Scholarly article on topic 'Linfoma extranodal tipo nasal de células T/Natural Killer acometendo mucosa oral de paciente com histórico de Leishmaniose'

Linfoma extranodal tipo nasal de células T/Natural Killer acometendo mucosa oral de paciente com histórico de Leishmaniose Academic research paper on "Health sciences"

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{"Linfoma extranodal de células T/Natural Killer " / "Infeções por vírus Epstein‐Barr" / Imunoistoquímica / Lymphoma / "extranodal Natural Killer/T‐Cell" / "Epstein‐Barr virus infections" / Immunohistochemistry}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Marcos Antonio Fernandes, Satiko Takano Peixoto, Nayra da Silva Freitas, Tatiana Nayara Libório‐Kimura, Luiz Carlos de Lima Ferreira, et al.

Resumo O presente estudo relata o caso de um paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, com diagnóstico prévio de Leishmaniose cutâneo‐mucosa. No momento do exame, o mesmo apresentou lesão em cavidade nasal estendendo‐se ao palato e região orbitária, com quadro de disfagia, perda ponderal e caquexia. O diagnóstico da lesão nasal e oral foi desafiador e inicialmente confundido com Leishmaniose; porém, o diagnóstico final de linfoma extranodal de células T/NK, tipo nasal, atingindo mucosa oral foi estabelecido por meio de biópsias sucessivas, reações imunoistoquímicas e positividade para EBV. O paciente evoluiu para óbito após 3 meses do diagnóstico. Abstract The present study reports a case of a 40‐year‐old male patient with a previous diagnosis of mucocutaneous leishmaniasis. Upon examination, the patient had lesions in the nasal cavity extending to the palate and orbital region with dysphagia, weight loss and cachexia. The diagnosis of the oral and nasal lesion was challenging and initially mistaken with leishmaniasis, however the final diagnosis of extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type, affecting oral mucosa was established through successive biopsies, immunohistochemical reactions and positivity for EBV. The patient died three months after the diagnosis.

Academic research paper on topic "Linfoma extranodal tipo nasal de células T/Natural Killer acometendo mucosa oral de paciente com histórico de Leishmaniose"

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

www.elsevier.pt/spemd

Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

@SPEMD

Caso clínico

Linfoma extranodal tipo nasal de células T/Natural Killer acometendo mucosa oral de paciente com histórico de Leishmaniose

Marcos Antonio Fernandesa'*, Satiko Takano Peixotoa, Nayra da Silva Freitasa, Tatiana Nayara Libório-Kimurab, Luiz Carlos de Lima Ferreiraa,b e Jorge Augusto de Oliveira Guerraa

a Fundagäo de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Manaus, Amazonas, Brasil

b Departamento de Patologia e Medicina Legal, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Amazonas, Centro Manaus, Amazonas, Brasil

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informaqao sobre o artigo

resumo

Historial do artigo: Recebido a 11 de maio de 2015 Aceite a 4 de novembro de 2015 On-line a 15 de dezembro de 2015

Palavras-chave:

Linfoma extranodal de células T/Natural Killer

Infecöes por vírus Epstein-Barr Imunoistoquímica

O presente estudo relata o caso de um paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, com diagnóstico prévio de Leishmaniose cutäneo-mucosa. No momento do exame, o mesmo apresentou lesäo em cavidade nasal estendendo-se ao palato e regiäo orbitária, com quadro de disfagia, perda ponderal e caquexia. O diagnóstico da lesäo nasal e oral foi desafiador e inicialmente confundido com Leishmaniose; porém, o diagnóstico final de linfoma extranodal de células T/NK, tipo nasal, atingindo mucosa oral foi estabelecido por meio de biópsias sucessivas, reacöes imunoistoquímicas e positividade para EBV. O paciente evoluiu para óbito após 3 meses do diagnóstico.

© 2015 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Extranodal nasal Natural Killer/T-Cell lymphoma affecting oral mucosa of a patient with history of Leishmaniasis

abstract

Keywords: Lymphoma

extranodal Natural Killer/T-Cell Epstein-Barr virus infections Immunohistochemistry

The present study reports a case of a 40-year-old male patient with a previous diagnosis of mucocutaneous leishmaniasis. Upon examination, the patient had lesions in the nasal cavity extending to the palate and orbital region with dysphagia, weight loss and cachexia. The diagnosis of the oral and nasal lesion was challenging and initially mistaken with leishmaniasis, however the final diagnosis of extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type,

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: marcosfernandes2013@yahoo.com.br (M.A. Fernandes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpemd.2015.11.002

1646-2890/© 2015 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

affecting oral mucosa was established through successive biopsies, immunohistochemical reactions and positivity for EBV. The patient died three months after the diagnosis.

© 2015 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugáo

Os linfomas nao-Hodgkin (LNH) sao doengas malignas linfo-proliferativas. Segundo classificagao da Organizagao Mundial de Saúde (OMS), publicada em 2001 e atualizada em 2008, o LHN é subdividido em maduros e imaturos, e de acordo com as células principais, como de células B e de células T; entre eles, os linfomas de células T/Natural Killer (NK)1.

Linfoma de células T/NK, tipo nasal (LNKTN), é um LNH que atinge, preferencialmente, o trato respiratorio superior, sendo a cavidade nasal e os seios paranasais os principais locais afetados2.

O LNKTN ocorre, predominantemente, em homens de meia-idade, idade média de 44 anos e relacao de 3: 1 em relacao as mulheres, estando associado a mau prognóstico e, muitas vezes, óbito do paciente2,3. É uma doenca muito incomum na América do Norte e na Europa, onde representa menos de 1% dos LNH. Na Europa, a sua prevalencia foi estimada como sendo menor do que 1-9 casos/1.000.000 de habitantes4. Esta doenca caracteriza-se por ser uma úlcera necrotizante com características inflamatorias, angiocentrica, angiodestrutiva, que se estende até estruturas ósseas na regiao central da face com crescimento centrífugo2,5. Há evidencia da associacao da infecao do vírus Epstein-Barr (EBV) com a patogénese da doenca2. É importante fazer o diagnóstico diferencial do LNKTN com doencas infecciosas3, granulomatosas, autoimunes e neoplásicas, tais como: Leishmaniose, sífilis, tuberculose, granulomatose de Wegener, adenocarcinoma de células escamosas e destruicao nasal por abuso de cocaína6.

O diagnóstico do LNKTN é difícil, em funcao da necrose tecidual fibrinosa encontrada no local afetado, o que dificulta a coleta adequada da lesao na biópsia e, geralmente, inviabiliza o fornecimento de tecido viável para a análise histopatológica7. A imunoistoquímica é fundamental para o diagnóstico da doenca e comumente estabelece seu diagnóstico definitivo6. Em 95% dos casos, a imunoistoquímica pode confirmar o diagnóstico de LNKTN, através da positividade para os antígenos de células T, sobretudo Cluster of differenciation (CD)3 e CD5, sendo CD56 mais específico para NK, além da presenca do EBV, que é comumente identificado por hibridizacao in situ1,2.

O objetivo deste estudo foi destacar o desafio diagnóstico de um caso de LNH de células T/NK, extranodal, tipo nasal, estendendo-se ao palato duro de um paciente cuja lesao foi inicialmente confundida com lesao infeciosa, tendo seu diagnóstico estabelecido, por meio de biópsias sucessivas, reacoes imunoistoquímicas e positividade para EBV.

Relato de caso

Paciente G.F.N., sexo masculino, 40 anos, natural de Humaitá, Amazonas (AM), apresentou história de Leishmaniose cutánea (LC) há 18 anos, sendo a doenca tratada com medicacao caseira a base de copaíba e andiroba. Em 2011, o paciente iniciou quadro clínico de obstrucao nasal, rinorreia purulenta e eliminacao de crostas em fossas nasais. Em agosto de 2012, procurou o ambulatório da Fundacao de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), em Manaus/AM, tendo diagnóstico sugestivo de LC mucosa (LCM) através de biópsia de mucosa nasal, realizando tratamento com antimo-niais, com melhora do quadro. Neste mesmo ano, após quadro de cefaleia frontomaxilar, obstrucao nasal, rinorreia mucopu-rulenta, foi feito o diagnóstico de sinusite, sendo internado para tratamento com Ceftriaxona, inicialmente, na dose de um grama (g), em uso endovenoso de 12 em 12 horas; e, após o quinto dia, como nao havia resposta terapéutica satisfatória, foi associado a Clindamicina na dose endovenosa de 600 mili-gramas (mg) de 12 em 12 horas; após 15 dias de internacao, recebeu alta hospitalar com melhora clínica.

Em abril de 2013, apresentou piora do quadro, com disfagia para sólidos, perda ponderal de 21 quilos e surgimento de lesao em regiao supraorbitária direita, com ponto de drenagem de secrecao seropurulenta. Procurou novamente a FMT-HVD e, na consulta, apresentava estado geral regular, lúcido e orientado no tempo e espaco, afebril, hipocorado (+2/4+), acianótico, anictérico, lesoes polipoides obstruindo ambas as narinas, rinorreia mucopurulenta, além de lesoes atróficas em membro inferior direito, compatíveis com cicatrizes da LC prévia.

Na oroscopia, observaram-se lesoes granulomatosas e ulceradas atingindo palato duro e mole, com comunicacao para a cavidade nasal e destruicao da úvula (fig. 1). A videola-ringoscopia mostrou lesoes granulomatosas entremeadas por pólipos hemorrágicos, atingindo principalmente parede posterior da faringe e intenso infiltrado inflamatório em epiglote, laringe posterior e pregas vocais. Nao foi possível realizar nasofibroscopia, pois as cavidades nasais estavam preenchi-das com lesoes polipoides e rinorreia purulenta. O resultado do teste rápido de HIV foi nao reagente.

A tomografia computadorizada (TC) dos seios da face (figs. 2 e 3) mostrou formacao expansiva com atenuacao homogenea de partes moles ocupando rinofaringe e todas as cavidades paranasais, indissociável dos cornetos nasais inferiores e médios, nao possuindo limites definidos e obliterando os complexos óstios meatais, levando a um alargamento dos infundíbulos maxilo-etmoidais, adelgacamento das estru-turas ósseas, parecendo haver comprometimento do septo nasal. No palato duro notou-se área de erosao tecidual repo-sicionando a úvula e causando estreitamento da rinofaringe.

Figura 1 - Aspeto clínico: lesäo necrosante em palato duro, com destruicao de úvula e lesöes granulomatosas.

O paciente foi tratado para LCM com base na clínica, teste Montenegro positivo (10 mm) e exame histopatológico da mucosa nasal e oral sugestivo de LCM. Foi realizado um esquema de Anfotericina B e associacao dos seguintes antimicrobianos (para tratamento de infecoes secundárias): Oxacilina (500 mg de 6 em 6 horas [h]), Ceftazidima (1 g de 8 em 8 h), Cefepime (1 g de 12 em 12 h), Ciprofloxacino (500 mg de 12 em 12 h) e Clindamicina (600 mg de 12 em 12 h), sem melhora satisfatória do quadro clínico. Um fragmento de mucosa oral foi submetido a cultura e PCR para pesquisa de Leishmaniose; porém, mostraram-se negativos. Paciente evoluiu com piora progressiva durante internacao, com disfagia para líquidos e caquexia. Após sangramento abundante das lesoes orais, optou-se pela realizacao de nova biópsia de mucosa do palato

Figura 2 - Tomografia computadorizada dos seios paranasais: corte axial mostrando lesao expansiva ocupando seios esfenoidais com extensao para rinofaringe.

Figura 3 - Tomografia computadorizada dos seios paranasais: corte coronal mostrando lesáo expansiva ocupando seios maxilares e etmoidais, assim como cavidade nasal com desvio do septo nasal para direita.

duro, uma vez que havia dificuldade de biópsia da regiâo nasal, em funcao da necrose e secrecao seropurulenta.

No exame histopatológico do palato duro, observou-se fragmento revestido por epitélio ulcerado e presenca de neoplasia linfoide infiltrando cório subjacente, além de células grandes e intermediárias de núcleos atípicos, hipercromáti-cos, de contornos irregulares, e escasso citoplasma infiltrando e destruindo estruturas glandulares. Notou-se ainda presenca de figuras de mitoses, restos apoptóticos e focos de necrose (fig. 4). O estudo imunoistoquímico revelou positividade para os marcadores CD3 (fig. 5), CD68, granzima B, ki-67 (40-70%) e positividade focal para CD56, além de positividade para EBV por meio de hibridizacao in situ (fig. 6). Adicionalmente, a

Figura 4 - Microfotografia em mucosa oral de palato duro: presença de infiltrado composto por uma mistura de células linfoides atípicas de tamanhos variados de permeio a plasmócitos, histiócitos e eosinófilos com distribuicäo angiocêntrica (H&E 400 X).

Figura 5 - Estudo imunoistoquímico em mucosa oral de palato duro: expressao para marcador CD3 positivo (100 X).

Figura 6 - Estudo de hibridizaçâo in situ positivo para pesquisa de EBV (400 X).

imunoistoquímica mostrou-se negativa para CD20 e ciclina D1. Com base nesses achados, o diagnóstico foi consistente com LNKTN, feito estadiamento, segundo Ann Arbor, sendo classificado como IIB.

Após diagnóstico, o paciente optou por ser transferido para continuidade de tratamento com quimioterapia e radioterapia em outro municipio, evoluindo para óbito após 3 meses.

Discussâo e conclusoes

O LNKTN é um dos linfomas mais agressivos e raros na populaçao ocidental. Há maior incidencia em adultos mais velhos, sobretudo homens, sendo este um fator de risco para a doenca, o que corrobora com as características encontradas em nosso paciente1,7,8.

De maneira semelhante a outros trabalhos publicados na literatura, nota-se a dificuldade no diagnóstico do LNKTN, devido à sintomatologia inespecífica da doenca,

representada por dor em orofaringe, odinofagia, obstruyo nasal, rinorreia purulenta, epistaxe e cefaleia. Na maio-ria das vezes, uma única biópsia nao é suficiente para o diagnóstico da doenca, devido a extensas áreas de necrose tecidual comumente observadas. Dessa forma, é necessária mais de uma intervencao para análise do material coletado, retardando tanto o diagnóstico quanto o tratamento e, con-sequentemente, levando a um prognóstico reservado para o paciente9,10.

Como o desafio em diagnosticar precocemente o LNKTN se dá pelos sintomas iniciais serem inespecíficos, pode haver confusao com doencas infeciosas, sendo uma delas a Leishmaniose6. Além disso, as lesoes necróticas na mucosa nasossinusal, juntamente com o edema e a destruicao de estruturas adjacentes, sugerem a realizacao de múltiplas bióp-sias por dificultarem a coleta de material de boa qualidade para a realizacao da análise histopatológica. Com isso, é imprescindível realizar o diagnóstico diferencial dessa malig-nidade com doencas crónicas e de difícil controlo na regiao

nasal.11

A clínica da doenca avancada inclui sinais de febre, perda de peso, avanco do infiltrado para outras áreas da face, principalmente da linha média, havendo doentes que apresentam quadro extranasal isolado. O quadro de sinusite crónica refratária ao tratamento pode ser decorrente do LNKTN já instalado2,5-7.

O primeiro fragmento de tecido retirado da mucosa nasal e oral do paciente foi sugestivo de LM, que somado a história de lesao cutánea anterior e um teste de Montenegro positivo (10 mm), levou a primeira hipótese de LCM. No entanto, a falta de resposta aos medicamentos utilizados, o resultado da cultura e PCR negativos para LCM, além do agravo das lesoes orais, conduziu a uma nova biópsia dessa regiao, onde os achados fundamentaram o diagnóstico tardio de LNKTN, por meio da histolopatologia, imunoistoquímica e hibridizacao in situ, sendo estes complementados pelo exame prévio de TC, que auxiliou no estadiamento do tumor.5

O exame histopatológico e a imunoistoquímica foram decisivos para a confirmacao do diagnóstico de LNKTN neste paciente2-6. A caracterizacao do fenótipo foi feita pela imu-norreatividade de marcadores como o CD3 (molécula ligada ao recetor de células T), CD56 focalmente positivo (marcador prototípico de células NK), Granzima B (serino-protéase sintetizada especificamente no linfócito T citotóxico) e CD68 (marcador de macrófagos associados a tumores). Por outro lado, o CD20 (marcacao de células B) foi negativo, favorecendo o diagnóstico de linfoma da linhagem de células T. Adicional-mente, foi verificada taxa de proliferacao das células tumorais variando de 40-70%, através do ki-67, o que demonstra grande atividade tumoral, sendo este resultado condizente com a literatura2,6,12.

A presencia do EBV, verificada por hibridizacao in situ nos fragmentos analisados, também foi fundamental para o fecha-mento do diagnóstico de LNKTN do paciente em questao, pois sua relacao está bem estabelecida na etiopatogenese dessa doenca4,11,13.

O tratamento do LNKTN depende da fase da doenca e é, geralmente, feito com poliquimioterapia associada á radioterapia5,11. A evolucao do paciente para o óbito está relacionada com a agressividade da doenca e dificuldade de

diagnóstico precoce, relacionado a inespecificidade da clínica, fato que aconteceu com o paciente relatado.

Para o diagnóstico do linfoma de células T/NK extranodal tipo nasal, há necessidade do conhecimento do profissio-nal aliado a métodos clínicos e laboratoriais, principalmente histopatológico associado a imunoistoquímica. Esta entidade nosológica pode representar um desafio diagnóstico ao simular doencas infeciosas, requerendo, muitas vezes, inúmeras biópsias para se chegar ao diagnóstico definitivo pela necessi-dade de fragmento representativo.

Responsabilidades Éticas

Protegao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicacao dos dados de pacientes.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondencia deve estar na posse deste documento.

Confliçto de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. bibliografía

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