Scholarly article on topic 'Warunki wdrożenia i realizacji interwencji profilaktycznej w celu zapobiegania HCV wobec osób używających narkotyków – wyniki badań jakościowych'

Warunki wdrożenia i realizacji interwencji profilaktycznej w celu zapobiegania HCV wobec osób używających narkotyków – wyniki badań jakościowych Academic research paper on "Agriculture, forestry, and fisheries"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Alcoholism and Drug Addiction
OECD Field of science
Keywords
{"Risk factors" / "HCV infection" / "Drug use" / Prevention / "czynniki ryzyka" / "zakażenie HCV" / "używanie narkotyków" / zapobieganie}

Abstract of research paper on Agriculture, forestry, and fisheries, author of scientific article — Katarzyna Dąbrowska, Janusz Sierosławski

Abstract Introduction Drug users are particularly exposed to the risk of HCV infection. At the same time, this is a difficult group to reach out with preventive measures. The aim of the study was recognition of respondents’ needs for intervention to reduce hepatitis C virus infection, including the identification of preferences on the conditions of its implementation and execution. Method Results are based on outcomes of 25 group interviews with drug users and professionals and 20 individual interviews with drug users. Analysis included systemic investigation to create the frame of analysis based on codes, which emerged from the material. In the second stage of analysis, selective coding was used to combine a priori categories drawn from research interests. Results Respondents expressed their suggestions regarding the character of the planned intervention and the conditions for its implementation. They turned attention to the potential barriers that may hinder the use of preventive measures. Physical accessibility, providing a sense of security and anonymity, duration and nature of the intervention adjusted to conditions of implementation and repeatability and complexity of activities are key elements that can affect the success of the intervention. Discussion So far, HCV was not sufficiently present in the preventive interventions addressed to drug users. There is a need to develop a comprehensive, long-term preventive strategy that on the one hand will provide the necessary knowledge, and on the other, change drug users’ attitudes to becoming more health oriented. Conclusions The planned intervention should take into account the needs of HCV infected and non-infected drug users. The activities should be carried out cyclically.

Academic research paper on topic "Warunki wdrożenia i realizacji interwencji profilaktycznej w celu zapobiegania HCV wobec osób używających narkotyków – wyniki badań jakościowych"

HOSTED BY

ELSEVIER

Dostçpne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal h omepage: www.elsevier.com /locate/al ko na

Artykul oryginalny/Original article

Warunki wdrozenia i realizacji interwencji profilaktycznej w celu zapobiegania HCV wobec osob uzywaj^cych narkotykow - wyniki badan jakosciowych

Conditions for the implementation of intervention to reduce hepatitis C virus infection among drug users - qualitative study results

Katarzyna D^browska*, Janusz Sieroslawski

Instytut Psychiatrii i Neurologii, Zaklad Badan nad Alkoholizmem i Toksykomaniami, Warszawa, Polska

INFORMACJE O ARTYKULE

ABSTRACT

Historia artykulu: Otrzymano: 12.05.2015 Zaakceptowano: 16.10.2015 Dost^pne online: 19.11.2015

Keywords: Risk factors HCV infection Drug use Prevention

Introduction: Drug users are particularly exposed to the risk of HCV infection. At the same time, this is a difficult group to reach out with preventive measures. The aim of the study was recognition of respondents' needs for intervention to reduce hepatitis C virus infection, including the identification of preferences on

the conditions of its implementation and execution.

Method: Results are based on outcomes of 25 group interviews with drug users and professionals and 20 individual interviews with drug users. Analysis included systemic investigation to create the frame of analysis based on codes, which emerged from the material. In the second stage of analysis, selective coding was used to combine a priori categories drawn from research interests. Results: Respondents expressed their suggestions regarding the character of the planned intervention and the conditions for its implementation. They turned attention to the potential barriers that may hinder the use ofpreventive measures. Physical accessibility, providing a sense of security and anonymity, duration and nature of the intervention adjusted to conditions of implementation and repeatability and complexity of activities are key elements that can affect the success of the intervention.

Discussion: So far, HCV was not sufficiently present in the preventive interventions addressed to drug users. There is a need to develop

* Adres do korespondencji: Zaklad Badan nad Alkoholizmem i Toksykomaniami, Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 4582 779.

Adres email: dabrow@ipin.edu.pl (K. D^browska). Peer review under responsibility of Institute of Psychiatry and Neurology.

http://dx.doi.org/10.1016/j.alkona.2015.11.001

0867-4361/© 2015 Institute of Psychiatry and Neurology. Production and hosting by Elsevier Sp. z o.o. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

a comprehensive, long-term preventive strategy that on the one hand will provide the necessary knowledge, and on the other, change drug users ' attitudes to becoming more health oriented.

Conclusions: The planned intervention should take into account the needs of HCV infected and non-infected drug users. The activities should be carried out cyclically.

© 2015 Institute of Psychiatry and Neurology. Production and hosting by Elsevier Sp. z o.o. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

STRESZCZENIE

Slowa kluczowe: czynniki ryzyka zakazenie HCV uzywanie narkotykôw zapobieganie

Wprowadzenie: Populacja osôb uzywaj^cych narkotykôw jest szczegôlnie narazona na ryzyko zakazenia HCV. Jednoczesnie jest to grupa, do ktôrej z wielu wzglçdôw trudno jest dotrzec z dzialaniami profilaktycznymi. Opisane badanie mialo na celu poznanie opinii - potencjalnych odbiorcôw, a takze osôb pracuj^cych z uzytkownikami narkotykôw - na temat optymalnych warunkôw wdrozenia i realizacji planowanych dzialan profilaktycznych dotycz^cych problemu HCV.

Metoda: W ramach badania przeprowadzono 25 wywiadôw grupowych z profesjonalistami i uzytkownikami narkotykôw oraz 20 wywiadôw indywi-dualnych z uzytkownikami. Analiza danych polegala w pierwszym etapie na zakodowaniu wszystkich wypowiedzi badanych, by w kolejnym etapie skupic siç jedynie na kategoriach istotnych z punktu widzenia celu badania. Wyniki: Badani wyrazili swoje sugestie dotycz^ce zarôwno charakteru plano-wanej interwencji, jak i warunkôw jej wdrazania. Zwrôcili uwagç na potencjalne bariery, ktôre mog^ utrudnic skorzystanie z oferty profilaktycznej. Dostçpnosc fizyczna, zapewnienie poczucia bezpieczenstwa i anonimowosci, dostosowanie czasu trwania i charakteru interwencji do warunkôw, w jakich jest ona wdrazana, oraz powtarzalnosc i kompleksowosc podejmowanych dzialan to elementy maj^ce kluczowy wplyw na powodzenie interwencji.

Omowienie: Do tej pory temat zakazenia HCV nie byl wystarczaj^co obecny w dzialaniach profilaktycznych adresowanych do grupy uzytkownikôw narkotykôw. Istnieje potrzeba opracowania kompleksowej, dlugofalowej strategii profilaktycznej, ktôra mialaby na celu z jednej strony dostarczenie niezbçdnej wiedzy, a z drugiej - zmianç postaw na bardziej prozdrowotne. Wnioski: Planowana interwencja powinna uwzglçdniac potrzeby osôb ni^ objçtych, zarôwno zakazonych, jak i niezakazonych HCV. Dzialania powinny byc prowadzone cykliczne.

© 2015 Institute of Psychiatry and Neurology. Production and hosting by Elsevier Sp. z o.o. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Wprowadzenie

Iniekcyjne zazywanie narkotykôw jest glôwnym czynnikiem ryzyka zakazenia HCV (Hepatitis C Virus) [1-3]. Zachowania ryzykowne zwiqzane z dokony-waniem iniekcji to dzielenie siç uzywanymi iglami i strzykawkami [4-10], ale takze wspôlne uzywanie potrzebnych do iniekcji przedmiotôw, takich jak filtry

czy naczynia do podgrzewania narkotyku, a takze wody uzywanej do plukania igiel i strzykawek [7, 8,10, 11]. Wyzsze odsetki zakazenia HCV sq. rôwniez odnotowywane w populacji osôb przyjmujqcych nar-kotyki, ktôre nie maj^ w swojej historii incydentu iniekcji w porôwnaniu z populacja osôb, ktôre nie uzywaj^ narkotykôw [12-14]. W tej pierwszej grupie wyzszy odsetek zakazen przypisywany jest takim

zachowaniom, jak tatuowanie ciala, podejmowanie zachowan seksualnych obarczonych duzym ryzykiem oraz dzielenie sprz?tu potrzebnego do wziewnego zazycia narkotykow.

Szacuje si?, ze rozpowszechnienie HCV w popu-lacji osob uzywaj^cych narkotyki iniekcyjnie (injection drug users; IDU) zawiera si? w przedziale od 30 do 60% [7, 9, 15, 16]. Badanie przeprowadzone w Polsce, w Gdansku i Krakowie, w 2009 r. na probie iniekcyjnych uzytkownikow narkotykow pokazaly rozpowszechnienie przeciwcial HCV w tej populacji na poziomie 47,6%.

Uzytkownicy narkotykow nalez^ do populacji, do ktorej trudno jest dotrzec z dzialaniami profilaktycz-nymi ze wzgl?du na utrudniony z nimi kontakt, brak zaufania do instytucjonalnych form pomocy i specy-ficzny dla tej grupy system norm i wartosci. W wielu kr?gach dzielenie si? sprz?tem do iniekcji jest ogolnie przyj?tym zachowaniem [17,18]. Wsrod bezdomnych uzytkownikow narkotykow i regularnych uzytkow-nikow iniekcyjnych panuje przeswiadczenie, ze ryzyko zwi^zane z zakazeniem HCV jest wszech-obecne i bycie zakazonym to raczej norma, anizeli stan wyj^tkowy [19-21]. Bycie zakazonym HCV moze stanowic cz?sc tozsamosci przyjmowanej przez osoby uzywaj3.ce narkotykow w iniekcjach. Jednakze to grupy spoleczne, do ktorych uzytkownik nalezy, maj^ najwi?kszy wplyw na to, do jakiego stopnia ten stan jest postrzegany jako nieunikniony [22].

Zaufanie do innych wyznacza post?powanie uzytkownikow. Zast?puje ono wiedz? biomedyczn^ dotycz^c^ ryzyka zarazenia. Informacja, ze partner nie dzieli si? sprz?tem do iniekcji z innymi czy dba o higien? stanowi wystarczaj^c^ przeslank?, by mu zaufac i uzywac wspolnych igiel, strzykawek i innych sprz?tow. Zaufanie moze tez byc wyrazem zazylosci w relacjach. Zaufanie jest strategic, ktora wyznacza post?powanie w sytuacji niepewnosci dotyczqcej ryzyka zakazenia oraz statusu zakazenia partnera [23, 24]. Czasami naciski otoczenia spolecznego utrudniaj^ zachowania prozdrowotne, w tym nie-dzielenie si? sprz?tem do iniekcji. Na przyklad dzielenie roztworu narkotyku i sprz?tu jest ogolnie przyj?te w mysl zasady kooperacji w celu zabezpie-czenia dost?pu do poz^danej substancji [17].

Omawiane w artykule badanie jakosciowe zrea-lizowane zostalo w listopadzie i grudniu 2014 r. w ramach programu „Opracowanie i weryfikacja programu zapobiegania HCV wsrod uzytkownikow narkotykow iniekcyjnych (IDU) i ocena potrzeb w zakresie profilaktyki HCV w tej grupie". Program

ten to jedna z cz?sci skladowych ogolnopolskiego projektu „Zapobieganie zakazeniom HCV", finan-sowanego ze szwajcarskiego programu wspolpracy z nowymi krajami czlonkowskimi Unii Europejskiej i koordynowanego przez Narodowy Instytut Zdro-wia Publicznego - Panstwowy Zaklad Higieny.

Badanie mialo na celu poznanie opinii potencjal-nych odbiorcow oraz osob pracuj^cych z uzytkow-nikami narkotykow na temat planowanych dzialan zapobiegajqcych zakazeniu HCV, w tym opinii dotycz^cych optymalnych kanalow przekazywania tresci profilaktycznych i warunkow ich wdrazania. Chodzilo rowniez o uzyskanie informacji o barierach w dost?pie do leczenia i profilaktyki oraz o zbadanie postrzegania przez respondentow instytucji tzw. pokoi iniekcyjnych - rozwi^zania z zakresu dzialan ograniczajqcych szkody, ktore dotychczas nie bylo w Polsce wprowadzane.

Metoda

Prowadzone badanie osadzone bylo w paradyg-macie badan jakosciowych, ktore daj^ badanym mozliwosc swobodnego wyrazenia wlasnych opinii oraz podzielenia si? doswiadczeniami. Rol^ badacza jest nadanie prowadzonej rozmowie kierunku poprzez zaakcentowanie interesuj^cych go tematow [25, 26]. W ramach omawianego badania zrealizo-wano 20 wywiadow grupowych z problemowymi uzytkownikami narkotykow, 5 wywiadow grupo-wych z osobami pracuj^cymi z problemowymi uzytkownikami narkotykow oraz 20 wywiadow indywidualnych z problemowymi uzytkownikami narkotykow. Dobor uczestnikow do badania byl celowy (purposive sampling). Istot^ doboru celowego jest to, ze prob? stanowi^ respondenci, ktorzy wedlug badacza dostarcz^ pelnych i wyczerpujqcych infor-macji z punktu widzenia postawionych celow badania. Przyj?to nast?puj^ce kryteria wl3.czaj3.ce do badania dla uzytkownikow narkotykow: uzywa-nie narkotykow codziennie lub prawie codziennie przynajmniej przez miesi^c w ci^gu ostatnich trzech lat poprzedzajqcych badanie lub/i przynajmniej jednokrotne zazycie narkotyku w iniekcji w ci^gu calego zycia. Profesjonalisci to osoby, ktore na co dzien pracuj^ z osobami uzaleznionymi od narkotykow zarowno w osrodkach stacjonarnych, jak i poradniach. Wywiady realizowane byly w War-szawie, Toruniu, Chorzowie, Wroclawiu i Staracho-wicach. Doswiadczeni ankieterzy kontaktowali si? z osobami, ktore wczesniej wzi?ly udzial w badaniu

ilosciowym, polegajqcym na wypelnieniu kwestiona-riusza i pobraniu prôbki sliny w celu oznaczenia przeciwcial HCV, przeprowadzonym w ramach tego samego projektu badawczego. Dysponowali oni zestandaryzowanq listq poszukiwanych informacji, natomiast forma pytania mogla bye indywidualizo-wana w zaleznosci od potrzeb respondenta. Z problemowymi uzytkownikami narkotykôw prze-prowadzono wywiady indywidualne i grupowe. Wywiad indywidualny daje badanym mozliwose szczerego wypowiedzenia siç na dany temat bez obaw, ze ich wypowiedzi bçdq oceniane czy komen-towane. Ponadto pozwala respondentowi na dluzszq i pelniejszq wypowiedz. Z kolei wywiady grupowe poprzez interakcje i wymianç poglqdôw pomiçdzy uczestnikami mogq stymulowae ich do wypowiedzi i wyrazania emocji. Zgromadzenie danych przy uzyciu obydwu metod pozwolilo na uzyskanie bogatego materialu badawczego.

Kodowanie danych mialo w pierwszym etapie charakter otwarty, to znaczy dane zostaly zakodo-wane poprzez przypisanie im etykiet o charakterze konceptualnym. Na tym etapie zakodowano wszyst-kie informacje z wywiadôw, rôwniez te nieodnoszqce siç bezposrednio do tematôw wyznaczonych w fazie przygotowywania narzçdzi badawczych, a ktôre badani spontanicznie uznali za warte omôwienia, np. wydarzenia z wlasnego zycia. Drugi etap to kodowanie selektywne, w ktôrym wyrôzniono kategorie istotne ze wzglçdu na temat i cele badania omôwione powyzej [26].

Wyniki

Wywiady grupowe z profesjonalistami

Czynniki ryzyka HCV w grupie osôb uzywajqcych narkotyki

Profesjonalisci uwazajq, ze swiadomose drôg zakazenia wsrôd osôb uzywajqcych narkotykôw jest w dalszym ciqgu niewielka. Uzytkownicy wiedzq, ze nie nalezy stosowae wspôlnych igiel i strzykawek, ale nie zawsze majq swiadomose, ze nie nalezy rôwniez dzielie innych, potrzebnych do przygotowania iniek-cji, przedmiotôw. Badania pokazujq, ze ich wiedza dotyczqca objawôw, znaczenia wyniku testu i drôg zakazania jest niewystarczajqca [27, 28]. W tej grupie powszechnie nie rozrôznia siç rôznych rodzajôw zôltaczki, bywa, ze HCV uwaza siç za ostrq fazç zôltaczki A lub B. Szczegôlnie wiele niepewnosci zwiqzanej jest z dzieleniem sprzçtu potrzebnego do

przygotowania narkotyku, np. lyzeczek, filtrów. Uzytkownicy cz^sto Iqczq HCV z brudem i brakiem higieny. Brud moze dotyczyc otoczenia, narkotyków oraz sprz^tu. Cz^sto uzytkownikom brakuje wiedzy, ze jest to choroba przenoszona poprzez krew [29, 30].

Respondenci wiqzq to m.in. z tym, ze w przeszlosci duzo uwagi poswi^cano profilaktyce HIV, natomiast zaniedbano spraw§ zapobiegania zakazeniu HCV. Jak podkreslajq, uzytkownicy narkotyków lekcewazq problem HCV, gdyz bardziej obawiajq si§ HIV, który w ich mniemaniu jest bardziej niebezpieczny. Nie zawsze wiedzq, ze znacznie latwiej zakazic si§ HCV.

„Mimo wszystko cingle jest niska swiadomose dróg zakazenia, w sensie, ze jest to bagatelizowane. Duzo si§ mówilo o HIV, o HCV bardzo malo i jedyne, co uzytkownicy narkotyków wiedzq, to ze mogq si§ zakazic albo juz HCV majq. Nie do konca wiedzq, ze mozna si§ zakazic uzywajqc wspólnego korka lub innymi drogami. Ten HCV jest nieznany i bagatelizo-wany, bo im si§ wydaje bezpieczny; wazne dla nich jest, ze nie majq HIV, bo z HCV to jakos mozna zyc, mozna to leczyc" (terapeuta 1, wywiad grupowy).

„Ja mysl§, ze placówki leczenia uzaleznien zdecydowanie za malo czasu poswi^cajq na profi-laktyk§ zdrowotnq. Jezeli chodzi o HIV, to jest o niego pytanie w wywiadzie prowadzonym z osobq, która trafia do placówki leczenia uzaleznien. Nato-miast o HCV juz niekoniecznie i w zwiqzku z tym on kompletnie gdzies znika z pola widzenia. Jezeli znika z pola widzenia terapeutów, placówek leczniczych, to tym bardziej z pola widzenia pacjenta" (terapeuta 2, wywiad grupowy).

Obserwacje te znajdujq potwierdzenie w bada-niach [17, 27], które ustalily, ze zóltaczk^ typu C cz^sto porównuje si§ z zakazeniem HIV i w ten sposób tworzona jest jej spoleczna definicja jako choroby mniej groznej. Uzytkownicy wnioskujq

0 mniejszym zagrozeniu zwiqzanym z HCV, m.in. na podstawie reakcji personelu medycznego, który w ich opinii trywializuje problem testów na HCV

1 diagnozy. Stqd obawy osób uzywajqcych narkotyków w iniekcjach glównie koncentrujq si§ na HIV.

Bardzo niewielka jest swiadomosc ryzyka zaka-zenia HCV drogq seksualnq. Wi^kszosc osób podej-muje kontakty seksualne bez zabezpieczenia. Doty-czy to zarówno osób swiadczqcych uslugi seksualne, jak i par, w których tylko jedna osoba jest zakazona HCV. Mi^dzynarodowe badanie REDUCE „Ogra-niczenie ryzykownych zachowan prowadzqcych do zakazenia wirusem zóltaczki typu C wsród kobiet przyjmujqcych narkotyki w zastrzykach w Europie:

przelozenie dowodów naukowych na praktyk?" przeprowadzone wsród 227 kobiet pokazalo, ze ponad jedna trzecia kobiet uczestniczqcych w ba-daniu nie stosowala zadnych metod antykoncepcji (34,4%), choc 37% potwierdzilo, ze obecny lub ostatni partner byl zakazony HCV [31].

Nowe trendy w srodowisku osób zazywajqcych narkotyki

Respondenci pytani o zmiany w srodowisku osób uzywajqcych narkotyków, zaobserwowane na prze-strzeni ostatnich lat, wskazali na nowe trendy na rynku substancji psychoaktywnych. Najcz?sciej uzywane substancje to legalne leki, marihuana, amfetamina oraz tzw. dopalacze. Dopalaczy uzywajq w zasadzie wszystkie grupy uzytkowników, poczynajqc od rekreacyjnych po osoby uzaleznione. Nabywane sq za posrednictwem sklepów internetowych, a informa-cje o konkretnych specyfikach mozna uzyskac na forach internetowych. Dopalacze, inaczej niz trady-cyjne narkotyki, dostarczane sq przez listonosza lub kuriera do domu. S3, reklamowane nie tylko w inter-necie, ale równiez poprzez rozwieszane w miescie ogloszenia. Dost?p do dopalaczy jest latwy, zakupowi ich nie towarzyszy atmosfera czynu niezgodnego z prawem. Wszystko to daje zludne wrazenie, ze dana substancja jest bezpieczna i sprawdzona.

Rynek substancji psychoaktywnych zmienia si? dynamicznie, mozna nawet powiedziec, ze ksztalto-wany jest przez mody. Jednego roku uzywana jest dana substancja, np. Akatar, potem inna substancja zajmuje jej miejsce. Uzytkownicy eksperymentujq z substancjami, dzielq si? przepisami na ich produk-cj?, na ich mieszanie, prowadzq na ten temat blogi.

„Uzytkownicy sami eksperymentujq, zmieniajq skladniki. Mozna przesledzic niektóre fora internetowe, jak wymieniajq uwagi na ten temat i to si? stalo takim stylem zycia troch? i takim chalupnictwem, mozna pokazywac swoje wyroby innym. Jak ludzie si? przepisami na ciasto wymieniajq na blogach, tak w tej chwili jest taka swoista tendencja do tego, zeby poprzez internet wymieniac si? uwagami, przepisami na produkcj? okreslonych substancji, na mieszanie ich, na eksperymentowanie z nimi" (terapeuta 3, wywiad grupowy).

W ocenie terapeutów, wczesniej pewne tendencje czy trendy utrzymywaly si? przez dluzszy czas, a w tej chwili zmieniajq si? na tyle szybko, ze lecznictwo nie jest w stanie adekwatnie na nie odpowiadac.

Inny trend, zaobserwowany przez cz?sc respon-dentów, to zmniejszenie si? liczby osób zazywajqcych

opiaty (w szczegolnosci „kompot") i przyjmujqcych narkotyki poprzez iniekcje - duza cz?sc tych osob zostala obj?ta pomocq programow metadonowych, co doprowadzilo do ograniczenia rozpowszechnie-nia problemu. Zdania na ten temat sq jednak podzielone. Pojawily si? rowniez opinie, ze liczba iniekcyjnych uzytkownikow jest zdecydowanie zanizona. Nie znajdujq si? w oficjalnych statysty-kach, bo nie korzystajq z zadnej oferty terapeu-tycznej. Z jednej strony, istniejqca oferta nie jest dla nich atrakcyjna, z drugiej - nie sq jeszcze na takim etapie uzaleznienia, by poszukiwac pomocy. Osoby uzywajqce substancji psychoaktywnych sq obecnie trudniejsze do zidentyfikowania, nie bywajq w miej-scach wczesniej znanych jako miejsca spotkan osob zazywajqcych, a substancje psychoaktywne zama-wiajq przez telefon.

Przyklady dobrejpraktyki w zapobieganiu HCV

W zasadzie respondenci nie znajq przykladow interwencji zapobiegajqcych HCV, kierowanych do uzytkownikow substancji psychoaktywnych i dopasowanych do ich potrzeb. Nie wiedzq

0 zadnej kampanii edukacyjnej dla uzytkownikow narkotykow dotyczqcej HCV. Cz?sc respondentow uznala, ze programy metadonowe w pewnym stop-niu odpowiadajq na problem chorob zakaznych, choc nie eliminujqcalkowicie iniekcyjnego uzywania narkotykow. Jak si? wydaje, w opinii tych respon-dentow programy metadonowe mogq przyczyniac si? do redukcji zakazen HCV poprzez ograniczenie zazywania narkotykow w iniekcjach. Badania ewaluujqce dzialalnosc programow metadonowych pokazaly jednak, ze oferowanie leczenia substytu-cyjnego niepolqczonego z innymi dzialaniami z zakresu redukcji szkod jest niewystarczajqce jesli chodzi o ograniczanie zakazen HCV [4, 32-36].

Respondenci podkreslajq, ze profilaktyka HCV rozumiana jako strategia w zasadzie nie istnieje. Wspominajq o zoltym tygodniu, w czasie ktorego przekazywana jest wiedza na temat zoltaczki

1 o stronie internetowej organizacji Prometeusze. Jednak obydwie inicjatywy, w ich ocenie, w obecnej chwili przezywajq kryzys. Brakuje dzialan promujq-cych zolty tydzien, malo osob wie o tej inicjatywie. Z kolei strona internetowa stowarzyszenia Pro-meteusze od dawna nie jest aktualizowana, nie pojawiajq si? na niej nowe informacje. Podkres-lajq tez, ze w zasadzie brak jest mozliwosci nieodplatnego wykonania testu w kierunku przeciw-cial HCV.

Warunki powodzenia interwencji

Profesjonalisci zauwazyli, ze w codziennej pracy z osobami uzaleznionymi zbyt malo nacisku kladzie siç na choroby zakazne. O ile temat HIV na stale zostal wpisany w programy terapeutyczne, o tyle problem HCV jest pomijany przez samych terapeu-tów. Z ich wypowiedzi wynika, ze nie czujq siç kompetentni w kwestii zapobiegania HCV i przy-gotowani, by podejmowac jakiekolwiek interwencje. Nie poruszajq w swojej pracy problemu zakazen HCV, bo brakuje im wiedzy na ten temat. Na podstawie tych wypowiedzi mozna wnioskowac, ze programy edukacyjne kierowane do osób pracujq-cych z osobami uzaleznionymi od narkotyków nie poruszajq wcale lub poruszajq w niedostatecznym stopniu problematykç chorób zakaznych, a szcze-gólnie HCV.

Czçsc respondentów podkresla, ze najlepiej, gdyby kazdy pracujqcy z osobami uzaleznionymi przeszedl odpowiednie, prowadzone przez lekarza, szkolenie na temat podstaw zapobiegania HCV. Móglby wtedy tç wiedzç przekazywac w trakcie pracy terapeutycz-nej w zaleznosci od potrzeb.

„Kazda z osób stykajqcych siç lub pracujqcych z osobami uzaleznionymi powinna miec przynaj-mniej podstawowq wiedzç na temat zakazen HCV oraz profilaktyki i w dogodnych sytuacjach przekazywac jq osobom zazywajqcym narkotyki" (terapeuta 5, wywiad grupowy).

Nie wszyscy terapeuci widzq jednak potrzebç szkolenia dotyczqcego HCV. Czçsc wolalaby, by interwencje kierowane do problemowych uzytkow-ników pozostawic w rçkach osób wyspecjalizowa-nych w tematyce chorób zakaznych. Preferujq wdrazanie interwencji przez doswiadczonych eduka-torów zdrowotnych. Padla równiez propozycja, by wiedza o zakazeniu HCV byla przekazywana przy okazji wizyt w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej. Postulowano wykorzystanie doswiad-czen kampanii prowadzonych w ramach profilaktyki HIV/AIDS i zasobów ludzkich w postaci swietnie wyszkolonych edukatorów oraz rozszerzenie dzialal-nosci punktów konsultacyjno-diagnostycznych HIV/ AIDS na zagadnienia zwiqzane z HCV. W edukacjç powinni byc równiez zaangazowani streetworkerzy, którzy majq bezposredni kontakt z potencjalnymi odbiorcami interwencji.

Miejsca, w których warto by wdrozyc interwencjç, to, wedlug respondentów, osrodki stacjonarne, poradnie, zaklady karne, miejsca publiczne, gdzie spotykajq siç osoby uzywajqce narkotyków. To czy

interwencja powinna miec charakter jednorazowy czy cykliczny zalezy od miejsca. I tak, na ulicy sprawdzq siç raczej interwencje jednorazowe, pod-czas gdy w lecznictwie stacjonarnym spotkania mogq byc cykliczne. Zwracano uwagç, ze interwencja cykliczna powinna siç skladac z krótkich 20--minutowych sesji o charakterze interaktywnym, w trakcie których kazdy moze uzyskac odpowiedz na pytanie zwiqzane z problemem zakazen HCV. Jesli interwencja mialaby miec charakter jednora-zowy, to w jej ramach zainteresowana osoba powinna siç dowiedziec, gdzie moze znalezc wiçcej informacji na temat HCV, wymienic sprzçt do iniekcji, wykonac badanie na obecnosc wirusa.

Profilaktyka, wedlug respondentów, powinna miec charakter kompleksowy, a wiçc powinna obejmowac szereg róznych dzialan, m.in. rozdawanie igiel i strzykawek, tworzenie pokoi iniekcyjnych, rozdawanie ulotek, przekazywanie wiedzy poprzez rozmowy przy okazji prowadzonej terapii, darmowe testy w kierunku HCV. Respondenci podkreslajq istotnosc elementu powtarzalnosci, tak by osoba zainteresowana w wielu miejscach i przy róznych okazjach spotykala siç z informacjq na temat HCV.

„Wszystko, co jest doraznie prowadzone, jest raczej malo skuteczne, kazde dzialanie warto podzie-lic na pewne etapy i wracac do tego, bo moim zdaniem w kazdej terapii, w kazdej profilaktyce to, co jest najwazniejsze, to seryjnosc, powtarzalnosc, pewna ciqglosc i monitorowanie zjawisk" (terapeuta 6, wywiad grupowy).

Padl równiez pomysl by w trakcie leczenia uzaleznienia klienci mieli mozliwosc zajçcia siç problemem HCV, np. dziçki wspólpracy osrodka czy poradni ze szpitalem zakaznym.

W opinii profesjonalistów istotne jest, by inter-wencja kierowana byla zarówno do osób zakazo-nych, jak i niezakazonych. W pierwszym przypadku nacisk powinien byc polozony na to, co robic, by nie zakazic innych, na motywowanie do leczenia. Osobom, które dowiedzialy siç o chorobie, w upo-raniu siç z nowq sytuacjq zyciowq moze byc potrzebna pomoc psychologa. W drugim przypadku akcent powinien byc polozony na profilaktykç. Poza tym wnioskowano, aby w interwencjach czy kampa-niach koncentrowac siç glównie na zachowaniach ryzykownych, a nie na grupach ryzyka, co pozwoli zmniejszyc zagrozenie stygmatyzacjq tych grup. Problem iniekcji nie dotyczy tylko osób uzaleznio-nych, ale takze tych, które na silowniach robiq sobie iniekcje ze sterydów czy chorych na cukrzycç

leczonych insulinq. Wydaje si?, ze respondentom chodzi o to, by przekaz profilaktyczny koncentrowal si? na ryzyku zwiqzanym z dokonywaniem iniekcji czy uprawianiem seksu bez zabezpieczenia, a nie przypisywal ryzyka do poszczegolnych grup, np. osob uzywajqcych narkotykow czy osob homosek-sualnych. Profesjonalisci przywolujq tutaj doswiad-czenia kampanii dotyczqcych HIV, w ktorych akcen-towano, ze kazdy moze si? zarazic w konkretnych sytuacjach, nie wymieniano jednak z nazwy grup spolecznych bardziej narazonych na zakazenie. W ich ocenie fakt, ze nalezy si? do grupy o duzym ryzyku zakazenia HCV, dodatkowo naznacza czy pi?tnuje osoby, ktore i tak borykajq si? z problemem stygmatyzacji i wykluczenia spolecznego.

Zagrozenia dla realizacji interwencji

Zagrozeniem dla powodzenia interwencji, w opinii respondentow, moze byc negatywne nastawienie spoleczenstwa, ale i cz?sci terapeutow do dzialan z zakresu ograniczania szkod. Zwiqzane jest to z przekonaniem, ze tego rodzaju dzialania „poma-gajq" w zazywaniu narkotykow. Sami zainteresowani mogq nie chciec skorzystac z interwencji ze wzgl?du na problem stygmatyzacji, strach przed policjq. Brak umocowania prawnego dla dzialan z zakresu ograni-czania szkod, takich jak pokoje iniekcyjne, stwarza grozb? interwencji policji w punkcie i jego okolicach.

Inny problem, na jaki zwrocili uwag? respondenci, to brak wystarczajqcej liczby przeszkolonych osob, ktore bylyby kompetentne w sprawie zakazenia HCV i rownoczesnie mialy doswiadczenie w pracy z osobami uzywajqcymi substancji psychoaktyw-nych. Osoby kompetentne, czyli lekarze, rzadko decydujq si? na prac? z osobami uzaleznionymi, gdyz wedlug profesjonalistow wiqze si? ona z niskim prestizem i jest slabo oplacana.

Pokoje iniekcyjne jako odpowiedz na potrzeby osob zazywajqcych narkotyki

Wedlug respondentow, pokoje iniekcyjne mogq si? przyczynic do tego, ze osoby zazywajqce narkotyki b?dq to robily w sposob bezpieczniejszy dla siebie, ale i dla reszty spoleczenstwa. Oprocz oferty podstawo-wej, tj. pobrania sterylnego sprz?tu do iniekcji i mozliwosci zdania uzywanego, proponujq, by w tych pokojach mozna bylo skorzystac z dodat-kowych uslug, takich jak dost?p do internetu, mozliwosc wypicia gorqcego napoju, zjedzenia czegos, umycia si?, zapoznania z materialami edukacyjnymi. Zwracajq uwag? na odpowiednie wyposazenie, np.

dobre oswietlenie czy lustra. Uwazajq, ze nalezy równiez zapewnic dostçp do psychologa i lekarza.

Zasugerowano stworzenie kryteriów korzystania z pokoju iniekcyjnego, które uwzglçdnialyby wiek uzytkowników oraz stopien wykluczenia spolecz-nego. Uzasadniane bylo to obawq, ze osoby mlodsze, mniej doswiadczone pod wplywem kontaktu ze starszymi kolegami mogq podejmowac bardziej ryzykowne i destrukcyjne sposoby uzywania substancji i zachowania. Postulowano poszerzenie oferty pokoi iniekcyjnych o dzialania skierowane do osób zazywaj qcych narkotyki nieiniekcyjnie, gdyz wyniki badan wyraznie pokazujq zwiçkszone ryzyko zakazenia HCV w tej grupie uzytkowników w stosunku do populacji generalnej [12-14].

Wedlug respondentów istotne jest, by uswiadomic osobom uzywajqcym narkotyków, jakie korzysci przynosi korzystanie z pokojów iniekcyjnych. Warto np. podkreslac, ze w razie zapasci czy pogorszenia stanu zdrowia zwiçksza siç szansa na szybkq interwencjç.

„Trzeba uswiadamiac, ze jest bezpieczne miejsce, w którym jest od razu sprzçt, jest ktos, kto w razie zapasci czy pogorszenia stanu zdrowia moze inter-weniowac. Ludzie trochç nie wiedzq, czym ten pokój iniekcji mialby dla nich byc, co to jest oprócz igly i strzykawki, nie wiedzq dlaczego korzystanie z pokoju moze byc dla nich bezpieczniejsze" (terapeuta 4, wywiad grupowy).

Profesjonalisci obawiajq siç, ze pokoje iniekcyjne mogq nie cieszyc siç zainteresowaniem samych adresatów z obawy przed interwencjq policji, ale tez utratq anonimowosci. Szczególnie w malych spolecznosciach trudno ukryc fakt korzystania z tej oferty. Stqd koniecznosc przyjçcia procedur majq-cych na celu zapewnienie dyskrecji osobom korzy-stajqcym z takich uslug, tam gdzie to jest mozliwe.

Profesjonalisci dostrzegajq tez zagrozenie dla funkcjonowania pokoi iniekcyjnych w postaci nega-tywnych reakcji spolecznosci lokalnej. Uwazajq zatem, ze istnieje potrzeba przygotowania lokalnej spolecznosci na pojawienie siç takiej oferty w ich okolicy. Niektórzy deklarujq, ze ich nastawienie do tej formy pomocy jest ambiwalentne. Zdaniem profesjonalistów latwiej bçdzie implementowac ofertç pokoi iniekcyjnych w duzych miastach, gdzie ludziom zalezy na tym, zeby osoby zazywajqce narkotyki nie robily tego w miejscach publicznych.

„Problemem realizacji tego typu interwencji, jak pokoje iniekcji, rozdawanie sprzçtu do iniekcji, moze byc nastawienie spoleczenstwa, ale i czçsci

srodowiska osôb zajmujqcych siç pracq z osobami uzaleznionymi. Zwiqzane jest to z przekonaniem, ze np. pomaga siç jeszcze tym osobom zazywae narkotyki" (terapeuta 5, wywiad grupowy).

Bardzo istotnq kwestiq jest fizyczna dostçpnosé pokoi iniekcyjnych, tak by odroczenie momentu dokonania iniekcji nie trwalo zbyt dlugo. Stqd wazne jest ich usytuowanie, np. w centrum, w poblizu miejsc, gdzie spotykajq siç uzytkownicy. Padla propozycja mobilnego pokoju iniekcyjnego w postaci przemieszczajqcej siç po miescie furgonetki. Respondenci wskazujq tez na koniecznose zapewnie-nia stalego finansowania temu przedsiçwziçciu.

Wywiady indywidualne i grupowe z uzytkownikami substancji psychoaktywnych

Wiedza na temat HCV

Wiedza uzytkownikôw substancji psychoaktyw-nych na temat HCV pochodzi od lekarzy, innych uzytkownikôw, z internetu i telewizji. O swoim zakazeniu czçsto dowiadujq siç w trakcie pobytu w szpitalu, przy okazji leczenia HIV lub innej choroby oraz w trakcie pobytu w wiçzieniu. W ocenie respondentôw wiedza pochodzqca od lekarzy jest dose ogôlna i czçsto przekazywana niezrozumialym jçzykiem. Ulotki zwykle sq pisane w sposôb bardziej przystçpny i zawierajq wiçcej szczegôlowych informa-cji. Respondenci podkreslajq, ze ich wiedza na temat HIV jest wystarczajqca, natomiast majq braki, jesli chodzi o wiedzç na temat HCV. Rzadko wykazujq aktywnose w poszukiwaniu informacji. Uzyskujq je raczej przez przypadek, przy okazji kontaktu z rôznego rodzaju placôwkami i instytucjami.

Mogloby siç wydawae, ze podstawowym zrôdlem informacji o chorobach zakaznych powinni bye lekarze. Tymczasem kontakt z lekarzami jest utrud-niony, gdyz operujq czçsto hermetycznym, medycz-nym zargonem, ktôry dla pacjenta jest trudny do zrozumienia. Inne przeszkody w kontakcie z leka-rzem zidentyfikowane w trakcie badania REDUCE to ignorowanie problemu zakazenia HCV oraz nieposwiçcanie wystarczajqcej ilosci czasu na kon-sultacjç [31].

Nowe trendy w srodowisku osôb zazywajqcych narkotyki

Zmiany zaobserwowane przez respondentôw w ciqgu ostatnich lat dotyczq m.in. srodowiska osôb uzywajqcych narkotykôw. Grupy osôb, ktôre siç spotykajq w celu wspôlnego uzywania sq znacznie

mniejsze (2-3 osoby). Ludzie nie spçdzajq razem ze sobq czasu jak kiedys, spotykajq siç tylko w konkretnym celu. Znacznie latwiej zdobyc narkotyk, nie trzeba na to poswiçcac tak duzo czasu, jak kiedys. Transakcja jest omawiana przez telefon, a towar dostarczany o umówionej godzinie. Substancje psychoaktywne mozna nabyc w sex shopach, w salonach gier hazardowych. Uzytkow-nicy nie przywiqzujq siç do jednej substancji, dostosowujq siç do trendów na rynku. Wiele osób decyduje siç na leczenie metadonem, by miec zapewniony staly dostçp do opiatu. Dopalacze i metadon sq najbardziej rozpowszechnionymi substancjami.

„Teraz z tego, co zauwazylem, pojawily siç dopalacze, które sq bardzo latwo dostçpne przez internet, sq w róznych miejscach jak salony gry, sprzedawane sq spod lady bardzo mlodym osobom, dzieciom, pod róznymi nazwami typu proszek do czyszczenia klawiatury. Teraz z tego, co zauwazylem, to Mefedron jest modny wsród takich ... nie wiem, jak to powiedziec, nowych narkomanów" (uzytkownik 7, wywiad indywi-dualny).

Czynniki ryzyka

Mimo ze uzytkownicy starajq siç stosowac tylko swoje igly i strzykawki, zdarza siç im dzielic z innymi. Powszechne jest pobieranie narkotyku z jednego naczynia lub dystrybuowanie narkotyku za pomocq tej samej strzykawki.

Ryzyko uzycia wspólnego sprzçtu, wedlug res-pondentów, wzrasta, gdy:

• ktos odczuwa glód narkotyczny

• narkotyki uzywane sq przez parç pozostajqcq w intymnej relacji

• narkotyki uzywane sq w miejscach publicznych (pospiech i strach przed identyfikacjq)

• uzywa siç narkotyków w grupie (wiçksze prawdo-podobienstwo uzycia wspólnego sprzçtu, pobiera-nia substancji z tego samego naczynia jednq strzykawkq)

• dostçp do sterylnego sprzçtu jest ograniczony: w trakcie weekendu, kiedy wiçkszosc aptek jest zamkniçtych, z powodu niechçtnej reakcji perso-nelu w aptece, w wiçzieniach

• osoba nie potrafi sama dokonac iniekcji.

W wiçzieniach dodatkowym, istotnym problemem - oprócz uzywania tego samego sprzçtu do iniekcji -jest wykonywanie tym samym sprzçtem tatuazy.

Warunki powodzenia interwencji

Respondenci proponujq, by zwi?kszyc dost?pnosc wymiany igiel i strzykawek. Oprocz igiel i strzykawek w pakiecie powinny byc gaziki i inne potrzebne do dokonania iniekcji przedmioty. By zwi?kszyc anoni-mowosc, proponujq zainstalowanie automatow, w ktorych mozna kupowac igly i strzykawki. Pro-ponowano tez, by igly i strzykawki dost?pne byly za darmo w aptekach.

„Trzeba zaczqc od tego, zeby sprz?t byl dost?pny za darmo w aptekach. Po zrobieniu strzala chowa si? sprz?t do pudelka, oddaje w aptece i bierze nowy sprz?t. Przynajmniej wtedy nie byloby pompek na klatkach" (uzytkownik 5, wywiad grupowy).

Najlepiej, by interwencje majqce na celu ograni-czenie zakazen HCV mialy miejsce na ulicy, w noclegowniach - tam, gdzie przebywajq osoby uzywajqce. Zgloszono pomysl na umieszczanie w aptekach informacji o HCV, bo tam wi?kszosc osob uzywajqcych substancji psychoaktywnych bywa regularnie. Respondenci wskazujq, ze osrodki sta-cjonarne i zaklady karne sq dobrym miejscem do prowadzenia zaj?c edukacyjnych na temat HCV. Innym pomyslem jest stworzenie strony internetowej poswi?conej tej tematyce.

Osoby zaangazowane w przeprowadzanie inter-wencji powinny miec przyjazny, nieoceniajqcy sto-sunek do uzytkownikow substancji psychoaktyw-nych, byc kompetentne w sprawie zakazen HCV, ale i narkomanii. Padla propozycja, by to osoby uzywajqce narkotykow prowadzily takie interwencje w swoim srodowisku. Respondenci rownie wysoko, jak kompetencj? w dziedzinie chorob zakaznych, ceniq zyczliwosc i zrozumienie specyfiki choroby, na ktorq cierpiq. Udzial edukatorow wywodzqcych si? z ich srodowiska zapewnialby badanym poczucie bezpieczenstwa.

Interwencja powinna byc ciekawa dla odbiorcow. Wazna jest mozliwosc uzyskania odpowiedzi na pytania, a wi?c by interwencja miala interaktywny charakter. Powszechnie dost?pne powinny byc ulotki. Istotnym czynnikiem jest powtarzalnosc i dlugofalo-wosc podj?tych dzialan, a takze dopasowanie charak-teru interwencji do sytuacji odbiorcy. W poradni powinny to byc raczej indywidualne rozmowy trwajqce okolo 15 minut, podczas gdy w osrodku te interwencje moglyby byc dluzsze i miec charakter grupowy.

„Przy wydawaniu sprz?tu, igiel powinna byc ulotka, krotka interwencja. Powinna byc to inter-wencja indywidualna. W osrodku moze to byc roz-mowa w grupie, odpowiedzi na pytania. Interwencje

powinny byc rózne w zaleznosci od miejsca" (uzytkownik 2, wywiad indywidualny).

Zachçty materialne zwiçkszylyby zainteresowanie interwencjq. Równiez darmowe badanie w kierunku HCV mogloby zmotywowac do udzialu.

„Gdyby placili, ze siç osoba zatrzymala i slucha informacji, np. moglaby to byc puszka coca coli. Informacja powinna byc krótka, maksymalnie 15 minut. Powinna byc w formie przyciqgajqcej uwagç" (uzytkownik 6, wywiad indywidualny).

W opinii respondentów interwencje powinny byc kierowane do wszystkich, równiez do spoleczenstwa, bo wszyscy sq narazeni na zakazenie HCV. Powinny objqc osoby, które dopiero zaczynajq uzywac narko-tyków oraz te uzywajqce rekreacyjnie, po to, by mogly uniknqc zakazenia. Innq grupq, którq nalezaloby objqc profilaktykq, sq osoby swiadczqce uslugi seksualne. W celu ograniczenia rozpowszechnienia HCV potrzeb-na jest zmiana w polityce panstwa na bardziej liberalnq. Wtedy, w opinii badanych, osoby uzywajqce substancji nie bçdq siç baly ujawnic ze swoim problemem.

Pokoje iniekcyjne jako odpowiedz na potrzeby osób zazywajqcych narkotyki

Respondenci w wiçkszosci wyrazili chçc skorzy-stania z oferty pokoi iniekcyjnych. Czçsc z nich zna to rozwiqzanie ze swych pobytów za granicq. Zalety takiego rozwiqzania to, wedlug nich, higieniczne i komfortowe warunki, mozliwosc wykonania iniekcji w spokoju i bez pospiechu, brak stresu, mozliwosc oddania zuzytego sprzçtu, uzyskania pomocy w razie przedawkowania, uzyskania pomocy w dokonaniu iniekcji, ograniczenie ryzyka zakazenia, mozliwosc wymiany sprzçtu na miejscu.

„Wolalbym poswiçcic te parç minut wiçcej na dotarcie do takiego miejsca, zeby miec cieplo, spokój i cicho, bez zadnych niespodzianek na klatce, w nie wiadomo jakich warunkach" (uzytkownik 5, wywiad grupowy).

„Bylbym zainteresowany. Mniejszy stres, poczucie bezpieczenstwa, komfort zazycia, mniejsze ryzyko zakazenia. Tak to czasem nawet w sniegu siç czyscilo sprzçt. Podawalo na klatce, szybko. A tu mozna siç rozebrac, na spokojnie" (uzytkownik 6, wywiad indywidualny).

Potencjalni uzytkownicy chcieliby miec mozliwosc wypicia i zjedzenia czegos cieplego, spçdzenia czasu, skorzystania z internetu, podladowania telefonu, zadbania o higienç osobistq, rozmowy z kims, kto rozumie ich sytuacjç, dostçp do jednorazowych przedmiotów wykorzystywanych do iniekcji.

„Zeby byl ktos, z kim mozna porozmawiae i nie w grupie, tylko samemu. Czçsto ludzie przychodzq, bo majq takie problemy, ze sq zalamani kompletnie i dlatego przychodzq, nie tylko, zeby przywalie. Wielu ludzi ma takq gôrç problemôw na glowie, czujq siç samotni, myslq zeby zabrae siç z tego swiata i moze to jest ostatnie miejsce, ktôre moze ich zatrzymae przy zyciu" (uzytkownik 2, wywiad grupowy).

„Wedlug mnie to jest bardzo pomocne, jesli ten pokôj jest wyposazony odpowiednio, we wszystko co powinno bye. Czyli po prostu pojemniki na strzy-kawki i igly zuzyte, waciki do przemywania, jakies srodki dezynfekcyjne, nawet takie podstawowe rzeczy potrzebne do przygotowania narkotyku, no nie wiem - jakies kapsle, cokolwiek, na czym mozna przygotowae, czysta woda" (uzytkownik 4, wywiad indywidualny).

Widae z tego, ze funkcjç pokoju iniekcyjnego badani postrzegajq dose szeroko i chcieliby, zeby w tym miejscu mogli spotkae siç z ofertq odpowia-dajqcq rôwniez na inne ich potrzeby, anizeli tylko bezpieczne zazycie narkotyku.

Waznq sprawq jest dostçpnosé fizyczna, odpo-wiednie oswietlenie, mozliwose pozostawienia zuzy-tego sprzçtu. Padla propozycja, by otworzye pokoje iniekcyjne w centrach handlowych.

Barierq w skorzystaniu z pokoi iniekcyjnych jest strach przed interwencjq policji, niechçé do spotykania siç innymi uzytkownikami, lçk przed utratq anonimo-wosci i wstyd. Podstawowym warunkiem skorzystania z pokoju jest pewnose, ze policja nie bçdzie podejmo-wala w tym miejscu zadnych interwencji.

„Mi to by pierwsze przyszlo do glowy, jezeli chodzi o pokôj taki, to chyba najbardziej bym siç bala wjazdu policji" (uzytkownik 3, wywiad grupowy).

Niektôrzy respondenci podkreslali koniecznose stworzeniajasnych zasad, po to, by pokoje te nie staly siç miejscem handlu narkotykami. Pozqdana bylaby mozliwose dowiedzenia siç czegos o ofercie leczniczej czy uzyskania skierowania na program metadonowy. Kilka osôb podkreslalo, ze pokoje iniekcyjne stano-wiqkolejny krok w rozwoju oferty leczniczej, brakuje jednak bardziej podstawowych form pomocy, takich jak poradnia czy program metadonowy.

Omowienie

Ze wzglçdu na rôznego rodzaju trudnosci w trafieniu z przekazem profilaktycznym do osôb uzywajqcych narkotykôw (specyficzny system war-tosci i styl zycia, brak zaufania do instytucji),

kluczowq sprawq przy planowaniu interwencji profi-laktycznej wydaje siç bye rozpoznanie potrzeb tej grupy. Zrealizowane badanie pokazalo, ze zarôwno uzytkownicy substancji psychoaktywnych, jak i pro-fesjonalisci zwrôcili uwagç na podobne zagadnienia, ktôre nalezaloby uwzglçdnié na etapie planowania i wdrazania interwencji profilaktycznej poswiçconej problemowi zakazen HCV. Dostçpnosé fizyczna, zapewnienie poczucia bezpieczenstwa i anonimowosci osobom korzystajqcym z oferty, dostosowanie czasu trwania i charakteru interwencji do warunkôw, w jakich jest wdrazana, interaktywny charakter interwencji i mozliwose zadawania pytan oraz powtarzalnose i kompleksowose podejmowanych dzialan, wydajq siç kluczowymi czynnikami dla powodzenia interwencji.

Przynajmniej czçsé z tych zalecen jest zgodna z zaleceniami uzyskanymi w trakcie ewaluacji interwencji kierowanej do kobiet uzywajqcych nar-kotykôw w iniekcjach, we wspominanym juz badaniu REDUCE. Ewaluacja pokazala, ze sesje powinny bye krôtsze, gdyz podczas oferowanych w trakcie interwencji dwugodzinnych sesji uczestniczki nie byly w stanie utrzymae koncentracji. Najbardziej podo-baly siç im elementy interwencji o charakterze interaktywnym, podczas gdy czçsé dydaktyczna byla przez nie oceniana jako mniej ciekawa. Kobiety uwazaly, ze wiçcej czasu powinno siç przeznaczae na zadawanie pytan [31].

Rekomendacja respondentôw dotyczqca komplek-sowosci wdrazanych dzialan jest zgodna z wiedzq na temat skutecznosci interwencji dotyczqcych zapobie-gania HCV. Hagan i wsp. [37] przeprowadzili przeglqd badan ewaluujqcych interwencje i podkreslaj q, ze prawdopodobienstwo sukcesu wzrasta w przypadku zastosowania kombinacji strategii prewencyjnych. Interwencje zawierajqce wiele komponentôw, takich jak ograniczenie lub wyeliminowanie iniekcyjnego uzywania narkotykôw, dostarczanie sterylnego sprzç-tu do iniekcji i przygotowywania narkotyku, doradz-two dotyczqce zmiany zachowan na mniej ryzykowne, okazaly siç bye bardziej skuteczne.

Planujqc interwencjç profilaktycznq, nalezy rôwniez uwzglçdnié zmiany, ktôre zaszly w ostatnich latach zarôwno w srodowisku osôb uzywajqcych substancji psychoaktywnych, jak i na rynku tych substancji. Badani wspominali o tym, ze tendencje czy trendy w konsumpcji substancji psychoaktyw-nych szybko siç zmieniajq, ksztaltowane sq przez zmiennq dostçpnosé substancji, ale rôwniez mody.

Mozna miee wqtpliwosci co do opisywanego zarôwno przez profesjonalistôw, jak i uzytkownikôw,

szerokiego rozpowszechnienia na rynku dopalaczy, ktore, wedlug badanych, sq srodkiem wybieranym przez rekreacyjnych i problemowych uzytkownikow substancji. Badanie dotyczqce uzywania dopalaczy -przeprowadzone w 2013 r. na reprezentacyjnej probie Polakow powyzej 15. roku zycia - pokazalo, ze w ciqgu roku poprzedzajqcego badanie zaledwie 1% badanych uzywal dopalaczy. Nieco wyzsze odsetki odnotowano w badaniu prowadzonym przez CBOS, na zlecenie Krajowego Biura ds. Przeciwdzialania Narkomanii, na probie mlodziezy w wieku 18-19 lat w 2008, 2010 i 2013 roku. Uzywanie w ciqgu ostatniego roku dopalaczy w 2008 roku zadeklarowalo 3% responden-tow, dwa lata pozniej bylo to 7%, a w ostatnim pomiarze zaobserwowano spadek do poziomu 2%. Badania zdajq si? nie potwierdzac obserwacji respon-dentow o szerokim rozpowszechnieniu dopalaczy [38]. Moze byc rowniez tak, ze grupa uzytkownikow dopalaczy z roznych powodow nie jest wystarczajqco reprezentowana w badaniach populacyjnych.

Internet stal si? waznym zrodlem informacji

0 wlasciwosciach roznych substancji, o tym jak je ze sobq mieszac, ale rowniez zrodlem pozyskiwania substancji. Schifano i wsp. [39] zaproponowali klasyfikacj? kanalow dystrybucji narkotykow. Wedlug nich, w tej chwili najbardziej dynamicznie rozwija si?, opisywany przez uczestnikow omawianego badania, kanal „e-commerce" wykorzystujqcy moz-liwosci, jakie oferuje internet. Stalo si? to mozliwe dzi?ki powszechnemu dost?powi do internetu

1 ograniczonym mozliwosciom kontroli tego medium. Strony oferujqce szeroki wybor legalnych substancji psychoaktywnych, fora internetowe, tab-lice ogloszen pozwalajqce na wymian? doswiadczen -to kluczowe elementy tego rynku [39]. W tej sytuacji internet powinien stac si?, w wi?kszym stopniu niz mialo to miejsce do tej pory, narz?dziem dotarcia do osob, ktorych nie sposob uchwycic na ulicy czy dotrzec do nich poprzez lecznictwo.

W badaniu diagnozowano rowniez stopien akcep-tacji dla rozwiqzania, ktorym jest oferta pokoi iniekcyjnych. Europejskie Centrum Monitorowania Narkotykow i Narkomanii we wspolpracy z Euro-pejskim Centrum Kontroli i Prewencji Chorob opracowalo w 2011 roku wytyczne dotyczqce leczenia i profilaktyki chorob zakaznych wsrod osob iniekcyjnie uzywajqcych narkotykow. Wsrod wielu rekomendowanych rozwiqzan znalazlo si? dzialanie pokoi iniekcyjnych, ktore majq m.in. na celu doprowadzenie do spadku cz?stosci podejmowania ryzykownych zachowan i do poprawy stanu zdrowia

odbiorców oferty. Do tej pory w Polsce rozwiqzanie to nie funkcjonuje, natomiast stanowi czçsc oferty terapeutycznej w Niemczech, Holandii, Hiszpanii, Szwajcarii i kilku innych krajach europejskich. W miejscach tych istnieje mozliwosc prowadzenia edukacji zdrowotnej i profilaktyki zakazen, a takze bezposredniej interwencji profesjonalistów w przy-padku przedawkowania. Uzytkownicy substancji psychoaktywnych w zdecydowanej wiçkszosci popie-rajq pomysl otwarcia pokoi iniekcyjnych, choc nie oznacza to, ze wszyscy chcieliby z nich osobiscie korzystac. Profesjonalisci równiez pozytywnie odno-szq siç do tego pomyslu, dostrzegajqc korzysci plynqce z tego przedsiçwziçcia dla uzytkowników substancji psychoaktywnych. Kilka osób jednak zaznaczylo, ze majq ambiwalentny stosunek do tej formy pomocy. Jasno z tego wynika, ze pokoje iniekcyjne nie sq formq pomocy, która zyskalaby jednoglosnq akceptacjç zarówno profesjonalistów, jak i uzytkowników nar-kotyków. Pierwsza grupa moze uwazac, ze zalozenia tkwiqce u podstaw funkcjonowania tych placówek sq niezgodne z ideq przeciwdzialania narkomanii. Dla uzytkowników przeszkodq w korzystaniu z nich moze byc niechçc do instytucjonalnych form pomocy, obawa przed utratq anonimowosci i stygmatyzacjq. Wydaje siç, ze czçsciej tego rodzaju ofertq zaintere-sowane sq osoby o wiçkszym stopniu wykluczenia spolecznego, bezdomne.

Obydwie grupy respondentów zwrócily uwagç na kluczowe aspekty dzialania pokoi iniekcyjnych, których istotnosc zostala potwierdzona w trakcie ewaluacji tej formy ograniczania szkód w innych krajach. Swiadczy to o tym, ze nie sq im obce zarówno teoretyczne ramy tego przedsiçwziçcia, jak i praktyczna strona jego realizacji. Profesjonalisci i sami uzytkownicy, wsród innych wymienianych zalecen, zwrócili uwagç na koniecznosc ustanowienia zasad, które umozliwialyby pracç pokoi iniekcyj-nych. Zasady obowiqzujqce w innych krajach to na przyklad zakaz pomocy w dokonywaniu iniekcji obowiqzujqcy zarówno pracowników placówek, jak i klientów. Regulamin zakazuje handlu narkotykami na terenie placówki, dzielenia siç narkotykami, agresywnego zachowania, uzywania innych substan-cji i alkoholu. Wazne jest zachowanie podstawowych zasad higieny i bezpieczenstwa [4G].

Do tej pory w Polsce nie opracowano zadnej kompleksowej strategii profilaktyki HCV, kierowa-nej do srodowiska osób uzywajqcych narkotyki, choc wiadomo, ze jest to grupa szczególnie narazona na zakazenie. Jak podkreslajq respondenci, o ile temat

HIV wpisany jest na stale w programy terapeutyczne i jest dose dobrze znany uzytkownikom i profesjo-nalistom, o tyle nie mozna tego powiedziee o HCV. Potwierdzajq to wyniki badania diagnozujqcego wiedz§ kobiet uzywajqcych narkotyki w iniekcjach na temat zachowan ryzykownych mogqcych prowa-dzie do zakazenia HCV [19]. Wiedza ta wciqz jest niepelna, oparta na stereotypach i bl^dnych prze-konaniach. Jednak nawet pelna i rzetelna wiedza nie chroni przed zachowaniami ryzykownymi. Uzytkow-niczki narkotykow cz^sto swiadomie podejmujq zachowania narazajqce je na zakazenie HCV. Zakazenia HCV wsrod uzytkownikow narkotykow sq problemem nie tylko polityki prowadzonej wobec substancji psychoaktywnych, ale polityki zdrowotnej jako takiej i wymagajq wdrozenia stosownych dzialan. Istnieje pilna potrzeba opracowania inter-wencji profilaktycznych i intensyfikacji dzialan z zakresu ograniczania szkod, po to by zmienie zachowania osob uzywajqcych narkotyki na bardziej prozdrowotne.

Wnioski dotycz^ce planowanej interwencji

1. Planowana interwencja powinna miee komplek-sowy charakter i uwzgl^dniae potrzeby osob niq obj^tych, zarowno zakazonych, jak i niezakazo-nych HCV.

2. Dzialania powinny bye cykliczne, miee powta-rzalny charakter.

3. W sprawie pokoi iniekcyjnych kluczowe jest zapewnienie im legalnosci i dost^pnosci fizycznej oraz zagwarantowanie poczucia anonimowosci ich klientom.

Wklad pracy autorow/Authors' contributions

Koncepcja pracy/Study Design: K. Dqbrowska, J. Sieroslawski

Zebranie danych/Data Collection: K. Dqbrowska, J. Sieroslawski

Interpretacja danych/Data Interpretation: K. Dqbrowska, J. Sieroslawski

Akceptacja ostatecznej wersji/Acceptance of final manuscript version: K. Dqbrowska

Przygotowanie literatury/Literature Search: K. Dqbrowska

Pozyskanie srodkow (finansowania)/Funds: J. Sieroslawski, K. Dqbrowska,

Nie wyst^pujq zjawiska ghostwriting i guest authorship/ No ghostwriting and guest authorship declared.

Konflikt interesow/Conflict of interest

Nie wyst^puje/None declared. Finansowanie/Financial support

Publikacja powstala w ramach projektu finanso-wanego ze szwajcarskiego programu wspolpracy z nowymi krajami czlonkowskimi Unii Europejskiej i koordynowanego przez Narodowy Instytut Zdro-wia Publicznego - PZH: Szwajcarsko-Polski Progra-mu Wspolpracy (SPPW), projekt nr KIK/35 „Zapo-bieganie zakazeniom HCV" / The paper was prepared in the frame of the Swiss programme of collaboration with the new members of EU and coordinated by the National Institute of Public Health - NIH: Swiss-Polish Cooperation Program (SPCP), Project No. KIK/35 „Prevention of HCV infections"

Etyka/Ethics

Tresci przedstawione w artykule sq zgodne z zasadami Deklaracji Helsinskiej odnoszqcymi si§ do badan z udzialem ludzi, dyrektywami EU dotyczqcymi ochrony zwierzqt uzywanych do celow naukowych, ujednoliconymi wymaganiami dla cza-sopism biomedycznych oraz z zasadami etycznymi okreslonymi w Porozumieniu z Farmington w 1997 roku.

The work described in this article has been carried out in accordance with the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) on medical research involving human subjects; EU Directive (210/63/EU) on protection of animals use of scientific purposes; Uniform Requirements for manuscripts submitted to biomedical journals; the ethical principles defined in the Farmington Consensus of 1997.

Pismiennictwo/References

[1] Harrell PT, Mancha BE, Petras H, Trenz RC, Latimer WW. Latent classes of heroin and cocaine users predict unique HIV/HCV risk factors. Drug and Alcohol Dependence 2012;3:220-7.

[2] Chitwood DD, Comerford M, Sanchez J. Prevalence and risk factors for HIV among sniffers, short-term injectors, and long-term injectors of heroin. Journal of Psychoactive Drugs 2003;4:445-53.

[3] Nelson KE, Galai N, Safaeian M, Strathdee SA, Celen-tano DD, Vlahov D. Temporal trends in the incidence of human immunodeficiency virus infection and risk

behavior among injection drug users in Baltimore, Maryland, 1988-1998. American Journal of Epidemiology 2002;7:641-53.

[4] Selvey LA, Denton M, Plant AJ. Incidence and prevalence of hepatitis C among clients of a Brisbane metha-done clinic: factors influencing hepatitis C serostatus. Australian and New Zealand Journal of Public Health 1997;1:102-4.

[5] Van Beek IA, Dwyer RG, Dore GJ, Luo K, Kaldor JM. Infection with HIV and hepatitis C virus among injecting drug users in a prevention setting: retrospective cohort study. British Medical Journal 1998;317:433-7.

[6] Thorpe LE, Ouellet LJ, Levy JR, Williams IT, Monter-roso ER. Hepatitis C virus infection: prevalence, risk factors, and prevention opportunities among young injection drug users in Chicago, 1997-1999. Journal of Infectious Diseases 2000;6:1588-94.

[7] Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users who share injection equipment. American Journal of Epidemiology 2002;7:645-53.

[8] Hagan H, Thiede H, Weiss NS, Hopkins SG, Duchin JS, Alexander ER. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. American Journal of Public Health 2001;1:42-6.

[9] Hahn JA, Page-Shafer K, Lum PJ, Ochoa K, Moss AR. Hepatitis C virus infection and needle exchange use among young injection drug users in San Francisco. Hepatology 2001;1:180-7.

[10] Pouget ER, Hagan H, Des Jarlais DC. Meta-analysis of hepatitis C seroconversion in relation to shared syringes and drug preparation equipment. Addiction 2012;6:1057-65.

[11] Villano SA, Vlahov D, Nelson KE, Lyles CM, Cohn S, Thomas DL. Incidence and risk factors for hepatitis C among injection drug users in Baltimore, Maryland. Journal of Clinical Microbiology 1997;12:3274-7.

[12] Ferreira RC, Rodrigues FP, Teles SA, Lopes CL, Motta-Castro AR, Novais AC, et al. Prevalence of hepatitis B virus and risk factors in Brazilian non-injecting drug users. Journal of Medical Virology 2009;4:602-9.

[13] Vallejo F, Toro C, de la Fuente L, Brugal MT, Soriano V, Silva TC, et al. Itinere Project Group Prevalence of and risk factors for hepatitis B virus infection among street-recruited young injection and non-injection heroin users in Barcelona. Madrid and Seville European Addiction Research 2008;3:116-24.

[14] Rich JD, Anderson BJ, Schwartzapfel B, Stein MD. Sexual risk for hepatitis B virus infection among hepatitis C virus-negative heroin and cocaine users. Epidemiology & Infection 2006;3:478-84.

[15] Hope VD, Judd A, Hickman M, Lamagni T, Hunter G, Stimson GV, et al. Prevalence of hepatitis C among injection drug users in England and Wales: is harm reduction working? American Journal of Public Health 2001;1:38-42.

[16] Des Jarlais DC, Hagan H, Arasteh K, McKnight C, Semaan S, Perlman DC. Can intranasal drug use reduce HCV infection among injecting drug users? Drug and Alcohol Dependence 2011;3:201-6.

[17] Rhodes T, Davis M, Judd A. Hepatitis C and its risk management among drug injectors in London: renewing

harm reduction in the context of uncertainty. Addiction 2004;99(5):621-33.

[18] Hahn JA, Page-Shafer K, Lum PJ, Bourgois P, Stein E, Evans JL, et al. Hepatitis C virus seroconversion among young injection drug users: relationships and risks. Journal of Infectious Diseases 2002;186(11):1558—64.

[19] Rhodes T, Treloar C. The social production of hepatitis C risk among injecting drug users: a qualitative synthesis. Addiction 2008;103(10):1593-603.

[20] Roy E, Nonn E, Haley N, Cox J. Hepatitis C meanings and preventive strategies among street-involved young injection drug users in Montréal. International Journal of Drug Policy 2007;18(5):397-405.

[21] Sutton R, Treolar C. Chronic illness experiences, clinical markers and living with hepatitis C. Journal of Health Psychology 2007;12(2):330-40.

[22] Ellard J. 'There is no profile it is just everyone ': the challenge of targeting hepatitis C education and prevention messages to the diversity of current and future injecting drug users. International Journal of Drug Policy 2007;18(3):225-34.

[23] Carrier N, LaPlante J, Bruneau J. Exploring the contingent reality of biomedicine: Injecting drug users, hepatitis C virus and risk. Health risk and society 2005;7 (2):123-40.

[24] Ho H, Maher L. Co vay co tra (what goes around comes around): culture, risk and vulnerability to blood borne viruses among ethnic Vietnamese injecting drug users. Drug and Alcohol Review 2008;27(4):420-8.

[25] Babbie E. Badania spoleczne w praktyce. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2006.

[26] Konecki K. Studia z metodologii badan jakosciowych. Teoria ugruntowana. Warszawa: Wydawnictwo Nau-kowe PWN; 2000.

[27] Davis M, Rhodes T. Beyond prevention? Injecting drug user narratives about hepatitis C. International Journal of Drug Policy 2004;15(2):123-31.

[28] Southgate E, Weatherall AM, Day C, Dolan KA. What's in a virus? Folk understandings of hepatitis C infection and infectiousness among injecting drug users in Kings Cross, Sydney. International Journal for Equity in Health 2005;4:5-9.

[29] Treloar C. 'You sort of switch off': exploring mindless-ness in injecting drug users ' accounts of blood. Journal of Health Psychology 2005;10(1):137-45.

[30] Treloar C, Laybutt B, Jauncey M, van Beek I, Lodge M, Malpas G, et al. Broadening discussions of "safe" in hepatitis C prevention: a close-up of swabbing in an analysis of video recordings of injecting practice. International Journal of Drug Policy 2008;19(1):59-65.

[31] Gilchrists G, Torrens M, Tirado J, Di Furia L, Glam-marchi C, Fischer G, et al. W: Dqbrowska K, Moska-lewicz J, reds. Ograniczanie ryzykownych zachowan prowadzqcych do zakazenia wirusem zoltaczki typu C wsrod kobiet przyjmujqcych narkotyki w zastrzykach w Europie: przelozenie dowodow naukowych na praktykç: raport koncowy projektu REDUCE 2013. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2013 (pol. wersji raportu).

[32] Chamot E, de Saussure P, Hirschel B, Déglon JJ, Perrin LH. Incidence of hepatitis C, hepatitis B and HIV infections among drug users in a methadone-maintenance programme. AIDS 1992;6(4):430-1.

[33] Crofts N, Nigro L, Oman K, Stevenson E, Sherman J. Methadone maintenance and hepatitis C virus infection among injecting drug users. Addiction 1997;92(8):999-1005.

[34] Rezza G, Sagliocca L, Zaccarelli M, Nespoli M, Sico-nolfi M, Baldassarre C. Incidence rate and risk factors for HCV seroconversion among injecting drug users in an area with low HIV seroprevalence. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1996;28(1):27-9.

[35] Thiede H, Hagan H, Murrill CS. Methadone treatment and HIV and hepatitis B and C risk reduction among injectors in the Seattle area. Journal of Urban Health 2000;77(3):331-45.

[36] Van Ameijden EJ, Van den Hoek JA, Mientjes GH, Coutinho RA. A longitudinal study on the incidence and transmission patterns of HIV, HBV and HCV

infection among drug users in Amsterdam. European Journal of Epidemiology 1993;9(3):255-62.

[37] Hagan H, Pouget ER, Des Jarlais DC. A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent Hepatitis C virus infection in people who inject drugs. Journal of Infectious Diseases 2011;204(1):74-83.

[38] Jablonski P, Malczewski A. Dopalacze. Skala zjawiska i przeciwdzialanie. Warszawa: Krajowe Biuro ds. Prze-ciwdzialania Narkomanii; 2014.

[39] Schifano F, Leoni M, Martinotti G, Rawaf S, Rovetto F. Importance for the assessment of the drug abuse market: Preliminary results from the Psychonaut 2002 Project. Cyberpsychology & Behaviour 2003;6(4):405-10.

[40] Hedrich D. European report on drug consumption rooms. Lisbon: EMCDDA; 2004.