Scholarly article on topic 'Uso profilático de pregabalina para prevenção de mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina: estudo randômico, duplo‐cego e controlado por placebo'

Uso profilático de pregabalina para prevenção de mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina: estudo randômico, duplo‐cego e controlado por placebo Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Pregabalina / Succinilcolina / Fasciculação / Mialgia / Pregabalin / Succinylcholine / Fasciculation / Myalgia}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Vinit K. Srivastava, Sanjay Agrawal, Vikrant K. Nimbhorkar, Abhishek Mishra, Sunil Sharma, et al.

Resumo Justificativa A succinilcolina é comumente usada para atingir um bloqueio neuromuscular profundo, de início rápido e de curta duração. Objetivo Comparar a eficácia de pregabalina na prevenção de mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina. Desenho Estudo prospectivo, randômico, duplo‐cego e controlado por placebo. Materiais e métodos Pacientes de ambos os sexos submetidos a cirurgia eletiva de coluna foram aleatoriamente divididos em dois grupos. Os pacientes do Grupo P (pregabalina) receberam 150mg de pregabalina oral uma hora antes da indução da anestesia e os pacientes do Grupo C (controle) receberam placebo. A anestesia foi induzida com fentanil (1,5 mcg/kg) e propofol (1,5‐2,0mg/kg), seguidos de succinilcolina 1,5mg/kg. A intensidade da fasciculação foi avaliada por um observador, cego para a alocação dos grupos, com uma escala de 4 pontos. Um observador cego registrou o grau pós‐operatório de mialgia após 24 horas de cirurgia. Para o alívio da dor no pós‐operatório, fentanil foi usado em sistema de analgesia controlada pelo paciente. Resultados Os dados demográficos de ambos os grupos eram comparáveis (p >0,05). A incidência de fasciculação muscular não foi significativa entre os dois grupos (p =0,707), enquanto mais pacientes do Grupo C apresentaram fasciculação de moderada a grave em relação ao Grupo P (p =0,028). A incidência e a gravidade da mialgia foram significativamente menores no grupo P (p <0,05). Conclusão Pregabalina (150mg) previne mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina, além de diminur o consumo de fentanil em cirurgia eletiva de coluna. Abstract Background Succinylcholine is commonly used to achieve profound neuromuscular blockade of rapid onset and short duration. Objective The present study compared the efficacy of pregabalin for prevention of succinylcholine‐induced fasciculation and myalgia. Design Prospective, randomized, placebo controlled, double blinded study. Materials and methods Patients of both genders undergoing elective spine surgery were randomly assigned to two groups. Patients in Group P (pregabalin group) received 150mg of pregabalin orally 1h prior to induction of anesthesia with sips of water and patients in Group C (control group) received placebo. Anesthesia was induced with fentanyl 1.5mcg/kg, propofol 1.5–2.0mg/kg followed by succinylcholine 1.5mg/kg. The intensity of fasciculations was assessed by an observer blinded to the group allotment of the patient on a 4‐point scale. A blinded observer recorded postoperative myalgia grade after 24h of surgery. Patients were provided patient‐controlled analgesia with fentanyl for postoperative pain relief. Results Demographic data of both groups were comparable (p >0.05). The incidence of muscle fasciculation's was not significant between two groups (p =0.707), while more patients in group C had moderate to severe fasciculation's compared to group P (p =0.028). The incidence and severity of myalgia were significantly lower in group P (p <0.05). Conclusion Pregabalin 150mg prevents succinylcholine‐induced fasciculations and myalgia and also decreases the fentanyl consumption in elective sine surgery.

Academic research paper on topic "Uso profilático de pregabalina para prevenção de mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina: estudo randômico, duplo‐cego e controlado por placebo"

Rev Bras Anestesiol. 2016;66(2):165-170

revista brasileira de anestesiologia

REVISTA BRASILEIRA DE

T^E^SI^^^T Publicapao Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología

ARTIGO CIENTÍFICO

Uso profilático de pregabalina para prevengo de mialgia e fasciculacao induzidas por succinilcolina: estudo randomico, duplo-cego e controlado por placebo

Vinit K. Srivastava3 *, Sanjay Agrawalb, Vikrant K. Nimbhorkara, Abhishek Mishraa, Sunil Sharmaa e Prasanta K. Panda3

CrossMark

a Apollo Hospitals Bilaspur, Chhattisgarh, Índia b Himalayan Institute of Medical Sciences, Dehradun, Índia

Recebido em 19 de maio de 2014; aceito em 7 de agosto de 2014 Disponível na Internet em 2 de fevereiro de 2016

PALAVRAS-CHAVE

Pregabalina; Succinilcolina; Fasciculaçâo; Mialgia

Resumo

Justificativa: A succinilcolina é comumente usada para atingir um bloqueio neuromuscular profundo, de inicio rápido e de curta duracao.

Objetivo: Comparar a eficácia de pregabalina na prevencao de mialgia e fasciculacao induzidas por succinilcolina.

Desenho: Estudo prospectivo, randomico, duplo-cego e controlado por placebo. Materiais e métodos: Pacientes de ambos os sexos submetidos a cirurgia eletiva de coluna foram aleatoriamente divididos em dois grupos. Os pacientes do Grupo P (pregabalina) rece-beram 150 mg de pregabalina oral uma hora antes da inducao da anestesia e os pacientes do Grupo c (controle) receberam placebo. A anestesia foi induzida com fentanil (1,5 mcg/kg) e propofol (1,5-2,0 mg/kg), seguidos de succinilcolina 1,5mg/kg. A intensidade da fasciculacao foi avaliada por um observador, cego para a alocaccao dos grupos, com uma escala de 4 pontos. Um observador cego registrou o grau pós-operatório de mialgia após 24 horas de cirurgia. Para o alivio da dor no pós-operatório, fentanil foi usado em sistema de analgesia controlada pelo paciente.

Resultados: Os dados demográficos de ambos os grupos eram comparáveis (p > 0,05). A incidencia de fasciculacao muscular nao foi significativa entre os dois grupos (p = 0,707), enquanto mais pacientes do Grupo C apresentaram fasciculacao de moderada a grave em relacao ao Grupo P (p = 0,028). A incidencia e a gravidade da mialgia foram significativamente menores no grupo P (p< 0,05).

* Autor para correspondencia. E-mail: drvinit75@gmail.com (V.K. Srivastava).

http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2016.01.003

0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Conclusao: Pregabalina (150 mg) previne mialgia e fasciculacao induzidas por succinilcolina, além de diminur o consumo de fentanil em cirurgia eletiva de coluna. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Prophylactic use of pregabalin for prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study

Abstract

Background: Succinylcholine is commonly used to achieve profound neuromuscular blockade of rapid onset and short duration.

Objective: The present study compared the efficacy of pregabalin for prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia.

Design: Prospective, randomized, placebo controlled, double blinded study. Materials and methods: Patients of both genders undergoing elective spine surgery were randomly assigned to two groups. Patients in Group P (pregabalin group) received 150 mg of pregabalin orally 1 h prior to induction of anesthesia with sips of water and patients in Group C (control group) received placebo. Anesthesia was induced with fentanyl 1.5mcg/kg, propofol 1.5-2.0 mg/kg followed by succinylcholine 1.5 mg/kg. The intensity of fasciculations was assessed by an observer blinded to the group allotment of the patient on a 4-point scale. A blinded observer recorded postoperative myalgia grade after 24 h of surgery. Patients were provided patient-controlled analgesia with fentanyl for postoperative pain relief. Results: Demographic data of both groups were comparable (p>0.05). The incidence of muscle fasciculation's was not significant between two groups (p = 0.707), while more patients in group C had moderate to severe fasciculation's compared to group P (p = 0.028). The incidence and severity of myalgia were significantly lower in group P (p< 0.05).

Conclusion: Pregabalin 150 mg prevents succinylcholine-induced fasciculations and myalgia and also decreases the fentanyl consumption in elective sine surgery.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Pregabalin; Succinylcholine; Fasciculation; Myalgia

Introdujo

Succinilcolina é um relaxante muscular despolarizante com acao de inicio rápido e de curta duracao. Seu uso está asso-ciado a uma série de efeitos colaterais, como fasciculacao, mialgia pós-operatória, aumento dos níveis séricos de creatina quinase e potássio, hipertermia maligna, mioglobinúria, aumento da pressao intraocular e pressao intracraniana que impedem o seu uso rotineiro.1,2 As fasciculacoes sao efeitos colaterais relativamente benignos de seu uso; a maioria dos anestesiologistas prefere preveni-los devido a uma possível associacao entre fasciculacao e mialgia pós-operatória.

Diferentes modalidades de pré-tratamento foram experimentadas para reduzir a incidencia e gravidade da fasciculacao e mialgia, incluindo a pré-curarizacao com uma dose pequena de relaxante muscular nao despolarizante,3 uso de lidocaína pré- succinilcolina,4 gluconato de cálcio,5 sulfato de magnésio,6 medicamentos anti-inflamatórios nao esteroides (AINEs),7 dexmedetomidina,8 benzodiazepínicos,4 remifentanil,9 fenitoína10 ou cetorolaco.11 A eficácia de cada um é variável.

Pregabalina e seu antecessor, gabapentina, sao análogos do ácido neurotransmissor inibitório gama--aminobutírico (GABA). Relatou-se que gabapentina12

preveniu a fasciculaccao e mialgia induzidas por succinil-colina; logo, pregabalina pode ser uma opccao a essa com melhores resultados.

Com esse objetivo, este estudo randomizado, controlado por placebo e duplo-cego foi conduzido para investigar se a administracao de pregabalina no pré-operatório tem qualquer efeito sobre a fasciculaccao e mialgia induzidos pela succinilcolina em indivíduos submetidos á microdiscectomia sob anestesia geral.

Material e métodos

Este estudo prospectivo randomizado e controlado por placebo foi feito após aprovacao do Comité de Ética Institucional e obtenccao de consentimento informado assinado pelos pacientes submetidos á cirurgia de coluna eletiva sob anestesia geral. O estudo foi registrado no Clinical Trials.gov (Ref.: CTRI/2013/08/003925).

Foram incluídos neste estudo 64 pacientes, entre 20-60 anos, de ambos os sexos, estado físico ASA i ou ii, programados para cirurgia de coluna eletiva. Os critérios de exclusao foram pacientes com história de distúrbios convulsivos; ingestao pré-operatória de pregabalina ou gabapentina, hipercalemia, doencca sistemica como hipertensao, diabete,

insuficiencia renal ou hepática, aumento da pressao intra-craniana e intraocular, pacientes grávidas ou amamentando e pacientes com sensibilidade conhecida á pregabalina. Os pacientes foram randomicamente distribuídos em dois grupos iguais com a ajuda de uma tabela de números aleatórios gerada por computador para receber os seguintes medicamentos.

Grupo P (pregabalina)

Os pacientes receberam comprimidos de 150 mg de prega-balina por via oral com goles de água uma hora (h) antes da induccao da anestesia.

Grupo C (controle)

Os pacientes receberam comprimidos semelhantes de placebo por via oral com goles de água uma h antes da inducao da anestesia.

Todos os pacientes foram pré-medicados por via oral com 2 mg de lorazepam e 150 mg de ranitidina na noite anterior e duas h antes da cirurgia. Os medicamentos do estudo foram entregues ao enfermeiro de plantao em envelopes identicos marcados com P e C. O enfermeiro de plantao que adminis-trou os medicamentos conforme as instruccoes desconhecia a natureza dos medicamentos.

Na sala de operaccao, após estabelecer monitoraccao básica, a anestesia foi induzida pela injeccao de fentanil (1,5mcg.kg_1), propofol (1,5-2,0mg.kg_1) e succinilcolina (1,5 mg.kg-"1). A intensidade da fasciculacao foi avaliada por um observador que desconhecia a alocaccao dos grupos com uma escala de 4 pontos: 0 = ausente; 1 =leve (fasciculacao de olhos, pescocco, rosto ou dedos sem movimentos dos mem-bros; 2 = moderado (fasciculacao bilateral ou movimento óbvio dos membros; 3 = grave (fasciculaccao generalizada, prolongada).

Os pacientes foram intubados com tubo endotraqueal com balonete de tamanho apropriado após se avaliar o completo relaxamento muscular pelo monitoramento de contraccao neuromuscular única. A anestesia foi mantida com oxigénio/óxido nitroso (O2/N2O; 33/66) e sevoflurano. Brometo de vecuronio (0,1 mg.kg"1) foi administrado após a intubaccao. Doses intermitentes de fentanil e brometo de vecuronio foram administradas durante a cirurgia como indicado. No fim da cirurgia, o bloqueio neuromuscular foi revertido e os pacientes foram transferidos para a sala de recuperacao pós-anestesia (SRPA).

Na SRPA, os pacientes receberam analgesia pós--operatória com fentanil (5 mcg.mL"1) por meio de analgesia controlada pelo paciente (ACP) (Smith Medical ASD, Inc., EUA). A necessidade total de fentanil nas primeiras 24h foi registrada. As complicaccoes no pós-operatório, como náusea, vomito, tontura, sonoléncia, vertigem, confusao, visao turva e boca seca, também foram registradas e tratadas de acordo.

A incidencia e gravidade de mialgia foram avaliadas por um observador, cegado para a alocacao dos grupos, 24 h após a intervencao cirúrgica, com uma escala de classificacao de 4 pontos: 0 = ausencia de dor muscular; 1 = rigidez muscular limitada a uma única área; 2 = dor muscular ou rigidez notada espontaneamente pelo paciente, que pode precisar de terapia analgésica; 3 = desconforto generalizado, grave ou incapacitante.

O nível de sedacao no pós-operatório foi avaliado pelo escore de Ramsay, que consiste em seis graus: 1: ansioso; 2: cooperativo e tranquilo; 3: atende apenas aos comandos; 4: responde rapidamente ao estímulo glabelar; 5: responde lentamente ao estímulo glabelar; 6: nenhuma resposta a leve estímulo glabelar.

Cálculo do tamanho da amostra foi baseado em estudo piloto, no qual a incidencia de fasciculacao foi de 96%. Nosso objetivo era diminuir a incidencia em 50% com pregabalina como pré-tratamento. Com um poder de 80% e erro tipo i de 5%, calculamos que 30 indivíduos por grupo eram necessá-rios. Para suprir eventuais desistencias, 32 pacientes foram inseridos em cada grupo.

A análise estatística foi feita com o programa estatístico Graphpad Prism 6.0. Os dados demográficos foram analisados com o teste t de Student. Os dados para homens e mulheres foram analisados com o teste do qui-quadrado. O consumo de fentanil e sedaccao dos grupos foram analisados com o teste t Student. A incidencia e gravidade da fasciculaccao e mialgia foram analisadas com o teste exato de Fisher. Um valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Foram avaliados para elegibilidade 72 pacientes entre setembro de 2013 e fevereiro de 2014. Foram incluídos 64 após a randomizacao e 61 (95,3%) completaram o estudo (fig. 1). Oito pacientes nao foram incluídos no estudo devido á recusa (dois) e história pré-operatória de consumo de analgésicos (seis). Tres pacientes foram excluídos após a randomizaccao inicial devido á necessidade de suporte

Tabela 1 Dados demográficos

Grupo C (n = 32) Grupo P (n = 32) P

Média de idade (anos) 47,03 ±10,12 48,87 ±7,97 0,4212

Homem/Mulher 21/11 19/13 0,796

Peso (kg) 61,19 ±8,30 63,28 ±10,06 0,367

Cirurgia da coluna

Cervical/torácica/lombar 12/1/19 10/0/22 0,496

Duraçao da cirurgia (min) 138,69 ±33,43 133,44 ±39,42 0,5676

Dados expressos em média ± DP ou em números absolutos.

Figura 1 Desenho do estudo.

Acompanhamento

Análise

Analisados (n = 31)

ventilatório no pós-operatório (dois) e falha na bomba de PCA (um) - seus dados foram incluidos na comparacao do perfil demográfico, mas eles nao foram submetidos á análise estatística adicional (fig. 1).

Nao houve diferencca significativa entre os dois grupos em relaccao a idade, sexo, peso, tipo e duraccao da cirurgia (p> 0,05) (tabela 1).

A incidencia global de fasciculacao muscular foi de 83,9% no Grupo P e de 90% no Grupo C (p = 0,707) (tabela 2). Os graus de fasciculaccao muscular observados foram leve (57,7%), moderado (34,6%) e grave (7,7%) no Grupo P, enquanto no Grupo C esses graus foram de 22,2%, 59,2% e 18,5%, respectivamente. Mais pacientes do Grupo C apre-sentaram fasciculaccao de moderada a grave em comparaccao com o Grupo P (p = 0,028).

Seis pacientes (19,3%) do Grupo P e 14 (46,7%) do grupo C apresentaram mialgia pós-operatória após 24 h (p = 0,03) (tabela 3). A gravidade da mialgia foi menor no Grupo P em comparacao com o Grupo C (5 e 1 vs. 10 e 4 de mialgia de grau 1 e 2, respectivamente,). Nenhum dos pacientes se queixou de mialgia de grau 3 em ambos os grupos. Nao

Tabela 3 Incidencia e gravidade da mialgia

Grupo C (n = 30) Grupo P (n = 31) P

Mialgia Nao 16(53,3%) Sim 14 (46,7%) 25 (80,7%) 6 (19,3%) 0,030

Gravidade da mialgia Leve 10 (71,4%) Moderada 4 (28,6%) Grave 0 5 (83,3%) 1 (16,7%) 0 0,020

Dados expressos em números com porcentagem.

houve associaccao entre a incidencia/grau de fasciculaccao e mialgia.

O consumo de fentanil nas primeiras 24 h foi significativamente menor no Grupo P em comparaccao com o Grupo C (674,03 ± 137,84 mcg vs. 1.002,67 ±214,43 mcg) (p < 0,001). O escore de sedacao também foi significativamente maior no Grupo P (p = 0,004) (tabela 4).

Discussao

A succinilcolina é o melhor medicamento para fornecer rapidamente as condicoes ideais para procedimentos de curta duraccao que requerem intubaccao endotraqueal. Infelizmente, seu uso está associado á fasciculaccao muscular e mialgia pós-operatória.

A fasciculaccao induzida por succinilcolina tem sido atribuida a uma acao despolarizante pré-juncional da succi-nilcolina que resulta em disparos repetitivos dos terminais do nervo motor e descargas antidromicas que se manifestam como contracoes musculares descoordenadas.13 Descobriu--se que vários medicamentos influenciam a fasciculacao e os mecanismos propostos variam desde a liberacao de

Tabela 2 Incidencia e gravidade das fasciculacöes

Grupo C (n = 30) Grupo P (n = 31) P

Fasciculacöes Nao 3 (10%) Sim 27 (90%) 5 (16,1%) 26 (83,9%) 0,707

Gravidade das fasciculacöes Leve 6 (22,2%) Moderada 16(59,2%) Grave 5(18,5%) 15 (57,7%) 9 (34,6%) 2 (7,7%) 0,028

Dados expressos em números com porcentagem.

Tabela 4 Escore de sedacao no pós-operatório (escore de sedacao de Ramsay) e consumo de fentanil em 24 h após a cirurgia

Grupo C (n = 30) Grupo P (n = 31) P

Solicitacoes de fentanil (mcg) 1.002,67 ±214,43 674,03 ±137,84 <0,0001

Escore de sedaccao 2,27 ±0,66 2,71 ±0,69 0,0048

Dados expressos em média dos valores ± DP.

acetilcolina prejudicada pela morfina e nalorfina,9 transmis-sao neuro-humoral prejudicada pela morfina nos receptores muscarínicos periféricos,9 bloqueio dos receptores pré--juncionais por relaxantes musculares nao despolarizantes,3 estabilizaccao da membrana do nervo motor por reduccao de íons de cálcio pela difenil-hidantoína,10 inibicao da liberacao de cálcio que leva a uma diminuiccao na liberaccao de acetil-colina pelo magnésio.6

O mecanismo da acao inibidora de pregabalina sobre a fasciculaccao muscular induzida por succinilcolina ainda nao está claro. Como o acúmulo intracelular de cálcio é importante para aumentar a velocidade e a forcca da fasciculaccao e a contracao das fibras musculares intrafusais, o efeito de pregabalina sobre os canais de cálcio dependentes de vol-tagem pode ser um possível mecanismo da diminuiccao das contracoes musculares e levar á fasciculacao.14

A mialgia pós-operatória após o uso de succinilcolina é um problema clínico comum. A mialgia pós-operatória indu-zida por succinilcolina é mais frequente no primeiro dia de pós-operatório. A fisiopatologia exata da mialgia induzida por succinilcolina nao foi esclarecida. Os vários mecanismos propostos incluem o aumento das concentrares de cálcio mioplasmático, a degradacao de fosfolipídios da membrana, a liberacao de ácidos graxos livres e radicais livres responsáveis pelo dano muscular que levam á mialgia pós-operatória.15-18 Vários medicamentos foram usados para bloquear esses alvos específicos e diminuir a mialgia.

A pregabalina inibe as correntes de Ca2+ através de canais ativados por alta tensao que contem a subunidade a28,19 reduz a libertacao de neurotransmissores (por exem-plo.: glutamato, substancia-P, calcitonina, noradrenalina, peptídeo relacionado ao gene), atenua a excitabilidade pós-sináptica14 e fornece a base para a sua eficácia antino-ciceptiva na dor pós-operatória.20,21 Os fatos acima também podem ser uma explicacao plausível para sua eficácia na reducao da mialgia induzida por succinilcolina.

Preferimos o uso de pregabalina sobre o de gabapentina para avaliar seu efeito sobre fasciculacao e mialgia porque pregabalina tem maior biodisponibilidade (90% vs. 33-66%), rápida absorcao (com níveis plasmáticos máximos em uma h vs. 3-4h) e um aumento linear da concentracao plasmática á medida que sua dose é aumentada. Doses de pregabalina mais baixas do que as de gabapentina (doses 2-4 vezes mais baixas) tem efeito analgésico semelhante na dor neuropá-tica, o que torna a pregabalina mais vantajosa em relaccao aos efeitos colaterais da dosagem.22

Relatou-se que o uso de agentes de inducao como tio-pental ou propofol nao tem qualquer influencia sobre a fasciculaccao induzida por succinilcolina, embora menos mialgia tenha sido observada com o uso de tiopental em comparacao com propofol.15 Maddineni et al.23 observaram que nao houve diferencca em mialgia pós-operatória quando

propofol foi substituido por tiopental, mas, de acordo com McClymont,24 propofol é melhor do que tiopental para controlar a mialgia.

Nosso estudo está de acordo com vários estudos de reducao da dor no pós-operatório e da necessidade de opiáceos com o uso de pregabalina no pré-operatório. Reuben et al.25 observaram que o uso de pregabalina no pré-operatório em pacientes submetidos á laminectomia lombar foi tao eficaz como o de celecoxibe na reduccao da dor e do consumo de morfina controlado pelo paciente no pós-operatório. Agarwal et al. relataram a eficácia de pregabalina em dose oral única de 150 mg administrada no pré-operatório para reduzir a dor e o consumo de fentanil no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica.26

Há algumas limitacoes neste estudo: (a) o desenho foi observacional e avaliamos uma variável subjetiva (fasciculacao) em vez de variáveis objetivas (aumento de potássio, mioglobina e CPK); e (b), este é um estudo institucional único e nossos resultados nao podem ser generalizados. Estudos adicionais com diferentes cenários e grupos de pacientes podem fornecer um melhor entendi-mento sobre o uso de pregabalina.

Conclusao

Nosso estudo demonstrou que a administracao de 150 mg de pregabalina no período pré-operatório diminuiu significativamente a gravidade da fasciculaccao muscular, sem um efeito em sua incidencia, e diminuiu também a incidencia e gravidade de mialgia induzida por succinilcolina, bem como o consumo de fentanil no pós-operatório.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Referencias

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