Scholarly article on topic 'Vasculite e padrão de panbronquiolite difusa no lúpus eritematoso sistémico – Caso clínico'

Vasculite e padrão de panbronquiolite difusa no lúpus eritematoso sistémico – Caso clínico Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{LES / bronquiolite / vasculite / "panbronquiolite difusa" / SLE / bronchiolitis / vasculitis / "diffuse pan-bronchiolitis"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Lina Carvalho, Sara Freitas

Abstract Visceral involvement in systemic lupus erythematosus (SLE) extends beyond renal and cutaneous management. Pleuro-pulmonary lesions have been recognised and diffuse alveolar damage and hemorrhage are the most difficult patterns to control. Pulmonary compromise in clinical evolution of SLE differs from children to adults, both in morphological patterns and in clinical presentation, depending on immunocompetence and the treatment prescribed. A 16-year-old boy presented asthenia, malaise and bilateral cervical painless adenopathies understood as EBV infection as serological EBV IgG, IgM and EBNA were positive. The symptoms persisted for eight months when discrete erythematous and desquamative nasal and malar rash expressed together with persistent fever, dispnoea and bibasilar crackles. Lymph node and pulmonary biopsi-ses were performed. Lymph node presented follicular hyperplasia and LMP1 (EBV) immunostaining was negative. In lung biopsy bronchovascular lesions were consistent with vasculitis and bronchiolitis due to intense macrophage infiltration, validated with CD68 antibody and intra-alveolar macrophages were also present with septal compromise; LMP1 (EBV) positive cells were not visualized. The lung pattern seen in CAT as diffuse micronodules all over the lung parenchyme resolved after corticos-teroid therapy. The diagnosis of SLE was confirmed by ANA, anti-dsDNA, anti-nDNA and anti-histones positivity. To the best of our knowledge this is the first reported case of pulmonary SLE involvement with vasculitis and diffuse panbronchiolitis – like pattern as the first clinical sign of the disease. Rev Port Pneumol 2007; XIII (2): 267-274

Academic research paper on topic "Vasculite e padrão de panbronquiolite difusa no lúpus eritematoso sistémico – Caso clínico"

Caso Clínico Clinical Case

Lina Carvalho1 Vasculite e padrao de panbronquiolite difusa no lúpus

Sara Freies2 eritematoso sistémico - Caso clínico

Vasculitis and diffuse panbronchioiitis-iike in systemic lupus erythematosus - Case report

Recebido para publicagao/rece/verf for publication: 06.11.18 Aceite para publicagao/accepted for publication: 06.12.19

Resumo

O compromisso visceral pelo lúpus eritematoso sistémico (LES) estende-se para além do rim e da pele. Lesoes pleuropulmonares sao reconhecidas e as formas de destruigao alveolar difUsa e hemorragia alveolar sao as mais difíceis de controlar. O compromisso pulmonar na evolugao clínica do LES difere nas criangas e nos adultos, tanto nos padroes morfológicos como nas apresentagoes clínicas, dependendo da imunoincompe-tencia do doente e do tratamento instituido. Um rapaz de 16 anos apresentou um quadro clínico de astenia, cansago e pequenos ganglios linfáticos cer-vicais bilaterais e nao dolorosos, entendido como in-fecgao pelo EBV, com serologia concordante (IgG e IgM de EBV e EBNA positivos). Os sintomas persis-tiram durante oito meses e progressivamente insta-lou-se eritema nasal e malar, discreto e descamativo e também febre persistente, dispneia e estertores basais a auscultagao. Foram efectuadas biópsia de um ganglio linfático cervical e biópsia cirúrgica pulmonar.

Abstract

Visceral involvement in systemic lupus erythematosus (SLE) extends beyond renal and cutaneous management. Pleuro-pulmonary lesions have been recognised and diffuse alveolar damage and hemorrhage are the most difficult patterns to control. Pulmonary compromise in clinical evolution of SLE differs from children to adults, both in morphological patterns and in clinical presentation, depending on immunocompetence and the treatment prescribed.

A 16-year-old boy presented asthenia, malaise and bilateral cervical painless adenopathies understood as EBV infection as serological EBV IgG, IgM and EBNA were positive. The symptoms persisted for eight months when discrete erythematous and desquamative nasal and malar rash expressed together with persistent fever, dispnoea and biba-silar crackles. Lymph node and pulmonary biopsi-ses were performed.

1 Professora de Anatomía Patológica. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

2 Pneumologista Eventual. Hospitais da Universidade de Coimbra

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Observou-se hiperplasia folicular no ganglio linfático e ausencia de células LMP1 (EBV) positivas. Na biópsia pulmonar eram evidentes fenómenos de bronquiolite e vasculite a custa de células macrofágicas identificadas pelo marcador CD68. Os macrófagos dissociavam as paredes vasculares e bronquiolares e também estavam presentes nos septos interalveolares peribroncovascu-lares e nos espatos alveolares, observando-se assim um padráo de panbronquiolite difusa e vasculite. Nao se identificaram células LMP1 (EBV) positivas. O padráo pulmonar micronodular bilateral observado na TAC resolveu com corticoterapia. O diagnóstico de LES foi confirmado pela positividade dos anticorpos ANA, anti-dsDNA, anti-nDNA e anti-histonas. Este é o primeiro caso divulgado na literatura médica de compromisso pulmonar sob a forma de vasculite e padáo de panbronquiolite difusa como primeira manifestado clínica do lúpus eritematosos sistémico.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (2): 267-274

Palavras-chave: LES, bronquiolite, vasculite, panbronquiolite difusa.

Lymph node presented follicular hyperplasia and LMP1 (EBV) immunostaining was negative. In lung biopsy bronchovascular lesions were consistent with vasculitis and bronchiolitis due to intense macrophage infiltration, validated with CD68 antibody and in-tra-alveolar macrophages were also present with septal compromise; LMP1 (EBV) positive cells were not visualized.

The lung pattern seen in CAT as diffuse micronodules all over the lung parenchyme resolved after corticosteroid therapy. The diagnosis of SLE was confirmed by ANA, anti-dsDNA, anti-nDNA and anti-histones positivity.

To the best of our knowledge this is the first reported case of pulmonary SLE involvement with vasculitis and diffuse panbronchiolitis — like pattern as the first clinical sign of the disease.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (2): 267-274

Key-words: SLE, bronchiolitis, vasculitis, diffuse pan-bronchiolitis.

Introdu^áo

O lúpus eritematoso sistémico (LES) constitui um modelo clínico de doenga sistémica provocada por imunocomplexos. Auto-anticorpos serológicos anti-cadeia dupla de ADN e anti-Smith sáo actualmente considerados específicos para o diagnóstico do LES. Os anticorpos antifosfolipídicos estáo associados a lesoes en-doteliais e a tromboses consequentes.1 Qualquer órgáo pode ser atingido pelo pro-cesso inflamatório desencadeado pela deposito de imunocomplexos formados. Na pele

e nos glomérulos renais ocorrem fenómenos de vasculite dos tipos leucoclástico e linfocíti-co, predominantemente. Os imunocomplexos podem ser identificados por imunofluorescen-cia nos tecidos de biópsia: observam-se depósitos de IgG, C1q e C3 como componentes dos imunocomplexos, identificados por reacgáo Ag-Ac e posterior revelagáo por um fluorocromo que imite fluorescencia captada por filtros adaptados ao microscópio óptico.2,3 Os pulmoes e a pleura estáo habitualmente envolvidos na evolugáo clínica do LES e a

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pleurite é a lesáo mais frequente. Também estáo descritos padroes de pneumonia intersticial idiopática: destruigáo alveolar difusa (DAD) com 50% de mortalidade, pneumonia organizativa (COP-ike) e pneumonia intersticial usual (UIP); hemorragia alveolar difusa com vasculite e capilarite também foi observada, assim como lesoes granulomatosas se-melhantes aos granulomas epitelióides da sar-coidose, com localizado broncovascular.4-6 Este é o primeiro caso descrito de vasculite e bronquiolite com padráo do tipo panbron-quiolite difusa, num rapaz com 16 anos, como primeira manifestado clínica do LES.

Historia clínica

Um rapaz de 16 anos apresentou queixas de astenia e síndroma gripal durante quinze dias, sem deterioragao física (74k de peso). Quan-do crianga, foi submetido a amigdalectomia e adenoidectomia; também houve necessi-dade de correcgao cirúrgica de criptorquidia, na infancia. Na história clínica familiar apu-rou-se que o pai sofria de rinite alérgica, a sua irma gémea sofria de asma e em dois primos mais velhos estavam diagnosticados artrite reumatóide e LES, respectivamente. O exame físico do doente revelou a presen-ga de pequenos ganglios linfáticos móveis e nao dolorosos nas regioes cervicais e axilares, confirmada por ecografia. Com este método, também se visualizaram adenomegalias inguinais e lomboaórticas, com morfologia elipsóide e zona central hiperecogénica, indicando reacgao inflamatória e ainda esple-nomegalia (ligeira).

Os estudos sanguíneos iniciais mostraram: neutrofilia (35,8%) e linfocitose (46,4%) a custa das populagoes linfocitárias CD19 (8%) e CD3 (80%); IgG e IgM elevadas para EBV

e também EBNA; a IgG para CMV era negativa, enquanto a IgM estava positiva. Culturas sanguíneas e o teste anti-VIH foram negativos.

Nao foi instituída qualquer terapéutica, mas o aparecimento de febre, que se tornou persistente, era controlado por paracetamol. Foi desencadeado um estudo morfológico rigoroso devido a persisténcia da sintomatolo-gia, entao relacionada com infecgao por EBV. Verificava-se que oito meses após o início da sintomatologia o doente apresentava ainda as adenomegalias axilares e cervicais e a esplenomegalia. Era agora evidente eritema cutaneo nasal, mialgia e lumbalgia. Persistiam as alteragoes imunológicas iniciais e o número de células sanguíneas estava nos parametros normais.

Registou-se entretanto deterioragao física com dispneia de esforgo e persisténcia da febre. Foi realizada TAC torácica (Fig. 1) que mos-trou micronódulos em ambos os campos pulmonares, de forma difusa, sem localizagao preferencial ou áreas de densificagao. O doente foi também sujeito a biópsia da medula ós-sea, tendo sido verificada hipercelularidade sem alteragoes da maturagao celular e sem

Fig. 1 - Tomografia computadorizada de alta resolugao do tórax: micronodularidade bilateral e difusa, com predominio periférico e basal

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atipias celulares e com presenta de depósitos de ferro, traduzindo destruigáo celular. Os testes da fungáo pulmonar mostraram padráo restritivo, e tanto o ecocardiograma como o electrocardiograma eram normais. Entretanto, os parámetros imunológicos para confirmado de LES foram conclusivos: ANA (IFI) — positividade em padráo homogéneo (+++), anticorpos anti-dsDNA > > 50UI / ml (N < 4,2UI / ml), anticorpos anti-nDNA com positividade (+++) e anticorpos anti-histonas > 200UI / ml (N < < 30UI / ml).

Como o quadro clínico era complexo para compreensáo de LES, foi realizada biópsia cirúrgica pulmonar e exérese de um gánglio linfático axilar. A terapéutica instituida com-preendeu ibuprofen (600mg bid) e eritromi-cina (1g bid).

Anatomía patológica

O estudo histológico do gánglio linfático axilar mostrou hiperplasia folicular com alargamento das áreas interfoliculares — zona T — com proliferagáo venular e presenta de linfócitos pequenos, plasmócitos e imunoblastos; havia ainda necrose de células isoladas e mitoses. A pesquisa de EBV por imuno-histoquímica com o marcador LMP1 foi negativa. Tratava-se assim de uma linfadenite reactiva.

Foi feita inclusáo total do fragmento de pa-rénquima pulmonar excisado e observadas secgoes múltiplas, onde era evidente manutengo da arquitectura lobular e intenso infiltrado inflamatório ao longo dos eixos broncovasculares. Este infiltrado inflamatório era constituido por linfócitos B (CD 20+), linfócitos T (CD 3+) e abundáncia de macrófagos (CD 68+). Estas células foram

visualizadas na lámina própria de bronquios, paredes bronquiolares e também dissocian-do a parede das arteríolas e os septos interalveolares adjacentes aos eixos broncovasculares, onde se identificaram macrófagos; a descamagáo macrofágica intra-alveolar também era considerável.

A imunomarcagáo dos virus de Epstein-Barr pelo anticorpo LMP1 também foi negativa. Estas características morfológicas correspon-dem a vasculite e bronquiolite com padráo semelhante a panbronquiolite difusa, de acordo com os padroes morfológicos descritos para fenómenos de bronquiolite (Figs. 2 a 4).

Fig. 2 - Vasculite (^i) e bronquiolite, com identificaçâo de células macrofágicas. CD68 X 100

Fig. 3 - Vasculite com infiltrado celular inflamatório polimorfo, estendendo-se para os septos interalveolares adjacentes. HE X 200

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Fig. 4 - Padräo de bronquiolite difusa com macrófagos na parede bronquiolar e no intersticio adjacente. CD68 X 200

Evolu^äo clínica

Cerca de dez meses após o inicio da sinto-matologia, que apontava para infecgao por EBV, foi instituida a terapéutica seguinte, agora para tratamento de LES com compro-misso pulmonar:

— Metilprednisolona — 400mg 3id

— Claritromicina — 500mg bid

— Ceftazidina — 1g 3id

Ao fim de dois meses seguindo aquela terapéutica, foi feita reavaliagao clínica, ve-rificando-se desaparecimento das lesoes pulmonares, auscultagao normal e também involugao das adenomegalias e da espleno-megalia, agora nao palpáveis. Mantinha-se o eritema nasal e malar, discreto e levemente descamativo, e havia queixas de artralgias ocasionais e migratórias nas maos e pulsos.

Foi detectada taquicardia sinusal e perda de cabelo.

O doente permanece medicado com cor-ticosteróides, em redugao progressiva da dosagem, e a sintomatologia é tolerável. Retomou o curso normal da frequéncia escolar.

Discussao

A panbronquiolite difusa é diagnosticada em doentes asiáticos que a partir dos 15 anos apresentam infecgoes pulmonares de repe-tigáo. Entre os europeus, é possível demonstrar a sobreposigáo das características clínicas em muitos casos, mas as biópsias pulmonares mostram características próprias de bronquiolite crónica.7,8

O diagnóstico de panbronquiolite difusa é efectuado esporadicamente em europeus, sem imunogenicidade ligada ao oriente, ob-servando-se características clínicas e histológicas sobreponíveis, e foi demonstrada a sua incidéncia em americanos descendentes de asiáticos. A abundancia de macrófagos intralveolares e de localizagáo intersticial e perivascular, como observado nas imagens histológicas, é o marcador morfológico des-ta doenga.9,10

O caso que apresentamos náo é comum e foi de início interpretado como correspon-dendo a uma situagáo de mononucleose infecciosa. Neste contexto, também foi in-cluído o quadro clínico pulmonar até á reali-zagáo da biópsia cirúrgica. O vírus de Epstein-Barr provoca lesoes pulmonares variáveis, tanto em adultos como em criangas, estando a gravidade do quadro clínico de acordo com a imunoincompeténcia do doente e muitas vezes associado a infec-gáo pelo VIH. Estáo descritas doengas lin-foproliferativas, com componente predominantemente inflamatório, como a pneumonia intersticial lipóide, histiocitose X, granulo-matose linfomatóide e síndroma de dificul-dade respiratória como infecgáo oportunista em doentes que também podem estar infectados com o VIH.11-14 Em criangas até um ano, o quadro de difi-culdade respiratória induzido pelo EBV pode

O diagnóstico de panbronquiolite difusa é efectuado esporadicamente em europeus

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ser consequéncia de pneumonia difusa/ /pneumonia intersticial crónica, com possi-bilidade de evolugáo cicatricial.15-17 Também estáo descritos quadros clínicos de IPF — fibrose pulmonar idiopática. Esta situa-gáo foi observada em adultos, e estudos moleculares demonstraram que a infecgáo dos fibroblastos pulmonares pelo EBV leva a produgáo de IL-1^ e bFGF; estas citocinas in-duzem por sua vez a proliferagáo fibroblástica, e assim ocorre o desenvolvimento do padráo de UIP — pneumonia intersticial usual.18,19 As alteragóes imunitárias induzidas pela infecgáo pelo EBV também se podem manifestar por um quadro clínico idéntico ao da artrite reumatóide; também está referido um caso de carcinoma linfoepitelial no pulmáo em consequéncia daquela infecgáo.20,21 Nos Quadros I e II estáo identificados os critérios de diagnóstico clínico do lúpus erite-matoso sistémico, dos quais o doente em estudo veio progressivamente a revelar dez critérios, e os padróes de compromisso pulmonar pela doenga, respectivamente. As complicagóes pleuropulmonares das do-engas do colagénio podem ser reveladoras da doenga, conferindo-lhe mau prognóstico, e podem ser sintomáticas sem tradugáo

Quadro I - Lupus eritematoso sistémico: Critérios clínicos

1. Eritema malar

2. Eritema discoide

3. Fotosensibilidade

4. Úlceras - cavidade oral

5. Artrite

6. Serosite

7. Doenga renal

a. > 0,5 g / dl proteinuria ou

b. > 3+ cilindros proteicos na urina

c. Cilindros celulares na urina

8. Doenga neurológica

a. Tonturas ou

b. Psicose

9. Alteragoes hematológicas

a. Anemia hemolítica ou

b. Leucopenia (< 4 000 / pl) ou

c. Linfopenia (< 1 500 / pl) ou

d. Trombocitopenia (< 100000/ pl)

10. Anormalidades Imunológicas

a. Preparagao de células LE +

b. Anticorpos para ADN nativo ou

c. Anticorpos anti-Smith ou

d. Teste falso-positivo para a sífilis

11. Anticorpos antinucleares

imagiológica. A síndroma do shrinking lung constitui um compromisso sistémico ainda de interpretado incompleta, com resposta

Quadro II - Lupus eritematoso sistémico: Doengas pulmonares associadas

Jovens Adultos

- OP/BOOP - Infecgöes: Strp, TP, EBV, P carinii, fungos

- Alveolite - Pneumonia persistente

- Pneumonia intersticial - Capilarite e vasculite

- Adenopatia hilar - Pneumonia aguda do lupus

- Abcesso pulmonar - DAD e hemorragia

- Pneumatocelo - Pneumonia intersticial difusa

- Derrame pleural e pericárdico - Síndroma antifosfolipídica

- Cardiomegalia - Amiloidose pulmonar

- Shrinking lung syndrome

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imediata a corticoterapia e recuperagáo do padráo obstrutivo simples característico, estando descrito em todas as idades.22-25 Os casos mais bem documentados de com-promisso pulmonar pelo LES correspondem a hemorragia alveolar, independentemente da idade dos doentes, com ou sem destruigáo alveolar difusa — DAD e em associagáo com infecgoes, microangiopatia renal, síndroma hemafagocítica e outras consequencias de-correntes da evolugáo clínica do LES.26-36 A corticoterapia é responsável pela facilita-gáo infecciosa no LES, podendo acompa-nhar-se de compromisso pulmonar. A tuberculose e infecgáo pelo CMV sáo comuns.3739 A idade do doente do caso apresentado está na fronteira para a idade adulta e, em séries apre-sentadas, as alteragoes da fungáo pulmonar em crianzas evoluem favoravelmente, náo haven-do substrato morfológico diagnóstico. Com compromisso pulmonar vascular, estáo descritos casos de angeíte e granulomatose alérgica e granulomatose de Wegener.40-42 O caso apresentado é o primeiro descrito na literatura de vasculite e padráo de panbron-quiolite difusa como primeira manifestagáo clínica do lúpus eritematoso sistémico.

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