Scholarly article on topic '14.º Congresso de Pneumologia do Norte'

14.º Congresso de Pneumologia do Norte Academic research paper on "Health sciences"

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Revista Portuguesa de Pneumologia
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Academic research paper on topic "14.º Congresso de Pneumologia do Norte"

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14.° Congresso de Pneumologia do Norte

Porto, 15 e 16 de Margo de 2007

Prevalencia e evolu^áo do risco nutricional em doentes com cancro do pulmáo

S Xará1'2, B Párente1, A Barroso1, S Conde1, S Neves1, P Silva1, P Costa1, L Matos3, I Dias2

!Unidade de Pneumologia Oncológica 2Unidade de Nutrigao Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia 3Faculdade de Ciencias da Nutrigao e Alimentagao da Universi-dade do Porto

Introdu£ao: O cancro do pulmao constitui um grave problema de saúde pública, estando frequentemente associado a deterioragao do estado nutricional, com subsequentes taxas de morbilidade e mortalidade elevadas. O Malnutrition UniversalScreening Tool(MUST) é um dos instrumentos mais utilizados para identificagao do risco nutricional (RN), dada a sua fácil e rápida aplicagao, bem como elevada reprodutibi-lidade e fiabilidade.

Objectivos: Avaliar a prevalencia e evolugao do RN numa amostra de doentes com cancro do pulmao (pequenas células e nao pequenas células).

Material e métodos: Estudo realizado na Unidade de Pneu-mologia Oncológica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, incluindo todos os doentes com diagnóstico de cancro do pulmao que, de Abril a Dezembro de 2006, recorre-ram pelo menos uma vez á referida unidade. Recolhemos dados sócio-demográficos (sexo e idade), clínicos (tipo histológico de tumor) e antropométricos (peso actual e habitual, altura e índice de massa corporal (IMC)) e foi aplicado o protocolo MUST. Aos doentes classificados como estando em baixo RN, foi repetida mensalmente a aplicagao do MUST. A análise dos dados foi realizada utilizando o software estatístico SPSS 14.0.

Resultados: Na amostra de 136 doentes, a maioria do sexo masculino (82,4%), a média total de idades foi de 64,9+12,3 anos (3289). A média de IMC encontrada foi de 25,1±6,1 e 22,8±4,6 kg/ m2, respectivamente para os sexos feminino e masculino. Segundo o MUST no momento inicial, 11,8% e 44,1% dos doentes encontravam-se, respectivamente, em RN médio e elevado. Dos individuos em baixo RN, 30,5% evoluiu para médio/elevado na 2.a avaliagao (av). Nas avaliagoes subsequentes constatou-se o mesmo tipo de evolugao (tendo sempre como referencia a av prévia): 21,4% (3.a av), 13,8% (4.a av), 12,5% (5.a av), 20,0% (6.a av) (p <0,001). Dos 49 doentes que faleceram, 61,2% esta-vam em elevado RN no momento inicial (OR ajustado para sexo, idade e tipo histológico de tumor = 4,455; p <0,001). Conclusóes: Este estudo mostrou que a maioria dos doen-tes com cancro do pulmao se encontra em médio e elevado RN, estando este relacionado com elevada taxa de mortali-dade. Cerca de um quinto dos doentes em baixo RN evolui para médio/elevado risco na av seguinte.

Análise de custos em doentes com cancro do pulmáo: Ambulatorio vs internamento

12S Xará, 1B Parente, 1A Barroso, 1S Conde, 1S Neves, 3L Matos, 2I Dias

1Unidade de Pneumologia Oncológica 2Unidade de Nutrigao Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia 3Faculdade de Ciencias da Nutrigao e Alimentagao da Universi-dade do Porto

Introdu£ao: A perda de peso e a desnutrigao, frequentemente associadas aos doentes com cancro do pulmao, faz com que a terapia nutricional se revista de particular impor-

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tancia. O internamento destes doentes pode surgir como consequencia da deteriorado da sua condi^ao clínica. O aconselhamento alimentar e a suplementa^ao oral/entérica, em ambulatorio, podem minimizar a frequencia desta deteriorado e consequente internamento, bem como faze-lo de uma forma pouco dispendiosa.

Objectivos: (1) Analisar o custo associado ao acompa-nhamento nutricional de doentes com cancro do pulmao, seguidos em ambulatorio; (2) comparar este custo com a estimativa de gasto hospitalar por episodio de internamento.

Material e métodos: Estudo realizado na Unidade de Pneumologia Oncológica (UPO) do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, incluindo todos os doentes classifica-dos como estando em risco nutricional elevado, segundo o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), e seguidos em consulta de nutri^ao no ambulatorio, no período de Maio a Dezembro de 2006. Neste período foram considerados, para este estudo, apenas os doentes aos quais foram prescritos suplementos orais/entéricos e em que esta suple-menta^ao acarretou gastos para o hospital. Recolhemos dados sócio-demográficos (sexo e idade) e clínicos (tipo histológico de tumor, mortalidade); foi aplicado o protocolo MUST e foram calculados os custos inerentes ao n.° consultas de nutri^ao e n.° e tipo de suplementa^ao prescrita. O gasto hospitalar com o correspondente episodio de internamento foi estimado a partir do reembolso hospitalar tabelado para cada grupo de diagnostico homogéneo (GDH), segundo a Portaria n.° 567/2006 de 12 de Junho. A análise dos dados foi realizada utilizando o software esta-tístico SPSS 14.0.

Resultados: Na amostra de 29 doentes, a maioria do sexo masculino (79,3%), a média de idades foi de 64,6 + 10,6 anos (46-82). Em média, cada doente foi suplementado durante um período de 2 meses. Nesta amostra, o custo total médio do acompanhamento nutricional ambulatorio por doente com cancro do pulmao foi de 143,1 + 122,9 euros (23,5-587,9 euros). Segundo o GDH, o custo médio com o ambulatorio foi 16 vezes inferior ao hipotético gasto hospitalar com o internamento (2320,13 euros).

Conclusóes: Habitualmente, os doentes da UPO em elevado risco nutricional sem outras comorbilidades que obri-guem a internamento sao encaminhados para acompanhamento nutricional específico, em ambulatorio. Dos doentes seguidos em consulta de nutri^ao na UPO, foi prescrita suplementa^ao nutricional a cerca de 50% destes, sendo que apenas uma parte foi comparticipada pelo hospital (29 doentes). A necessidade de internamento destes doentes, caso a suplementa^ao oral/entérica nao fosse possível em hospital de dia da UPO, seria, segundo as nossas estimativas, uma alternativa consideravelmente mais dispendiosa para o hospital.

Octogenários com carcinoma do pulmao de nao pequeñas células - Experiencia do Centro Hospitalar de Coimbra em análise

A Marques, A Figueiredo, F Barata

Unidade de Oncologia Pneumologica Servido de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra

Introdu£ao: Cerca de 50% dos novos casos de cancro do pulmao em estádio avanzado sao diagnosticados em idosos, sendo 15 a 20% acima dos 80 anos. Escassa informa^ao está disponível sobre o tratamento de octogenários. A maioria é excluída empiricamente de qualquer terapéutica evocando justificares, como a idade cronologica, polimedica^oes, comorbilidades e estado geral.

Objectivos: Análise observacional durante 3 anos (2004-2006) de doentes com carcinoma do pulmao de nao peque-nas células (CPNPC), estádio avanzado, com idade >80 anos. Métodos: Avalia^ao das características epidemiologicas^er-formance status (PS), perda ponderal, co-morbilidades, medicado, terapéutica e sobrevivencia. Apenas foi efectuada monoquimioterapia (vinorelbina ev ou oral) em doentes com PS=1, perda de peso <5%, <2 co-morbilidades e acti-vidade funcional diária independente. Resultados: Em 3 anos foram diagnosticados 39 doentes octogenários com CPNPC, estádio avanzado. Eram do sexo masculino 27(69,2%) e a idade mediana foi 82 anos (80-90). So 2 eram fumadores activos, 22 ex-fuma-dores e 15 nao fumadores. Histologicamente, eram adenocarcinomas 20 e epidermoides 19. PS foi 1 em 19(48,7%), 2 em 12(30,8%) e 3 em 8(20,5%). Tinham <2 co-morbilidades 23 (59%) doentes e >3 os restantes 16(41%). Da medicado concomitante 22(56,4%), rece-biam < 5 fármacos e 17(43,6%) <5. Fizeram QT 14 doentes (35,9%) e apenas 8 completaram 4 ciclos. A toxi-cidade e efeitos adversos graves justificaram a descontinuado. A sobrevivencia mediana global foi de 2,1 meses, sendo para os que ficaram em suporte de 1,6 e para o grupo que fez QT de 9,6 meses.

Reflexóes: O diagnostico de CPNPC estádio avanzado em octogenários é cada vez mais frequente. A idade avanzada acarreta múltiplas condicionantes que dificultam a decisao terapeutica. Justificam-se estudos clínicos para clarificar o impacto de QT versus suporte na qualidade de vida e sobrevivencia nesta faixa etária.

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Factores determinantes da sobrevida em doentes com carcinoma de nâo pequenas células do pulmáo e metastizaçâo cerebral

S Saleiro1, C Damas1, M Marques2, S Pereira3, H Queiroga1

1 Serviço de Pneumologia

2 Serviço de Radioterapia

3 Serviço de Medicina Interna Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Introduçao: A metastizaçâo cerebral ocorre frequentemente em doentes com neoplasia pulmonar, estando habitualmente associada a pior qualidade de vida e prognóstico. Objectivo: Determinar os factores que influenciam a sobrevida dos doentes com carcinoma de nao pequenas células e que desenvolvem metastizaçâo cerebral. Métodos: Análise retrospectiva de uma amostra de 111 doentes com carcinoma de nao pequenas células do pulmao e metastizaçao cerebral, de entre os doentes seguidos na consulta de Oncologia Pneumológica do Hospital de Sao Joao entre 1995-2004. Avaliaram-se as seguintes características: Idade (<60 ou >60 anos), sexo, estado ge-ral inicial (Zubrod <2 ou >2), momento de aparecimento das metástases cerebrais (ad inicio ou nao) e seu número (única/múltiplas), sintomas neurológicos (défice neuro-lógico focal versus outra alteraçao neurológica), terapéutica efectuada e sobrevida ao fim de 1 ano. Utilizou-se o programa SPSS (versao 14.0) e a estimativa das sobrevidas foi calculada pelas curvas de Kaplan-Meier, com posterior análise multivariada pelo modelo de regressao de Cox.

Resultados: Foram incluidos 111 doentes, dos quais 86,5% (n=96) eram homens, com idade média de 59,4 anos, sobrevida ao 1 ano de 16,2% (n=18). Neste grupo, verificou--se que a sobrevida estimada é menor quando o doente tem idade >60 anos (p<0,001), apresenta metastizaçao cerebral ad inicio (p<0,001), tem metástases múltiplas (p=0,035) ou se nao realiza quimioterapia (QT) (p<0,001). No modelo de regressao múltipla, estas 4 variáveis man-tém-se associadas a uma estimativa de sobrevida menor. Por outro lado, o sexo (p=0,555), o estado geral (p=0,070) e a presença de défices neurológicos focais (p=0,458) nao influenciaram a sobrevida.

Conclusâo: Nos doentes com carcinoma de nao pequenas células do pulmao, a presença de metastizaçao cerebral ad inicio, de metástases múltiplas, assim como a idade superior a 60 anos e a nao realizaçao de QT, foram factores associa-dos a pior sobrevida.

Carboplatínio e gemcitabina no tratamento do carcinoma pulmonar nâo pequenas células (CPNPC), doença avançada

A Marques1, A Figueiredo2, F Barata2

1 Serviço de Pneumologia

2 Unidade de Oncología Pneumológica Centro Hospitalar de Coimbra

Introduçao: Desde Janeiro de 2000, a combinaçâo carboplatínio + gemcitabina é a nossa terapéutica standard no CPNPC metastático.

Objectivos: Numa análise retrospectiva observacional, englobando os anos 2000 a 2004, avaliámos eficácia (taxa de resposta), toxicidade, tempo para a progressâo e sobrevi-vência global da combinaçâo carboplatínio (AUC 5) dia 1 e gemcitabina 1250 mg/m2 dias 1 e 8, administrada de 3/3 semanas.

Métodos: Seleccionámos 108 doentes tratados neste período. Todos tinham adenocarcinoma ou carcinoma epider-móide confirmado por citologia ou histologia. Todos tinham um PS de 1, estádio IV, funçâo hepática, renal e medular adequadas e auséncia de metástases cerebrais. Excluímos os doentes que integraram ensaios clínicos, em-bora fazendo a mesma combinaçâo terapéutica. Todos os doentes foram avaliados ao 4.° e 6.° ciclos, opcionalmente ao 2.°. Quando objectivada resposta ao 4.° ciclo, foi ponderada a continuaçâo da QT.

Resultados: Dos 108 doentes (80 homens e 28 mu-lheres), a idade mediana foi de 67 anos. Quanto aos hábitos tabágicos: 45 eram fumadores activos, 24 ex--fumadores e 39 nâo fumadores. Em 65 (60,2%) foi diagnosticado adenocarcinoma pulmonar e em 43 (39,8%) carcinoma epidermóide. Eram todos estádio IV, sendo os locais de metastizaçâo mais frequentes o pul-mâo e o osso. Verificámos resposta parcial em 40,7%, estabilidade em 32,4% e progressâo em 25,9%. Na toxi-cidade hematológica, 12% dos doentes tiveram pelo menos um episódio grau 3-4. Toxicidade nâo hematológi-ca desprezível. O tempo para a progressâo foi de 6,7 meses, a sobrevivéncia global de 9,9 meses e a taxa de sobrevida ao ano de 38%.

Conclusôes: Este regime administrado de 3/3 semanas, em Hospital de Dia, é eficaz, bem tolerado, com largo intervalo livre de doença e boas taxas de sobrevivéncia, continuando a justificar-se como o regime standard nestes doentes.

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Impacto da PET no diagnóstico, estadiamento e re-estadiamento dos doentes com CPNPC - Experiencia de um servido

S Ferreira1, D Ferreira2, A Barroso2, S Conde2, S Neves2, B Párente2

1 Pneumologia

2 Servido de Pneumologia

CHVNGaia

Introdu9ao: Nos últimos anos, a FDG-PET (tomografia emissora de positroes) mostrou ser importante no diagnóstico, estadiamento e monitoriza^ao do tratamento dos doentes com cancro do pulmao. Mais recentemente, com a associa^ao da PET a tomografia computorizada (PET--CT), este método tornou-se mais rentável. Trata-se de um método nao invasivo de corpo inteiro e que muitos estudos já demonstraram ser altamente seguro e com elevadas taxas de sensibilidade e especificidade. Objectivos: Avaliar o contributo da PET no diagnóstico, estadiamento e seguimento dos doentes com CPNPC na Unidade de Pneumologia Oncológica do Servido de Pneumologia do CHVNGaia.

Material e métodos: Avalia^ao prospectiva dos doentes com CPNPC que efectuaram PET no período compreendido entre Dezembro de 2003 a Dezembro de 2006. Resultados: Foram efectuadas 132 PET, sendo que 109 (82,6%) se referem a doentes com o diagnóstico final de cancro do pulmao. Destes 109 doentes, 24 (22%) do sexo feminino e 85 (78%) do sexo masculino; idade média de 57,5 anos (±16,7 anos). Hábitos tabágicos: 26 (23,9%) ex--fumadores; 42 (38,5%) fumadores; 29 (26,6%) nao fumadores. O exame foi solicitado em 49 doentes (45%) com finalidade diagnóstica, em 26 (23,9%) para estadiamento e em 34 (31,2%) para reestadiamento. A sensibilidade global foi de 97,6% e a especificidade de 84%, com um valor pre-ditivo positivo (VPP) de 95,4% e valor preditivo negativo (VPN) de 87,5%. No diagnóstico, a sensibilidade foi de 95,1% e a especificidade de 75% (VPP de 95,1% e VPN de 75%). No estadiamento, a sensibilidade e especificidade foram de 100% (VPP e VPN 100%). No reestadiamento, a sensibilidade foi de 100% e a especificidade de 81,8% (VPP 100% e VPN 92,3%).

Conclusóes: Embora com algumas limita^oes, existem vantagens na PET-CT sobre outros métodos na avalia-^ao dos doentes com CPNPC, permitindo alterar estra-tégias terapéuticas com beneficios acrescidos. No diagnóstico e no reestadiamento, a especificidade mostrou-se menos elevada.

Tumores neuroendócrinos primitivos do pulmâo

B Conde, A Fernandes, A Loureiro, A Afonso

Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Real, Peso da Régua

Introduçao: A diferenciaçâo neuroendócrina dos tumores do pulmâo distribui-se do mais indolente carcinóide típico (CT), passando pelo carcinoide atípico (CA), carcinoma neuroendócrino de grandes células (CNGC) ao mais agressivo carcinoma de pequenas células (CPC). Neste tra-balho nâo abordaremos o CPC, por representar entidade própria.

Objectivo: Avaliar a casuística do nosso serviço. Material e métodos: Análise retrospectiva dos tumores primitivos do pulmâo (CT, CA e CNGC) seguidos na consulta de Pneumologia Oncológica num período de 6 anos, de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2006, avaliando-se as características demográficas, hábitos tabágicos,performance status (PS), sintomas, localizaçâo do tumor, estádio, imagens radiológica e endoscópica e tratamento.

Resultados: Foram observados 13 casos, 3% (13/420) dos tumores em seguimento, 69% (9) do sexo masculino, com média de idades de 67 anos (Max. 86: Min. 41). Os CNGC eram 31% (4) e os carcinóides 69% (4 CT, 4 CA e num caso nâo foi possível a caracterizaçâo). Apresenta-vam hábitos tabágicos 23% (3). Tinham PS1 92% (12). A síndrome carcinóide ocorreu em 15% (2), num caso as-sociado a aumento do 5-HIAA e metástases hepáticas. Apresentavam sintomas respiratórios 92% (12). O método diagnóstico em 54% (7) foi a toracotomia e em 31% (4) a broncofibroscopia. Os tumores localizavam-se pre-ferencialmente à esquerda, em 54% (7). A estenose por neoformaçâo endobrônquica ocorreu em 46% (6) e a ate-lectasia em 38% (5). Todos os CT tinham localizaçâo central condicionando atelectasia. 92% (12) Apresentavam doença limitada I-7; II-2 e IIIA-3. O tratamento foi ci-rúrgico em 62% (8), combinado com quimioterapia em 62,5% (4 CA e 1 CNGC). Ocorreram 23% (3) de mortes por progressâo (2 CNGC e 1 CA).

Comentários: A salientar na amostra o predomínio no sexo masculino, uma média de idades mais avançada e a sistemática localizaçâo central dos CT. O facto de a amostra ter um seguimento recente nâo permite o correcto cálculo da sobrevida.

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Carcinoma pulmonar e neoplasias primárias múltiplas - Tres casos clínicos

B Fernandes1, I Palha2, L Ferreira3, L Iglésias3, H Lanhas4, J Cunha3

1 Pneumologia; Hospital de S. Marcos, Braga

2 Centro de Saúde Arnoso, Famalicao.

3 Servido de Pneumologia; Hospital de S. Marcos, Braga

4 Centro de Saúde, Braga.

Introdu£ao: A incidencia de neoplasias primarias múltiplas (NPM), síncronas ou metácronas (mais frequente) que envolvem o pulmao e outros órgaos podem ultrapassar os 2%. O tabagismo é apontado como sendo um factor de risco para o seu desenvolvimento. Em cerca de 70% dos casos estao associados a neoplasias das vias aéreas superiores e do tubo digestivo, o carcinoma epidermoide é a histologia mais frequente, a menos comum o carcinoma de células pequenas.

Material e métodos: Apresentam-se 3 casos de doentes com NPM, com envolvimento do pulmao e do tubo digestivo, 2 síncronos e 1 metácrono.

Caso 1: Mulher, 74 anos, nao fumadora, internada por alterares de comportamento em 07/2005. TAC cerebral — lesoes compatíveis com metástases. TAC toracoabdomi-nopélvico: lesoes bilaterais pulmonares, massa pélvica de 8 cm. Broncofibroscopia (BF) neoforma^ao vegetante no orificio apical do LID. Biópsia bronquica (BB): Carcinoma epidermóide pulmonar. Colonoscopia: Neoforma^ao infiltrante e estenosante na transi^ao recto-sigmóide. Biópsia: Adenocarcinoma do cólon. Iniciou QT paliativa, fale-cendo após o 1.° ciclo.

Caso 2: Homem, 67 anos, nao fumador. Internado por dor abdominal e vómitos em Novembro de 2007. Tinha já realizado EDA: Neoplasia do antro gástrico; biópsia: Adenocarcinoma. TAC toracoabdominal: Volumosa ne-oforma^ao no LSD. BF: infiltrado tumoral ao nivel do orificio apical e anterior do LSD; BB: Carcinoma de células pequenas. Submetido a laparotomia: Neoplasia do antro gástrico irressecável. Em QT.

Caso 3: Mulher, 74 anos, nao fumadora, submetida a res-sec^ao anterior do recto-sigmóide em 03/2006 por adenocarcinoma. Em 10/2006, TAC tórax revela: Volumoso conglomerado mediastinico com compressao BPE. BF: Carina e BPE com aspecto infiltrativo; BP: Carcinoma pulmonar de células pequenas. Em QT.

Comentário: Nos 3 casos verificou-se a associa^ao neo-plásica pulmonar /digestivo; nenhum dos doentes era fumador; em 2 casos a histologia do primário pulmonar foi CPPC — mais raro nas neoplasias múltiplas com envolvi-mento pulmonar.

Pseudotumor inflamatorio do pulmáo - Um caso clínico

N Santos1, M Guerra1, F Guedes2, F Leal1, J Miranda1, T Shiang2, L Vouga1

1 Servigo de Cirurgia Cardiotorácica

2 Servigo de Pneumologia

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

O pseudotumor inflamatório do pulmao, também conhe-cido como tumor miofibroblástico inflamatório, é uma en-tidade rara de etiologia incerta e evolugao clínica variável. A sua diversidade histológica dificulta o diagnóstico em geral obtido após a exérese cirúrgica da lesao para exclusao de neoplasia.

Caso clínico: Mulher de 32 anos, caucasiana, sem hábitos tabágicos, etílicos ou medicamentosos, natural e residente em Vila Nova de Gaia. Previamente saudável, sem antecedentes patológicos ou familiares relevantes, nomeadamente de tuberculose pulmonar.

Em Setembro de 2005, no contexto de um episódio de hemoptises, realiza uma microrradiografia torácica sem evidencia de alteragoes. Manteve-se assintomática até Abril de 2006, data em que apresenta novo episódio de hemoptises de pequeno volume. História clínica e exame físico sem outras alteragoes. Analiticamente sem alteragoes no hemoleucograma, contagem de plaquetas, estudo da coagulagao e bioquímica. No RX torácico observa-se uma hipotransparencia para-hilar esquerda de contornos arredondados com imagem hipertransparente no seu interior. Estudo imunológico e marcadores tumorais normais, prova de Mantoux e baciloscopia por exame directo negativos. A TAC do tórax identificou na regiao da língula uma lesao nodular com 3,5x2,8cm, de conteúdo aéreo, evidenciando no seu interior um componente sólido, de contornos relativamente bem definidos, sendo o conjunto dos aspectos referidos sugestivos de aspergilo-ma. A broncofibroscopia detectou um ponto de hemorragia activa a nível da língula (B5). Foi realizada colheita de lavado bronquico para citologia, bacteriologia, BK e pesquisa de fungos, com resultado negativo. A serologia para o Aspergillus foi negativa.

E proposta para exérese cirúrgica, tendo sido submetida a lobectomia superior esquerda por toracotomia. O exame anatomopatológico da pega revelou o diagnóstico de pseudotumor inflamatório do pulmao.

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Quilotórax como forma de apresenta^ao de linfoma nao Hodgkin

J P Sánchez, R Lima, A Caiado

Servido de Pneumologia; CHVN Gaia

O quilotórax é caracterizado pela passagem directa do quilo do ducto torácico para a cavidade pleural. O líquido pleural geralmente é leitoso e o diagnóstico é confirmado quando os triglicéridos sao superiores a 110 mg/dl. A causa mais comum é o traumatismo, mas também pode aparecer secundário a tumores, nomeadamente linfoma, por bloqueio do ducto torácico e subsequente enfraque-cimento da parede.

Os autores descrevem o caso clínico de um doente, sexo masculino, 80 anos, ex-fumador, que recorreu ao SU em 09/01/2007 por dor torácica pleurítica direita, tosse com expectorado purulenta e febre (38°C), negando quei-xas constitucionais. Realizou telerradiografia PA de tórax que revelou hipotransparéncia heterogénea no ter^o inferior direito, tendo sido interpretado como PAC — lobo inferior direito, e teve alta medicado com amoxici-lina + ácido clavulanico e claritromicina. Foi encami-nhado para o Hospital de Dia de Pneumologia para re-avalia^ao, onde se apresentou, uma semana depois, com dispneia para médios esfor^os, evidenciando-se agrava-mento radiológico, com aparecimento de derrame pleural direito de médio volume.

Efectuou toracocentese, que mostrou líquido pleural de aspecto leitoso sugestivo de quilotórax. Do estudo do líquido pleural salienta-se: Níveis aumentados de triglicéridos (554 mg/dl); contagem diferencial de células no líquido pleural: 7700 cél/^l (96% de linfócitos); valores normais de ADA; microbiológico e pesquisa de Mycobacterium tuberculosis-. negativos.

Realizou TAC toracoabdominal que evidenciou uma massa heterogénea com 62x43 mm no mediastino posterior e regiao para-vertebral direita. Múltiplas adenopatias subca-rinais e látero-aórticas. A citologia esfoliativa do líquido pleural foi diagnóstica, tratando-se de um linfoma nao Hodgkin.

Comentário: Quando o primeiro sintoma da doen^a é a presenta de quilotórax, o diagnóstico de linfoma pode ser difícil, uma vez que as células malignas geralmente nao sao encontradas no líquido pleural.

Infiltrados pulmonares bilaterais de difícil diagnóstico

J Bento1, S Mikhailovna2, A Vilas Boas2, I Amendoeira3, C Souto-Moura3, I Gomes4

1 Pneumologia

2 Servido de Medicina

3 Servido de Anatomia Patologica

4 Servido de Pneumologia Hospital de Sao Joao EPE, Porto

O carcinoma bronquioloalveolar é relativamente raro. Fre-quentemente multicentrico, pode surgir simultaneamente em múltiplos lobos e bilateralmente. A clínica e os achados radiologicos podem ser indistinguíveis dos de pneumonia ou processo inflamatorio. O diagnostico pode ser difícil pela diversidade de diagnosticos diferenciais possíveis. Apresenta-se um caso clínico de um grande fumador do sexo masculino, 56 anos, assintomático até Maio de 2006, altura em que refere dispneia progressiva e tosse irritati-va. Internado em Junho de 2006, por agravamento dos sintomas, interpretado como pneumonia extensa com hipoxia. Fez vários antibioticos sem melhoria, mantendo hipoxia sustentada. A TAC torácica revelou infiltrados reticulares multilobulares bilaterais com predomínio nos lobos inferiores. Funcionalmente existia uma síndroma obstrutiva ligeira com défice de difusao de CO. O ecocar-diograma foi normal. Os marcadores víricos VIH, hepatite B e C foram negativos. O estudo imunologico foi negativo. A broncofibroscopia (BFC) nao revelou altera^oes, mas observaram-se no lavado bronquico altera^oes celulares difíceis de interpretar (células reactivas?, neoplási-cas?). O estudo do lavado broncoalveolar revelou alveolite mista com uma rela^ao CD4/CD8: 0,9. Fez biopsia pulmonar cirúrgica do lobo superior direito que revelou enfisema centrolobular e lesoes de bronquiolite. Fez cintilo-grama de ventilado perfusao compatível com TEP e patologia parenquimatosa. Foi hipocoagulado. Teve alta com os diagnosticos de pneumonia arrastada em doente com enfisema e tromboembolismo pulmonar. Manteve clínica e necessidade de oxigénio 24h/dia. Em Setembro de 2006, agravamento clínico justificou reinternamento. Repete TAC e BFC que veio a revelar no lavado bronquico citologia sugestiva de adenocarcinoma. Dado o quadro clínico, os achados radiologicos e a citologia compatível com adenocarcinoma, pensamos estar perante um carcinoma bronquioloalveolar (forma pneumonica).

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Metastiza^áo muscular e cutanea: Um caso raro

I Belchior1, A S Barroso2, M Sucena2, J Amado2, M Rocha2, A P Correia3, A S Barros2

1 Pneumologia

2 Servido de Pneumologia Hospital de Joaquim Urbano

3 Servido de Anatomia Patológica, HicisLab

O tecido muscular representa cerca de 50% do peso corporal, e, apesar disso, a metastiza^ao muscular é um aconteci-mento raro, ocorrendo em cerca de 1% das metástases de origem hematogénea. No entanto, em estudos de autópsias, está descrito o seu aparecimento em frequencias de 0,8% a 16%, consoante as séries, o que mostra que as metástases musculares podem nao ser tao raras como sugerem as ob-serva^oes macroscópicas. Os casos descritos sugerem que este fenómeno ocorre tendencialmente em doen^a avanzada, já com metastiza^ao múltipla noutros órgaos. As neo-plasias primárias do pulmao, estomago e rim sao as mais frequentemente descritas com esta apresenta^ao. A metastiza^ao cutánea está presente em 1,4% a 6,7% de todas as neoplasias e está igualmente associada á doen^a já avanzada. A sua ocorrencia relaciona-se com a taxa de incidencia das neoplasias primárias: apresenta-se mais frequen-temente nas mulheres com cancro de mama e nos homens com cancro do pulmao.

Em ambos os casos o prognóstico é desfavorável e o tempo médio de sobrevida é de alguns meses.

Apresentamos o caso de um doente com carcinoma epider-móide do pulmao que se apresentou inicialmente com uma metástase única no músculo rectoabdominal. Obteve-se res-posta parcial do tumor inicial após quimioterapia, tendo iniciado radioterapia torácica. Posteriormente, verificou-se o aparecimento de duas metástases cutáneas: no sulco naso-labial esquerdo e na regiao do ombro esquerdo. O doente faleceu 8 meses após o diagnóstico, com invasao tumoral mediastínica e linfangite carcinomatosa.

Adenocarcinoma do puimao - Da clínica ao diagnóstico, um caminho dificii

R N Martínez1, C Nogueira1, S Ferreira1, N Taveira1, F Leal2, R Nogueria3, R Eisela3

1 Servido de Pneumologia

2 Servido de Cirurgia Cardio-Torácica

3 Servido de Anatomia Patológica Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Os autores apresentam o caso clinico de uma doente de 74 anos, sexo feminino, nao fumadora, reformada de gerente de empresa textil, com antecedentes pessoais de apendicectomia em jovem, Diabetes mellitus tipo 2, HTA e patologia osteoarticular.Referenciada á consulta de Pneumologia por tosse com expectorado mucosa abundante, astenia, dispneia para pequenos/médios esfor^os e toracalgia esquerda de características nao pleuríticas com vários meses de evolu^ao. Já havia efectuado ciclo de antibioterapia em ambulatório, sem melhoria dos sintomas. Ao exame objetivo, bom estado geral, sem sinais de dificuldade respiratória em repouso e crepita^oes ins-piratórias no ter^o inferior do hemitórax direito á auscultado pulmonar. Estudo analítico sem altera^oes. Rx tórax PA que mostrou imagem de hipotrasparencia heterogénea no ter^o inferior do campo pulmonar direito de maior densidade no ángulo cardiofrénico homolateral. Exame bacteriológico da expectorado e bacilosco-pias negativas. Estudo funcional respiratório sem alte-ra^oes, nao apresentando insuficiencia respiratória. TAC torácico: consolidado com broncograma aéreo e even-tuais áreas de cavita^ao no LID com imagem de vidro despolido periférica e espessamento dos septos interlobulares. 1.a BF(03/11/06): congestao difusa da mucosa no lobar inferior direito; LB e LBA nao conclusivos de diagnóstico. Marcadores tumorais: Ca 19.9 ^ 139.8 (4,5 vezes o normal). PET scan (30/11/06): foco no lobo inferior direito intensamente ávido para FDG. BF com control fibroscópico: edema do B6 direito e B6a desviado superior internamente. LB LBA e biópsia bronquica nao conclusiva de diagnóstico. Citologia de expectora-do(3) pós-BF Actynomices. BAT (3 punzóes) — nao conclusivas de diagnóstico de neoplasia ou doen^a fúngica. Toracotomia (23/01/2007): bilobectomia inferior e média; exame extemporáneo: adenocarcinoma difuso de padrao bronquíolo-alveolar. Evolu^ao: pós-operatório sem complicares. Orientada á consulta de Pneumologia Oncológica.

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Neoplasia pulmonar estádio IV - Remissáo completa

P Mendes, M J Guimaraes, A Pego, A Sousa, A J Ferreira, A Marques, M F Baganha

Departamento de Ciéncias Pneumológicas e Alergológicas, HUC

Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 57 anos internado por dispneia, astenia, anorexia, ema-grecimento nao quantificado e disfonia com 3 semanas de evolu^ao.

Trata-se de um doente ex-fumador há 35 anos (10 UMA), com antecedentes de cifoescoliose e insuficiéncia respirató-ria já conhecida, proposto para VNI que recusou. Dos exames complementares de diagnóstico destaca-se uma TAC torácica que mostrou múltiplos nódulos de dimensoes variáveis (< 2 cm) localizados ao longo dos rolos broncovasculares e subpleurais, dispersos por toda a extensao de ambos os campos pulmonares e pequeno derrame pleural bilateral. A TAC cervical mostrou for-ma^ao vagamente nodular na parede lateral direita da orofaringe com cerca de 2,2 cm, condicionando efeito de massa sobre a coluna aérea e assimetria posicional da laringe.

A broncofibroscopia mostrou irregularidade da mucosa bronquica da parede do BPD.

Foram pedidos marcadores tumorais: CA 125 — 143 U/ml (<27); CYFRA 21.1 - 27ng/ml (< 3.3). Realizou também PET que mostrou um extenso envolvi-mento neoplásico pleural bilateral mais marcado a esquerda e altera^oes sugestivas de lesoes secundárias a nível pulmonar e ganglionar (hilares e mediastínicas). O estudo histológico da biópsia da amígdala direita e hipo-faringe nao mostrou aspectos neoplásicos. Efectuou-se biópsia transtorácica, cujo resultado histopato-lógico foi carcinoma epidermóide de células pequenas. Dado tratar-se de um doente com carcinoma pulmonar em estádio IV com Zubrod de 1, foi proposta quimioterapia com docetaxel 75 mg m2 superfície corporal associado a car-boplatina (AUC 6).

A PET de controlo realizada após término da quimioterapia (6 ciclos) mostrou auséncia de doen^a em actividade, primá-ria e secundária.

Palavras-chave: Carcinoma epidermóide, quimioterapia, remissao completa.

Massas torácicas raras. A propósito de dois casos clínicos

F Joao1, I Pereira2, J Ferreira1, H Lencastre3

1 Pneumologia

2 Medicina

ULS — Matosinhos

3 Cirurgia Torácica, IPO — Porto

Introdu£ao: As "massas pulmonares" sao designadas ha-bitualmente como tumores malignos ou benignos. Apresen-tam-se dois casos clínicos em que as massas correspondem a órgaos com localizado estranha.

1.° caso — Doente do sexo feminino de 71 anos, nao fumadora. Em 2004 teve queda com traumatismo da grade costal e o Rx de tórax revelou uma massa paracardíaca esquerda. Apresentou-se na consulta de Pneumologia assintomática e sem altera^oes relevantes no exame objectivo. A TAC torácico confirmou a imagem de 12x8 cm na regiao paracardíaca esquerda, a broncofibroscopia foi normal e os lavados negativos. A citologia da BAT evidenciou a presenta de lin-fócitos pequenos. Realizou entao toracoptomia no IPO em Outubro/2004 e o resultado anatomopatológico documen-tou uma massa de 500g no hemitórax esquerdo, extra-pulmonar, com histologia compatível com TIMOMA.

2.° caso — Jovem do sexo masculino, 24 anos, nao fumador. Em 2002, no contexto de síndroma gripal, realizou Rx torácico que revelou massa redonda, supradiafragmática direita, com diámetro máximo de 8 cm e contornos regulares. Realizou BAT, cujo resultado citológico é compatível com tumor fibroso da pleura. Efectuou entao toracotomia no IPO em Junho/2002. A pe^a cirúrgica era uma massa extra-pulmonar com pedículo que a ligava ao diafragma.

0 exame anatomopatológico documentou massa com 108 g, recoberta por membrana lisa e brilhante e histologia compatível com hiperplasia focal do fígado.

Metastiza^áo torácica por leiomiossarcoma uterino - Duas formas de apresenta^áo

R Lima1, A Barroso2, S Conde2, S Neves2, J Miranda3, F Leal3, B Parente1

1 Pneumologia

2 Servido de Pneumologia

3 Servido de Cardio-Torácica

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Os sarcomas de tecidos moles sao responsáveis por cerca de 1 % de todos os cancros. O leiomiossarcoma uterino é uma neoplasia extremamente rara e representa 1% de todos

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os tumores malignos do corpo do útero. Frequentemente, metastiza por via hematogénea para outros órgaos, nomea-damente pulmao, ossos e cérebro. Quando disseminado, a sobrevida aos 5 anos é inferior a 20%.

Atendendo a raridade do tumor, os autores apresentam 2 casos clínicos de metastiza^ao torácica por leiomiosarco-ma cujas formas de apresenta^ao clínica e radiológica fo-ram diferentes.

Caso 1: Doente de 69 anos, com antecedentes de exérese cirúrgica de leiomiossarcoma recto-vaginal e uterino em Feve-reiro de 2004. Observada no servido de urgencia em Maio de 2006 por quadro com 20 dias de evolu^ao de tosse com expectorado purulenta, dispneia progressiva e dor torácica direita. Realizou telerradiografia PA de tórax que revelou hipotransparencia homogénea nos 2/3 inferiores do hemi-tórax direito. Efectuou TAC torácico que mostrou volumo-sa massa com 14 cm de maior diámetro na regiao posterior dos 2/3 mediais do hemitórax direito que motivou a realizado de biópsia transtorácica, cujo diagnóstico foi compatível com metástases de leiomiossarcoma.

Caso 2: Doente de 65 anos, com antecedentes de histerec-tomia com anexectomia bilateral em Abril de 2005 por leiomiossarcoma uterino. Em Fevereiro de 2006 realizou TAC torácica, por dor na regiao lombar direita, que mostrou em ambas as bases pulmonares múltiplas forma^oes nodulares com diámetro entre 2 e 11 mm, sendo a maior localizada no segmento mediobasal direito. Realizou biópsia cirúrgica que confirmou a suspeita de metástases de leiomiossarcoma.

Tumor do mediastino médio: Caso clínico

J Bento1, P Bastos2, C Souto-Moura3, V Hespanhol4

1 Pneumologia

2 Centro de Cirurgia Cardiotorácica

3 Servido de Anatomia Patológica

4 Servido de Pneumologia Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Introdu£ao: Os tumores do mediastino podem representar uma ampla diversidade de situa^óes. A sua localizado e características topográficas sao fundamentais na avalia^ao dos diagnósticos diferenciais. No mediastino médio ocor-rem sobretudo cistos congénicos que podem ser assintomá-ticos ou ter uma apresenta^ao tao incaracterística como tosse, dispneia e dor torácica.

Caso clínico: Sexo masculino, 45 anos, ex-fumador. Assin-tomático, enviado a consulta de Pneumologia para esclareci-mento de massa do mediastino. Na TAC observa-se massa do mediastino médio, com cerca de 43x37 mm, aparentemente de densidade líquida. O parenquima é homogéneo e nao se

observam outras altera^óes hilares ou mediastínicas. Realizou broncofibroscopia que foi normal. Efectuou exérese cirúrgica, tendo o resultado do exame anatomo-patológico da pe^a cirúrgica revelado tratar-se de linfagioma cístico. Conclusáo e comentários: Os linfangiomas císticos do mediastino sao extremamente raros no adulto. Geralmente sao achados acidentais na radiografia. Embora a TAC for-ne^a dados úteis sobre tamanho, densidade e localizado, nao nos permite efectuar um diagnóstico correcto. As complicares resultam geralmente de efeito de massa. A remodo completa do cisto é o tratamento de escolha que nos permite simultaneamente a avalia^ao histológica correcta.

Limitares da PET scanning no diagnóstico de cancro do pulmao. A propósito de um caso clínico

R Lima1, A Barroso2, S Neves2, S Conde2, J Miranda3, F Leal3, B Parente2

1 Pneumologia

2 Servido de Pneumologia

3 Servido de Cardio-torácica

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Tomografia por emissao de positróes (PET) é uma técnica imagiológica de aplicado clínica recente, nao invasiva e que detecta alterares do metabolismo celular, utilizando marcadores específicos, um dos quais é 18-fIuorodeoxigIucose (FDG). Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento da sua aplicado em múltiplos campos da medicina, de modo especial, nas doen^as oncológicas, como método de diagnóstico, estadiamento, avalia^ao da resposta ao tratamento e na suspeita de recidiva tumoral. Os autores apresentam um caso clínico que demonstra as limitares da PET scanning no correcto estadiamento do cancro do pulmao. Doente do sexo masculino, 74 anos, grande fumador, realizou telerradiografia PA do tórax de rotina que mostrou lesao nodular com aproximadamente 2 cm no lobo superior es-querdo que motivou a realizado de TAC torácico confirmando a existencia de uma lesao nodular com 2 cm de diámetro no segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo e a presenta de pequenos gánglios mediastínicos e hilares, alguns dos quais calcificados, de provável natureza residual. No decurso da investigado, efectuou broncofibroscopia com lavado cujos resultados foram negativos e PET scanning que marcou avidamente o nódulo pulmonar, bem como os gánglios linfáticos do mediastino. Foi discutido em reuniao de grupo de pneumologia oncológica e decidido realizar mediastinoscopia, cujo exame histológico ganglionar concluiu pela existencia de pro-cesso granulomatoso de tipo sarcoidótico, nao havendo evidencia morfológica a favor de envolvimento neoplásico pri-

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mário ou secundario. Foi posteriormente submetido a lobecto-mia superior esquerda com esvaziamento ganglionar medias-tínico, cujo resultado histológico foi carcinoma neuroendó-crino de grandes células sem metastizaçao ganglionar. Comentário: Neste caso clínico, a positividade da PET a nível ganglionar nao foi confirmada pela histologia, salien-tando-se a importancia da mediastinoscope no correcto es-tadiamento do cancro do pulmao.

Síndroma de Eaton-Lambert num doente com múltiplas manifestaçoes neurológicas e neuromusculares

M Alves1, P Cunha2, G Alves2, J Cotter2,

1 Medicina Interna

2 Serviço de Medicina Interna Hospital da Senhora da Oliveira

Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 49 anos, sem antecedentes patológicos relevantes, excepto ta-bagismo (30 unidades-maço-ano).

Cerca de 6 meses antes da vinda ao SU desenvolve dor cervical associada a progressiva diminuiçao da força muscular dos 4 membros, disfonia e astenia.

Quinze dias antes da vinda ao SU descreve agravamento das paresias, particularmente no hemicorpo esquerdo. No S.U. objectiva-se tetraparesia flácida de predominio esquerdo e disfonia, num doente com biótipo asténico e emagrecido.

Os exames auxiliares de diagnóstico ali realizados revelaram a existência de: nódulo no lobo superior do pulmao esquerdo (Rx tórax); uma lesao hiperintensa na regiao tálamo capsular esquerda com sinais de hemorragia associada (TAC CE) e uma lesao intracanalar extramedular anterior ao nivel de C4-C5 à esquerda, sem sinais de sofrimento medular (TAC da coluna cervical).

Foi internado para esclarecimento da etiologia do nódulo pulmonar e do quadro neurológico, já que as lesoes encontradas nao justificavam os défices observados. O estudo por electromiografia dos 4 membros permitiu definir a existência de patologia da junçao neuromuscular do tipo pré-sináptico, enquanto a broncofibroscopia flexível registou neoformaçao do brônquio lobar superior esquerdo, cuja caracterizaçao histológica veio a permitir diagnóstico de carcinoma de pequenas células.

O doente iniciou tratamento com corticoterapia e piridos-tigmina, melhorando progressivamente da força muscular, tendo alta orientado para o Hospital de Dia de Oncologia com o diagnóstico de carcinoma de pequenas células do pulmao com metastizaçao óssea e cerebral e manifestaçao paraneoplásica neuromuscular: síndroma de Eaton-Lambert.

Adenocarcinoma primitivo do pulmâo - Uma forma rara de apresentaçâo

M J Guimaraes, A Sousa, A Pêgo, I Ferreira, B Paiva, M Loureiro, M F Baganha

Departamento de Ciencias Pneumológicas e Alergológicas; Hospitais da Universidade de Coimbra

Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 50 anos, fumador de 40 UMA, previamente saudável, enviado ao SU dos Hospitais da Universidade de Coimbra pelo médico assistente para esclarecimento de quadro clínico arras-tado caracterizado por tosse seca e dispneia persistentes, cefaleias frontais, astenia anorexia e emagrecimento de cerca de 10 kg em 8 meses.

Ao exame objectivo apresentava-se polipneico, emagrecido, sem cianose labial ou hipocratismo digital. A auscultaçao cardiopulmonar nao revelou alteraçoes significativas, assim como o restante exame objectivo.

A radiografia do tórax evidenciou a presença de múltiplas formaçoes nodulares bilaterais com aspecto de "largada em baloes" e os parámetros gasométricos encontravam-se dentro dos valores normais.

A TAC toracoabdominal revelou a presença das já referidas imagens nodulares bilaterais, traduzindo um quadro de provável metastizaçao difusa, com adenopatias metastínicas de grandes dimensoes, a maior medindo 4,1 cm, e massa endocavitária na aurícula esquerda com 2,9 cm, que se torna igualmente suspeita de lesao de carácter secundário.

A BFO nao revelou alteraçoes significativas e o cintigrama osteoarticular foi normal.

A TAC-CE revelou igualmente a presença de lesoes nodulares múltiplas sugestivas de natureza metastática. Foi solicitada a BTT, cuja histologia correspondeu a um adenocarcinoma acinar pouco diferenciado, com origem pulmonar. O doente iniciou quimioterapia citostática com docetaxel e carboplatina, e radioterapia cerebral que mantém até ao momento.

Trata-se de uma forma rara de apresentaçao de uma neopla-sia primitiva do pulmao e cuja localizaçao secundária à aurícula esquerda é extremamente rara.

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Linfangioleiomiomatose - Caso clínico

D Ferreira1, A Oliveira2, A Barroso2, R Lima2, F Guedes2, T Shiang2

1 Pneumologia

2 Servigo de Pneumologia

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Linfangioleiomiomatose (LAM) é uma doenga rara que afecta predominantemente mulheres; caracteriza-se por infiltragao intersticial progressiva de células do músculo liso (células LAM), originando lesoes císticas difusas do parenquima pulmonar, anomalias linfáticas e tumores abdominais (angio-miolipomas). Pode ocorrer esporadicamente ou em associa-gao com esclerose tuberosa. LAM manifesta-se insidiosamente por dispneia progressiva, ou subitamente com pneumotórax, quilotórax, ou hemorragia abdominal súbita.

0 diagnóstico é feito por TC toracoabdominal e biópsia pulmonar, em casos atípicos.

Os autores apresentam o caso clínico de uma mulher de 45 anos, fumadora, com quadro clínico com vários meses de evolugao de tosse seca e expectoragao hemoptóica, sem ou-tros sintomas respiratórios associados e sem sintomas cons-titucionais. Exame objectivo sem alteragoes. A telerradiografia do tórax nao apresentava alteragoes. O estudo analítico efectuado, incluindo estudo imunológico completo, foi normal. A TC torácica demonstrou múltiplos quistos dispersos por todo o parenquima pulmonar e com distribuigao panlo-bar. A pletismografia corporal revelou uma diminuigao li-geira da DLCO/VA. O diagnóstico de LAM foi confirmado por biópsia pulmonar transbronquica que revelou ectasias dos vasos linfáticos e proliferagao de células do tipo muscular, com estudo imunocitoquímico que apresentou imunor-reactividade para HMB45.

LAM - Diagnóstico em fase pré-clinica

S André1, C Valente1, A Catarino1, F Fradinho1, M J Matos1, M Loureiro2, M F Baganha3

1 Servigo de Pneumologia

2 Director de Servigo de Pneumologia

3 Departamento de Ciencias Pneumológicas e Alergológicas

A linfangioleiomiomatose (LAM) é uma patologia pulmonar rara que atinge essencialmente mulheres em idade fértil, de etiologia desconhecida, que se caracteriza pela proliferagao difusa de células musculares lisas imaturas, levando á destruigao das paredes alveolares com transformagao quística. As quei-xas mais frequentes sao a dispneia de esforgo com carácter

insidioso, tosse e dor torácica de características inespecíficas. As complicagóes mais comuns sao o quilotoráx, pneumoto-ráx e hemoptises. Geralmente, o diagnóstico é feito entre a 3.a e 4.a décadas de vida, porém os primeiros sintomas podem antecede-lo de meses a vários anos. O prognóstico é variavel, com uma sobrevida média de 8 a 10 anos após diagnóstico. Os autores apresentam o caso de uma doente, 43 anos, cuja apresentagao e evolugao se mostram atípicas relativamente a casos descritos.

0 diagnóstico foi efectuado numa fase precoce, pré-sinto-mas, aos 30 anos de idade, na sequencia de um quilotórax traumático por acidente de viagao. Após resolugao cirúrgica de ruptura de canal torácico e por suspeita de reforgo intersticial na telerradiografía do tórax, realizou TC de alta resolugao que evidenciou lesóes exuberantes sugestivas desta enti-dade, confirmada por estudo anatomopatológico.

Ao longo destes anos a doente tem-se mantido relativamente assintomática, sem alteragao do padrao radiológico, mas agrava-mento funcional respiratório, pelo que há cerca de 1 ano faz medicagao inalatória, com corticóide e BD de longa acgao. Por se tratar de uma doente sexualmente activa, e dada a contra-indicagao absoluta de contracepgao hormonal, foi submetida a laqueagao tubar. Tendo em conta a evolugao clínica favorável e a negatividade para receptores de estrogé-nios das células musculares atípicas, optou-se por uma atitude expectante relativamente a terapéuticas mais ou menos invasivas preconizadas nesta patologia.

Será que o diagnóstico e actuagao precoce alterou o curso da doenga?

Lesóes quísticas pulmonares - Caso clínico

N Cortesao1, C Tavares2, C A Ribeiro2, D Tente3

1 Unidade de Pneumologia

2 Servigo de Radiologia Hospital Pedro Hispano

3 Servigo de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Os autores apresentam o caso de um homem de 20 anos, refe-renciado a consulta de Pneumologia em Set./2006 para estudo de alteragao radiológica. Durante o último ano, desenvolveu queixas de dor e claudicagao do MIE, associadas a emagreci-mento de cerca de 12 kg. No mes anterior a consulta, referiu início de dispneia e tosse seca precipitados pelo esforgo. Dos antecedentes pessoais, destaca-se tabagismo activo (6 UMA). O exame físico nao tinha alteragoes relevantes. Dos exames complementares, salienta-se: VS e PCR elevadas; estudo funcional respiratório mostra restrigao ligeira com diminuigao da DLCO/VA, sem alteragoes gasométricas; radiografia torácica

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evidencia profusao de imagens quísticas bilaterais sem atingi-mento das bases; estudo imagiológico da bacia (radiografia, TAC, RMN e cintigrama) evidenciam lesoes osteolíticas no acetábulo direito, ilíaco e cabeça do fémur esquerdos; TAC torácica de alta resoluçao documenta múltiplas lesoes quísticas bilaterais, de tamanho variável, poupando as regioes inferiores; broncofibroscopia e respectivas técnicas auxiliares nao mostraram alte-raçoes; PBA da medula óssea sem alteraçoes; TAC torácica de reavaliaçao identificou pneumotórax esquerdo. Em face da ausencia de diagnóstico e da presença de pneumotórax espontáneo secundário, decidiu-se por abordagem cirúrgica com intuito diagnóstico e terapeutico. Submetido a biópsia pulmonar, cujo estudo anatomopatológico revelou histiocitose de células de Langerhans. A histiocitose de células de Langerhans é uma doença rara que resulta da proliferaçao monoclonal de histióci-tos, com expressao multissistémica, condicionando diferentes fenótipos clínicos. Nao obstante, a sua etiopatogenia é desco-nhecida e as modalidades de tratamento, que passam por corti-coterapia sistémica isolada ou associada a agentes antineoplási-cos, nao estao claramente definidas. O doente foi referenciado para a Consulta de Onco-hematologia do IPOFG-Porto, onde iniciou quimioterapia.

Neurosarcoidose: A propósito de um caso clínico

M Felizardo1, M Aguiar1, A Spinola2, A C Mendes1, R Sotto-Mayor1, A Bugalho de Almeida1

1 Serviço de Pneumologia

2 Serviço de Infecciologia Hospital de Santa Maria, Lisboa

O envolvimento neurológico é uma causa importante de morbilidade e mortalidade nos doentes com sarcoidose. Os sinais e sintomas sao variáveis e dependem do local e tama-nho dos granulomas. O envolvimento cerebral pela sarcoi-dose tem predilecçao pela base do cérebro, nervos crania-nos (paralisia do nervo facial é o mais comum) e meninges, mas qualquer parte do sistema nervoso poderá estar atingido. Relatamos um caso de um homem, 45 anos, raça negra, natural de Luanda, fumador. Em Abril 2006 inicia queixas de cansaço para médios esforços, insónias, alteraçao da memória com difi-culdade no raciocínio, febre e emagrecimento nao quantificados. Em Junho de 2006, associam-se às queixas iniciais diminuiçao marcada da memória recente e antiga, incapacidade de ler, difi-culdade em articular frases coerentes e diminuiçao generalizada da força. Para esclarecimento do quadro realizou TC-CE que revelou atrofia córtico-subcortical difusa. A RMN-CE revelou duas lesoes e múltiplos focos hiperintensos subcorticais, cere-brais e cerebelosos, sugestivos de neurosarcoidose. ECA no liquor positivo e pesquisa de BK no liquor negativo (exame di-

recto e cultural). Broncofibroscopia com biópsia brônquica sem evidência de granulomas, exame cultural e "PCR" para Mycobacterium tuberculosis, negativos. A TC torácica revelava um padrao miliar difuso em ambos os campos pulmonares. O doente ini-ciou terapéutica com quatro anti-antimicobacterianos e predni-solona 1mg/kg/ dia. Houve uma regressao total do quadro neu-rológico após duas semanas, com evidente melhoria imagiológica dos focos hiperintensos. Após um més de tratamento, a TC torácica mantinha um padrao micronodular dos vértices às bases, sugestivo de tuberculose miliar, embora melhorado em re-laçao ao primeiro. Após seis meses de terapéutica corticóide, a RMN-CE é normal. A TC tórax mantém padrao de granúlia, apesar de melhorado.

Em conclusao, a neurosarcoidose é um diagnóstico que de-verá ser colocado em caso de quadros neurológicos de ins-talaçao súbita.

Infliximab no tratamento da sarcoidose crónica

M Aguiar, M Felizardo, A C Mendes, R Sotto-Mayor, A Bugalho de Almeida

Serviço de Pneumologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa

A sarcoidose é uma doença multissistémica idiopática que se traduz pela presença multifocal de granulomas epiteliói-des nao caseficados, manifestando-se mais frequentemente por adenopatias hilares bilaterais, infiltrados pulmonares, lesoes oculares e cutáneas e manifestaçoes osteoarticulares. A corticoterapia é a terapéutica de primeira linha para doen-tes com sarcoidose que necessitam de tratamento. Infelizmente, há doentes que nao toleram ou sao refractários aos corticóides. O factor de necrose tumoral alfa (TNF-a) é fundamental na génese e manutençao da inflamaçao granulo-matosa. O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico que inibe especificamente o TNF-a. Apresentamos um caso de uma doente de 54 anos, com diagnóstico de sarcoidose desde os 26 anos, manifestando--se inicialmente como lúpus pernio desfigurante na face. Presentemente encontra-se em estádio II (pulmonar) com en-volvimento cutáneo. Seguida na nossa consulta desde 1991. Submetida a corticoterapia em 1991 e 1992 com estabiliza-çao radiológica e funcional da doença. Múltiplos agravamen-tos das lesoes cutáneas em 1998, 2002 e 2003, medicada com corticoterapia e resoquina, apenas com estabilizaçao das manifestaçoes cutáneas.

Em Março teve novo agravamento da doença pulmonar e cutánea, pelo que iniciou corticoterapia e azatioprina. Por auséncia de resposta, iniciou terapéutica com infliximab. Fez inicialmente importante toxicidade hepática, razao pela qual foi suspensa azatioprina e mantida a prednisolona e o inflixi-

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mab. Houve necessidade de controlo rigoroso da fungao hepática e hemograma. Após 5 ciclos de infliximab, há franca melhoria das lesoes cutáneas, nomeadamente do lúpus pérnio. Até á data, a doenga pulmonar mantém-se inalterada. Em conclusao, o infliximab é um fármaco que deverá ser considerado nos doentes com sarcoidose refractária ao tra-tamento convencional.

Pneumonia eosinofílica idiopática

C Valente, S André, A Catarino

Servigo de Pneumologia, Hospitais da Universidade de Coimbra

A pneumonia eosinofílica idiopática constitui uma entidade clínica rara, de etiologia desconhecida, podendo ocorrer em qualquer idade, predominando em caucasianos e no sexo feminino.

Os autores descrevem o caso clínico de uma mulher jovem, de 21 anos, raga caucasiana, nao fumadora, natural e residente na Lousa, sem antecedentes patológicos relevantes. A doente foi referenciada á consulta externa por tosse pro-dutiva com expectoragao mucopurulenta, toracalgia posterior de tipo pleurítico, sudorese nocturna, perda ponderal nao quantificada e dispneia sibilante com cerca de 2 meses de evolugao. O inicio das queixas foi coincidente com a mudanga de local de trabalho (contacto com produtos de limpeza, em espago mal ventilado).

Ao exame objectivo, a doente apresentava-se consciente, orientada e colaborante, eupneica, apirética e normotensa, revelando broncospasmo á auscultagao pulmonar. Foram realizados vários exames complementares de diagnóstico, a destacar: Gasometria arterial normal.

Hemoglobina de 14,8g/dl, leucocitose de 13100/^l e eosi-nofilia de 37,4%.

EFV - síndroma restritiva ligeira (CFV - 76,7; VEMS - 74,4; VEMS/CFV - 84,8; CPT - 75,9; DLCO - 62,3).

A radiografia do tórax revelava consolidagao á esquerda. BFO - LBA revelou alveolite eosinofílica (43% eosinófilos). A TCAR do tórax evidenciava áreas em vidro despolido de predomínio periférico e nos lobos superiores, assumindo o aspecto de consolidagao em algumas áreas. Alteragoes com-patíveis com pneumonia eosinofílica.

Neste contexto, iniciou terapéutica com prednisolona 1mg/kg id. Reavaliagao clínica, analítica, funcional e imagiológica após 4 semanas do início da terapéutica com melhoria franca. Com base neste caso, tecem-se algumas consideragoes no que diz respeito ao diagnóstico que exige um elevado grau de suspeigao, baseando-se num padrao clínico/imagiológi-co compatível, associado á demonstragao de eosinofilia alveolar e/ou sanguínea.

Pneumonia eosinofílica aguda idiopática ou secundária? A propósito de um caso clínico

S Beiräo1, B Rodrigues2, J P Baptista3, J Pimentel

1 Servido de Medicina Intensiva

2 Departamento de Ciencias Pneumológicas e Alergológicas

3 Servido de Medicina Intensiva Hospitais da Universidade de Coimbra

Os autores apresentam o caso clínico de uma mulher de 21 anos, com antecedentes de histiocitose de células de Langerhans difusa sob quimioterapia, diabetes insípida e hi-potiroidismo que recorre ao servido de urgéncia com um quadro clínico de febre, tosse com expectorado mucopu-rulenta, cansado fácil e dispneia de agravamento progres-sivo com 3 dias de evolugao. Ao exame objectivo, a doente encontrava-se consciente, febril, com sinais de dificuldade respiratória e com fervores crepitantes bilaterais na auscultado pulmonar. Analiticamente apresentava pancito-penia e proteína C reactiva elevada. A radiografia de tórax evidenciava infiltrados alvéolo-intersticiais bilaterais difusos e a gasometria arterial revelou hipoxemia grave, pelo que iniciou suporte ventilatório e foi instituída empiricamente terapéutica antibiótica. O estudo microbiológico foi negativo. A análise do líquido do lavado broncoalveolar revelou uma alveolite eosinofílica marcada (54%) e depósitos de ferro nos macrófagos. Nao foram encontradas células CD1 positivas. O doseamento de IgE e autoanti-corpos foram normais e o exame parasitológicos de fezes foi negativo. Foi reajustada a corticoterapia com melhoria clínica progressiva, o que permitiu a transferencia da do-ente ao 5.° dia de internamento.

A pneumonia eosinofílica aguda, apesar de rara, deve ser considerada no diagnóstico diferencial da pneumonia adquirida na comunidade que cursa com faléncia respiratória aguda.

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Rentabilidade broncofibroscópica no diagnóstico das doen^as respiratórias num servido de medicina interna de um hospital distrital (2004-2006)

A Mendon§a1, E Silva2, P Ferreira, R Rendeiro1, A Pinho2, F Rocha3, J L Ferreira da Silva1

1 Medicina Interna

2 Servido de Medicina Interna

3 Servido de Pneumologia

Hospital Sao Miguel, Oliveira de Azeméis

Objectivo: Avaliar rentabilidade da broncofibroscopia (BFC) no apoio ao diagnóstico das doen^as respiratórias num servido de medicina interna.

Material e método: Analise retrospectivo dos processos clínicos de doentes submetidos BFC entre 2004-2006. Resultados: Foram estudados 73 doentes, 82,2% do sexo masculino e 17,8% do sexo feminino. A média etária foi de 60,6 anos. Em 97,2% dos doentes houve anormalida-de radiológica; Cerca 83% fez TAC torácica. O tempo médio decorrido entre o início do quadro e a avahado médica foi de 71,6 dias.

As indica^oes mais frequentes para realizado da BFC fo-ram pneumonia arrastada (25), imagem de consolidado pulmonar (24), hemoptise (11), atelectasia (7) e derrames pleurais, 6 casos. A hiperemia da mucosa e a presenta de secre^oes bronquicas foram os achados endoscópicos mais frequentes, seguidos de neoforma^oes intra-bron-quicas, 13,6%, e compressao extrínseca, 20,54%, tendo este último sido o motivo pelo qual foram associados outros métodos clínicos de investigado para confirmado do diagnóstico. Cerca 47% das lesoes estavam localizadas no lobo superior.

Nas 73 BFC realizadas, 47 (64,3%) tinham lavados e esco-vados bronquicos negativos para neoplasias, 3 com padrao inflamatório (PI), 15 (20,54%) carcinoma epidermóide (CE), 8 (10,9%), adenocarcinoma(AC) e 1 de pequenas células. O estudo anatomopatologico das 37 biópsias bronquicas efectuadas revelou PI em 11 doentes (29,7%), AC 10 (27%), CE 9 (24,3%) e diferentes formas de neoplasia 4. Houve 4 exames normais.

Dois tercos dos doentes com neoplasia pulmonar eram fumadores ou ex-fumadores, trabalharam na agricultura, cons-tru^ao civil, e nos calcados.

Nos exames bacteriológicos efectuados, houve 12 (16,2%) que positivaram. Em duas amostras foi isolado Mycobaterium tubbrcukoss.

Conclusao: A BFC é um método de elei^ao perante uma forte suspeita de infec^ao respiratória ou patologia neoplá-sica evidenciando alto valor preditivo positivo e uma elevada sensibilidade e especificidade.

Utilizado da broncofibroscopia na entuba^áo traqueal difícil

S Saleiro, V Hespanhol, A Magalhaes

Servido de Pneumologia, Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Introdu$ao: A broncofibroscopia proporcionou um avanzo significativo na abordagem dos casos de entubado traqueal difícil, uma vez que é uma técnica alternativa a laringoscopia convencional nos doentes em que esta é dificultada por alguma razao ou mesmo impossível de ser efectuada.

Objectivo: Revisao da experiéncia do servido de pneumologia na utilizado da broncofibroscopia em situa^óes de entubado traqueal difícil.

Métodos: Análise retrospectiva dos casos de entubado traqueal difícil efectuados através de broncofibroscopia, durante um período de 5 anos.

Resultados: Realizaram-se 155 procedimentos, em 137 doentes, sendo 64,2% (n=88) do sexo masculino e com idade mediana de 48 anos (2 — 92 anos). A broncofibroscopia foi efectuada sob sedado e anestesia tópica nasal e laríngea, tendo sido utilizada a via nasotraqueal em 153 casos (98,7%). Os motivos da entubado traqueal difícil foram apurados em 85 casos (54,8%), sendo os mais frequentes: impossibilidade de mobiliza^ao da mandíbula (n=20); abcesso (n=17); limitado da ex-tensao do pesco^o, por fractura cervical ou imobilidade da coluna cervical (n=11); dismorfia da cavidade orofa-ríngea (n=11); neoplasia do foro otorrinolaringológico (n=9); massa cervical (n=3); estenose traqueal (n=3); obesidade mórbida (n=3); bócio mergulhante (n=2); hematoma cervical (n=2); hemorragia das vias aéreas superiores (n=1); fractura do etmóide (n=1); paragem car-diorrespiratória (n=1); paralisia das cordas vocais (n=1). A entubado traqueal foi obtida com sucesso em 150 casos (96,8%), nao tendo ocorrido complicares em nenhum procedimento.

Conclusao: A entubado por broncofibroscopia é um método de reconhecido valor, bem tolerada pelo doente, segura e eficaz em casos em que se prevéem dificuldades na realizado da entubado por laringoscopia directa.

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Pneumonia obstrutiva em doente laringectomizado - Caso clínico

S Salgado1, A Bugalho1, A Coutinho2, L Carreiro1

1 Unidade de Técnicas Invasivas Pneumológicas

2 Servigo de Pneumologia 3 Hospital Pulido Valente, Lisboa

Divertículo traqueal - Dois casos clínicos

N Melo, A Marinho, M Coelho, T Ferreira, A Amorim, I Gomes

Servigo de Pneumologia Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Os autores apresentam um caso clínico de pneumonia obstrutiva por aspiragäo de corpo estranho em doente laringectomizado.

Trata-se de um doente do sexo masculino, 56 anos, ex--fumador, submetido a laringectomia total em 2001 por neoplasia da laringe, com prótese fonatória e gastrostomia endoscópica percutanea. Em Outubro de 2006, é internado com o diagnóstico de pneumonia a direita apresentan-do melhoria clínica e radiológica com a terapéutica anti-biótica. Dois meses após a alta, por persisténcia da imagem radiológica, realiza tomografia do tórax e broncofibrosco-pia que revelam oclusao do bronquio principal direito por corpo estranho (prótese fonatória).

ID: SEX

14/12/ae 10:58=28

DOCTOR

FHCILITV

EB-1830T2

Divertículo traqueal é uma entidade clínica rara caracterizada por uma ou várias invaginaçoes da parede traqueal. Pode ser congénito ou adquirido e a diferença reside na sua loca-lizaçao, tamanho, número e nas características histológicas da parede. Na maioria dos casos näo causam sintomas; no entanto, podem actuar como um reservatório de secreçoes e provocar tosse, dispneia, hemoptises, estridor, disfonia e infecçoes repetidas da árvore traqueobrônquica. Os exames imagiológicos sao úteis para o diagnóstico, uma vez que o orificio de comunicaçao com a traqueia é difícil ser detectado com a broncofibroscopia. O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador com antibióticos, mucolíticos e cinesiterapia respiratória.

Os autores descrevem o caso clínico de duas doentes de 22 e 48 anos com diagnóstico de bronquiectasias bilaterais extensas (no primeiro caso associado a fibrose quística). Apresentam cronicamente tosse produtiva, história de várias exacerbaçoes infecciosas e episodicamente hemoptises. Na realizaçao de TC torácica para esclarecimento de inter-corrências foi identificada em ambas a presença de uma colecçao de ar na regiao postero-lateral direita da traqueia ao nível do ápice pulmonar direito e a sua comunicaçao com a traqueia sugestiva de divertículo traqueal. Em conclusao, trata-se de um divertículo traqueal que parti-lha as características do tipo congénito e adquirido. Esta entidade é frequentemente identificada casualmente, contu-do o tipo adquirido está associado a doenças pulmonares acompanhadas por tosse crónica.

Nódulos justapleurais - Uma causa incomum

B Seabra, R Duarte

Servigo de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Caso Clínico: Homem de 47 anos, fumador (20 UMA), reformado por invalidez por acidente de viagao, sem outros antecedentes de relevo.

Em Janeiro de 2006, em exame de rotina, foi detectada em telerradiografía torácica: "elevagao da hemicúpula diafrag-mática esquerda, reforgo fibroso do retículo e lesoes fibro-calcárias na regiao hilar e duas opacidades mal limitadas no seio cárdio-frénico esquerdo. Fundos de saco costo-diafrag-

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máticos livres." Foi orientado para a consulta externa de Pneumologia por altera^oes radiológicas. Na admissao o doente apresentava-se assintomático, com lesao cicatricial linear no hipocondrio esquerdo, sem outras altera^oes de relevo ao exame objectivo. Numa análise retrospectiva, o doente refere ter sofrido acidente de via^ao aos 22 anos com fractura da bacia, múltiplos arcos costais e do ba^o, com consequente esplenectomia. Iniciado estudo complementar com avalia^ao analítica (sem altera^oes) e tomografia computorizada torácica que revela "..múltiplas nodularidades tecidulares justapleurais na base do hemitórax esquerdo com intensa captado de produto de contraste; sem de derrame e espessamento pleural." Sem outras altera^oes de relevo.

Biópsia aspirativa transtorácica nao realizada por difícil acesso a lesao.

Realizada cintigrafia com Tc99m — colóides de enxofre com captado ao nível do fígado e na base do hemitórax esquerdo compatível com o diagnóstico de esplenose pulmonar. Conclusao: A esplenose pulmonar é rara e frequentemente assintomática. A sua tradu^ao radiológica — inespecífica e variá-vel, associada ao espa^amento temporal (comum) entre o traumatismo causador e a sua repercussao clínica e/ou radiológica, tornam-na uma entidade preterida no processo de diagnóstico. E essencial uma anamnese minuciosa e um elevado índice de suspei^ao, no sentido de adoptar os meios de diagnósticos mais adequados para a sua confirmado. Os autores pretendem realizar uma breve revisao desta entidade com base no caso clínico.

Pneumotórax espontaneo - Caracterizado da popula^áo do distrito de Coimbra - Margem Norte (5 anos)

G Teixeira da Silva1, C Alcobia2, M Loureiro2, C Cordeiro2, M Baganha2

1 Pneumologia; Departamento de Ciéncias Pneumológicas e Alergológicas

2 Servido de Pneumologia

O pneumotórax espontaneo é uma situado que se define pelo aparecimento de ar na cavidade pleural com colapso parcial ou total do pulmao subjacente, com afastamento das pleuras visceral e parietal, em indivíduo sem doen^a pulmonar clinicamente aparente. Nos anos de 2002, 2003, 2004, 2005 e 2006 ocorreram respectivamente no distrito de Coimbra, margem norte do Mondego, 16, 12, 15, 12 e 21 casos de pneumotórax espontaneo; destes, 92 % eram do sexo masculino e 8% do sexo feminino (propor^ao de 9:1). O pico de incidéncia foi aos 22 anos, e a maioria dos doentes

eram altos, magros e fumadores. Os principais sintomas fo-ram dor torácica e dispneia, e o diagnóstico foi efectuado em 100% dos casos pela radiografia do tórax. A recidiva ocorreu em 25% do total dos casos, com um tempo médio de 13 meses. O tratamento de elei^ao foi a drenagem contí-nua por dreno torácico (80%) e a cirurgia (VATS ou toraco-tomia — 16% no primeiro episódio e 41% do total englobando as recidivas). Todas as recidivas foram tratadas por cirurgia com pleurodese cirúrgica por abrasao. As principais altera^oes encontradas na cirurgia/TAC torácica foram a presenta de blebs ou bolhas apicais. A dosagem da alfa-1--antitripsina encontrava-se dentro dos valores de normali-dade na quase totalidade dos doentes. Em rela^ao ao ano de 2002 (4 anos de seguimento), a recidiva verificou-se em 31% dos casos e a cirurgia realizou-se em 62,5% dos casos. No ano de 2003 (3 anos de seguimento) existiram 42% de recidivas e foram submetidos a cirurgia 67% dos doentes. No ano 2004 registraram-se 27% de recidivas. Os dados epidemiológicos nao diferem muito dos conheci-dos internacionalmente, sendo controversa a utilidade das provas funcionais respiratórias, TAC torácica e da dosagem de alfa-1-antitripsina na caracterizado do risco de recidiva. A investigado complementar de doentes jovens com pneumotórax só tem utilidade em situa^oes particulares de sus-peita clínica de que o pneumotórax possa nao ser primário.

Causa rara de hemopneumotórax recidivante

P Garrido1, M Man2, J Matilha2, F Félix2, T Godinho2

1 Cirurgia Torácica

2 Servido Cirurgia Torácica Hospital de Pulido Valente, Lisboa

Os autores apresentam um caso clínico de uma doente de 30 anos, nao fumadora, com antecedentes de dismenorreia nos últimos 10 anos, que em Abril de 2003 inicia quadro de tora-calgia direita associada a dispneia intensa e sensa^ao de lipotimia. Na altura, a avalia^ao diagnóstica revelou-se inconclusiva. Por novo episódio, no més seguinte, foi enviada a consulta de Pneumologia, tendo sido colocada a hipótese diagnóstica de pneumotórax catamenial por associa^ao das queixas com a menstrua^ao. Foi referenciada a consulta de Cirurgia Torácica do Hospital de Pulido Valente na sequéncia de TC torácica, realizada em ambulatório, cujas imagens foram sugestivas de hidropneumotórax da base direita. Após drena-gem, constatou tratar-se de hemopneumotórax. Em Junho de 2003, foi submetida a videotoracoscopia, ten-do-se identificado múltiplas fenestra^oes diafragmáticas e "implantes" de cor avinhada na superfície do diafragma. Procedeu-se a biópsias dos "implantes", ressec^ao atípica

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do vértice pulmonar e pleurodese abrasiva. Os resultados de anatomia patológica foram compatíveis com endome-triose diafragmática.

Foi mantida em vigilancia clínica e radiológica, sendo que um mes depois, por recidiva, optou-se por nova interven-gao cirúrgica, desta vez com pleurectomia parietal e talca-gem da face diafragmática. Posteriormente, realizou terapeutica hormonal durante 6 meses.

Tem-se mantido assintomática desde entao, com seguimen-to em consulta de Pneumologia e Cirurgia Torácica. Este caso vem demonstrar a relevancia da colocagao da hipó-tese diagnóstica de hemopneumotórax catamenial, apesar da sua raridade, em mulheres em idade fértil que se apresentem com quadro clínico de hemo e/ou pneumotórax recidivante.

Pneumomediastino espontaneo - Estudo retrospectivo

A Marinho, I Gomes

Servigo de Pneumologia Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Introdu£ao: O pneumomediastino espontaneo (PE) é definido pela migragao de ar para o mediastino, sem ter na sua origem episódios traumáticos ou cirúrgicos, ou procedimen-tos diagnósticos ou terapeuticos.

Objectivo: Identificar e caracterizar uma série de casos de PE. Métodos: Avaliagao retrospectiva dos doentes do HSJ, com PE, de Jan/00 a Jun/06. Foram caracterizados clínica e radiologicamente, e ainda relativamente ao tratamento e evolugao. Resultados: Diagnosticados 16 casos: 8 homens e 8 mulheres; idade mediana de 49 anos (20 a 82). A apresentagao mais frequente foi a dispneia (75%), isolada (25%), associada a enfisema subcutáneo (31%) ou a toracal-gia (12,5%); a apresentagao nos restantes 25% foi disfagia/ / odinofagia ou toracalgia. A disfonia e a disfagia faziam parte da apresentagao inicial em 12,5% cada. Foi identificado um factor precipitante em 66% dos doentes (n=9) a tosse em todos eles, associada a infecgao respiratória em 7 e crise de asma em 2 casos. Comorbilidades respiratórias variadas em 81% dos doentes. Enfisema subcutáneo em 81% (n=13), ad inicium em 44% (n=7). Todos realizaram RX torácico; em 56% (n=9) o pneumomediastino nao era visível no RX. TAC torácica em 88% dos doentes (n=14). O pneumotórax coe-xistiu em 56% (n=9), bilateral em 19% (n=3), em geral de pequenas dimensóes.

O tratamento foi conservador em 44%, drenagem em 50% (baixa reserva funcional pelas comorbilidades, tornando sintomáticos pneumotóraces em geral de pequenas dimensóes) e cirúrgico em um doente (fístula bronquio-esofágica). Metade teve fístula broncopleural, com aspiragao torácica negativa.

Apenas um doente teve drenomediastínico (instabilidade cardiovascular e respiratória). Mediana de internamento de 11 dias. Conclusao: O PE é uma entidade rara, com variabilidade clínica considerável, mais frequente em indivíduos com doen-ga pulmonar subjacente e que na maioria dos casos impli-cou terapéuticas invasivas. O diagnóstico exige nalguns casos um elevado índice de suspeigao.

Derrame pleural - Casuística Servido de Pneumologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)

C C Loureiro, MA Marques, M Loureiro, MF Baganha

Departamento de Ciencias Pneumológicas e Alergológicas, Hospitais da Universidade de Coimbra

Introdu£ao: O derrame pleural (DP) é um sinal clínico usual como acompanhante da patologia pulmonar. Responsável por considerável morbilidade, tem etiologia múltipla e, em 20% dos casos, a causa fica por esclarecer. Pela relativa falta de estudos randomizados, existe diversidade estratégica no tipo de abordagem desta patologia, quer diagnóstica quer terapéutica.

Objectivos: Os autores descrevem as abordagens diagnóstica e terapéutica utilizadas nos casos estudados. Analisam o valor diagnóstico da bioquímica (BQ) do líquido e o da biópsia pleural (BP); o contributo da toracoscopia (médica/cirúrgica) no esclarecimento da situagao e o da talcagem no tratamento. Métodos: Amostra de 42 casos de DP, admitidos no Servigo de Pneumologia dos HUC no período de 01/01-31/12 de 2006. Resultados: Dos 42 casos de DP estudados, a média de idades das 7 mulheres e dos 35 homens foi de 62 anos. Um tergo era nao fumador. 52% dos DP localizavam-se á direi-ta; 31% á esquerda; 17% eram bilaterais. Os principais sintomas de apresentagao foram a dispneia (em 71%) e a tosse (em 62%). 33% dos doentes foram submetidos a toracoscopia, sendo que em todos a BQ tinha revelado exsudato ou empiema. 64% das toracoscopias foram realizadas para des-corticagao ou toilette pleural. A talcagem foi feita em apenas 14% destas. Em 64% das toracoscopias foram realizadas BP e, destas, 55,5% deram diagnóstico definitivo. 21% das BP feitas por toracoscopia falharam no diagnóstico de neoplasia (2 adenocarcinomas pulmonares e 1 neoplasia extrapul-monar) que se confirmou por outro método. Em 4,8% dos DP foram realizadas BP por agulha, dando diagnóstico em 100% dos casos. As efusoes parapneumónicas e as secundá-rias a neoplasia constituíram mais de 50% das causas. Conclusóes: Na abordagem diagnóstica do DP permaneceu como fundamental a BQ do líquido. A toracoscopia foi apenas utilizada em alguns dos casos de exsudato e, na maioria dos casos de empiema, assim como a talcagem, e a descorticagao.

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Tromboembolismo pulmonar e asma de difícil controlo

C T Martins, C Lopes, A Manique, D Moniz, R Sotto-Mayor, A Bugalho de Almeida

Serviço de Pneumologia, Hospital de Santa María, Lisboa

O controlo da asma é um factor crucial na abordagem do doente. A mais recente actualizaçâo do GINA considera que uma "asma difícil de tratar" é uma asma para investigar. O nao cumprimento da terapéutica, a DPOC concomitante, o tabagismo, a rinossinusite, o RGE e a obesida-de sao considerados os principais motivadores da asma difícil de controlar.

O presente trabalho teve por objectivo avaliar o papel do tromboembolismo pulmonar (TEP) na asma grave de difícil controlo.

Foram revistos os casos de doentes asmáticos, da consulta de Alergologia Respiratoria do HSM, entre 2004 e 2006, com asma "persistente grave" (GINA 2005). Foram seleccionados os que, apesar de terapéutica máxima, apresen-tavam asma "nao controlada" (GINA 2006) e analisadas as suas causas.

Dos 254 doentes estudados, 28 (11%) preenchiam os critérios de "asma persistente grave" (idade média 44 anos; 86% sexo feminino); destes, 54% tinham doença "nao controlada" — 35% por má adesao à terapéutica; 29% (n=5) por TEP (confirmado gamagraficamente); 12% por rinossinusite grave; 6% por síndroma hipereo-sinofílico; 6% por contacto mantido com alérgenos; e 6% em estudo.

Os doentes com TEP (idade média de 56 anos; 80% sexo feminino; 80% raça branca) tiveram o diagnóstico de asma na idade adulta (média 37 anos), tendo decorrido cerca de 18 anos até ao diagnóstico de TEP. A análise dos factores predisponentes para TEP revelou: Insuficiéncia venosa periférica (40%), HTA (40%) e deficiéncia de proteína C e S funcionais (20%).

Todos os doentes efectuaram terapéutica anticoagulante (80% ainda mantém), referindo-se que, após o início da anticoagulaçao, 40% alcançou o controlo da doença e 40% tem, actualmente, asma "parcialmente controlada", nao se tendo verificado novos internamentos por agudizaçao da doença.

Os resultados do presente trabalho apoiam a inclusao do TEP no grupo de comorbilidades possivelmente respon-sáveis pelo mau controlo da asma.

Hipertensäo pulmonar tromboembólica crónica - Caso clínico

F Guedes, D S Ferreira, A Oliveira, T Shiang

Servido de Pneumologia

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

A hipertensäo pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) é das principais causas de hipertensäo pulmonar severa. E uma doen^a subdiagnosticada, com prevaléncia incerta. Caracterizada por trombos intraluminais organizados, causa estenose ou obliterado completa das artérias pulmonares. Daqui decorre aumento da resistencia vascular pulmonar, resultando hipertensäo pulmonar e insuficiencia cardíaca direita progressiva.

A endartrectomia pulmonar (EAP) é o tratamento de elei^äo, apesar de nem todos apresentarem critérios cirúr-gicos. O tratamento com prostanóides, antagonistas dos receptores das endotelinas ou inibidores da 5-fosfo-diesterase apresentam-se op^oes a considerar em doentes inoperáveis.

Os autores apresentam o caso de uma mulher de 37 anos referenciada a consulta de hipertensäo pulmonar por ecocardiograma de ambulatório que revelou sinais de hipertensäo pulmonar. Tratava-se de uma ex-fumadora, sem antecedentes do foro respiratório e sem medicado habitual, excepto ACO nos últimos 15 anos. Apresenta-va quadro clínico com cerca de 1 ano de evolu^äo de dispneia de esfor^o progressiva, tosse seca e episódios de pré-síncope com actividade física nos últimos 3 meses (NYHA/WHO III). Do estudo inicial: Ecocardiograma com PSAP 75 mmhg, prova de 6 m com 405 m com dessaturado significativa e angioTAC pulmonar demonstrando émbolos centrais bilaterais. A reavalia-^äo após 6 meses de varfarina näo objectivou melhorias clínica, funcional ou imagiológica.

No contexto de hipertensäo pulmonar tromboembólica crónica, iniciou tratamento específico com bosentan e foi referenciada para EAP. Avalia^äo em 3 meses com melho-ria clínica (NYHA/WHO II) e prova de 6 m com 453 m. Apesar de a base do tratamento para a HPTC continuar a ser a EAP, ainda näo é possível suprir as necessidades de todos os doentes. Apesar dos desenvolvimentos no tratamento crónico nos últimos anos, o trabalho multidisciplinar continua no sentido de optimizar uma terapia a longo termo para a HPTC.

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Doen^a pulmonar venooclusiva - Caso clínico

S Figueiredo1, L Santos2, A Moráis1, C Damas1

1 Servigo de Pneumologia

2 Servigo de Pneumologia Hospital de Sao Pedro

Os autores apresentam o caso clínico de uma doente de 31 anos, sexo feminino, fumadora (6UMA), escrituraria, que recorre a consulta de Pneumologia por dispneia de esforgo progressiva, tosse geralmente irritativa, em-bora com alguns episodios expectoragao hemoptóica, anorexia e perda de peso. O estudo laboratorial nao re-velou alteragoes para além de uma VS elevada. Funcio-nalmente apresentava um padrao ventilatório restritivo ligeiro, alcalose respiratoria e hipoxemia ligeira. A TC torácica demonstrava micronodularidades dispersas, re-gioes de densificagao em "vidro despolido", além de adenopatias hilares e subcarinais. O ecocardigrama re-velou uma PSAP de 45 mmHg. O estudo endoscópico e dos lavados bronquico e broncoalveolar nao revelaram alteragoes, nao se tendo isolado microorganismos ou observado células malignas. Dado o estudo ser incon-clusivo, realizou biópsia pulmonar, que apresentou características histológicas de doenga veno-oclusiva pulmonar, e biópsia ganglionar mediastínica que evidenciou apenas alteragoes reactivas. O estudo subsequente nao revelou etiologias secundarias. A doente efectuou cateterismo cardíaco direito que demonstrou uma pressao da artéria pulmonar média de 60.5 mmHg, nao se efectuando o teste de vasoreactividade, por risco de edema agudo do pulmao. Iniciou hipocoagulagao, tendo posteriormente necessidade de OLD. Dado o agravamento clínico entretanto apresentado, foi ponderada a intro-dugao de vasodilatadores pulmonares, optando-se pela prescrigao de bosentan, inicialmente com doses de 62,5 mg e 1 mes após com 125 mg (2x/dia). Esta terapéutica associou-se a uma maior toleráncia ao esforgo, traduzí-vel num aumento do tempo e distáncia na prova da marcha dos 6 min., nos 1.°, 3.° e 6.° meses. Por outro lado verificou-se a manutengao da PSAP em valores aproximados dos 60 mmHg, enquanto a hipóxia se man-teve em valores baixos (45-50 mmHg). Após 6 meses em lista de espera, a doente efectuou transplante bi-pul-monar, estando neste momento assintomática.

Tratamento cirúrgico de aspergiloma pulmonar

A Marques1, A Correia de Matos2

1 Serviço de Pneumologia

2 Serviço de Cirurgia Torácica Centro Hospitalar de Coimbra

Introduçao: A aspergilose é a infecçâo fúngica mais frequente no tórax. A ressecçâo cirúrgica nestes doentes constituí um desafio do ponto de vista técnico. Em algumas séries, a taxa de mortalidade chega aos 23%. A morbilidade pós-operatória inclui hemorragia intra e pós-operatória, empiema, fístula broncopleural e insuficiência respiratória. Apesar de a cirurgia torácica ser a medida terapéutica mais eficaz na aspergilose, é muitas vezes evitada ou protelada pelo receio destas complicaçoes.

Objectivos: Análise retrospectiva dos resultados do tratamento cirúrgico de aspergiloma pulmonar, focando particularmente as complicaçoes.

Doentes e métodos: Foram incluidos os 19 doentes sub-metidos a toracotomia para tratamento de aspergiloma no Centro Hospitalar de Coimbra, entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2006. A maioria dos doentes era do sexo masculino (78,9%) e a média de idades de 55,3+14,9 anos. A indicaçâo cirúrgica mais frequente foi hemoptise (15 doentes). As doenças subjacentes ao aspergiloma eram tuberculose (16), bronquiectasias (1), sarcoidose (1) e neo-plasia (1). Apenas 1 doente nao tinha o aspergiloma num lobo superior. Muitos tinham reserva funcional baixa, sendo 4 de alto risco, o que implicou cirurgia poupadora de parênquima.

Resultados: Foram efectuadas 12 ressecçoes atípicas, 3 lo-bectomias, 2 pneumectomias, 2 segmentectomias. A dura-çao média do internamento foi 11,8+6,5 dias. Ocorreram complicaçoes pós-operatórias em 4 doentes: hemorragia 1, empiema pós-pneumectomia 1, infecçao da ferida operató-ria 1, reexpansao pulmonar incompleta 1. Nao se verifica-ram óbitos.

Conclusôes: A cirurgia de aspergiloma tem particular indi-caçao no doente com hemoptises. Habitualmente, os doen-tes com aspergiloma têm patologia pulmonar prévia com limitaçao funcional respiratória importante, dificultando e condicionando a cirurgia. A mortalidade associada a este tipo de cirurgia parece estar a diminuir, mantendo-se uma morbilidade pós-operatória considerável.

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Tuberculose extensivamente resistente no Centro de Diagnóstico Pneumoiógico da Venda Nova

H Liberato1, G Rifes2, M Villar3

1 Interna da Especialidade de Pneumologia do Hospital Fernando da Fonseca, Amadora

2 Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia

3 Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia e médico res-ponsável do Centro de Diagnóstico Pneumológico da Venda Nova, Amadora

A tuberculose multiresistente (TBMR) é um problema significativo de saúde pública e um obstáculo para o controlo da tuberculose (TB) a nível global.

De 2000 a 2004, a TBMR em Portugal correspondeu a 2,4% (228) do total de TB.

Apesar de já ser uma situaçao existente há anos, só em Se-tembro de 2006 a OMS alertou o mundo para o grave problema da tuberculose extensivamente resistente (TB-XR), tendo o CDC publicado um trabalho na MMWR de 24 de Março, em que encontrou 4% de casos nos EUA, 19% na Letónia e 15% na Coreia do Sul, entre 2000-2004. Concluiu que estávamos perante uma ameaça à saúde pública e ao controlo da TB. Verificava também que estes casos tinham uma mortalidade elevada.

Em Portugal, e avaliando o mesmo período, 51 casos tinham critérios de TB-XR, correspondendo a 29,5% dos casos de TBMR com TSA de 2.a linha (173).

No presente trabalho fazemos o ponto de situaçao da TBMR no Centro de Diagnóstico Pneumológico da Venda Nova (CDPVN), abrangendo o período referido mas incidindo particularmente nos casos de TB-XR. Dos 23 casos de TBMR (2,6% dos 891 casos de TB), a grande maioria eram formas pulmonares (91,3%), 5 (21,7%) eram VIH+ e 10 (43,5%) morreram. Vinte e um (91,3%) tinham TSA de 2.a linha. Destes, 8 (38,1%) cumpriam critérios de TB-XR. Eram todos formas pulmonares. Só 1 era VIH+ e outro tinha hábitos de toxicofilia. Cinco (62,5%) morreram, 1 curou e 2 continuam em tratamento, mas já com bacteriologia negativa.

Conclusôes: TBMR e TB-XR em números superiores aos nacionais; importáncia de todas as TBMR terem TSA de 2a linha; a SIDA e a toxicofilia nao foram relevantes para o resultado do tratamento da TBXR; mortalidade elevada dos casos de TBMR e de TBXR.

Tuberculose ganglionar

- Estudo retrospectivo

A Campos, J Jones, P C Rôxo, L Teixeira

Centro de Diagnóstico Pneumológico de Coimbra

Introduçao: Uma das formas mais frequentes de tuberculose extra-pulmonar é a ganglionar, sendo as cadeias cervi-cais as mais atingidas. Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 5 anos.

Objectivo: Avallar o perfil dos doentes, a abordagem diagnóstica e terapeutica em doentes com tuberculose ganglionar. Material e métodos: Estudo retrospectivo de 5 anos englobando 55 doentes, tendo sido avaliados os seguintes parámetros: Sexo, idade, profissao, residencia, sintomatologia, co-morbilidades, localizaçao, prova de Mantoux, abordagem diagnóstica e terapeutica.

Resultados: 56% dos doentes eram do sexo feminino, a média de idade foi de 51 anos (17 + 89); a maioria dos doentes eram assintomáticos (64%), 47% nao apresenta-vam co-morbilidades, os gánglios da regiao cervical foram os mais atingidos (69%). Em 49% dos doentes, a prova de Mantoux foi negativa. Na abordagem diagnóstica, a bióp-sia foi exame de eleiçao (93%). A terapeutica mais frequen-temente instituída foi isoniazida, rifampicina, pirazinami-da e piridoxina.

Conclusôes: Os resultados obtidos estao de acordo com o que está descrito na literatura, nomeadamente a maior pro-pensao no sexo feminino e a sintomatologia escassa na grande maioria dos doentes. A tuberculose ganglionar é uma patologia com tratamento eficaz e o diagnóstico diferencial com outras entidades clínicas imprescindível, sendo o exa-me histopatológico o método de diagnóstico de eleiçao.

Localizaçôes raras de tuberculose

- Estudo retrospectivo

J Cemlyn-Jones, A Campos, P C Rôxo, L Teixeira

Centro de Diagnóstico Pneumológico de Coimbra

Introduçao: O pulmao é o órgao mais frequentemente atingido por tuberculose; no entanto, qualquer órgao poderá ser atingido. Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 5 anos de localizaçôes raras de tuberculose. Objectivo: Avallar o perfil dos doentes, a abordagem diagnóstica e terapeutica em doentes com localizaçôes raras de tuberculose.

Material e métodos: Estudo retrospectivo de 5 anos, englobando 16 doentes, tendo sido avaliados os seguintes parámetros: Sexo, idade, raça, profissao, residencia, sintomato-logia, co-morbilidades, órgao atingido, existencia ou nao de

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tuberculose pulmonar concomitante, prova de Mantoux, abordagem diagnóstica e terapêutica.

Resultados: 50% dos doentes eram do sexo masculino, apenas um doente de raça negra, sendo os restantes de raça caucasiana, a média de idade era de 56 anos (27 + 84), 100% dos doentes eram sintomáticos; em 52% dos casos havia co--morbilidades associadas. As localizaçoes encontradas foram as seguintes: Pericárdio (n=3), mama (n=2), laringe (n=2), nasofaringe (n=2), pele (n=2), próstata (n=1), pénis (n=1), ovário (n=1), intestino (n=1), sinovial do punho (n=1). Apenas os doentes com tuberculose laríngea apresentavam, concomitantemente, tuberculose pulmonar. Em 69% dos doentes a prova de Mantoux foi negativa. Na abordagem diagnóstica, a biópsia foi o exame de eleiçao (80%). A tera-pêutica mais frequentemente instituída foi associaçao de iso-niazida, rifampicina, pirazinamida e piridoxina com duraçao de 9 meses (69%). Todos cumpriram o tratamento, excepto um doente com tuberculose pericárdica, que faleceu. Conclusôes: A tuberculose extra-pulmonar é mais difícil de diagnosticar, sendo frequentemente necessário recorrer a técnicas invasivas. Na perspectiva de saúde pública, estes doentes nao sao bacilíferos, excepto aqueles que tiverem tuberculose pulmonar concomitante.

Tuberculose pulmonar: A grande simuladora

J Bento1, S Saleiro2, N Tinoco3, A R Santos2, M A Barbosa2, A Amorim2

1 Pneumologia

2 Serviço de Pneumologia

Hospital de Sao Joao EPE, Porto

3 Serviço de Pneumologia, Hospital de S. Joao de Deus

Introduçao: A clínica da tuberculose é variada, nem sem-pre sugestiva, por vezes inexistente. A radiografia de tórax, que é importante, pode apresentar alteraçoes variadas ou mesmo ser normal. A propósito desta diversidade, apresen-tamos 4 casos clínicos.

Caso 1: Mulher, 42 anos. Ex-fumadora. Nódulo pulmonar detectado em radiografia de rotina. Realizou BAT: citologia negativa para células malignas, exames micobacteriológicos directo e cultural negativos. Pesquisa de DNA de Mycobacterium tuberculosis por PCR positiva. Iniciou tratamento antibacilar. Caso 2: Mulher, 39 anos. Antecedentes patológicos irrelevantes. Nódulos pulmonares bilaterais, detectados em radiografia de tórax. Realizada biópsia pulmonar, que revelou a existéncia de granulomas de provável origem bacilar. Efec-tuou tratamento antibacilar, com melhoria radiológica. Caso 3: Homem, 32 anos, fumador, ex-toxicodependente. Tratamento incompleto para tuberculose pulmonar 1 ano

antes. Internado por pio-pneumotorax. Isolado Mycobacterium tuberculosis em secregöes bronquicas e no líquido pleural. Iniciou tratamento antibacilar. Drenagem purulenta e fístula broncopleural persistententes. Foi submetido a cirur-gia de descorticagao e, posteriormente, cinesiterapia respiratoria, com sucesso.

Caso 4: Homem, 36 anos. Ex-fumador. Doenga hepática crónica alcoólica. Internado por pneumonia da comunida-de com condensagao lobar superior. Sintomas constitucio-nais e hemoptises. Baciloscopia inicial negativa. Iniciou azitromicina e ceftriaxone, com má resposta. Isolado Mycobacterium tuberculosis na segunda amostra de secregöes bron-quicas. Iniciou tratamento antibacilar, com boa resposta clínica e radiológica.

Conclusäo: Pela diversidade de formas de apresentagao, o diagnóstico diferencial de tuberculose nem sempre é fácil, podendo atrasar ou comprometer o inicio da terapéutica. Atendendo a esta dificuldade, alguns autores consideram a tuberculose como uma grande simuladora.

Apresenta^áo tumoral de tuberculose pulmonar - Caso clínico

V Fonseca, C Alves, E Camacho, H Marques, M J Simöes, A P Saraiva

Unidade Funcional de Pneumologia, Hospital de Nossa Senhora do Rosário EPE

Caso clínico referente a doente do sexo masculino, de 40 anos, desenhador, sem hábitos tabágicos ou alcoólicos, com antecedentes pessoais de osteogenese imperfeita e doenga diverticular do colón. Admitido pelo SU por quadro de tosse irritativa, dispneia, pieira e febre nao quanti-ficada com 3 dias de evolugao. A entrada apresentava-se febril, com roncos e sibilos dispersos em ambos os hemi-tóraces. Analiticamente sem parámetros infecciosos e com pesquisa de bacilos acido-álcool resistentes na expecto-ragao negativos. Radiologicamente apresentava condensagao a nivel do lobo superior direito compatível com processo infeccioso, tendo sido internado na enfermaria por pneumonia adquirida na comunidade. Após ter iniciado antibioterapia empírica com melhoria clínica, reali-zou TAC-torácica que revelou condensagao de contornos espiculados no segmento anterior do lobo superior direito com 2,5 cm, sugestivo de processo neoformativo, associando-se densificagao micronodular adjacente. Con-comitantemente, realizou broncofibroscopia com LBA e escovado bronquico, bem como PATT guiada por TAC, que se revelaram inconclusivos. Do ponto de vista analítico, salientava-se CA 15.3 e NSE ligeiramente elevados. Após ter tido alta por melhoria clínica, foi reinternado

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posteriormente para repetiçao de PATT guiada por TAC, que mais uma vez se revelou inconclusiva. O doente foi entäo referenciado a consulta de Cirurgia Cardio-torácica do Hospital de Santa Marta, onde, após reuniäo multidisciplinar, realizou nova broncofibroscopia que se revelou negativa, especialmente TANN para BAAR. Foi entäo decidido efectuar biópsia cirúrgica por toracotomia com exame extemporáneo que näo detectou tecido neoplásico mas sim granulomas com necrose central compatíveis com tuberculose pulmonar. O doente iniciou anti-bacilares com melhoria. Propoe-se a apresentaçâo deste caso, tendo em conta tratar-se de uma forma rara de apresentaçâo de tuberculose pulmonar e a dificuldade no seu diagnóstico diferencial.

Massa pulmonar A propósito de um caso clínico

M J Leite1, A Furtado2, H Lencastre3, F Joäo4

1 Dep. Medicina, ULS Matosinhos

2 S Medicina Interna, HP Hispano

3 S Cirurgia Torácica, IPO

4 U. Pneumologia, HP Hispano

A caracterizaçâo histológica/citológica de imagens torácicas nem sempre é linear, apesar dos meios auxiliares de diagnóstico de que dispomos.

Os autores apresentam o caso clínico de uma doente de 42 anos, doméstica, näo fumadora, com antecedentes de DM, doença hepática crónica de etiologia alcoólica e pancitopenia. Apresentava massa pulmonar ovóide de 22x20 mm de diámetro no campo médio direito, sem captaçâo de contraste endovenoso, mas com captaçâo de FDG (PET). O lavado brônquico foi negativo para microrganismos, mas apresenta-va células suspeitas de adenocarcinoma. Excluiu-se tumor em outro ór^o e/ou sistema. Dado que "o caso era cirúrgico", foi enviado para IPO, onde fez lobectomia superior direita com a seguinte descriçâo: "nódulo tumoral carnudo, esbran-quiçado com 2,4x2,3 cm que aparentemente atingia a pleura visceral, tendo-se retirado tambem dois gánglios hilares". A descriçâo microscópica relatava "pulmäo com lesoes de inflamaçâo crónica granulomatosa, com necrose de caseifi-caçäo e células gigantes de Langhans e lesoes de linfadenite granulomatosa nos gánglios linfáticos". No contexto tratava-se de uma tuberculose.

Tuberculose escrotal e pulmonar - A propósito de um caso clínico

A Loureiro1, A Fernandes2, A S Costa2, B Conde2, A Afonso2

1 Pneumologia

2 Serviço de Pneumologia

Centro Hospitalar de Vila Real, Peso da Régua

Introduçao: A tuberculose continua a ser uma patologia de grande prevalencia na nossa populaçao e com variadas formas de apresentaçao.

Em 2005, foram notificados 3282 novos casos em Portugal, 73% de tuberculose pulmonar.

O envolvimento do tracto génito-urinário pode ser a única manifestaçao da doença. Nos países em desenvolvimento corresponde a cerca de 15-20% dos casos extra-pulmonares e nos EUA a 6%, sendo uma forma grave que predomina no sexo masculino e no grupo etário dos 30-45 anos. Caso clínico: Os AA apresentam um caso de um doente do sexo masculino, 41 anos, caucasiano, desempregado, com

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hábitos alcoólicos marcados, que recorreu ao serviço de urgencia por quadro de disúria e polaquiúria desde há 5 meses. Sem outros sintomas.

Do exame objectivo salienta-se edema e aumento do volume do escroto com exsudado purulento à expressao. Analiticamente, apresentava leucocitose (13,6) e neutrofilia (75%). Foi internado no serviço de Urologia com o diagnóstico de abcesso do escroto e lniciou antibioterapia empírica. Por manter febre, ao 12.° dia de internamento fez radiografia do tórax que mostrou infiltrados dispersos sugestivos de TP. Foi contactada a Pneumologia que pediu exame micobacterioló-gico da expectoraçao (isolamento 2 BAAR), prova de Mantoux (0 mm) e zaragatoa do exsudado escrotal (isolamento 1 BARR). Foi instituída terapeutica antibacilar com melhoria ao fim de 4 meses. Terminou o tratamento com sucesso. Discussao: Tal como verificamos e referido noutros estudos, o diagnóstico da tuberculose génito-urinária é difícil, na ausencia de tuberculose pulmonar, uma vez que a clínica pode mime-tizar outras doenças, sendo necessário um alto índice de suspei-çao. O diagnóstico e o tratamento precoce desta situaçao evitam procedimentos invasivos e permitem manter a fertilidade. Como a tuberculose pulmonar pode evoluir de forma silenciosa, preconiza-se a realizaçao de radiografia do tórax logo que o doente contacte os serviços médicos.

Co-infecçâo rara de tuberculose pulmonar e actinomicose oronasal: Caso clínico

V A Fonseca, C Alves, E Camacho, H Marques, M J Simöes, A P Saraiva

Unidade Funcional de Pneumologia, Hospital Nossa Senhora do Rosário EPE

Caso clínico referente a doente do sexo masculino, de 48 anos, raça caucasiana, com antecedentes de diabetes insulino-tratada, sífilis, alcoolismo crónico e tabagismo; admitido pelo serviço de urgencia por quadro clínico de tosse, sudorese e febre com 5 dias de evoluçao. А entrada apresentava uma telerradiografia torácica com um infiltrado intersticial exsudativo no lobo médio e superior do campo pulmonar direito. A pesquisa directa de BAAR na expectoraçao realizada na urgencia foi positiva, tendo o doente sido internado em quarto de isolamento. Posteriormente, confir-mou-se em meio cultural o isolamento de Mycobacterium tuberculosis. Foi iniciada terapeutica empirica com isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina com melhoria clinica e radiológica. Após trinta dias de tratamento, o doente iniciou quei-xas de disfagia e disfonia, tendo o exame objectivo da cavidade oral revelado uma lesao ulcerada do palato, condicionado uma fístula oronasal. Os exames imagiológicos confirmaram a existencia de uma lesao osteolítica com fistulizaçao oronasal, tendo

sido realizada uma biópsia da mesma lesao. O exame anatomo-patológico preliminar mostrou colónias bacteriológicas com morfologia compatível com actinómices e infecçao fúngica, sem a presença de gránulos sulfurosos. O estudo microbacteriológico realizado na lesao (exame directo e cultural para aeróbios e anaeró-bios) para micobactérias e actinomices foi negativo. Tendo em conta a dificuldade do isolamento de actinómices em testes bacteriológicos e a incerteza do exame anatomopatológico inicial, a biópsia da lesao foi submetida a identificaçao por PCR para um diagnóstico definitivo, tendo este sido realizado num laboratório de referencia. O resultado foi positivo para Actinomyces spp, para provável Actinomyces naesiundii. Foi iniciada antibioterapia dirigida, com melhoria clínica da lesao. Este caso é proposto para apre-sentaçao tendo em conta a raridade deste tipo de co-infecçao.

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Tuberculose como causa de doen^a de Addison

S Saleiro1, N Melo1, A Magalhaes2, I Gomes1

1 Servigo de Pneumologia

2 Servigo de Endocrinologia Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Os autores descrevem o caso de um doente de 62 anos, ex-pedreiro, que foi referenciado a consulta de Pneu-mologia por apresentar história de vários internamentos por caquexia e alteragöes radiológicas bilaterais com cavitagao, nao esclarecidas. Referia deterioragao progres-siva do estado geral, astenia e anorexia, acompanhadas de dores abdominais difusas e tosse com expectoragao mucopurulenta, com cerca de 10 meses de evolugao. Por estas queixas, o doente já tinha tido vários internamentos, onde a pesquisa de Mycobacterium tuberculosis foi negativa. Em radiografia pulmonar prévia apresentava opacidades pulmonares heterogéneas bilaterais, retractéis e com cavitagao no vértice esquerdo e a TC torácica confirmava cavidade de 10 cm, ocupando o lobo superior esquerdo, com imagem sugestiva de micetoma, bem como bronquiectasias difusas e opacidades em "árvore em botao". Iniciou empiricamente terapéutica com itra-conazol, mantendo a insisténcia na colheita de secre-göes bronquicas, tendo os exames de expectoragao sido negativos. Fez ecografia abdominal, endoscopia digestiva alta e baixa, que foram normais. Os marcadores víricos de hepatite B, C e VIH foram negativos, bem como as hemoculturas. A broncofibroscopia foi normal, sendo o exame cultural do lavado bronquico positivo (já após a alta) para Mycobacterium tuberculosis complex, sensí-vel as drogas testadas. Iniciou terapéutica anti-bacilar e, apesar de melhoria clínica inicial, oito meses depois apre-sentava caquexia, perda de peso, anemia, hiponatremia e hipoglicemia, que motivaram novos internamentos para estudo. Da avaliagao, incluindo pesquisa de neopla-sia oculta, documentou-se insuficiéncia adrenocortical primária. Após início de hidrocortisona, verificou-se melhoria clínica.

Conclusao: O mau estado geral do doente e as altera-göes analíticas mantidas levaram a suspeigao de doenga de Addison, que, sendo uma situagao rara, é causada pela tuberculose em cerca de 10% dos casos.

Health-related quality of fife in patients with chronic obstructive pulmonary disease: Effects of home health care program

C Zamarrón1, C Zamarrón2, E Morete3, J R Rodriguez Suarez2

1 Servicio de Neumología

Hospital Clínico Universitario de Santiago

2 Servicio de Neumología

Hospital Clínico Universitario. CHUS

3 Unidad de Media Estancia. Hospital Gil Casares.CHUS

Among chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients, exacerbation is of the most frequent causes of deterioration in health related quality of life. Objetive: The aim of the present study was to determine the effect of a home health care program to reduce acute exacerbation on the health-related quality of life in patients with COPD.

Patients and methods: We prospectively studied 18 patients with this disease; (16 men and 2 women) with a mean age of 69.4 ± 10.3 years and a body mass index of 26.6 ± 4.2 kg/m2. All subjects had severe COPD and at least 2 hospital admissions for exacerbation during the previous year. These patients underwent an educational program and were given direct phone access to a respiratory nurse and home visits were also carried out by the nurse. The program lasted for a period of 12 months. The health related quality of life was assessed by administering a generic questionnaire (Medical Outcomes Study Short Form-36) and a COPD-specific questionnaire (Saint George Respiratory Question-naire-SGRQ) before and after of the program. Results: After this program, patients experienced a significantly clinically relevant improvement in the both questionnaire. In the SGRQ the total score (p < 0.001) and impact (p < 0.001) improve significantly and this change was clinically significant (standard error of the measurement = 1.43 SEmeas). In the SF36 showed statistically significant improvement at post-treatment the mental health (p < 0.001) and vitality dimension (p < 0.001) improve and this change was clinically significant (standard error of the measurement = 1.43 Semeas.

Conclusions: Health-related quality of life of COPD patients improves after home program and these changes are clinically relevant in several health dimensions.

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A pneumologia na escola

— Rastreio de tabagismo e DPOC

D Ferreira1, S Conde2, I Pascoal2

1 Pneumologia

2 Servido de Pneumologia

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Introdu£ao: O tabagismo permanece um problema de saú-de pública. A prevengao constitui uma das vertentes fundamentais para o controlo do tabagismo.

Objectivo: Analisar os resultados de uma acgao de sensibi-lizagao e rastreio de tabagismo e sintomas respiratorios numa escola de Matosinhos inserida na "Semana da Ciencia" em Maio de 2005.

Material e métodos: Foi aplicado um questionário, doseado o monóxido de carbono (CO) e realizada espirometria. Resultados: Foram inquiridos 50 individuos, entre os quais 29 alunos e 21 professores, auxiliares e pais. Os dois grupos foram analisados separadamente:

— Alunos: 15 do sexo feminino e 14 do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 15 e 22 anos; 19 fumadores, 4 destes fumadores esporádicos; os fumadores diários (52%) fumavam em média 10 cigarros/ /dia, 1/3 fumando o primeiro cigarro na primeira meia hora após acordar. O doseamento de CO foi de 0-6 ppm na maioria deles, e dois apresentaram níveis de 11-20 ppm. Nenhum apresentava sintomas respiratorios e a espirometria foi normal.

— "Nao Alunos" (17 professores, 1 auxiliar de acgao educativa e 3 pais): 15 do sexo feminino e 6 do sexo masculino com idades compreendidas entre os 33 e os 59 anos. Deste grupo, 12 (57%) eram fumadores, com uma média de 12,5 cigarros/dia, 50% fumava o primeiro cigarro na primeira meia hora depois de acordar. O doseamento de CO foi superior neste grupo (7-10 ppm em quatro; 11-20 ppm em dois e um com >20 ppm). Sintomas respiratorios eram referidos por 3. A espirometria foi normal na maioria dos inquiridos, haven-do dois casos com alteragoes (obstrugao moderada e severa).

Comentário: E difícil avaliar o impacto deste tipo de iniciativas. E de realgar a adesao dos fumadores no dois grupos, o que poderá traduzir alguma preocupagao. O grau de dependencia, apesar de ser maior no segundo grupo, já é significativo em alguns dos alunos que aderiram a esta iniciativa. De salientar o diagnóstico de DPOC em dois casos.

O servido militar e o tabagismo

C C Nogueira, R Noya, S Ferreira, I Pascoal

Servigo de Pneumologia

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Introdu£ao: O tabagismo associa-se a grande morbili-dade e mortalidade nas sociedades ocidentais. E reconhe-cida a importancia de factores sociais, nomeadamente a pressao do grupo na iniciagao, manutengao e cessagao do tabagismo.

Objectivos e métodos: Os autores pretendem conhecer aspectos de consumo, dependencia, iniciagao do tabagismo e a sua relagao com o ingresso no servigo militar. Foi aplicado um inquérito sobre hábitos tabágicos a uma sub--unidade do Exército Portugués (100 individuos). Os resultados foram tratados com o programa SPSS. Resultados: Foram inqueridos 100 militares (4 oficiais, 16 sargentos e 80 pragas) 15 mulheres e 85 homens. A média etária foi 25,4 (± 5) anos.

38% eram nao fumadores e 62% apresentavam historia de tabagismo: 46% fumadores diários, 9% fumadores ocasionais, 5% ex-fumadores.

Ao ingressar no exército, 10% comegou a fumar, 2% deixou de fumar, 28% aumentou, 10% diminui e 10% manteve o consumo. A idade média de inicio de consumo tabágico foi de 16 (± 2,6) anos. A média de UMA foi de 7,2 (± 5,5), a média de cigarros/dia de 15,8 (± 7,1). A maioria apre-senta grande dependencia da nicotina (51% fuma o primeiro cigarro nos primeiros 30 min.).

A maioria dos fumadores nao está motivada para a cessagao tabágica.

Apenas um fumador nao concorda com a proibigao de vender tabaco a menores de 18 anos. A maioria (70%) concorda com a proibigao do consumo em locais públicos. Apenas 11% nao se sente incomodado pelo fumo dos outros e 29% refere ter nenhuma ou pouca preocupagao com o fumo ambiental.

Comentários: Constata-se uma prevaléncia de tabagismo superior a da populagao geral e uma menor predispo-sigao para a cessagao. O ingresso no servigo militar nao terá sido decisivo para a iniciagao mas, provavelmente, contribuiu para o aumento e persistencia do consumo. A maioria concorda com as restrigoes de venda e consumo em locais públicos.

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Biópsia pulmonar cirúrgica em doentes sob ventilando invasiva e com suspeita de doen^a difusa do parenquima pulmonar

N Melo1, S Figueiredo1, A Moráis1, C Souto Moura2, T Oliveira3

1 Servido de Pneumologia

2 Servido de Anatomía Patológica

3 Unidade de Cuidados Intensivos Geral Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Introdu£ao: A realizado de biópsia pulmonar cirúrgica (BPC) em doentes sob ventilado invasiva (VI) no contexto de doen^as difusas do pulmao (DPD) poderá reve-lar-se necessária em circunstancias em que se torna fundamental o esclarecimento diagnóstico, devendo obviamente ser ponderado o risco associado. Objectivo: Avahado da rentabilidade diagnóstica, alterares da orientado terapéutica, complicares e morta-lidade em doentes com DPD sob VI, submetidos a BPC. Material e métodos: Estudo retrospectivo de doentes admitidos no HSJ num período de 8 anos (1999-2006). Incluidos 17 doentes (sexo masculino — 53%; média de idades — 59 anos).

Resultados: A média de dias de internamento em unidade de cuidados intensivos antes da realizado da BPC foi de 14 dias. Todas as biópsias foram efectuadas por toracotomia. A rentabilidade diagnóstica foi de 94%. O diagnóstico mais frequente foi o de lesao alveolar difusa associada a quadro clínico de síndroma de dificulda-de respiratória aguda (6 doentes — 35,3%), seguido de pneumonite intersticial usual associada a fibrose pulmonar idiopática (2 doentes — 11,8%), BOOP associada a infec^ao respiratória (2 doentes — 11,8%), pneumonia eosinofílica aguda (2 doentes — 11,8%), pneumonia vírica (2 doentes — 11,8%), arteriopatia tromboembólica (1 doente — 5,9%) e sarcoidose (1 doente — 5,9%). Apenas dois doentes (12%) apresentaram complicares deste procedimento (fístula broncopleural persistente). Em 12 doentes (71%) o resultado histológico obtido levou a alterado da suspeita de diagnóstico inicial, condicionando em 7 deles (41%) uma mudanza da orientado terapéutica. A mortalidade global foi de 41% (7 doentes), nao se tendo observado em nenhum deles rela^ao com o procedimento.

Conclusao: A análise desta amostra sugere que a BPC poderá ser um instrumento de extrema utilidade em si-tua^oes de diagnóstico indeterminado no contexto de doentes com DPD sob VI, para o que contribui a alta rentabilidade diagnóstica e a baixa incidéncia

Ventilando mecánica nao invasiva durante a broncofibroscopia em doentes com hipoxemia grave

N F Pires1, M R Gon9alves2, A Magalhaes2, J C Winck2, V Hespanhol2

1 Pneumologia

2 Servido de Pneumologia Hospital de Sao Joao EPE, Porto

A broncofibroscopia (BFC) com recurso a ventilado mecanica nao invasiva (VMNI) por pressao positiva foi descrita por Antonelli et al em 1996. Esta técnica evita a ne-cessidade de entubado endotraqueal em doentes de risco de faléncia ventilatória e os riscos inerentes da ventilado mecanica invasiva (VMI).

Sao poucos os estudos que demonstram as vantagens da VMNI como suporte ventilatório na BFC, especialmente em doentes com insuficiéncia respiratória aguda (IRA) e com necessidade da realizado de BFC para diagnóstico e tratamento.

Objectivo: Descrever a eficácia da VMNI para a realizado segura de uma BFC com lavado broncoalveolar (LBA) em dois casos com IRA hipoxémica.

Métodos: Incluídos 2 doentes imunocompetentes, sexo feminino, com 74 e 85 anos, internadas por pneumonia adquirida na comunidade grave. Ambas nao sedadas, com: PaO2 6 8mmHg e FiO2 40% - doente 1; PaO2 52mmHg e FiO2 35% - doente 2). A PaO2/FiO2 era inferior a 200. Foi colocada VMNI (ventilador binível, modo assis-tido / controlado) por máscara facial para endoscopia com os parametros: IPAP16cmH2O (doente 1), 22cmH2O (doente 2); EPAP5cmH2O (doente 1), 8cmH2O (doente 2) e FR 18cpm. As doentes na TAC torácica tinham áreas de consolidado bem demarcadas, razao pela qual reali-zaram BFC.

Resultados: A saturado de oxigénio (SO2) média da doente durante a BFC foi de 92,9%, com 26,5% do tempo de exa-me com SO2<90% (SO2 mínima 79% por 5 segundos). A SO2 média do doente 2 foi 89,8%; 35% do tempo de exame com SO2 entre 80 e 90%.

Durante a realizado da BFC as doentes apresentavam volumes correntes estimados de 856ml (doente 1) e 560ml (doente 2). A VMNI foi bem tolerada por ambas e nao houve quaisquer complica^oes quer durante quer após exame.

Conclusao: Na nossa experiéncia, em doentes com hipoxemia grave a VMNI permitiu com seguranza a realizado de BFC evitando o recurso a VMI. Poder-se-á justificar o seu uso de uma forma mais ampla para a realizado de BFC em doentes de risco.

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Enfisema bolhoso associado a consumo de drogas

S Figueiredo1, G Fernandes2, A Morais2

1 Pneumologia

2 Servigo de Pneumologia Hospital de Sao Joao EPE, Porto

0 enfisema bolhoso é caracterizado pelo aumento dos espa-gos aéreos distais ao bronquíolo terminal, com perda de paredes alveolares com consequente destruigao parcial do leito capilar. Várias etiologias tem sido descritas, nomeadamente a deficiencia de alfa1-antitripsina e o consumo de tabaco. A excepgao da deficiencia de alfa1-antitripsina, algumas causas de enfisema bolhoso no jovem continuam desconhecidas. Tem sido descritos alguns casos de enfisema bolhoso associado ao consumo de drogas. Os autores apresentam dois casos clínicos: doentes de 45 e 40 anos, um deles HIV positivo, fumadores com 30 e 25 UMA respectivamente, com historia de consumo de haxixe e cocaína inalada num caso, e de haxixe inalada noutro, internados por pneumotórax espontaneo, cuja TC torácica evidenciou enfisema bolhoso exuberante, com predomínio dos lobos superiores. Ambos apresentavam valor de alfa1-antitripsina normal e padrao ventilatório obstrutivo com hiperinsuflagao. Nenhum teve indicagao cirurgica para bulectomia, encontrando-se um proposto para transplante pulmonar. Tal como nas séries de doentes toxicodepen-dentes com enfisema bolhoso descritas na literatura, estes doentes eram fumadores e consumiam concomitantemente drogas inaladas, o que possivelmente criará as condigoes ne-cessárias ao desenvolvimento de bolhas, com particular exuberancia nos lobos superiores. Salienta-se assim, a importancia de em doentes jovens com enfisema bolhoso, pesquisar para além da deficiencia de alfa1-antitripsina, o consumo de drogas. Palavras-chave: enfisema bolhoso; drogas inaladas.

Pectus excavatum: Insuficiencia respiratoria aguda no pós-operatório (técnica de Nuss)

A Marinho1, M Gon§alves1, T Pinto1, T Coelho2, J C Pinto2, J L Carvalho2, J C Winck1

1 Servigo de Pneumologia

2 Servigo de Pediatria Cirúrgica Hospital de Sao Joao EPE, Porto

Tradicionalmente, o tratamento da atelectasia em doentes com insuficiencia respiratoria aguda (IRA) tem sido a bron-coaspiragao por broncofibroscopia (BFC). Os autores descrevem o caso clínico de um doente de 18 anos, estudante, com distrofia miotónica de Steinert (diag-

nostico recente) e pectus excavatum congénito, em que a ate-lectasia e a insuficiencia respiratoria se resolveram utilizando a in-exsuflagao mecanica (IEM).

Doente submetido a correcgao cirúrgica de pectus excavatum, pela técnica minimamente invasiva de Nuss. Espirometria antes da cirurgia normal. Dois dias após intervengao apre-sentou IRA, por atelectasia pulmonar esquerda. Apresen-tava polipneia (FR=45cpm), hipoxemia (PaO2=57,3mmHg, com máscara de Hudson), baixa eficiencia da tosse (peak cough fow 175L/min) e restrigao grave (CV de 0,69L). Reali-zou 6 sessoes (8 ciclos cada) de IEM por máscara Facial (40-40cmH2O, cough-assist®, JHEmerson) com saída de secre-goes mucopurulentas, e melhoria progressiva da insuficiencia respiratoria. Foi de seguida transferido para uma unidade de cuidados intermédios, para manutengao do protocolo de tosse assistida mecanicamente e ventilagao nao invasiva (máscara facial, breas VIVO 40, IPAP 16, EPAP 4cmH20, FR 16, Tinsp 1,2 e Trigger 2) que manteve de forma contínua durante 24 horas. No dia seguinte, o RX torácico mostrava resolu-gao total da atelectasia. Ao 3.° dia verificou-se recuperagao total da hipoxemia (SpO2=97%, em ar) e FR=18cpm, recuperagao parcial da CV (1,71L) e melhoria franca da tosse (PCF 350L/min); suspendeu IEM e manteve VNI nocturno. Pretendemos com este caso clínico salientar o beneficio, ainda subaproveitado, da IEM em caso de atelectasia e IRA por retengao de secregoes. Nestes doentes, além da analgesia e fisioterapia respiratoria, sao essenciais, para resolugao da IRA, as técnicas de tosse assistida mecanicamente, como complemento da ventilagao nao invasiva.

Telecontrol y telemetría en neumología. Descripción de un sistema.

C Zamarrón Carlos1, C Zamarrón2, F Gonzalez3, J R Rodriguez Suarez2

1 Servicio de Neumología, Hospital Clínico Universitario de Santiago

2 Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. CHUS

3 Catedra de Fisiología. Facultad de Medicina. USC

La ventilación mecánica domiciliaria constituye una modalidad de tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica. La telemonitorización de los parámetros fisiológicos respiratorios puede mejorar el control y optimizar el tratamiento de estos pacientes.

Hemos monitorizado desde Octubre del 2005 tres pacientes con enfermedades neuromusculares graves y con gran dependencia física tomando como base el sistema Seguitel® (Telefónica S.A., Madrid, 2005). Dos están sometidos a ventilación mecánica a través de traqueotomía y el último paciente a ventilación no invasiva. El sistema permite la realiza-

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ción de videoconferencia, asi como la monitorización de la saturación de oxígeno, presión arterial y el electrocardiograma. El sistema es capaz de almacenar los datos de texto correspondientes a las preguntas sobre la situación clínica (archivo de texto) y los datos de la saturación de oxigeno así como los datos del electrocardiograma correspondientes a ese episodio de monitorización.

Toda la lógica de negocio del sistema, se encuentran centralizados en un Servidor de Aplicaciones junto con los propios datos en si, que son tratados mediante un gestor de base de datos. El acceso a las funcionalidades se hace, fundamentalmente, a través del servidor de páginas web, apoyadas por un Proxy SIP (Session Over Internet Protocol) para las tareas de establecimiento de sesiones de VoIP(Voz sobre IP). El médico realiza el seguimiento a través de un interfaz web donde visualiza las pruebas y datos biomédicos adquiridos, atiende las alarmas generadas, realiza llamadas de telefonía IP y, en general, gestiona el seguimiento del paciente. La telemonitorización de los parámetros fisiológicos respiratorios puede mejorar el control y optimizar el tratamiento de estos pacientes.

Distúrbios do sono e doenna cerebrovascular - Causa ou consequencia

B Seabra, D S Ferreira, J Machado, I Esteves

Servido de Pneumologia Centro Hospitalar Vila Nova Gaia

Os distúrbios do sono sao frequentes nos doentes com doenna cerebrovascular, estando presentes em mais de 50% destes; representam quer um factor de risco quer uma consequéncia de um acidente vascular cerebral (AVC). Uma das formas de apresenta^ao desta associa^ao é a ap-neia de sono central (ASC) que se caracteriza por uma ces-sa^ao momentanea da ventila^ao desencadeada por um blo-queio transitório do drive central respiratório. A ASC pode ser secundária a diversas patologias: doen^as do sistema nervoso central, insuficiéncia cardíaca congestiva (respira^ao Cheyne-Stokes), acromegalia ou doenna renal. Os autores apresentam dois casos clínicos que traduzem a associa^ao supracitada.

Caso 1: Homem de 55 anos com antecedentes de valvulo-patia aórtica, hipertensao arterial (HTA) e dislipidemia. Acidente vascular isquémico em 2006 condicionando internamente durante o qual é detectado distúrbio de sono sendo orientado para a consulta de Patologia do Sono. Evidéncia em polissonagrafia de ASC com padrao de Cheyne-Stokes. Na anamnese constata-se a existéncia de roncopatia com 10 anos de evolu^ao, suspeita de apneia desde há um ano e

cefaleias nocturnas. Iniciou tratamento com CPAP com melhoria.

Caso 2: Homem de 58 anos com antecedentes de tabagismo, HTA e dislipidemia. Episódios de AVC isquémico, aos 40 e 51 anos, sem sequelas. Enfarte agudo do miocárdio aos 57 anos. Orientado por cardiologia para a consulta de Patologia do Sono por roncopatia e HTA mal controlada. Efectuada polissonogra-fia, sendo diagnosticada ASC. Iniciou ventiloterapia-modo CPAP com relativa melhoria, apesar da baixa aderéncia. O doente veio a falecer 2 anos depois com AVC hemorrágico extenso. Conclusao: A maioria dos estudos realizados favorece a hi-pótese da doenna cerebrovascular como consequéncia de uma apneia de sono prévia, mas muitas vezes nao identificada. Contudo, permanece ainda alguma controvérsia.

Síndroma de apneia do sono em doentes com acromegalia - A propósito de dois casos clínicos

A Szánthó1, G T Silva2, P Lopes2, F Fradinho2, I Paiva3, M Loureiro2, MF Baganha2

1 Servido de Pneumologia, Departamento de Ciéncias Pneumo-lógicas e Alergológicas

2 Servido de Pneumologia

3 Servido de Endocrinología Hospitais de Universidade de Coimbra

Acromegalia é uma doenna rara, caracterizada pelo excesso crónico da hormona de crescimento e do IGF-I (Insulinlike Growth Factor I). Na altura do diagnóstico, os doentes apresentam hipertrofia dos tecidos moles, macroglossia, alterares cranio--faciais e crescimento exagerado das maos e pés. Algumas co-morbilidades sao características, como a diabetes mellitus, artrite, alterares da visao, doen^as cardiovasculares e a síndroma de apneia do sono (SAS), que afecta 60-70% dos doentes. Na acromegalia, o dominante sao as apneias do tipo obstrutivo, devido as alterares do tracto aéreo faríngeo, da úvula e da mandíbula. Os autores apresentam dois casos clínicos de coexisténcia de SAS e acromegalia. Um doente de 49 anos com acromegalia devido a um adenoma hipofisiário, diagnosticada em 2004, e uma doente com 43 anos de idade com acromegalia devido a um macroadenoma hipofisiário invasivo diagnosticada em 1993, já sujeita a cirurgia. A doente apresenta várias comorbilidades, como diabetes mellitus dificilmente controlada, HTA, dislipidemia, obesidade mórbida, retinopatia pré-pro-liferativa e depressao nervosa. O índice da massa corporal era de 27 e 31, respectivamente, e os sintomas hipersono-léncia diurna, roncopatia e períodos de apneia. Ambos os doentes realizaram estudo polisonográfico, que mostrou SAS grave. Actualmente estao sob terapéutica ventilatória por CPAP, com boa aderéncia.

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