Scholarly article on topic 'Therapeutic play to prepare children for invasive procedures: a systematic review'

Therapeutic play to prepare children for invasive procedures: a systematic review Academic research paper on "Educational sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{Children / "Play and playthings" / Anxiety / Behavior / "Hospital care" / Criança / "Jogos e brinquedos" / Ansiedade / Comportamento / "Assistência hospitalar"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Rosalia Daniela Medeiros da Silva, Silvia Carréra Austregésilo, Lucas Ithamar, Luciane Soares de Lima

Abstract Objective To analyze the available evidence regarding the efficacy of using therapeutic play on behavior and anxiety in children undergoing invasive procedures. Data source The systematic review search was performed in the MEDLINE, LILACS, CENTRAL and CINAHL databases. There was no limitation on the year or language. Synthesis of data The literature search found 1892 articles and selected 22 for full reading. Eight articles were excluded, as they did not address the objectives assessed in this review. Twelve studies, representing 14 articles, were included. The studies were conducted between 1983 and 2015, five in Brazil, one in the United States, five in China, one in Lebanon, one in Taiwan, and one in Iran. Most studies showed that intervention with therapeutic play promotes reduction in the level of anxiety and promotes collaborative behavior and acceptance of the invasive procedure. Conclusions Evidence related to the use of therapeutic play on anxiety and behavior of children undergoing invasive procedures is still questionable. The absence, in most studies, of the creation of a random sequence to assign the subjects to either the control or the experimental group, as well as allocation concealment, are factors that contribute to these questions. Another issue that characterizes an important source of bias is the absence of blinded evaluators. It is necessary to perform further studies that will take into account greater methodological stringency. Resumo Objetivo Revisar, de forma sistemática, as evidências em relação à eficácia do uso do brinquedo terapêutico sobre o comportamento e a ansiedade de crianças submetidas a procedimentos invasivos. Fontes dos dados A busca da revisão sistemática foi efetuada nas bases MedLine, Lilacs, Central e Cinahl. Não houve limitação quanto ao ano ou idioma. Síntese dos dados Na busca de literatura foram encontrados 1.892 artigos e selecionados 22 para leitura integral. Foram excluídos 8 que não respondiam aos objetivos avaliados nesta revisão. Foram incluídos 12 estudos, correspondentes a 14 artigos. Os estudos foram conduzidos entre 1983 e 2015, cinco no Brasil, um nos Estados Unidos, cinco na China, um no Líbano, um em Taiwan e um no Irã. A maioria dos estudos mostrou que a intervenção com brinquedo terapêutico promove redução no nível de ansiedade e favorece um comportamento de colaboração e aceitação do procedimento invasivo. Conclusões As evidências relacionadas ao uso do brinquedo terapêutico sobre a ansiedade e comportamento de crianças submetidas a procedimentos invasivos ainda são questionáveis. A ausência, na maioria dos estudos, de uma geração de sequência aleatória para direcionamento dos sujeitos para os grupos controle ou experimental e do sigilo de alocação são fatores que contribuem para esse questionamento. Uma outra questão que caracteriza importante fonte de viés é o não cegamento dos avaliadores. Se fazem necessárias novas pesquisas que levem em consideração um maior rigor metodológico.

Academic research paper on topic "Therapeutic play to prepare children for invasive procedures: a systematic review"

J Pediatr (Rio J). 2017;93(1):6-16

Jornal de

Pediatría

www.jped.com.br

ARTIGO DE REVISAO

Therapeutic play to prepare children for invasive procedures: a systematic review^

CrossMark

Rosalia Daniela Medeiros da Silva3 *, Silvia Carréra Austregésiloa, Lucas Ithamar e Luciane Soares de Limaa b

a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Pós-Graduacao em Saúde da Crianca e do Adolescente, Recife, PE, Brasil

b Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Pós-Graduacao em Enfermagem, Recife, PE, Brasil

Recebido em 2 de maio de 2016; aceito em 11 de maio de 2016

KEYWORDS

Children;

Play and playthings; Anxiety; Behavior; Hospital care

Abstract

Objective: To analyze the available evidence regarding the efficacy of using therapeutic play on behavior and anxiety in children undergoing invasive procedures.

Data source: The systematic review search was performed in the MEDLINE, LILACS, CENTRAL and CINAHL databases. There was no limitation on the year or language. Synthesis of data: The literature search found 1892 articles and selected 22 for full reading. Eight articles were excluded, as they did not address the objectives assessed in this review. Twelve studies, representing 14 articles, were included. The studies were conducted between 1983 and 2015, five in Brazil, one in the United States, five in China, one in Lebanon, one in Taiwan, and one in Iran. Most studies showed that intervention with therapeutic play promotes reduction in the level of anxiety and promotes collaborative behavior and acceptance of the invasive procedure.

Conclusions: Evidence related to the use of therapeutic play on anxiety and behavior of children undergoing invasive procedures is still questionable. The absence, in most studies, of the creation of a random sequence to assign the subjects to either the control or the experimental group, as well as allocation concealment, are factors that contribute to these questions. Another issue that characterizes an important source of bias is the absence of blinded evalua-tors. It is necessary to perform further studies that will take into account greater methodological stringency.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.Org/10.1016/j.jped.2016.06.005

* Como citar este artigo: Silva RD, Austregésilo SC, Ithamar L, Lima LS. Therapeutic play to prepare children for invasive procedures: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2017;93:6-16.

** Estudo vinculado a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: rosaliadaniela@hotmail.com (R.D. Silva).

2255-5536/© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Therapeutic play to prepare children for invasive procedures

Brinquedo terapéutico no preparo de chancas para procedimentos invasivos: revisao sistemática

Resumo

Objetivo: Revisar, de forma sistemática, as evidencias em relacao a eficácia do uso do brinquedo terapéutico sobre o comportamento e a ansiedade de chancas submetidas a procedimentos invasivos.

Fontes dos dados: A busca da revisao sistemática foi efetuada nas bases MedLine, Lilacs, Central e Cinahl. Nao houve limitacao quanto ao ano ou idioma.

Síntese dos dados: Na busca de literatura foram encontrados 1.892 artigos e selecionados 22 para leitura integral. Foram excluidos 8 que nao respondiam aos objetivos avaliados nesta revisao. Foram incluidos 12 estudos, correspondentes a 14 artigos. Os estudos foram conduzidos entre 1983 e 2015, cinco no Brasil, um nos Estados Unidos, cinco na China, um no Líbano, um em Taiwan e um no Ira. A maioria dos estudos mostrou que a intervencao com brinquedo terapéutico promove reducao no nivel de ansiedade e favorece um comportamento de colaboracao e aceitacao do procedimento invasivo.

Conclusoes: As evidéncias relacionadas ao uso do brinquedo terapéutico sobre a ansiedade e comportamento de criancas submetidas a procedimentos invasivos ainda sao questionáveis. A auséncia, na maioria dos estudos, de uma geracao de sequéncia aleatoria para direcionamento dos sujeitos para os grupos controle ou experimental e do sigilo de alocacao sao fatores que contribuem para esse questionamento. Uma outra questao que caracteriza importante fonte de viés é o nao cegamento dos avaliadores. Se fazem necessárias novas pesquisas que levem em consideracao um maior rigor metodológico.

© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd74. 0/).

PALAVRAS-CHAVE

Crianca;

Jogos e brinquedos; Ansiedade; Comportamento; Assistencia hospitalar

Introducao

O grau de compreensao da crianca sobre o procedimento ao qual ela será submetida pode estar relacionado com período de estresse e insegurancca que ela venha apre-sentar. O comportamento pode variar conforme a faixa etária, o ambiente, pessoas estranhas e procedimentos invasivos vivenciados pelas próprias criancas ou observados em outras. Esses fatores contribuem para o desenvolvimento de reacoes desagradáveis, como o medo, a ansiedade e a resisténcia aos procedimentos. A hospitalizacao significa agressao a seu mundo lúdico e mágico e, por isso, requer do profissional que a assiste a compreensao do mundo infantil.1,2

O estresse excessivo e a ansiedade vividos por crianccas pode comprometer a sua saúde física e fisiológica, dificultar a sua capacidade de lidar com procedimentos médicos, causar mudanccas em seu comportamento e prejudicar a sua recuperacao da doenca. Portanto, há uma necessi-dade imperiosa para investigadores clínicos de desenvolver, implantar e avaliar intervenccoes que possam minimizar a ansiedade infantil e melhorar a sua capacidade de lidar com o estresse da hospitalizacao e os procedimentos invasivos.3

Ao longo das últimas décadas, numerosos estudos que abordam cuidados de saúde com as criancas abordaram diferentes métodos de intervenccoes educativas antes ou durante a hospitalizacao, quando feitos procedimentos médicos cirúrgicos e invasivos.4-"9

A necessidade de brincar nao é eliminada quando as crianccas adoecem ou sao hospitalizadas, pelo contrá-rio, a criancca que pode brincar poderá sentir-se mais

segura durante o transoperatório mesmo em um ambiente estranho.10 Uma vertente das atividades do brincar é o brinquedo terapéutico, que confere uma brincadeira estruturada, a qual segue os princípios da ludoterapia e apresenta objetivos específicos a serem alcanccados. O seu uso possibilita o alívio da ansiedade causada por experién-cias atípicas para a idade, que costumam se configurar como ameaccadoras, o que requer uma intervenccao que favorecca o enfrentamento pela crianca/família que será submetida a um procedimento invasivo de alta complexidade.11

Estudos tém mostrado os beneficios do brinquedo terapéutico na reducao da ansiedade e da dor pós-operatória em criancas hospitalizadas.12 Ensaios clínicos tém demonstrado os efeitos positivos da intervenccao brinquedo terapéutico sobre a ansiedade perioperatória, a dor pós-operatória e o comportamento negativo em criancas que se submetem a procedimentos cirúrgicos.7,9

Assim, para contribuir para o conhecimento em relacao ao uso do brinquedo terapéutico, que é uma importante estratégia a ser usada na assisténcia á crianca, essa revi-sao teve como objetivo revisar, de forma sistemática, as evidéncias em relacao a eficácia do uso do brinquedo terapéutico sobre o comportamento e a ansiedade de criancas submetidas a procedimentos invasivos.

Método

O protocolo desta revisao encontra-se registrado na base de dados internacional para registro de revisoes sistemáticas Prospero sob o número n° CRD42016035878 e pode ser

Silva RD et al.

acessado por meio do link (http://www.crd.york.ac.uk/ PROSPERO/display.record.asp?ID=CRD42016035878). Este artigo foi escrito conforme recomendares do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma) para redigir revisoes sistemáticas.13

Entre novembro de 2015 e fevereiro de 2016, fez-se a revisao sistemática da literatura a partir da busca nas bases de dados MedLine, Lilacs, Central e Cinahl.

Para cada portal de pesquisa, foi elaborada uma estra-tégia específica de cruzamento dos descritores ou das palavras-chave para recuperacao de assuntos da literatura científica.

Na MedLine, via portal de busca Pubmed, foi aplicada a estratégia de busca com a sintaxe: ((''Child, Preschool''[Mesh] OR ''Child, Hospitalized''[Mesh] OR ''Child''[Mesh] OR ''Children''[Mesh]) AND (''Play and Playthings''[Mesh] OR ''Play Therapy''[Mesh] OR ''Therapeutic Play''[Mesh]) AND (''Nurses''[Mesh] OR ''Speech''[Mesh] OR ''Pediatric Nurse Practitioners'' [Mesh] OR ''Pain Management''[Mesh] OR ''Child Behavior''[Mesh] OR ''Psychology, Child''[Mesh] OR ''Surgery''[Mesh] OR ''Pediatric surgery procedure''[Mesh] OR ''Preoperative Care''[Mesh])).

Na Lilacs foi usada a estratégia: ''CRIANCA'' OR ''PRE--ESCOLAR'' AND (jogos e brinquedos) OR (Terapia através do brinquedo) OR (Brinquedo terapéutico) AND (Enferma-gem perioperatória) OR (Humanizacaoda assisténcia) OR Comunicacao OR (Enfermagem Pediátrica) OR (Mediacaoda dor) OR (Comportamento Infantil) OR (Psicologiada Crianca) OR (Cuidados Pré-Operatórios) OR (Procedimentos Clínicos) OR (Cirurgia) OR (Cirurgia pediátrica) OR (Ludoterapia).

Na Central e Cinahl: ((''Child, Preschool'' OR ''Child, Hospitalized'' OR ''Child'' OR ''Children'') AND (''Play and Playthings'' OR ''Play Therapy'' OR ''Therapeutic Play'') AND (''Nurses'' OR ''Speech'' OR ''Pediatric Nurse Practitioners'' OR ''Pain Management'' OR ''Child Behavior'' OR ''Psychology, Child'' OR ''Surgery'' OR ''Pediatric surgery procedure'' OR ''Preoperative Care'')).

Localizados os artigos, aplicaram-se os critérios de elegi-bilidade, selecao e exclusao. Foram considerados elegíveis artigos originais (ensaios clínicos e estudos quase experimentais) que tivessem crianccas pré-escolares e escolares como populaccao de estudo e que usassem o brinquedo terapéutico como intervencao para o preparo da crianca submetida a procedimentos invasivos. Foram excluidos resu-mos de congresso, teses, dissertaccoes, carta ao editor e aqueles nao condizentes com o questionamento do estudo. Nao houve limitaccao quanto ao ano ou idioma de publicaccao.

Inicialmente foi feita a leitura dos títulos dos artigos e, após a exclusao daqueles que nao atendiam aos critérios de elegibilidade, procedeu-se á análise dos resumos de acordo com os mesmos critérios. Essas etapas foram feitas de forma independente por duas autoras desta revisao sistemática. Em caso de discordancia na exclusao dos resumos, optou-se pela leitura integral dos artigos.

Após a leitura na íntegra, foi feita nova exclusao de acordo com os mesmos critérios de seleccao do estudo. As discordancias foram resolvidas por consenso ou por consulta a um terceiro revisor. Foi usado para a extracao de dados um formulário padronizado elaborado pelas autoras.

O julgamento quanto ao risco de viés foi feito em duas partes. A primeira referiu-se á descricao do que foi relatado em cada estudo, em detalhes suficientes para que o julga-mento fosse feito com base nessas informaccoes. A segunda parte consistiu no julgamento quanto ao risco de viés para cada um dos parametros analisados, foram classificados em trés categorias: baixo risco de viés, alto risco de viés e viés incerto, seguindo orientaccoes da ferramenta desenvolvida pela Colaboraccao Cochrane para avaliaccao de risco de viés de ensaios clínicos randomizados.14,15

Resultados

Foram encontrados 1.892 artigos, 1.052 na base de dados Medline, 95 na Central, 722 na Cinahl e 23 na Lilacs. Des-ses, 1.861 foram excluídos por nao atender aos critérios de elegibilidade e 10 foram descartados por estar duplicados. Após leitura na íntegra de 21 artigos, restaram como amostra final desta revisao 12 estudos, correspondentes a 14 artigos, tendo em vista que um mesmo estudo gerou trés publicacoes. A figura 1 mostra o processo de selecao dos artigos.

Dos 14 artigos, 10 foram ensaios clínicos randomizados e quatro quase experimentais. Os estudos foram conduzidos entre 1983 e 2015 nos seguintes países: cinco no Brasil, um nos Estados Unidos, cinco na China, um no Líbano, um em Taiwan e um no Ira. Os estudos foram feitos em hospitais de grande e pequeno porte. A idade dos participantes compre-endeu entre 3 e 15 anos (938 participantes). Informacoes detalhadas dos artigos incluídos nesta revisao estao apre-sentadas na tabela 1.

Nesta revisao, todos os estudos usaram o brinquedo terapéutico para preparar crianccas que seriam sub-metidas a procedimentos invasivos. Os materiais e as estratégias usados nas sessoes foram diversos, tais como: bonecos representativos com tamanho semelhante ao da crianca,9,16"19 boneca(o),20"22 objetos hospitalares,20"25 contaccao de histórias, jogo de interpretaccao, livro de colorir com cada etapa do processo de tratamento, mol-dagem de barro, pintura, jogo de vídeo game e desenho animado projetado no teto da sala de tratamento durante o procedimento,26 vídeo sobre a cirurgia com fotos do ambiente da sala de operacao, atividades lúdicas com o uso de brinquedos, jogos, livros, gibis, filmes, televisao e materiais para desenho7,27 e demonstraccao com o uso de fantoches.7 Um estudo também solicitou que a crianca levasse seu/sua boneco(a) favorito(a).26 A duracao de cada sessao com o brinquedo terapéutico variou entre 15 minutos a uma hora.

Além disso, alguns estudos incluíram também a visita ás salas de recepcao, inducao anestésica, operacao e de recuperaccao, mimetizaram todo o processo de tratamento, desde a entrada da crianca no hospital até a sala de cirurgia.9,16"19 Em 10 artigos as criancas foram submetidas a cirurgia eletiva.7,9,16"20,24,25,27 Outros procedimentos foram radioterapia,26 vacina,22 coleta de sangue21 e tratamento odontológico.23

Nesta revisao, os desfechos de interesse foram ansiedade e comportamento da crianca submetida a procedimento invasivo e dos 14 artigos encontrados, quatro analisaram apenas ansiedade,17,19,26,27 enquanto outros seis

Therapeutic play to prepare children for invasive procedures

Figura 1 Fluxograma representativo das etapas de selecao dos artigos incluidos na revisao sistemática.

analisaram comportamento4-7-20-22-24 e quatro analisaram ambos os desfechos.9-16-18-25

Outros desfechos analisados diziam respeito ao efeito do brinquedo terapéutico por meio de análise de indicadores fisiológicos, como frequéncia cardíaca,23-26 pressao arterial e pulso7 e nível de cortisol salivar.26 Ademais, o nível de dor pós-operatória foi avaliado em trés artigos,9-18-25 a satisfacao e ansiedade dos pais também foram verificadas.9-16-19

Para analisar o nível de ansiedade diversos instrumentos foram usados- em sua maioria escalas que incluíram a Chinese version of the state anxiety scale for children (CEAS-C^9-16-18-19 Spielperger State Anxiety Scale for children (SSAS-c),17 Face Anxiety Scale (FAS), Beck Youth Anxiety Inventory (BAI-Y),26 State Anxiety Scale for children (SAS-c)25 e Escala de Ansiedade Pré-Operatória de Yale modificada (YPAS).27

O momento de verificacao dos desfechos variou nos 12 estudos. A maioria verificou antes e após o procedimento cirúrgico. Outros estudos verificaram na admissao e durante a injecao anestésica pré-operatória. Um estudo avaliou duas semanas depois.7 Outros momentos foram durante a puncao venosa, feitura de curativo, inducao anestésica, retirada de fios de marcapasso, exame físico, dentre outros.

Para análise do comportamento foram usados os seguintes instrumentos de medidas: Cooperation scale e Manifest upset scale,7-23 Children's Emotional Manifestation Scale-9-16-18-25 formulário elaborado pelo pesquisador,20-21-24 Escala Wong e Baker20 e entrevista com o responsável.22

Quanto á qualidade metodológica dos artigos, apenas um estudo gerou a sequéncia de alocacao nos grupos de maneira verdadeiramente aleatória com o uso do software Research Randomizer (Urbaniak. G.C.-& Plous. S. (2013). Research Randomizer (versao 4.0) from http://www.

randomizer.org/) e garantiu o sigilo por meio do uso de envelopes opacos, de mesmo tamanho dentro de uma caixa, e os participantes foram avisados por telefone.25 Quatro artigos fizeram uso de método de randomizacao simples, com o sorteio de bolas identificadas com grupo experimental e outra com grupo controle - tirava-se uma para cada chanca e se colocava de volta no saco.9,16,17,19 Os demais que fize-ram ensaio clinico nao informaram o método usado para a randomizacao.

Nao houve cegamento dos participantes em nenhum dos estudos, visto que nao seria necessário considerando a natureza da intervencao (brinquedo terapéutico). Já o cegamento do avaliador foi feito em cinco estudos.7,16,17,23,25 Em relacao á perda amostral, somente um estudo apontou para isso18 e usou a análise estatística apropriada de forma clara. Da mesma forma, apenas um apresentou publicacao de protocolo referente á pesquisa, disponível online.25

Ansiedade

Nesta revisao os artigos que analisaram a efetividade do brinquedo terapéutico na ansiedade perioperatória de criancas submetidas a procedimentos médicos invasivos fize-ram uso de diferentes instrumentos de medida. Dos quatro artigos que se propuseram a verificar apenas o efeito sobre a ansiedade, fizeram tal verificacao por meio da medida de ansiedade da criancca antes e após o procedimento cirúrgico.9,16,17,19 Já outro estudo verificou na admissao e durante a injecao anestésica pré-operatória.7

Os estudos mostram que após a intervenccao com o uso de brinquedo terapéutico as crianccas do grupo experimental apresentavam níveis inferiores de ansiedade quando comparadas com as dos grupos controle (p < 0 , 05).19,26,27 Mesmo em

Tabela 1 Síntese dos artigos

Autor, ano de publicacao e local

Populacao do estudo e tamanho da amostra

Delineamento Estratégia e materiais usados, do estudo duracao e momento da (s) sessao (s) de brinquedo terapéutico

Bruce et al. (1983) EUA

Li et al. (2007)16-a China

45 criancas de 3 a 4 anos, submetidas a extracao e restauracao dental

203 criancas de 7 a 12 anos submetidas a cirurgia eletiva e seus pais

Experimental • Objetos hospitalares. Pais e

criancas atuavam como paciente e profissional e simulavam o procedi mentó

• Uma sessao de 20-25 min no dia anterior ao procedimento

Experimental • Visita as salas de recepcao, inducao anestésica, operacao e de recuperacao

• Boneco representativo com tamanho semelhante ao da crianca

• Representacao da obtencao dos sinais vitáis, inducao anestésica e puncao venosa

• Uma sessao de uma hora uma semana antes do procedimento

Vaezzadeh et al. (2011)17 Iran

Yu-Li et al. (2013) Taiwan

122 criancas 7 e Experimental • Visita as salas de recepcao, 12 anos, operacao e recuperacao

submetidas a • Demonstracao em um manequim

cirurgia eletiva pediátrico com tamanho similar a

de uma crianca de 6-8 anos

• As criancas manuseavam os equipamentos e depois demonstravam os procedimentos no boneco

• Uma sessao de uma hora, um dia antes da cirurgia

19 criancas de 3 Experimental • Contacao de historia, jogo de a 15 anos interpretacao de papéis, livro de

submetidas a colorir com cada etapa do processo

radioterapia de tratamento. Boneca da crianca,

moldagem de barro, pintura, jogos de vídeo e desenhos animados projetados no teto da sala de tratamento durante a radioterapia. Uma sessao de 15-20 min por dia, todas as tarde de segunda a sexta

Desfecho avaliado e método de avaliaçâo

Resultados

• Cooperacäo, comportamento negativo e frequéncia cardíaca

• Manifest Upset Scale

• Cooperation Scale

• Monitoramento da frequéncia cardíaca por 2 min

• Ansiedade da crianca e dos pais, comportamento emocional durante a inducäo anestésica, dor pós-operatória e satisfacäo

dos pais

• Chinese version of the State Anxiety Scale for Children (CSAS-C)

• Chinese version of the State Anxiety Scale for Adults

• Children's Emotional Manifestation Scale (CEMS)

• Visual analogue scale (VAS)

• Ansiedade

• Spielberger State Anxiety Scale for children (SSAS-c)

O GE relacionado ao procedimento foi mais cooperativo do que os outras dois grupos

Os escores de ansiedade foram mais baixos, o comportamento negativo menos frequente e maior grau de satisfacao dos país no GE

Houve urna maior reduçào na média do escore de ansiedade no GE no pré-operatório (31,44 ±5,87) do que no GC (38,31 ±7,44)

• Ansiedade

• The Faces Anxiety Scale (FAS)

• Beck Youth Anxiety Inventory (BAI-Y)

• Frequencia cardiaca

• Diferencas na concentracäo de Cortisol

O GE apresentou pontuaçào/nivel de ansiedade expressivamente inferior (1,89±0,93) quando comparado com os do GC (3,00 ±1,33) antes da radioterapia

Autor, ano de publicacao e local

Populacao do estudo e tamanho da amostra

Delineamento Estratégia e materiais usados, do estudo duracao e momento da (s) sessao (s) de brinquedo terapéutico

Ruschel (1995) Brasil

He et al. (2015)25 China

Kiche e Almeida (2009)20 Brasil

Ribeiro et al. (2001 )21 Brasil

60 criancas de 3 a 10 anos submetidas á cirurgia de cardiopatia congénita 95 criancas de 6 a 14 anos submetidas á cirurgia eletiva

34 criancas de 3 a 10 anos submetidas a cirurgias de pequeño e médio porte

42 criancas de 3 a 6 anos submetidas a coleta de sangue

Quase experimental

Experimental

Quase experimental

Quase experimental

• Materiais referentes aos cuidados pré e pós-operatórios. Boneco, fios de sutura, agulhas, pincas

e tesouras

• Simulacao da cirurgia com boneco

• Vídeo sobre a cirurgia com fotos do ambiente da sala de operacao. Demonstracao com boneca dos procedimentos pré-operatórios. Demonstracao pela crianca

• Manual com os objetos médicos e equipamentos usados durante a cirurgia. Uma sessao de uma hora trés a sete dias antes do procedimento

• Boneca, soro fisiológico, gaze, esparadrapo, máscaras, tesoura, pincas de curativo, luvas, talas e outros itens específicos de acordo com o curativo da crianca

• Duas sessóes, uma após o curativo e a segunda no outro dia, antes do curativo

• Boneco, seringa, tubo de ensaio, algodao, esparadrapo. Escalpe com um cateter e frasco com líquido vermelho

• Uma sessao antes do procedimento

Desfecho avaliado e método de avaliacäo

Resultados

• Atitude da crianca frente a diversos procedimentos

• Formulário

• Ansiedade perioperatória, manifestacäo emocional negativa e dor pós-operatória

• State Anxiety Scale for Children (SAS-C)

• Children's Emotional Manifestation Scale (CEMS)

• The Numeric Rating Scale (NRS)

• Prontuário

• Comportamentos que evidenciassem a aceitacao e adaptacao ao procedimento

• Formulário

• Escala Wong e Baker

• Comportamento durante a coleta de sangue

• Formulário

Houve significancia estatística (p < 0,05) nos momentos: acordar tranquilo, cooperacao durante a realizacao de procedimentos, aceitar a auséncia da mae e restricao hídrica O GE apresentou menos comportamento emocional negativo antes da inducao anestésica, baixos níveis de ansiedade e menos dor pós-operatória

Os comportamentos que evidenciam menor aceitacao e adaptacao ao procedimento reduziram e os que evidenciam maior aceitacao e adaptacao aumentaram após a sessao com Brinquedo Terapéutico

O GE apresentou comportamentos de "agressao, expressao verbal, movimentacao do corpo, expressao de emocao e dependéncia" em menor número e apresentaram um aumento do comportamento "fica quieta"

Autor, ano de publicacao e local

Populacäo do estudo e tamanho da amostra

Delineamento Estratégia e materiais usados, do estudo duracao e momento da (s) sessao (s) de brinquedo terapéutico

Pontes et al. (2015 )22 Brasil

60 chancas de 3 a 6 anos submetidas a vacina

Quase expe- • Boneca, seringas descartáveis, rimental agulhas, algodao e adesivos

para puncao venosa • Urna sessao de 20 minutos antes da vacinacao

Li et al. (2014)18 China

Weber (2010)27 Brasil

108 criancas de 7 a 12 anos admitidas para cirurgia eletiva

50 criancas de 5 a 12 anos submetidas a cirurgia

Experimental • Visita á sala de operacao e

apresentacao dos equipamentos

• Demonstracao na sala de cirurgia com um boneco sobre os seguintes procedimentos. Explicado sobre o período de recuperacao pós-anestésica

• Demonstracao pela crianca dos procedimentos na boneca

• Urna sessao de 1 hora Experimental • Atividades lúdicas com o uso de

jogos, brinquedos, livros, gibis, filmes, televisao e materiais para desenho

• Urna sessao 15 minutos após a entrada no Centro Cirúrgico Ambulatorial, com duracao

de 15 minutos

Desfecho avaliado e método de avaliacao

Resultados

Reacóes da crianca Observacao durante a vacinacao Entrevista com o responsável

O GE apresentou mais reacóes de "ficar quieta" e "colaborar espontáneamente"; os comportamentos de "empurrar",

• Ansiedade, respostas emocionáis durante a inducao anestésica

e satisfacao dos pais

• State Anxiety Scale for children and adults

• Children's Emotional Manifestation Scale

• Questionário e entrevista semiestruturada

colo" e "rigidez muscular" foram menos presentes

Os comportamentos de "chorar",

agarrar-se aos pais'

'rubor

facial" e

"movimentar-se/agitar-se" estiveram mais presentes no GC O GE apresentou menor nivel de ansiedade, demonstrou menos emocóes na inducao anestésica e seus pais de criancas do grupo reportaram mais satisfacao após a cirurgia

• Nivel de ansiedade

• Observacao ao entrar no centro cirúrgico e 15 minutos após a entrada na sala

• Escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale modificada

92% das criancas do GE passaram a nao apresentar ansiedade, enquanto no GC, 84% ainda apresentavam ansiedade

Autor, ano de Populacâo do Delineamento Estratégia e materiais usados, Desfecho avaliado e método Resultados

publicacâo estudo e tamanho do estudo duracao e momento da (s) sessao (s) de avaliaçao

e local da amostra de brinquedo terapéutico

Zahr (1998)7 100 criancas de 3 a Experimental • Materiais para pintura, bonecos, • Comportamento, pressao Criancas do GE ficaram mais

Líbano 6 anos submetidas quebra-cabecas e bicicletas arterial e pulso calmas do que as do GC

a cirurgia eletiva • Demonstracao com fantoches • Manifest Upset Scale (2,52 ±1,28 vs 3,76 +-1,16,

da sequéncia de eventos desde a • Cooperation Scale t = -5,08; p = 0,001)

admissao, cirurgia até a alta • Post-Hospital Behavior

• A crianca era encorajada a Questionnaire (PHBQ)

brincar, manusear o equipamento

e reapresentar a peca

• Uma sessao, feita um dia antes

do procedimento

Li e Lopeza-19 203 crianças entre Experimental • Visita ás sala de recepcao, • Ansiedade das crianças e dos O GE apresentou escores de

(2008) 7 e 12 anos de inducao anestésica, cirurgia pais e satisfacao dos pais ansiedade estatisticamente

China idade submetidas e de recuperaccao • Chinese version of the State inferiores nos períodos pré e

a cirurgia • Demonstracao de procedimentos Anxiety Scale for Children pós-operatório (F[1,201] ^ 5,36,

em um boneco com tamanho (CSAS-C) p < ,02) e comportamento

semelhante ao de uma crianca • Chinese version of the State negativo em menor frequência do

• Uma sessao de uma hora uma Anxiety Scale for Adults que as do GC e seus pais maior

semana antes do procedimento • The Postoperative Parents' grau de satisfaçao

Satisfaction Questionnaire (PPSQ)

Li et al.a (2007b) 203 criancas de 7 Experimental • Visita a sala de recepcao, inducao • Ansiedade, comportamento Criancas do GE e seus pais

China a 12 anos anestésica, cirurgia da crianca e nivel de dor apresentaram escores de

submetidas à e de recuperaccao pos-operatoria ansiedade mais baixos nos

cirurgia eletiva • Demonstracao dos procedimentos • Chinese version of the State períodos pré e pós operatório

em um boneco, com tamanho Anxiety Scale for Children (F[1,201] 5,36, p < ,02);

semelhante ao de uma crianca (CSAS-C) comportamento negativo em

• Children's Emotional menor frequência (t [201] ^ .5,4,

Manifestation Scale (CEMS) p < 0,001) e seus pais maior grau

• Visual analogue scale (VAS) de satisfaçao

GC, grupo controle, GE, grupo experimental. a Os artigos Li et al., 2007a, Li et al., 2007b e Li e Lopes, 2008 sâo resultados do mesmo estudo.

Silva RD et al.

estudo no qual foram usadas atividades lúdicas no momento que antecede a cirurgia, numa sala de recreacao, num curto período de 15 minutos, é constatado que 92% das criancas no grupo experimental passaram a nao apresentar ansiedade.27

Ao analisar o efeito do tempo sobre os níveis de ansiedade observou-se uma variacao percentual estatistica-mente significativa (F = 3,260, p< 0,05) em ambos os grupos, enquanto nao houve efeito de grupo estatisticamente significativo (F = 0,637, p>0,05) e efeito de interacao (F = 0,368, p>0,05), o que pode ser confirmado por repetidas medidas, após o ajuste para fatores de confusao possíveis, tais como sexo, idade, tipo de cirurgia, peso corporal, duraccao da operacao e consumo de medicacao para a dor.

Comportamento

Todos os artigos que avaliaram comportamento mostraram que criancas do grupo experimental foram mais cola-borativas e apresentaram mais reacoes de aceitacao ao procedimento quando comparadas com as do grupo controle. Sete estudos expressam esses resultados com uma diferenca estatisticamente significativa (p<0,05).

Um estudo indicou que a intervencao brinquedo terapéutico reduziu significativamente o comportamento emocional negativo das criancas antes da inducao anestésica.9 No estudo de Zahr (1998),7 as criancas do grupo experimental indicaram menos comportamentos negativos dentro de duas semanas após a cirurgia, com a mudancca de comportamento medido pelo Post Hospitalization Behavior Questionnaire (PHBQ).

As crianccas do grupo experimental foram mais cola-borativas, gritaram, exigiram, negaram, choraram e movimentaram-se menos do que as do grupo controle.21 No que tange á avaliacao do comportamento emocional negativo, por meio da escala Children's Emotional Manifestation Scale (CEMS), outro estudo apontou que criancas do grupo experimental tiveram escores médios de CEMS significativamente mais baixos antes da induccao anestésica do que aquelas no grupo controle (F=13,452, p<0,01).25

Crianccas que receberam a intervenccao brinquedo terapéutico exibiram menos emocoes na inducao da anestésica com tamanho do efeito grande para a intervencao.18 Criancas que receberam a intervencao exibiram comporta-mento emocional negativo significativamente menor antes da inducao anestésica (t [201] -5,4, p<0,001).9

Discussáo

Crianccas submetidas a procedimentos médicos invasivos sofrem toda a sorte de estresse psicológico e físico, assim como sua família. Muitas vezes o ambiente hospitalar ao qual a crianca é exposta costuma ser assustador, o ciclo de ansiedade e comportamento dessa crianca é alterado.28 Entao, compreender as melhores formas de atenuar essas elevacoes negativas nesses fatores é imprescindível.

Esta é a primeira revisao sistemática sobre intervencao com brinquedo terapéutico com crianccas submetidas a diversos procedimentos invasivos e sem limite temporal para publicacao dos estudos, tendo em vista que a revi-sao publicada anteriormente sobre esse tema teve como

populaccao exclusivamente crianccas submetidas a cirurgia eletiva e incluiu artigos publicados entre 1995 e 2012, além de restringir também o idioma de publicaccao.29

Os estudos incluidos nesta pesquisa foram feitos em países desenvolvidos e em desenvolvimento, em hospitais de grande e pequeno porte, com crianccas compreendidas em uma ampla faixa etária, submetidas a diversos procedi-mentos invasivos, como cirurgia eletiva, vacina, coleta de sangue e tratamento odontológico. Isso mostra que o uso do brinquedo terapéutico em diversos cenários favorece uma comunicacao efetiva com a crianca, busca redu-zir a probabilidade de desenvolvimento de traumas, bem como promover um comportamento colaborativo diante de um procedimento invasivo.

Percebe-se uma diversidade nos materiais e estratégias usados nas sessoes de brinquedo terapéutico. No entanto, dos 14 artigos, 13 usaram o boneco e objetos hospitalares para a demonstraccao a criancca do procedimento na qual ela seria submetida.

O uso dessas ferramentas está de acordo com a afirmaccao de que, a partir do estágio pré-operacional, a crianca comecca a desenvolver a capacidade de pensar sobre objetos e fatos que nao estao presentes no ambiente imediato e passa a representá-los por meio de figuras mentais, sons, imagens, palavras ou outras formas. Essa nova capacidade permite que elas ultrapassem os limites do ''aqui e agora'' e comecem a entender que uma imagem mental ou ideia pode representar um símbolo para um objeto ou uma experiéncia vivida.30

Cinco artigos9,16-19 usaram no grupo experimental, além do brinquedo terapéutico, a visita á sala de recepccao, de cirurgia, inducao anestésica e recuperacao com o objetivo de promover a familiarizaccao da criancca com o ambiente. Nesses casos, isso pode ser considerado uma limitaccao do estudo, pois a associaccao de outra medida terapéutica pode ter superestimado o efeito do brinquedo terapéutico na ansiedade e no comportamento das crianccas desses estudos.

Nao existe uma padronizaccao na escolha do instrumento para análise da ansiedade e comportamento de crianccas. A maioria dos estudos optou pelo uso de escalas validadas, o que assegura que sua aplicacao permite a fiel mensuracao daquilo que se pretende mensurar.31 O uso de indicadores fisiológicos, como pressao arterial, frequéncia cardíaca e nivel de cortisol, tem uma grande importancia para agregar evidéncia quanto ás repercussoes do uso do brinquedo terapéutico no estado emocional da criancca. Entretanto, essas medidas foram usadas em poucos estudos.

A maioria dos estudos constatou mudancas positivas no comportamento das crianccas que participaram da sessao de brinquedo terapéutico, como também reduccao nos escores de ansiedade pós-intervenccao quando comparadas com o grupo controle. No entanto, poucos estudos trouxeram a análise para mostrar se foi estatisticamente significativa essa diferenca. Alguns estudos apresentaram os resultados apenas em frequéncias absolutas e relativas, o que dificulta a avaliacao se de fato a intervencao fez diferenca ou nao na ansiedade e no comportamento da criancca.

Dos nove artigos que avaliaram a ansiedade, trés9,18,23 nao trouxeram informaccoes suficientes sobre a randomizaccao e o sigilo de alocacao, o que dificulta a análise do risco de viés em relaccao a esses pontos e dois26,27 o fizeram de forma inadequada. Seja qual for a intervencao ou o desfecho

Therapeutic play to prepare children for invasive procedures

estudado, um dos principios fundamentais para ensaios clínicos é a randomizacao dos sujeitos para proporcionar o máximo possível de homogeneidade entre os grupos e possibilitar a inferéncia de que as diferencas avaliadas possam ser devido a intervencao.32

Quatro artigos apresentaram baixo risco de viés quanto á geracao da sequéncia e alocacao dos sujeitos. Nesse sentido, a auséncia da geracao da sequéncia de forma adequada, bem como o sigilo da alocaccao, comprometem as evidéncias trazidas por esses estudos para esse desfecho e indicam um certo grau de incerteza nos achados.

Em relaccao ao desfecho comportamento, cinco estudos7,20-22,24 nao fizeram a alocacao dos sujeitos de forma aleatoria, o que impossibilitou que todos os participantes tivessem a mesma probabilidade de ser alocados em um dos grupos (controle ou intervencao). Também nao relataram sigilo de alocacao. Dois artigos18,23 nao trouxeram informacoes suficientes em relacao á geracao da sequéncia de randomizaccao dos sujeitos e sigilo de alocaccao, o que torna inviável a análise do risco de viés para esses parámetros. Assim, sáo questionáveis as evidéncias trazidas por esses estudos em relaccao aos efeitos do brinquedo terapéutico sobre o comportamento de crianccas submetidas a procedimentos invasivos.

Em intervenccoes educacionais, como é o caso do brinquedo terapéutico, é difícil fazer o cegamento dos participantes,33 pelo fato de os integrantes do grupo experimental terem a consciéncia de que a intervencao com brincadeira nao faz parte do cuidado usual do hospital. Em estudos nos quais um grupo é submetido a uma intervencao e outro ao cuidado usual de rotina nao é possível o cegamento do pesquisador ou do profissional que fará a intervencao. A auséncia de cegamento dos participantes nao configura importante fonte de viés, já que nao se espera que, inten-cionalmente, uma criancca mude o seu comportamento por saber que está sendo avaliada ou pelo fato de ter participado de determinada intervenccao.

Em relaccao ao avaliador, é possível fazer o cegamento, mas isso só ocorreu na avaliacao pós-intervencao em dois estudos que avaliaram apenas comportamento,7,23 um que avaliou apenas ansiedade19 e outro que analisou ansiedade e comportamento.25 A auséncia de cegamento dos avaliadores na maioria dos estudos configura um risco de viés alto, o que torna as evidéncias questionáveis.

Quanto aos desfechos incompletos, a maioria dos estudos apresentou informaccoes insuficientes para avaliaccao desse risco, pois nao deixaram claro se houve perda de dados, exceto18 que avaliou ansiedade e comportamento e registrou a perda de cinco integrantes no grupo intervencao e quatro no seguimento. Contudo, o motivo nao foi explicado e tam-pouco houve informaccao se algum ajuste foi feito na análise que considerasse essas perdas. He et al. (2015)25 avaliaram ansiedade e comportamento e registraram nao ter ocorrido perdas durante a pesquisa, o que conferiu baixo risco de viés. Nesse ponto, a análise de evidéncia fica incerta.

Possíveis riscos á validade em estudos de intervencao com crianccas tém sido discutidos na literatura, den-tre os quais destacam-se: insuficiente poder estatístico,34 pouca preocupaccao com a confiabilidade e validade de instrumentos de medicao,35 verificacao insuficiente de uma intervencao,36 falta de minimizar o viés de atrito,37 incapacidade de controlar viés do observador8 e

incapacidade de garantir a integridade e a uniformidade de tratamento.38

Conclusáo

As evidencias relacionadas ao uso do brinquedo terapéutico sobre a ansiedade e comportamento de criancas submetidas a procedimentos invasivos ainda sáo questionáveis. A auséncia, na maioria dos estudos, de uma geracáo de sequéncia aleatoria para direcionamento dos sujeitos para os grupos controle e experimental e do sigilo de alocacáo sáo fato-res que contribuem para esse questionamento. Uma outra questáo que caracteriza importante fonte de viés é o náo cegamento dos avaliadores.

Dessa forma, se fazem necessárias novas pesquisas que levem em consideracáo um maior rigor metodológico, principalmente no que se refere á alocacáo dos sujeitos, ao uso de instrumentos validados e ao cegamento do avaliador, para que possam minimizar o risco de viés relacionado a esses dominios.

Conflitos de interesse

Os autores declaram náo haver conflitos de interesse. Referencias

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