Scholarly article on topic 'Custo-efetividade e impacto orçamentário da saxagliptina como terapia adicional à metformina para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no sistema de saúde suplementar do Brasil'

Custo-efetividade e impacto orçamentário da saxagliptina como terapia adicional à metformina para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no sistema de saúde suplementar do Brasil Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Economia da saúde" / " diabetes mellitus tipo 2" / "gestão em saúde" / terapêutica / "comitê de farmácia e terapêutica" / "avaliação de custo-efetividade" / "Health economics" / "diabetes mellitus type 2" / "health management" / therapeutics / "pharmacy and therapeutics committee" / "cost-effectiveness assessment"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Marcelo Eidi Nita, Freddy G. Eliaschewitz, Eliane Ribeiro, Elio Asano, Elias Barbosa, et al.

Resumo Objetivos Comparar custos e benefícios clínicos de três terapias adicionais à metformina (MF) para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Métodos Um modelo de simulação de eventos discretos foi construído para estimar a relação custo-utilidade (custo por QALY) da saxagliptina como uma terapia adicional à MF comparada à rosiglitazona ou pioglitazona. Um modelo de impacto orçamentário (BIM – Budget Impact Model) foi construído para simular o impacto econômico da adoção de saxagliptina no contexto do Sistema Suplementar de Saúde brasileiro. Resultados O custo de aquisição da medicação para o grupo de pacientes hipotéticos analisados, para o horizonte temporal de três anos, foi de R$ 10.850.185,00, R$ 14.836.265,00 e R$ 14.679.099,00 para saxagliptina, pioglitazona e rosiglitazona, respectivamente. Saxagliptina exibiu menores custos e maior efetividade em ambas as comparações, com economias projetadas para os três primeiros anos de -R$ 3.874,00 e -R$ 3.996,00, respectivamente. O BIM estimou uma economia cumulativa de R$ 417.958,00 com o reembolso da saxagliptina em três anos a partir da perspectiva de uma operadora de plano de saúde com 1 milhão de vidas cobertas. Conclusão Da perspectiva da fonte pagadora privada, a projeção é de que o acréscimo de saxagliptina à MF poupe custos quando comparado ao acréscimo de rosiglitazona ou pioglitazona em pacientes com DMT2 que não atingiram a meta de hemoglobina glicada (HbA1c) com metformina em monoterapia. O BIM, para a inclusão de saxagliptina nas listas de reembolso das operadoras de planos de saúde, indicou uma economia significativa para o horizonte de 3 anos. Summary Objectives To compare costs and clinical benefits of three additional therapies to metformin (MF) for patients with diabetes mellitus type 2 (DM2). Methods A discrete event simulation model was built to estimate the cost-utility ratio (cost per quality-adjusted life years [QALY]) of saxagliptine as an additional therapy to MF when compared to rosiglitazone or pioglitazone. A budget impact model (BIM) was built to simulate the economic impact of saxagliptine use in the context of the Brazilian private health system. Results The acquiring medication costs for the hypothetical patient group analyzed in a time frame of three years, were R$ 10,850,185, R$ 14,836,265 and R$ 14,679,099 for saxagliptine, pioglitazone and rosiglitazone, respectively. Saxagliptine showed lower costs and greater effectiveness in both comparisons, with projected savings for the first three years of R$ 3,874 and R$ 3,996, respectively. The BIM estimated cumulative savings of R$ 417,958 with the repayment of saxagliptine in three years from the perspective of a health plan with 1,000,000 covered individuals. Conclusion From the perspective of private paying source, the projection is that adding saxagliptine with MF save costs when compared with the addition of rosiglitazone or pioglitazone in patients with DM2 that have not reached the HbA1c goal with metformin monotherapy. The BIM of including saxagliptine in the reimbursement lists of health plans indicated significant savings on the three-year horizon.

Academic research paper on topic "Custo-efetividade e impacto orçamentário da saxagliptina como terapia adicional à metformina para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no sistema de saúde suplementar do Brasil"

ARTIGO ORIGINAL

Custo-efetividade e impacto orcamentário da saxagliptina como terapia adicional a metformina para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no sistema de saúde suplementar do Brasil

Marcelo Eidi Nita1, Freddy G. Eliaschewitz2, Eliane Ribeiro3, Elio Asano4, Elias Barbosa5, Maíra Takemoto6, Bonnie Donato7, Roberto Rached8, Elaine Rahal9

1 Mestre em Epidemiología Clínica, The University of Newcastle, Austrália; Médico e Diretor Associado de Economia da Saúde e Pesquisa de Desfecho da Bristol-Myers Squibb, Säo Paulo, SP, Brasil

2 Médico, CPCLIN; Endocrinologista do Centro de Pesquisas Clínicas, Säo Paulo, SP, Brasil

3 Doutora em Ciencias Farmacéuticas, Universidade de Säo Paulo (USP); Professora Docente da Faculdade de Ciencias Farmacéuticas da USP, Säo Paulo, SP, Brasil

4 Farmacéutico e Administrador de Empresas, USP; Ex-coordenador de Economia da Saúde e Pesquisa de Desfecho, Divisäo Médica, Bristol-Myers Squibb, Säo Paulo, SP, Brasil

5 Farmacéutico, USP; Ex-analista de Economia da Saúde e Pesquisa de Desfecho da Bristol-Myers Squibb, Säo Paulo, SP, Brasil

6 Mestre em Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Enfermeira e Consultora de Economia da Saúde e Pesquisa de Desfecho, ANOVA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

7 Doutora em Economia, Washington University, Estados Unidos; Diretora de Economia da Saúde e Pesquisa de Desfecho da Bristol-Myers Squibb, Estados Unidos

8 Doutor em Medicina, USP; Diretor Associado da Divisäo Médica da Bristol-Myers Squibb, Säo Paulo, SP, Brasil

9 Mestre em Medicina, USP; Diretora da Divisäo Médica, Bristol-Myers Squibb, Säo Paulo, SP, Brasil

Trabalho realizado no Health Economics and Outcome Research, Divisao Médica, Bristol-Myers Squibb, Sao Paulo, SP, Brasil

Artigo recebido: 14/06/2011 Aceito para publicaçao: 27/12/2011

Suporte Financeiro:

Este estudo foi financiado pela Bristol-Myers Squibb

Correspondencia para:

Marcelo Eidi Nita Economia da Saúde e Pesquisa de Desfecho Divisäo Médica Bristol-Myers Squibb Rua Verbo Divino, 1711 Chácara Santo Antonio Säo Paulo - SP, Brasil CEP: 04719-002 marcelo.nita@bms.com

Conflito de interesse:

Marcelo Eidi Nita, Elio Asano, Elias Barbosa, Bonnie Donato, Roberto Rached e Elaine Rahal sao funcionários do Departamento Médico ou de Economia da Saúde da Bristol-Myers Squibb. Maíra Takemoto e Freddy G. Eliaschewitz receberam honorários como consultores do Departamento Médico ou de Economia da Saúde da Bristol-Myers Squibb.

Resumo

Objetivos: Comparar custos e beneficios clínicos de tres terapias adicionais a metformina (MF) para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Métodos: Um modelo de simulado de eventos discretos foi construido para estimar a rela^ao custo-utilidade (custo por QALY) da saxagliptina como uma terapia adicional a MF comparada a rosiglitazona ou pioglitazona. Um modelo de impacto orcamentário (BIM - BudgetImpactMode!) foi construido para simular o impacto económico da ado^ao de saxagliptina no contexto do Sistema Suplementar de Saúde brasileiro. Resultados: O custo de aquisi^ao da medicado para o grupo de pacientes hipotéticos analisados, para o horizonte temporal de tres anos, foi de R$ 10.850.185,00, R$ 14.836.265,00 e R$ 14.679.099,00 para saxagliptina, pioglitazona e rosiglitazona, respectivamente. Saxagliptina exibiu menores custos e maior efetividade em ambas as comparares, com economias projetadas para os tres primeiros anos de -R$ 3.874,00 e -R$ 3.996,00, respectivamente. O BIM estimou uma economia cumulativa de R$ 417.958,00 com o reembolso da saxagliptina em tres anos a partir da perspectiva de uma operadora de plano de saúde com 1 milhao de vidas cobertas. Conclusäo: Da perspectiva da fonte pagadora privada, a proje^ao é de que o acréscimo de saxagliptina a MF poupe custos quando comparado ao acréscimo de rosiglitazona ou pioglitazona em pacientes com DMT2 que nao atingiram a meta de hemoglobina glicada (HbA1c) com metformina em monoterapia. O BIM, para a inclusao de saxagliptina nas listas de reembolso das operadoras de planos de saúde, indicou uma economia significativa para o horizonte de 3 anos.

Unitermos: Economia da saúde; diabetes mellitus tipo 2; gestao em saúde; terapéutica; comité de farmácia e terapéutica; avalia^ao de custo-efetividade.

©2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Summary

Cost-effectiveness and budget impact of saxagliptine as additional therapy to metformin for the treatment of diabetes mellitus type 2 in the Brazilian private health system

Objectives: To compare costs and clinical benefits of three additional therapies to metformin (MF) for patients with diabetes mellitus type 2 (DM2). Methods: A discrete event simulation model was built to estimate the cost-utility ratio (cost per quality-adjusted life years [QALY]) of saxagliptine as an additional therapy to MF when compared to rosiglitazone or pioglitazone. A budget impact model (BIM) was built to simulate the economic impact of saxagliptine use in the context of the Brazilian private health system. Results: The acquiring medication costs for the hypothetical patient group analyzed in a time frame of three years, were R$ 10,850,185, R$ 14,836,265 and R$ 14,679,099 for saxagliptine, pioglitazone and rosiglitazone, respectively. Saxagliptine showed lower costs and greater effectiveness in both comparisons, with projected savings for the first three years of R$ 3,874 and R$ 3,996, respectively. The BIM estimated cumulative savings of R$ 417,958 with the repayment of saxagliptine in three years from the perspective of a health plan with 1,000,000 covered individuals. Conclusion: From the perspective of private paying source, the projection is that adding saxagliptine with MF save costs when compared with the addition of rosiglitazone or pioglitazone in patients with DM2 that have not reached the HbA1c goal with metformin monotherapy. The BIM of including saxagliptine in the reimbursement lists of health plans indicated significant savings on the three-year horizon.

Keywords: Health economics; diabetes mellitus type 2; health management; therapeutics; pharmacy and therapeutics committee; cost-effectiveness assessment.

©2012 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduqao

A prevaléncia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) continua a crescer em todo o mundo e é atualmente considerada uma epidemia mundial. Um estudo de carga global do diabetes mellitus identificou que, em 1995, havia 135 milhñes de pessoas com diabete no mundo e realizou pro-je^ñes de que, em 2025, esse número chegará a 300 mi-lhñes1. Estima-se que 2/3 desses pacientes vivem em países em desenvolvimento, sendo que países como Brasil, Índia e China terao duas vezes mais pacientes com diabete do que os Estados Unidos2,3.

Estudos regionais brasileiros observaram que a prevaléncia de DMT2 varia entre 7% e 13%4-7. No entanto, o único estudo brasileiro de prevaléncia em nível nacional foi conduzido no final da década de 1980, mostrando uma prevaléncia de diabete na populado de 30-69 anos de 7,6%8. Após duas décadas, outros estudos foram realizados, observando prevaléncias de DMT2 de 12,1% na cidade de Ribeirao Preto - SP7, 12,4% na cidade de Porto Alegre - RS9 e 7,1% na cidade de Pelotas - RS7. Os estudos de prevaléncia mais recentes nao incluíram as regiñes Norte, Nordeste e Centro-Oeste, o que pode significar que as estimativas atualmente disponíveis nao retratam de forma abrangente a realidade nacional do DMT2. Vários fatores estao associados ao aumento observado na preva-léncia de diabetes mellitus no Brasil e no mundo, sendo os mais frequentemente discutidos o aumento da expectativa de vida da populado, as mudanzas no estilo de vida (in-cluindo alimentado rica em gorduras e sedentarismo) e a obesidade1,10,11.

Considerando sua condi^ao crónica com complicares graves e alta demanda de cuidados, o DMT2 é uma doenqa dispendiosa. Embora dados publicados tenham mostrado que a melhora do controle glicémico pode levar a melhores resultados de saúde, menos de 50% dos pacientes brasileiros avaliados em estudos locais atingiram o valor desejado para HbA1c12-14. Desse modo, estratégias direcionadas para o melhor controle glicémico daqueles pacientes, incluindo novos medicamentos utilizados em combinado com os agentes hipoglicemiantes existentes, podem melhorar o estado de saúde dos pacientes com DM, reduzindo as complicares15,16 e os custos associados17-19. A saxagliptina (SAX) é um inibidor seletivo da dipepti-dil peptidase-4 (DPP-4) cuja seguranza e eficácia foram estabelecidas em estudos randomizados que observaram reduces significativas de HbA1c em monoterapia ou em terapia adicional a metformina (MF)20-23. No sistema de saúde brasileiro, servidos públicos e privados coexistem e movimentam cerca de 70 bilhñes de dólares por ano, o que corresponde a quase 7,5% do PIB do país. Atualmente, 37 milhñes (~ 20%) de brasileiros tém acesso ao Sistema de Saúde Suplementar. A análise económica em saúde é um método bem estabelecido para avaliar a eficiéncia de novos medicamentos e é usado de forma crescente como

ferramenta gerencial24,25. Levando em conta que os dados de custo-efetividade sobre os regimes com SAX para pacientes que nao conseguiram alcanzar as metas de HbAlc com MF no Brasil nao estao disponíveis, o objetivo deste estudo é comparar custos e beneficios de terapias adicionais a metformina.

Métodos

Modelo de decisao

Um modelo de simulado de eventos discretos foi projetado para estimar a razao de custo-efetividade incremental da SAX como terapia adicional a MF comparada ao acréscimo de rosiglitazona (ROS) ou pioglitazona (PIO) em uma coorte hipotética de pacientes tratados com MF sem controle glicémico. Modelos desse tipo baseiam-se em dados secundários (obtidos por revisao sistemática da literatura) para estimar o comportamento de um grupo de pacientes da doen^a em análise com cada um dos comparadores, utilizando-se de recursos de simulado computacional.

O modelo foi desenvolvido com o uso dos dados provenientes do UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), que demonstrou a associa^ao entre HbAlc, niveis de pressao arterial sistólica e complicates micro e macrovascularesl5. O UKPDS Outcomes Model (modelo de decisao construído a partir dos resultados do UKPDS) simula os resultados de saúde ao longo da vida dos pacientes com DMT2 para prever a ocorréncia e o momento da ocorréncia de sete complicares relacionadas ao DM (infarto do miocárdio [IM], insuficiéncia cardíaca congestiva [ICC], acidente vascular cerebral [AVC], amputado, doen^a renal em estágio terminal [DRET] e cegueira) e calcular a expectativa de vida e os anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs/AVAQs)26.

A principal característica do tipo de modelo utilizado é a capacidade de gerar uma coorte de pacientes hipotéticos com DMT2 (n = 1000) para cada abordagem terapéutica e atribuir diferentes perfis demográficos e um conjunto de fatores de risco (índice de massa corporal [IMC], co-lesterol total, HDL colesterol, pressao arterial sistólica e HbAlc) para cada um deles, permitindo simular o com-portamento dos pacientes tratados de acordo com seu risco basal de eventos. Quando do ingresso no modelo, todos os pacientes estao em monoterapia com MF com glicemia descontrolada. Neste momento, iniciam uma das trés estratégias e sua progressao, e os efeitos do tratamento sao entao simulados em intervalos de um ano, depois do qual os resultados de saúde e o custo do tratamento sao atuali-zados. A ocorréncia de eventos fatais e nao fatais depende do perfil demográfico do paciente, características clínicas atribuidas e equates de risco com base nos dados do UKPDS. A simulado é rodada para 1.000 pacientes e 10 repeti^ñes, e sao fornecidos os resultados médios para cus-tos e beneficios. Durante a evoluqao, quando os pacientes

estao acima do limiar de HbA1c (> 7,5%), recebem terapia de resgate com insulina NPH e MF. Para testar a estabili-dade do modelo relacionada à variabilidade e à incerteza nos parámetros e nas premissas adotados, foram empre-gadas duas estratégias diferentes (análise de sensibilidade univariada e análise de sensibilidade probabilística), com variaçao dos seguintes parámetros: valores de utilidade, probabilidade de eventos adversos, características na linha de base e custos. Dados adicionais estao disponíveis com os autores e podem ser fornecidos aos interessados.

Perfis de paciente e efeito do tratamento As características na linha de base adotadas no modelo estao apresentadas na Tabela 1 e sao obtidas das análises de subgrupo dos pacientes em monoterapia com MF no DIAPS7927, um estudo brasileiro de desfechos clínicos e custo do DMT2 no Sistema de Saúde Suplementar. O modelo emprega perfis diferentes de eficácia e segurança para cada comparador expresso pelo efeito do tratamento sobre a HbA1c, fatores de risco cardiovascular e eventos adversos (Tabela 1)28-31. Para o caso-base, o decréscimo da HbA1c no primeiro ano foi baseado em uma metanálise publicada32, a duraçao do benefício foi estabelecida como 12 meses, nao foi assumida qualquer demora no início da modificaçao na HbA1c, e a inclinaçao da curva adotada foi de 0,759 (definida por uma funçao nao linear). Ambos os comparadores demonstraram resultados similares em termos de reduçao de HbA1c; consequentemente, as curvas de progressao se sobrepôem ao longo do tempo.

DADOS DE CUSTOS E PESOS DAS UTILIDADES Os dados de custos anuais inseridos no modelo sao relacionados à aquisiçao dos medicamentos, controle de eventos adversos e tratamento das complicaçôes do DMT2. Todos os custos foram descontados a uma taxa de 5% ao ano. Os custos de medicaçao foram obtidos por meio de listas oficiais brasileiras e as doses médias do DIAPS79. A fonte dos dados de custos relacionados a complicaçôes micro e macrovasculares também foi o DIAPS79, com exceçao dos custos relacionados à manutençao dos pacientes com DRET (Tabela 2), que nao estavam disponíveis no estudo e tiveram como base premissas a partir dos valores de reembolso do sistema público de saúde (como uma apro-ximaçao dos valores na saúde suplementar, pela carência de dados específicos).

Os valores de utilidades sao pesos atribuídos aos estados de saúde e refletem as preferências do paciente por cada estado em uma escala de 0 (óbito) a 1 (melhor estado de saúde imaginável). Quando um evento (complicaçao ou óbito) ocorre no modelo, o paciente recebe um fator que é subtraído da utilidade média atribuída aos pacientes sem complicaçao. Os coeficientes de reduçao de utilida-de foram obtidos do UKPDS62, com exceçao de DRET e cegueira33,34. QALYs foram calculados multiplicando-se o

tempo de permanencia em um estado de saúde pela utilidade do estado de saúde (Tabela 2)35.

Modelo de impacto orqamentário (BIM) Um BIM foi construido para simular o impacto económico da ado^äo de SAX para pacientes com DMT2 com glicemia descontrolada em um horizonte de tempo de tres anos. A análise do BIM combina dados epidemiológicos, estimativas de participado de mercado e custos de tratamento para prever a populado elegível e a necessidade de investimento total para oferecer um novo medicamento aos pacientes. O BIM foi projetado considerando-se um plano de saúde com 1 milhäo de vidas e apenas os custos de aquisi^äo de medicamentos, uma vez que outros cus-tos médicos näo säo significativamente diferentes entre os comparadores em horizontes de curto prazo. Os casos anuais esperados de DMT2 foram calculados aplicando-se os dados brasileiros de prevaléncia ajustada por idade7,36, e o incremento anual de casos é resultado do envelheci-mento da populado e da maior prevaléncia da doenqa entre individuos mais velhos. A Tabela 2 apresenta dados de entrada para o BIM. Para estimar a por^äo do mercado atual que seria substituida por SAX, os dados de uma pesquisa nacional que avalia as vendas de medicamentos em farmácias brasileiras foram combinados com a dose média relatada no DIAPS79. Assumiu-se que a participado de mercado para a SAX subirá de 0,35% no primeiro ano para 1,95% no terceiro, principalmente devido a substituido de TZDs e, em menor extensäo, devido a substituido de sulfonilureia.

Resultados

Comparada com o acréscimo de ROS a terapia em andamento com MF, estimou-se que SAX evitaria 12,3 eventos vasculares (5,3 fatais). Quando comparada com PIO, a SAX resultou em um beneficio incremental de 15,0 eventos vasculares evitados (3,5 fatais). O custo de aquisido da medicado para a coorte analisada foi de R$ 10.850.185,00, R$ 14.836.265,00 e R$ 14.679.099,00 para SAX, PIO e ROS, respectivamente. Internado hospitalar e tratamento de eventos adversos foram o principal componente do custo, representando 67,2%, 59,9% e 60,2% dos custos totais para SAX, PIO e ROS, respectivamente. Ambas as comparares indicam a terapia adicional de SAX como cost-saving ou poupadora de recursos (mais eficaz e menos custosa), com economias projetadas para os trés primeiros anos de -R$ 3.874 e -R$ 3.996, respectivamente (Tabela 3).

Na análise de sensibilidade univariada, SAX permane-ceu dominante comparada a TZDs após uma variado de +/- 15% em todos os parámetros selecionados. A HbA1c e custos foram os parámetros de maior impacto no modelo, uma vez que o nivel basal de HbA1c afeta diretamen-te o tempo em que os pacientes permaneceräo em trata-mento com SAX ou TZDs. Nas análises probabilisticas,

Tabela 1 - Características basais de pacientes e parámetros de efeito do tratamento

Características basais

Parámetro Valor Fonte

Idade média (anos) 59,77 DIAPS79

% de mulheres 0,58 DIAPS79

Duraçao média do DMT2 (anos) 7,27 DIAPS79

Altura média (metros) 1,61 DIAPS79

% de afro-caribenhos 0,15 DIAPS79

% de fumantes 0,10 DIAPS79

HbAlc média (%) 6,47 DIAPS79

Colesterol total médio (mmol/L) 4,44 DIAPS79

Colesterol HDL médio (mmol/L) 1,22 DIAPS79

PA sistólica média (mmHg) 123,57 DIAPS79

Peso médio (kg) 78,76 DIAPS79

Historia clínica de (%)

Fibrilaçao atrial 1,1% DIAPS79

Doença vascular periférica 3,3% DIAPS79

Doença cardíaca isquémica 12,0% DIAPS79

Infarto do miocárdio 2,2% DIAPS79

Insuficiéncia cardíaca congestiva 4,3% DIAPS79

AVC 3,3% DIAPS79

Amputaçao 0,0% DIAPS79

Cegueira 0,0% DIAPS79

DRET 0,0% DIAPS79

Parámetros de efeito do tratamento

Tratamento Controle Resgate

Parametro

MF+SAX* MF+PIO MF+ROS MF+INS§

Redugao no 1° ano -0,69 -0,64§§ -0,63 -2,10

Meses com beneficio (1° ano) 12 12 12 12

Demora na modificado de HbAlc 00 0 0

Inclinagao da curva (por ano) 0,759 0,759 0,759 0,759

Fatores de risco

Pressao arterial sistólica 00 0 0

Colesterol total (mmol/L) 0 0,138 0,27 0

Colesterol HDL (mmol/L) 0 0,159¥ 0,08' 0,07

Peso (kg) -0,28 1,54 1,54 3,500

Eventos adversos

Hipoglicemia

Eventos sintomáticos 0,01 0 0,01 0,47

Eventos noturnos 00 0 0

Eventos sérios 00 0 0

DMT2, diabetes mellitus tipo 2; PA, pressäo arterial; AVC, acidente vascular cerebral; DRET, doenga renal em estagio terminal; MF, metformlna;

SAX, saxagliptina; PIO, pioglitazona; ROS, rosiglitazona; INS, insulina; * DeFronzo22; § Yki-Järvinen28; §§ Mwambur¡31;¥ Polonsky29; ' Stewart30.

Tabela 2 - Custos, pesos de utilidades e parámetros de entrada no modelo de impacto orgamentário

Custos médicos diretos

Terapia Custo anual de aquisiçâo (R$) Fonte

Metformina + saxagliptina 2.133,00 DIAPS79*

Metformina + pioglitazona 2.889,00 DIAPS79

Metformina + rosiglitazona 2.859,00 DIAPS79

Metformina + insulina 1.066,00 DIAPS79

Evento adverso Custo do evento (R$) Fonte

Hipoglicemia séria 0 Suposiçâo

Hipoglicemia sintomática 0 Suposiçâo

Hipoglicemia noturna 0 Suposlçâo

Complicacao Custo do evento (R$) Manutençâo Fonte

Doenga cardíaca isquémica 7.311,00 704,00 DIAPS79

Infarto do miocárdio 8.651,00 704,00 DIAPS79

Insuficiencia cardíaca congestiva 4.843,00 704,00 DIAPS79

AVC 7.634,00 704,00 DIAPS79

Amputagao 2.182,00 872,00 DIAPS79

Cegueira 0 872,00 DIAPS79

DRET 4.438,00 22.464,00** DIAPS79

Peso da utilidade do estado de saúde Valor Fonte

Linha basal 0,885 Pesquisa do Reino Unido

Reducao da utilidade Valor (R$) Fonte

Doenga cardíaca isquémica -0,090 UKPDS 62

Infarto do miocárdio -0,055 UKPDS 62

Insuficiencia cardíaca congestiva -0,108 UKPDS 62

AVC -0,164 UKPDS 62

Pré-cegueira -0,029 UKPDS 62

Cegueira -0,074 Currie 2006

DRET -0,263 Currie 2006

Transplante de rim -0,075 UKPDS 62

Amputagao -0,280 UKPDS 62

IMC -0,014 UKPDS 62

Parámetros de ingresso no modelo de impacto orçamentârio

Parámetro Ano 1 Ano 2 Ano 3 Fonte

Vidas cobertas 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 Suposiçâo

Prevalencia de DM 4,77% 4,88% 4,99% Calculado

% de diagnosticados dentre os casos prevalentes de DM 76,0% 90,0% 90,0% Recursos de decisâo

% de DMT2 dentre pacientes com DM 90,0% 91,1% 91,1% Winer 2004

% de pacientes com DMT2 com OGLD 91,1% 53,3% 53,3% DIAPS79

% de DMT2 descontrolada 53,3% 76,0% 76,0% DIAPS79

(HbAlc > 10% do valor de referencia)

AVC, acídente vascular cerebral; IMC, índice de massa corporal; DM, diabetes mellitus, DMT2 diabetes mellitus tipo 2; DRET, doenga renal em estágio terminal; *DIAPS79, dados em arquivo; **suposigäo baseada em tres sessöes de hemodiálise por semana com um custo unitario de R$ 144 por sessäo (fonte: Lista Oficial do Sistema Público de Saúde).

Tabela 3 - Resultados incrementáis do caso-base (terapia adicional de saxagliptina versus comparadores)

Saxagliptina + Metformina

Pioglitazona + Metformina

Saxagliptina + Metformina

Rosiglitazona + Metformina

Comparador Custos (R$) QALY Custo/ QALY ganho

Saxagliptina 33.023,00 10,55

Pioglitazona 37.019,00 10,42

Incremental Dominante

Comparador Custos (R$) LYG Custo/ QALY ganho

Saxagliptina 33.023,00 12,17

Pioglitazona 37.019,00 12,16

Incremental Dominante

Comparador Custos (R$) QALY Custo/ QALY ganho

Saxagliptina 33.023,00 10,55

Rosiglitazona 36.898,00 10,41

Incremental Dominante

Comparador Custos (R$) LYG Custo/LYG ganho

Saxagliptina 33.023,00 12,17

Rosiglitazona 36.898,00 12,15

Incremental Dominante

o acréscimo de SAX a terapia de MF foi dominante em 62,1% e 76,6% de todos os cenários em comparado ao acréscimo de PIO ou ROS, respectivamente. Em apenas 2,2% e 1,5% das simulares, SAX resultou em menos efetividade e custos mais altos, reforjando a consistencia dos resultados observados. Informales suplementares (incluindo gráficos de análise de sensibilidade e detalhes adicionais de resultados de custo-efetividade) podem ser obtidas contatando-se os autores.

O BIM estimou uma economia cumulativa de R$ 417.958,00 com o reembolso de SAX em tres anos. Considerando-se o custo por paciente elegível para o tratamen-to com SAX, o modelo estimou uma economia anual que sobe gradualmente até o terceiro ano, quando atinge 6,6%. Análise de sensibilidade univariada foi conduzida para avaliar o impacto dos parámetros principais nos resultados finais (prevaléncia de DM, participado de mercado e custos de aquisijao do medicamento). Uma faixa de va-riajao de ± 25% foi adotada para a análise de sensibilidade, mas a conclusao de SAX como uma op jao economicamente viável permaneceu estável mesmo variando-se o parámetro com maior impacto sobre os resultados finais (custo de aquisijao de SAX; -R$ 131.130,00 em 3 anos).

Discussáo

Inibidores de DPP-4 como a SAX sao terapias novas com eficácia comprovada como associajñes a MF para pacientes que nao atingiram a meta de HbA1c em monoterapia, mas novas medicajñes anti-hiperglicémicas podem ter custos unitários mais altos quando comparadas a opjñes terapéuticas anteriores bem estabelecidas. Avaliajñes mais amplas, considerando custos totais de tratamento e

beneficios de saúde esperados, podem ajudar os tomadores de decisao a avaliar se custos de aquisijao mais altos podem ser compensados por resultados terapeuticos superiores, levando a economias futuras projetadas para o sistema de saúde suplementar. A tomada de decisao apoia-da em avaliajao económica é uma realidade em diversos países nos quais diretrizes de política e listas de reembolso sao desenvolvidas usando-se resultados de custo-efetivi-dade. Um exemplo é a recomendajao de terapia adicional com inibidores de DDP-4 para pacientes com controle glicemico inadequado no Reino Unido, corroborada por resultados obtidos também pelo "Modelo de Desfechos do UKPDS"3738.

Uma revisao sistemática sobre custo-efetividade das intervenjñes em DMT2 encontrou forte evidencia para classificar o controle glicemico intensivo, como proposto no UKPDS, comparado ao controle glicemico convencional, como uma estratégia muito custo-efetiva39. Em outros contextos, inibidores de DDP-4 demonstraram ser uma terapia adicional poupadora de recursos ou custo-efetiva, quando comparados a outros medicamentos orais hipogli-cemiantes40,41. O acréscimo de SAX a terapia com MF em pacientes que nao atingem a meta de HbA1c mostrou ser uma estratégia poupadora de recursos neste estudo. Além disso, a análise de impacto orjamentário indicou que o reembolso de SAX levaria a uma significativa economia da perspectiva de uma fonte pagadora privada nos primeiros tres anos. O BIM nao considerou custos decorrentes de eventos adversos para garantir uma abordagem conservadora, uma vez que a classe DPP-4 tem o perfil de seguranja mais favorável dentre todos os hipoglicemiantes orais32 e economias maiores poderiam ser obtidas como resultado

de custos mais baixos relacionados a eventos adversos. Os dados brasileiros sobre custo-efetividade de intervenq;5es para tratar e evitar as complicares de longo prazo do DM ainda sao escassos. Nao obstante, estudos de custo da doenga tém se tornado gradativamente mais frequentes, especialmente aqueles que tratam da carga económica das complicares crónicas do DM14,17,19.

A associa^ao entre controle glicémico e ocorréncia de complicares de DM está bem estabelecida e acredita-se que estratégias direcionadas para a manutengo de níveis adequados de HbAlc reduzam os custos relacionados as complicares15,42,43. O modelo de simulado usado neste estudo foi capaz de reproduzir os beneficios de longo prazo do controle glicémico com a redujo do risco de IM, ICC, AVC, amputagao, DRET e cegueira. É reconhecida, de modo geral, a dificuldade em manter os pacientes com DMT2 dentro das metas de controle glicémico, conforme evidenciado por estudos brasileiros que avaliaram a ques-tao12-14. Sabe-se que as causas dessa dificuldade sao multi-fatoriais e incluem quest5es relacionadas as mudanzas no estilo de vida e a adesao ao tratamento medicamentoso. Apesar da complexidade da questao, acredita-se que novas estratégias terapéuticas direcionadas para o subgrupo de pacientes que nao obtém controle com metformina isolada possam melhorar esse cenário, conforme estimado especificamente para a SAX neste estudo.

O modelo de simulado de eventos discretos utilizado neste estudo, denominado "Modelo de Desfechos do UKPDS", tem vantagens significativas sobre outros modelos de simulado de DM: (1) foi projetado para avaliar adequadamente interven^5es que afetam fatores de risco com associa^ao bem estabelecida com complicares relacionadas ao DMT2; (2) pode ser usado para simular resultados de saúde em popula^5es com diferentes características basais e fatores de risco26; (3) empregou dados do UKPDS, que é um dos estudos mais importantes de DM já conduzidos, cujos resultados sao considerados evidéncia de alto nível na especialidade, ainda que possua algumas limitares conhecidas, como o fato de nao apresentar a neuropatia diabética como uma das complicares anali-sadas15. Além disso, a principal fonte de dados de custos foi um estudo observacional que investigou o contexto específico de pacientes tratados no Sistema Suplementar de Saúde no Brasil (DIAPS79)27.

Algumas limitares do modelo podem ser mencionadas. Nem todas as complicares do DM estao contempladas no modelo e assumiu-se que o impacto negativo sobre a qualidade de vida seja decorrente somente das complicares (nem a progressao de gravidade da doenga em si nem as estratégias terapéuticas estao vinculadas a decréscimos de utilidade no modelo). Além disso, os valores de utilidades foram obtidos de outros países devido a falta de dados locais. Novas pesquisas sao necessárias para obter dados de utilidades, e análises económicas adicionais poderiam

ampliar o conhecimento sobre os impactos de novas estratégias terapéuticas para o controle da glicose sanguínea, dando suporte à tomada de decisao no Brasil.

Conclusäo

Da perspectiva da fonte pagadora privada, a projeçao é de que o acréscimo de SAX à MF poupe recursos quando comparado ao acréscimo de ROS ou PIO em pacientes com DMT2 que nao estao na meta de HbAlc com MF em mo-noterapia. A análise de impacto orçamentârio da inclusao de SAX nas listas de reembolso dos planos de saúde indicou uma economia significativa para o horizonte de trés anos.

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