Scholarly article on topic 'Linee guida sulla BPCO non associata a comorbilità croniche'

Linee guida sulla BPCO non associata a comorbilità croniche Academic research paper on "Animal and dairy science"

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Academic research paper on topic "Linee guida sulla BPCO non associata a comorbilità croniche"

Italian Journal of Medicine (2011) 5S, S14—S21

disponibile su www.sciencedirect.com

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journal homepage: www.elsevier.com/locate/itjm

Linee guida sulla BPCO non associata a comorbilita croniche

Lorenzo Corbetta, Fabrizio Luppi, Raffaele A. Incalzi

Messaggi chiave

• La broncopneumopatia crónica ostruttiva (BPCO) é una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile che pué presentarsi singolarmente o associata a significativi effetti e comorbilita extrapolmonari che ne aumentano la complessité.

• Il fattore individuale che e meglio documentato e il deficit ereditario severo di alfa-1-antitripsina. Il principale fattore ambientale eé rappresentato dal fumo di sigaretta, al punto che le conoscenze sulla BPCO riguar-dano quasi esclusivamente i pazienti fumatori.

• La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza, all'anamnesi, di fattori di rischio e sulla documentazione con spirome-tria di una persistente riduzione del flusso aereo.

• La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un rapporto VEMS/CVF < 0,7 misurato 30 minuti dopo la somministrazione di 400 mg di salbutamolo per via inalatoria.

• La classificazione di gravitaé della BPCO attualmente include 4 stadi identificati sulla base della percentuale di riduzione rispetto al teorico del VEMS postbroncodila-tatore: Stadio I — BPCO lieve; Stadio II — BPCO moderata; Stadio III — BPCO grave; Stadio IV — BPCO molto grave.

• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere ca-ratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravita della malattia e si basa su interventi educazionali (compresa la cessazione del fumo), farmacologici (prevalentemente broncodi-latatori con l'aggiunta di steroidi inalatori negli stadi moderati/gravi) e non farmacologici (riabilita-zione, ossigenoterapia e, piu raramente, trattamenti chirurgici ed endoscopici di riduzione volumetrica pol-monare).

• Le riacutizzazioni rappresentano eventi frequenti nella storia naturale della BPCO.

• I broncodilatatori a rapida insorgenza d'azione somministrati per via inalatoria (beta2-agonisti e/o anticolinergici) e i glucocorticoidi sistemici, preferi-bilmente orali, sono i farmaci di scelta per il tratta-mento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO. I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni cli-nici di infezione bronchiale (cioe aumento del volume e viraggio di colore dell'escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica.

• Le riacutizzazioni con insufficienza respiratoria ven-gono trattate con buona percentuale di successo mediante ventilazione meccanica non invasiva.

Negli ultimi anni la BPCO ha ricevuto un'attenzione maggiore a livello mondiale a seguito della segnalazione, da parte delle istituzioni sanitarie internazionali, che mortalita e morbilita associate a questa malattia cronica erano in progressivo aumento. Dal 2001, in seguito alla pubblicazione delle prime

linee guida internazionali da parte del Progetto GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease), sono state appron-tate le versioni nazionali nei vari Paesi. Il presente contributo riporta le raccomandazioni dell'adattamento italiano 2009 del Progetto Mondiale BPCO (www.goldcopd.org) basato

1877-9344/$ — see front matter © 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.itjm.2011.01.004

sull'aggiornamento 2008 delle linee guida internazionali GOLD (www.goldcopd.org) ed ERS/ATS del 2004 (www. ersnet.org) [1—3].

Definizione

La BPCO è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbilita extra-polmonari che possono contribuire alla sua gravité.

Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da un'o-struzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodel-lamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.

L'ostruzione al flusso, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l'enfisema sono dovuti a un'abnorme risposta infiammatoria (delle vie aeree e del parenchima polmonare) e sistemica all'inalazione del fumo di sigaretta o di altri inquinanti (come polveri, gas, vapori irritanti) e a infezioni ricorrenti [1].

Fattori di rischio

I fattori di rischio per BPCO comprendono i fattori individuali e l'esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall'interazione fra questi due diversi tipi di fattori.

Il fattore individuale meglio documentato eè il deficit ereditario severo di alfa-1-antitripsina [4]. Sono state identificate altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO, tra cui il deficit intermedio di alfa-1-antitripsina.

I principali fattori ambientali (tabella 1) sono rappresen-tati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall'inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Fumo di sigaretta

II fumo di sigaretta e la principale causa di BPCO. In Italia fumano 12,2 milioni di persone (il 28,6% dei maschi e il 20,3% delle femmine). L'Organizzazione Mondiale della Sanité stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di

vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allar-mante. Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-years: numero di sigarette giornaliere x anni di fumo/20) di eta superiore a 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Il 40-50% circa dei fumatori sviluppa BPCO [5].

Diagnosi e monitoraggio

La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza, all'anamnesi, di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza/assenza di sintomi, dopo aver escluso altre cause di broncostruzione cronica. La spirometria rappresenta il test strumentale maggiormente standardizzato, piu riproducibile e oggettivo e costituisce il gold standard per la diagnosi e l'inquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovreb-bero avere la possibilita di eseguire una spirometria senza difficolta.

Indicazioni alla spirometria

I soggetti con:

• presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti),

• e/o dispnea cronica,

• e/o progressiva intolleranza all'esercizio físico,

• e/o con tosse cronica ed espettorato,

dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

L'ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un rapporto VEMS/CVF < 0,7 misurato 30 minuti dopo la somministrazione di 400 mg di salbutamolo per via inalatoria [1,3]. Poiche questo cut-off físso non considera l'andamento fisiologico correlato all'eta, determinando una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti gio-vani e una sovrastima nei soggetti di etau superiore a 50 anni, la task force ATS/ERS per la standardizzazione della spiro-metria raccomanda di basare la diagnosi sul limite inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) [6].

In presenza di ostruzione come qui definita, la gravita dell'ostruzione viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS postbroncodilatatore rispetto valore teorico (tabella 2).

Tabella 1 Fattori di rischio.

Ambientali Individuali

Fumo di sigaretta Deficit di alfa-1-antitripsina

Fumo attivo Altri fattori genetici

Fumo passivo Stress ossidativo

Fumo materno Età

Inquinamento esterno e interno Comorbilità

Esposizione professionale (polveri organiche/inorganiche) Sesso femminile

Stato socioeconomico/povertá Basso peso alla nascita, scarso accrescimento polmonare

Nutrizione

Infezioni

Tabella 2 Classificazione spirometrica di gravita della BPCO.

Stadio Caratteristiche

I BPCO lieve VEMS/CFV < C,7; VEMS < 8C% del teorico

II BPCO moderata VEMS/CFV < C,7; 5C% < VEMS < 8C%

III BPCO grave VEMS/CFV < C,7; 3C% < VEMS < 5C%

IV BPCO molto grave VEMS/CFV < C,7; VEMS < 3C% del teorico o VEMS < 5C% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 6C mmHg)

Fonti: Progetto Mondiale Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. Aggiornamento 2009 adattamento italiano. http://www.goldcopd.it; Rabe KF, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(6):532—55; Celli BR, et al. Eur Respir J 2004;23(6):932—46.

Classificazione di gravità

La classificazione di gravitè della BPCO attualmente include quattro stadi identificati sulla base della spirometria post-broncodilatatore:

• Stadio I — BPCO lieve;

• Stadio II — BPCO moderata;

• Stadio III — BPCO grave;

• Stadio IV — BPCO molto grave.

Non esiste una perfetta correlazione tra il grado di limi-tazione al flusso aereo e la presenza dei sintomi. La stadia-zione spirometrica costituisce un approccio pragmatico finalizzato all'uso pratico e dovrebbe essere considerata solo come uno strumento didattico e un indicatore generale per l'approccio terapeutico iniziale.

Una quinta categoria, Stadio C — A rischio, presente nelle prime linee guida internazionali del 2CC1, non è attualmente inclusa come stadio della BPCO poiche vi sono evidenze solo incomplete che gli individui che rientrano nella definizione ''A rischio'' (tosse cronica, espettorazione, spirometria normale) necessariamente progrediscano verso lo Stadio I — BPCO Lieve. Tuttavia, resta valida l'importanza del messag-gio per la salute pubblica: la tosse cronica e l'espettorazione non normale dovrebbero costituire motivo di ricerca delle/a cause/a sottostanti.

L'impatto della malattia sul singolo paziente non dipende soltanto dal grado di limitazione al flusso aereo, ma anche dalla gravitè dei sintomi e da altri fattori concomitanti fra cui le comorbilita (tabella 3).

Altri esami raccomandati per la diagnosi

• Misura dei volumi polmonari: capacità vitale inspiratoria, capacita inspiratoria, volume residuo, capacita polmonare totale (CPT). La CPTe necessaria per la valutazione diffe-renziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo. Puà essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell'elio in circuito chiuso (le due metodiche non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata: la prima misura tutta l'aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicanti con le vie aeree).

• Test del transfer del CO: pervalutareildanno parenchimale e l'alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del CO > 50% del teorico indica presenza di enfisema.

• Pulsossimetria (SaO2): per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui àe indicata l'emogasanalisi arteriosa.

• Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l'insufficienza respiratoria e/o l'ipercapnia quando HbSaO2 < 95-96%.

• Test da sforzo al cicloergometro: per valutare la tolleranza all'esercizio fisico e la disabilità in previsione di una ria-bilitazione respiratoria.

• Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: pressione respiratoria massimale, pressione transdiafram-matica ecc.

• Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca destra non motivati dalla gravità della BPCO).

• Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia.

• Elettrocardiogramma ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutare l'ipertensione sisto-lica polmonare e il cuore polmonare cronico.

• BODE index.

I parametri di seguito riportati, assieme al VEMS (percen-

tuale rispetto al teorico), permettono di calcolare il BODE

index, che à fattore prognostico di mortalità [7,8].

• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa cammi-nando alla massima velocitaà per 6 minuti.

• Body Mass Index (BMI): peso (kg) diviso altezza al quadrato (m2).

• Grado di dispnea cronica (scala del Medical Research Council):

o 1 — dispnea per esercizio intenso; o 2 — dispnea camminando a passo veloce in pianura o camminando in leggera salita;

Tabella З Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO.

Dispnea

Frequenza e gravitaè delle riacutizzazioni Grado di intolleranza allo sforzo fisico Malnutrizione (BMI < 21 kg/m2) Insufficienza respiratoria (PaO2 < 6C mmHg) Ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) Cuore polmonare

Numero e gravitaè delle comorbilitaè

Fonte: Progetto Mondiale Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. Aggiornamento 2CC9 adattamento italiano. http://www. goldcopd.it.

o 3 — impossibilità a mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al pro-prio passo in pianura; o 4 — necessità di fermarsi per la dispnea dopo aver

percorso 100 m o dopo pochi minuti in pianura; o 5 — impossibilità a uscire di casa a causa della dispnea.

Esami radiología'

• La radiografía del torace à raramente diagnostica nella BPCO lieve/moderata, ma fornisce dettagli interessanti nelle forme più avanzate; puà essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti. Le alterazioni radiologiche pià comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come appiattimento del diaframma e aumento dello spazio retrosternale); iper-trasparenza dei polmoni; rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare; bolle enfísematose; marcato ispes-simento delle pareti bronchiali. Possono essere individuate bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idroaerei. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico. La radiografía del torace eà utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (per esempio, scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace).

• La tomografia computerizzata (TC) del torace non à consi-gliata quale indagine di routine della BPCO. La TC trova utili applicazioni in casi selezionati: pianificazione di un intervento chirurgico [9]; sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa "interstiziale"; deficit fun-zionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma; deficit di alfa-1-antitripsina (prognosi e follow-up); diagnosi differenziale tra le varie patologie (per esempio, enfisema vs bronchiolites valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante.

• La TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi pre-clinica dell'enfisema; aiuta a evidenziare il contributo relativo dell'ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quanti-tativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo.

Dosaggio di alfa-1-antitripsina

Il test diagnostico per il deficit di alfa-1-antitripsina à indi-

• nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o a insorgenza precoce (età < 45 anni);

• in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1-antitri-psina (livello evidenza A).

Trattamento della BPCO stabile

Obiettivi

• Prevenire la progressione della malattia.

• Migliorare i sintomi.

• Migliorare la tolleranza allo sforzo.

• Migliorare lo stato di salute.

• Prevenire e curare le riacutizzazioni.

• Prevenire e trattare le complicanze.

• Ridurre la mortalité.

• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia.

Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere carat-terizzato da un progressivo incremento della terapia in rela-zione alla gravita della malattia e si basa su interventi educazionali (compresa la cessazione del fumo), interventi farmacologici e interventi non farmacologici.

Azioni contro il fumo di sigaretta e altre azioni preventive

La cessazione del fumo è considerato l'intervento piu efficace ed economicamente piè vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO e arrestarne la progressione (Evidenza A).

Importanti obiettivi per prevenire l'insorgenza e l'evolu-zione della BPCO sono la riduzione dell'esposizione comples-siva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all'inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e va sensibilizzata la popolazione sulla necessita di non fumare nelle abitazioni.

Un trattamento per la dipendenza dall'abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto a ogni fumatore (Evidenza A) [10]. Alcuni tipi di intervento sono risultati i piu efficaci (Evidenza A): il sostegno comportamentale e la terapia farmacologica.

Terapia farmacologica per la cessazione del fumo

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (Evi-denza A) e almeno una di queste dovrebbe essere sommini-strata in aggiunta ai consigli pratici laddove necessario e in assenza di controindicazioni.

Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vare-niclina (Evidenza A).

Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci

L'educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO puo migliorare la sua capacita di gestire la malattia [11]. èinoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall'abitudine tabagica (Evidenza A).

Terapia farmacologica

• La terapia farmacologica regolare e importante per ridurre le riacutizzazioni, migliorare i sintomi, migliorare la qualité di vita, aumentare la tolleranza allo sforzo (Evidenza A) e puo aumentare la sopravvivenza (Evidenza B).

• I risultati di due grandi trial clinici recentemente pubblicati indicano che le terapie inalatorie attualmente disponibili possono migliorare la prognosi nei pazienti con BPCO [12,13].

Broncodilatatori

• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.

• La via di somministrazione raccomandata à quella inalatoria.

• I broncodilatatori a lunga durata d'azione sono i farmaci pià efficaci nel trattamento regolare (Evidenza A) per control-lare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.

• I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d'azione sono i broncodilatatori di prima scelta (Evidenza A).

• L'aggiunta di teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessitaà di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

• La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d'azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) à pià efficace di quella dei farmaci a breve durata d'azione (Evidenza A) e puà migliorare la compliance [14,15].

• L'uso di piu broncodilatatori a diverso meccanismo d'azione migliora l'efficacia del trattamento (Evidenza A).

• L'efficacia dei broncodilatatori va valutata in termini sia di miglioramento funzionale (dell'ostruzione bronchiale e/o dell'iperinflazione polmonare) sia di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualita di vita (Evidenza A).

• La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non e motivo di interruzione del trattamento.

Steroidi inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori eà indicato nei pazienti con VEMS < 50% del teorico (Stadio III — BPCO grave e Stadio IV — BPCO molto grave) con riacutizzazioni frequenti (З o pià negli ultimi З anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (Evidenza A). Il trat-tamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmo-nare, della tolleranza allo sforzo e della qualita di vita, nonché una riduzione del numero e della gravité delle riacutizzazioni (Evidenza A).

Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d'azione

• Nei pazienti in cui sono indicati sia i beta2-agonisti a lunga durata d'azione sia i corticosteroidi inalatori (BPCO mode-rata/grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia su diversi parametri clinico-funzionali rispetto ai singoli com-ponenti (Evidenza A).

• L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo + fluticasone, formoterolo + budesonide) puà migliorare l'ade-renza al trattamento (Evidenza C).

• In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6.000 pazienti [1З] l'associa-zione salmeterolo + fluticasone ha ridotto la mortalité (obiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica.

• A supporto dei precedenti studi condotti in pazienti piàu gravi, nello stesso studio [1З] tale combinazione e risultata superiore ai singoli componenti e al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con

VEMS prebroncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.

• I risultati [1З] supportano l'uso di questa terapia in pazienti di gravitaà spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti (VEMS prebroncodilatatore < 60%). Tale raccomandazione à stata approvata dall'auto-rità regolatoria europea (EMEA) e italiana (AIFA).

Altri trattamenti

• Inibitori delle fosfodiesterasi-4 (PDE-4): agiscono aumentando la concentrazione cellulare dell'AMP ciclico ed espli-cando effetti antinfiammatori. In studi randomizzati e controllati gli inibitori delle PDE-4, cilomilast e roflumilast, non ancora in commercio nel nostro Paese, hanno permesso di intravedere qualche potenzialitàa allo scopo di attenuare il declino della funzione respiratoria e le riacutizzazioni della malattia [15,16].

• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalité (Evidenza A) [17].

• Le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere proposte a tutti i pazienti con BPCO (Evidenza B) [18].

• Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza delle riacu-tizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (Evidenza B) [19].

• Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza delle riacutizzazioni, tuttavia non vi sono sufficienti evidenze per raccomandarne l'uso [20].

• Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respi-ratori ecc.) l'evidenza di efficacia à scarsa [21].

Terapie non farmacologiche

• Riabilitazione.

• Terapia chirurgica.

• Ossigenoterapia lungo termine.

• Ventilazione meccanica a lungo termine.

Riabilitazione

Il trattamento riabilitativo strutturato eà in grado di determinare un miglioramento della capacitaà di esercizio fisico, della dispnea e della qualitàa della vita (Evidenza A) indipendente-mente dal livello di ostruzione delle vie aeree (Evidenza B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (Evidenza C).

Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospitaledomiciliare (EvidenzaA). L'opzione migliore puà dipendere da fattori legati al paziente.

L'effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata della riabilitazione e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (Evidenza B).

L'effetto positivo dell'allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria maggior-mente compromessa, ma puo essere prolungato nel tempo (Evidenza B)

Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI; Ideal Body Weight, IBW) à un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (Evidenza A).

L'implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (Evidenza C).

Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci ( per quanto noto a oggi non inferiore a 12) (Evidenza B); maggiore è la durata del trat-tamento, piè esso risultera efficace (Evidenza B) [22].

Terapia chirurgica

• La bullectomia puè migliorare sintomi e funzione respiratoria in casi altamente selezionati (Evidenza C).

• La riduzione chirurgica del volume polmonare èe controin-dicata in pazienti ad alto rischio (VEMS < 2C% e/o DLCO < 2C% del teorico) (Evidenza B). Tuttavia, è una terapia che puèo aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (Evidenza B) [23].

• La riduzione volumetrica dell'enfisema per via broncosco-pica si propone come scelta alternativa (Evidenza C) [24].

• Il trapianto polmonare per enfisema puè migliorare la qualitè di vita e la funzionalitè in casi selezionati (Evidenza C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (Evidenza C) [25].

Ossigenoterapia a lungo termine

L'ossigenoterapia a lungo termine (> 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell'aumentare la sopravvivenza (Evidenza A).

Si suggerisce un utilizzo piè vicino possibile alle 24 ore/die (Evidenza A).

L'efficacia dell'ossigenoterapia a lungo termine in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non e provata. L'ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% e il numero di pazienti con almeno un'ospedalizzazione del 31,2% [26].

Ventilazione meccanica a lungo termine

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta all'ossigenoterapia a lungo termine puè migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualitè di vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (Evidenza B) [27].

Gestione delle riacutizzazioni Definizione

La riacutizzazione èe definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia [28,29].

Peggioramento dei sintomi:

• tosse;

• dispnea;

• variazioni qualitative e/o quantitative dell'espettorato.

Criteri accessori:

• variazione all'esame obiettivo polmonare;

• febbre;

• edemi declivi.

Eziologia

Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia scono-sciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

• Virus respiratori: fino al 5C% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

• I batteri piu frequentemente riscontrati sono H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

• Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

• L'inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato — PM1C, biossido di zolfo, ozono) puo essere causa di riacutizzazione.

• Sono caratterizzate da aumento dell'infiammazione delle vie aeree.

• Sono più frequenti in presenza di colonizzazione batterica e nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilita.

• Sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale e nei pazienti con frequenti riacutizzazioni.

• La mortalitè nelle ospedalizzazioni puo superare il 1C%.

Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori a rapida insorgenza d'azione somministrati per via inalatoria (beta2-agonisti e/o anticolinergici) e i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (Evidenza A).

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioe aumento del volume e viraggio di colore dell'escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (Evidenza B).

La scelta dell'antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosag-gio della proteina C-reattiva puo essere utile per la diagnosi [3C,31].

Criteri per la richiesta di valutazione specialistica o di ospedalizzazione

Le linee guida [1] indicano i seguenti criteri:

• marcato aumento dell'intensita dei sintomi, per esempio comparsa della dispnea a riposo;

• riacutizzazione nel paziente con BPCO classificata come grave;

• comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici);

• mancata risposta al trattamento o impossibilita di rivalu-tazione;

• presenza di importanti patologie concomitanti;

• aritmie di nuova insorgenza;

• dubbio diagnostico;

• eta avanzata;

• comparsa di disturbo del sensorio;

• non autosufficienza e/o mancato supporto familiare.

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

Occorre valutare la gravita dei sintomi e i valori di PaO2 e PaCO2, la radiografia del torace e l'elettrocardiogramma.

• Somministrare l'ossigenoterapia fino a raggiungere SaO2 > 90% e < 96% (pulsossimetria) ed eseguire l'emogasanalisi dopo З0 minuti.

• Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione; associare beta2-agonisti a rapida insor-genza d'azione e anticolinergici; utilizzare il distanziatore o il nebulizzatore; considerare l'aggiunta di aminofillina per via endovenosa.

• Considerare l'antibioticoterapia.

• Considerare la ventilazione meccanica non invasiva.

In ogni caso:

• valutare la nutrizione e il bilancio idrico;

• considerare l'utilizzo di eparina a basso peso molecolare;

• identificare e trattare le possibili comorbilità (insufficienza di altri organi, aritmie);

• monitorare lo stato del paziente.

Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90% in aria ambiente, con o senza acidosi respiratoria.

Trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO

• Terapia medica.

• Ossigenoterapia.

• Assistenza ventilatoria meccanica: non invasiva (NIMV): a pressione positiva (NPPV); a pressione negativa (NPV); invasiva.

Ossigenoterapia

Il target e mantenere una PaO2 > 60 mmHg senza conte-stualmente aumentare la PaCO2

• PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurate З0 minuti dopo l'arrivo in reparto.

• La maschera di Venturi garantisce un pià accurato controllo della FiO2, ma à meno tollerata delle cannule nasali.

Indicazione alla ventilazione meccanica non invasiva

Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale.

• Frequenza respiratoria > 25/min;

• Acidosi respiratoria: pH < 7,36;

• PaCO2 > 45 mmHg:

dopo ottimizzazione della terapia medica e dell'ossige-noterapia.

Ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva

La NPPV [32,33] à la tecnica di assistenza ventilatoria pià utilizzata nella modalité CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

• Migliora la PaO2 e la PaCO2 e il pH arteriosi (Evidenza A).

• Riduce la mortalité ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (Evidenza A).

• Favorisce lo svezzamento dal ventilatore (Evidenza A).

• Riduce la mortalité a 1 anno (Evidenza C).

Ventilazione meccanica a pressione negativa

La NPV in corso di riacutizzazione di BPCO [34]:

• migliora i livelli ematici di PaO2 e di PaCO2 e il pH (Evidenza B);

• riduce il tasso di mortalité ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (Evidenza B);

• e stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l'intubazione endotracheale (Evidenza C).

Criteridiesclusione della ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva

Costituiscono criteri di esclusione della NPPV [33] (anche 1 solo criterio);

• arresto respiratorio;

• instabilité emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico);

• coma, paziente non collaborante;

• secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacita di proteg-gere le vie aeree;

• recente chirurgia facciale o addominale;

• trauma facciale, anormalità nasofaringea;

• insufficienza multiorgano.

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave

Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unité di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) puo ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (riani-mazioni).

La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il training e l'esperienza dello staff (Evidenza C), le risorse disponibili (numero di posti letto, personale, stru-mentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresi criteri ''predittivi'' di possibile fallimento della NIMV (per esempio, mancato miglioramento del pH dopo 1-2 ore di ventilazione, presenza di comorbilità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente com-promesso).

Indicazioni per l'intubazione

• Arresto respiratorio.

• Instabilité emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico).

• Coma, paziente non collaborante.

• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacité di proteg-gere le vie aeree.

• Recente chirurgia facciale o addominale.

• Trauma facciale, anormalità nasofaringea.

• Insufficienza multiorgano.

• Fallimento della NIMV (Evidenza B) (peggioramento cli-nico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore).

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