Mensuração da fadiga com múltiplos instrumentos em uma coorte brasileira de pacientes com artrite reumatoide em fase inicial Academic research paper on "Educational sciences"

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rev bras reumatol. 2017;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

Artigo original

Mensuragao da fadiga com múltiplos instrumentos em uma coorte brasileira de pacientes com artrite reumatoide em fase inicial

Leonardo Rios Diniza'*, Sandor Balsamoa, Talita Yokoy de Souzab,

Luciana Feitosa Munizb, Wagner Rodrigues Martinsc e Licia Maria Henrique da Motaa,b

a Univesidade de Brasilia (UnB), Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduagao em Ciencias Médicas, Brasilia, DF, Brasil b Univesidade de Brasilia (UnB), Hospital Universitário de Brasilia, Servico de Reumatologia, Brasilia, DF, Brasil c Univesidade de Brasilia (UnB), Faculdade de Fisioterapia, Brasilia, DF, Brasil

resumo

Objetivo:Avaliar a prevalencia de fadiga em uma coorte brasileira de pacientes com artrite reumatoide em fase inicial com múltiplos instrumentos e os preditores desses instrumentos de acordo com diferentes variáveis independentes.

Métodos:Estudo transversal com entrevista direta e revisao de prontuários. A fadiga, a variá-vel dependente, foi avaliada por meio de oito instrumentos: Profile of Mood States (POMS), Multidimensional Assessment of Fatigue Scale (MAF), Fatigue Severity Scale (FSS), Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multidimensional Questionnaire (BRAF-MDQ), Numerical Rating Scales (BRAF-NRS), Short-form Survey 36 (SF-36), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale (Facit-F) e Escala Visual Analógica de fadiga (VASf). Variáveis independentes: mensuraram-se dados sociodemográficos, clínicos e sorológicos por meio da análise de prontuários e entrevista direta. A incapacidade e a atividade da doenca foram avaliadas com o Health Assessment Questionnaire (HAQ). A atividade da doenca foi avaliada com o Disease Activity Score 28 joints (DAS-28). As pontuacoes das escalas mostraram o nível de fadiga e usou-se o método de regressao linear múltipla na análise estatística para demonstrar os modelos de predicao.

Resultados:Avaliaram-se 80 pacientes; 57 relataram fadiga clinicamente relevante (VASf> 2), representaram uma prevalencia de 71,25% (51 mulheres [89,5%], média de 48,35 ± 15 anos e duracao média da doenca de 4,92 ± 3,8 anos). Oito modelos preditivos mostraram significancia estatística, um para cada instrumento de fadiga. O maior coeficiente de determinacao (R2) foi de 56% para o SF-36 e o menor (R2 = 21%) foi para a FSS. O HAQ foi a única variável independente que predisse a fadiga em todos os instrumentos.

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo:

Recebido em 13 de outubro de 2016 Aceito em 26 de abril de 2017 On-line em xxx

Palavras-chave:

Incapacidade

Fadiga

Artrite reumatoide

* Autor para correspondencia. E-mail: lrdiniz@gmail.com (L.R. Diniz). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2017.04.004

0482-5004/© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.Org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Keywords: Disability Fatigue

Rheumatoid arthritis

Conclusao: A fadiga clinicamente relevante e um sintoma altamente prevalente e e principalmente predita pela incapacidade e idade na populacao avaliada. © 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Measuring fatigue with multiple instruments in a brazilian cohort of early rheumatoid arthritis patients

abstract

Objective: To assess the prevalence of fatigue in a Brazilian population with early rheumatoid arthritis using multiple instruments, and the predictors of these instruments by differents independent variables.

Methods:Cross-sectional study with direct interview and medical records review. Fatigue, dependent variable, was assessed using eight instruments: Profile of Mood States (POMS), Multidimensional Assessment of Fatigue scale (MAF), Fatigue Severity Scale (FSS), Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multidimensional Questionnaire (BRAF-MDQ), Numerical Rating Scales (BRAF-NRS), Short-form Survey 36 (SF-36), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale (FACIT-F) and Visual Analogic Scale for Fatigue (VASf). Independent variables: sociodemographic, clinical and serological, were measured using medical records and direct interview. Disability and disease activity were assessed using the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and disease activity assessed using the Disease Activity Score 28 joints (DAS28). The scores of scales demonstrated the level of fatigue and multiple linear regression method used in statistical analysis to demonstrate prediction models. Results: A total of 80 patients was assessed, and 57 reported clinically relevant fatigue (VASf >2), representing 71.25% prevalence point (51 women [89.5%], mean age 48.35 ±15 years, and mean disease duration of 4.92 ±3.8 years). Eight predictive models showed statistical significance, one for each fatigue instrument. The highest coefficient of determination (R2) was 56% for SF-36 and the lowest (R2 = 21%) for FSS. The HAQ was the only independent variable to predict fatigue on all instruments.

Conclusion:Clinically relevant fatigue is a highly prevalent symptom and is mostly predicted by disability and age in the population assessed.

© 2017 Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugáo

A artrite reumatoide (AR) é uma doenca inflamatoria crónica autoimune caracterizada por inchaco das articulacoes, sensi-bilidade articular e destruido das articulacoes sinoviais que pode levar a incapacidade grave e mortalidade prematura. A AR afeta entre 0,5% a 1% da populacao geral e o impacto sobre a capacidade funcional de um individuo resulta em um grande impacto económico para o individuo e para a soci-edade. Estima-se que 1,3 milhao de pessoas sofram com a doenca no Brasil. A AR em fase inicial é definida como o diagnóstico dado nas primeiras semanas ou meses, geralmente antes de seis meses, dos sintomas ou sinais articulares.1,2

A fadiga tem crescido em importancia entre os pacientes com doencas crónicas, apesar de a dor ser um sintoma prevalente. A fadiga é a sensacao duradoura de fraqueza, falta de energia, cansaco ou exaustao. É relatada por 40% a 80% dos pacientes com AR como o seu sintoma mais incapacitante. Além disso, a fadiga nao está relacionada com o esforco excessivo e nao melhora amplamente com o repouso; fre-quentemente é multifatorial e propensa a agravamento por componentes relacionados com a doenca, como condicoes

comórbidas, duragao e/ou atividade da doenca, estado funcional, fatores de estilo de vida, nível de atividade e apoio social inadequado.3-5

Nos últimos 10 a 15 anos fizeram-se estudos para identificar as características da fadiga, seus preditores, seus efeitos, a correlacao com vários aspectos da doenca, bem como o desen-volvimento de novas escalas para medir a fadiga, que envolve vários dominios. Com relacao aos preditores de fadiga e fatores associados, apenas o estudo de Bianchi et al. avaliou a correlacao entre a fadiga e variáveis clínicas e psicológicas. Com a Fatigue Assessment of Chronic Illness Therapy (Facit-F), os autores observaram que a fadiga é um parámetro inde-pendente, provavelmente mais relacionado com deficiencias psicológicas e funcionais. Eles consideraram todos os pacientes com AR, isto é, pacientes com AR em fase inicial e estabilizada.6

De acordo com Dupond, a fadiga ou cansaco psicológico é o padrao mais comum de fadiga, acomete de 20% a 70% dos pacientes com AR. Segundo esses autores, a depressao é a principal fonte de fadiga nas doencas reumáticas inflamató-rias clássicas.7 Minnock et al. fizeram um estudo longitudinal com pacientes com AR (n = 87) para avaliar a correlacao entre

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a fadiga e a atividade da doenca. Eles observaram que a fadiga nao é explicada pela atividade da doenca como representado pelo conjunto de desfechos centrais da ACR, mas é uma variável comportamental com influências multifatoriais, que variam com o tempo de doenca.3

Considerando que os preditores da fadiga e os fatores associados sao mal investigados, ou conduziram a direçбes inconclusivas, é necessário considerar um estudo cujos achados pudessem predizer a fadiga ao longo de múltiplas variáveis independentes. Além disso, o uso de medidas de desfecho relatadas pelo paciente (PROM) que avaliaram vários dominios pode indicar como a fadiga afeta cada individuo. Ademais, estudos que tracam um perfil dos pacientes com AR em fase inicial também podem ajudar a desenvolver abor-dagens e politicas públicas mais eficientes para a artrite reumatoide.

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a fadiga em uma populaçao brasileira com AR em fase inicial com todos os instrumentos disponiveis em português. Objetivou-se tam-bém avaliar os modelos de predicao da fadiga de acordo com a atividade de doenca, incapacidade, variáveis sociodemográ-ficas, clinicas e sorológicas.

Material e métodos

Desenho

Estudo transversal feito entre maio de 2014 e maio de 2015, envolveu entrevista direta e revisao de prontuários de pacientes com diagnóstico de AR em fase inicial. Este estudo foi aprovado pelo comité de ética (Universidade de Brasilia, Escola de Medicina, n° 897.320) e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento.

Pacientes

Os pesquisadores avaliaram a coorte de pacientes brasileiros com AR, uma coorte incidental de pacientes com AR em fase inicial que eram acompanhados no Ambulatório de Reumato-logia do Hospital Universitário de Brasilia, da Universidade de Brasilia.7

Os critérios de inclusao para essa coorte compreendem: AR em fase inicial definida como a ocorrencia de sintomas articulares, dor e edema com padrao inflamatório, associado ou nao a rigidez matinal ou outras manifestares que sugerem doenca inflamatória articular (avaliada por um único observador); no diagnóstico, uma duracao da doenca de mais de seis semanas, mas menos de 12 meses, independentemente de nao atender aos critérios do American College ofRheumatology (ACR).9

Todos os pacientes selecionados retrospectivamente aten-diam aos critérios do Eular/ACR de 2010.1 Os pacientes admitidos nessa coorte foram seguidos prospectivamente desde o momento do diagnóstico e receberam o esquema terapéutico padrao usado no servicio, inclusive fármacos antir-reumáticos modificadores da doenca sintéticos ou biológicos (DMARD), de acordo com suas necessidades. Atualmente, há pacientes com 11 anos de seguimento do diagnóstico inicial.

Critério de exclusao

Artrite idiopática juvenil, gestaçao e diagnóstico previamente estabelecido de qualquer outra doenca do colágeno.

Coleta de dados

Os pesquisadores coletaram informaçбes acerca do gênero, idade, etnia, escolaridade, renda familiar, estado civil, quanti-dade de dependentes, duracao da doenca e rigidez matinal. O estado funcional foi avaliado pelo Health Assessment Questionnaire (HAQ).10 A atividade da doenca foi avaliada com o Disease Activity Score in 28 joints (DAS-28)11 e a dor foi avaliada com a Escala Visual Analógica de dor global (VASp).

Registraram-se informaçбes quanto ao hábito de fumar, quantidade de comorbidades (fibromialgia, hipertensao arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus, depressao, hipotireoidismo), quantidade de sintomas extra-articulares, rigidez matinal, velocidade de hemossedimentaçao (VHS) e proteina C-reativa. Os pesquisadores avaliaram ainda a con-tagem de articulaçбes inchadas em 28 articulaçбes (SJC28) e a contagem de artLculacбes sensiveis em 28 articulacбes (TJC28), indice de massa corporal (IMC) e coletaram informaçбes subjetivas sobre a mobilidade, atividades de vida diária e dor/indisposiçao, idade, etnia, renda mensal, escolaridade e estado civil dos pacientes.

Avaliacao da fadiga

A subescala Fatigue/Inertia do Profile of Mood States (POMSF) é parte dos questionários POMS, projetados para medir estados de humor e sua variaçao em pacientes psiquiátricos, mas que atualmente sao usados em várias outras condi^es. Ela contém sete itens que variam de 0 (nao em todos) a 4 (extremamente) e que formam uma pontuaçao de fadiga que vai de 0 a 28. Pontuacбes maiores implicam maior fadiga.12

A Multidimensional Assessment of Fatigue Scale (MAF) foi desenvolvida para medir as múltiplas dimensбes da fadiga em adultos com AR. Abrange quatro dominios: gravidade, angús-tia, interferencia nas atividades de vida diária e frequência e alteraçao durante a semana anterior. A escala contém 15 itens que formam uma pontuaçao agregada, o Global Fatigue Index (GFI), e um 160 item que nao contribui para o GFI. O Global Fatigue Index varia de 0 a 50 e pontuacбes mais altas refletem uma maior dor.1^

A Fatigue Severity Scale (FSS) foi desenvolvida para avaliar a fadiga em pacientes com esclerose múltipla e lúpus erite-matoso sistêmico, mas foi usada na análise da AR. Abrange os efeitos fisicos, sociais ou cognitivos da fadiga, organizados em nove itens de modo a produzir uma pontuaçao global. Os itens sao pontuados em 1 (discordo totalmente) a 7 (concordo totalmente), cuja média produz uma pontuaçao global. Escores mais altos representam uma maior gravidade, sofrimento ou interferência da fadiga.14

O Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multidimensional Questionnaire (BRAF-MDQ) foi desenvolvido para avaliar a expe-riência geral e o impacto da fadiga e suas dimensбes. Contém 20 itens, que fornecem uma pontuaçao total de fadiga (0 a 70) e quatro subescores de fadiga fisica (0 a 22), convivência com

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a fadiga (0 a 21), fadiga cognitiva (0 a 15) e fadiga emocional (0 a 12); pontuacoes mais altas refletem uma maior gravidade.13 As Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Numerical Rating Scales (BRAF-NRS) contem escalas de classificacao numéricas padro-nizadas para medir os dominios da fadiga na AR: Gravidade, Efeito e Enfrentamento. Cada escala produz uma pontuacao de 0 a 10, com pontuacoes mais altas que refletem uma maior gravidade e efeito na vida e pontuacoes mais baixas que refletem maiores problemas em lidar com a fadiga.13

A Escala Visual Analógica da Fadiga (VASF) é uma medida unidimensional para avaliacao da gravidade ou intensidade da fadiga. Geralmente compreende uma linha horizontal de 0 a 10 cm com uma declaracao em cada extremidade. Pontuacoes mais altas representam uma maior gravidade ou intensidade da fadiga.15 Em relacao a escala VASF, os pesquisadores assu-miram que os valores abaixo de 2 seriam considerados como fadiga clinicamente irrelevante.

A subescala Vitalidade do questionário SF-36 deriva de uma fórmula que usa quatro subitens ("a", "e", "g" e "i") do 9° item do instrumento. Sua pontuacao varia de 0 a 100 e quanto menor a pontuacao, maior a fadiga.

A Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale (Facit-F) foi desenvolvida para medir a fadiga em pacientes oncológicos com anemia. A Facit-F abrange a fadiga física, fadiga funcional, fadiga emocional e consequencias sociais da fadiga. Ela contém 13 itens com cinco respostas que vao de "Nenhum" a "Muito". Os itens sao pontuados de 0 a 4, soma-dos, multiplicados por 13 e divididos pela quantidade de itens efetivamente respondidos. A pontuacao global varia de 0 a 52 e pontuacoes mais altas refletem uma menor fadiga.15

O mesmo pesquisador fez todas as avaliacoes de fadiga, a fim de aprimorar a coleta de dados e esclarecer dúvidas sobre os itens de cada instrumento.

Análise estatística

Os dados contínuos foram expressos pela média e desvio padrao, ou percentis 25 e 75, de acordo com a distribuicao da amostra. As variáveis categóricas foram registradas como porcentagens. Aplicou-se a regressao múltipla stepwise bidire-cional em razao da grande quantidade de potenciais variáveis explicativas e na falta de uma teoria definida para apoiar um modelo específico de análise. A análise considerou cada pontuacao de fadiga como uma variável dependente e todas as outras variáveis coletadas como variáveis independentes. O modelo de regressao stepwise foi usado para identificar o R2 mais alto para o modelo testado. A multicolinearidade foi considerada presente na ocorrencia de toleráncia p < 0,1 e VIF próxima de 1. Para a regressao linear múltipla foram atendidas as suposicoes de resíduos com comportamento normal na representacao gráfica Q-Q Plot e no teste de Shapiro-Wilk. A significáncia estatística foi estabelecida em 5% e todas as aná-lises foram feitas com o software SAS 9.3 (SAS Institute Inc., North Carolina, EUA).

Resultados

Avaliaram-se 80 pacientes durante o estudo e 57 relataram fadiga clinicamente relevante (VASf > 2), o que representa uma

Tabela 1 - Dados socioeconómicos e demográficos dos pacientes com fadiga clinicamente relevante (VASf > 2, n = 57)

Variável Média (DP) ou n (%)

Idade 48,35 (±15)

Género

Masculino 6 (10,5%)

Feminino 51 (89,5%)

Brancos 17 (29,82%)

Pardos 32 (56,14%)

Negros 8 (14,04%)

Classe social

A(> 20 SMB) 0 (0%)

B (10 a 20 SMB) 1 (1,75%)

C (4 a 10 SMB) 2 (3,5%)

D (2 a 4 SMB) 10 (17,55%)

E(< 2 SMB) 44 (77,2%)

Anos de doenca 4,92 (±3,8)

Estado ciuil

Solteiro 10 (17,55%)

Casado/Uniao estável 29 (50,87%)

Divorciado 9 (15,79%)

Viúvo 9 (15,79%)

DP, desvio padrâo; SMB, salário mínimo brasileiro.16

prevalência ocasional de 71,25% (51 mulheres [89,5%], idade média de 48,35 ± 15 anos e duracao média da doenca de 4,92 ±3,8 anos). Todos os dados socioeconómicos e demográficos sao mostrados na tabela 1.16

Os escores na SDAI e CDAI foram de 13,89 (11,27) e 12,89 (± 10,87), respectivamente. Os participantes apresentaram média no HAQ de 1,03 (± 0,89), média global de dor (VASp) de 3,83 (± 2,59) e média no DAS28 de 2,9 (± 1,41). Todos os demais valores das variáveis independentes sao mostrados na tabela 2. As pontuacoes específicas dos múltiplos instrumentos sao apresentadas na tabela 3.

Em relacao aos modelos preditivos, a variância explicada para todos os instrumentos variou de 21 a 56% (tabela 4). O maior coeficiente de determinacao (R2) foi de 56% para o SF-36 e o menor (R2 = 29%) para a BRAF-NRS. Todos os oito modelos preditivos mostraram significáncia estatística. Da mesma maneira, em todos os modelos de predicao o total de variá-veis independentes também foi considerado estatisticamente significativo. O HAQ foi a única variável independente que predisse a fadiga em todos os instrumentos e a segunda foi a idade. Nao houve multicolinearidade entre as variáveis inde-pendentes.

Discussáo

Este estudo foi o primeiro a avaliar a fadiga em pacientes com AR em fase inicial e a aplicar todos os instrumentos de avaliacao da fadiga disponíveis em portugués, em uma tentativa de avaliar quais variáveis sociodemográficas e clínicas melhor prediziam a fadiga.

A AR em fase inicial afetou predominantemente mulheres no presente estudo, como esperado, de maneira semelhante a outros estudos demográficos brasileiros (variacao de 86% a

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Tabela 2 - Escores das variáveis independentes dos pacientes com fadiga clinicamente relevante (VASf > 2, n = 57)

Tabela 4 - Análise da correlacäo dos questionários usados para avaliar a fadiga na coorte brasileira de pacientes com AR

Variável Média/Medianab DP/25-75%b

IMC 26,5Э 4,9Э

Anos de doenca 4,92 Э,8

Rigidez matinal (minutos) 1S,00 0,240

VHS 9,5 2,59

PCRa 0,46 0,01-16,00

EVA dor Э,8Э 2,59

EVA paciente Э,94 2,ЭЭ

EVA médico 2,89 2,Э8

TJC 2,00 0-28

SJC 0,00 0-11

SDAI 1Э,89 11,27

CDAI 12,89 10,87

HAQ 1,0Э 0,89

DAS28 2,9 1,41

CDAI, Clinical Disease Actiuity Index; DAS28, Disease Actiuity Score with 28-joint counts; EVA dor, Escala Visual Analógica de dor; EVA médico, avaliaçâo global do médico pela escala visual analógica; EVA paciente, avaliacâo global do paciente pela escala visual analógica; HAQ, Health Assessment Questionnaire; IMC, índice de massa corporal; PCR, Proteína C-reativa; SDAI, Simplified Disease Actiuity Index; SJC, Con-tagem de articulares dolorosas; TJC, Contagem de articulares sensíveis; VHS, velocidade de hemossedimentacâo. a Dados coletados de 76 pacientes.

b Valores apresentados com a média ± DP, mediana (25% a 75%) ou conforme especificado na variável.

Tabela 3 - Escores dos questionários de fadiga usados para avaliar a fadiga na coorte brasileira de pacientes com AR

Questionário Média DP

Escala vitalidade do SF^6 55,9Э i24,96

EVA fadiga 4,Э0 i2,95

Escala POMS de fadiga 7,95 i6,28

MAF-GFI 22,79 ±1Э,Э8

FSS 4,11 ±1,6Э

BRAF-MDQ 22,28 ±16,ЭЭ

BRAF-NRS fadiga 4,88 ±Э,02

FACIT-F Э5,09 i11,01

BRAF-MDQ Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multi-Dimensional Questionnaire; BRAF-NRS, Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Numeric Rating Scale; EVA, escala visual analógica; Facit-F, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale; FSS, Fatigue Seuerity Scale; MAF-GFI, Multidimensional Assessment of Fatigue - Global Fatigue Index; POMS, Profile of Mood States; SF-36, Short-form 36.

Instrumento R2ajustado Variável p ß

Escala vitalidade 0,56 HAQ 0,000 - 0,542

SF^6 Idade 0,001 0,Э25

Rigidez 0,00Э - 0,299

matinal

Manif. extra- 0,017 - 0,217

-articulares

EVA fadiga 0,54 HAQ 0,000 0,706

EVA dor 0,000 0,697

EVA pac 0,000 0,517

T4 livre 0,000 - 0,4Э4

Aval. subj. 0,001 0,Э70

saúde

Idade 0,007 - 0,265

TSH 0,047 - 0.188

Escala fadiga 0,Э8 Idade 0,000 - 0,501

POMS HAQ 0,002 0,Э82

Rigidez 0,0Э6 0,245

matinal

MAF-GFI 0,45 HAQ 0,000 0,506

Idade 0,002 - 0,ЭЭ5

T4 livre 0,002 - 0,Э49

TSH 0,0Э7 - 0,216

Renda 0,044 0,217

BRAF-MDQ 0,42 HAQ 0,000 0,6Э0

Idade 0,000 - 0,Э95

BRAF-NRS 0,29 HAQ 0,000 0,495

Idade 0,001 - 0,405

FACIT-F 0,51 HAQ 0,000 - 0,6Э2

Idade 0,001 0,Э54

VHS 0,024 - 0,2Э2

IMC 0,0Э2 0,202

EVA dor, Escala Visual Analógica de dor; EVA pac, Escala Visual Analógica de avaliacâo global do paciente; HAQ, Health Assessment Questionnaire; IMC, índice de massa corporal; TSH, Hormônio tireo-estimulante; VHS, velocidade de hemossedimentacâo.

92%).6,17,18 É importante notar que as mulheres parecem relatar um pouco mais de fadiga do que os homens, o que poderia ter influenciado a alta prevalência de fadiga no presente estudo.19 A etnia provavelmente diferiu (60% de mestiços) porque foi autorrelatada no presente estudo. Na coleta de dados, os pacientes foram solicitados a escolher entre as opçбes negro, branco, pardo, indigena ou asiático.

Este estudo identificou que a fadiga foi mais bem predita pela incapacidade (avaliada com o HAQ), independentemente do instrumento multidimensional, mesmo em pacientes com baixa incapacidade. Apesar de o Facit-F mostrar um valor negativo para os resultados, existe uma correlaçao direta

com o HAQ (quanto menor o escore no Facit-F, maior é a fadiga), conforme observado com os demais instrumentos. Esse achado concorda com a maioria dos estudos analisados, exclusive os trabalhos que nao avaliaram essa predicao. Os valores médios de HAQ encontrados em outros estudos variaram de 0,44 a 1,1, também refletiram uma baixa mcapacidade.б'8'20"30 Assim, é importante avaliar a fadiga mesmo em pacientes com pouca ou nenhuma limitaçao funcional.

Observando a avaliaçâo global do questionário SF-Эб, apre-sentada na figura 1, o baixo escore mediano nos aspectos fisicos avaliados pelo instrumento corrobora a associaçao à incapacidade encontrada no presente estudo.

Vários estudos encontraram correlacao significativa entre a fadiga e a atividade da doenca (DAS28, TJC, SJC, SDAI, CDAI e/ou VHS) e a maior parte deles avaliou pacientes com atividade da doenca moderada a alta.6'8•20'21■23•24 No entanto, a ausência de atividade da doenca no presente estudo poderia ter ocorrido porque a amostra do presente estudo apresen-tou atividade da doenca predominantemente em remissao ou baixa atividade da doenca.

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Saúde mental 64,00

Aspecto emocional

Aspecto físico 100,00

40,00 20,00

Capacidade funcional 25,00

Aspecto 62,50 social

52,00 Estado geral de saúde

55,00 Vitalidade

Figura 1 - Escores dos dominios do SF-36 avaliados na coorte brasileira de pacientes com AR.

disponíveis. Por fim, outros estudos com escalas diferentes nao foram analisados.

Estudos longitudinais com amostras maiores podem for-necer uma evidencia mais forte sobre a correlacao de causa/efeito entre as variáveis e fornecer uma melhor com-preensao de quao sensíveis a mudanca os instrumentos efetivamente sao, bem como ajudar na selecao dos melhores instrumentos para avaliar a fadiga.

A fadiga é um sintoma prevalente mesmo em pacientes com AR em fase inicial; portanto, deve ser considerada uma medida de desfecho em razao do seu impacto na vida dos pacientes. No entanto, vários instrumentos simples e multi-dimensionais avaliam diferentes domínios e dao perspectivas distintas sobre como a fadiga afeta os pacientes. Identificar o melhor instrumento de avaliacao resultaria em uma melhor compreensao das relacoes clínicas da fadiga.

Em conclusao, a prevalencia de fadiga foi alta na AR em fase inicial com diferentes instrumentos. Identificou-se que a fadiga é mais bem predita pela incapacidade, independente-mente do instrumento multidimensional, e pela idade: quanto mais jovem o paciente, maior a percepcao de fadiga.

A fadiga está comumente associada a dor, principalmente quando se avalia a fadiga com a VASp.8,19,22-24,26,27,29,30 Embora se tenha encontrado média de dor na VASp de 3,99 ± 2,66, o que poderia ser considerada uma dor leve a moderada, essas variáveis nao mostraram predicao.

Nao foram encontrados outros estudos que usaram a BRAF--MDQe a BRAF-NRS na AR em fase inicial para comparar com os resultados do presente estudo.

Curiosamente, o presente estudo mostra que a fadiga tam-bém é predita pela idade - quanto mais jovem o paciente, maior a percepcao de fadiga. Esse achado pode ser decorrente do fato de que os jovens sao mais ativos e fazem múltiplas tarefas na sua vida pessoal e profissional. Portanto, isso pode levar a um importante impacto económico e social. Nikolaus et al. fizeram um estudo qualitativo que avaliou a experiencia de fadiga dos pacientes e observaram que as mulheres mais jovens com múltiplos papéis diários eram mais suscetiveis a fadiga do que os homens e as pessoas de mais idade.30

Várias limitacoes do presente estudo impedem a generalizacao dos achados. Como ocorre em todos os estudos transversais, nao é possivel determinar uma correlacao de causa/efeito entre as variáveis; e o estudo de uma coorte especifica poderia ser um viés de selecao. As variáveis psi-cossociais nao foram avaliadas quanto a sua correlacao, o que pode ter afetado os resultados do estudo. Na mesma direcao, apesar de 40% da amostra apresentarem alguma comorbidade, ela pode ser interpretada como uma variável e, assim, mediar a relacao entre a fadiga e a incapacidade ou influenciar a origem da fadiga.

Em relacao a outras variáveis, como o hipotireoidismo e a fibromialgia, a falta de homogeneidade da amostra nao possibilitou uma análise estatistica significativa; assim, essas variáveis foram excluidas, pois poderiam ser potenciais variá-veis de confusao.

A adocao de diferentes métodos de análise por outros autores e a avaliacao de diferentes variáveis em cada estudo nao possibilitam uma comparacao confiável entre os estudos

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

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