Scholarly article on topic 'Listas de chequeo de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) para el manejo de eventos críticos en salas de cirugía: traducción y actualización basada en la evidencia'

Listas de chequeo de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) para el manejo de eventos críticos en salas de cirugía: traducción y actualización basada en la evidencia Academic research paper on "Educational sciences"

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Keywords
{Anafilaxis / Quirófanos / "Periodo intraoperatorio" / "Paro cardíaco" / Bradicardia / Anaphylaxis / "Operating rooms" / "Intraoperative period" / "Heart Arrest" / Bradycardia}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — David L. Hepner, Jorge Rubio, Mauricio Vasco-Ramírez, David A. Rincón-Valenzuela, Joaquín O. Ruiz-Villa, et al.

Resumen Introducción Los eventos críticos intraoperatorios son situaciones raras, y su manejo en ocasiones podría ser inoportuno e inadecuado. Objetivo Traducir y actualizar las listas de chequeo para manejo de eventos críticos en salas de cirugía desarrolladas por Ariadne Labs y adaptar la lista para el manejo de la toxicidad por anestésicos locales, a partir de evidencia clínica secundaria. Materiales y métodos Para la traducción y actualización de las listas de chequeo se siguieron las recomendaciones de Ariadne Labs para la modificación de las lista de chequeo originales de acuerdo a una metodología sistemática dividida en fases: 1)traducción de las listas originales; 2)búsqueda sistemática de la literatura; 3)evaluación y selección de la evidencia; 4)adaptación de la lista para manejo de toxicidad por anestésicos locales; 5)cambios, sustracciones y adiciones a las listas traducidas, y 6)diagramación de las listas de chequeo. Resultados Se tradujeron al español las 12 listas de chequeo originales y se adaptó una nueva lista para el manejo de toxicidad por anestésicos locales. Como resultado de la búsqueda sistemática de la literatura se tamizaron 1.407 referencias, de las cuales se seleccionaron e incluyeron 7 artículos con los que se actualizaron las nuevas listas de chequeo con base en la evidencia. Las nuevas listas se diagramaron según las recomendaciones de diseño de las listas originales. Conclusión Se presentan 12 listas de chequeo traducidas y actualizadas y se adaptó una nueva para el manejo de toxicidad por anestésicos locales. Todo ello a partir de una revisión sistemática de la literatura. Abstract Introduction Intraoperative critical events are rare situations and their management in some occasions may be inaccurate or not done in time. Objective To translate and update checklists for the management of critical events in the operating room developed by Adriadne Labs, based on secondary clinical evidence. Materials and methods For the translation and update of checklists, we followed the recommendations of Adriadne Labs for the modification of the checklists according to a systematic methodology divided in steps: 1)translation of the original checklists; 2)systematic research of the literature; 3)evaluation and selection of the evidence; 4)adaptation of the checklist for the management of local anesthetic toxicity; 5)changes, subtractions, and additions to the translated lists, and 6)diagramming of the checklists. Results We translated to Spanish the 12 original checklists and adapted a new checklist for the management of local anesthetic systemic toxicity. As a result of the systematic research of the literature, we retrieved 1.407 references and selected 7 papers that were used to update the new checklists based on evidence. The new checklists were diagrammed according to the recommendations of design of the original lists. Conclusion Twelve checklists were translated and updated and a new one for the management of local anesthetic systemic toxicity was adapted based on a systematic review of the literature.

Academic research paper on topic "Listas de chequeo de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) para el manejo de eventos críticos en salas de cirugía: traducción y actualización basada en la evidencia"

ARTICLE IN PRESS

rev colomb anestesiol. 2017;xxx(xx):xxx-xxx

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

Revisión

Listas de chequeo de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) para el manejo de eventos críticos en salas de cirugía: traducción y actualización basada en la evidencia

David L. Hepnera,b, Jorge Rubioc'd'e} Mauricio Vasco-Ramírezf>g>h>*} David A. Rincón-Valenzuelai, Joaquín O. Ruiz-Villaj, Juan C. Amaya-Restrepo y Carlos F. Grillo-Ardilal, en nombre del Grupo de actualización listas de chequeo para el manejo de eventos críticos en salas de cirugía S.C.A.R.E.-Cochrane

a Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y Dolor, Weiner Center for Preoperative Evaluation, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, Estados Unidos

b Anestesiología, Harvard Medical School, Boston, MA, Estados Unidos c Anestesiología y Medicina Perioperatoria Salud SURA, Medellín, Colombia d Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia e Coordinador Comité Anestesia Ambulatoria S.C.A.R.E., Medellín, Colombia

f Scholarship in Medical Simulation, STRATUS, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, Estados Unidos g Director del Centro de Simulación. Universidad CES, Medellín, Colombia

h Chairman of Committee in Obstetric Anaesthesia, World Federation of Societies of Anaesthesia (WFSA), C.L.A.S.A, S.C.A.R.E. 1 Unidad de Anestesiología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

j Posgrado en Anestesiología y Reanimación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia k Pregrado en Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

1 Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Editorial Grupo Cochrane, Bogotá, Colombia

información del artículo

Historia del artículo: Recibido el 14 de diciembre de 2016 Aceptado el 26 de abril de 2017 On-line el xxx

Palabras clave: Anafilaxis Quirófanos

Periodo intraoperatorio Paro cardíaco Bradicardia

* Autor para correspondencia. Universidad CES, Calle 10A No. 22-04. Medellín, Colombia. Correo electrónico: mvascor@ces.edu.co (M. Vasco-Ramírez). http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2017.04.003

0120-3347/© 2017 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

resumen

Introducción: Los eventos críticos intraoperatorios son situaciones raras, y su manejo en ocasiones podría ser inoportuno e inadecuado.

Objetivo:Traduciry actualizarlas listas de chequeo para manejo de eventos críticos en salas de cirugía desarrolladas por Ariadne Labs y adaptar la lista para el manejo de la toxicidad por anestésicos locales, a partir de evidencia clínica secundaria.

Materiales y métodos:Para la traducción y actualización de las listas de chequeo se siguieron las recomendaciones de Ariadne Labs para la modificación de las lista de chequeo originales de acuerdo a una metodología sistemática dividida en fases: 1) traducción de las listas originales; 2) búsqueda sistemática de la literatura; 3) evaluación y selección de la

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evidencia; 4) adaptación de la lista para manejo de toxicidad por anestésicos locales; 5) cambios, sustracciones y adiciones a las listas traducidas, y 6) diagramación de las listas de chequeo.

Resultados:Se tradujeron al español las 12 listas de chequeo originales y se adaptó una nueva lista para el manejo de toxicidad por anestésicos locales. Como resultado de la búsqueda sistemática de la literatura se tamizaron 1.407 referencias, de las cuales se seleccionaron e incluyeron 8 artículos con los que se actualizaron las nuevas listas de chequeo con base en la evidencia. Las nuevas listas se diagramaron según las recomendaciones de diseño de las listas originales.

Conclusión: Se presentan 12 listas de chequeo traducidas y actualizadas y se adaptó una nueva para el manejo de toxicidad por anestésicos locales. Todo ello a partir de una revisión sistemática de la literatura.

© 2017 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Checklists of the Colombian Society of Anesthesiology and Resuscitation (S.C.A.R.E.) for operating room crisis management: Translation and evidence-based actualization

abstract

Keywords: Anaphylaxis Operating rooms Intraoperative period Heart Arrest Bradycardia

Introduction:Intraoperative critical events are rare situations and their management in some occasions may be inaccurate or not done in time.

Objective: To translate and update checklists for the management of critical events in the operating room developed by Adriadne Labs, based on secondary clinical evidence. Materials and methods: For the translation and update of checklists, we followed the recommendations of Adriadne Labs for the modification of the checklists according to a systematic methodology divided in steps: 1) translation of the original checklists; 2) systematic research of the literature; 3) evaluation and selection of the evidence; 4) adaptation of the checklist for the management of local anesthetic toxicity; 5) changes, subtractions, and additions to the translated lists, and 6) diagramming of the checklists.

Results: We translated to Spanish the 12 original checklists and adapted a new checklist for the management of local anesthetic systemic toxicity. As a result of the systematic research of the literature, we retrieved 1.407 references and selected 8 papers that were used to update the new checklists based on evidence. The new checklists were diagrammed according to the recommendations of design of the original lists.

Conclusion:Twelve checklists were translated and updated and a new one for the management of local anesthetic systemic toxicity was adapted based on a systematic review of the literature.

© 2017 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Los eventos críticos en salas de cirugía son situaciones raras, estresantes y potencialmente fatales que requieren un manejo oportuno, rápido y coordinado para obtener un desenlace exitoso1-3. Son circunstancias en las que la forma en la que el equipo de salud se desempeña puede ser un determinante en la probabilidad de sobrevida de los pacientes2. Algunos estudios observacionales sobre eventos críticos, como aquellos donde se requiere soporte vital cardiovascular avanzado (advanced cardiovascular life support [ACLS]), han demostrado que el personal de salud tiene poca adherencia a la recomendaciones de la guías de manejo clínico, y que el desempeño de los equipos de trabajo podría no ser oportuno ni adecuado

en algunos casos4. También se ha demostrado que el personal de salud presenta una disminución considerable en la retención del conocimiento después del entrenamiento en ACLS5-8.

Se ha estimado que la incidencia de los eventos críticos intraoperatorios es de 145 por cada 100.000 cirugías9. Considerando que en el mundo se hacen cerca de 313 millones de procedimientos quirúrgicos al año10, y que para 2012 en Colombia se superaban los 5 millones de cirugía anuales11, se podría estimar que en nuestro país se presentan cerca de 8.000 eventos críticos intraoperatorios al año. Sin embargo, teniendo en cuenta el número de personas involucradas en la atención de los pacientes quirúrgicos, desde una perspectiva individual la ocurrencia de un evento crítico intraoperatorio es relativamente rara12.

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Los resultados de algunos estudios han sugerido que una de las principales causas de variación de la mortalidad quirúrgica entre hospitales es la incapacidad para manejar adecuadamente los eventos críticos intraoperatorios y otras complicaciones potencialmente letales13-15.

Las ayudas cognitivas son asistentes para la memoria que contienen información importante presentada de manera análoga o digital que recuerda instrucciones diagnósticas y

correctivas para el manejo de situaciones especiales16. Las ayudas cognitivas son herramientas que apoyan la toma de decisiones y no solo están diseñadas para personal en entrenamiento, ya que no son simplemente ayudas para el aprendizaje17,18. La ayudas cognitivas se pueden presentar como algoritmos, mnemotecnias y listas de chequeo, entre otras19. Las listas de chequeo son ampliamente aceptadas en otros escenarios de alto riesgo (aviación y plantas nucleares)

Número de referencias identificadas mediante la búsqueda en bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE y LILAOS) (n = 2.091)

1. Anafilaxia (n - 15) 2. Bradicardia inestable (n = 29) 3. Embolismo aéreo venoso (n = 13) 4. Hemorragia (n = 1.853) 5. Hipertermia maligna (n = 4) 6. Hipotensión (n = 60)

7. Hipoxia (n = 18)

8. Incendio (n = 0)

9. Paro cardiaco - Asistolia/AESP (n = 24)

10. Paro cardiaco - TV/FV (n = 20)

11. Taquicardia inestable (n = 25)

12. Toxicidad por anestésicos locales (n = 26) _13. Via aérea fallida (n = 1)_

Número de referencias identificadas mediante otros métodos de búsqueda (n = 11)

1. Anafilaxia (n = 0) 2. Bradicardia inestable (n = 0) 3. Embolismo aéreo venoso (n = 1) 4. Hemorragia (n = 0) 5. Hipertermia maligna (n = 2) 6. Hipotensión (n = 0)

7. Hipoxia (n = 2)

8. Incendio (n = 1)

9. Paro cardiaco - Asistolia/AESP (n = 1)

10. Paro cardiaco - TV/FV (n = 1)

11. Taquicardia inestable (n = 0)

12. Toxicidad por anestésicos locales (n = 2) 13. Vía aérea fallida {n = 1)

Número de referencias sometidas a tamización (n =2.102)

Registros duplicados (n = 695)

Número de referencias sometidas a tamización (n = 1.407)

Registros irrelevantes (n = 1.388)

Número de artículos en texto completo evaluados para elegibilidad (n = 19)

1. Anafilaxia (n = 1) 2. Bradicardia inestable (n = 8)a 3. Embolismo aéreo venoso (n = 1) 4. Hemorragia (n = 1) 5. Hipertermia maligna (n = 1) 6. Hipotensión (n = 0)

7. Hipoxia (n = 2)

8. Incendio (n = 1) 9. Paro cardiaco - Asistolia/AESP (n = 11)b

10. Paro cardiaco-TV/FV(n= 11)h 11. Taquicardia inestable (n = 8)c 12. Toxicidad por anestésicos locales (n = 2) v 13. Via aérea fallida (n = 1)

Número de artículos excluidos por falta de pertinencia (n = 12)

- No corresponde al escenario de interés - No es revisión sistemática ■ No cambia el contenido de las listas

1. Anafilaxia (n = 1)

2. Bradicardia inestable (n = 8)d

3. Embolismo aéreo venoso (n = 0)

4. Hemorragia (n = 1)

5. Hipertermia maligna (n = 0)

6. Hipotensión (n = 0)

7. Hipoxia (n = 0)

8. Incendio (n = 1)

9. Paro cardiaco - Asistolia/AESP (n = 8)d

10. Paro cardiaco - TV/FV (n = 8)d

11. Taquicardia inestable (n = 8)d

12. Toxicidad por anestésicos locales (n = 0)

_13. Vía aérea fallida (n = 1)__j

Número de artículos incluidos y usados para modificar las listas originales (n = 7)

Figura 1 - Resultados de la búsqueda sistemática.

a Los 8 artículos evaluados para bradicardia inestable están incluidos dentro de los 11 artículos evaluados para las listas de chequeo de paro cardiaco. b Los 11 artículos evaluados para ambas listas de paro cardiaco son los mismos.

c Los 8 artículos evaluados para taquicardia inestable están incluidos dentro de los 11 artículos evaluados para las listas de chequeo de paro cardiaco.

d Los 8 artículos excluidos en las listas de chequeo para bradicardia, taquicardia y paro cardiaco son los mismos.

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como una herramienta para mejorar el desempeño durante eventos críticos, raros e impredecibles20. Eñ la literatura se han descrito varias de estas ayudas cognitivas para manejo de eventos críticos en salas de cirugía1,21-24. A una colección de ayudas cogñitivas o listas de chequeo se la denomina «manual de emergencia»17.

El uso de ayudas cognitivas en el manejo de eventos críticos se ha correlacionado con un mejoramiento en la adherencia a las guías clínicas de manejo16'25. La evidencia sugiere que las listas de chequeo tienen un efecto favorable sobre la coordinación, comunicación y desempeño general de los equipos clínicos de trabajo, y que su diseño lineal podría tener ventajas comparado con el diseño ramificado de los algoritmos26. En anestesiología, el uso de la lista de chequeo para la seguridad quirúrgica durante el cuidado perioperatorio de rutina se ha asociado con una reducción significativa en la morbilidad y la mortalidad27,28. En concordancia con esta evidencia, las listas de chequeo se han convertido rápidamente en un estándar de cuidado en medicina perioperatoria29-32.

En 2011 Ziewacz et al.1 desarrollaron y probaron inicial-mente en escenarios quirúrgicos simulados de alta fidelidad unas listas de chequeo para manejo de eventos críticos en salas de cirugía. Las acciones (recomendaciones) descritas en las listas de chequeo se desarrollaron inicialmente a partir de una búsqueda ampliada de la literatura que incluyó 48 artículos con los que se definieron los eventos críticos potencial-mente mortales más comunes en salas de cirugía, y se estableció el manejo clínico correspondiente basado en la evidencia. Posteriormente las listas fueron sometidas a un proceso de evaluación de efectividad por parte del mismo grupo desarro-llador. En un estudio controlado aleatorizado hecho en escenarios quirúrgicos simulados, se evaluó la efectividad de las listas de chequeo para mejorar la adherencia a las guías de manejo y la percepción del personal de salud sobre la utilidad y la relevancia clínica de estas ayudas cognitivas2. Se encontró que cuando las listas de chequeo están disponibles disminuye la falta de adherencia a procesos vitales establecidos en las guías clínicas de manejo (riesgo relativo ajustado, 0,28; intervalo de confianza del 95%, 0,18 a 0,42; p< 0,001), y que el 97% del

Anafilaxia

Hipotensión, broncoespasmo, presiones elevadas de la vía aérea, disminución o ausencia de sonidos respiratorios, taquicardia, urticaria

Inicio

^^ Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico ► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?" Administrar bolo de epinefrina (puede ser repetido) Abrir los líquidos IV o administrar bolos Remover los agentes potencialmente causales

Usar F¡02 al 100 %

Establecer/asegurar la vía aérea

Considerar:

► Suspender anestésicos volátiles si el paciente permanece inestable

► Usar vasopreslna en pacientes con hipotensión sostenida a pesar de dosis repetidas de epinefrina

► Iniciar infusión de epinefrina en pacientes con respuesta inicial a bolos de epinefrina, pero que presentan síntomas sostenidos

► Difenhidramina

► Bloqueantes H2

► Hidrocortisona

► Niveles de triptasa: verificar durante la primera hora, repetir a las 4 y a las 18-24 horas posreacción

► Terminar el procedimiento

Dosis de fármacos y tratamientos

Epinefrina: Bolo: 10-100 meg, IV repetir a necesidad Infusión: 1-10 mcg/min IV

Vasopresina: 1-2 Ul IV

Difenhidramina: 25-50 mg IV

Bloqueantes H2: Ranitidina: 50 mg IV

Hidrocortisona: 100 mg IV

Agentes causales comunes

• Bloqueadores neuromusculares

• Antibióticos

• Productos derivados del látex

• Medio de contraste IV

Eventos críticos

SI hay paro cardiaco, ir a:

> Lista 4 Paro cardiaco - Asistolia/AESP

> Lista 5 Paro cardiaco - FV/TV

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 2 - Lista de chequeo para manejo de anafilaxia.

AESP: actividad eléctrica sin pulso; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FV: fibrilación ventricular;

IV: intravenoso; TV: taquicardia ventricular. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists» disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

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personal involucrado en el manejo perioperatorio usaría las listas de chequeo ante un evento crítico intraoperatorio real2.

Hasta el momento no se han establecido formalmente unas listas de chequeo (ni otro tipo de ayudas cognitivas) en español para el manejo de eventos críticos en salas de cirugía que se ajusten al contexto colombiano. De acuerdo a esta situación, el objetivo de esta iniciativa fue traducir y actualizar las listas de chequeo para manejo de eventos críticos en salas de cirugía desarrolladas por Ariadne Labs (Brigham and Women's Hospital y Harvard School of Public Health)33 y adaptar la lista para el manejo de la toxicidad por anestésicos locales, a partir de evidencia clínica secundaria.

Métodos

Este proyecto fue posible gracias a la iniciativa y patrocinio de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.). Para el desarrollo del proyecto se conformó un grupo de expertos metodológicos (con su respectivo

personal de apoyo) y expertos clínicos. Todos los integrantes del proyecto diligenciaron un formulario para la declaración de conflicto de intereses. Posteriormente se siguió una metodología dividida en fases. En cada una de estas se usaron procedimientos estandarizados para el desarrollo de evidencia secundaria basada en evidencias34.

En términos generales se siguieron las recomendaciones de Ariadne Labs para la modificación de las lista de chequeo originales33:

• Se evaluó cuidadosamente cualquier adición en términos de su impacto sobre la aplicabilidad de la lista, manteniendo un balance entre el contenido y la complejidad.

• Se redactaron frases cortas, directas e inequívocas que sean fáciles de decir en voz alta. Se limitó el número de acciones exclusivamente a las más importantes. Se siguieron las convenciones establecidas para el color, la tipografía y la organización. El texto es lo más grande posible, consistente con los estilos establecidos.

• No se añadió texto o pestañas en color.

Bradicardia inestable

FC < 50 Ipm con hipotensión, estado mental alterado, choque, dolor anginoso típico o falla cardiaca aguda

Inicio

Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico ^ Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?" Usar FI02 al 100 %

► Verificar adecuada oxigenación/ventilación Administrar atropina

Detener estímulo quirúrgico (si es laparoscopia, desinflar) Si la atropina resulta Inefectiva:

► Iniciar infusión de epinefrina o dopamina

► Utilizar marcapasos transcutáneo

Considerar:

► Suspender anestésicos volátiles si el paciente permanece inestable

► Interconsultar un experto (p. ej., cardiólogo)

► Evaluar causas inducidas farmacológicamente (p. ej., betabloquea-dores, calcioantagonistas, digoxina)

► Llamar o interconsultar a Cardiología si se sospecha infarto del miocardio (p. ej., cambios electrocardiográficos)

Eventos críticos

Si se presenta AESP, ir a > Lista 9

Dosis de fármacos y tratamientos

Atropina: 0.5 mg IV, pueden repetirse hasta 3 mg Epinefrina: 2-10 mcg/min IV o: Dopamina: 2-20 mcg/kg/min IV

Tratamiento de sobredosis Anestésicos locales: ir a I> Lista 12 Betabloqueadores: Glucagón: 2-4 mg IV bolo Calcioantagonistas: Cloruro de calcio: 1 g IV

Digoxina: Anticuerpo específico para digoxina (FAB); consultar a farmacia por la dosis específica para cada paciente

instrucciones para marcapasos transcutáneo

1. Coloque los electrodos en el pecho y la espalda

2. Conectar la electrocardiografía de 3 derivaciones del desfibrilador al paciente

3. Enciender el monitor/desfibrilador en modo MARCAPASO

4. Establecer FRECUENCIA DE MARCAPASO (ppm) en 80/min (ajuste basado en la respuesta clínica con la captura)

5. Iniciar a 60 mAde SALIDA (OUTPUT) e incrementar hasta captura eléctrica (las espigas de marcapaso se alinean con complejos QRS)

6. Fijar la SALIDA 10 mA por encima de nivel de captura inicial

7. Confirmar captura efectiva

• Eléctrica: evaluar trazo electrocardiográfico

• Mecánica: palpar pulso femoral (pulso carotídeo poco fiable)

Durante reanimación

Vía aérea: Evaluar y asegurar Circulación: • Confirmar adecuado acceso IV o IO • Considerar líquidos IV a goteo libre

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la Interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 3 - Lista de chequeo para manejo de bradicardia inestable.

AESP: actividad eléctrica sin pulso; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; IV: intravenoso. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

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• Dado que los cuadros, flechas y otros elementos gráficos hacen que una lista de chequeo sea visualmente más complicada, solo se añadieron si fue estrictamente necesario para evitar ambigüedad en las acciones. Se usó color claro para minimizar la distracción.

• Se conservó la mayor cantidad de espacio en blanco.

Traducción de Ias listas originales

Se obtuvo permiso escrito por parte de Ariadne Labs para traducir y modificar las listas de chequeo originales. Se tomaron las listas originales en inglés y se extrajeron en texto plano todos los elementos componentes: 1) identificación y descripción de la lista; 2) acciones, y 3) información de referencia. Dos de los autores se encargaron de traducir al español todos los elementos de las lista originales, haciendo énfasis especial en la adaptación idiomática al contexto colombiano, y la modificación de términos y frases que resultaran ambiguas. Se removieron todos los fármacos que no están disponibles en Colombia, y se añadieron otros que son de uso común en el país. La traducción inicial fue validada inicialmente por el experto temático de cada lista y en última instancia por todos los autores del proyecto mediante consenso no formal.

Búsqueda sistemática de la literatura

Para el diseño de las estrategias de búsqueda se planteó una pregunta genérica susceptible de ser contestada con evidencia clínica. La pregunta planteada fue: ¿cuáles son las intervenciones más efectivas y seguras para el manejo de eventos críticos que se presentan en salas de cirugía? Con base en esta pregunta, para cada lista de chequeo se diseñó una estrategia de búsqueda en bases de datos electrónicas (Medline, Embase y Lilacs) por medio de términos MeSH (del inglés Medical Subject Headings), Emtree (Embase tree), DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), palabras de texto, uso de truncamientos y operadores booleanos (AND, OR) adaptable a las diferentes bases de datos. Se incorporaron los filtros validados para identificar revisiones sistemáticas para responder a la pregunta formulada.

Además de la base de datos electrónica se realizaron búsquedas en fuentes de literatura gris, búsqueda manual en revistas especializadas y contacto con expertos. Además, se usó la estrategia de búsqueda en bola de nieve mediante la lista de referencias de cada publicación seleccionada y la función de citación de Google Académico.

El proceso se acogió a los estándares de calidad utilizados en revisiones sistemáticas de la literatura y cumplió con los

Figura 4 - Lista de chequeo para manejo de embolismo aéreo venoso.

AESP: actividad eléctrica sin pulso; ETCO2: dióxido de carbono al final de la espiración; FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

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requisitos y estrategias enumerados en la guía metodológica. La búsqueda sistemática en bases de datos estuvo a cargo del Grupo Revisor Cochrane STI de la Universidad Nacional de Colombia.

Evaluación y selección de la evidencia

Una vez efectuada la selección definitiva en las búsquedas electrónicas y en otras fuentes de información, se procedió a realizar la selección de la literatura relevante para cada lista de chequeo. Se efectuó una revisión de títulos y resúmenes por parte de por lo menos dos evaluadores. Las discordancias entre la inclusión o exclusión de referencias se resolvieron mediante consenso. Una vez seleccionados los artículos incluidos se procedió a la obtención de los textos completos. La evaluación de calidad y la extracción de datos la realizaron dos

autores de manera independiente. En esta fase los desacuerdos se resolvieron por arbitraje de un tercer evaluador.

Creación de la lista de chequeo para manejo de toxicidad por anestésicos locales

Para la creación de la lista de chequeo para manejo de toxicidad sistémica por anestésicos locales se tomaron como base dos documentos: la guía de seguridad de la Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda (Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland [AAGBI])35 y la lista de chequeo de la sociedad estadounidense de anestesia regional y medicina del dolor (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine [ASRA])23. Para la traducción y modificación de estas herramientas se obtuvo permiso escrito.

Uno de los autores tomó las listas originales en inglés y extrajo en texto plano todos los elementos relevantes.

4 Hemorragia

Sangrado masivo agudo

Inicio

^^ Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?"

^^ Abrir los líquidos IV y asegurar un acceso venoso adecuado

^^ Tomar muestras para laboratorio

Usar F¡02 al 100 % y suspender anestésicos volátiles

Llamar al banco de sangre

► Activar el protocolo de transfusión masiva

► Asignar una persona como contacto primario con el banco de sangre

► Ordenar hemoderivados (adicional a Glóbulos Rojos Empaquetados, GRE)

■ 1 unidad GRE: 1 unidad PFC: 1 unidad plaquetas (aféresis plaquetaria)

Solicitar infusor rápido (o bolsas de presión)

^^ Discutir plan de manejo entre equipo quirúrgico, de anestesia y enfermería

^^ Interconsultar a Cirugía General, si aplica

Mantener al paciente normotérmico

► Hemograma, PT, PTT, INR, fibrinógeno, lactato, gases arteriales, potasio y calcio iónico

Considerar:

► Alteraciones electrolíticas (hipocalcemia e hlperpotasemla)

► Sangre tipo O sin cruzar en caso de no contar con sangre cruzada

► Cirugía de control de daños (empaquetamiento, cierre y reanimación)

► Poblaciones especiales (ver consideraciones adelante)

Dosis de fármacos y tratamientos

Tratamiento de hipocalcemia Administre calcio para reemplazar déficit (gluconato o cloruro de calcio)

Tratamiento de hiperpotasemia 1. Gluconato de calcio • 30 mg/kg IV o:

Cloruro de calcio -10 mg/kg IV

2. Insulina

• 10 Ul IV (0.1 Ul/ kg - niños) con 50 mL DAD 50 % (1 mL/kg - niños)

3. Bicarbonato de sodio: • 1-2 mEq/kg IV lento

Poblaciones especiales

Gestantes:

• Administrar Antifibrlnolitico (ácido tranexámico 1 g IV en 30 minutos, se puede repetir dosis de 1 g IV en 30 minutos (WOMAN Trlal)

• Administración empírica de 1 paquete de crioprecipitado (10 unidades)

• Verificar fibrinógeno (meta >200 mg/dL)

Si primer valor de fibrinógeno <200 mg/dL, ordenar 2 paquetes adicionales de crioprecipitado, o concentrado de fibrinogeno 3 gr IV.

Trauma:

Administrar:

Antlfibrinolítico (ácido tranexámico): 1 g IV en 10 minutos seguido por 1 g en las siguientes 8 horas (CRASH 2 Trial)

Sangrado no quirúrgico sin control, a pesar de transfusión masiva de GRE, PFC, plaquetas y crioprecipitado:

• Considerar factor VI la recombinante: 40 mcg/kg IV

- Sangrado quirúrgico debe ser controlado primero

- Usar con precaución en pacientes con riesgo de trombosis

- No usar cuando pH sea <7.2

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la Interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 5 - Lista de chequeo para manejo de hemorragia.

DAD: dextrosa en agua destilada; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FV: fibrilación ventricular; IV: intravenoso; TV: taquicardia ventricular. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

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Posteriormente se encargó de traducir al español todos los elementos originales haciendo énfasis especial en la adaptación idiomática al contexto colombiano y en la modificación de términos y frases ambiguas. El resultado de la traducción inicial fue validado inicialmente por un experto clínico y en última iñstancia por todos los autores del proyecto. Las diferencias se resolvieron mediante consenso.

Cambios, sustracciones y adiciones a ¡as listas traducidas

Uña vez realizada una lectura crítica de la literatura pertinente, se procedió a la redacción preliminar de cambios, sustracciones y adiciones a las listas de chequeo traducidas al español. Todas las modificaciones se realizaron a las listas en formato de texto plano. Todas las modificaciones fueron aprobadas en primera instancia por el experto temático de cada lista. Todos los elementos definitivos de las listas de chequeo fueron discutidos y aprobados por todos los expertos

temáticos y metodológicos. Las diferencias de opiniones se resolvieron mediante consenso.

Diagramación de ¡as listas de chequeo

Dos autores se encargaron de la diagramación de las listas de chequeo traducidas y actualizadas. Este proceso se hizo en Adobe IñDesigñCC® (2016, Adobe Systems Iñcorporated, San Jose, CA, EE.UU.). Para esto se dispuso de las plantillas originales diseñadas por Ariadne Labs. El resultado de la diagramación fue aprobado por todos los autores.

Redacción del documento final

El documento refleja el contexto, la metodología y los resultados de la iniciativa de desarrollo de traducción y actualización de las listas de chequeo, acogiendo y conciliando las recomendaciones a las consideraciones del consenso entre expertos temáticos y metodológicos. El manuscrito se

Hipertermia maligna

En presencia de disparadores: incremento inexplicado e inesperado del ETC02, taquicardia/taquipnea inexplicada, espasmo muscular masetero prolongado después de la administración de succinilcolina; la hipertermia puede ser tardía

Inicio

Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?"

Q Suspender anestésicos volátiles y considerar uso de anestésicos seguros

• No retrasar el tratamiento para cambiar el circuito respiratorio o el absorbedor de C02, considerar el uso de filtros de carbón activado

^^ Pedir el kit de hipertermia maligna

Asignar una persona para la dilución del dan-troleno

Solicitar solución salina helada Q Usar FIOz al 100 %

^^ Hiperventilar el paciente a flujos de 10 L/min o más

Terminar el procedimiento, si es posible ^^ Administrar dantroleno ^jj) Tratar hiperpotasemia, si se sospecha

Q Tratar arritmias, si se presentan

• Son aceptables los antiarrítmicos usuales; no usar calcioantagonistas

^ Tomar muestras para laboratorio

• Gases arteriales (GA)

• Electrolitos

• Creatina quinasa (CK)

• Mioglobina sérica/urinaria

• Pruebas de coagulación

Iniciar cuidados de soporte

► Enfriar el paciente si la temperatura es >38.5°C:

• Detener enfriamiento si temperatura es <37°C

• Lavar cavidades corporales abiertas

• Lavado por sonda nasogástrica con agua fría

• Administrar LEV fríos

► Cateterizar vía urinaria, monitorizar gasto urinario

► Comunicarse con la UCI

Dosis de fármacos y tratamientos

Dantroleno Según presentación:

• 20 mg: diluir en 60 mL de agua estéril

• 250 mg: diluir en 5 mL de agua estéril

• 2.5 mg/kg IV cada 5 minutos hasta que los síntomas cedan

• Pueden requerirse dosis totales hasta de 30 mg/kg

Tratamiento de hiperpotasemia 1. Gluconato de calcio • 30 mg/kg IV o:

Cloruro de calcio -10 mg/kg IV

2. Insulina • 10 Ul IV (0.1 Ul/kg

niños) con 50 mL DAD 50 % (1 mL/kg - niños)

3. Bicarbonato de sodio: • 1-2 mEq/kg IV lento

Agentes desencadenantes

• Anestésicos inhalados (volátiles)

• Succinilcolina

Diagnóstico diferencial

Cardiorrespiraforio • Hipovenfilación • Sepsis Endocrino • Tirotoxicosis • Feocromocitoma lafroaénico • C02 exógeno (laparoscope) • Sobrecalentamiento • Síndrome neuroléptico maligno Neurolóqico • Meningitis • Sangrado intracraneal • Encefalopatía isquémica • Trauma craneoencefálico Toxicolóaico • Neurotoxicidad por medio de contraste • Síndrome anticolinérgico • Cocaína, anfetaminas, toxicidad por saiicilatos • Abstinencia por alcohol

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la Interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 6 - Lista de chequeo para manejo de hipertermia maligna.

DAD: dextrosa en agua destilada; ETCO2; dióxido de carbono al final de la espiración; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; IV: intravenoso; UCI: unidad de cuidados intensivos. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

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sometió al proceso de publicación después de ser aprobado por todos los integrantes de la iniciativa. El centro de desarrollo tecnológico de la S.C.A.R.E. cumplirá las funciones de garante del manuscrito.

Evaluación por pares y publicación

El documento final se sometió a revisión por dos pares académicos, uno temático y otro metodológico. Los pares académicos evaluaron el manuscrito desde los aspectos temáticos y metodológicos. Este proceso siguió los lineamientos establecidos por el comité editorial de la Revista Colombiana de Anestesiología (http://www.revcolanest.com.co/es/guia-autores).

Resultados

En la búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas se identificaron en total 2.091 artículos. Mediante estrategias de

búsqueda manual y en bola de nieve se detectaron 11 artículos adicionales. Después de eliminar los registros duplicados se revisaron títulos y resúmenes de 1.407 referencias. Después del proceso de tamización se obtuvieron 19 artículos en texto completo, de los cuales 7 fueron finalmente incluidos y usados para modificar las listas originales (fig. 1)23,35"40.

Las listas de chequeo se reorganizaron alfabéticamente según el título en español. Los cuadros usados como información de referencia, denominados en inglés «critical changes» en las listas originales, se tradujeron como «eventos críticos» en las listas de chequeo en español para evitar confusiones en los usuarios.

Para la actualización de la lista para manejo de anafilaxia se evaluó un artículo en texto completo41. La revisión no produjo ninguna modificación en las acciones propuestas por la lista original. La lista de chequeo diagramada en español se encuentra en la figura 2.

Para el manejo de la bradicardia inestable se identificaron 8 artículos que fueron revisados para considerar posibles

3 Hipotensión

Caída inesperada en la presión arterial refractaria a tratamiento inicial

Inicio

^^ Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?"

Verificar:

► Pulso / presión arterial

► Equipo de monitorización

► Frecuencia cardiaca

• Si se presenta bradicardia, ir a l> Lista 3

► Ritmo

• Si se presenta FV/TV, ir a > Lista 5

• Si se presenta AESP, ir a > Lista 4

Administrar líquidos endovenosos a goteo libre ^^ Administrar vasopresor y titular según respuesta

► Hipotensión leve: administre etilefrlna, fenilefrina o efedrina, según disponibilidad

► Hipotensión significativa/refractaria: administrar bolo de epinefrlna, considerar iniciar infusión de epinefrina o norepinefrina

Usar Fi02 al 100 % y suspender anestésicos volátiles

Q Inspeccionar campo quirúrgico en busca de sangrado

• Si se presenta sangrado, ir a > Lista 4

Considerar acciones:

► Posicionar paciente en Trendelemburg

► Asegurar acceso endovenoso adicional

► Canular una línea arterial Considerar causas:

Campo quirúrgico

• Manipulación mecánica o quirúrgica

• Insuflación durante laparoscopia

• Retracción

• Estimulación vagal

• Compresión vascular

Pérdidas sanguíneas no medidas

• Sangre en canister de succión

• Compresas con sangre

• Sangre en el piso

• Sangrado interno

Fármacos / alergia

• Anafilaxia, ir a > Lista 2

• Fármacos recientemente administrados

• Error de dosis

• Fármacos usados en el campo (inyección IV de anestésico local)

• Fármaco equivocado

Dosis de fármacos y tratamientos

Efedrina: 5-25 mg IV, repetir a necesidad

Etilefrlna: 1-4 mg IV, repetir a necesidad

Fenilefrina: 50-200 mcg IV, repetir a necesidad

Epinefrina: Bolo: 5-10 mcg IV

Infusión: 0.05-1 mcg/kg/min IV

Norepinefrina: Bolo: 5-10 meg IV

Infusión: 0.05-1 mcg/kg/min IV

• PEEP incrementada

• Hipoventllación

• Hlpoxia, ir a > Lista 7

• Hiperventilación persistente

• Neumotorax

• Edema pulmonar

Circulación

• Embolismo aéreo, ir a t> Lista 3

• Bradicardia, ir a >Lista 2

• Hipertermia maligna, ir a > Lista 5

• Taquicardia, ir a > Lista 11

• Cementado óseo (efecto metilmetacrilato)

• Isquemia miocárdica

• Embolismo (pulmonar, séptico, graso, amniótico, C02)

• Sepsis severa

• Taponamiento cardiaco

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 7 - Lista de chequeo para manejo de hipotensión.

AESP: actividad eléctrica sin pulso; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FV: fibrilación ventricular; IV: intravenoso;

TV: taquicardia ventricular. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en:

www.projectcheck.org/crisis.

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cambios a la lista original en inglés37'39'42"47. Sin embargo, ño se encontró evidencia secundaria para modificar, adicionar o eliminar ninguna acción propuesta en la lista original. En la figura 3 se encuentra la lista de chequeo diagramada en español.

Un artículo evaluado como texto completo sirvió para modificar una acción en la lista de chequeo para manejo de embolismo aéreo venoso. Se adicionó la posibilidad de considerar la ecocardiografía transtorácica en casos donde exista duda diagnóstica36 (fig. 4).

Para el manejo de la hemorragia en salas de cirugía se identificaron 1.853 referencias que se sometieron a tamización, de las cuales una se revisó y discutió en texto completo48. Ninguna de las acciones de la lista original fue sujeto de modificaciones. En la figura 5 se encuentra la lista diagramada en español.

Para la lista de manejo intraoperatorio de las crisis de hiper-termia maligna se identificó y analizó una referencia en texto completo. Con base en esta referencia38, se modificó el orden de las acciones iniciales para el manejo de la crisis. En la

lista original, la suspensión de los anestésicos volátiles y el uso de anestésicos seguros ocupan el quinto lugar, y para la lista en español se trasladó a la segunda acción después de la activación de sistema de ayuda. También se adicionó la posibilidad de considerar el uso de filtro de carbón activado en el circuito respiratorio, y se incluyó información sobre el uso clínico de dantroleno en presentación concentrada (250 mg por vial). Se retiró el número de contacto telefónico con la línea de atención en crisis de la Asociación estadounidense de Hiper-termia Maligna (Malignant Hyperthermia Association of United States [MHAUS]). La lista diagramada en español se encuentra en la figura 6).

La lista de chequeo en español para el manejo intraopera-torio de la hipotensión se encuentra en la figura relacionada. Ningún artículo sirvió para modificar las acciones de la lista original. Se adicionó la etilefrina y la norepinefrina como información de referencia para la selección de la intervención farmacológica (fig. 7).

Para la lista de chequeo para el manejo de hipoxia no se evaluaron artículos en texto completo. Igual que para la lista

Hipoxia

Desaturación de oxígeno inexplicada

Inicio

Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?"

Usar F¡02 al 100 % a flujos de gas fresco altos

► Confirmar que la F¡02 inspirada sea = 100 % en analizador de gases

► Confirmar presencia de ETC02 y cambios en la morfología del capnograma

Ventilar manualmente para evaluar distensi-bilidad pulmonar

Auscultar ruidos respiratorios

Verificar:

► Presión arterial, PIP, pulso

► Posición de tubo endotraqueal

► Posición del oxímetro de pulso

► Integridad del circuito respiratorio: desconexión, acodamienfo, agujeros

Considerar acciones para evaluar posibles problemas de la respiración:

► Tomar gases sanguíneos

► Succión (para limpiar secreciones y tapones de moco)

► Remover circuito y usar bolsa autoinflable

► Broncoscopia

^^ Considerar causas:

¿Se considera un problema de vía aérea o respiración?

No se sospecha problema de la vía aérea

Circulación

• Embolismo

- Embolismo pulmonar

- Embolismo aéreo venoso, ir a t> Lista 1

- Otro embolismo (graso, séptico, C02, líquido amniófico)

• Enfermedad cardiaca

- Falla cardiaca congestiva

- Enfermedad coronaria

- Isquemia miocárdica

- Taponamiento cardiaco

- Defecto congénito/anatómico

• Sepsis severa

• Si la hipoxia se asocia a hipotensión, ir a > Lista 6

Medicamentos / alergia

• Fármacos recientemente administrados

• Error de dosificación / alergia / anafilaxia

• Colorantes y hemoglobina anormal (methemoglobinemia, azul de metileno)

Si se sospecha un problema de vía aérea

Via aérea / respiración

• Aspiración

• Atelectasia

• Broncoespasmo / laringoespasmo

• Hipoventilación

• Obesidad / posición

• Neumotorax

• Edema pulmonar

• Intubación selectiva del bronquio fuente derecho

• Parámetros del ventilador que lleven a auto-PEEP

Pruebas diagnósticas adicionales

• Fibrobroncoscopia

• Radiografía de tórax

• Electrocardiograma

• Ecocardiograma transesofágico (TE) / transforácico (TT), según disponibilidad

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la Interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 8 - Lista de chequeo para manejo de hipoxia.

ETCO2: dióxido de carbono al final de la espiración; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; PIP: presión inspiratoria pico. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

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de chequeo para manejo de embolismo aéreo venoso, se adicionó en la información de referencia la posibilidad de usar ecocardiografía transtorácica para la evaluación diagnóstica36. La lista diagramada en español se encuentra en la figura 8.

Un artículo sobre incendio en salas de cirugía fue evaluado en texto completo49. La lista de chequeo traducida al español no fue objeto de ninguna modificación respecto a la lista original (fig. 9).

Para la actualización de las listas de chequeo para el manejo del paro cardiaco intraoperatorio se evaluaron las guías 2015 para ACLS en texto completo37'39'42"47'50'51 y otro artículo adicional sobre manejo de la temperatura corporal en el periodo post-paro40. Respecto a las listas originales, se modificó el número de compresiones torácicas por minuto de un valor fijo de 100 al rango de 100 a 120 compresiones por minuto. El número de respiraciones por minuto se modificó de 8 a 10. Se eliminó el uso de vasopresina en ambos escenarios de paro cardiaco. Se incluyó información sobre elementos que se deben tener en cuenta en el enfoque multimodal para decidir suspender la reanimación. También se incluyó la posibilidad de considerar la oxigenación por membrana extracorpórea

(ECMO) para tratar causas seleccionadas y potencialmente reversibles (figs. 10 y 11).

Para la traducción de la lista de chequeo para el manejo de taquicardia inestable se evaluaron 8 artículos en texto completo37'39'42"47. La información obtenida no modificó las acciones consideradas en la lista original (fig. 12).

La lista de chequeo para el manejo de la toxicidad sisté-mica por anestésicos locales en salas de cirugía se encuentra disponible al final del presente documento. Se incluyeron 11 acciones con base en dos listas de chequeo seleccionadas a priori23,35. Se generaron las acciones de la nueva lista en español de acuerdo a la estructura propuesta por las listas originales de Ariadne Labs. La diagramación se ajustó al estilo de diseño de las demás listas. Se incluyó información de referencia sobre el uso clínico de la emulsión lipídica al 20% y sobre posibles eventos críticos que se pueden presentar durante una crisis intraoperatoria por toxicidad a anestésicos locales (fig. 13).

Sobre el manejo de la vía aérea fallida se evaluó un artículo en texto completo52. La lista original no sufrió modificaciones en la acciones. El archivo que sirve de base para imprimir las

Incendio

Evidencia de fuego (humo, olor, chispas) sobre el paciente, su vía aérea o campos quirúrgicos

Inicio

^^ Pedir ayuda y activar alarma contra incendios

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?" ^^ Conseguir extintor de incendios para tenerlo según se requiera

Si hay fuego en la vía aérea

Intentar extinguir el fuego

► Apagar gases medicinales

► Desconectar ventilador

► Remover tubo orotraqueal

► Remover material inflamable de la vía aérea

► Instilar solución salina a la vía aérea

Después de extinguir el fuego

► Reestablecer ventilación usando bolsa autolnflable con aire

ambiente

• Si es incapaz de reestablecer la ventilación, ir a > Lista 13

• Evitar N20 y minimizar FI02

► Confirmar ausencia de fuego residual

• Revisar campo quirúrgico, gasas y compresas

► Evaluar vía aérea en búsqueda de lesiones o cuerpos extraños

• Evaluar integridad del tubo orotraqueal (TOT) (fragmentos en la vía aérea)

• Considerar broncoscopia

Evaluar estado del paciente e idear plan de manejo ulterior ^^ Guardar materiales y dispositivos involucrados para revisión

Si el incendio NO es en la vía aérea

^^ Intentar extinguir el fuego Primer intento

► Evitar N20 y minimizar FI02

► Remover campos, gasas, compresas y otros elementos inflamables del paciente

► Extinguir fuego en materiales con solución salina o gasas húmedas

No usar

• Soluciones con alcohol

• Cualquier liquido en o sobre un equipo eléctrico energizado (láser, máquina de anestesia, electroblsturí, etc)

El fuego persiste

► Utilizar extintor de incendios (seguro en heridas)

El fuego aún persiste

► Evacuar al paciente

► Cerrar la puerta de quirófano

► Cerrar el suministro de gases medicinales al quirófano

^^ Después de extinguir el fuego

► Mantener vía aérea

► Evaluar al paciente en busca de lesiones y quemaduras por inhalación si no está ¡ntubado

► Confirmar ausencia de fuegos secundarios

• Verificar campo quirúrgico, gasas y compresas

^^ Evaluar estado del paciente e Idear plan de manejo ulterior

^^ Guardar materiales y

dispositivos involucrados para revisión

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 9 - Lista de chequeo para manejo de incendio.

Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

ARTICLE IN PRESS

RCA-367; No. of Pages 18 12 rev colomb anestesiol. 2017;xxx(xx):xxx-xxx

Paro cardiaco - asistolia/AESP

Asistolia

Paro cardiaco no desfibrilable sin pulso

Inicio

Q Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?"

► Decir: "La prioridad principal es la RCP de alta calidad"

Colocar tabla rígida bajo el paciente, posición decúbito supino Usar Fi02100 %, suspender agentes anestésicos ^^ Iniciar RCP (reanimación cardiopulmonar) * Realizar RCP

• Las compresiones se deben realizar con una frecuencia entre 100 y 120 por minuto y una profundidad entre 5 y 6 centímetros

• Permitir reexpansión torácica completa con mínimas interrupciones

• 10 respiraciones/minuto, no hipervenfilar

t Administrar epinefrina

• Repetir epinefrina cada 3-5 minutos

t Revalorar cada 2 minutos

• Rotar encargado de compresiones

• Verificar ETC02,

Si: <10 mmHg, evaluar técnica de RCP

Si: aumento súbito a >10 mmHg sobre el valor basal durante

RCP, puede indicar retorno a circulación espontánea (ROSC)

• Verificar ritmo; si hay ritmo organizado, verificar pulso

Si: asistolia/AESP continúa:

- Reanudar RCP (paso 4)

- Leer en voz alta Hs y Ts del paro cardiaco Si: TV/FV

- Reanudar RCP

- ir a [> Lista 10

Si: regreso a circulación espontánea pero el paciente persiste comatoso, considerar Manejo de Temperatura Guiado por Metas (TTM)

Dosis de fármacos y tratamientos

Epinefrina: 1 mg IV, repetir cada 3 a 5 min

Tratamiento de toxicidad Anestésicos locales: ir a > Lista 12 Betabloqueadores: Glucagón 2-4 mg IV bolo Calcioantagonistas: Cloruro de calcio 1g IV

Tratamiento de hiperpofasemia 1. Gluconato de calcio • 30 mg/kg IV o:

Cloruro de calcio -10 mg/kg IV

2. Insulina cristalina

■ 10 Ul IV (0.1 Ul/kg niños) más 50 mL DAD 50 % (1 mL/kg niños)

3. Bicarbonato de sodio: • 1-2 mEq/kg IV lento

Hs & Ts

• Hidrogeniones (acidosis) • Hipoxia • Tóxicos

• Hiperpofasemia • Taponamiento cardiaco (anestésico local,

• Hipotermia • Neumotorax a tensión betabloqueador,

• Hipovolemia • Trombosis (pulmonar, calcioanfagonisfa)

coronaria)

Durante RCP

Via aérea: Bolsa-máscara (si hay adecuada ventilación)

Circulación: Confirmar adecuado acceso IV/IO; considerar líquidos IV a goteo libre Asignar roles: Compresiones torácicas, vía aérea, accesos vasculares,

documentación, carro de paro, registro de tiempo Fracaso para conseguir ETC02 >10 mmHg en capnografía después de 20 minutos de RCP puede incluirse como componente en enfoque multimodal para decidir suspender la reanimación

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) puede ser considerada para causas selecionadas y potencialmente reversibles

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 10 - Lista de chequeo para manejo de paro cardiaco - Asistolia/AESP. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

listas de chequeo traducidas y actualizadas como un cuadernillo está disponible en la figura 14).

Guía de implementación

La guía de implementación se basa en las recomendaciones de Ariadne Labs33. Antes de iniciar la implementación, se recomienda conformar un equipo multidisciplinario. Este equipo debe tener como función coordinar los esfuerzos de imple-mentación. Este equipo debe estar conformado por varios anestesiólogos, enfermeras de quirófanos e, idealmente, un administrador hospitalario33. Según el contexto cultural de cada clínica u hospital se puede considerar incluir en el equipo representantes de otras disciplinas, por ejemplo un especialista quirúrgico. Los miembros del equipo deben ser personas motivadas, aunque no es necesario que tenga un papel de liderazgo previo en la institución33.

Es posible que antes de implementar las listas de chequeo se deba adecuar su contenido a cada clínica u hospital.

La modificación de algunas acciones puede ser importante, por ejemplo, la información específica sobre equipos e insu-mos disponibles, asi como números de teléfono propios de la institución33.

Existen múltiples maneras de utilizar estas listas de chequeo en un quirófano. Para obtener el máximo rendimiento de las listas el equipo de implementación debe hacer algunas consideraciones puntuales. La decisión sobre esas consideraciones se debe tomar después de evaluar su uso en situaciones simuladas de emergencia. También se deben considerar las opiniones de los posibles usuarios de las listas respecto a sus expectativas de disponibilidad y uso33.

Ubicación, presentación y cantidad de folletos disponibles

Hay muchos lugares en los que las listas se pueden colocar en un quirófano. Se debe considerar tener la posibilidad de varias copias de los folletos. Habitualmente se debe disponer de una copia en papel de las listas de chequeo cerca a cada

rev colomb anestesiol. 2017;xxx(xx):xxx-xxx 13

Paro cardiaco - TV/FV

Paro cardiaco desfibrilable sin pulso

Inicio

Solicitar ayuda, carro de paro, e Informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?"

► Decir: "Desfibrilen al paciente en cuanto esté listo el equipo" Colocar tabla rígida bajo el paciente, posición decúbito supino Usar F¡02100 %, suspender agentes anestésicos

Iniciar RCP » Realizar RCP

• "Rápido y profundo", entre 100-120 compresiones/ minuto con profundidad de mínimo 5 cm

• Permitir reexpansión torácica completa con mínimas interrupciones

• 10 respiraciones/minuto, no hiperventilar

► Desfibrilar

• Descarga con la máxima energía disponible

• Reiniciar las COMPRESIONES inmediatamente después de la descarga

► Administrar epinefrina

• Repetir epinefrina cada 3-5 minutos

► Considerar administrar antiarrítmicos para TV/FV refractaria

(se prefiere amiodarona si está disponible)

► Revalorar cada 2 minutos

• Rotar encargado de compresiones

• Verificar ETC02

Si: <10 mmHg, evaluar técnica de RCP

Si: aumento súbito a >10 mmHg sobre el valor basal durante RCP, puede indicar retorno a circulación espontánea (ROSC)

• Tratar causas reversibles, considerar leer en voz alta Hs y Ts del paro cardiaco (ver lista en columna derecha)

• Verificar ritmo; si hay ritmo organizado, verificar pulso

Si: TV/FV continúa: reanudar RCP (paso 4) Si: asistolia/AESP: ir a > Lista 9

Si: regreso a circulación espontánea pero el paciente persiste comatoso, considerar Manejo de Temperatura Guiado por Metas (TTM)

Dosis de fármacos y tratamientos

Epinefrina: 1 mg IV, repetir cada 3 a 5 min

Amiodarona: • 1a dosis: 300 mg IV/IO • 2a dosis: 150 mg IV/IO Magnesio • 1 -2 g IV/IO para torsades de pointes

instrucciones para desfibrilador

1. Colocar los electrodos/palas en el pecho

2. Encender desfibrilador, seleccionar modo DESFIBRILACION/DEFIB,

incrementar nivel de energía:

• Bifásico: 200 J

• Monofásico: 360 J

3. Administrar una descarga: presionar CHARGE/CARGA luego SHOCK/

DESCARGA

Hs &Ts

• Hidrogeniones • Hlpoxia • Neumotorax a tensión

(acidosis) • Trombosis (pulmonar, • Tóxicos

• Hiperpotasemia coronaria) (anestésico local,

• Hipotermia • Taponamiento cardiaco betabloqueador,

• Hipovolemia calcloantagonista)

Durante RCP

Via aérea: Bolsa-máscara (si hay adecuada ventilación) Circulación: • Confirmar adecuado acceso IV/IO

• Considerar líquidos IV a goteo libre Asignar roles: Compresiones torácicas, vía aérea, accesos vasculares,

documentación, carro de paro, registro de tiempo Fracaso para conseguir ETC02 >10 mmHg en capnografía después de 20 minutos de RCP puede Incluirse como componente en enfoque multimodal para decidir suspender la reanimación

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) puede ser considerada para causas selecionadas y potencialmente reversibles

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 11 - Lista de chequeo para manejo de paro cardiaco - TV/FV

ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FV: fibrilación ventricular; IO: intraóseo; IV: intravenoso; RCP: reanimación cardiopulmonar; ROSC: retorno a circulación espontánea; TV: taquicardia ventricular. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

máquina de anestesia. Además, cada individuo involucrado en el cuidado de pacientes quirúrgicos puede disponer de una copia digital en su propio dispositivo móvil.

Uso de las listas de chequeo durante un evento crítico

Es recomendable que la persona que lea las listas de chequeo durante un evento crítico no participe directamente en el cuidado del paciente. El lector de las listas puede variar; por ejemplo, enfermera jefe o auxiliar, estudiante de medicina, interno, residente, o un miembro del equipo quirúrgico que tenga la capacidad de dedicar tiempo a la lectura de las listas de chequeo. Generalmente las personas encargadas del cuidado de los pacientes no deben hacer una lectura directa de las listas.

Plan de difusión

Como regla general todo el personal que trabaja en el quirófano debe ser consciente de que las listas de chequeo están disponibles para su uso. Para lograr este objetivo se pueden realizar algunas actividades:

• Presentar las listas de chequeo en reuniones formales de trabajo con el personal asistencial y directivo de la clínica y hospital.

• Conversar personalmente con los miembros del equipo quirúrgico acerca de las listas de chequeo para pedirles su colaboración en la implementación de su uso. Esto puede disminuir la resistencia de algunos individuos.

• Anunciar que se implementará el uso de las listas de chequeo en la clínica u hospital. Algunas de las maneras en las

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Taquicardia inestable

Taquicardia persistente con hipotensión, dolor anginoso típico, estado mental alterado, choque

Inicio

^^ Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?" ^^ Usar FI02 al 100 % y suspender anestésicos volátiles Analizar ritmo

• Si es complejo, ancho e irregular, tratar como FV/TV, ir a >Lista 10

• De lo contrario, prepararse para cardioversión

Preparar para cardoversión sincronizada inmediata

1. Todo paciente consciente debe sedarse, a menos que haya deterioro progresivo

2. Encender monitor/desfibrilador, utilizar modo DESFIBRILADOR (DEFIB)

3. Colocar los electrodos en el pecho

4. Activar el modo sincronización (SYNC)

5. Buscar la marca/espiga en la onda R indicando modo SINCRONIZACIÓN

6. De ser necesario, ajusfar hasta que los marcadores SYNC se vean con cada onda R

Cardiovertir al nivel de energía apropiado

Cardioversión bifásica: niveles de energía

Condición Nivel de energía (progresión)

Complejo estrecho, regular 50 J 100 J 150 J 200 J

Complejo estrecho, irregular 120 J -> 150 J 200 J

Complejo ancho, regular 100 J->150J^200 J

Complejo ancho, irregular Tratar como TV/FV, Ir a > Lista 10

Eventos críticos

Si la cardioversión se requiere y no es posible sincronizar descarga, usar descargas de desfibrilación

Dosis de desfibrilación:

Bifásico: 200 J Monofásico: 360 J

Si hay paro cardiaco, ir a:

t> Lista 9 Paro cardiaco - asistolia/AESP > Lista 10 Paro cardiaco - FV/TV

1. Para determinarlo, utilizar la tabla de Cardioversión Bifásica; iniciar con el valor más bajo y progresar según se requiera

2. Seleccionar el nivel de energía

3. Presionar el botón CHARGE/CARGAR

4. Presionar y sostener el botón SHOCK/DESCARGA

5. Verificar monitor; si la taquicardia persiste, incrementar nivel de energía

6. Activar el modo SINCRONIZACIÓN después de cada descarga (SYNC)

Durante RCP

Via aérea: Evaluar y asegurar

Circulación: • Confirmar adecuado acceso IV o IO • Considerar líquidos IV titulados

Considerar interconsultar a Cuidado Intensivo / Cardiología

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El iector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 12 - Lista de chequeo para manejo de taquicardia inestable.

FiO2: fracción inspirada de oxígeno; FV: fibrilación ventricular; IV: intravenoso; TV: taquicardia ventricular. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

que se puede hacer el anuncio incluyen: boletines internos, memorandos, pósteres, protectores de pantalla y botones.

Evaluar el impacto de la implementación

Es muy importante mantener la información sobre el impacto de las listas de chequeo en el lugar de la implementación. Esta información se debe compartir con los miembros del equipo quirúrgico y especialmente con los directivos de la institución, ya que esto incrementa el apoyo institucional al proyecto.

Estrategia a largo plazo

La implementación inicial es extremadamente importante para el éxito de este tipo de iniciativas. También se debe considerar la posibilidad de hacer entrenamiento periódico con miembros del equipo quirúrgico.

Discusión

Como resultado de esta iniciativa de la S.C.A.R.E. se produjeron unas listas de chequeo traducidas y adaptadas al español colombiano, y además actualizadas según la evidencia actual. Se podría esperar que la información contenida en las nuevas listas de chequeo cuente con una validez de contenido mayor que si se la traducción ño se hubiera acompañado de una revisión sistemática, ya que aumenta la probabilidad de recomendar acciones ajustadas al conocimiento actual.

Aunque las ayudas cognitivas son una herramienta muy importante en el manejo de eventos críticos, disponer de listas de chequeo adecuadamente traducidas y actualizadas no garantiza necesariamente obtener mejores desenlaces en los pacientes quirúrgicos. Debe existir la conciencia en los líderes de departamentos quirúrgicos sobre la necesidad de establecer un adecuado programa de implementación de las listas de chequeo24.

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Toxicidad por anestésicos locales

Alteración súbita del estado de conciencia (agitación o pérdida de conciencia con o sin convulsiones tónico-clónicas) o inestabilidad cardiovascular (bradicardia sinusal, bloqueos de conducción, asistolia, taquiarritmias ventriculares) posterior a la administración de anestésicos locales

Inicio

Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico ► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?" Q Usar Fi02 al 100 %

Detener la administración de anestésico local ^^ Asegurar la vía aérea; si es necesario, considere intubación traqueal ^ Confirmar o establecer un acceso IV

^^ Si se presenta cualquier signo de toxicidad sistémica por anestésicos locales o paro cardiaco, administrar emulsión lipídica al 20 %

• El propofol no es un substituto adecuado para la emulsión lipídica

• Evitar usar propofol en pacientes con signos de Inestabilidad hemodinámica

Q Si se presentan convulsiones

• Administrar benzodiacepinas, tiopental o propofol en pequeñas dosis, aumentando progresivamente

Q Si se presenta inestabilidad hemodinámica, ver cuadro de eventos críticos

• Soporte Vital Básico y Avanzado (ACLS) va a requerir ajuste de medicamentos y esfuerzo prolongado

• Continuar con RCP durante el tratamiento con la emulsión lipídica

^^ Evitar bloqueadores de canales de calcio, betabloqueadores, vasopresina y anestésicos locales

Reducir dosis individual de epinefrina a <1 mcg/kg

Q Considerar el uso de circulación extracorpórea si está disponible

Dosis de fármacos y tratamientos

Emulsión lipídica (20 %): Bolo de 1.5 mL/kg (peso seco) IV por 1 minuto

Infusión continua de 0.25 ml/kg/min = 1000 cc/hora

Repetir bolo 1 o 2 veces después de 5 minutos para colapso cardiovascular persistente o deterioro de la circulación (usar con un intervalo de 5 minutos entre bolos)

- Continuar infusión por al menos 10 minutos después de lograr estabilidad cardiovascular o alcanzar dosis máxima

- SI no se ha conseguido estabilidad hemodinámica o se presenta deterioro de una adecuada circulación, considerar duplicar la tasa de infusión a 0.5 ml/kg/min = 2000 cc/hora

- Dosis máxima recomendada: 12 cc/kg = 840 cc de emulsión lipídica en los primeros 30 minutos

Dosis para paciente de 70 kg

- Bolos: 100 mL

- Infusión: 1.000 mL/hora

- Infusión doble: 2.000 mL/hora

Eventos críticos

Si hay inestabilidad hemodinámica:

• Bradicardia inestable, ir a >Lista 2

- Paro cardiaco - asistolla/AESP, ir a > Lista 9

• Paro cardiaco - TV/FV, ir a >Lista 10

• Taquicardia inestable, ir a |>Lista 11

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 13 - Lista de chequeo para manejo de toxicidad por anestésicos locales.

ACLS: soporte cardiovascular vital avanzado (Advanced Cardiovascular Life Support); BLS: soporte vital básico (Basic Life Support). Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland», disponible en: www.rcoa.ac.uk.

La evidencia es consistente sobre el efecto favorable de las listas de chequeo sobre el desempeño del personal encargado del manejo clínico de pacientes quirúrgicos. Pero se han planteado situaciones en las que este efecto podría no materializarse. Por ejemplo, un diagnóstico inadecuado de un evento crítico puede generar una selección y un uso de una lista de chequeo inapropiada para alguna situación crítica específica. El hecho de que estrategias como las listas de chequeo se hayan adoptado de la industria aeronáutica no se puede extender a una analogía errónea y potencialmente peligrosa53. Claramente, los pacientes no son aviones, ni los anestesiólogos son pilotos54. Es imposible que una lista de chequeo se ajuste perfectamente a todas las situaciones críticas que se pueden presentar en un quirófano. En consecuencia, a pesar de la utilidad de listas de chequeo y otras ayudas cognitivas, un adecuado entrenamiento basado en competencias (conocimientos, habilidades y actitudes)55, la experiencia clínica y un compromiso con

la seguridad de los pacientes siguen siendo los componentes centrales en el manejo de eventos críticos en salas de cirugía56.

En resumen, las nuevas listas de chequeo traducidas y actualizadas, producto de la iniciativa de la S.C.A.R.E., quedan a disposición de todo el personal de salud que las requiera para su implementación en escenarios educativos de simulación, y en el ejercicio clínico, como una herramienta adicional para la búsqueda de mejores desenlaces en los pacientes que requieren tratamientos en salas de cirugía.

Financiación

Este estudio fue financiado por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) y ejecutado por la el Instituto de Investigaciones Clínicas en asociación con el Grupo Revisor STI Cochrane de la Universidad Nacional de Colombia.

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Vía aérea fallida

Dos intentos no exitosos de intubación por un experto en vía aérea

Inicio

^^ Solicitar ayuda, carro de paro, e informar al equipo quirúrgico

► Preguntar: "¿Quién será el líder en el evento crítico?" Q Conseguir carro de vía aérea difícil (VAD) y videolaringoscopio (si está disponible) ^^ Ventilar con dispositivo máscara facial - bolsa autoinflable con F¡02al 100 % Q ¿Es adecuada la ventilación?

Ventilación inadecuada

Inadecuada

Optimizar ventilación

• Reposicionar el paciente

• Cánula orofaríngea/ nasofaríngea

• Sello de máscara con dos manos

► Verificar equipo

• Usar Fi02 al 100%

• Capnografía

• Integridad del circuito

► Verificar ventilación

Persiste inadecuada

► Introducir dispositivo supraglótico (máscara laríngea, otros)

► Si falla, intentar intubación usando videolaringoscopio

► Preparar vía aérea quirúrgica (preparar cuello, kit de traqueostomía y cricofiroldotomía, llamar al cirujano)

► Revisar nuevamente ventilación

Cambie de lista si el estado cambia

Ventilación adecuada

Aún inadecuada

Implementar vía aérea quirúrgica:

traqueostomía o cricotiroidotomía según disponibilidad

► Considerar despertar al paciente o aproximaciones alternativas para asegurar la vía aérea:

• Continuar con máscara laríngea o máscara facial

• Videolaringoscopio

• ML como dispositivo de intubación

• Retornar a ventilación espontánea

• Utilizar hojas de tamaños diferentes

• Estilete de intubación (bougie)

• Intubación fibroóptica

• Estilete luminoso

• Intubación retrógrada

• Intubación a ciegas oral o nasal

► Si se despierta al paciente, considerar:

• Intubación en paciente despierto

• Hacer procedimiento bajo anestesia local/regional

• Cancelar cirugía

Todas las precauciones razonables han sido tenidas en cuenta para verificar la información contenida en esta publicación. El lector se hace responsable de la interpretación y el uso de este material. Revisado en junio de 2016.

Figura 14 - Lista de chequeo para manejo de vía aérea fallida. Fuente: traducido y actualizado con permiso a partir de «OR Crisis Checklists», disponible en: www.projectcheck.org/crisis.

Conflicto de intereses

Previo al desarrollo de este documento, todos los autores completaron una forma para la identificación de conflicto de intereses. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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