Scholarly article on topic 'Assessment of Neuromuscular Blockade in Children at the Time of Block Reversal and the Removal of the Endotracheal Tube'

Assessment of Neuromuscular Blockade in Children at the Time of Block Reversal and the Removal of the Endotracheal Tube Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Neuromuscular Blocking Agents" / Atracurium / "Androstanols / rocuronium" / "Anesthesia / General" / Infant / Child / "Child / Preschool" / "ANESTESIA / Geral" / "BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: atracurio / rocuriônio" / "CIRURGIA / Pediátrica" / "INTUBAÇÃO TRAQUEAL" / "MONITORIZAÇÃO: função neuromuscular" / "ANESTESIA / General" / "BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: atracurio / rocuriônio" / "CIRUGÍA / Pediátrica" / "INTUBAÇÃO TRAQUEAL" / "MONITORIZAÇÃO: função neuromuscular"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Camila Machado de Souza, Fernanda Elizabeth Romero, Maria Angela Tardelli

Summary Background and objectives Studies show the importance of monitoring neuromuscular function in preventing the residual block. However, most anesthesiologists in their daily practice base their evaluation of the recovery of neuromuscular function on clinical data. The aim of this study was to assess the degree of neuromuscular blockade in children undergoing general anesthesia at the time of block reversal and the removal of the endotracheal tube. Method We evaluated children between 3 months and 12 years of age undergoing general anesthesia with the use of atracurium or rocuronium. Monitoring was initiated at the time of reversal of neuromuscular blockade and/or removal of the endotracheal tube. The anesthesiologist was not informed about the T4/T1 value; he/she was only alerted when the time was inadequate for the removal of the endotracheal tube. Since the start of the monitoring process, the degree of neuromuscular blockade was registered, as well as the interval of recovery of the T4/T1 ≥ 0,9 ratio, the doses of neostigmine and blocker used, the expired fraction of the inhalational agent, the duration of the anesthesia, and core and peripheral temperatures. Results Neuromuscular blockade was reversed in 80% of the children of the Rocuronium Group and in 64.5% of the Atracurium Group. The reversal was incorrect in 45.8% of the Rocuronium Group and in 25% of the Atracurium Group. The incidence of T4/T1 <0.9 at the time of the removal of the endotracheal tube was 10% in both groups. Conclusions When deciding to remove the endotracheal tube based on clinical criteria, 10% of children had T4/T1 <0.9 regardless the blocker received. A considerable number of patients had the neuromuscular blockade incorrectly reversed when the blockade was still too deep or even already recovered.

Academic research paper on topic "Assessment of Neuromuscular Blockade in Children at the Time of Block Reversal and the Removal of the Endotracheal Tube"

Rev Bras Anestesio! 2011; 61: 2: 145-155

SCIENTIFIC ARTICLE

Assessment of Neuromuscular Blockade in Children at the Time of Block Reversal and the Removal of the Endotracheal Tube

Camila Machado de Souza, TSA 1, Fernanda Elizabeth Romero, TSA 1, Maria Angela Tardelli, TSA 2

Summary: Souza CM, Romero FE, Tardelli MA - Assessment of Neuromuscular Blockade in Children at the Time of Block Reversal and the Removal of the Endotracheal Tube.

Background and objectives: Studies show the importance of monitoring neuromuscular function in preventing the residual block. However, most anesthesiologists in their daily practice base their evaluation of the recovery of neuromuscular function on clinical data. The aim of this study was to assess the degree of neuromuscular blockade in children undergoing general anesthesia at the time of block reversal and the removal of the endotracheal tube.

Method: We evaluated children between 3 months and 12 years of age undergoing general anesthesia with the use of atracurium or rocuronium. Monitoring was initiated at the time of reversal of neuromuscular blockade and/or removal of the endotracheal tube. The anesthesiologist was not informed about the T4/T1 value; he/she was only alerted when the time was inadequate for the removal of the endotracheal tube. Since the start of the monitoring process, the degree of neuromuscular blockade was registered, as well as the interval of recovery of the T4/T1 > 0,9 ratio, the doses of neostigmine and blocker used, the expired fraction of the inhalational agent, the duration of the anesthesia, and core and peripheral temperatures.

Results: Neuromuscular blockade was reversed in 80% of the children of the Rocuronium Group and in 64.5% of the Atracurium Group. The reversal was incorrect in 45.8% of the Rocuronium Group and in 25% of the Atracurium Group. The incidence of T4/T1 < 0.9 at the time of the removal of the endotracheal tube was 10% in both groups.

Conclusions: When deciding to remove the endotracheal tube based on clinical criteria, 10% of children had T4/T1 < 0.9 regardless the blocker received. A considerable number of patients had the neuromuscular blockade incorrectly reversed when the blockade was still too deep or even already recovered.

Keywords: Neuromuscular Blocking Agents; Atracurium; Androstanols, rocuronium; Anesthesia, General; Infant; Child; Child, Preschool.

[Rev Bras Anestesiol 2011;61(2): 145-155] ©Elsevier Editora Ltda.

INTRODUCTION

The residual neuromuscular blockade is one of the major complications related to the use of non-depolarizing neuromuscular blockers (NDNMB) during anesthesia. Among the adverse effects of residual blockade are the risk of regurgitation and aspiration of gastric contents, impaired ventilatory response to hypoxia, upper airway obstruction and decreased forced vital capacity 1. Several studies highlight the importance of objective monitoring of neuromuscular function, in order to prevent the residual block. However, most anesthesiologists in their daily practice base their evaluation of the recovery of neuromuscular function on clinical data, which are subjective.

The reversal of neuromuscular block prior to removal of the endotracheal tube is a way to prevent the adverse effects of re-

Received from the Division of Anesthesiology, Pain and Intensive Care Medicine, Universi-dade Federal de Sao Paulo (UNIFESP), Brazil.

1. Assistant Physician, Division of Anesthesiology, Pain and Intensive Care Medicine, UNIFESP

2. Associate Professor in the Division of Anesthesiology, Pain and Intensive Care Medicine, UNIFESP

Submitted on May 31,2009. Approved on December 13,2010.

Correspondence to:

Dra. Camila Machado de Souza

Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP Rua Napoleao de Barros, 715,5o andar Vila Clementino

04024-002 - Sao Paulo, SP, Brazil E-mail: cmdesouza@uol.com.br

sidual block. In the absence of monitoring the degree of neuromuscular blockade, authors recommend to routinely antagonize the blockade due to the unpredictability of its spontaneous recovery 23. However, medications used for this purpose are not without side effects. Additionally, there is the fact that the pharmacological reversal of the blockade is not always effective because it involves a competitive mechanism with the NDNMBs 1.

The incidence of residual block in adults in the anesthesia recovery room has been well documented but few data are available on the same situation in children, because of the difficulties in objective monitoring in this age group.

The aim of this study was to objectively assess with ac-celeromyography the degree of neuromuscular blockade in children undergoing general anesthesia at the time of block reversal and the removal of the endotracheal tube.

METHODS

The study was submitted for approval by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sao Paulo. We evaluated children aged between 3 months and 12 years who underwent surgical procedures under general anesthesia with fentanyl, propofol, isoflurane, atracurium or rocuronium. Monitoring of neuromuscular function was only initiated at the end of the surgical procedure using the Train-of-Four (TOF) through acceler-omyography with ulnar nerve stimulation (20 mA). The intensity

of neuromuscular blockade was recorded from the time of the decision to reverse the blockade or the decision to remove the endotracheal tube, when the anesthesiologist did not decide for the reversal of the blockade. Furthermore, the interval for recovery of T/T > 0.9 from that moment has also been recorded, as well as the total dose of NDNMB used during the procedure, the core and peripheral temperatures and the total dose of neostigmine, when used. Situations were characterized as "incorrect reversal" when the use of neostigmine was not necessary (T/T > 0.9) or would be inefficient (recovery of neuromuscular blockade with less than two responses to TOF stimulation) 45.

The anesthesiologist was aware of the objectives of the study and had no access to the data obtained by the acceleromyog-raphy from monitoring neuromuscular function. All decisions regarding the use of NDNMB (dose, dosing interval and block reversal) were taken by the anesthesiologist responsible for the anesthesia without any interference by the investigator, and were based on clinical criteria according to his/her standard practice. The investigator informed the anesthesiologist only the T/T value in case it was less than 0.9 at the moment the decision to remove the tracheal tube was made. In this situation, the patient remained intubated and the inhalational agent, if still in use, was shut down pending the recovery of T/T to > 0.9. During this period, hypnosis was maintained with propofol boluses as needed.

Qualitative variables were described as number (n) and percentage (%), while quantitative measures were expressed by position: median, first quartile (Q1), third quartile (Q3) and the minimum and maximum values. Comparison of the qualitative variables was done using the Chi-square and Fischer's exact tests. For the quantitative variables the Mann-Whitney test was used. Results showing p value of less than 5% (p < 0.05) were considered statistically significant. All statistical analysis was performed with SPSS 16.0 for Windows.

RESULTS

The demographics of both groups were similar as shown in Table I.

Neuromuscular blockade was reversed with neostigmine at the end of the procedure in 80% (n = 24) of the children of the Rocuronium Group and in 64.5% (n = 20) of the Atracurium Group (p = 0.178), as shown in Figure 1.

p = 0.178

Rocuronium

Atracurium

Figure 1 - Distribution of the Decision to Reverse According to the Group.

Among the children who had the blockade reversed (n = 44), the reversal was incorrect in 45.8% of the Rocuronium Group and in 25% of the Atracurium Group (p = 0.153). The dose of neostigmine was similar in both groups (Table II). The median value of T4/T1 at the time of reversal was 0.8 in the Rocuronium Group, and 0.7 in the Atracurium Group. The median time to recovery from block (T4/T1 > 0.9) after reversal was 4 minutes in the Rocuroni-um Group and 5 minutes in the Atracurium Group. There was no difference in the core and peripheral temperatures between the two groups (Table II). Figure 2 shows the distribution of TOF values at the time of reversion in both groups. Among these children, 40 received isoflurane during

Table I - Demographic Data According to the Group

Rocuronium (n = 30) Atracurium (n = 31) P

Age (months) 0.648

Median (Q1-Q3) 72 (48-96) 72 (48- 20)

Minimum - maximum 3-132 3-156

Weight (Kg) 0.153

Median (Q1-Q3) 20 (14-29) 23 (16-35)

Minimum - maximum 3.5-48 5-50

Gender 0.344

Male 20 (66.7%) 17 (54.8%)

Female 10 (33.3%) 14 (45.2%)

Physical state 0.905

ASA I 21 (70.0%) 25 (80.6%)

ASA II 8 (26.7%) 4 (13.0%)

ASA III 1 (3.3%) 0 (0%)

ASA IV 0 (0%) 2 (6.4%)

TOF at Reversal

(number of responses) ■ ■ ■□

0 12 3 4

Atracurium

Rocuronium

Figure 2 - Distribution of TOF Values in the Reversal According to the Group.

Table II - Decision to Reverse Neuromuscular Block According to the Group

Rocuronium Atracurium p

(n = 24) (n = 20)

Decision to reverse

Correct 13 (54.2%) 15 (75.0%) 0.153

Incorrect 11 (45.8%) 5 (25.0%)

TOF in incorrect reversal

T4/T1 > 0.9 10 (41.7%) 4 (20.0%) 0.124

TOF < 2 responses 1 (4.2%) 1 (5.0%)

Neostigmine dose (mg.kg-1)

Median (Q1-Q3) 0.04 (0.03-0.05) 0.04 (0.02-0.04) 0.419

Minimum - maximum 0.02-0.07 0.02-0.09

Time to T4/T1 > 0.9 (min)

Median (Q1-Q3) 4 (2-10) 5 (3-8) 0.983

Minimum - maximum 2-87 1-18

Core temperature (°C)

Median (Q1-Q3) 36.3 (35.4-36.8) 35.8 (35.0-36.1) 0.120

Minimum - maximum 34.0-37.5 34.0-37.5

Peripheral temperature (°C)

Median (Q1-Q3) 34.2 (32.2-35.0) 34.0 (32.5-34.6) 0.642

Minimum - maximum 29.0-36.0 27.4-36.4

Total dose of NMB (mg.kg-1)

Median (Q1-Q3) 0.79 (0.56-1.02) 0.50 (0.46-0.52) 0.439

Minimum - maximum 0.50-2.83 0.43-1.33

Q1 - 1st quartile; Q3 - 3rd quartile.

Table III - Patient Data with T4/T1 < 0.9 at Extubation

Rocuronium Atracurium

_(n = 3) (n = 3)

T4/T1 at extubation

Median 0.58 0,56

Minimum - maximum 0.17-0.78 0.37-0.63 Time to T4/T1 > 0.9 (min)

Median 16 5

Minimum - maximum 3-26 3-12 Age (months)

Median 21 72

Minimum - maximum 3-96 60-96 Core temperature (°C)

Median 35.0 35.8

Minimum - maximum 35.0-36.8 34.0-37.5 Peripheral temperature (°C)

Median 32.1 34,1

Minimum-maximum 30.7-33.1 33.8-34.8 Total dose of NMB (mg.kg-1)

Median 1.7 0.52

Minimum - maximum 1-2.83 0.47-0.53 Neostigmine dose (mg.kg-1)

Median 0.03 0.03

Minimum - maximum 0.07-0.02 0.04-0.02 Duration of anesthesia (min)

Median 185 71

Minimum - maximum 185-412 65-80

maintenance of anesthesia, and the mean value of halo-genate expired fraction was 1.0 ± 0.24 in the Rocuronium Group and 0.94 ± 0.19 in the Atracurium Group (p < 0.05) at the time of reversal. Two children of the Atracurium Group and one of the Rocuronium Group received sevoflurane during maintenance, and values of the halogenate expired fraction at the moment of reversal in these cases were 1.1% and 1.6% in the Groups Atracurium and Rocuronium, respectively. One child of the Rocuronium Group received total intravenous anesthesia.

At the time of decision to remove the endotracheal tube, three children of each group had T4/T1 < 0.9. The median time to recover the ratio T4/T1 > 0.9 from the moment of the decision to remove the endotracheal tube was 16 minutes in the Rocuronium Group and 5 minutes in the Atracurium Group. These children had received isoflurane during maintenance of anesthesia. However, the values of the halogenate expired fraction at the time of decision to remove the endotracheal tube were not recorded. Other data on these patients are shown in Table III.

Except for one child of the Atracurium Group, all others who presented T4/T1 < 0.9 at the moment of the decision to extubate underwent reversal of neuromuscular blockade with a mean dose of neostigmine of 0.032 ± 0.02 mg.kg-1. However, the degree of blockade at the time of reversal varied greatly among the children who underwent reversal and that still had T4/T1 < 0.9 at the time of extubation. The values found at the time of reversal were 0 response, 2 responses and 4

responses in the Rocuronium Group, and 2 responses and T/T = 0.27 in the Atracurium Group. The intervals between the reversal and the decision to extubate were 5 minutes and 7 minutes and 61 minutes in the Rocuronium Group, and 3 minutes and 6 minutes in the Atracurium Group, respectively.

DISCUSSION

This study was designed to evaluate the intensity of neuromuscular blockade at the time of neostigmine administration and/or the removal of the endotracheal tube in children undergoing general anesthesia with use of rocuronium or atracu-rium without neuromuscular function monitoring.

The residual block at the end of the surgical procedures is a topic which has long been of concern to anesthesiologists 6. Adequate recovery of neuromuscular function has often been defined as the ability of the patient to keep satisfactory ventilatory function and free airways. Considering the difficulty of using pulmonary function tests in clinical practice that evaluate these goals, such as vital capacity and maximal voluntary ventilation, other tests are used as surrogates. Fatigue of the T4/T1 ratio was the first suggested for measuring the degree of neuromuscular block and, subsequently, their values have been related to pulmonary function tests 6.

Studies show that the T4/T1 ratio < 0.9 is associated with worsening of the ventilatory response to hypoxia and of the function of the pharynx and upper esophageal sphincter muscles, predisposing to pulmonary aspiration and respiratory complications 17.

The routine use of neuromuscular function monitoring reduces the incidence of residual block 3. However, it is important to use monitoring which objectively quantifies the degree of neuromuscular blockade, particularly in its final stages of recovery, because it is very difficult to visually or manually estimate the T4/T1 value accurately enough to exclude the residual block 8. Therefore, in the absence of reliable monitoring, neuromuscular blockade has been routinely reversed with anticholinesterase administration.

The routine reversal of neuromuscular blockade at the end of anesthesia also is no guarantee of restored neuromuscu-lar function at the moment of the endotracheal tube removal. In our study, almost all children who presented with T4/T1 < 0.9 at extubation had received a mean dose of 0.03 mg.kg-1 neostigmine for reversal of blockade. The return of neuro-muscular function after neostigmine administration is the sum of spontaneous recovery of neuromuscular blockade and its acceleration by anticholinesterase. Consequently, the speed of neuromuscular function restoration after neostigmine administration is affected by the intensity of the blockade at the time of reversal and by the dose of anticholinesterase administered 18"10. When reversal is performed during deep neuromuscular blockade, i.e. in the absence of any detectable muscle response to indirect stimulation, T4/T1 ratio recovers the value of 0.4 relatively quickly. However, the recovery of T4/T1 > 0.7 does not occur promptly. Therefore, the attempt to reverse deep blockade results in a prolonged window of vulnerability during which the patient may be inadequately re-

covered, and the anesthesiologist would be confident that the reversal was successful 8. Corroborating these data, the study showed that among 40 adults receiving rocuronium or cisatra-curium only one in each group had TOF > 0.9 after 15 minutes of reversal with 0.05 mg.kg-1 neostigmine administered when the blockade had the value of T1 = 6%. Twenty minutes after the reversal, the T4/T1 ratio was 0.83 and 0.79 for those receiving cisatracurium or rocuronium, respectively 7. This result is not surprising, because cholinesterase inhibitors have shown limited ability to antagonize NDNMBs. If the level of NDNMB in the neuromuscular junction is high enough, the extent of recovery that can be induced is finite.

Considering all the factors that interfere with neuromus-cular blockade in its evaluation and reversal, the residual block is still a matter not adequately clarified among anesthesiologists. A study conducted among these professionals in Denmark showed that 91% underestimated the incidence of residual curarization after intermediate action NDNMB, 45% knew that TOF > 0.9 excludes residual curarization, and 13% never monitored the blockage degree 11. In Brazil, 92% of anesthesiologists consider the patient recovered from neuro-muscular blockade by clinical signs, 53% never use monitoring of neuromuscular transmission, and 45% employ routinely neostigmine 12.

The evaluation of residual block in children involves certain particularities and limitations. It is difficult to reproduce in children the clinical tests standardized for the adult population, since some degree of collaboration is necessary for its implementation. Acceleromyography is an effective method of monitoring neuromuscular function in children 13. However, peripheral nerve stimulation can be painful and not tolerated by the awaken patient. Moreover, to ensure accuracy of the measurement recorded by the acceleromyography, patients should not offer resistance to the evoked contraction. It is difficult to meet these criteria in the pediatric population, particularly in post-anesthesia recovery. Additionally, it is important to mention that the physiological changes of pediatric patients account for changes such as fatigue, which is observed in the monitoring of children younger than 12 weeks of age when subjected to tetanic stimulation, even in the absence of NDNMB, and the prolonging of the NDNMB-induced blockade in this age group 1415.

In this study, the method used was developed in order to circumvent some of these difficulties when trying to assess residual block in pediatric patients. Although there are no reports on fatigue to the monitoring with TOF in children, we opted to select those with more than 12 weeks of age to avoid interference of physiological changes in the results. The assessment of the T4/T1 value in the moment of decision to remove the endotracheal tube was used to circumvent the difficulty of obtaining reliable values of the degree of residual blockade by acceleromyography in children in post-anesthesia recovery. The severity of the blockade at the moment of extubation along with the record of the number of children who presented lower values than 0.9 would reflect the incidence of patients who were at risk of adverse events resulting from the residual block (in case the anesthesiologist was permitted to

remove the tracheal tube). Thus, recording the time required for neuromuscular function of these patients to recover the value T4/T1 > 0.9 can be inferred as an indirect measure of the duration of residual block in these children. When evaluating the median of these times in Table III, one can speculate that children who had received atracurium, when admitted to the recovery room after anesthesia, did not fit the group of patients with residual block due to the rapid recovery to values of T4/T1 > 0.9. As for those who received rocuronium, they would probably still need a few minutes to reach full recovery.

The substitution of halogenated agent by a intravenous agent to maintain anesthesia until the children regain a safe value for the removal of the endotracheal tube had the intention to eliminate the interference of the inhalational anesthetic on the recovery time from neuromuscular block, and to keep the child stress free from the presence of the endo-tracheal tube 16.

In awaken patients the use of submaximal current stimulation has been justified for being reliable and more comfortable. A study conducted in adult volunteers showed that stimulation with 20 mA scored 2 points on the Visual Analogue Scale of pain 17. Although children were not awake, the application of lower current intensity stimulation was selected for being reliable, and because the lower intensity of pain caused would lead to little interference in the recovery from anesthesia.

The incidence of residual neuromuscular block with the different NDNMBs has well been described in the adult population in the recovery room after anesthesia. In children, however, data are scarce. In general, children present faster recovery of neuromuscular function after the use of NDNMB compared to adults 1819. This effect results from the lower power of NDNMBs, the faster spontaneous recovery and faster recovery following reversal of NDNMB observed in the pediatric patient 20. Although studies have demonstrated that recovery from non-depolarizing neuromuscular blockade is faster in children than in adults 9, anesthesiologists should be aware of residual block in pediatric patients.

Differently from the present study, Baxter et al. 20 observed no residual block after use of atracurium, pancuronium and vecuronium in children, mostly between 2 and 10 years of age. The use of high dose of neostigmine for all children, the visual or tactile monitoring of neuromuscular blockade during surgery and the research of residual block in the recovery room, post anesthesia may have contributed to explain the different outcome. Also important is to highlight that the average time between the reversal of neuromuscular blockade and the record

of T4/T1 by mechanomyography in the recovery room ranged from 15 to 18 minutes, and these authors do not mention the degree of neuromuscular blockade at the time of reversal of the blockade and the removal of the endotracheal tube.

Meretoja and Wirtavuori 14 also studied the recovery of neuromuscular function after administration of atracurium or alcuronium in children in whose electromyography monitoring was hidden from the anesthesiologist 15 minutes before the end of anesthesia, so that he/she would continue making decisions based solely on clinical data. All children received 50 pg.kg-1 of neostigmine for reversal of neuromuscular blockade. In the group receiving atracurium, the average time to recover T4/T1 > 0.9 after reversal was 10 minutes, the average value of T4/T1 at the moment of removal of the endotracheal tube was 0.51 ± 0.18 and was less than 0.9 (0.81 ± 0.14) upon arrival in the recovery room after anesthesia 10. In this study, the mean value of T1 at the time of reversal of the blockade was 81.6%, corresponding to two or three responses to TOF, which was evaluated in our study.

Comparing these data with our study, the less time recorded for the recovery of T4/T1 > 0.9 after injection of neo-stigmine can be explained by the fact that the reversal has been performed during higher degree of recovery from neuromuscular blockade. The incidence of patients with T4/T1 < 0.9 at extubation based on clinical criteria was also lower in this study. The option for early removal of the endotracheal tube based on clinical data could be attributed to the fact that the clinical criteria at that time had been determined solely by the patient's respiratory activity, and it is known that recovery of the diaphragmatic muscle occurs earlier than the recovery of hand muscles.

Monitoring neuromuscular function is important not only to avoid residual blockade and its consequences, but also because it prevents unnecessary reversal and their possible deleterious effects. In this study, the reversal of the blockade in patients who already had T4/T1 > 0.9 was frequent, especially in the Rocuronium Group, although not statistically significant.

After reversal, the time to neuromuscular function recovery was the same for both groups. A considerable number of patients had the neuromuscular blockade incorrectly reversed when the blockade was still too deep or even already recovered.

At the moment of the decision to remove the endotracheal tube based on clinical criteria, 10% of children had T4/T1 < 0.9 regardless the blocker received.

Rev Bras Anestesio! 2011; 61: 2: 145-155

ARTIGOS CIENTÍFICOS

Avaliaçâo do Bloqueio Neuromuscular em Crianças no Momento da Reversâo do Bloqueio e da Retirada da Cánula Endotraqueal

Camila Machado de Souza, TSA 1, Fernanda Elizabeth Romero, TSA 1, Maria Angela Tardelli, TSA 2

Resumo: Souza CM, Romero FE, Tardelli MA - Avaliagao do Bloqueio Neuromuscular em Criangas no Momento da Reversao do Bloqueio e da Retirada da Cánula Endotraqueal.

Justificativa e objetivos: Estudos evidenciam a importáncia da monitoragao da fungao neuromuscular na prevengao do bloqueio residual. No entanto, a maioria dos anestesistas em sua prática diária se abaliza em dados clínicos para avaliar a recuperagao da fungao neuromuscular. O objetivo deste estudo foi avaliar o grau de bloqueio neuromuscular em criangas submetidas a anestesia geral no momento da reversao do bloqueio e da retirada da cánula endotraqueal.

Método: Foram avaliadas criangas entre 3 meses e 12 anos, submetidas a anestesia geral com uso de atracúrio ou rocuronio. A monitoragao foi iniciada no momento da reversao do bloqueio neuromuscular e/ou retirada da cánula endotraqueal. O anestesiologista nao era informado sobre o valor de T4/T1; apenas era alertado quando o momento era inadequado para a retirada da cánula endotraqueal. Houve registro do grau de bloqueio neuromuscular desde o inicio da monitoragao, bem como do intervalo para a recuperagao da relagao T4/T1 > 0,9, doses de bloqueador e neostigmina utilizadas, fragao expirada do agente inalatório, duragao da anestesia, temperatura central e periférica.

Resultados: O bloqueio neuromuscular foi revertido em 80% das criangas no Grupo Rocuronio e 64,5% no Grupo Atracúrio. A reversao foi in-correta em 45,8 % do Grupo Rocuronio e 25% do Grupo Atracúrio. A incidencia de T4/T1 < 0,9 no momento da retirada da cánula endotraqueal foi de 10% em ambos os grupos.

Conclusoes: Na decisao de retirada da cánula endotraqueal, com base em critérios clínicos, 10% das criangas apresentavam T4/T1 < 0,9, inde-pendentemente do bloqueador recebido. Um número considerável de pacientes teve o bloqueio neuromuscular revertido de maneira incorreta, quando o bloqueio ainda era profundo demais ou mesmo já estava recuperado.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: atracurio, rocurionio; CIRURGIA, Pediátrica; INTUBAQÁO TRAQUEAL; MONITORIZAQÁO: fungao neuromuscular.

[Rev Bras Anestesiol 2011;61(2): 145-155] ©Elsevier Editora Ltda.

INTRODUQÁO

O bloqueio neuromuscular residual é uma das principais com-plicagoes relacionadas ao uso de bloqueadores neuromus-culares adespolarizantes (BNMA) durante a anestesia. Entre os efeitos adversos do bloqueio residual, incluem-se risco de regurgitagao e aspiragao do conteúdo gástrico, resposta ven-tilatória a hipóxia prejudicada, obstrugao de vias aéreas superiores e diminuigao da capacidade vital forgada 1. Diversos estudos evidenciam a importáncia da monitoragao objetiva da fungao neuromuscular, no sentido de se prevenir o bloqueio residual. No entanto, a maioria dos anestesistas, em sua prática diária, se abaliza apenas em dados clínicos, que sao subjetivos, para avaliar a recuperagao da fungao neuromuscular.

Recebido da Disciplina de Anestesiología, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de Sao Paulo (UNIFESP), Brasil.

1. Médica-Assistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP

2. Professora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP

Submetido em 31 de maio de 2009

Aprovado para publicaçâo em 13 de dezembro de 2010

Correspondência para: Dra. Camila Machado de Souza

Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP Rua Napoleâo de Barros, 715,5o andar Vila Clementino

04024002 - Sâo Paulo, SP, Brasil E-mail: cmdesouza@uol.com.br

Uma maneira de evitar os eventos adversos do bloqueio residual é a reversao do bloqueio neuromuscular previamente a retirada da cánula endotraqueal. Autores preconizam que, na ausencia de monitoragao do grau de bloqueio neuromuscular, deve-se rotineiramente antagonizar o bloqueio devido a imprevisibilidade de sua recuperagao espontánea 23. No entanto, as medicagoes utilizadas com essa finalidade nao es-tao isentas de efeitos colaterais. Acresce-se a isso o fato de a reversao farmacológica do bloqueio nem sempre ser efetiva, por envolver mecanismo competitivo com os BNMA 1.

A incidencia de bloqueio residual em adultos na sala de recuperagao anestésica tem sido bem documentada, porém poucos dados estao disponiveis sobre a mesma situagao em criangas, em razao das dificuldades inerentes a monitoragao objetiva nesse grupo etário.

A finalidade deste estudo foi avaliar de forma objetiva, por meio da aceleromiografia, a intensidade do bloqueio neuromuscular em criangas submetidas a anestesia geral, no momento da decisao da reversao do bloqueio e da decisao da retirada da cánula endotraqueal.

MÉTODO

O estudo foi submetido a aprovagao pelo Comité de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sao Paulo. Foram ava-

AVALIAÇÂO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM CRIANÇAS NO MOMENTO DA REVERSÄO DO BLOQUEIO E DA RETIRADA

DA CÁNULA ENDOTRAQUEAL

liadas criangas com idade entre 3 meses e 12 anos, subme-tidas a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral com o uso de fentanil, propofol, isoflurano, atracúrio ou rocurönio. A monitoragäo da fungäo neuromuscular apenas era iniciada ao final do procedimento cirúrgico, através de aceleromiografia com estimulagäo do nervo ulnar, utilizando-se a sequencia de quatro estímulos (SQE) com corrente de 20 mA. A inten-sidade do bloqueio neuromuscular foi registrada a partir do momento da decisäo de reversäo do bloqueio neuromuscular ou da decisäo de retirada da cánula endotraqueal, quando o anestesiologista optava pela näo reversäo do bloqueio. Além disso, houve também registro do intervalo para recupera-gäo de T4/T1 > 0,9 a partir desse momento, da dose total de BNMA utilizada durante o procedimento, da temperatura central e periférica e da dose total de neostigmina, quando utilizada. Foram consideradas "reversäo incorreta" as situagöes em que o uso da neostigmina näo era necessário (presenga de relagäo T4/T1 > 0,9) ou seria ineficiente (recuperagäo do bloqueio neuromuscular com menos de 2 respostas ä seqüencia de quatro estímulos) 45.

O anestesiologista tinha conhecimento dos objetivos do estudo e näo tinha acesso aos dados obtidos na aceleromiogra-fia a partir da monitoragäo da fungäo neuromuscular. Todas as decisöes relacionadas ä utilizagäo do BNMA (dose, intervalo de administragäo e reversäo do bloqueio) foram tomadas pelo anestesiologista responsável pelo ato anestésico, sem qualquer interferencia por parte do pesquisador, e foram baseadas em critérios clínicos, segundo sua prática clínica habitual. O pesquisador apenas informava ao anestesiologista o valor de T4/T1, caso este fosse inferior a 0,9 no momento da decisäo de retirada da cánula traqueal. Nessa situagäo, o paciente permanecia intubado e o agente inalatório, caso ainda estivesse em uso, era desligado enquanto se aguardava a recuperagäo de T4/T1 para valor > 0,9. Nesse período, a hipnose foi mantida com propofol em bolos, conforme necessário.

As variáveis qualitativas foram descritas como número (n) e porcentagem (%), enquanto as quantitativas foram expres-sas através de medidas de posigäo: mediana, 1s quartil (Q1), 3S quartil (Q3) e os valores de mínimo e máximo. A compa-ragäo das variáveis qualitativas foi feita através do teste Qui--quadrado e teste de Fisher. Para as variáveis quantitativas, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Foram considerados es-tatisticamente significativos os resultados que apresentaram valor de p inferior a 5% (p < 0,05). Toda análise estatística foi realizada no software SPSS 16.0 for Windows.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos dois grupos foram semelhantes, conforme representado na Tabela I.

O bloqueio neuromuscular foi revertido com neostigmina ao final do procedimento em 80% (n = 24) das crianças no Grupo Rocurônio e 64,5% (n = 20) no Grupo Atracúrio (p = 0,178), como mostra a Figura 1.

Entre as crianças que tiveram o bloqueio revertido (n = 44), a reversâo foi incorreta em 45,8% do Grupo Rocurônio e 25%

Tabela I - Dados Demográficos de Acordo com o Grupo

Rocurônio (n = 30) Atracúrio (n = 31) p

Idade (meses) 0,648

Mediana (Q1-Q3) 72 (48-96) 72 (48- 20)

Mínimo-máximo 3-132 3-156

Peso (Kg) 0,153

Mediana (Q1-Q3) 20 (14-29) 23 (16-35)

Mínimo-máximo 3,5-48 5-50

Género 0,344

Masculino 20 (66,7%) 17 (54,8%)

Feminino 10 (33,3%) 14 (45,2%)

Estado físico 0,905

ASA I 21 (70,0%) 25 (80,6%)

ASA II 8 (26,7%) 4 (13,0%)

ASA III 1 (3,3%) 0 (0%)

ASA IV 0 (0%) 2 (6,4%)

Rocurônio Atracúrio

Figura 1 - Distribuiçao da Decisäo de Reversäo de Acordo com o Grupo.

do Grupo Atracúrio (p = 0,153). A dose de neostigmina utilizada foi semelhante em ambos os grupos (Tabela II). A mediana do valor de T4/T1 no momento da reversáo foi de 0,8 no Grupo Rocurónio e 0,7 no Grupo Atracúrio. A mediana do tempo para recuperagáo do bloqueio (T4/T1 > 0,9) após a reversáo foi de 4 minutos no Grupo Rocurónio e de 5 minutos no Grupo Atracúrio. Náo houve diferenga das temperaturas central e periférica entre os dois grupos (Tabela II). A Figura 2 mostra a distribuigáo dos valores de SQE no momento da reversáo em ambos os grupos. Dentre essas criangas, 40 receberam isoflurano durante a manutengáo da anestesia, e o valor médio da fragáo expirada do halogenado foi de 1,0 ± 0,24 no Grupo Rocurónio e de 0,94 ± 0,19 no Grupo Atracúrio (p < 0,05) no momento da reversáo. Duas criangas no Grupo Atracúrio e uma crianga no Grupo Rocurónio receberam sevoflurano durante a manutengáo e os valores da fragáo expirada de halogenado no momento da reversáo nesses casos foram, respectivamente, 1,1% e 1,6% no Grupo Atracúrio, e 1% no Grupo Rocurónio. Uma crianga no Grupo Rocurónio recebeu anestesia venosa total.

Tabela II - Decisao de Reversao do Bloqueio Neuromuscular de Acordo com o Grupo

Rocuronio (n = 24)

Atracúrio (n = 20)

Decisáo de reversáo Correta Incorreta SQE na reversao incorreta VT > 0,9 SQE < 2 respostas Dose de neostigmina (mg.kg-1) Mediana (Q1 - Q3) Mínimo-máximo Tempo para T4/T1 > 0,9 (min) Mediana (Q1 - Q3) Mínimo-máximo Temperatura central (°C) Mediana (Q1 - Q3) Mínimo-máximo Temperatura periférica (°C) Mediana (Q1 - Q3) Mínimo-máximo Dose total de BNM (mg.kg-1) Mediana (Q1 - Q3) Mínimo-máximo

13 (54,2%) 11 (45,8%)

10 (41,7%) 1 (4,2%)

0,04 (0,03-0,05) 0,02-0,07

4 (2-10) 2-87

36,3 (35,4-36,8) 34,0-37,5

34,2 (32,2-35,0) 29,0-36,0

0,79 (0,56-1,02) 0,50-2,83

15 (75,0%) 5 (25,0%)

4 (20,0%) 1 (5,0%)

0,04 (0,02-0,04) 0,02-0,09

5 (3-8) 1-18

35,8 (35,0-36,1) 34,0-37,5

34,0 (32,5-34,6) 27,4-36,4

0,50 (0,46-0,52) 0,43-1,33

Q1 - 1" quartil; Q3 - 3" quartil.

SQE na Reversao

(número de respostas) ■ ■ ■□

0 12 3 4

Atracúrio

Rocuronio

Figura 2 - Distribuido dos Valores de SQE na Reversáo de Acordo com o Grupo.

No momento da decisáo de retirada da cánula endotra-queal, tres criangas em cada um dos grupos apresentavam T4/T1 < 0,9. A mediana do tempo para recuperagáo da relagáo T4/T1 > 0,9 a partir do momento da decisáo da retirada da cánula endotraqueal foi de 16 minutos no Grupo Rocurónio e de 5 minutos no Grupo Atracúrio. Essas criangas haviam recebido isoflurano na manutengáo da anestesia. No entanto, os valores da fragáo expirada do halogenado no momento da decisáo de retirada da cánula endotraqueal náo foram registrados. Os demais dados sobre esses pacientes estáo representados na Tabela III.

Tabela III - Dados dos Pacientes com T4/T1 < 0,9 na Decisao de Extubagao

Rocuronio (n = 3)

Atracúrio (n = 3)

T4/T1 na desintubagáo

Mediana 0,58 0,56

Mínimo-máximo 0,17-0,78 0,37-0,63 Tempo para T4/T1 > 0,9 (min)

Mediana 16 5

Mínimo-máximo 3-26 3-12 Idade (meses)

Mediana 21 72

Mínimo-máximo 3-96 60-96 Temperatura central (°C)

Mediana 35,0 35,8

Mínimo-máximo 35,0-36,8 34,0-37,5 Temperatura periférica (°C)

Mediana 32,1 34,1

Mínimo-máximo 30,7-33,1 33,8-34,8 Dose total de BNM (mg.kg-1)

Mediana 1,7 0,52

Mínimo-máximo 1-2,83 0,47-0,53 Dose de neostigmina (mg.kg-1)

Mediana 0,03 0,03

Mínimo-máximo 0,07-0,02 0,04-0,02 Duragáo da anestesia (min)

Mediana 185 71

Mínimo-máximo 185-412 65-80

AVALIAQÁO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM CRIANQAS NO MOMENTO DA REVERSÁO DO BLOQUEIO E DA RETIRADA

DA CÁNULA ENDOTRAQUEAL

Com excegao de uma crianga do Grupo Atracúrio, todas as outras que apresentavam T/T < 0,9 no momento da decisao de extubagao foram submetidas a reversao do bloqueio neuromuscular com uma dose média de neostigmina de 0,032 ± 0,02 mg.kg-1. O grau de bloqueio no momento da reversao entre as criangas submetidas a reversao e que, ainda assim, apresentavam T4/T1 < 0,9 no momento da extubagao, no en-tanto, foi muito variável. Os valores encontrados no momento da reversao foram 0 respostas, 2 respostas e 4 respostas no Grupo Rocurónio, e 2 respostas e T4/T1 = 0,27 no Grupo Atracúrio. Os intervalos entre a reversao e a decisao de extubagao foram, respectivamente, 5 minutos, 7 minutos e 61 minutos no Grupo Rocurónio e 3 minutos e 6 minutos no Grupo Atracúrio.

DISCUSSAO

Este estudo foi desenhado para avaliar a intensidade do blo-queio neuromuscular no momento da administragao da neos-tigmina e/ou no momento da retirada da cánula endotraqueal, em criangas submetidas á anestesia geral em que foi utilizado o rocurónio ou o atracúrio, sem monitoragáo da fungáo neu-romuscular.

O bloqueio residual ao final do procedimento cirúrgico é um assunto que há muito tem preocupado os anestesiologistas 6. Adequada recuperagao da fungao neuromuscular tem sido geralmente definida como a habilidade de o paciente manter fungao ventilatória satisfatória e vias aéreas livres. Como é difícil utilizar os testes de fungao pulmonar que avaliam estes objetivos, tais como capacidade vital e ventilagao voluntária máxima, na prática clínica, outros testes sao aplicados como substitutos. A fadiga da relagao T4/T1 foi o primeiro sugerido para a medida do grau de bloqueio neuromuscular e, subse-quentemente, seus valores foram relacionados ás provas de fungao pulmonar 6.

Estudos revelam que a relagao T4/T1 < 0,9 está associa-da á piora da resposta ventilatória á hipóxia e da fungao dos músculos da faringe e do esfíncter esofágico superior, predis-pondo a aspiragao pulmonar e complicagoes ventilatórias 17.

O uso rotineiro de monitoragao da fungao neuromuscular reduz a incidencia de bloqueio residual 3. Entretanto, há ne-cessidade de se utilizar monitoragao, a qual, objetivamente, quantifica o grau de bloqueio neuromuscular, particularmente em sua fase final de recuperagao, porque é muito difícil estimar visual ou manualmente o valor da relagao T4/T1 com certeza suficiente para excluir o bloqueio residual 8. Assim, na ausencia de monitoragao confiável, o bloqueio neuromus-cular tem sido revertido rotineiramente por meio de anticoli-nesterásico.

A reversao rotineira do bloqueio neuromuscular ao final do ato anestésico também nao é garantia de fungao neuro-muscular restabelecida no momento da retirada da cánula endotraqueal. Em nosso estudo, quase todas as criangas que apresentavam T4/T1 < 0,9 no momento da extubagao haviam recebido uma dose média de 0,03 mg.kg-1 de neostigmina para reversao do bloqueio. O retorno da fungao neu-

romuscular após a administragáo da neostigmina é a soma da recuperagáo espontánea do bloqueio neuromuscular e sua aceleragáo pelo anticolinesterásico. Assim, a velocidade de restauragáo da fungáo neuromuscular após a administragáo da neostigmina é afetada pela intensidade do bloqueio no momento da reversáo e pela dose administrada do anticoli-nesterásico 18"10. Quando se realiza reversáo na vigéncia de bloqueio neuromuscular profundo, ou seja, na auséncia de qualquer resposta muscular detectável á estimulagáo indire-ta, a relagáo T4/T1 recupera o valor 0,4 razoavelmente rápido. Contudo, a recuperagáo de T4/T1 > 0,7 náo ocorre prontamente. Assim, a tentativa de reverter bloqueio profundo resulta em uma janela prolongada de vulnerabilidade na qual o paciente pode estar inadequadamente recuperado e o anestesiologista confiante de que a reversáo foi bem-sucedida 8. Corroborando com estes dados, estudo demonstrou que, em 40 adultos que receberam rocurónio ou cisatracúrio, apenas um em cada grupo apresentava TOF > 0,9 após 15 minutos da reversáo com 0,05 mg.kg-1 de neostigmina administrada quando o bloqueio apresentava o valor de T1 = 6%. Após 20 minutos da reversáo, a relagáo T4/T1 média era de 0,83 e 0,79 para os que receberam cisatracúrio ou rocurónio, respectivamente 7. Esse resultado náo surpreende, porque os anticolinesterásicos mostram capacidade limitada de antagonizar os BNMA. Se o nível do BNMA na jungáo mioneural é alto o suficiente, a extensáo da recuperagáo que pode ser induzida é finita.

Considerando todos os fatores que interferem no bloqueio neuromuscular, em sua reversáo e avaliagáo, o bloqueio residual, apesar de ser uma preocupagáo do anestesista, ainda é assunto que náo está adequadamente esclarecido entre esses profissionais. Estudo realizado entre anestesistas da Dinamarca mostrou que 91% subestimaram a incidén-cia de bloqueio residual após BNMA de agáo intermediária, 45% sabiam que TOF > 0,9 exclui bloqueio residual e 13% nunca monitorizavam o grau de bloqueio 11. No Brasil, 92% dos anestesiologistas consideram o paciente recuperado do bloqueio neuromuscular mediante sinais clínicos, 53% nunca utilizam monitoragáo da transmissáo neuromuscular e 45% empregam a neostigmina de forma rotineira 12.

A avaliagáo do bloqueio residual em criangas envolve algu-mas particularidades e limitagoes. É difícil reproduzir nas crian-gas os testes clínicos padronizados para a populagáo adulta, uma vez que para sua execugáo há necessidade de certo grau de colaboragáo. A aceleromiografia é um método eficaz para a monitoragáo da fungáo neuromuscular na populagáo pediátrica 13. Entretanto, a estimulagáo do nervo periférico pode ser dolorosa, e náo ser tolerada pelo paciente acordado. Além dis-so, para que a medida registrada através da aceleromiografia seja acurada, o paciente náo deve oferecer resisténcia á con-tragáo evocada. É difícil obter esses requisitos em uma popu-lagáo infantil, particularmente na recuperagáo pós-anestésica. Também deve-se destacar que as alteragoes fisiológicas do paciente pediátrico respondem por alteragoes como a fadiga, que é observada na monitoragáo de criangas com menos de 12 semanas quando submetidas á estimulagáo tetánica, mes-mo na auséncia de BNMA, e o prolongamento da duragáo do bloqueio induzido pelo BNMA nessa faixa etária 1415.

Neste estudo, o método utilizado foi desenvolvido com o intuito de se contornarem algumas dessas dificuldades quando se pretende avaliar bloqueio residual em pacientes pediátricos. Embora náo haja relato de fadiga á monitoragáo com a sequencia de quatro estímulos em criangas, optamos por selecionar aquelas com mais de 12 semanas, para evitar que alteragoes fisiológicas interferissem nos resultados. A avaliagáo do valor da relagáo T4/T1 no momento da deci-sáo da retirada da cánula endotraqueal serviu para contornar a dificuldade de se obterem valores fidedignos do grau de bloqueio residual, através da aceleromiografia, em criangas na recuperagáo pós-anestésica. A avaliagáo da intensidade do bloqueio neste momento, com o registro da incidencia de criangas que apresentavam valores menores que 0,9, refle-tiria a incidencia de pacientes que estariam sob o risco dos eventos adversos resultantes do bloqueio residual, caso fosse permitida ao anestesiologista a retirada da cánula traqueal. Assim, o registro do tempo necessário para que a fungáo neuromuscular desses pacientes recuperasse o valor T4/T1 > 0,9 pode ser inferido como medida indire-ta da duragáo do bloqueio residual nessas criangas. Quando se avalia a mediana desses tempos na Tabela III, é possível especular que, provavelmente, as criangas que haviam rece-bido atracúrio, ao serem admitidas na sala de recuperagáo pós-anestésica, náo se enquadrariam no grupo de pacientes com bloqueio residual, pela rápida recuperagáo do bloqueio para valores de T4/T1 > 0,9. Quanto áquelas que receberam rocurónio, provavelmente ainda necessitariam de alguns minutos para atingir a recuperagáo plena.

A substituigáo do agente halogenado por um agente venoso, para manter a anestesia até que as criangas recuperassem um valor seguro para a retirada da cánula traqueal, teve como intuito retirar a interferencia do anestésico inalatório no tempo de recuperagáo do bloqueio neuromuscular e manter a crianga livre do estresse da presenga da cánula endotraqueal 16.

Em pacientes acordados, a utilizagáo de estímulo com corrente submáxima tem sido justificada pelo fato de ser confiável, além de mais confortável. Estudo realizado em vo-luntários adultos demonstrou que a estimulagáo com 20 mA resultou em pontuagáo 2 na Escala Analógica Visual de dor 17. Embora as criangas náo estivessem acordadas, sele-cionou-se a aplicagáo de estímulo com menor intensidade de corrente, porque, além de confiável, a menor intensidade de dor provocada implicaria pouca interferencia na recuperagáo da anestesia.

A incidencia de bloqueio neuromuscular residual com os diferentes BNMA tem sido bem descrita na populagáo adulta, na sala de recuperagáo pós-anestésica. Em criangas, no en-tanto, os dados sáo escassos. De maneira geral, as criangas apresentam recuperagáo mais rápida da fungáo neuromus-cular após o uso de BNMA quando comparadas aos adultos 1819. Esse efeito resulta da menor potencia dos BNMA, da mais rápida recuperagáo espontánea e da mais rápida recu-peragáo após a reversáo do BNMA, observadas no paciente pediátrico 20. Apesar de estudos demonstrarem que a recu-peragáo do bloqueio neuromuscular adespolarizante é mais rápida nas criangas que nos adultos 9, os anestesiologistas

devem estar atentos ao bloqueio residual nos pacientes pediátricos.

Ao contrário do presente estudo, Baxter e col. 20 náo ob-servaram bloqueio residual após o uso de atracúrio, pan-curónio e vecurónio em criangas, em sua maioria entre 2 e 10 anos. A utilizagáo de dose alta de neostigmina em todas as criangas, a monitoragáo visual ou tátil do bloqueio neuromuscular no intraoperatório e a pesquisa do bloqueio residual na sala de recuperagáo pós-anestésica podem ter contribuído para explicar o resultado diferente. Também deve-se destacar que o tempo médio entre a reversáo do bloqueio neuromuscular e o registro de T4/T1 através de me-canomiografia, na sala de recuperagáo, variou entre 15 e 18 minutos, e esses autores náo referem o grau de bloqueio neuromuscular no momento da reversáo do bloqueio e da retirada da cánula endotraqueal.

Meretoja e Wirtavuori 14 também estudaram a recuperagáo da fungáo neuromuscular, após a administragáo de atracúrio ou alcurónio, em criangas nas quais, 15 minutos antes do final da anestesia, a monitoragáo através de eletromiografia era ocultada do anestesista, que passava a tomar as deci-soes levando em conta os dados clínicos. Todas as crian-gas receberam 50 pg.kg-1 de neostigmina para reversáo do bloqueio neuromuscular. No grupo que recebeu atracúrio, o tempo médio de recuperagáo de T4/T1 > 0,9 após a reversáo foi de 10 minutos, o valor médio de T4/T1 no momento da retirada da cánula endotraqueal igual a 0,51 ± 0,18 e, na chegada á sala de recuperagáo pós-anestésica, era inferior a 0,9 (0,81 ± 0,14) 10. Neste estudo, o valor médio de T1 no momento da reversáo do bloqueio era de 81,6%, o que corresponde a duas ou tres respostas á SQE, parámetro avaliado em nosso estudo.

Comparando esses dados com nosso estudo, o menor tempo que registramos para a recuperagáo de T4/T1 > 0,9 após a injegáo da neostigmina pode ser explicado pelo fato de a reversáo ter sido realizada na vigencia de maior grau de recuperagáo do bloqueio neuromuscular. A incidencia de pacientes com T4/T1 < 0,9 no momento da extubagáo quando essa decisáo é fundamentada em critérios clínicos também foi menor neste estudo. A opgáo pela retirada precoce da cánula endotraqueal quando essa decisáo é fundamentada em dados clínicos poderia ser atribuída ao fato de o crité-rio clínico, nesse momento, ser determinado exclusivamente pela atividade ventilatória do paciente, e sabe-se que a recu-peragáo da musculatura diafragmática é mais precoce que a recuperagáo da musculatura da máo.

Monitorar a fungáo neuromuscular é importante náo apenas para evitar bloqueio residual e suas consequencias, mas também porque evita a reversáo desnecessária e seus possí-veis efeitos deletérios. Neste estudo, foi frequente a reversáo do bloqueio em pacientes que já apresentavam T4/T1 > 0,9, especialmente no grupo rocurónio, embora sem diferenga es-tatisticamente significante.

Após a reversáo, o tempo para a recuperagáo da fun-gáo neuromuscular foi igual para ambos os grupos. Um número considerável de pacientes teve o bloqueio neu-romuscular revertido de maneira incorreta, quando o blo-

AVALIAÇÂO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM CRIANÇAS NO MOMENTO DA REVERSÄO DO BLOQUEIO E DA RETIRADA

DA CÁNULA ENDOTRAQUEAL

queio ainda era profundo demais ou mesmo já estava recuperado.

No momento da decisäo da retirada da cánula endotraque-al através de critérios clínicos, 10% das crianças apresenta-vam T4/T1 < 0,9, independentemente do BNMA recebido.

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Resumen: Souza CM, Tardelli MA, Romero FE - Evaluación del Bloqueo Neuromuscular en Niños al Momento de la Reversión del Bloqueo y de la Retirada de la Cánula Endotraqueal.

Justificativa y objetivos: Algunos estudios demuestran la importancia de la monitorización de la función neuromuscular en la prevención del bloqueo residual. Sin embargo, la mayoría de los anestesiólogos en su práctica diaria, se basa en datos clínicos para evaluar la recuperación de la función neuromuscular. El objetivo de este estudio fue evaluar el grado de bloqueo neuromuscular en niños sometidos a la anestesia general, en el momento de la reversión del bloqueo y de la retirada de la cánula endotraqueal.

Método: Se evaluaron niños entre 3 meses y 12 años, sometidos a la anestesia general con el uso de atracurio o rocuronio. La monitorización se inició al momento de la reversión del bloqueo neuromuscular y/o retirada de la cánula endotraqueal. El anestesiólogo no conocía el valor de T4/T,; apenas se le avisaba cuando el momento no era el adecuado para la retirada de la cánula endotraqueal. Se registró el grado de bloqueo neuromuscular desde el inicio de la monitorización, como también el intervalo para la recuperación de la relación T4/T1 < 0,9, dosis de bloqueante y neostigmina utilizadas, fracción expirada del agente inhalatorio, duración de la anestesia, temperatura central y periférica.

Resultados: El bloqueo neuromuscular fue revertido en un 80% de los niños en el Grupo Rocuronio y en un 64,5% en el Grupo Atracurio. La reversión fue incorrecta en un 45,8 % del Grupo Rocuronio y en un 25% del Grupo Atracurio. La incidencia de T4/T, < 0,9 al momento de la retirada de la cánula endotraqueal fue de un 10% en los dos grupos.

Conclusiones: En la toma de decisión de la retirada de la cánula endotraqueal, en base a los criterios clínicos, el 10% de los niños presentaron T4/T, < 0,9, independientemente del bloqueante recibido. Un número considerable de pacientes tuvo el bloqueo neuromuscular revertido de manera incorrecta, cuando el bloqueo todavía era muy profundo o incluso cuando ya se había recuperado.

Descriptores: ANESTESIA, General; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: atracurio, rocurionio; CIRUGÍA, Pediátrica; INTU-BAQÁO TRAQUEAL; MONITORIZAQÁO: fungao neuromuscular.