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El papel de filtro del médico de cabecera y la reforma del National Health Service vista desde Barcelona Academic research paper on "Sociology"

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Academic research paper on topic "El papel de filtro del médico de cabecera y la reforma del National Health Service vista desde Barcelona"

DEBATE

El papel de filtro del medico de cabecera y la reforma del National Health Service vista desde Barcelona

J. Gene

ABS Castelldefels

Correspondencia: Joan Gene Badia. ABS Castelldefels. c/ Marconi s/n. 08860 Castelldefels.

(The gatekeeper role of the general practitioner and the reform of the National Health Service as seen from Barcelona, Spain)

La llegada del gobierno laborista ha despertado expectativas de cambio en el National Health Service (NHS). El nuevo ejecutivo desea abandonar la perspectiva excesivamente economi-cista que había planteado la reforma del gobierno conservador. Quiere favorecer el desarrollo de un servicio más equitativo, orientado hacia las necesiades, que integre mejor los servicios sociales y sanitarios, que busque la cooperación más que la competición, que confíe en la planificación más que en el mercado, que persiga la calidad, reduzca desigualdades, promueva la salud y facilite la participación1. Este golpe de timón obedece más al posicionamiento ideológico del nuevo laborismo que a una decisión de gestión basada en el análisis de los resultados de la reforma realizada por el gobierno conservador.

Pocas y confusas evidencias sobre la reforma iniciada en 1991

No existe una evaluación oficial y exhaustiva de los cambios introducidos por el gobierno conservador en 1991. Únicamente encontramos estudios no controlados que analizan aspectos parciales o experiencias locales. Este tipo de evidencias dificulta que puedan considerarse por separado el efecto de cada una de las distintas reformas que se introdujeron simultáneamente. Es difícil asegurar que los resultados observados son consecuencia de la asignación de presupuestos a los médicos generales («general practitioners fund hol-ders» —GPFH—) ya que también han sido influidos por las reformas en garantía de calidad, la separación entre proveedores y compradores o el cambio cultural que se produjo dentro del NHS. Tampoco es posible neutralizar la contaminación que existió entre las consultas reformadas y las que no lo estaban. Como suele ocurrir en este tipo de cambios también hay un importante sesgo de selección. Algunos de los resultados que alcanzaron los adoptadores tempranos no fueron conseguidos por aquellos que se incorporaron más tarde a la reforma2-3.

Resultados poco claros de la reforma del partido conservador

A pesar de que esta reforma perseguía fundamentalmente un aumento de la eficiencia, no queda demostrado que haya podido contener el gasto o mejorar el coste efectividad de las intervenciones. Las evidencias sobre el efecto de los GPFH en las derivaciones al nivel especializado y en el traslado de servicios desde los hospitales hasta las consultas de los médicos generales, son ambiguas y no permiten establecer ninguna conclusión2-5. Únicamente parece que se ha conseguido una mejoría importante en la prescripción, pero a expensas de una estructura organizativa que ha incrementado considerablemente los costes de transacción.

Existen algunos datos que apuntan hacia una mejoría en la calidad asistencial, pero se desconocen sus efectos sobre la salud. A pesar que la reforma ha mejorado sensiblemente la capacidad de elección de los médicos generales, no ha conseguido que el paciente obtuviera el mismo beneficio236, lo que ha repercutido negativamente sobre la satisfacción de los usuarios2. Adicionalmente la asignación del presupuesto sanitario a los médicos de cabecera despertó un debate sobre sus consecuencias éticas, especialmente en relación a sus efectos sobre la equidad. No existen pruebas de que se haya producido una clara selección adversa de pacientes, pero parece evidente que existían diferencias en cuanto a la financiación y el acceso al nivel especializado entre la población cubierta por GPFH y la que no lo estaba. También se temía que los médicos generales utilizaran la derivación a cirugía electiva como un mecanismo de equilibrar el presupuesto.

Una encuesta reciente realizada a una muestra de diez mil médicos del Reino Unido de todas las especialidades observaba un descontento general con la reforma iniciada en 1991. Los profesionales consideraban que el paso de un modelo de gestión cooperativa a otro de competitiva basado en el mercado interno, los GPFH, los contratos y la facturación había tenido un impacto negativo. Curiosamente al mismo tiempo se

mostraban satisfechos con su situación laboral y sus perspectivas profesionales futuras7.

Los nuevos grupos de atención primaria no son nuestros centros de salud

La nueva política sanitaria del partido laborista sitúa de nuevo a la atención primaria de salud en el eje central de su reforma. Durante este año los médicos generales deberán empezar a trabajar en colaboración con unos grandes grupos locales que encargarán o comprarán servicios de atención primaria para la población que atienden8. Será interesante ver cómo logran que los poderosos GPFH que actualmente cubren a más de la mitad de la población y que no sólo son profesionales independientes, sino que están acostumbrados a tomar sus propias decisiones sobre el presupuesto, compartan esta responsabilidad con enfermería, otros profesionales de atención primaria, representantes de las autoridades locales y la población general. Esta reforma sigue otorgando el presupuesto hospitalario a la atención primaria y desea reforzar el papel de filtro del primer nivel asistencial. Únicamente deja abierta la posibilidad de que en algunos casos, grupos de atención primaria se integren verticalmente con los trusts hospitalarios9. Los catalanes sabemos que este modelo organizativo, que es altamente efectivo en entornos de mercado real como Estados Unidos, induce a grandes ineficiencias en situaciones oligopolísticas y de comprador único, como las que se producen en el Reino Unido o Cataluña10. En ningún caso la tendencia de los laboristas a hacer desaparecer los GPFH debe hacernos pensar que los británicos están avanzando hacia un modelo como el que tenemos actualmente en España. Sus hospitales, a diferencia de los nuestros, no tendrán un presupuesto propio ya que deberán ganarse a sus clientes. Su atención primaria, que gestionará el presupuesto de sus servicios junto a las derivaciones y la farmacia, tampoco evoluciona hacia el modelo de nuestros centros de salud, como parecen señalar los detractores de las iniciativas de autogestión que tímidamente se han intentado desarrollar en nuestro país11. En el Reino Unido el ámbito de la atención primaria se beneficiará de una mayor inversión y seguirá liderando la totalidad del sistema sanitario.

El «gatekeeping» un valioso instrumento de gestión

Las evaluaciones internacionales muestran que los países donde los médicos generales disponen de una lista de pacientes y son el punto de referencia para la consulta inicial a todo nuevo problema de salud, son más efectivos y eficientes que los que permiten una libre circulación de pacientes dentro del sistema12-14. Inclu-

so un país como Francia, que tradicionalmente ha antepuesto la libertad a todo tipo de valores, en estos momentos está intentando mediante la introducción de incentivos en el copago que los pacientes se fidelicen a un médico general (médecin réfèrent) que les sirva de referente para todo tipo de problemas de salud. Incluso las HMO norteamericanas que han adoptado un ga-tekeeping agresivo con un fuerte componente econo-micista, están consiguiendo que éste sea aceptado por sus profesionales15.

Los principios del gatekeeping son muy simples. Dado que para la mayoría de patologías desconocemos cuál es el ámbito asistencial que mejor puede resolverlas, es lógico procurar que la mayoría se atiendan a nivel de atención primaria ya que es conocido que los médicos de familia solucionan los problemas con menos recursos que los especialistas16. Adicio-nalmente la continuidad asistencial que genera esta técnica mejora la satisfacción de los pacientes y reduce la utilización de servicios hospitalarios17-19. Los médicos de familia/generales son más eficientes que los especialistas en descartar la presencia de enfermedades severas en toda nueva demanda del paciente20. Este papel de filtro asegura que exista un nivel de patología más elevado en el ámbito hospitalario y por lo tanto incrementa el valor predictivo positivo de los tests y de los diagnósticos que se apliquen en este segundo ámbito asistencial. El riesgo de subtratamiento que comporta este filtro es inferior al de sobretratamiento que acompaña el facilitar el acceso directo al nivel espe-cializado20.

España sigue siendo diferente

Sorprende que un país como el nuestro que partía de una tradición de gatekeeping, aunque fuera rudimentario, basado en los «cupos» y los «volantes», esté últimamente avanzando en una línea totalmente distinta. La reforma de la atención primaria iniciada en 1986 permitió el libre acceso de los niños a los pediatras hasta la edad de 14 años y algunos de los programas de atención a la mujer desarrollados actualmente por las autonomías no son más que accesos directos de la población a la atención ginecológica. Recientemente el gobierno catalán ha introducido un cambio legislativo que permite que los hospitales generen sus propias primeras visitas, y la reciente publicación de las líneas generales de su plan de servicios no plantea en ningún momento la posibilidad de incentivar el gate-keeping, tal como había propuesto la subcomisión que estudió el tema. Me gustaría pensar que esta actitud refractaria al gatekeeping obedece más al desconocimiento de la realidad internacional, que a un deseo de anteponer los intereses de los hospitales a los de los ciudadanos.

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