Scholarly article on topic 'Guidelines for the Use of Tumor Marmers in Breast Cancer'

Guidelines for the Use of Tumor Marmers in Breast Cancer Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
Journal of Medical Biochemistry
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Guidelines for the Use of Tumor Marmers in Breast Cancer"

UDK 577.1 : 61

ISSN 1452-8258

JMB 26: 144-156, 2007

Professional paper Strucni rad

VODICI ZA PRIMENU TUMORSKIH MARKERA KOD KARCINOMA DOJKE

GUIDELINES FOR THE USE OF TUMOR MARKERS IN BREAST CANCER

Svetlana Ignjatovic

Institute of Medical Biochemistry, Clinical Center of Serbia and School of Pharmacy, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Kratak sadrzaj: Najbolje validovani markeri karcinoma dojke pripadaju tkivnim markerima i ukljucuju receptore za estrogen (ER), receptore za progesteron (PR), HER-2, uroki-naza plazminogen aktivator (uPA) i plazminogen aktivator inhibitor 1 (PAI-1). Kod svih novodijagnostikovanih pacijena-ta sa karcinomom dojke odredivanje ER, PR i HER-2 je danas obavezno. Mada je merenje uPA i PAI-1 tehnicki valido-vano, do danas nije klinicki rasprostranjeno i to uglavnom zbog zahteva za minimalnom kolicinom svezeg ili sveze za-mrznutog tkiva. Odredivanje ovih proteina moze da se isko-risti kao pomoc pri selekciji »limfni cvor negativnih« pacije-nata s karcinomom dojke kojima nije potrebna adjuvantna hemoterapija. Mada se dosta koristi u postoperativnom pra-cenju i pracenju terapije u poodmaklom oboljenju, klinicka vrednost CA 15-3 i drugih serumskih markera nije jos uvek validovana u studijama nivoa dokaza I. Nedavna poboljsanja u razumevanju biologije karcinoma dojke i paralelno pove-canje mogucih opcija tretmana treba da vode ka poboljsanju ishoda ove veoma hetrogene bolesti. Onkolozi jos uvek ima-ju teskoce u odabiru specificnih strategija tretmana prema molekularnim karakteristikama oboljenja svakog pacijenta ponaosob.

Kljucne reci: karcinom dojke, tumorski markeri, vodici, receptor za estrogen, HER-2, CA 15-3 i BR 27.29

Summary: The best-validated markers in breast cancer are all tissue based and include estrogen receptors (ER), progesteron receptors (PR), HER-2, urokinase plasminogen activator (uPA) and plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1). Assay of ER, PR and HER-2 is now mandatory on all newly diagnosed breast cancer patients. The measurement of uPA and PAI-1, although technically and clinically validated, is not yet in widespread clinical use, mainly due to the requirement of a minimum amount of fresh or freshly frozen tissue. Assay of these proteins however, may be used to aid the selection of lymph node-negative breast cancer patients that do not need adjuvant chemotherapy. Although widely used in post-operative surveillance and monitoring therapy in advanced disease, the clinical value of CA 15-3 and other serum markers has not yet been validated by a Level I evidence study. Recent improvements in our understanding of breast cancer biology and a parallel increase in possible treatment options have led to improvements in outcome this very heterogeneous disease. Oncologists still have significant difficulty in tailoring treatment strategies to the molecular characteristics of an individual's disease.

Keywords: Tumor markers, guidelines, estrogen receptor, HER-2, CA 15-3 and BR 27.29

Karcinom dojke je daleko najcesci karcinom kod zena u celom svetu i otprilike jedan milion novih slu-cajeva se dijagnostikuje svake godine (1). U USA, 2004. godine je od 217 000 zena kod kojih je dijag-nostikovan karcinom dojke, oko 40 000 umrlo i tre-

Adresa autora: Svetlana Ignjatovic

Institut za medicinsku biohemiju, Klinicki centar Srbije i Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu Visegradska 26, 11129 Beograd, Srbija e-mail: tana@eunet.yu

nutno vise od dva miliona zena zivi s istorijom karcinoma dojke (2, 3). Nasuprot porastu incidencije oboljenja u svetu, stopa mortaliteta u zapadnoevropskim zemljama, kao i u USA uglavnom se snizava kao rezultat ranije detekcije i poboljsanja adjuvantne si-stemske terapije (4).

Glavne karakteristike kod simptomatskih zena s karcinomom dojke ukljucuju tumor u dojci, promene ili nestanak bradavice i promene konture koze. Defi-nitivna dijagnoza zahteva biopsiju i histopatologiju. Trenutno raspolozivi biomarkeri koji poticu iz krvi nisu korisni za postavljanje rane dijagnoze karcinoma dojke.

Primarni tretmani kod lokalizovanog karcinoma dojke su postedna hirurgija kojom se cuva dojka, zra-cenje ili mastektomija. Posle primene primarnog tret-mana vecina zena sa invazivnim karcinomom dojke prima adjuvantnu terapiju kao sto je hemoterapija ili hormonska terapija. Pokazano je da obe vrste adju-vantne terapije smanjuju ponovno javljanje karcinoma dojke, kao i mortalitet. Sprovedena metaanaliza (5) kod 18 000 zena koje su ucestvovale u randomi-zovanim trajalima koji su poredili primenu kombino-vane adjuvantne terapije sa slucajevima bez terapije je pokazala da se polihemoterapijom postize znacaj-no godisnje smanjenje mortaliteta kako kod zena mlalih od 50 godina (27%), tako i kod zena od 50 do 69 godina (5%). Melutim, apsolutna korist kod pacijenata sa nezahvacenim limfnim cvorovima koji su oznaceni kao »limfni cvor negativni« (lymph node-negative, LN-) je relativno mala (7%) kod zena mla-lih od 50 godina i samo 3% kod zena od 50 do 69 godina. Druga metaanaliza (6) kod 37 000 zena koje su ucestvovale u randomizovanim trajalima koji su poredili primenu adjuvantne terapije tamoksifenom sa placebom je pokazala da terapija tamoksifenom u toku od pet godina smanjuje rizik od ponovnog javlja-nja karcinoma za 47%, a rizik od smrti za 26% ukoli-ko je terapija primenjena kod pacijenata koji imaju »receptor za estrogen-pozitivno« (estrogen receptor positive, ER + ) tumor. Melutim, pacijenti sa »receptor za estrogen-negativnim« (estrogen receptor negative, ER-) tumorima nemaju korist od adjuvantne terapije tamoksifenom. Posto svi pacijenti sa karcinomom dojke ne zahtevaju primenu adjuvantne terapije jer otpri-like 70% pacijenata koji su LN- se leci hirurski ili pri-menom radioterapije, racionalni menadzment zahte-va pouzdane prognosticke i prediktivne markere.

Posle primarne terapije, pacijenti s dijagnozom karcinoma dojke obicno se prate u regularnim inter-valima. Istorijski, pracenje ukljucuje klinicku istoriju, fizicki pregled, mamografiju, rendgen pluca, biohe-mijsko testiranje i odrelivanje tumorskih markera. Ova praksa se zasniva na pretpostavci da rana detek-cija ponovnog vracanja oboljenja vodi ka boljem isho-du. Melutim, klinicka korist od temeljnog pracenja i danas je jos nerazjasnjena (7).

lako adjuvantna terapija poboljsava ishod paci-jenta, kod 25-30% zena koje su LN - i bar 50-60% sa »limfni cvor pozitvnim« (lymph node-positive, LN + ) tumorom doci ce do ponovnog javljanja oboljenja. Te-rapijske opcije u slucaju metastatskog karcinoma dojke ukljucuju hemoterapiju (na primer: antraciklin i taksan zasnovanu), hormonsku terapiju ili »Trastuzu-mab« (Herceptin®, Genentech, Sauth Francisco, CA) u kombinaciji sa hemoterapijom (8). Danas se smatra da je metastatski karcinom dojke neizlecivo oboljenje i leci se palijativno. U ovom kontekstu, serijsko odre-livanje tumorskih markera je potencijalno korisno u odlucivanju da se nastavi sa primenom date terapije ili njenog prestanka, odnosno prelaska na alternativ-nu terapiju.

Imajuci u vidu sve gore navedeno, jasno je da optimalni menadzment pacijenta sa karcinomom doj-ke zahteva primenu velikog broja tumorskih markera. Cilj ovog rada je predstavljanje vodica Nacionalne akademije za klinicku biohemiju (National Academy of Clinical Biochemistry, NACB) o primeni tkivnih i se-rumskih tumorskih markera kod karcinoma dojke, kao i preporuka ostalih ekspertskih grupa kao sto su Americko drustvo klinicke onkologije (American Society of Clinical Oncology, ASCO), Evropske grupe za tumorske markere (European Group on Tumor Markers, EGTM), Nacinalne kombinovane mreze za karcinom (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), Evropskog udruzenja medicinske onkologije (European Society of Clinical Oncology, ESMO) i Evropskog udruzenja mastologije (European Society of Mastology, EUSOMA).

Upotreba i zloupotreba tumorskih markera u dijagnozi, pra}enju i tretmanu karcinoma

Preporuke za rutinsku upotrebu tumorskih markera kod karcinoma dojke su konzervativne (9). Bez obzira na veliki broj publikovanih studija, samo neko-liko su visokog nivoa dokaza da omogucavaju pouzdane zakljucke. Tri kljucna problema u evaluaciji tumorskih markera se odnose na njihovu korisnost, zna-caj i pouzdanost. Lose zamisljen dizajn studije «zama-gljuje» pitanja o njihovoj upotrebi. Oslanjanje na sta-tisticke p vrednosti pre nego na razmere u ishodu iz-melu pacijenata s pozitivnim i negativnim markerom cine razlike nerazumljivim. Tehnicki problemi uticu na losu reproducibilnost i interpretaciju odrelivanja tumorskih markera. Analiticki problemi vode ka lose de-finisanim »cutoff« vrednostima nivoa markera. Losa selekcija pacijenata utice na teskoce pri interpretaciji rezultata zato sto dovodi do zabune u rezimu tretma-na. Osnovni zahtevi koji treba da se zadovolje pri evaluaciji tumorskih markera za primenu u klinickoj prak-si su navedeni u Tabeli I. Tumorski markeri mogu da budu korisni u vise etapa pri postavljanju dijagnoze i tretmanu karcinoma (Tabela II). Kod osoba koje nemaju karcinom, marker moze da bude koristan za od-relivanje rizika za napredovanje oboljenja i/ili moze da bude koristan u »skriningu« oboljenja. Po ustano-vljavanju postojanja abnormalnosti, tumorski marker moze da se koristi za razlikovanje izmelu benignog i malignog procesa. Posle potvrde dijagnoze karcino-ma, tumorski markeri pomazu u pracenju statusa oboljenja u toku i posle primene terapije. Tumorski markeri mogu da posluze za predvilanje prognoze nezavisno od terapije, kao i u predvilanju odgovora na terapiju. Prognosticki faktori reflektuju metastatski potencijal i/ili brzinu rasta tumora i koriste se za sele-kciju ishoda pacijenta bez uzimanja u razmatranje pri-menjenog tretmana. Prediktivni faktori s druge strane reflektuju osetljivost ili rezistenciju tumora na terape-utski agens i koriste se za predvilanje koji ce pacijent

Tabela I Osnovni zahtevi za prihvatanje tumorskog markera za primenu u klinickoj praksi

Tabela II Klinicka primena tumorskih markera

verovatnije odgovoriti na specifican tretman. Veoma mali broj markera su cisto prognosticki ili cisto predik-tivni. Uglavnom, vecina tumorskih markera imaju kombinovane prognosticke i prediktivne osobine i korisnost zavisi od primenjenog terapeutskog rezima (10). Mnogo vise nego sto je to slucaj sa ostalim kar-cinomima, prognosticki i prediktivni faktori imaju veliki znacaj prilikom individualizacije terapije karcinoma dojke (11). U slucaju karcinoma dojke, na primer ER ekspresija predstavlja slab prognosticki faktor, ali je jak prediktivni faktor u predvidanju odgovora na endokrinu terapiju. Prekomerna ekspresija HER-2 je s druge strane slab prognosticki faktor, ali jak prediktivni faktor u predvidanju odgovora na terapiju trastuzu-mab-om. Bez izvodenja odgovarajucih studija kako in vitro, tako i in vivo, odgovarajuca primena tumorskih markera u klinickim situacijama nije moguca. U slucaju karcinoma dojke, tumorski markeri mogu da se koriste samo u nekoliko kategorija.

Markeri karcinoma dojke

koji su danas na raspolaganju

U Tabeli III prikazani su najispitivaniji tkivni i serumski (cirkulisuci) tumorski markeri karcinoma dojke uz navodenje nivoa dokaza (level of evidence, LOE) za

njihovu klinicku primenu prema preporucenom siste-mu za gradiranje Hayes i sar. (10).

Tumorski markeri karcinoma dojkei

NACB i ostale preporuke

U Tabeli IV su sumarno prikazane preporuke ra-zlicitih ekspertskih panela o primeni tumorskih markera kod karcinoma dojke.

Receptori za estrogen i progesteron

Rutinsko odredivanje receptora za estrogen (ER) (to jest ER-alfa) i receptora za progesteron (PR) kod svih novodijagnostikovanih karcinoma dojke preporu-ceno je ekspertskim panelom NACB; ASCO, EGTM, ESMO i EUSOMA (Tabela IV). Primarna svrha odredi-vanja ER i PR je odabir pacijenata s ranim ili uznapre-dovalim karcinomom dojke koji su prikladni da odgo-vore na endokrinu terapiju. Takode, u kombinaciji s drugim faktorima, ER i PR mogu takode da se koriste u prognosticke svrhe. Medutim, hormonski receptori kao prediktori ishoda pacijenta su relativno slabi faktori i imaju malu klinicku vrednost kod LN- pacijenata. Iz ovih razloga hormonski receptori za odredivanje ishoda karcinoma dojke ne mogu da se koriste samo-stalno. Medutim, u kombinaciji s ustanovljenim prog-nostickim faktorima, hormonski receptori mogu da se koriste za predvidanje rizika povratka karcinoma. Odredivanje ER-beta jos uvek nema klinicku primenu (12).

Preporuceno odredivanje ER i PR

Receptori za estrogen i receptori za progesteron mogu da se mere ligand-vezujucim tehnikama, ELISA ili tehnikama imunohistohemije. Prednosti i nedostaci ovih razlicitih odredivanja su sumarno prikazani u Tabeli V. Vazno je da se napomene da je najveci broj klinic-kih podataka koje se odnose na ER i PR dobijeno na osnovu biohemijskih (ligand-vezujucih i ELISA) odredi-vanja. Neka novija saopstenja su pokazala da imunohi-stohemijsko odredivanje ER pruza isto tako dobru klinicku informaciju kao sto se to dobija biohemijskim od-redivanjem, a u jednom saopstenju se tvrdi da je imu-nohistohemijsko odredivanje ER superiornije u predvidanju odgovora na terapiju (15). Mnogo manji broj podataka je na raspolaganju o klinickoj vrednosti PR od-redenih imunohistohemijski u poredenju sa istim poda-cima o ER. Kao i u slucaju ER, prediktvna sposobnost PR je veca ukoliko se odreduju imunohistohemijski, a ne ligand-vezujucim tehnikama (16).

NACB panel preporucuje imunohistohemiju za odredivanje ER i PR zbog lakse primene na siri opseg tumora, kako na male, tako i na velike tumore i kori-scenje kako u parafin utisnutog, tako i zamrznutog tkiva. Vazno je da se ima u vidu sledece ukoliko se ER i PR odreduju imunohistohemijski:

Odredivanje korisnosti

Evaluacija stepena efekta (bez efekta, slab, umeren, jak)

Analiza pouzdanosti

Tehnicki problemi (odredivanje)

Analiticki problemi (»cut-off« vrednosti,

validacija testova, multivarijalna analiza)

Problemi vezani za dizajn studije

(odgovarajuca populacija pacijenata)

Odredivanje rizika za napredovanje oboljenja »Skrining« oboljenja Uspostavljanje dijagnoze Razlikovanje benignog od malignog oboljenja Odredivanje tipa maligniteta

Odredivanje prognoze

Predvidanje povratka (relapsa) kod primarnog oboljenja Predvidanje progresije kod metastatskog oboljenja Predvidanje prezivljavanja

Predvidanje odgovora na terapiju Primena hormonske terapije Primena hemioterapije

Primena nove terapije (na primer: trastuzumab) Pracenje oboljenja

Predvidanje povratka (relapsa) kod primarnog oboljenja Pracenje detektibilnog oboljenja kod metastatskog oboljenja

Tabela III Markeri koji se koriste u klinickoj praksi i potencijalni markeri karcinoma dojke

Tumorski marker Preporucena upotreba/upotreba Faza ispitivanja LOE

Tkivni markeri

Receptori za estrogen (ER) Za predvilanje odgovora na hormonsku terapiju u ranoj i poodmakloj fazi U klinickoj praksi I

U kombinaciji sa drugim faktorima u proceni prognoze (sam ER je slab prognosticki faktor) U klinickoj praksi III

Receptori za progestron (PR) Obicno u kombinaciji sa ER za predvilanje odgovora na hormonsku terapiju U klinickoj praksi I

HER-2 Odrelivanje prognoze, najkorisniji kod LN + pacijenata. Konfliktni podaci za LN- pacijente U nekim centrima u klinickoj praksi II-III

Za selekciju pacijenata u ranoj fazi ili metastatskim karcinomom dojke za tretman sa Trastuzumbam-om (Herceptin) U klinickoj praksi I

Za predvilanje rezistencije na hormonsku terapiju Podleze daljoj evaluaciji III

Za predvilanje na CMF terapiju u ranoj fazi Podleze daljoj evaluaciji III

Za odabir na odgovor na visoke doze terapije bazirane na antraciklinu u ranoj fazi Podleze daljoj evaluaciji III

Urokinaza plazminogen aktivator (uPA) Za odrelivanje prognoze, ukljucujuci i subgrupu aksilarnih LN- pacijenata U klinickoj praksi u delovima Evrope I

Za predvilanje rezistencije na hormonsku terapiju u poodmaklom oboljenju Podleze daljoj evaluaciji III-IV

Za predvilanje poboljsanog odgovora na hemoterapiju u ranom stadijumu Podleze daljoj evaluaciji III

PAI-1 Obicno se odreluje u kombinaciji sa uPA, tj. za odrelivanje prognoze ukljucujuci i subgrupu LN- pacijenata. Daje dodatne prognosticke informacije u odnosu na uPA. U klinickoj praksi u delovima Evrope I

U kombinaciji sa uPA moze da bude od koristi za predvilanje poboljsanog odgovora na adjuvantnu hemoterapiju i rezistenciju na hormonsku terapiju u poodmakloj bolesti Podleze daljoj evaluaciji III

Katepsin D Za odrelivanje prognoze Nije u klinickoj praksi. I (samo LN-)

p53 Za evaluaciju prognoze Podleze daljoj evaluaciji III (IHC) I (mutaciono testiranje)

Za predvilanje odgovora na hemoterapiju i hormonsku terapiju Podleze daljoj evaluaciji III

DNK plodija Za procenu prognoze Podleze daljoj evaluaciji III

S-faza Za procenu prognoze Podleze daljoj evaluaciji III

Angigeneza Za procenu prognoze Slaba reproducibilnost II-III

Ekspresija gena Za procenu prognoze Podleze daljoj evaluaciji III-IV

Oncotype DX™ Za predvilanje odgovora na terapiju tamoxifen-om kod LN- U klinickoj praksi I/II

Serumski markeri

CA 15-3 Postoperativno prezivljavanje kod pacijenata bez znakova oboljenja U klinickoj praksi, ali nije validovano u studijama visoke LOE III

Pracenje terapije u poodmaklom oboljenju U klinickoj praksi, ali nije validovano u studijama visoke LOE III

Procena prognoze. Preoperativne vrednosti vise od 30 kU/L predvilaju nepovoljan ishod Nije u klinickoj praksi III

BR 27.29 Daje slicne informacije kao CA 15-3 ali nije tako siroko ispitivan kao CA 15-3 U klinickoj praksi, ali nije validovano u studijama visoke LOE III

Tabela III (nastavak)

CEA Postoprativno prezivljavanje kod pacijenata bez znakova oboljenja. Manje osetljiv od CA 1S-3/BR 27.29 U klinickoj praksi, ali nije validovano u studijama visoke LOE III

Pracenje terapije u poodmaklom oboljenju, posebno ako CA 1S-3/BR 27.29 nisu poviseni U klinickoj praksi, ali nije validovano u studijama visoke LOE III

Procena prognoze. Visoke preoperativne vrednosti predvidaju nepovoljan ishod Nije u klinickoj praksi III

TPA (tkivni polipeptid antigen) Postoprativno prezivljavanje kod pacijenata bez znakova oboljenja U klinickoj praksi u nekim zemljama, ali nije validovano u studijama visoke LOE III

Pracenje terapije u poodmaklom oboljenju, posebno ako CA 1S-3/BR 27.29 nisu poviseni U klinickoj praksi u nekim zemljama, ali nije validovano u studijama visoke LOE III

TPS (tkivni polipeptid specificni antigen) Kao TPA Kao TPA III

HER-2 Odredivanje prognoze; predvida odgovor na hormonsku terapiju, hemoterapiju i Trastuzmab; postoperativno prezivljavanje i pracenje terapije u poodmaklom oboljenju. Manje osetljiv od CA 1S-3 ili CEA ali moze da bude od koristi ako CA 1Б-3, BR 27.29 ili CEA nisu poviseni. Preliminarni rezultati ukazuju da moze da bude od koristi za pracenje terapije Trastuzumab-om kod pacijenata sa uznapredovalim karcinomom dojke. Podleze evaluaciji III-IV

Proteomika Detekcija ranog oboljenja i pracenje Podleze evaluaciji IV/V

Tumorske celije

U kostanoj srzi Za procenu prognoze Nije u klinickoj praksi I

U aksilarnim cvorovima Za procenu prognoze Podleze daljoj evaluaciji II-III

U sentinel limfnim cvorovima Za procenu prognoze Podleze daljoj evaluaciji IV/V

U cirkulaciji Za procenu prognoze i pracenje terapije u poodmaklom oboljenju Podleze daljoj evaluaciji III

Genetski markeri

BRCA1 Za identifikaciju osoba koje imaju visok rizik razvoja karcinoma ovarijuma ili karcinoma dojke u familijama sa visokim rizikom U klinickoj praksi u specijalizovanim centrima Misljenje eksperata

BRCA2 Kao BRCA1 Kao BRCA1 Kao BRCA1

LOE (level of evidence); CMF (ciklofosfamid, metotreksat, S-fluoroacil)

• Imunohistohemijsko odrelivanje treba da daje vrednosti koje su u korelaciji sa biohemijskim odre-livanjem i treba da bude validovano i za prediktiv-nu i prognosticku svrhu. Za ER, na primer mogu da se primene: 6F11 MAb (Novocastra, Burlingame, CA i Newcastle UK) ili antitelo ID5 (Dako, Glo-strup, Denmark) i za PR antitelo 1A6 (Novocastra), PR88 (Biogenex, Menarini Diagnostics, Finch-Hampstead, Berkshire, UK) ili monoklonsko antitelo 1294 (Dako, Glostrup, Denmark) (13, 15-18).

• U svako odrelivanje treba da se ukljuce unutrasnje kontrole i to tkivna kontrola sa receptor pozitivnim celijama karcinoma i susednim benignim epiteliju-mom (18).

• Obavezno ucesce u programu spoljasnje kontrolne kvaliteta (17, 18).

• Skorovanje obojenja moze da se zasniva ili na pro-centu obojenih celija ili na kombinaciji procenta

obojenih celija sa intenzitetom obojenja. Bolje je da se izdaje semikvantitativan skor nego pozitivna ili negativna vrednost (17, 18). Vazno je da se napo-mene da ima saopstenja da i pacijenti sa niskim ni-voom ER (na primer: obojenje kod 1-10% celija) daju odgovor na endokrinu terapiju (15).

• U evaluaciju ukljuciti samo nuklearno obojenje.

• U izvestaju treba da se navede izvor primarnog antitela, kao i tip upotrebljenog tkiva (na primer: uti-snuto u parafin ili zamrznuto) (18).

Gen za receptor za humani epidermalni faktora rasta 2 (HER-2)

Gen za receptor za humani epidermalni faktor rasta 2 (human epidermal growth factor receptor 2 gene, ERBB2) se najcesce skraceno oznacava kao HER-2 i amlifikovan je kod otprilike 18% do 20% kar-

Tabela IV Preporuke razlicitih ekspertskih grupa za primenu markera kod karcinoma dojke

Marker (i) Primena NACB ASCO EGTM NCCN ESMO EUSOMA

za predvidanje odgovora na terapiju da da da da da da

ER + PR za prognozu da, u kombinaciji sa postojecim faktorima ne da, u kombinaciji sa drugim faktorima da nije publikovano nije publikovano

za predvidanje odgovora na Trastuzumbam kod uznapredovale bolesti za predvidanje odgovora na Trastuzumbam u ranoj fazi ili kod uznapredovalog karcinoma dojke da da da da nije publikovano

HER-2 za prognozu da, u kombinaciji sa drugim faktorima nije publikovano da, u kombinaciji sa drugim faktorima da nije publikovano nije publikovano

za predvidanje odgovora na hormonsku terapiju ne ne ne nije publikovano nije publikovano nije publikovano

za predvidanje odgovo-ra na adjuvantnu CMF ne ne ne nije publikovano nije publikovano nije publikovano

za predvidanje odgovora na adjuvantnu terapiju antraciklinom da, kao NCCN da, ? da da, za predvidanje superiornosti terapije antraciklinom nije publikovano nije publikovano

CA 15-3 /BR27-29 pracenje posle hirurgije daje »lead-time« u ranoj detekciji metastaza (nejasna klinicka vrednost) ne da ne ne nije publikovano

pracenje uznapre-dovale bolesti da, posebno kod bolesti koja ne moze da se oceni da da nije publikovano da da

pracenje posle hirurgije ne ne da nije publikovano ne nije publikovano

CEA pracenje uznapredovale bolesti da, kao ASCO i EUSOMA da, kod odabranih slucajeva, npr. u odsustvu bolesti koja moze da se izmeri da nije publikovano ne

uPA/PAI-1 odredivanje prognoze kod LN- pacijenata da nije publikovano da nije publikovano nije publikovano nije publikovano

BRCA1 BRCA2 identifikaciju zena sa visokim rizikom za razvoj karcinoma dojke NACB podrzava dokumente CGSC, ASCO, NCCN i USPSTF nije publikovano nije publikovano nije publikovano nije publikovano

NACB, National Academy of Clinical Biochemistry; ASCO, American Society of Clinical Oncology; EGTM, European Group on Tumor Markers; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; ESMO, European Society of Clinical Oncology; EUSOMA, European Society of Mastology

cinoma dojke. ERBB2 predstavlja zvanicni naziv dobi-jen od strane HUGO komiteta za nomenklaturu gena (HUGO Gene Nomenclature Committee) za gen v-erb-b2 eritroblastni leukemija virusni onkogen homolog 2 koji enkodira receptor za epidermalni faktor ra-sta koji pripada familiji receptora tirozin kinaza. U li-teraturi se srece vise naziva za ERBB2 (na primer:

NEU, NGL, HER2, TKR1, HER-2, c-erb B2, HER-2/neu). Amplifikacija predstavlja primarni mehani-zam HER-2 prekomerne ekspresije i kod karcinoma dojke su nadeni visoki nivoi glikoprotena od 185 kd sa aktivnoscu tirozin kinaze. Prekomerna ekspresija HER-2 je povezana sa klinickim ishodom pacijenata sa karcinomom dojke (19).

Tabela V Prednosti i nedostaci razlicitih metoda odredivanja receptora za hormone

Ligand vezujuca odredivanja ELISA Imunohistohemija

Prednosti • kvantitativno • moze da se odredi funkcionalnost receptora s obzirom na vezivanje hormona • moze da se odredi Km receptora za ligand • mogu da se detektuju ukupni ER, tj. ER-a i ER-b, ali ne moze da se napravi razlika izmedu ove dve forme • kvantitativno • ne zahteva radioaktivnost • jednostavnije od ligand vezujucih metoda • jednostavno i relativno jevtino • moze da se proceni tkivna arhitektura, razlikovanje invazivnog, in situ i normalnog tkiva dojke • moze da koristi male kolicine tkiva kao sto je ono dobijeno iglenom aspiracijom ili iglenom biopsijom • normalne epitelijalne celije i okolno tkivo predstavljaju pozitivnu kontrolu (bar za ER)

Nedostaci • dugotrajna • »glomazna« • skupo • zahteva veliku kolicinu tkiva • zahteva zamrznuto tkivo (mora da se odmah zamrzne tecnim azotom i cuva na niskoj temperaturi) • zahteva radioaktivnost • moze da daje lazno negativne vrednostia • zahteva veliku kolicinu zamrznutig tkiva • relativno je dugotrajno • semikvantitativno • subjektivna interpretacija • tesko za standardizaciju • razlicita antitela daju razlicite rezultate

a Kod pacijenata kojima je uklonjen tumor i koji su na terapiji tamoxifen-om, kada su endogeni nivoi steroidnih liganada visoki ili kada je prisu-stvo karcinoma dojke u tkivnoj masi nedovoljno.

Tabela VI Prednosti i nedostaci razlicitih imunohistohemijskih metoda odredivanja HER-2

Imunohistohemija FISH (fluorescence in situ hybridization)

Prednosti • niska cena • jednostavno • siroko raspolozivo • relativno objektivniji sistem skorovanja i lakse za standardizaciju • daje nesto »glomazniji« signal od imunohistohemije • tacnije u predvidanju odgovora na terapiju Trastuzumbam-om kod pacijenata sa poodmaklim oboljenjem

Nedostaci • subjektivna evaluacija • tesko za standardizaciju • gubitak osetljivosti zbog antigenske promene zbog fiksacije • velika varijabilnost u osetljivosti razlicitih antitela i razliciti rezultati od istog antitela u zavisnosti od postupka bojenja • granicne vrednosti (2+) zahtevaju dodatno testiranje • relativno skupomanje raspolozivo od imunohistohemije (zahteva fluoroscentni mikroskop) • ponekad je tesko za identifikaciju karcinoma u tkivima sa duktalnim karcinomom in situ • zahteva duze vreme za skorovanje od imunohistohemije • slajdovi ne mogu da se cuvaju i ponovo gledaju • nesigurna »cut-off« za uspostavljanje nivoa amplifikacije i klinickog ishoda

ASCO (20), NCCN (21) i NACB (12) paneli pre-porucuju odredivanje HER-2 kod svih novodijagnosti-kovanih karcinoma dojke (Tabela II). Danas se smatra da je primarna svrha odredivanja HER-2 odabir pacijenata sa ranim ili uznapredovalim karcinomom dojke koji mogu da se tretiraju sa Trastuzumab-om (Her-ceptin®). U kombinaciji sa drugim faktorima, HER-2 takode moze da se koristi za odredivanje prognoze. Danas nema dovoljno raspolozivih podataka na osno-vu kojih bi moglo da se HER-2 preporuci za predvida-nje odgovora na adjuvantnu endokrinu terapiju ili na adjuvantnu hemoterapiju ciklofosfamidom, metotrek-satom i S-fluorouracilom (CMF terapija) (20, 22-24). Medutim, HER-2 moze da se koristi za predvidanje

superiornosti adjuvantne hemoterapije antraciklinom u odnosu na CMF terapiju (20). Do danas nema do-voljno podataka koji bi preporucili rutinsku primenu HER-2 testiranja u serumu. Preliminarni nalazi ukazu-ju da vrednost HER-2 u serumu moze da bude od ko-risti za pracenje pacijenata sa uznapredovalim karci-nomom dojke koji su podvrgnuti tretmanu sa Trastu-zumab-om (25).

Za detekciju HER-2 kod karcinoma dojke koriste se dva glavna tipa odredivanja: imunohistohemija i fluoroscentna in situ hibridizacija (fluorescent in situ hybridisation, FISH). Prednosti i nedostaci ovih metoda su sumarno prikazane u Tabeli VI (26-30). NACB

panel (12) preporucuje dva moguca prilaza za mere-nje HER-2: FISH ili imunohistohemiju sa validovanim antitelima i standardizovanom metodologijom. Dvo-smislene slucajeve (tj. one sa skorovima 2 + ), treba testirati primenom FISH tehnike.

Vazno je da se pri merenju HER-2 ima u vidu sledece:

• Mogu da se koriste samo validovani reagensi i stan-dardizovana metodologija.

• U svako odredivanje treba da se ukljuce unutrasnje kontrole, na primer uzorci sa »jako« pozitivnim kar-cinomom kao pozitivna kontrola sa susednim be-nignim epitelijumom kao negativna kontrola (18).

• Obavezno uCesce u programu spoljasnje kontrolne kvaliteta.

• Samo invazivne komponente tumora treba da se skoruju (18).

• U slucaju imunohistohemije treba da se izdaju samo obojenja membrane (18).

• Testiranje HER-2 treba da se izvodi samo u labora-torijama koje izvode veliki broj tih testiranja.

• U izvestaju treba da se navede tip i izvor upotreblje-nog odredivanja, ukljucujuci izvor primarnog antitela i bilo kog drugog kriticnog reagensa (18).

Americka administracija za hranu i lekove (US Food and Drug Administration, FDA) je do danas odobrila cetiri testa za detekciju HER-2 kod karcino-ma dojke. Dva se zasnivaju na imunohistohemiji (Da-ko Corporation, Carpinteria, CA i Ventana Medical Systems, Inc, Tucson, AZ), a dva na FISH tehnici (Ventana Medical Systems, Inc i Vysis Inc, Downers Grove, Il). Oba iminohistohemijska testa su odobrena za identifikaciju zena sa uznapredovalim karcinomom dojke za terapiju Trastuzumab-om. FISH-zasnovani testovi su originalno odobreni za selekciju zena sa LN- oboljenjem koje imaju visok rizik progresije i vi-sok odgovor na terapiju doksorubicinom. Od skora su ovi testovi dobili odobrenje za selekciju zena sa meta-statskim karcinomom dojke koje treba da se tretiraju Trastuzumab-om.

ASCO i CAP (College of American Pathologists) su pocetkom 2007. godine formulisali novi vodic (19) i preporuke za testiranje HER-2 u kome se preporucuje odredlvanje statusa HER-2 kod svih invaziv-nih karcinoma dojke. Medutim, testiranje HER-2 mora da bude tacno i reproducibilno. U vodicu su speci-fikovani sledeci faktori: preanaliticki (vreme do fiksa-cije, metoda procesiranja tkiva, vreme fiksacije i vreme od fiksacije), analiticki (validacija odredivanja, ka-libracija opreme, primena standardizovanih laborato-rijskih postupaka, trening i procena kompetentnosti osoblja, tip »recovery«-ja antigena, test reagensi, ko-riscenje standardizovanih kontrolnih materijala, kori-scenje automatizovanih laboratorijskih metoda) i po-stanalitickih (kriterijumi za interpretaciju, koriscenje analize slika, elementi izvestaja, postupci kontrole

kvaliteta kao sto su akreditacija, ucesce u spoljasnjoj kontroli i procena kompetentnosti patologa). Vodic takode preporucuje algoritam za pozitivne, sumnjive i negativne vrednosti za HER-2 ekspresiju proteina i amplifikaciju gena. Ukoliko imunohistohemijskim bo-jenjem (IHC) postoji uniformno, intenzivno obojenje membrane 30% invazivnih celija tumora, a FISH re-zultat iznosi vise od sest kopija HER-2 gena po jezgru, odnosno FISH odnos (odnos signala HER-2 gena pre-ma signalima hromozoma 17) iznosi vise od 2,2, u tom slucaju rezultat je pozitivan 3 + . Negativan rezul-tat je: IHC bojenje 0 ili 1, FISH rezultat je manji od 4 HER-2 kopija gena po jezgru ili FISH odnos je manji od 1,8. Sumnjivi rezultati zahtevaju dodatne akcije do krajnjeg odredivanja. Takode se preporucuje da labo-ratorije koje odreduju HER-2 imaju slaganje od 95% sa drugim validovanim testovima u pogledu pozitivnih

1 negativnih vrednosti. Vodic preporucuje da se HER-

2 testiranje iskljucivo sprovodi u CAP-akreditovanim laboratorijama ili u laboratorijama koje ispunjavaju zahteve akreditacije i ucesca u spoljasnjoj kontroli po zahtevima vodica (19).

IHC i FISH predstavljaju pouzdane tehnike za identifikaciju prekomerne ekspresije ili amplifikacije HER-2 gena ali zahtevaju uzorke tkiva visokog kvaliteta. Iz ovih razloga razvijene su metode koje odredu-ju koncentraciju HER-2 ekstracelijskog domena (HER-2 ECD) u serumu kao alternativa direktnom odrediva-nju HER-2 statusa u tkivu. Testom firme Bayer Diagnostica (ADVIA Centaur System) odreduje se koncen-tracija HER-2 ECD primenom dvostepenog hemilu-miniscentnog senvic imunoodredivanja. Medutim, primena HER-2 ECD kao prognostickog i prediktiv-nog faktora kod karcinoma dojke zahteva dodatna ispitivanja (9).

Urokinaza plazminogen aktivator i plazminogen aktivator inhibitor 1

Rezultati analize koja je sprovedena na vise od 8

000 pacijenata su pokazali da su urokinaza plazminogen aktivator (uPA) i plazminogen aktivator inhibitor

1 (PAI-1) jaki (relativan rizik >2) i nezavisni (tj. neza-visni od metastaza u limfnim cvorovima, velicine tumora i statusa hormonskih receptora) prognosticki faktori karcinoma dojke (31). Prognosticki znacaj ova dva proteina je ispitivan kod LN- pacijenata u aksila-ma primenom randomizovanog prospektivnog trajala (Chemo N0 studija) i »pool« analiza malih retrospek-tivnih studija i prospektivnih studija (31, 32). uPA i PAI-1 predstavljaju prve bioloske faktore karcinoma dojke cija je prognosticka vrednost validovana primenom studija nivoa dokaza I (12).

NACB panel je ustanovio da se testiranjem uPA i PAI-1 mogu identifikovati LN- pacijenti koji ne zahtevaju ili za koje je verovatno da nemaju korist od adjuvantne hemoterapije. Merenje oba proteina treba sprovesti istovremeno s obzirom da je informacija ko-

ja se dobija njihovom kombinacijom superiornija od one koja se dobija njihovim pojedinacnim merenjem (31, 33). LN- pacijenti kod kojih su niski novoi i PA i PAI-1, imaju nizak rizik vracanja oboljenja i iz ovih raz-loga oni mogu da budu postedeni od sporednih tok-sicnih efekata i kostanja adjuvantne hemoterapije. Nasuprot, LN- pacijenti kod kojih su visoki novoi ili PA ili PAI-1 treba da se tretiraju adjuvantnom hemotera-pijom. Takode, rezultati Chemo No trajala (32), kao i podaci dobijeni iz skorasnjih retrospektivnih studija (33, 34) ukazuju da pacijenti sa visokim nivoom uPA/PAI-1 dobijaju dodatnu korist od adjuvantne hemoterapije.

Preporu~eno odrehvanje uPA i PAI-1

Merenje i uPA i PAI-1 treba da se izvede prime-nom validovane ELISA metode. Veliki broj ELISA metoda je podvrgnut tehnickoj validaciji, dok je drugi deo prosao i validaciju u programima spoljasnje kon-trole kvaliteta (35). Za odredivanje prognoze karcinoma dojke, NACB panel preporucuje primenu ELISA metoda koje su i tehnicki i klinicki validovane (na primer: American Diagnostic Inc, CT). Za ekstrakciju tkiva preporucuje se koriscenje Triton X-100. Vazno je da se napomene da je za odredivanje uPA i PAI-1 ELISA metodom neophodno da se odmah posle hi-stoloske dijagnoze, mali deo tumora dojke sacuva u tecnom azotu, a ne fiksiran u formalinu. Skorije je opisano mikroodredivanje uPA i PAI-1 kod koga moze da se koristiti svega 100 mg tumorskog tkiva (36, 37). Ova odredivanja mogu da koriste materijal dobi-jen iz dve do tri biopsije tkiva ili pet do deset 90 jum dubokih kriopreseka. Mada podaci o nivoima uPA i PAI-1 dobijeni na osnovu biopsije tkiva nisu jos klinicki validovani, preliminarno je pokazano da su u ko-relaciji sa odgovarajucim nivoima dobijenim iz hirur-ski odstranjenog tkiva. S ozirom da histohemijsko odredivanje uPA i PAI-1 do sada nije jos klinicki validovano, ova metodologija se ne preporucuje za rutinsko odredivanje ovih proteina kod karcinoma dojke.

CA 15-3/BR 27.29

Odredivanje CA 15-3 i BR 27.29 (takode po-znat kao CA 27.29) u serumu detektuje isti antigen, tj. MUC1 protein pri cemu se dobija slicna klinicka in-formacija. Medutim, CA 15-3 je mnogo vise istrazi-van od BR 27.29. Postoje konfliktni pogledi o vrednosti CA 15-3 i BR 27.29 prilikom postoperativnog pra-cenja pacijenata bez znakova bolesti (20, 38-41). Mada povecani nivoi CA 15-3 ili BR 27.29 mogu pre-klinicki da detektuju udaljeno metastatsko oboljenje kod oko 70% asimptomatskih pacijenata, nema studija visokog nivoa dokaza koje pokazuju da rana di-jagnoza progresivnog oboljenja koje je praceno zapo-cinjanjem terapije ima pozitivan efekat ili na prezivljavanje pacijenta ili na njegov kvalitet zivota. Osim toga, ne postoji unuverzalno prihvacena ili klinicki vali-

dovana definicija povecanja koncentracije tumorskog markera. Potvrdeno povecanje od bar 2S% se siroko interpretira da oznacava klinicki znacajno povecanje.

Na osnovu tekucih dokaza, NACB ne preporucuje rutinsko testiranje CA 1S-3 (ili BR 27.29) kod asimptomatskih pacijenata posle postavljene dijagno-ze operabilnog karcinoma dojke. Medutim, napomi-nje se da ima vise malih studija koje ukazuju da rano zapocinjanje terapije koja se zasniva na povecanim nivoima tumorskih markera u serumu moze da vodi ka poboljsanju ishoda (12). Mada ova prucavanja ne-maju visok nivo dokaza da rani tretman koji se zasniva na povecanju nivoa tumorskih markera pozitivno utice na ishod pacijenta, neki lekari, kao i neki pacijenti zele da se izvede serijsko odredivanje nivoa CA 1S-3 (ili BR 27.29) posle sprovedene primarne hirur-gije. Krajnja odluka o tome da li treba ili ne treba da se koristi CA 1S-3 (BR 27.29) u ovoj situaciji treba da lezi na lekaru u konsultaciji sa pacijentom.

ASCO i NCCN ne preporucuju da se sam CA 1S-3 (ili BR 27.29) koristi za pracenje terapije u uz-napredovalom oboljenju (20, 21). Medutim, kod pacijenata sa »neprocenjenim« oboljenjem, oba panela iznose da potvrdeno povecanje koncentracije markera ukazuje na progresivno oboljenje. Nasuprot ASCO i NCCN panelima, EGTM panel preporucuje da se kod pacijenata sa metastatskim oboljenjem markeri odreduju pre svakog ciklusa hemoterapije i bar na svaka tri meseca kod pacijenata na hormonskoj tera-piji (3B).

NACB panel iznosi da se CA 1S-3 ili BR 27.29 mogu da koriste za pracenje hemoterapije kod pacijenata sa uznapredovalim karcinomom dojke, posebno kod pacijenata sa »neprocenjenim« oboljenjem. Dva sukcesivna povecanja verovatno ukazuju na progresivno oboljenje i mogu da budu rezultat prestanka terapije, promene terapije ili ulaska pacijenta u klinic-ko ispitivanje koje vrsi evaluaciju novog antikancer tretmana. Medutim, u postoperativnom pracenju markera ne postoji univerzalno prihvacena ili klinicki vali-dovana definicija povecanja koncentracije tumorskog markera u toku terapije uznapredovalog oboljenja.

Veoma je vazno da se zna da po zapocinjanju hemoterapije moze da dode do prolaznog povecanja nivoa markera u serumu. Ovo prolazno povecanje obicno opada u toku 6 do 12 nedelja po otpocinjanju hemoterapije. Do povecanja nivoa markera moze da dode zbog izvesnih benignih oboljenja. Ova povecanja mogu da budu prolazna ili progresivna u zavisno-sti da li je benigno oboljenje kratkog veka ili nastavlja da se pogorsava (12).

Preporu~eno odrehvanje CA 15-3/BR 27.29

FDA je odobrio vise komercijalno raspolozivih testova za odredivanje CA 1S-3 i BR 27.29 koji su u upotrebi u zdravstvenim laboratorijama u Srbiji.

Karcinoembriogeni antigen

Kao i slucaju CA 15-3 i BR 27.29, NACB panel ne preporucuje rutinsko koriscenje karcioembrioge-nog antigena (CEA) u pracenju pacijenata sa dijagno-stikovanim karcinomom dojke. Za pracenje pacijenata sa uznapredovalim oboljenjem, sam CEA ne moze da se koristi. Za pracenje pacijenata sa »neprocenje-nim« karcinomom, s vremena na vreme CEA moze da se koristi kada CA 15-3/BR 27.29 ne mogu. Kao marker karcinoma dojke, CEA je generalno manje osetljiv od CA 15-3/BR 27.29 ali ponekad moze da bude od koristi kada su nivoi MUC-1-markera ispod »cut-off« vrednosti (12).

Preporuceno odredivanje CEA

FDA je odobrio vise komercijalno raspolozivih testova za odredivanje CEA koji su u upotrebi u zdrav-stvenim laboratorijama u Srbiji.

BRCA1i BRCA2

Prema privremenoj grupi Konzorcijuma za ge-netska ispitivanja karcinoma (Cancer Genetics Studies Consortium, CGSC), »rani »skrining« za karcinom dojke i karcinom ovarijuma se preporucuje kod oso-ba sa BRCA1 mutacijama i rani »skrining« za karcinom dojke kod onih sa BRCA2 mutacijama« (42). Medutim, nema preporuka za ili protiv profilakticke hirurgije (na primer: mastektomije ili ooforektomije). U vodicu se dalje formulise da su »ove hirurske inter-vencije opcione za nosioce mutacija s obzirom da nema dokaza o koristi i izvestaji na pojedinim slucajevi-ma dokumentuju pojavu karcinoma posle profilakticke hirurgije. Preporucuje se da osobe koje razmatra-ju da se podvrgnu genetskom testiranju budu konsul-tovane u pogledu nepoznate efikasnosti mera kojima se smanjuje rizik i da ce ta briga o individuama sa kar-cinom-predisponirajucim mutacijama biti obezbede-na bilo kada je to moguce u kontekstu istrazivackih protokola koji su dizajnirani da evaluiraju klinicki is-hod« (42). Treba da se napomene da se ovi vodici zasnivaju samo na misljenju eksperata. Prema kon-senzus panelu osme St Gallen konferencije, odluke vezane za tretman zena s mutacijama BRCA1 ili BR-CA2 gena »zahtevaju da se ukljuci u razmatranje bi-lateralna mastektomija sa plasticnom hirurskom re-konstrukcijom, profilakticka ooforektomija, hempre-vencija i intezivno pracenje« (24).

Nove molekularne prognosticke tehnike

Prema Nacionalnom institutu za kancer Nacio-nalnog instituta za zdravlje i americkog drustva za kancer od 216 000 novih slucajeva godisnje sa karcinomom dojke, 56% (121 000) su LN-, a od ovog broja kod 20% (24 200) ce nastati udaljene metasta-ze sto zahteva pracenje tretmana. Medutim, 45% LN- zena mladih od 51. godine zivota su na hemote-

rapiji, a sto predstavlja dvostruko vise pacijenata od broja kojima je ova terapija zaista neophodna. Takode, u kategoriji pacijenata koji imaju korist od terapi-je, veliki broj nikada i ne otpocnu sa njom ili primaju subterapeutske doze (43). Postojece metode ne mogu da razlikuju pacijente s visokim rizikom povratka bolesti od onih sa niskim rizikom sa komparabilnom tacnoscu. Trenutno, najvazniji prognosticki indikator za povratak karcinoma predstavlja velicina tumora. Medutim, znacajan broj tumora ciji je dijametar ma-nji od 1 cm su aktuelno sa visokim rizikom.

MammaPrint® (Agendia BV Amsterdam, The Netherlands) je prvi komercijalno dostupan microar-ray dijagnosticki test kojim se analizira individualni DNK ekspresioni profil tumora dojke. Primenom ovog testa se mnogo tacnije razlikuju LN- pacijenati sa karcinomom dojke koji ce imati korist od primene dodat-ne terapije od onih kojima terapija nece koristiti sto onkolozima olaksava u primeni mnogo efektivnije terapije svojim pacijentima. Ovakav pristup u tretmanu pacijenata s karcinomom dojke predstavlja personali-zovanu medicinu (44, 45).

Analiziranjem 70 gena u tumoru kod zena primenom MammaPrint®-a predvida se prezivljavanje pacijenta u toku od 10 godina sa nivoom znacajnosti koji je tri puta veci od postojecih metoda i sa nivoom tacnosti od 96,7%. MammaPrint® takode identifiku-je osobe koje imaju los tumorski »potpis«, a koje imaju visok rizik za metastaze ukoliko se ne tretiraju (45). Ovaj novi test omogucava onkologu i hirurgu da tacnije odrede ko treba da se tretira uz maksimalno prezivljavanje i smanjenje morbiditeta. Microarray tehni-ka je visoko kompleksna »amalgam« tehnologija koja ukljucuje bioinformatiku, biostatistiku i onkologiju i danas jos uvek nije izvodljivo da se postignu reprodu-cibilni rezultati uz koriscenje opreme koja je razvijena od same laboratorije.

Klinicka validacija gore navedenog molekular-nog prognostickog »alata« se sprovodi preko MIN-DACT (Microarray In Node negative Disease may Avoid ChemoTherapy) prospektivne randomizovane studije koja poredi »potpis« ekspresije 70 gena s naj-cescim klinicko-patoloskim kriterijumima za selekciju LN- pacijenata za adjuvantnu hemoterapiju (46).

Oncotype DX™ (Genomic Health, USA) je klinicki validovano, multigen odredivanje kojim se omogucava kvantitativna procena verovatnoce povratka karcinoma dojke, kao i korist od izvesnih tipova he-moterapije. Oncotype DX™ test se zasniva na princi-pu evaluacije ekspresije multiplih kandidat gena uz koriscenje kvantitativne RT-PCR. Inicijalno je izvrsen »skrining« vise od 200 kandidat gena sa namerom da se razvije test koji moze da predvidi povratak karcinoma kod LN- pacijenata koji su ER+. Tkivo karcinoma dojke dobijeno od 447 LN- pacijenata koji su ER+ je upotrebljeno retrospektivno da bi se dobio algoritam uz primenu 16 gena koji treba da omoguce razdvaja-nje pacijenata u subgrupe sa niskim, srednjim ili vrlo

visokim rizikom povratka karcinoma (9, 47). Onco-type DX™ test je pouzdan zato sto ispunjava sve kri-terijume navedene u Tabeli I vezane za tehnicke i ana-liticke probleme, kao i za dizajn studija.

Zaklju~ak

Najbolje validovani markeri karcinoma dojke pripadaju tkivnim markerima i ukljucuju ER, PR, HER-2, uPA i PAI-1. Kod svih novodijagnostikovanih pacijenata s karcinomom dojke odredivanje ER, PR i HER-2 je danas obavezno. Mada je merenje uPA i PAI-1 tehnicki validovano, do danas nije klinicki ras-prostranjeno i to uglavnom zbog zahteva za minimal-nom kolicinom svezeg ili sveze zamrznutog tkiva. Odredivanje ovih proteina moze da se iskoristi kao po-moc pri selekciji LN- pacijenata sa karcinomom doj-

ke kojima nije potrebna adjuvantna hemoterapija. Ma-da se dosta koristi u postoperativnom pracenju i prace-nju terapije u poodmaklom oboljenju, klinicka vrednost CA 15-3 i drugih serumskih (cirkulisucih) markera nije jos uvek validovana u studijama nivoa dokaza I.

Nedavna poboljsanja u razumevanju biologije karcinoma dojke i paralelno povecanje mogucih op-cija tretmana treba da vode ka poboljsanju ishoda. Medutim, neophodno je da se ovo povecano razume-vanje prenese u poboljsanje ishoda ovog veoma he-terogenog oboljenja. Onkolozi jos uvek imaju teskoce u odabiru specificnih strategija tretmana prema mo-lekularnim karakteristikama oboljenja svakog pacijen-ta ponaosob.

Zahvalnost. Rad je finansiran na osnovu Ugovo-ra br. 145010B sa MNTR Srbije.

Literatura

1. Parkin DM, Pisani P Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1999. Int J Cancer 1999; 80: 827-41.

2. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2003; 53: 4-25.

3. Hewitt M, Breen N, Devesa S. Cancer prevalence and survivorship issues: analysis of the 1992 National Health Interview Survey. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1480-6.

4. Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies C, Beral V. UK and USA breast cancer deaths down 25% in year 2000 at ages 20-69 years. Lancet 2000; 355:1822.

5. Early Breast Cancer Trialist's Collaborative Group. Poly-chemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised clinical trials. Lancet 1998; 352: 930-42.

6. Early Breast Cancer Trialist's Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of randomized trials. Lancet 1998; 351: 1451-67.

7. Emens LA, Davidson NE. The follow-up of breast cancer. Sem Oncol 2003; 30: 338-48.

8. Bernard-Marty C, Cardoso F, Piccart MJ. Facts and controversies in systemic treatment of metastatic breast cancer. Oncologist 2004; 9: 617-32.

9. Henry NL, Hayes DF. Uses and abuses of tumor markers in the diagnosis, monitoring, and treatment of primary and metastatic breast cancer. Oncologist 2006; 11:541-52.

10. Hayes DF, Bast R, Desch CE, Fritsche H, Kemeny NE, Jessup JM, et al. A tumor marker utility grading system (TMUGS): a framework to evaluate clinical utility of tumor markers. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1456-66.

11. Hayes DF. Prognostic and predictive factors for breast cancer: translating technology to oncology. J Clin Oncol 2005; 23: 1596-7.

12. NACB Practice Guidelines And Recommendations For Use Of Tumor Markers In The Clinic, Breast Cancer (Section 3F) http://www.aacc.org/AACC/members/ nacb/LMPG/Accessed 1 March 2007.

13. Elledge RM, Green S, Pugh R, Allred DC, Clark GM, Hill J, et al. Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PgR) by ligand-binding assay compared with ER, PgR and pS2 by immunohistochemistry in predicting response to tamoxifen in metastatic breast cancer: a southwest oncology group study. Int J Cancer 2000; 89: 111-7.

14. Fisher ER, Anderson S, Dean S, Dabbs D, Fisher B, Side-rits R, et al. Solving the dilemma of the immunohistoc-hemical and other methods used for scoring estrogen receptor and progesterone receptor in patients with invasive breast cancer. Cancer 2005; 103: 164-173.

15. Harvey JM, Clark GM, Allred C. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 1474-81.

16. Mohsin SK, Weiss H, Havighurst T, Clark GM, Barardo M, Roanh LD, et al. Progesterone receptors by immunohistochemistry and clinical outcome in breast cancer: a validation study. Mod Pathol 2004; 17: 1545-54.

17. Leake R, Barnes D, Pinder S, Ellis I, Anderson L, Anderson T, et al, Immunohistochemical detection of steroid receptors in breast cancer: a working protocol. J Pathol 2000; 53: 634-5.

18. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, Thor A, Allred DC, Clark GM, et al. Prognostic factors in breast cancer: College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 966-78.

19. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, Hagerty KL, Allred DC, Cote RJ, Dowsett M, Fitzgibbons PL, Hanna WM, Langer A, McShane LM, Paik S, Pegram MD, Perez EA, Press MF Rhodes A, Sturgeon C, Taube SE, Tubbs R,

Vance GH, van de Vijver M, Wheeler TM, Hayes DF American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol. 2007; 25: 118-45.

20. Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Fritsche H, Jes-sup JM, et al. 2000 Update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19: 1865-78.

21. NCCN Practice Guidelines in Oncology http://www. nccn.org/professionals/physician_gls/f_guideli-nes.asp_button = I+Agree. Accessed 14 June 2005.

22. Yamauchi H, Stearns V Hayes DF. When is a tumor marker ready for prime time? A case study of c-erbB-2 as a predictive factor in breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 2334-56.

23. Duffy MJ. Predictive markers in breast and other cancers. Clin Chem 2005; 51: 494-503.

24. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, Coates AS, Thur-limann, Senn H-J. Meeting highlights: updated international expert consensus panel on the primary therapy of early breast cancer. J Clin Oncol 2003: 21: 1-9.

25. Esteva FJ, Cheli CD, Fritsche H, Fornier M, Slamon D, Thiel RP et al. Clinical utility of serum HER-2/neu in monitoring and prediction of progression-free survival in metastatic breast cancer patients treated with trastu-zumab-based therapies. Breast Cancer Res 2005; 7: R436-43.

26. Pauletti G, Dandekar S, Rong HM, Ramos L, Peng HJ, Seshadri R, et al. Assessment of methods for tissue-based detection of the HER-2/neu alteration in human breast cancer: A direct comparison of fluorescence in situ hybridisation and immunohistochemistry. J Clin Oncol 2000; 18: 3651-64.

27. Press MF, Slamon DJ, Flom KJ, Park J, Zhou JY, Bernstein L. Evaluation of HER-2/neu gene amplification and overexpression: comparison of frequently used assay methods in a molecularly characterized cohort of breast cancer specimens. J Clin Oncol 2002; 20: 3095-105.

28. Bartlett JMS, Going JJ, Mallon EA, Watters AD, Reeves JR, Stanton P et al. Evaluating HER-2 amplification and overexpression in breast cancer. J Pathol 2001; 195: 422-8.

29. Birner P Oberhuber G, Stani J, Reithofer C, Samonigg H, Hausmaninger H, et al. Evaluation of the United States Food and Drug Administration-approved scoring and test system of HER-2 expression in breast cancer. Clin Cancer Res 2001; 7: 1669-75.

30. Yaziji H, Goldstein LC, Barry TS, Werling R, Hwang H, Ellis GK, et al. HER-2 testing in breast cancer using parallel tissue-based methods. JAMA 2004: 291: 1972-77.

31. Look M P van Putten WLJ, Duffy MJ, Harbeck N, Christensen U, Thomssen C, et al. Pooled analysis of prognostic impact of tumor biological factors uPA and PAI-1 in 8377 breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 116-28.

32. Janicke F, Prechtl A, Thomssen C, Harbeck N, Meisner C, Sweep F, et al. For the German Chemo No Study Group. Randomized adjuvant chemotherapy trial in high-risk node-negative breast cancer patients identified by urokinase-type plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1. J Natl Cancer Inst 2001; 93:913-20.

33. Harbeck N, Kates RE, Schmitt M. Clinical relevance of invasion factors urokinase-type plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 for individualised therapy in primary breast cancer is greatest when used in combination. J Clin Oncol 2002; 20: 1000-7.

34. Harbeck N, Kates RE, Look MP, Meijer-van Gelder M, Klijn JGM, Kruger A, et al. Enhanced benefit from adjuvant chemotherapy in breast cancer patients classified high-risk according to urokinase-type plasmino-gen activator (uPA) and plasminogen activator inhibitor type 1 (N=3424). Cancer Res 2002; 62: 4617-22.

35. Sweep CGJ, Geurts-Moespot J, Grebenschikov N, De Witt JH, Heuvel J, Schmitt M, et al. External quality assessment of trans-European multicenter antigen determination (enzyme-linked immunosorbent assay) of urokinase plasminogen activator (uPA) and its type-1 inhibitor (PAI-1) in human breast cancer extracts. Br J Cancer 1998; 78:1434-41.

36. Abraha RS, Thomssen C, Harbeck N, Mueller V, Baack K, Schmitt M, et al. Micromethod for determination of uPA and PAI-1 from preoperative core-needle biopsies in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2003; 82 (Suppl 1): S144.

37. Schmitt M, Lienert S, Prechtel D, Sedlaczek E, Welk A, Reuning U, et al. The urokinase protease system as a target for breast cancer prognosis and therapy: technical considerations. Schmitt M, Eickler A, Welk A, Schnelldor-fer C, Harbeck N. Procedure for the quantitative determination of urokinase (uPA) and its inhibitor PAI-1 in human breast cancer tissue extracts by ELISA. In Brookes S, Harris A, eds, Breast Cancer Protocols, 2005.

38. Molina R, Barak V, van Dalen A, Duffy MJ, Einarsson R, Gion M, et al. Tumor markers in breast cancer: European Group of Tumor Markers (EGTM) recommendations. Tumor Biol 2005; 26: 281-93.

39. Pestalozzi BC, Luporsi-Gely E, Jost LM, Bergh J. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Ann Oncol 2005; 16 (Suppl 1): i7-i9.

40. Kataja VV, Colleoni M, Bergh J. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, and follow-up of locally recurrent or metastatic breast cancer. Ann Oncol 2005; 16: (Suppl 1): i10-i12.

41. Blamey RW. Guidelines on endocrine therapy of breast cancer, EUSOMA. Eur J Cancer 2002; 38: 615-34.

42. Burke W, Daly M, Garber J, Botkin J, Kahn MJ, Lynch P et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BR-CA1 and BRCA2 Cancer Genetics Studies Consortium. JAMA 1997; 277: 997-1003.

43. Lyman GH, Dale DC, Crawford J. Incidence and predictors of low dose- intensity in adjuvant breast cancer chemotherapy: a nationwide study of community practices, J Clin Onc 2003; 21: 4524-31.

44. Van't Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ, He YD, Hart AA, Mao M et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2002; 415: 530-6.

45. van de Vijver MJ, He YD, van't Veer LJ, Dai H, Hart AA, Voskouil DW et al A gene expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Eng J Med 2002; 347:1999-2009.

46. EORTC MINDACT Trial. www.eortc.be/services/unit/ mindact. Accessed 1 March 2007.

47. Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J, Cronin M et al. A multi-gene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated node-negative breast cancer. N Engl J Med 2005; 351:2817-26.

Rad primljen: 15. 01. 2007. Prihva}en za {tampu: 16. 03. 2007.