Scholarly article on topic 'La ventilazione meccanica non invasiva nell’insufficienza respiratoria acuta: stato dell’arte (I parte)'

La ventilazione meccanica non invasiva nell’insufficienza respiratoria acuta: stato dell’arte (I parte) Academic research paper on "Animal and dairy science"

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Academic research paper on topic "La ventilazione meccanica non invasiva nell’insufficienza respiratoria acuta: stato dell’arte (I parte)"

Italian Journal of Medicine (2009) 3, 201—211

ELSEVIER

disponibile su www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/itjm

RASSEGNA

La ventilazione meccanica non invasiva nelrinsufficienza respiratoria acuta: stato dell'arte (I parte)§

Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: state of the art (I part)

Federico Laria *, Fabrizio Giostrab, Gianpaolo Bragagnia, Nicola Di Battistac

a UO Medicina Interna, Ospedale ''SS. Salvatore'', San Giovanni in Persiceto, Azienda USL di Bologna b UO Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza, Policlinico ''S. Orsola-Malpighi'', Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna c UO Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza, Ospedale per gli Infermi di Faenza, Azienda USL di Ravenna

Ricevuto il 27 febbraio 2009; accettato l'11 giugno 2009 disponibile online il 12 ottobre 2009

KEYWORDS

Noninvasive ventilation; Acute respiratory failure;

Intensive care; General medical ward.

Summary

Background: In the last years Non-Invasive Ventilation (NIV) has been playing an important role in the treatment of Acute Respiratory Failure (ARF). A lot of trials have shown improvements in clinical features (respiratory rate, neurological score), pH and arterial blood gases. Methods: In particular clinical conditions, such as Acute Cardiogenic Pulmonary Edema (ACPE) and acute exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), systematic reviews and meta-analysis show a reduction in the need for intubation and in-hospital mortality compared to standard medical treatment. In other clinical conditions, such as acute asthma, Acute Lung Injury (ALI)/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and severe pneumonia, NIV does not show significant improvements in term of avoided intubations or mortality rate. Although the first important data on NIV comes from studies performed in Intensive Care Units (ICUs), subsequently these methodologies of ventilation have been used with increasing frequency in Emergency Departments (ED) and medical wards.

Results: Studies developed in ICU sometimes report slightly worse outcomes compared to studies performed in general wards due to the need to treat more severe patients in ICU. Aetiology remains one of the most important factor determining prognosis: different pathological mechanisms substain different clinical conditions and not in all cases the application of positive

§ La seconda parte del presente articolo, inerente alla gestione del paziente con insufficienza respiratoria acuta candidato al trattamento con ventilazione meccanica non invasiva, sarà pubblicata sul n. 1/2010 dell'ltalian Journal of Medicine.

* Corrispondenza: UO Medicina Interna, Ospedale ''SS. Salvatore'', via Enzo Palma 1 - 40017 S. Giovanni in Persiceto, BO. E-mail: larifede@yahoo.it (F. Lari).

1877-9344/$ — see front matter © 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.itjm.2009.09.001

pressures to the airways is useful. NIV for ARF due to COPD and ACPE is feasible, safe and effective also in a general medical ward if selection of patients, staff training and monitoring are appropriate: its early application improves clinical parameters, arterial blood gases, prevents endotracheal intubation, decreases mortality and hospitalisation. This should encourage the diffusion of NIV in this specific setting.

Conclusions: According to strong evidences in literature, NIV should be considered a first line and standard treatment in these clinical conditions (ACPE, COPD) irrespective of the setting. © 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

Introduzione

La ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) si caratte-rizza sempre più come supporto imprescindibile nel tratta-mento dell'insufficienza respiratoria: trova oramai stabile collocazione soprattutto nelle forme acute (IRA) e croniche riacutizzate, ma riveste un ruolo importante anche nel trattamento a lungo termine delle forme ventilatorie croniche (ostruttive e restrittive).

Obiettivo principale degli studi sinora condotti con queste metodiche di ventilazione ù dimostrare come la NIMV sia in grado di prevenire in misura significativa il ricorso all'intuba-zione orotracheale (IOT) se aggiunta al trattamento medico tradizionale nelle forme non responsive a quest'ultimo; evita, infatti, i pesanti effetti collaterali connessi all'intubazione e alla ventilazione meccanica invasiva, quali per esempio la polmonite nosocomiale ventilatore-associata (incidenza pari a circa 30% delle IOT, mortalita del 40-80% a seconda degli studi), la sinusite, il barotrauma (nelle modalitù a controllo di volume), le lesioni traumatiche delle vie aeree superiori (associate alla manovra in se o alla presenza del tubo) e infine la tracheotomia, spesso necessaria quando vi eù indicazione a una ventilazione invasiva protratta. La NIMV inoltre offre al paziente un miglior comfort (possibilita di fonazione, alimen-tazione ecc.).

La chiave di lettura del grande successo che tale ''gio-vane'' metodica ha riportato nell'ultimo decennio risiede soprattutto nella precocitaù della sua attivazione (sin dal domicilio, al Dipartimento di Emergenza, al reparto di degenza), tenendo presente che non costituisce un'alterna-tiva all'intubazione endotracheale e che quindi questa non va ritardata se necessaria; un'adeguata selezione del paziente ù pertanto fondamentale proprio per collocare la NIMV nel suo naturale ambito di applicazione, affinché produca i risultati migliori. Sono inoltre indispensabili una appropriata forma-zione del personale medico e infermieristico dedicato alla gestione del paziente in NIMV e, infine, la possibilitù di monitorare con attenzione il paziente, tenendo presente che eù sempre possibile dover procedere a metodiche di ventilazione invasiva qualora non vi sia risposta.

Gli studi disponibili in letteratura sono stati inizialmente condotti in ambienti intensivi per quanto riguarda le forme di insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata; successivamente sono comparsi dati provenienti anche dai Dipartimenti di Emergenza (DEA) e dai reparti medici, a causa del crescente numero di pazienti trattati in questi ambiti. In particolare, perquanto riguardai reparti medici, si eassistito recentemente a una graduale diffusione di metodiche di ventilazione non invasiva a causa di vari fattori, tra i quali ricordiamo:

• il progressivo aumento di pazienti molto anziani;

• il progressivo aumento di pazienti con pluripatologie complesse;

• il progressivo aumento di malati neoplastici e/o immuno-compromessi nei quali l'intubazione e la ventilazione meccanica tradizionale condurrebbero a un peggioramento della prognosi;

• la carenza di posti letto nei reparti di Terapia Intensiva.

Nonostante cio, almeno in Italia, la diffusione della NIMV nei comuni reparti medici è ancora largamente incompleta e a ''macchia di leopardo'': paradossalmente le realta medio-piccolesembrerebbero le piu esperte, gestendotali metodiche in ''areecritiche''all'internodel reparto, poichespessodevono ''fare di necessitè virtu'' a causa dell'assenza di terapie intensive e di medici intensivisti 24 ore su 24 nella struttura, nonché della difficolta di trasferimento al centro hub.

I dati in letteratura conferiscono un differente livello di evidenza all'utilita delle metodiche per il trattamento delle varie cause di insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata che piu avanti analizzeremo nel dettaglio.

Nella forma di insufficienza ventilatoria cronica gli studi sono stati condotti soprattutto in ambiti specialistici (Neurologia, Pneumologia ecc.) e giè da tempo si è dimostrata una reale efficacia della metodica nel trattamento a lungo termine, anche domiciliare.

Nella presente trattazione prenderemo brevemente in esame i dati disponibili relativamente all'efficacia della NIMV nei differenti tipi di insufficienza respiratoria con particolare riferimento alle forme acute e croniche riacutizzate, e solo brevi cenni saranno forniti per le forme croniche; faremo quindi seguire alcune note di carattere tecnico e organizza-tivo, in modo da poterne trarre indicazioni pratiche valide per le forme acute e croniche riacutizzate (selezione del paziente, impostazione dei parametri ventilatori, monito-raggio) ai fini di una gestione ottimale della NIMV anche nell'ambito di un reparto internistico.

In generale, le metodiche di ventilazione meccanica sono definite come pressumetriche o volumetriche a seconda di quale sia la variabile principale o di controllo utilizzata: si va da metodiche dette controllate, in cui la maggior parte del lavoro respiratorio e quindi il controllo dell'atto respiratorio e svolto dalla macchina (che decide cosí la durata dell'inspirazione, dell'espirazione e la frequenza respiratoria, adatte quindi a pazienti intubati e senza un proprio drive respiratorio, atto triggerato e ciclato dalla macchina), a metodiche in respiro spontaneo o supportate, in cui e il paziente a svolgere la maggior parte del lavoro respiratorio e a dettare i tempi dell'atto respiratorio (atto respiratorio triggerato e ciclato dal paziente, adatto alla ventilazione non invasiva). Tra questi due estremi esistono metodiche

Lavoro

respiratorio a carico del ventilatore

Lavoro

respiratorio a carico del paziente

CMV A/C A IMV SIMV PSV-Bilevel CPAP

Controllate Assistite Spontanee

Respiro sporitaneo Ventilazione non invasiva Paziente intubato Ventilazione invasiva

Legenda

CMV = Ventilazione meccanica controllata

A/C = Ventilazione meccanica assistita/controllata

A = Ventilazione meccanica assistita

IMV = Ventilazione meccanica intermittente mandatons

SIMV = Ventilazione meccanica intermittente sincronizzata

PSV = Ventilazione a supporta di pressione

Bilevel = Ventilazione meccanica a doppio livello di pressione

CPAP = Pressione positiva continua nelle vie aeree

Figura 1 Metodiche di ventilazione meccanica, ripartizione del lavoro respiratorio e applicazione al paziente.

cosiddette assistite in cui il lavoro respiratorio e ripartito in diverse proporzioni tra paziente e ventilatore, usate sia in non invasiva che in maniera tradizionale a paziente intubato

(fis- i).

Fra tutte le possibili metodiche di ventilazione non invasiva, qui ci limiteremo a esaminare le due piu diffuse in letteratura: parleremo quindi di NIMV a doppio livello di pressione intendendo una ventilazione generata da un ventilatore con un livello pressorio inspiratorio piu elevato (detta anche IPAP = Pressione Inspiratoria Positiva o PSV = Pressure Support Ventilation a seconda del tipo di ventilatore utilizzato) e uno espiratorio inferiore (detta anche EPAP = Pressione Espiratoria Positiva o PEEP = End Expiratory Positive Pressure) e con il paziente in respiro spontaneo. Parleremo invece di CPAP (Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree) quando al paziente in respiro spontaneo viene somministrata una pressione che ùe sempre la medesima indipendentemente dalla fase del ciclo respiratorio: tale pressione puù essere erogata da un ventilatore, ma anche da sistemi più semplici, meno costosi e più gestibili che analizzaremo piu avanti.

Riacutizzazione di COPD

Allo stato attuale, l'applicazione più conosciuta della NIMV riguarda la riacutizzazione di COPD con acidosi respiratoria: i dati in letteratura sono consistenti, diversi trial prospettici controllati e randomizzati [1—5] sono stati pubblicati e alcune review e metanalisi di questi studi [6,7] hanno confermato i benefici della NIMV. Linee guida internazionali (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD; American Thoracic Society, ATS; British Thoracic Society, BTS) [8—10] sanciscono come ne-cessario il trattamento ventilatorio non invasivo a doppio

livello di pressione anche per riacutizzazioni lievi (con pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg).

Il paziente con riacutizzazione di COPD a causa delle aumentate resistenze al flusso aereo va incontro al fenomeno della flow limitation, che conduce a un intrappolamento aereo negli alveoli alla fine dell'espirazione (incapacitù di espellere un volume corrente adeguato, aumento della capacita funzionale residua): ciù comporta lo sviluppo della PEEPi (pressione positiva intrinseca di fine inspirazione). Il paziente, infatti, intrappolando aria non si trova più, a fine espirazione, in equilibrio con l'ambiente esterno, con la pressione barometrica, ma presenta all'interno degli alveoli una pressione positiva di alcuni centimetri di H2O e si trova a dover iniziare l'inspirazione successiva in una parte più ''alta'' della curva pressione/volume del sistema toraco-polmonare ove la compliance del sistema ù diminuita. L'inizio dell'atto inspiratorio successivo sarù cosí gravato da una quota aggiuntiva di lavoro respiratorio necessario a vincere, annullare, la pressione positiva di fine espirazione affinché, poi, per gradiente, l'aria dall'ambiente esterno possa finalmente entrare nelle vie aeree (per raggiungere la pressione barometrica all'interno delle vie aeree ù necessario prima vincere la PEEPi). Le aumentate resistenze, inoltre, condu-cono di per seé a un aumento del lavoro respiratorio in quanto eù necessario svolgerne una quota aggiuntiva per vincerle, sia in inspirazione sia in espirazione: se, per esempio, l'espira-zione nel soggetto normale e un fenomeno ''passivo'', cioe senza consumo di energia poichée garantita dal ritorno elastico del sistema toraco-polmonare ''caricato'' come una molla durante la precedente inspirazione, nel soggetto con riacutizzazione di COPD le aumentate resistenze al flusso nelle vie aeree (ma anche il diminuito ritorno elastico cau-sato dalla perdite di fibre elastiche) fanno si che sia indi-spensabile un lavoro ''attivo'' dei muscoli espiratori nel tentativo di espellere il volume corrente di aria.

In tale scenario fisiopatologico la ventilazione meccanica puù cercare di aiutare il paziente riducendo queste quote di lavoro respiratorio aggiuntivo resesi necessarie durante la riacutizzazione (figS• 2 e 3):

• con una PEEP esterna (PEEPe o CPAP) si controbilancia in qualche modo la PEEPi del paziente, cosi, per iniziare l'inspirazione, sarù necessario far diminuire la pressione all'interno delle vie aeree soltanto sino ai valori di PEEPe forniti e dall'ambiente esterno l'aria potrù quindi entrare nelle vie aeree (ù come se il paziente si trovasse a respirare a un'altra atmosfera, con pressione piu elevata). Ricordiamo come la PEEPi nella riacutizzazione di COPD sia facilmente misurabile a paziente intubato, ma nel caso di ventilazione non invasiva ciù non e ovviamente attuabile: pertanto, visto che solitamente i valori di PEEPi in questi pazienti non sono inferiori a 7-8 cm H2O, si consiglia di impostare la PEEPe a non più di 5 cm H2O (valori superiori creerebbero un ulteriore ostacolo all'espirazione con peg-gioramento dell'intrappolamento aereo). Oltre a tale effetto positivo sulla PEEPi, l'aggiunta di una PEEPe nei pazienti riacutizzazione di COPD sembrerebbe utile anche nel mantenere la pervietùa delle vie aeree in fase espiratoria, agendo come una sorta di ''broncodilatatore mecca-nico''. Durante l'espirazione, infatti, questi pazienti sono obbligati a compiere un lavoro ''attivo'', con dispendio energetico, al fine di cercare di vincere le aumentate resistenze aeree al flusso ed eliminare, cosùi, il volume

Figura 2 Razionale fisiopatologico del trattamento ventila-torio nella riacutizzazione di COPD.

corrente. Espressione di tale lavoro espiratorio aumentato é la contrazione dei muscoli espiratori, che provoca un incremento della pressione intrapleurica e quindi intrato-racica: questo meccanismo, se da un lato favorisce lo svuotamento alveolare, dall'altro peggiora le resistenze al flusso e l'intrappolamento aereo poiché il cosiddetto ''punto di egual pressione'', in cui la pressione intrapleurica e la pressione all'interno delle vie aeree si equival-gono, é collocato distalmente a livello dei bronchiloli

terminali che in questi pazienti hanno una struttura di párete fragile (perdita di fibre elastiche, aumento di cellule della flogosi) e facilmente collassano, ostruendosi se la pressione al loro esterno supera anche di poco quella interna (non oppongono resistenza). Se si applica una pressione positiva espiratoria esterna, questa si traduce in un aumento proporzionale delle pressioni all'interno delle vie aeree e tale punto di egual pressione viene a spostarsi prossimamente a livello dei grossi bronchi e della trachea ove è presente, comunque, una struttura cartilaginea robusta in grado di prevenirne il collabimento (fig. 4). Tale effetto, anche se sperimentalmente dimostrato, gode di minor evidenza in letteratura e soprattutto non e stato chiarito con certezza se sia realmente decisivo nel ridurre quella quota di lavoro espiratorio dovuto alle aumentate resistenze aeree al flusso.

• con l'aggiunta di una pressione inspiratoria piè elevata (PSV) rispetto alla PEEPe si riescono a vincere in parte le resistenze aeree al flusso in fase inspiratoria, promovendo direttamente un aumento del volume corrente e miglio-rando, quindi, la ventilazione alveolare.

• è utile, durante il trattamento ventilatorio non invasivo in questi pazienti, praticare aerosol terapia con beta 2-ago-nisti short acting (gièa usati con successo in corso di venti-lazione invasiva) i quali, promovendo la broncodilatazione, contribuiscono in qualche modo a ridurre il lavoro respiratorio dovuto alla resistenze aeree al flusso in fase sia inspiratoria sia espiratoria.

Considerati nel loro insieme, i dati della letteratura [1—5,11—14] offrono una forte evidenza a supporto dell'ef-ficacia della NIMVa doppio livello di pressione in termini di miglioramento sintomatologico, dei parametri clinici e gasa-nalitici (75-80%; riduzione della PaCO2, miglioramento del pH, riduzione della frequenza respiratoria e della dispnea), intubazioni evitate (70-93%), riduzione della mortalité intraospedaliera e, in alcuni lavori, riduzione della durata della degenza ospedaliera con conseguente diminuzione delle complicanze legate a un'ospedalizzazione protratta e a una terapia medica massimale e prolungata. Gli studi sono stati condotti sia in ambienti "intensivi" sia in reparti medici, prevedevano l'esclusione a priori dei pazienti da sottoporre immediatamente a intubazione orotracheale (con chiara indicazione dei criteri standardizzati da seguire

Figura 3 Lavoro respiratorio nel paziente con riacutizzazione di COPD ed effetti delle metodiche di ventilazione non invasiva.

Figura 4 Effetto di una PEEPe sulle resistenze delle vie aeree al flusso d'aria durante l'espirazione nel paziente con riacutiz-zazione di COPD: punto di ''egual pressione''.

per lo IOT) e confrontavano la NIMV a doppio livello di pressione associata a terapia medica standard vs la sola terapia medica standard: i migliori risultati si sono ottenuti in pazienti con riacutizzazione moderata-severa. Gli studi condotti in reparti medici [1,5,15—18] comprendono, nella stragrande maggioranza dei casi, dati provenienti da reparti pneumologici tradizionali non intensivi, mentre minori dati derivano da studi condotti in reparti medici non pneumolo-gici: rispettoagli studi condotti in ambiente intensivo, quelli condotti in reparto tradizionale ammettono in genere pazienti meno gravi (pH compreso tra 7,25 e 7,35) ma comunque conducono a risultati simili agli studi di ambiente intensivo. La complicanza più frequentemente descritta e la necrosi del ponte nasale (46% dei casi); meno frequente eù la distensione gastrica, mentre complicanze gravi, quali la polmonite da aspirazione, risultano rare.

Per quanto riguarda l'uso della CPAP nella riacutizzazione di COPD non vi sono in letteratura studi randomizzati e controllati che ne supportino con evidenza l'utilizzo, perù esistono alcuni lavori che riportano un beneficio in termini

di riduzione della PaCO2, del pH, della frequenza respiratoria e aumento della PaO2. É possibile ipotizzarne un utilizzo precoce nelle riacutizzazioni di COPD (bassa fra-zione di O2 inspirato — FiO2, bassa pressione) in ambienti dove l'inizio di una NIMVa doppio livello di pressione non sia tecnicamente possibile in tempi rapidi, con aerosilizza-zione in linea di broncodilatatori, stretto monitoraggio e ravvicinato controllo emogasanalitico (a 30 minuti dall'ini-zio), adeguato addestramento tecnico del personale e opportunitÉa, in caso di fallimento, di passare successiva-mente a metodiche di NIMVa doppio livello di pressione o ventilazione invasiva.

Sulla base di questi dati la NIMV a doppio livello di pressione deve essere considerata la modalitÉ ventilatoria di scelta in pazienti selezionati con COPD riacutizzata e acidosi respiratoria associata alla terapia medica standard massimale, da utilizzare come trattamento standard e di prima linea. Se ne auspica pertanto una maggiore diffusione nei comuni reparti medici perlomeno per il trattamento dei casi meno severi.

Edema polmonare acuto cardiogeno

Assieme alla riacutizzazione di COPD, questa condizione rappresenta una delle piÉ frequenti indicazioni alla NIMV in acuto. Allo stato attuale il livello di evidenza a supporto della CPAP É sovrapponibile a quello per la NIMV a doppio livello di pressione, anche se ciÉ non si e sempre verificato nel corso degli anni.

Sino a qualche anno fa, infatti, gli studi controllati e randomizzati sull'utilizzo della CPAP nell'Edema Polmonare Acuto Cardiogeno (EPAC) erano piÉ numerosi; inoltre, alcune vecchie metaanalisi confermavano l'efficacia di tale sem-plice metodica [19—27], sostenuta da un forte razionale fisiopatologico: l'applicazione di una pressione positiva all'interno del torace nell'EPAC esercita, infatti, sia effetti ventilatori che emodinamici favorevoli (fig. 5). Tenendo conto globalmente dei vari studi, la CPAP si É dimostrata in grado di migliorare il pattern respiratorio e i parametri emodinamici (diminuzione di frequenza respiratoria, frequenza cardiaca e pressione arteriosa), lo scambio dei gas e la ventilazione (aumento di PaO2 e pH, riduzione di PaCO2), il ricorso all'in-tubazione e, benche in misura meno evidente, la mortalitÉ in acuto; questo in confronto con la terapia standard (ossigeno-terapia + terapia medica).

Il numero degli studi randomizzati e controllati dedicati all'uso della NIMV a doppio livello di pressione vs terapia standard risultava di contro, sino a qualche anno fa, com-plessivamente minore, benché alcuni studi osservazionali ne suggerissero il razionale e l'efficacia. In uno studio rando-mizzato e controllato condotto da Masip et al. [24] su 40 pazienti, si dimostrava una significativa riduzione nel ricorso all'intubazione e un piu rapido miglioramento degli indici fisiologici nel gruppo trattato, in assenza di significativi effetti sulla durata della degenza e la mortalita intraospe-daliera. Nava et al. [28], in uno studio prospettico rando-mizzato multicentrico su 130 pazienti, hanno dimostrato come l'uso di NIMV (PSV+PEEP) nei pazienti con EPAC, rispetto alla terapia standard, migliori in maniera significativa PaO2/FiO2, PaCO2, dispnea e frequenza respiratoria; inoltre nei pazienti ipercapnici riduce la necessita di intubazione;

Figura 5 Effetti ventilatori ed emodinamici favorevoli dell'applicazione di una CPAP in corso di edema polmonare acuto cardiogeno.

Applicazione di CPAP aile vie aeree Aumento délia pressions intratoracîca

Effetti ventilatori

Redistribuzione dell'edema Reclutamento alveolare

T Ventilazione alveolare T Capacita funzionale residua

T Compliance sistema toraco-polmonare

¿ Lavoro respiratorio

Effetti emodinamici

i Precarico

l Pressione transmurale ventricolo sinistro

i Postcarico

T Frazione di eiezione ventricolo sinistro l Dimensioni ventricolo sinistro ■l Consumo 0¡ nel miocardio

in questo studio la NIMV non ha pero influenzato l'outcome del paziente (non si è apprezzata una diminuzione della mortalita nel gruppo di pazienti trattati con NIMV). Studi negativi, gravati da un aumento della percentuale di intubazioni, mortalité o incidenza di infarto miocardico acuto, appaiono oggi fortemente ridimensionati da gravi limiti nei criteri di rando-mizzazione, campionamento (per esempio inclusione di pié pazienti con dolore toracico nel gruppo trattato con NIMV) e conduzione del trial, oltrechédai risultatidi studi successivi. In particolare è importante sottolineare che gli studi piu recenti non hanno evidenziato una piu elevata incidenza di infarto miocardico nei pazienti trattati con NIMV. Successivamente sono stati pubblicati diversi trial randomizzati e controllati che hanno documentato in maniera sostanziale come il doppio livello di pressione sia efficace e sicuro in corso di EPAC anche nel ridurre la mortalita [26,27,29,30].

Negli ultimi anni la letteratura in questo ambito si e dedicata a una revisione di cié che era stato pubblicato in precedenza e al confronto tra le due metodiche al fine di valutare se una risultasse pié efficacia dell'altra. Chadda et al. [30] hanno dimostrato, in un piccolo numero di pazienti, come la NIMV rispetto alla CPAP riduca in maniera significativa il lavoro respiratorio senza perè che vi siano differenze nei parametri clinici, gasanalitici e nel ricorso all'intubazione tra i due gruppi.

Negli ultimi tre anni diverse review e metanalisi degli studi randomizzati e controllati precedentemente pubblicati hanno comunque dimostrato come sia la CPAP sia il doppio livello di pressione siano in grado di ridurre significativamente intuba-zione e mortalité in questi pazienti rispetto alla terapia tra-dizionale e nel confronto tra le due metodiche non si sono evidenziate significative differenze: anche l'incidenza di sindrome coronarica acuta o di altri eventi avversi non risultava differente nei diversi gruppi di studio [31,32]. Un recente studio multicentrico randomizzato e controllato condotto su un numero elevato di pazienti e pubblicato su rivista a elevato impact factor [33] concludeva pero spegnendo questi entusia-smi: né la CPAP né il doppio livello di pressione sembravano infatti ridurre la necessita di intubazione e la mortalita, pur migliorando i parametri clinici e gasanalitici. Lo studio e tuttavia gravato da numerosi bias che ne compromettono la consistenza: per esempio, non vengono enunciati i criteri per

l'intubazione dei pazienti non candidati trattamento non invasivo; e prevista la discrezionalita del ricercatore nell'as-segnare i pazienti ai diversi gruppi di studio; si utilizzano centri con scarsa esperienza in materia (trattamento di pochi casi in molti anni); i parametri clinici e gasanalitici di base dei pa-zienti trattati fanno pensare che siano stati selezionati casi di lieve entita che avrebbero probabilmente risposto anche al solo trattamento tradizionale. A fine 2008, infine, le recenti linee guida della Societé Europea di Cardiologia (ESC) sullo scompenso cardiaco hanno sancito come sia CPAP sia il doppio livello di pressione debbano essere considerati nell'EPAC con grado di raccomandazione 2A e livello di evidenza B, senza differenza tra le due metodiche [34].

Alla luce di tutto cio é opportuno considerare le due metodiche come equivalenti, lasciando all'esperienza personale e all'organizzazione locale la scelta: il livello di evidenza e ora tale da indicare in maniera perentoria tali metodiche come trattamento di prima linea nell'EPAC uni-tamente alla terapia medica. A favore della CPAP vi sono applicazione e gestione pié semplici, costo inferiore, diffu-sione maggiore, almeno in Italia.

Asma severo

Benché il successo della NIMV nel trattamento della riacu-tizzazione di COPD possa indurre a ritenere che questa metodica sia efficace anche nell'asma acuto, tale ipotesi non risulta supportata da dati definitivi. Va considerato, inoltre, che la fisiopatologia e la storia naturale di queste due entité cliniche differiscono sensibilmente: non e per-tanto automatico ammettere che l'una debba rispondere alla NIMV nella stessa misura dell'altra. I dati sono ancora con-trastanti [8—10] e non cosí consistenti come per la riacutiz-zazione di COPD e mancano studi controllati e randomizzati a sostegno dell'efficacia della NIMV [35—38]. Anche nell'asma potrebbe svolgere un ruolo favorevole l'aerosolizzazione in linea con NIMV di broncodilatatori.

Nonostante manchino indicazioni definitive sulla selezione dei pazienti da trattare con NIMV e non se ne possa quindi suggerire un utilizzo routinario, appare razionale impiegare questa metodica in quei pazienti che non rispondono

rapidamente a un trattamento medico convenzionale ma non hanno ancora sviluppato precise controindicazioni al tratta-mento non invasivo: non bisogna dimenticare, pero, che le condizioni respiratorie ed emodinamiche del paziente asmatico possono deteriorarsi rapidamente e il ritardo di un'intu-bazione necessaria e un rischio concreto, noncheé un grave errore di valutazione.

Polmonite severa acquisita in comunita

I dati al riguardo sono contrastanti [8—10]. Dal punto di vista patologico l'effetto shunt che la polmonite produce e assai diverso da quello riscontrato in corso di EPAC: in corso di polmonite, negli alveoli e presente essudato, non trasudato, il paziente e spesso ipovolemico a causa della febbre, la sepsi e una complicanza frequente, pertanto i noti effetti emodi-namici e ventilatori che l'aumento della pressione intrato-racica produce in corso di NIMV non sempre si rivelano utili in tali pazienti.

Confalonieri et al. [39], in un trial prospettico rando-mizzato e controllato su 56 pazienti, hanno dimostrato che l'utilizzo della NIMV era in grado di ridurre il ricorso all'intubazione, la permanenza in terapia intensiva e la mortalita, rispetto al gruppo di controllo, nei pazienti con polmonite portatori di COPD, senza risultare di alcun beneficio negli altri. In uno studio osservazionale prospettico, 22 su 24 pazienti trattati mostravano un'iniziale migliora-mento dell'ossigenazione e della frequenza respiratoria dopo l'inizio della NIMV, ma ben il 66% di essi veniva in seguito sottoposto a intubazione. In uno studio retrospet-tivo multicentrico di coorte condotto su 354 pazienti ipossiemici in terapia intensiva, la presenza di polmonite era un fattore predittivo indipendente di fallimento del trattamento non invasivo [40,41].

Numerosi studi non controllati hanno dimostrato come la CPAP migliori l'ossigenazione e riduca la frequenza respiratoria e la dispnea nei pazienti con polmonite. Sono attual-mente in corso ulteriori studi randomizzati e controllati atti a stabilire se le metodiche di ventilazione non invasiva forni-scano realmente un vantaggio in termini di IOT evitate e sopravvivenza in questo contesto clinico.

Sulla base dei dati sinora disponibili l'utilizzo della NIMVe da proporre per pazienti COPD selezionati (con acidosi respiratoria) portatori di polmonite, mentre il suo beneficio al di fuori di questo contesto non e ancora dimostrato. La CPAP potrebbe trovare indicazione nei pazienti non affetti da COPD con polmonite che rimangono ipossiemici nonostante la terapia standard massimale, ma senza dilazionare l'intu-bazione laddove indicata.

Altre indicazioni

ALI/ARDS (Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Sindrome)

Riguardo a queste condizioni mancano dati consistenti [9,10]. Alcuni studi riportano un miglioramento dell'ossigenazione, intubazioni evitate al limite della significatività, nessun miglioramento in mortalita e tempo di degenza in Unita di Terapia Intensiva; in letteratura vi sono segnalazioni

sull'uso della CPAP con casco. Inoltre il contesto clinico nel quale si inserisce l'ARDS spesso à complesso e di per sé puo necessitare di trattamento invasivo a piu livelli (sepsi grave, shock, politrauma). Data la frequente e rapida evoluzione sfavorevole della patologia, la NIMV deve trovare una potenziale collocazione soltanto nella fase precoce della malattia, quando il danno parenchimale e ancora limitato, nel tentativo di evitare l'intubazione, garantendo uno strettissimo monitoraggio e il pronto ricorso all'intubazione laddove necessario. Particolare attenzione dovrà quindi prestare il medico nella diagnosi precoce di danno polmonare acuto, valutando attentamente il contesto clinico e i parametri dello scambio gassoso e considerando la prospettiva di un trattamento ventilatorio gia ai primi segni sfumati di defaillance dello scambio anche in assenza di una clinica eclatante [42—44].

Alla luce di queste considerazioni non puo essere consi-gliato un uso routinario della metodica in questa patologia, in particolare nei pazienti in cui sia concomitante un danno multiorgano, per i quali si prospetta quasi sempre un pro-lungato periodo di ventilazione con metodiche sofisticate.

Paziente immunocompromesso

Aumentano negli ultimi anni i dati a favore dell'impiego della NIMV nei pazienti immunocompromessi [9,10], nei quali, tra l'altro l'intubazione ha un pessimo outcome ed e quindi preferibile evitarla (elevata mortalità in corso di IOT, sino al 94%). Nei casi di polmonite da Pneumocysti Carinii (soprat-tutto nei soggetti HIV positivi) con ipossiemia, la CPAP e ormai un trattamento standardizzato: in questa particolare condi-zione clinica anche la NIMV a doppio livello di pressione e risultata efficacie. Si sono dimostrati effetti positivi della NIMV vs terapia medica standard (in termini di mortalita e intubazioni evitate) in corso di IRA [45] in pazienti immuno-depressi per cause diverse con febbre e infiltrati polmonari, in pazienti sottoposti a trapianto d'organo, in pazienti con neoplasie maligne ematologiche.

Alla luce di tali considerazioni possiamo suggerire un uso precoce della NIMV in pazienti immunodepressi selezionati, con insufficienza respiratoria acuta, allo scopo di evitare l'intubazione: in questi casi, infatti, essa produrrebbe un pessimo outcome.

Trauma

Il paziente politraumatizzato puo sviluppare un'insufficienza respiratoria acuta a causa o dei danni diretti prodotti dal trauma al torace o di forme secondarie di ALI che (come detto sopra) se di grado moderato e in fase iniziale potrebbero trarre giovamento da un precoce trattamento con NIMV. Benchée vi siano alcuni studi promettenti, non vi sono attual-mente dati definitivi sull'impiego della NIMV nel politraumatizzato [9,10]. Nel trauma toracico isolato con fratture costali, contusione polmonare e ipossiemia non grave la CPAP à risultata efficace nel correggere l'ipossiemia e ha mostrato una riduzione dei giorni di trattamento ventilatorio e di degenza rispetto al trattamento invasivo; se presente ipos-siemia severa (PaO2 < 60 mmHg con FiO2 60% in ventimask) e perentorio il trattamento invasivo. La percentuale di rischio di pneumotorace (PNX) durante NIMV e CPAP nel trauma

toracico é minima. Inoltre ricordiamo come il PNX non drenato costituisca una controindicazione assoluta all'uso di NIMV e CPAP; studi recenti indicano invece come utile l'applicazione di CPAP a basse pressioni nei casi di insuffi-cienza respiratoria dopo drenaggio di PNX.

Concludendo possiamo affermare che, nel trauma toracico isolato con fratture costali multiple e ipossiemia scar-samente responsiva all'ossigenoterapia, la CPAP puo essere utile per migliorare l'ossigenazione ed evitare al paziente l'intubazione, tenendo sempre presente, qualora l'ipossie-mia non venga corretta da elevate FiO2, la possibile evolu-zione delle lesioni contusive polmonari che impongono in questo caso IOTe ventilazione invasiva.

Postoperatorio

Sono stati condotti studi randomizzati e controllati, anche recenti, in cui la NIMV veniva applicata nel postoperatorio di pazienti a rischio di sviluppare un quadro di insufficienza respiratoria acuta (resezioni polmonari in malattie polmonari croniche, gastroplastica in grandi obesi) o profilatticamente o nel momento del deficit respiratorio spesso causato da atelettasia: questi studi hanno mostrato un miglioramento dei valori gasanalitici e una riduzione della necessité di reintubazione, del tempo di degenza in Terapia Intensiva e della mortalita [9,10]. Sulla scorta di questi studi, quelle che un tempo erano ritenute controindicazioni alla NIMV (chirur-gia recente delle alte vie aeree, del massiccio faciale, dell'esofago e del tratto gastroenterico in generale) ora non sono pié considerate tali.

Si puo quindi affermare che, in particolari pazienti sele-zionati a rischio di sviluppare insufficienza respiratoria acuta dopo intervento chirurgico in anestesia generale, la NIMV puo essere applicata precocemente nel postoperatorio dopo l'estubazione per migliorare lo scambio gassoso e prevenire la reintubazione e le sue complicanze.

Svezzamento da ventilazione invasiva

La NIMV pué essere usata con beneficio nello svezzamento da un periodo di ventilazione invasiva unitamente ad altre strategie, e cio avviene comunemente in Terapia Intensiva. Gli studi sono meno concordi sull'efficacia della NIMV in quei pazienti nei quali si voglia attuare un'estubazione precoce (entro le 48 ore) poiche il trattamento invasivo a lungo termine comporterebbe o un rischio di dipendenza da esso o un'elevata incidenza di complicanze: tipico e il paziente con insufficienza respiratoria acuta su cronica (per esempio, riacutizzazione di COPD) [8—10,46,47].

Pur essendo questo un ambito prettamente dedicato agli ''intensivisti'' della ventilazione, ci sembra opportuno con-fermare l'utilité della NIMV come strumento di svezzamento da un periodo di ventilazione invasiva.

Do-not-intubate

Sono stati condotti studi su pazienti in cui, sulla base dei criteri clinici e gasanalitici, vi sarebbe stata l'indicazione per IOT e ventilazione invasiva ma questa veniva rifiutata dal paziente (problema etico e medico-legale molto importante in alcuni Paesi) oppure risultava inpossibile per motivi diversi

[8—10,48]. Nel complesso gli studi mostrano come la NIMVa supporto di pressione sia utile nei pazienti con patologia potenzialmente reversibile e usualmente responsiva a tale trattamento (riacutizzazione di COPD ed edema polmonare acuto cardiogeno). Nella pratica clinica quotidiana puo essere utile considerare la NIMV nei pazienti con grave insufficienza respiratoria non responsivi all'ossigenoterapia standard e che non verrebbero in ogni modo trattati invasivamente (eta avanzata, comorbilita) al fine di migliorare i parametri gasanalitici e ridurre la sensazione di dispnea e la frequenza respiratoria.

In conclusione, l'uso della NIMV nei pazienti do-not-intu-bate sembra giustificabile nelle patologie potenzialmente reversibili e responsive come la riacutizzazione di COPD e l'EPAC, ma anche in altri casi se finalizzata al sollievo.

Bronchiectasie, fibrosi cistica

Le due patologie spesso vengono associate negli studi in ragione del comune determinante fisiopatologico costituito da eccessive secrezioni dense difficili da espettorare e osta-colo-ostruzione al flusso nelle vie aeree. Spesso e proprio questa condizione a impedire l'uso della NIMV. Mancano dati randomizzati circa il reale utilizzo e la reale efficacia. Studi minori indicano come la NIMVa pressione possa essere utile nelle riacutizzazioni flogistiche di fibrosi cistica con peggio-ramento dell'ipercapnia di base, rappresentando un efficace provvedimento ponte in attesa di trapianto soprattutto in considerazione del pessimo outcome che l'intubazione e la ventilazione invasiva hanno in questi pazienti [9,10].

Globalmente, la mancanza di dati significativi non consi-glia un uso routinario della NIMV in queste categorie di pazienti.

Malattie restrittive

L'insufficienza ventilatoria di origine restrittiva si manifesta in tutte le condizioni in cui funzionalmente o anatomicamente viene a mancare una parte della complessa pompa ventilatoria: a partire dal sistema nervoso, passando attra-verso i muscoli, la gabbia toracica, il polmone. Questi pazienti in genere sviluppano un quadro di insufficienza ventilatoria cronica con possibili episodi di riacutizzazione: la riacutizzazione si caratterizza per un peggioramento repentino dell'ipercapnia di base ed eventuale ipossiemia.

Per quanto riguarda le applicazioni della NIMV presenti in letteratura in tale ambito ricordiamo le malattie neuromu-scolari, le lesioni parziali del midollo spinale, le scoliosi severe e le deformité della parete toracica, gli esiti tuber-colari, l'obesita grave (Body Mass Index > 30): quest'ultima puo essere associata ad apnee del sonno di tipo ostruttivo (ISA), pertanto troverebbe duplice giovamento dal trattamento con NIMV.

I primi dati in letteratura sull'uso della NIMV furono prodotti proprio dal trattamento a lungo termine dei pazienti con malattie muscolari primitive [9,10,49] o degenerative neurologiche (per esempio, sclerosi laterale amiotrofica); si dimostrava gié come l'impiego in cronico della NIMVa doppio livello di pressione migliorasse i parametri gasanalitici e riducesse la necessita di intubazione e la mortalita. A oggi la mole di dati in letteratura a favore del trattamento

ventilatorio non invasivo a lungo termine in questi pazienti e considerevole.

Si puo quindi affermare che l'uso cronico domiciliare della NIMV e indicato nei pazienti con malattie neuromuscolari, deformita della parete toracica, lesioni parziali del midollo spinale, obesita grave (Body Mass Index > 30) soprattutto se associata a OSA, in fase di insufficienza ventilatoria cronica che abbiano sviluppato, nella storia naturale della malattia, almeno un episodio di riacutizzazione. L'applicazione della NIMV in corso di riacutizzazione di tali patologie ha spesso successo.

Scompenso cardiaco cronico

Lo scompenso cardiaco cronico di qualsiasi eziologia (cardio-patia ischemica, ipertensiva, valvolare, dilatativa primitiva ecc.) e associato nel 50% circa dei casi ad apnee del sonno di tipo centrale (conseguenza dello scompenso) od ostruttivo (spesso causa di ipertensione arteriosa e scompenso); la presenza di apnee del sonno in questi pazienti condiziona una piu elevata mortalita. Nella pratica clinica puo capitare che in questi pazienti le apnee non vengano indagate e, quindi, tale associazione venga sottostimata.

Diversi studi, tra cui anche trial randomizzati e controllati condotti su pazienti nelle classi NYHA III-IV con apnee del sonno in terapia medica massimale [50—54], hanno docu-mentato come l'aggiunta di CPAP notturna domiciliare a lungo termine produca non solo un miglioramento dei para-metri clinici, strumentali e gasanalitici (aumento di ossigena-zione, frazione di eiezione del ventricolo sinistro, riduzione di frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, numero e sintomi di apnee, livelli di catecolamine urinarie e plasmatiche, dispnea, volume del ventricolo sinistro), ma anche una riduzione delle ospedalizzazioni, un miglioramento della qualità di vita e della classe NYHA, una diminuzione della mortalita a lungo termine e della necessita di trapianto [55—60].

Un recente e importante studio randomizzato e control-lato [54] condotto su un ampio numero di pazienti ha confermato come la CPAP sia in grado di ridurre significativamente IOTe mortalita nei pazienti con scompenso cardiaco cronico associato ad apnee di tipo centrale qualora il trattamento con CPAP venga eseguito correttamente dal paziente e si ottenga una significativa riduzione degli episodi di apnea (Apnea Hypopnea Index — AHI < 15). Minori evidenze ha un analogo trattamento su pazienti senza apnee del sonno, anche se case-report e piccoli studi sembrano suggerire simili benefici.

Le recenti linee guida ESC sullo scompenso cardiaco [34] indicano l'uso della CPAP nei pazienti con scompenso cronico e apnee ostruttive con un grado di raccomandazione 2A e livello di evidenza C: non si esprimono invece sul trattamento con CPAP dei pazienti con scompenso cronico e apnee di tipo centrale. Analoghe conclusioni vengono proposte in un recentissimo documento dell'American Heart Association/ American College of Cardiology sui disturbi del sonno e i disordini cardiovascolari [60].

A nostro avviso si dovrebbe considerare la possibilita di ricercare apnee del sonno in pazienti con scompenso cardiaco cronico severo [61] e valutare la necessita di un loro trattamento. Riteniamo inoltre consigliabile aggiungere alla terapia

medica massimale un supporto CPAP notturno domiciliare con maschera nasale nei pazienti con scompenso cardiaco cronico nelle classi NYHA II, III e IV e apnee del sonno documentate (polisonnografia, AHI) in particolare se ostruttive; anche se con minori evidenze, puo essere suggerito un analogo trattamento in pazienti selezionati con scompenso cronico nelle classi NYHA III-IVsenza apnee del sonno ma con frequenti ospedalizzazioni, dispnea a riposo persistente e qualita di vita scadente.

COPD severa: trattamento a lungo termine

La COPD severa, ipercapnica, in fase di insufficienza venti-latoria cronica in terapia medica massimale ha indicazioni consolidate in letteratura a essere trattata a lungo termine a domicilio con NIMV se presente una di queste due condizioni: 1) episodi ricorrenti di insufficienza respiratoria acuta con peggioramento dell'ipercapnia di base (> 3 episodi) che necessitano di trattamento non invasivo: 2) intolleranza all'ossigenoterapia per aumento significativo della CO2 sintomatico per sonnolenza. Tutti gli studi concordano nel dimostrare una diminuzione della PaCO2 e della dispnea, un miglioramento della qualita di vita, una tendenza al prolungamento della sopravvivenza rispetto alla sola terapia medica in tali sottogruppi di pazienti con COPD [8—10].

Apnee ostruttive

I pazienti con sindrome delle apnee ostruttive spesso hanno patologie associate quali obesita, tabagismo, COPD, iper-tensione arteriosa, cardiopatia, scompenso cardiaco che potrebbero trarre beneficio dalla NIMV, come gia evidenziato in altri paragrafi della presente trattazione. Considerando gli studi dedicati all'uso della non invasiva nelle apnee ostruttive isolate, sono diversi quelli che riportano l'uso domiciliare notturno, prevalentemente con maschera nasale, di CPAP e NIMV in modalità doppio livello di pressione; entrambe le metodiche sono egualmente efficaci e gli effetti benefici in cronico sono riconducibili al mantenimento della pervieta delle vie aeree con conseguente riduzione del numero di episodi di apnea e aumento della ventilazione alveolare. Mancano validi studi di confronto tra le due metodiche [8— 10], ma si puo affermare che la NIMV a doppio livello di pressione risulta piu indicata quando presente anamnesi di COPD e acidosi respiratoria, mentre la CPAP qualora siano presenti cardiopatia, ipertensione arteriosa e storia di scom-penso cardiaco.

Conflitto d'interessi

Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi. Bibliografía

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