Scholarly article on topic 'Impact of health professional training in breastfeeding on their knowledge, skills, and hospital practices: a systematic review'

Impact of health professional training in breastfeeding on their knowledge, skills, and hospital practices: a systematic review Academic research paper on "Educational sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{"Breast feeding" / "Health professional" / Training / Knowledge / "Professional practice" / "Baby‐Friendly Hospital Initiative" / "Aleitamento materno" / "Profissional de saúde" / Capacitação / Conhecimento / "Prática profissional" / "Iniciativa Hospital Amigo da Criança"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Patricia Carvalho de Jesus, Maria Inês Couto de Oliveira, Sandra Costa Fonseca

Abstract Objective To identify the impact of training in breastfeeding on knowledge, skills, and professional and hospital practices. Data source The systematic review search was carried out through the MEDLINE, Scopus, and LILACS databases. Reviews, studies with qualitative methodology, those without control group, those conducted in primary care, with specific populations, studies that had a belief and/or professional attitude as outcome, or those with focus on the post‐discharge period were excluded. There was no limitation of period or language. The quality of the studies was assessed by the adapted criteria of Downs & Black. Summary of data The literature search identified 276 articles, of which 37 were selected for reading, 26 were excluded, and six were included through reference search. In total, 17 intervention articles were included, three of them with good internal validity. The studies were performed between 1992 and 2010 in countries from five continents; four of them were conducted in Brazil. The training target populations were nursing practitioners, doctors, midwives, and home visitors. Many kinds of training courses were applied. Five interventions employed the theoretical and practical training of the Baby‐Friendly Hospital Initiative. All kinds of training courses showed at least one positive result on knowledge, skills, and/or professional/hospital practices, most of them with statistical significance. Conclusions Training of hospital health professionals has been effective in improving knowledge, skills, and practices. Resumo Objetivo Identificar a repercussão da capacitação em aleitamento materno sobre conhecimentos, habilidades e práticas profissionais e hospitalares. Fontes dos dados A busca da revisão sistemática foi efetuada nas bases MedLine, Scopus e Lilacs. Foram excluídos artigos de revisão, de metodologia qualitativa, estudos sem grupo controle, conduzidos na atenção primária, com clientelas específicas, cujos desfechos eram crença e/ou atitude profissional e trabalhos com foco no período pós‐alta hospitalar. Não houve limitação quanto ao ano ou idioma, foi feita avaliação da qualidade dos artigos por critério adaptado de Downs & Black. Síntese dos dados Na busca de literatura foram encontrados 276 artigos e selecionados 37 para leitura integral. Foram excluídos 26 artigos e incluídos seis mediante busca das referências. Foram incluídos 17 artigos de intervenção e três apresentaram boa validade interna. Os estudos foram conduzidos entre 1992 e 2010, quatro no Brasil, em países de cinco continentes. O principal público‐alvo das capacitações foram profissionais de enfermagem, médicos, parteiras e visitadores domiciliares. Os cursos de capacitação foram diversos, cinco intervenções empregaram o treinamento teórico‐prático da Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Todas as formas de capacitação apresentaram algum resultado positivo sobre os conhecimentos, as habilidades e/ou práticas profissionais e hospitalares, a maioria com significância estatística. Conclusões As capacitações de profissionais de saúde que atuam em hospitais têm sido efetivas em aprimorar conhecimentos, habilidades e práticas.

Academic research paper on topic "Impact of health professional training in breastfeeding on their knowledge, skills, and hospital practices: a systematic review"

J Pediatr (Rio J). 2016;92(5):436-450

Jornal de

Pediatría

www.jped.com.br

ARTIGO DE REVISAO

Impact of health professional training in breastfeeding on their knowledge, skills, and hospital practices: a systematic review^

CrossMark

Patricia Carvalho de Jesusa, Maria Ines Couto de Oliveirab * e Sandra Costa Fonsecab

a Universidade Federal Fluminense (UFF), Instituto de Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduacao em Saúde Coletiva, Niterói, RJ, Brasil

b Universidade Federal Fluminense (UFF), Instituto de Saúde Coletiva, Departamento de Epidemiologia e Bioestatística, Niterói, RJ, Brasil

Recebido em 18 de junho de 2015; aceito em 14 de setembro de 2015

KEYWORDS

Breast feeding; Health professional; Training; Knowledge; Professional practice; Baby-Friendly Hospital Initiative

Abstract

Objective: To identify the impact of training in breastfeeding on knowledge, skills, and professional and hospital practices.

Data source: The systematic review search was carried out through the MEDLINE, Scopus, and LILACS databases. Reviews, studies with qualitative methodology, those without control group, those conducted in primary care, with specific populations, studies that had a belief and/or professional attitude as outcome, or those with focus on the post-discharge period were excluded. There was no limitation of period or language. The quality of the studies was assessed by the adapted criteria of Downs & Black.

Summary of data: The literature search identified 276 articles, of which 37 were selected for reading, 26 were excluded, and six were included through reference search. In total, 17 intervention articles were included, three of them with good internal validity. The studies were performed between 1992 and 2010 in countries from five continents; four of them were conducted in Brazil. The training target populations were nursing practitioners, doctors, midwives, and home visitors. Many kinds of training courses were applied. Five interventions employed the theoretical and practical training of the Baby-Friendly Hospital Initiative. All kinds of training courses showed at least one positive result on knowledge, skills, and/or professional/hospital practices, most of them with statistical significance.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.09.008

* Como citar este artigo: de Jesus PC, de Oliveira MI, Fonseca SC. Impact of health professional training in breastfeeding on their knowledge, skills, and hospital practices: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2016;92:436-50.

* Autor para correspondencia.

E-mail: marinesco@superig.com.br (M.I.C. de Oliveira).

2255-5536/© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Hospital training in breastfeeding

Conclusions: Training of hospital health professionals has been effective in improving knowledge, skills, and practices.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Repercussao da capacitacao de profissionais de saúde em aleitamento materno sobre seus conhecimentos, habilidades e práticas hospitalares: uma revisao sistemática

Resumo

Objetivo: Identificar a repercussao da capacitacao em aleitamento materno sobre conhecimentos, habilidades e práticas profissionais e hospitalares.

Fontes dos dados: A busca da revisao sistemática foi efetuada nas bases MedLine, Scopus e Lilacs. Foram excluidos artigos de revisao, de metodologia qualitativa, estudos sem grupo controle, conduzidos na atencao primária, com clientelas especificas, cujos desfechos eram crenca e/ou atitude profissional e trabalhos com foco no periodo pós-alta hospitalar. Nao houve limitacao quanto ao ano ou idioma, foi feita avaliacao da qualidade dos artigos por critério adaptado de Downs & Black.

Síntese dos dados: Na busca de literatura foram encontrados 276 artigos e selecionados 37 para leitura integral. Foram excluidos 26 artigos e incluidos seis mediante busca das referencias. Foram incluidos 17 artigos de intervencao e tres apresentaram boa validade interna. Os estudos foram conduzidos entre 1992 e 2010, quatro no Brasil, em paises de cinco continentes. O principal público-alvo das capacitacoes foram profissionais de enfermagem, médicos, parteirase visitadores domiciliares. Os cursos de capacitacao foram diversos, cinco intervencoes empregaram o treinamento teórico-prático da Iniciativa Hospital Amigo da Crianca. Todas as formas de capacitaccao apresentaram algum resultado positivo sobre os conhecimentos, as habilidades e/ou práticas profissionais e hospitalares, a maioria com significancia estatistica. Conclusoes: As capacitacoes de profissionais de saúde que atuam em hospitais tem sido efetivas em aprimorar conhecimentos, habilidades e práticas.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

PALAVRAS-CHAVE

Aleitamento materno; Profissional de saúde; Capacitaçâo; Conhecimento; Prática profissional; Iniciativa Hospital Amigo da Crianca

Introdujo

A Organizacao Mundial de Saúde (OMS)1 e o Ministério da Saúde2 preconizam o aleitamento materno exclusivo por seis meses e o aleitamento materno complementado por outros alimentos até os dois anos ou mais.

No entanto, a falta de conhecimento e de habilidades de profissionais de saúde sobre aleitamento materno, bem como atitudes desfavoráveis a essa prática,3 pode influenciar negativamente o estabelecimento e a manutencao do aleitamento materno,4 a falta de capacitacao é uma das causas para a ineficiencia da atuacao profissional.5 O profis-sional de saúde tem o papel de reinterpretaccao do discurso científico junto á clientela.6 Para tanto, é fundamental que tenha conhecimentos e habilidades clínicas e em aconse-lhamento em amamentaccao, para ser capaz de orientar e prestar auxílio no manejo do aleitamento materno, quando necessário.7,8

Vários estudos mostram a necessidade de uma capacitacao específica e periódica na promocao, protecao e apoio ao aleitamento materno, para auxiliar no enco-rajamento e na sustentaccao de políticas e protocolos de aleitamento materno nas instituyes de saúde.7"9

A alta rotatividade de funcionários, a falta de motivaccao, de recursos materiais e de tempo disponível sao fatores que dificultam a capacitacao da equipe de saúde.10

Revisao de Fairbank et al.11 sobre efetividade de treinamento de profissionais para promover o início da amamentaccao encontrou aumento no conhecimento da equipe, mas nao identificou mudanccas estatisticamente significativas em relaccao ao início do aleitamento materno. Outra revisao12 sobre intervencoes com profissionais, que tiveram a duracao do aleitamento materno como desfecho, concluiu que a evidencia era ainda insuficiente e recomen-dou que estudos reportassem os desfechos intermediários das intervenccoes, como o conhecimento e as práticas profissionais.

A Iniciativa Hospital Amigo da Crianca (IHAC) é uma estra-tégia que parte da sensibilizaccao, capacitaccao e mobilizaccao dos profissionais de saúde de hospitais com leitos obstétricos para a instituiccao de normas e rotinas favoráveis á prática da amamentaccao. Foi lanccada em 1990 pela OMS e pelo Fundo das Nacoes Unidas para a Infancia (Unicef) em encontro no qual foi assinada a Declaracao de Innocenti.13 Nesse encontro foram propostas metas globais e estabelecidos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.13

O Passo Dois da IHAC refere-se á capacitacao da equipe para que adquira o conhecimento e as habilidades neces-sárias para a implantaccao das normas e rotinas hospitalares em aleitamento materno, por isso o curso da IHAC é teórico--prático.14

de Jesus PC et al.

Nao foram encontradas revisoes com foco na influencia de capacitacoes de profissionais de saúde em aleitamento materno sobre seus conhecimentos e suas práticas. Dada a importancia da capacitacao profissional para melhoria das práticas hospitalares, com vistas ao aumento nos índices de aleitamento materno, o objetivo desta revisao sistemática foi evidenciar a repercussao de intervencoes de capacitacao em aleitamento materno junto a profissionais de saúde que atuavam em hospitais sobre seus conhecimentos, suas habilidades e práticas, bem como nas práticas hospitalares.

Métodos

Foi feita uma revisao sistemática da literatura científica por meio das bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online/MedLine, Scopus e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciencias da Saúde/Lilacs. A busca foi feita em setembro de 2014 e teve como foco a capacitacao dos profissionais de saúde atuantes em hospitais na assistencia ao aleitamento materno. A equacao de busca usada nas bases de dados Medline e Scopus foi breastfeeding and health personnel and (capacity or training or education) and (knowledge or professional practice) and (hospital or maternity hospital) e na Lilacs aleitamento materno and profissional de saúde and (capacitacao or educacáo) and (conhecimento or habilidade or prática profissional).

Os critérios de inclusao do estudo foram: artigos originais em que houve relato de capacitacao em aleitamento materno e sua repercussao sobre o conhecimento, a habili-dade, a prática profissional e/ou a prática hospitalar. Foram excluidos artigos de metodologia qualitativa, estudos que nao dispunham de grupo controle de comparacao, artigos de revisao, estudos conduzidos na rede básica de saúde, investigates cujos desfechos eram exclusivamente a crenca e/ou a atitude profissional, investigates com clientelas específicas, como prematuros ou maes HIV positivas, e tra-balhos com foco no impacto da capacitacao sobre a duracao do aleitamento materno no período pós-alta hospitalar. Nao houve limitacao quanto ao ano ou idioma de publicacao.

A busca dos resumos foi feita de forma independente por duas autoras desta revisao sistemática. Nessa fase, foram excluídos os artigos de acordo com os critérios de seleccao do estudo. Em caso de discordancia na exclusao dos resumos, optou-se pela leitura integral dos artigos.

Foi feita busca adicional, com base nas referencias bibliográficas dos artigos lidos na íntegra, para aumentar a sensibilidade, e foram identificados artigos nao captados na busca eletronica. Após a leitura na íntegra, foi feita nova exclusao de acordo com os mesmos critérios de seleccao do estudo. As discordancias foram resolvidas por consenso ou por consulta a um terceiro revisor.

A extraccao de dados em formulário padronizado e classificacao final quanto á inclusao na revisao foram feitas também de forma independente. Os resultados foram comparados e as discordancias solucionadas por consenso entre dois revisores, foi consultado um terceiro revisor em caso de persistencia de dúvidas.

Os artigos também foram avaliados independentemente quanto á sua qualidade, por meio de um escore com pontuaccao máxima de 20. O protocolo para avaliaccao da qualidade foi adaptado de Downs & Black15 e consta de

Tabela 1 Dez passos para o sucesso do aleitamento

materno

1 Ter uma política escrita sobre aleitamento

materno, que deve ser transmitida a toda a

equipe do servico.

2 Treinar toda a equipe, capacitando-a

para implementar essa norma.

3 Informar todas as gestantes sobre as

vantagens e o manejo da amamentaccao.

4 Ajudar as maes a iniciar a amamentacao

na primeira meia hora após o parto.

5 Mostrar ás maes como amamentar e como

manter a lactaccao, mesmo se vierem a ser

separadas de seus filhos.

6 Nao dar a recém-nascido outro alimento ou

bebida além do leite materno, a nao ser

que tenha indicacao clínica.

7 Praticar o alojamento conjunto, permitindo

que maes e bebes permanecam juntos

24 horas por dia.

8 Encorajar a amamentacao sob livre

demanda.

9 Nao dar bicos artificiais ou chupetas a

crianccas amamentadas.

10 Encorajar o estabelecimento de grupos de

apoio á amamentaccao, para onde as maes

devem ser encaminhadas por ocasiao

da alta hospitalar.

20 perguntas: 1) A hipótese/o objetivo do estudo foi claramente descrita(o)?; 2) Os desfechos do estudo foram claramente descritos na secao de Introducao ou Métodos?; 3) As características dos pacientes incluidos no estudo foram claramente descritas?; 4) As intervencoes de interesse foram claramente descritas?; 5) A distribuicao dos fatores de confusao em cada grupo foram claramente descritas?; 6) Os principais achados do estudo foram claramente descritos?; 7) O estudo proporciona estimativas de variabi-lidade aleatória dos dados para os principais desfechos?; 8) As características dos pacientes perdidos foram claramente descritas?; 9) Os intervalos de confianca de 95% e/ou valores de p foram relatados para as associacoes com os principais desfechos, exceto quando o valor de p foi menor do que 0,001?; 10) Os sujeitos convidados a participar do estudo eram representativos da populacao da qual foram recrutados? 11) Houve tentativa de cegamento dos sujeitos submetidos á intervencao?; 12) Os testes estatísticos usados para avaliar a significancia das associacoes com os principais desfechos foram adequados?; 13) Os grupos de comparacao foram mantidos?; 14) As medidas dos principais desfechos foram acuradas (válidas e confiáveis)?; 15) Os grupos a serem comparados foram obtidos da mesma populacao?; 16) Os sujeitos do estudo foram recrutados no mesmo período?; 17) Os sujeitos do grupo intervencao foram randomiza-dos?; 18) Houve ajuste adequado dos fatores de confusao nas análises a partir das quais os principais achados foram tirados?; 19) As perdas de seguimento foram levadas em consideraccao?; 20) O estudo tem poder suficiente para detectar um efeito clínico importante, no qual o valor da

Hospital training in breastfeeding

probabilidade para a diferença devido ao acaso seja menor que 5%?

Cada pergunta foi pontuada com 0 (negativo) ou 1 (positivo). Considerando a pontuacâo atingida por cada estudo, os artigos avaliados foram classificados como: fraco (0-9), regular (10-14) ou bom (15-20). Os artigos com qualidade fraca foram excluidos da revisâo por serem considerados de baixa validade interna.

Foram construídas duas tabelas, segundo o desfecho. Na primeira foram expostos os artigos cujo desfecho investigado foram o conhecimento, as habilidades e/ou as práticas profissionais e na segunda os artigos cujo desfecho foi a prática hospitalar. Tanto as práticas profissionais quanto as hospitalares em geral foram avaliadas sob o parámetro dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno (tabela 1). Os artigos que investigaram os dois grupos de desfechos foram apresentados nas duas tabelas (tabelas 2 e 3). Nas colunas das tabelas estâo expostos: o primeiro autor do artigo, o ano de publicaçcâo, o local e o ano do estudo; o escore de qualidade obtido; o cenário, a populaçcâo do estudo e o tamanho da amostra (ou o número de participantes, quando o artigo nâo especifica o tamanho amostral); o delineamento do estudo (estudos nos quais houve processo de randomizaçcâo foram considerados ensaios clínicos ran-domizados, estudos com grupo controle externo, mas sem randomizacâo, foram considerados quase experimentais e estudos com grupo controle interno foram consideradas intervencöes do tipo antes e depois); a exposicâo; o desfecho investigado e o método de avaliaçâo; e, por fim, os resultados observados. Em cada linha consta um artigo, os quais foram ordenados por ano de feitura do estudo (tabelas 2 e 3).

O efeito das capacitacöes sobre a prática hospitalar dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno14 foi sumarizado no último parágrafo dos resultados. Foi considerado que o efeito foi positivo quando as mudanças foram significativas ou quando foi atingido o percentual de 100% de cumprimento do Passo.

Resultados

Foram encontrados 116 artigos na base de dados Medline, 117 na Scopus e 43 na Lilacs e foram selecionados 37 arti-gos pertinentes ao tema para leitura integral. Após exclusâo dos estudos qualitativos, que nâo abrangeram os desfechos abordados nesta revisâo, cuja populaçcâo do estudo nâo era constituída de profissionais de saúde que atuavam na rede hospitalar, estudos sem intervencöes acopladas e com escore de qualidade inferior a 10 pontos, restaram 11 artigos. Seis artigos foram incluidos mediante a leitura das referências dos estudos lidos na integra, o que totalizou 17 artigos incluidos na revisâo (fig. 1).

Dos 17 artigos, nove abordaram o conhecimento profissional,7,16"23 dois as habilidades,7,24 três as práticas profissionais9,20,21 e nove as práticas hospitalares.9,16,19,25"30

Os estudos abordavam intervencöes que foram classifi-cadas como ensaios clinicos randomizados (3),7,16,26 estudos quase experimentais (5)9,19,20,23,24 e do tipo antes e depois, que usaram grupo de controle interno (9)17,18,21,22,25,27-30 (tabelas 2 e 3). Resultados relativos à duraçcâo do aleita-mento materno pós-alta hospitalar nâo foram contemplados nesta revisâo.

Os estudos foram conduzidos entre 1992 e 2010 em vários paises: quatrono Brasil,7,16,26,29 um no México,18 um nos Estados Unidos,23 um no Canadá,9 dois no Reino Unido,22,24 dois na Franca,27,28 um na Itália,19 dois na Croácia,21,30 um na Nigéria,20 um na Índia25 e um na Austrália.17 O cenário des-ses estudos foi variado: hospitais de grande e pequeno porte, de baixo e alto risco, da rede pública e filantrópica, do meio urbano e rural. O público-alvo principal desses cursos foram profissionais/pessoal de enfermagem, médicos e visitadores domiciliares.

Os cursos de capacitacâo foram diversos. Os treinamen-tos teórico-práticos da IHAC14 com duracâo de 18 a 24 horas foram empregados em cinco estudos,19"21,29,30 dois22,24 usaram curso de manejo do aleitamento materno31 e o curso de aconselhamento32 da OMS com duraçcâo de 40 horas foi empregado em um estudo.7 Dois estudos usaram o curso da Wellstart-SLC (Santos Lactation Center)33 de 133 horas,16,26 dois aplicaram cursos sobre os bene-f cios e manejo da amamentaçcâo de três dias,27,28 um aplicou curso teórico-prático de 18 horas sobre aleitamento materno,18 um aplicou workshop à noite,17 um usou treina-mento de 1,5 h complementado por material tutorial,9 um usou material para autoaprendizado23 e um usou metodologia que compreendeu cinco sessöes de discussâo com cada profissional.25

O desfecho definido por nove estudos foi o conhecimento dos profissionais em aleitamento materno, dois investigaram a habilidade dos profissionais em aconselhamento e manejo da amamentacâo, três a prática profissional e nove as práti-cas hospitalares, geralmente relativas ao cumprimento dos passos da IHAC.

Quanto ao método de avaliacçâo, 12 estudos avaliaram o efeito da capacitacçâo por meio de entrevista ou ques-tionários autopreenchidos por profissionais de saúde, seis avaliaram por meio de entrevista ou questionário autopre-enchido pelas mâes, um relatou a observaçcâo de áreas da maternidade e três avaliaram de maneira retrospectiva, pela análise de prontuários maternos e/ou de recém-natos. Quanto ao tipo de análise, a maioria dos estudos fez apenas análises comparativa com testes de significância estatistica7,9,16"18,20"23,25"27,29 e três usaram análise múltipla por regressâo logistica.19,28,30

Sobre a avaliaçcâo da qualidade, três foram classificados como tendo uma boa validade interna7,19,30 e 14 obtiveram classificaçâo regular.9,16-18,2°-29

Nos nove estudos que investigaram o conhecimento, a intervençâo apresentou resultados positivos. Cinco aferi-ram o ganho de conhecimento por meio de escores gerais e um especificou os conteúdos que alcancaram melhoria. Em dois estudos,21,24 os profissionais foram capacitados pelo treinamento teórico-prático da IHAC14 com carga horária de 20 horas, um com carga horária de 18 horas,20 um pelo curso de aconselhamento32 de 40 horas da OMS,7 um capacitou multiplicadores pelo curso de 133 horas33 do Wellstart-SLC,16 um aplicou curso teórico-prático de 18 horas sobre aleitamento materno,18 um usou workshops aplicados no turno da noite17 e um entregou material para autoaprendizado.23 Nâo foi identificado um efeito superior em intervencöes com maior carga horária.

Apenas dois estudos investigaram o efeito da capacitaçcâo pelos cursos de aconselhamento31 e de manejo da amamentaçcâo32 nas habilidades dos profissionais: um

Tabela 2 Estudos sobre a repercussâo de treinamentos dos profissionais de saúde sobre seus conhecimentos, habilidades e práticas profissionais

Autor (ano de Escore de Cenário, populacâo Delineamento Variável de exposicâo Desfecho e método Resultados

publicacao), local qualidade do estudo e tamanho do estudo de avaliaçcâo

e ano de realizacao da amostra

Westphal et al.16 Regular (13/20) • 8 hospitais públicos • Ensaio clínico • Treinamento teórico- • Conhecimento • Conhecimento

(1995) ou filantrópicos: randomizado prático: curso dos profissionais: - Melhoria nos escores de

Santos/SP/Brasil grupo intervencâo - 4 (randomizacao (Wellstart-SLC) de pré e pós-teste conhecimento do grupo intervencao:

1992-1993 grupo controle - 4 dos hospitais) 14 dias, 133 horas, (comparacâo 20,27 (±7,41) ^ 26,92 (±2,10)

• 12 profissionais sendo 1/3 parte prática por escores) (grupo controle nao avaliado)

treinados: 3 por hospital

do grupo intervencâo

McIntyre & Regular (12/20) • Regiâo metropolitana sul • Tipo antes • 2 workshops sobre • Conhecimento dos • Conhecimento

Lawlor-Smith17 de Adelaide e depois vantagens e manejo do profissionais: - Melhoria no escore de

(1996) • 65 profissionais de saúde AM, durante 2 meses questionários conhecimento dos profissionais:

Austrália • Cada workshop foi autopreenchidos 73,7 (± 12,8) ^ 88,5 (±7,4)a

1994-1995 repetido antes do 1 0 workshop

em 3 ocasiöes e após o 20

distintas (comparaçcâo

por escores)

Rea et al.7 Bom (15/20) • 1 maternidade pública • Ensaio clínico • Treinamento teórico- • Conhecimento Grupo exposto x grupo controle:

(1999) • б0 profissionais randomizado prático: curso e habilidades dos • Conhecimento

Sao de saúde: WHO/Unicef de profissionais: - Pré-teste: 6,23 x 6,06

Paulo/SP/Brasil 20 no grupo intervencâo aconselhamento pré-teste, pós-teste - Pós-teste: 8,35 x 5,54a

1996 e 40 no grupo controle de 40 horas, sendo logo após • Habilidades clínicas e de

8 horas de prática treinamento aconselhamento pós-curso

(comparaçcâo por - História Clínica: 5,2 x 3,8a

escores) - Avaliacao mamada: 9,9 x 8,6a

- Comunicacao nao verbal: 22,2 x

i/,/ - Ouvir e aprender: 19,4 x12,2a

- Confianca e apoio: 36,0 x 24,3a

Hernández-Garduño Regular (12/20) • 1 hospital geral • Tipo antes • Treinamento • Conhecimento: • Conhecimento

& de la • 140 profissionais e depois teórico-prático de questionário 107 profissionais dos servicos

Rosa-Ruiz18 de enfermagem aleitamento materno: autopreenchido antes de assistencia a mae e ao bebe:

(2000) (entre 152 elegíveis) 18 horas, sendo e logo após o curso 5,3 (±1,4) ^ 7,6 (±0,9)a

México 1/3 parte prática (comparaçcâo por 33 de outros serviccos:

1996-1997 escores, de 0 5,6 (±1,4) ^ 8,0 (±0,6)a

a 10 pontos)

tл с

Autor (ano de Escore de Cenário, populacao Delineamento Variável de exposicao Desfecho e método Resultados

publicaccao), local qualidade do estudo e tamanho do estudo de avaliaccao

e ano de realizaccao da amostra

Cattaneo & Bom (16/20) • 8 hospitais elegiveis • Quase • Treinamento de • Conhecimento • Conhecimento

Buzzetti19 Grupo 1: 4 hospitais com experimental multiplicadores em dos profissionais: Baseline ^

(2001) 377 treinados (entre (com cursos de 24 h (18h + questionário pós-capacitacao do grupo

Itália 536 elegiveis): de 10/1996 componente 2h aconselhamento + autopreenchido no pós-capacitaccao do grupo 2:

1996-1998 a 02/1997 antes e depois) 4 prática cl nica) que baseline (06/1996) - Grupo 1: 0,41 ^ 0,66 ^ 0,72

Grupo 2: 3 hospitais capacitaram os e após cada - Grupo 2: 0,53 ^ 0,53^ 0,75

(1 perda) com 194 treinados grupos 1 e 2 pelo capacitaccao (nao consta p-valor)

(entre 237 eleg veis) curso de 18h da IHAC (comparacao

de 10/1997 a 02/1998 por escores)

• 2669 binomios mae-filho

(com L > 2000g, sem

admissao em UTI)

Owoaje et al.20 Regular (13/20) • 1 hospital terciário, • Quase • Treinamento • Conhecimento e •Conhecimento

(2002) 2 hospitais secundários experimental teórico- práticas profissionais exposto x controle:

Nigéria e 13 unidades básicas (com prático: curso IHAC- profissionais: 1. sobre vantagens do AME

1997 com atencao ao parto) intervenccao WHO/Unicef questionário - escores de conhecimento (11 itens):

• 298 enfermeiros (entre pregressa) de 18 horas autopreenchido 11,9 (±1,84) x 10,7 (±2,4)

305 elegiveis) com tempo (comparacao do - diferenca apenas para a reducao

de trabalho de pelo menos conhecimento sobre AME da diarreia:

6 meses: 113 treinados por 97,3% x 87,0%a

e 185 no grupo controle. meio de proporcoes 2. sobre causas e manejo

e escores (0-20 pontos); de problemas com AM

sobre problemas e - efeito de pré-lácteos,a mamilos

manejo de problemas na doloridos,a leite insuficiente/

amamentacao por meio ingurgitamento mamário,a mastite,a

de proporccoes manejo da ictericia neonatal

• Práticas profissionais

exposto x controle

- Passo 4 (in icio AM):

91,2% x 81,6%a

- Passo 5 (ordenha manual): 75,2% x

- Passo 6 (nao uso pré-lácteos): 73,5%

x 54,6%a

- Passo 7 (alojamento conjunto):

94,7% x 94,1%

- Passo 10 (apoio pós-alta): 59,3% x

41,1%a

o i/i T3

(í 01

<í (í i UQ

Tabela 2 (Continuaçâo)

Autor (ano de Escore de

publicacao), local qualidade e ano de realizacao

Martens9 Regular (13/20)

(2000) Canadá 1998

Cenário, populacao Delineamento

do estudo e tamanho do estudo

da amostra

• 2 hospitais de pequeño • Quase porte do meio rural. experimental

• Grupo intervencâo: 1 hospital, 15

entre 24 profissionais de enfermagem elegíveis

• Grupo controle:

1 hospital, 16 entre 19 profissionais de enfermagem elegíveis

• bebés amamentados: 26 no hospital intervencâo

e 23 no hospital controle

Moran et al.24 Regular (10/20)

(2000) Reino Unido 1999

• 4 hospitais: • Quase

3 expostos e 1 controle. experimental

• 13 enfermeiras obstétricas avahadas pré-curso e 15 pós-curso

Variável de exposicao Desfecho e método Resultados de avaliacao

• Treinamento de 1,5 horas com enfermeiros no horário de trabalho e tutorial opcional

• Foco no conhecimento do manejo do AM e política da IHAC

• Adesao aos principios da IHAC: questionário autopreenchido antes da intervencao e após 8 meses (comparacao de proporcóes)

• Treinamento de manejo em aleitamento materno WHO/Unicef: 20 horas

• Habilidades dos profissionais: analisados por ferramenta pré-validada BeSST (Breastfeeding Support Skills Tool) com uso de videoclipes. Questionários autopreenchidos (comparacao de escores)

• Práticas profissionais

hospital intervencao:

- Passo 1: orientacao sobre norma: 15%^87%a

- Passo 3: discute beneficios da amamentacao: 6096^73%

- Passo 4: oferece ajuda para inicio AM 1a hora: 75%^87%

- Passo 5: registra pega/posicao: 45%—^67%

- Passo 5: orienta ordenha manual:

40%^ 73%a

- Passo 6: nao encoraja uso de suplementos: 30%^67%a

- Passo 8: nao limita a livre demanda:

- Passo 9: orienta nao uso de mamadeira: 30%^67%a

- Passo 10: orienta apoio ao AM pós-alta: 5%^67%a

• Habilidades exposto x controle:

- Escores de habilidades no manejo e apoio á amamentacao:

29,9 x 19,8a

Tabela 2 (Continuacao)

Autor (ano de Escore de Cenário, populacâo Delineamento Variável de exposiçâo Desfecho e método Resultados

publicaccao), local qualidade do estudo e tamanho do estudo de avaliacâo

e ano de realizaccao da amostra

Zakarija-Grkovic & Regular (12/20) • 5 hospitais de grande • Tipo antes • Treinamento • Conhecimento e • Conhecimento

Burmaz21 porte. e depois teórico- práticas profissionais: definicâo de AME,a tempo da

(2010) • 308 profissionais prático: curso IHAC- questionários primeira mamada,a papel da

Croácia treinados dentre WHO/Unicef: autopreenchidos prolactina,a sinais do mau

2007-2009 424 elegíveis (l2,6%) 20 horas antes do treinamento posicionamento do bebê,a práticas

(n = 223) e após hospitalares de apoio,a sinais de má

3 meses (n = 213) pega, barreiras ao AM

(comparacâo de • Práticas profissionais

proporcöes de acerto) - recomendacâo sobre duraçâo do

AMEa e AM,a manejo da baixa

producâo de leitea e de mastite,a

cumprimento do CICSLM,a

recomendacâo de AM pós-cesariana,

manejo do AM quando o bebê recusa

Wissett et al.22 Regular (12/20) • 1 hospital • Tipo antes • Treinamento • Conhecimento: • Conhecimento

(2000) • 22 profissionais: e depois de Manejo em questionário - Escore geral mediano:

Reino Unido enfermeiras e visitadores Aleitamento Materno autopreenchido antes 1l ^ 24a

nao consta ano domiciliares (pré-teste: 22 WHO/Unicef: e 8 semanas pós-curso

e pós-teste: 18) 20 horas (comparacâo por

escores medianos,

máximo: 30)

Bernaix et al.23 Regular (13/20) • 12 hospitais • Quase • Dez módulos de • Conhecimento: • Conhecimento

(2010) • Grupo intervençâo: experimental material autodidata, Questionário exposto x controle:

Estados Unidos 9 hospitais, 203 enfermeiras a serem estudados de autopreenchido, com 64%^l8%a x 61%^62%

nao consta ano (entre 29l elegíveis) 4 a 6 semanas antes 50 itens (comparacâo 31,9 ^ 39,2a x 30,5 ^ 31,l

• Grupo controle: do pós-teste de proporcöes e de

4 hospitais (com 1 perda), escores médios)

34 enfermeiras

(entre 64 elegíveis)

AM, aleitamento materno; AME, aleitamento materno exclusivo; IHAC, Iniciativa Hospital Amigo da Criança; OMS/Unicef, Organizacâo Mundial da Saúde/Fundo das Nacöes Unidas pela Infância; IRA, insuficiência respiratória aguda; CICSLM, Código Internacional de Comercializacâo de Substitutos do Leite Materno. a p < 0,05 (demais: p > 0,05).

Tabela 3 Estudos sobre a repercussao de treinamentos dos profissionais de saúde sobre as práticas hospitalares

Autor (ano de publicacçao), Escore de qualidade Cenário, populacao do estudo Delineamento Variável de exposiçcao Desfecho e método Resultados nas práticas hospitalares

local e ano de realizaçcao, e tamanho da amostra do estudo de avaliacao

escore de qualidade

Westphal et al.16 Regular (13/20) • 8 hospitais públicos ou • Ensaio clínico • Treinamento teórico- • Cumprimento dos Passos 1 • Diferenças nos escores institucionais por

(1995) filantrópicos: randomizado prático: curso a 10da IHAC: pares hospitalares (exposto x nao exposto):

Santos/SP/Brasil grupo intervencao - 4 grupo (randomizacao (Wellstart-SLC) de entrevista aos gestores, Par 1: 0,6x0,9; Par 2: 1,6 x -0,7

1992-1993 controle - 4 dos hospitais) 14 dias, 133 horas, profissionais de saúde, Par 3: 1,9 x 0,2; Par 4: 0,5 x 0,2

• 12 profissionais treinados: 3 sendo gestantes e maes, antes e • Mudancças institucionais: avancço

por hospital intervenccao 1/3 parte prática 6 meses após o treinamento significativo nos Passos 1, 2, 10 (nao consta p-valor)

Prasad а Costello25 Regular (13/20) •1 hospital público do interior • Tipo antes • >5 sessöes • Mudancas nas práticas Baseline ^ logo após a intervençao ^

(1995) • Administradores do hospital, e depois (com individuais ou em hospitalares relativas aos 6 meses pós-intervencao

Índia 8 médicos, 1 ward sister, comparacao entre grupo com médicos Passos 4 e 6: Maes expostas à educaçcao em saúde:

1992-1993 9 enfermeiras expostos e nao de educaçcao em saúde entrevista as maes no 0%^100% ^36%

• Binomios mae-filho de parto expostos seis sobre Passos 4 e 6 domicilio duas semanas após o - Passo 4: AM na 1a hora de vida:

normal com bebes saudáveis meses parto (no baseline, logo após 3%^ 60% ^14%

(172 no baseline, 195 logo pós-intervencao) a intervencao e seis meses - Passo 6: uso de suplementos:

após a intervencao, e 101 seis pós-intervencao) 96%^ 43%^77%

meses após) (ambos avancços significativos, mas nao consta p-valor) Seis meses pós-intervençäo: - Passo 6: uso de suplementos: 42% (das expostas, n=36) x 97% (das nao expostas, n=65)a

Taddei et al.26 Regular (14/20) • 8 hospitais públicos • Ensaio clínico • Treinamento teórico- • Mudancas nas práticas •. Antes/após, exposto x nao exposto:

(2000) ou filantrópicos: randomizado prático: curso hospitalares quanto aos Passos - Passo 4: AM na sala de parto:

Santos/SP grupo intervenccao - 4 (randomizaccao (Wellstart- 4, 5 e 7: 2°% ^ 23%a x 2°% ^ 8%a

1992-1993 grupo controle - 4 dos hospitais) SLC course) de entrevista as maes em visita - AM nas primeiras 6 horas:

• 12 profissionais treinados: 3 14 dias, 133 horas, domiciliar (um e seis meses 41% ^ 53%a x 48% ^ 50%

por hospital intervenccao sendo 1/3 parte após o parto) - Passo 5: apoio AM no hospital:

• Binomios mae-bebe: 494 prática 48%^ 64%a x 58% ^ 61%

entre 609 elegíveis - Passo 5: ajuda AM no hospital:

(pré-treinamento) e 469 entre 29% ^ 49%a x 35% ^ 36%

555 eleg veis - Passo 7: alojamento conjunto:

(pós-treinamento) 8%^ 6%x20%^13%a

Autor (ano de publicacao), local e ano de realizacao, escore de qualidade

Escore de qualidade

Cenário, populacao do estudo e tamanho da amostra

Delineamento do estudo

Cattaneo & Buzzetti19 (2001) Itália

1996-1998

Bom (16/20) • 8 hospitais elegíveis

Grupo 1: 4 hospitais com

377 treinados (entre 536 elegíveis)

de10/1996 a 02/1997

Grupo 2: 3 hospitais (1 perda)

com 194 treinados

(entre 237 elegíveis) de

10/1997 a 02/1998

• 2669 binomios mae-filho

com PN > 2000g,

sem admissao em UTI

• Quase

experimental (com componente antes e depois)

Durand et al.27 Regular (11 /20)

(2003) Franca 1997-2000

• 1 maternidade terciária • Tipo antes

• Todos os 73 profissionais e depois do staff.

• Binomios mae-bebé sem admissao em UTI: 50 antes do programa de treinamento e 50 após (com 71,4% de taxa de resposta)

Labarere et al.28 Regular (14/20)

(2003) Franca 1997 e 2000

• 1 maternidade terciária • Tipo antes

• Todos os 73 profissionais e depois do staff

• Binomios mae-bebé sem admissao em UTI: 323 (pré-treinamento) e 324 (pós)

Variável de exposiçâo Desfecho e método de avaliaçâo

Resultados ñas práticas hospitalares

• Treinamento de multiplicadores em cursos de 24 h (18h + 2h aconselhamento + 4 prática clínica) que capacitaram os grupos 1 e 2 pelo curso de 18h da IHAC

• Cumprimento de Dez Passos da IHAC:

questionário autopreenchido pelos profissionais (passos 1 e 2) entrevista ás mâes pré e pós-avaliacáo (Passos 4 a 10) Baseline — pós-capacitacáo

• Treinamento teórico-prático de 3 dias sobre beneficios e manejo da amamentacao (10 profissionais por turma) de 1998 a 2000

• Mudancas ñas práticas hospitalares quanto aos Passos 4, 5, 6, 7, 9, 10: observacao de prontuários dos recém-natos e

questionário autopreenchido, entregue ás maes no momento da alta hospitalar

• Treinamento teórico-prático de 3 dias sobre beneficios e manejo da amamentacao (10 profissionais por turma) de 1998 a 2000

• Mudancas ñas práticas hospitalares quanto aos Passos 4, 6, 7 e 9:

observacao dos prontuários maternos antes e após treinamento de forma retrospectiva por enfermeira nao envolvida na assisténcia

• Antes/depois - resultado global:

- Média de observancia dos Passos: 2,4 — 7,7 passos (nao consta p-valor)

• Antes/depois - grupo 1 e grupo 2:

- AME á alta: 41%—77% e 23%— 72% (nao consta p-valor)

- Passos 4: AM na 1a hora: 12%—22%a e 37%—60%a

- Passo 5: pega/posicáo: 67%—88%a e 77% —93%a

- Passo 5: ordenha manual: 60%— 75%a e 43%—72%a

- Passo 6: uso de suplementos: 35%— 17%a e 8%—8%

- Passo 7: alojamento conjunto: 72%— 89%a e 36%—77%a

- Passo 8: livre demanda: 83%—97%a e 97%—99%

- Passo 9: uso de mamadeira: 58%— 14%a e 70%—26%a

- Passo 9: uso de chupeta: 56%—19%a e 63%— 52%a

• Menor avanco nos Passos 1, 2 e 10. (nao consta p-valor)

• Segundo o prontuário:

- Passo 4: AM na 1a hora: 7,9%— 21%

- Passo 6: uso de suplementos: 82% — 63%

- Passo 7: separacáo máe-filho>4h: 52% — 13%a

- Passo 9: fórmula apenas no copinho: 0% — 13,1%a

- Passo 9: uso de mamadeira: 82% — 26%a

- AME na alta: 14% — 28%

• Segundo o questionário:

- Passo 5: orienta posicáo para amamentar: 41,7% — 69,2%a

- Passo 10: recursos para apoio pós-alta: 8,3% — 57,7%a

AME na alta: 15,8%—35,2%a

- Passo 4: AM na 1a hora de vida: 9,2%—16,9%a

- Passo 6: uso de suplementos: 77,6% — 54,0%a

- Passo 7: alojamento conjunto: 56,6% —72,6%a

- Passo 9:

fórmula no copinho: 0,4% — 23,8%a uso de mamadeira: 77,2% — 14,1%a

Autor (ano de publicaccao), local e ano de realizaccao, escore de qualidade Escore de qualidade Cenário, populacçao do estudo e tamanho da amostra Delineamento do estudo Variável de exposiçao Desfecho e método de avaliaçcao Resultados nas práticas hospitalares

Martens9 Regular (13/20) 2 hospitais de pequeno porte • Quase • Treinamento de • Adesao à IHAC e observância • Segundo o questionário:

(2000) do meio rural experimental 1,5 horas com dos passos 1, 2, 6, 7, 9 e 10 hospital intervencçao:

Canadá • Grupo intervencçao: enfermeiros no horário pelo hospital: - Passo 1: norma escrita: 40% ^87%a - Passo 2:

1998 1 hospital, 15 entre de trabalho + tutorial questionário autopreenchido habilidades no manejo do AM: 35%^ 60%

24 profissionais de opcional por profissionais antes da - Passo 6: nao uso de suplemento:

enfermagem elegíveis • Foco no intervencao e 8 meses após. 45%^ 87%a

• Grupo controle: 1 hospital, conhecimento do • AME na estadia hospitalar: - Passo 7: alojamento conjunto: 90%^100%

16 entre 19 profissionais de manejo do AM e consulta a prontuário do - Passo 9: nao uso de mamadeira:

enfermagem elegíveis politica da IHAC recém-nato (intervencao: 13 30% ^ 67%a

• bebês amamentados: 26 no pré e 13 pós; controle: 14 pré - Passo 9: nao uso de chupeta:

hospital intervencçao e 23 e 9 pós) 50% ^ 67%

no controle - Passo 10: encoraja grupos de apoio: 5%^47%a

• Segundo o prontuário:

exposto x nao exposto

- Adesao à IHAC:

24,4% ^ 31,9%a x 20,2% ^ 22,5%

- AME na estadia hospitalar:

31% ^ 54%a x 43% ^ 0%a

Coutinho et al.29 Regular (13/20) • 2 hospitais do SUS • Tipo antes e • Treinamento teórico- • Cumprimento dos Passos 4 controle histórico ^ grupo exposto

(2005) • Treinadas 42 profissionais depois (controle prático: curso IHAC- a 9 da IHAC: - Passo 4:

Pernambuco (90% das parteiras e auxiliares histórico) WHO/Unicef 18 horas entrevista às maes nas contato pele a pele: 25,8% ^ 37,2%a

1998 (coorte anterior) de enfermagem) + 2 horas de primeiras 48 horas e 10 dias ajuda AM ao nascer: 5,8% ^ 6,0%

e 2001 • 334 binomios mae-filho aconselhamento após o parto. - Passo 5: pega/posiçao: 9,6%^21,0%a

entre 364 elegiveis (2001) em amamentaçcao - Passo 6: AME nas1as 48h:

comparados a 364 (1998). e material educativo 21,2% ^ 70,0%a

Área urbana, parto único, - Passo 9: uso de chupeta:

com PN > 2500g, saudáveis 47,2% ^ 24,3%a

(outros passos - resultados nao expostos)

Zakarija-Grkovic et al. 30 Bom (16/20) • 1 hospital terciário • Tipo antes • Treinamento teórico- • Cumprimento dos Passos 3 • Segundo o prontuário:

(2012) • Treinados 80% dos e depois prático: curso IHAC- a 9 da IHAC: - AME às 48h: 6,0%^11,7%a

Croácia 271 profissionais do staff. WHO/Unicef 20 horas: observaçcao de prontuário do • Segundo as entrevistas:

2008-2010 • Binomios mae-filho (388 uma turma em maio recém-nato; entrevista às - Passo 3: orientada sobre alimentaçao infantil:

pré-treinamento e 385 pós) de 2008 e outra em maes pré e pós-treinamento. 10,8%^9,9%

com PN > 2500g, sem fevereiro de 2009 - Passo 4: segurou bebê no 1o contato

admissao em UTI, partos por > 60 min: 0,8%^3,2%a

únicos (entrevistadas 94,2% - Passo 4: bebê sugou no 1o contato: 8,6%^4,2%

das eleg veis) - Passo 5: ajuda çom pega/posiçao: 70,3%^69,0%

- Passo 5: mostraram ordenha manual: 44,1% ^

- Passo 6: uso de suplementos: 81,1%^79,4%

- Passo 7: alojamento conjunto:

0,3% ^ 5,1%a

- Passo 8: oferta em livre demanda:

21,1 ^ 29,3%a

- Passo 8: duraçao em livre demanda: 17,5% ^

28,6%a

- Passo 9: uso de mamadeira: 79,0%^77,8%

- Passo 9: uso de chupeta: 0,3%^0%

AM, aleitamento materno; AME, aleitamento materno exclusivo; IHAC, Iniciativa Hospital Amigo da Crianca; PN, peso ao nascer. a p < 0,05 (demais: p > 0,05).

Hospital training in breastfeeding

Figura 1 Fluxograma de busca e seleçâo dos artigos na revisâo sistemática sobre a repercussâo da capacitacâo em aleitamento materno sobre o conhecimento e/ou prática dos profissionais de saúde.

Medline 116 resultados Scopus 117 resultados Lilacs 43 resultados

276 artigos

73 artigos duplicados entre as bases de dados

17 artigos incluidos na revisao

discriminou os ganhos nas habilidades de ouvir e apreen-der e construir confianca e dar apoio7 e outro apresentou os avancos alcancados por meio de escores médios.24 Três estudos tiveram como desfecho as práticas profissionais9,20,21 e foram observados ganhos apenas em parte das práticas (tabela 2). Nove estudos9,16,19,25"30 avaliaram as mudanças nas práticas hospitalares e obtiveram avanços na maioria delas (tabela 3).

Quanto aos resultados da capacitaçcâo sobre as mudancças hospitalares relativas aos Dez Passos,14 objeto de nove estudos, o Passo 3 foi o menos avaliado, por apenas duas investigates, com efeito nulo.16,30 Os Passos 1, 2 e 8 também foram pouco investigados, por apenas três estudos,9,16,19 foram alcançadas mudancas positivas em 2/3 das intervencöes para os Passos 1 e 8 e em 1/3 para o Passo 2. O Passo 10, avaliado em quatro intervencöes,9,16,19,27 obteve avançco em três. O Passo 5, avaliado em seis estudos,16,19,27,29,30 alcancou mudancas positivas em dois terços das intervençöes. A capacitacâo gerou efeito positivo em cinco das sete intervençöes que avaliaram os Passos 79,16,19,26"28,30 e 9.9,16,19,27"30 Os Passos 416,19,20,25,27"30 e б9,16,19,25,27-30 foram os mais avaliados, por oito estudos cada, foram alcancadas mudancas favoráveis em 75% (Passo 4) e 62,5% (Passo б) das intervencöes (tabela 3).

Discussâo

Os estudos abrangidos por esta revisâo mostraram efeitos positivos das capacitacöes sobre os desfechos investigados:

conhecimento, habilidades e práticas profissionais e hospitalares.

As investigaçöes foram conduzidas em contextos diferentes, englobaram países desenvolvidos e em desenvolvimento de cinco continentes (América, Europa, África, Ásia, Oceania). Essa diversidade parece indicar que em cenários diversos os cursos empregados foram ao menos parcialmente efetivos, apesar das diferencas económicas, étnicas e culturais.

Todas as modalidades de capacitaçcâo empregadas, inde-pendentemente do modelo, da carga horária e do público alvo, alcancaram incremento nos conhecimentos e nas habilidades dos profissionais de saúde em aleitamento materno, nâo foi sido observado efeito dose-resposta nesta revisâo sistemática entre a quantidade de horas-aula e o efeito obtido. Também foram encontrados benefícios sobre práticas profissionais e hospitalares; no entanto, as intervencöes nem sempre alcançcaram mudançcas no conjunto dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.

Os Passos 1, 2, 3, 8 e 10 foram os menos investigados. Dentre eles, os Passos 2 (treinar toda equipe de saúde) e 3 (informar gestantes) apresentaram menos resultados positivos. Possivelmente, o menor desempenho no Passo 2 se deve a capacitacöes que nâo atingiram todas as categorias profissionais, além da rotatividade de pessoal, que prejudica a manutencâo da equipe capacitada.34 Quanto ao Passo 3, muitas vezes o ambulatório pré-natal situa-se fora do complexo hospitalar e os profissionais pré-natalistas nâo sâo os mesmos da maternidade. Isso dificulta o seu envolvimento com a IHAC e a investigaçâo do cumprimento desse Passo.35

de Jesus PC et al.

Vale ressaltar a importância das orientaçöes às gestantes sobre os benef cios e o manejo da amamentacçao, pois é na gestaçcao que a maior parte das mulheres define sua intençcao de amamentar,36 o que influencia o inicio e a duraçao do aleitamento materno.37 Em estudo que reavaliou nacionalmente o cumprimento dos Dez Passos nos 167 HAC brasileiros cre-denciados entre 1992 e 2000, Araújo & Schmitz10 também encontraram uma menor adesao aos Passos 2 e 3.

Os Passos 1 (norma escrita) e 8 (estimulo à livre demanda) obtiveram resultado positivo em dois tercos das intervençöes. Isso indica que as capacitaçöes podem ser úteis para a explicitaçao da politica de aleitamento materno da instituiçcao e para o est mulo à amamentacçao sob livre demanda. No Brasil, em Sao Paulo38 e no Rio de Janeiro,35 foi observada pouca restriçcao ao intervalo livre entre as mamadas em hospitais públicos e privados, o que mostra uma boa adesao a este procedimento.

As capacitacöes se mostraram efetivas também em promover melhorias na prática do Passo 10 (apoio pós-alta) em três quartos das intervenues, resultado relevante, dado as dificuldades observadas no cumprimento desse passo em diferentes cenários brasileiros.29,35

Os Passos 4, 5, 6, 7 e 9, de caráter basicamente hospita-lar, foram mais investigados e as capacitacöes empreendidas apresentaram efeitos positivos na maioria dos estudos. Em relaçaoao Passo 4 (ajuda à amamentaçao após o parto), uma das grandes barreiras à amamentacao ao nascimento tem sido o parto por cesariana,39 em franca ascensao no contexto brasileiro.40 É importante que os profissionais sejam capacitados a estimular o contato pele a pele e a sucçcao precoce mesmo em bebês nascidos por essa via de parto. Quanto ao Passo 5 (manejo do aleitamento materno), o manejo adequado da amamentaçcao depende nao só de capacitaçcao teórica, mas também da aquisiçcao de habilidades pelo profissional de saúde que assiste às maes. A maior parte das capacitaçöes estudadas nesta revisao foi teórico-prática, o que pode ter contribu do para o resultado positivo alcançado por 75% das intervencöes. Avanços em 62,5% das intervençöes quanto ao Passo б (nao ofertar alimento ou bebida além do leite materno) sugerem que, apesar do seu dif cil cumprimento devido às pres-söes do marketing das indústrias de fórmulas infantis, as rotinas hospitalares têm avançado bastante.10,35,41 Os resultados positivos observados em mais de 70% dos estudos que investigaram o Passo 7 (estabelecimento de alojamento conjunto) indicam evoluçcao na estrutura e rotina dos hos-pitais, pois o alojamento conjunto nao depende apenas da capacitaçao profissional.26 Quanto ao Passo 9 (nao uso de bicos), o uso de chupetas e mamadeiras pode prejudicar a dinâmica adequada de succçao da regiao mamilo-areolar e reduzir a frequência das mamadas. É extremamente benéfica a reduçao observada no uso desses artefatos também em mais de 70% dos estudos que o investigaram.

Estudo feito nos Estados Unidos42 mostrou que os Passos 4, б e 9 estiveram associados a uma maior duraçao do aleitamento materno e que as maes expostas a pelo menos seis práticas hospitalares preconizadas pela IHAC apresen-taram 13 vezes mais chance de manter o aleitamento materno, comparadas com as maes que nao tiveram contato com qualquer das práticas. Esse efeito dose-resposta observado sinaliza a importância de as capacitacöes terem como

público-alvo os profissionais de saúde das várias categorias profissionais e atuantes nos diversos setores envolvidos na assistência a gestantes, maes e bebês, para que as práticas hospitalares se transformem em conjunto e pro-duzam um efeito sinérgico sobre a duracçao do aleitamento materno.

No que se refere às limitacöes encontradas nesta revi-sao sistemática, destacam-se as diferenças das capacitacöes empregadas nos diferentes estudos quanto à duraçao, moda-lidade e ao público alvo, o que dificulta a identificaçao dos métodos, da carga horária e dos conteúdos mais efetivos em gerar mudançcas nos conhecimentos, nas habilidades e nas práticas profissionais e hospitalares. A ausência de um método de análise homogêneo entre os estudos, que facilitaria a comparaçcao entre os seus resultados, contribuiu para inviabilizar o cálculo de medidas sumário por metaná-lise.

Outra limitaçcao encontrada foi a ausência de um método de análise homogêneo entre os estudos, que facilitaria a comparaçao entre os seus resultados. Os estudos apresen-taram desenhos epidemiológicos diferentes e a ausência de estudos experimentais sinaliza um maior risco de viés e de variáveis de confusao nao controladas. A avaliacao dos arti-gos por meio do escore de qualidade mostrou qualidade regular na maioria dos artigos, mas apenas três apresen-taram boa validade interna. A coleta de dados de forma retrospectiva (pelo prontuário) também foi um fator limitante em alguns estudos,27,28 pela possibilidade de viés de informaçcao decorrente de erro ou ausência no registro dos dados. A maior parte dos artigos também nao referiu a repre-sentatividade da amostra escolhida e submetida à avaliaçcao. A maioria apresentou resultados mal sumarizados e descritos, o que dificultou a interpretaçcao e uniformidade na apresentacçao de resultados.

O breve lapso de tempo entre as intervencöes e as avaliaçöes empregadas na maior parte dos estudos nao permitiu observar se as mudancças nos conhecimentos, nas habilidades e práticas profissionais e hospitalares sao capa-zes de perdurar longo prazo após as intervencöes.21,30 Fatores como a rotatividade de pessoal e mudançcas pol ticas poderiam interferir no resultado de avaliacöes conduzi-das em intervalos de tempo pós-treinamento maiores. Para a manutençao da repercussao dessas capacitacöes, faz-se necessária a aplicaçao de treinamentos periódicos.7

Informaçöes sobre o contexto das intervençöes, sobre os dados dispon veis para avaliaçcao e sobre a relaçcao custo-beneficio das capacitacöes empregadas foram pouco exploradas ou ausentes, o que reduz a possibilidade de reproducçao de pesquisas nos mesmos moldes das feitas em outros cenários. Essas informaçöes poderiam ser de grande valia para gestores de unidades de saúde e para futuros estudos.

A despeito dessas limitacöes, os resultados da presente revisao permitem concluir que a capacitaçcao dos profis-sionais de saúde na promoçcao do aleitamento materno produz melhorias nos conhecimentos, nas habilidades e práticas, mesmo em treinamentos nao normatizados pela OMS/Unicef.

Quanto ao cumprimento dos Dez Passos, a evidência encontrada na revisao foi menos consistente. Deve ser lembrado que essas práticas nao dependem apenas da

Hospital training in breastfeeding

capacitacâo profissional, mas também do apoio administrativo da gestâo para mudancas institucionais.21

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referências

1. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding: results of a WHO systematic review. Geneva: WHO; 2001.

2. Ministério da Saúde. Saúde da crianca: nutriçâo infantil: aleitamento materno e alimentacâo complementar (Série A. Normas eManuais Técnicos) (Cadernos de Atencâo Básica, n. 23). 1a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009.

3. Nakano AM, Reis MC, Pereira MJ, Gomes FA. O espaco social das mulheres e a referência para o cuidado na prática da amamentacâo. Rev Latino-Am Enfermagem. 200l;15: 41 -50.

4. Azeredo CM, Maia TM, Rosa TC, Silva FF, Cecon PR, Cotta RM. Percepcâo de mâes e profissionais de saúde sobre o aleitamento materno: encontros e desencontros. Rev Paul Pediatr. 2008;26:336-44.

5. Bonilha AL, Schmalfuss JM, Moretto VL, Lipinski JM, Por-ciuncula MB. Capacitaçâo participativa de pré-natalistas para a promocâo do aleitamento materno. Rev Bras Enferm. 2010;63:811-6.

6. Nakano MA. As vivências da amamentacâo para um grupo de mulheres: nos limites de ser o corpo para o filho e de ser o corpo para si. Cad Saude Publica. 2003;19:S355-63.

l. Rea MF, Venancio SI, Martines JC, Savage F. Counselling on breastfeeding: assessing knowledge and skills. Bull World Health Organ. 1999;77:492-8.

8. Bassichetto KC, Rea MF. Infant and young child feeding counseling: an intervention study. J Pediatr (Rio J). 2008;84: 75-82.

9. Martens PJ. Does breastfeeding education affect nursing staff beliefs, exclusive breastfeeding rates, and Baby-Friendly Hospital Initiative compliance? The experience of a small, rural Canadian hospital. J Hum Lact. 2000;16:309-18.

10. Araújo MF, Schmitz BA. Doze anos de evolucâo da Iniciativa Hospital Amigo da Crianca no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2007;22:91-9.

11. Fairbank L, O'Meara S, Renfrew MJ, Woolridge M, Sowden AJ, Lister-Sharp D. A systematic review to evaluate the effectiveness of interventions to promote the initiation of breastfeeding. Health Technol Assess. 2000;4:1-171.

12. Spiby H, McCormick F, Wallace L, D'Souza L, Renfrew MJ, Dyson L. A systematic review of education and evidence-based practice interventions with health professionals and breast feeding counsellors on duration of breast feeding. Midwifery. 2009;25:50-61.

13. WHO/Unicef. Innocenti Declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. In: Meeting Breastfeeding in the 1990s: a global initiative. 1990.

14. WHO/Unicef. Baby-Friendly Hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Section 1: Background and implementation. WHO/Unicef; 2009.

15. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health. 1998;52:377-84.

16. Westphal MF, Taddei JA, Venancio SI, Bogus CM. Breast-feeding training for health professionals and resultant institutional changes. Bull World Health Organ. 1995;73:461-8.

17. McIntyre E, Lawlor-Smith C. Improving the breastfeeding knowledge of health professionals. Aust Fam Physician. 1996;25:S68-70.

18. Hernández-Garduño AG, de la Rosa-Ruiz L. Breast-feeding training for the nursing staff at the General Hospital of Mexico. Salud Publica Mex. 2000;42:112-7.

19. Cattaneo A, Buzzetti R. Effect on rates of breast-feeding of training for the Baby Friendly Initiative. BMJ. 2001;323: 1358-62.

20. Owoaje ET, Oyemade A, Kolude OO. Previous BFHI training and nurses' knowledge, attitudes and practices regarding exclusive breastfeeding. Afr J Med Med Sci. 2002;37:137-40.

21. Zakarija-Grkovic I, Burmaz T. Effectiveness of the Unicef/WHO 20-hour course in improving health professionals' knowledge, practices, and attitudes to breastfeeding: before/after study of 5 maternity facilities in Croatia. Croat Med J. 2010;51: 396-405.

22. Wissett L, Dykes F, Bramwell R. Evaluating the WHO/Unicef breastfeeding course. BJM. 2000;8:294-300.

23. Bernaix LW, Beaman ML, Schmidt CA, Harris JH, Miller LM. Success of an educational intervention on maternal/newborn nurses' breastfeeding knowledge and attitudes. JOGNN. 2010;39:658-66.

24. Moran VH, Bramwell R, Dykes F, Dinwoodie K. An evaluation of skills acquisition on the WHO/UNICEF Breastfeeding Management Course using the pre-validated Breastfeeding Support Skills Tool (BeSST). Midwifery. 2000;16:197-203.

25. Prasad B, Costello AM. Impact and sustainability of a baby-friendly health education intervention at a district hospital in Bihar, India. BMY. 1995;310:621-3.

26. Taddei JA, Westphal MF, Venancio S, Bogus C, Souza S. Breastfeeding training for health professionals and resultant changes in breastfeeding duration. Sao Paulo Med J. 2000;118: 185-91.

27. Durand M, Labarere J, Brunet E, Pons J-C. Evaluation of a training program for healthcare professionals about breast-feeding. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol. 2003;106:134-8.

28. Labarere J, Castell M, Fourny M, Durand M, Pons JC. A training program on exclusive breastfeeding in maternity wards. Int J Gynecol Obstet. 2003;83:77-84.

29. Coutinho SB, Lima MC, Ashworth A, Lira PI. Impacto de treinamento baseado na Iniciativa Hospital Amigo da Crianca sobre práticas relacionadas a amamentacao no interior do Nordeste. J Pediatr (Rio J). 2005;81:471-7.

30. Zakarija-Grkovic I, Segvic O, Bozinovic T, Cuze A, Lozancic T, Vockovic A, et al. Hospital practices and breastfeeding rates before and after the Unicef/WHO 20-hour cours for maternity staff. J Hum Lact. 2012;28:389-99.

31. World Health Organization and United Nations Children's Fund. Breast feeding management: a modular course. London: Unicef; 1997.

32. WHO. CDD breastfeeding counselling: a training course. Update No. 14; 1994.

33. Wellstart: the San Diego Lactation Program. Statement of corporate capabilities. San Diego, CA: Wellstart; 1990.

34. Canesqui AM, Spinelli MA. Saúde da familia no Estado de Mato Grosso, Brasil: perfis e julgamentos dos médicos e enfermeiros. Cad Saude Publica. 2006;22:1881-92.

35. Oliveira MI, Hartz ZM, Nascimento VC, Silva KS. Avaliacao da implantacao da Iniciativa Hospital Amigo da Crianca no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2012;12: 281 -95.

36. Neifert MR. The optimization of breast-feeding in the perinatal period. Clin Perinatol. 1998;25:303-26.

37. Donath SM, Amir LH, ALSPAC Study Team. Relationship between prenatal infant feeding intention and initiation and duration of breastfeeding: a cohort study. Acta Paediatr. 2003;92: 352 -6.

de Jesus PC et al.

38. Toma TS, Monteiro CA. Avaliacao da promoçao do aleitamento materno nas maternidades públicas e privadas do Munic ipio de Sao Paulo. Rev Saude Publica. 2001;35:409-14.

39. Esteves TM, Daumas RP, Oliveira MI, Andrade CA, Leite IC. Fato-res associados à amamentacao na primeira hora de vida: revisao sistemática. Rev Saude Publica. 2014;48:697-703.

40. Leal MC, Pereira AP, Domingues RM, Theme Filha MM, Dias MA, Nakamura-Pereira M, et al. Intervencöes obstétricas durante

o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saude Publica. 2014;30:S17-47.

41. Rea MF. Reflexöes sobre a amamentacao no Brasil: de como passamos a 10 meses de duracao. Cad Saude Publica. 2003;19:S37-45.

42. DiGirolamo A, Grumer-Strawn L, Fein SB. Effect of maternity-care practices on breastfeeding. Pediatrics. 2008;122: S43-9.