Scholarly article on topic 'A diabeteses láb ischaemiás eredete. Epidemiológia, a                     diagnózis nehézségei, prevenciós és revascularisatiós                     lehetőségek'

A diabeteses láb ischaemiás eredete. Epidemiológia, a diagnózis nehézségei, prevenciós és revascularisatiós lehetőségek Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
Orvosi Hetilap
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "A diabeteses láb ischaemiás eredete. Epidemiológia, a diagnózis nehézségei, prevenciós és revascularisatiós lehetőségek"

A diabeteses lab ischaemias eredete. Epidemiologia, a diagnozis nehezsegei, prevencios es revascularisatios lehetosegek

Kolossvary Endre dr.1 ■ Bansaghi Zoltan dr.3 ■ Szabo Gabor Viktor dr.4 Jarai Zoltan dr.2 ■ Farkas Katalin dr.1

Szent Imre Egyetemi Oktatokorhaz, 1Angiologia, 2Kardiologia, Budapest Semmelweis Egyetem, 3Altalanos Orvostudomanyi Kar, Radiologiai Klinika, 4Varosmajori Sziv- es Ergyogyaszati Klinika, Ersebeszeti Tanszek, Budapest

A „diabeteses lab" mint multifaktorialis megbetegedes hattereben a neuropathia, infekcio, csont- es lagyresz-elteresek mellett a legutobbi evek epidemiologiai adatai alapjan az also vegtagi ischaemia szerepe egyre inkabb hangsulyossa valik. Cukorbetegsegben az also vegtagi utoerszukulet rendkivuli mertekben fokozza az also vegtagi fekelykepzodes, valamint a minor es major amputacio kockazatat. A diabetesre jellemzo klinikai megjelenes miatt az also vegtagi utoerszukulet felismeresere a hagyomanyos diagnosztikus eljarasok korlatozottan alkalmazhatok. A hatekony diagnosz-tika alapfeltetele olyan vascularis kozpontok elerhetosege, amelyek a szakmai ismeretek es rendelkezesre allo diagnosztikus eszkozok segitsegevel alkalmasak a cukorbetegcsoportban az erbetegseg idoben torteno detektalasara. Az ischaemias korokra visszavezetheto diabeteses lab kezelese soran a hatekony gyogyszeres kezeles mellett az erat-jarhatosag helyreallitasanak kiemelt fontossagot tulajdonitanak. Az ersebeszeti es intervencios radiologiai beavatkoza-sok sikeresen elozhetik meg a vegtagvesztest. Nepegeszsegugyi erdek, hogy kiemelt vascularis centrumok alakuljanak, ahol az angiologusok, ersebeszek, intervencios radiologusok csoportjai a tarsszakmakkal egyuttmukodve lehetnek kepesek multidiszciplinaris modon az erbetegsegek magas szintu szakmai ellatasara. Orv. Hetil., 2017, 158(6), 203211.

Kulcsszavak: diabeteses lab, periferias erbetegseg, also vegtagi amputacio

Ischemic origin of diabetic foot disease. Epidemiology, difficulties of diagnosis, options for prevention and revascularization

"Diabetic foot" as definition covers a multifactorial clinical condition. According to the recent epidemiological data, the role of lower limb ischemia is getting more influential over other pathological causes, like neuropathy, infections and bone or soft tissue deformity. In diabetes, vascular disease leads to increased risk for leg ulcers and minor or major amputations. The traditional diagnostic tools for recognition of peripheral arterial disease have limited value because of diabetes specific clinical manifestations. Available vascular centers with special expertise and diagnostic tools are the prerequisite for efficient diagnosis supporting timely recognition of peripheral arterial disease. In course of treatment of diabetic foot with ischemic origin, beyond effective medical treatment revascularization (open vascular surgery or endovascular procedures) has paramount importance for prevention of limb loss. Vascular teams of vascular specialists, vascular surgeons and interventional radiologist in dedicated centers in multidisciplinary cooperation with other professions represent public health issue in effective prevention.

Keywords: diabetic foot, peripheral arterial disease, lower limb amputation

Kolossvary, E, Bansaghi, Z., Szabo, G. V., Jarai, Z., Farkas, K. [Ischemic origin of diabetic foot disease. Epidemiology, difficulties of diagnosis, options for prevention and revascularization]. Orv. Hetil., 2017, 158(6), 203-211.

(Beerkezett: 2016. oktober 24.; elfogadva: 2016. december 6.)

Röviditesek

DEB = (drug-eluting balloon) gyogyszerkibocsato ballon; DES = (drug-eluting stent) gyogyszerkibocsato stent; DSA = digitalis szubsztrakcios angiografia; rTPA = rekombinans szö-veti plazminogen aktivator; TBI = öregujj/kar nyomasindex; TcPO2 = transcutan oxigen parcialis nyomas

A diabeteses lab mint klinikai entitas hattereben összetett korok valoszinusitheto. Kialakulasaert a diabeteses neu-ropathia mellett a vegtagot ellato nagyarteriak keringese-nek karosodasa, kiserkeringesi zavar, csont- es izületi el-teresek, infekciok valtozo aranyu jelenlete teheto felelosse [1, 2]. A potencialis kimenetel, az erintett bete-gek eletminosegenek jelentos romlasa, a diabeteses lab-fekely, valamint a vegtag elvesztesenek veszelye a kerdest mind szuken vett orvosszakmai, mind tagabban ertelme-zett tarsadalompolitikai szempontbol kiemelt jelentose-guve teszi [3].

Az egyes etiologiai tenyezok külön temakent kezelese nem jelenti azt, hogy valamelyiknek fontosabb szerepe lenne a többivel szemben. Az elkülönites egyetlen ma-gyarazata, hogy az egyes etiologiai faktorok önmaguk-ban is rendkivül összetett, a cukorbetegsegre specifikus jelleget mutatnak. Ennek megfeleloen külön targyalasuk a megertest segiti.

A tovabbiakban ezen elv szerint a diabeteses lab ischae-mias eredetenek epidemiologiai, diagnosztikai es terapias sajatossagait elemezzük.

A diabeteses lab ischaemias eredetenek epidemiologiai vonatkozasai

A cukorbeteg populacioban kimutathato obliterativ ve-roerszukület gyakorisagat ket tenyezo hatarozza meg. A vizsgalt populacio klinikai jellemzoi mellett (1-es tipu-su vagy 2-es tipusu cukorbetegseg, tünetmentes vagy tü-netes betegkör, also vegtagi fekely hianya vagy jelenlete, amputacion atesettek) a kimutatasra szolgalo eljaras (kerdoiv, periferias erek tapintasa, boka/kar index, UH/ CT/MR/DSA kepalkotas) szerepe is lenyeges.

A cukorbetegseg, mint az also vegtagi veroerszukület kockazata, a periferias erbetegseg teljes klinikai spektru-maban kimutathato (tünetmentes allapot-kritikus vegtagi ischaemia). A különbözo epidemiologiai vizsgalatok-ban a diabetes az erszukület kockazatat jelentosen emelte (1,9-4,0-szeres riziko) [4, 5]. A HbA1c ertekenek 1%-os emelkedese az also vegtagi veroerszukület kockazatat 28%-kal emeli [6]. A ket elteres kapcsolatanak erosseget fokozza az eletkor elorehaladasa, a cukorbetegseg fenn-allasanak ideje, a dohanyzas, valamint a diabeteses neu-ropathia egyideju fennallasa. Az erszukület sulyos forma-jaban, a kritikus vegtagi ischaemia megjelenesekor a cukorbetegseggel valo kapcsolat meg kifejezettebb. Több vizsgalat adatai szerint a kritikus vegtagi ischaemi-aban szenvedo betegekben a diabetes-elofordulas 3580% között van. Cukorbetegekben 10-20-szor gyakrab-

ban fordul elo kritikus végtagi ischaemia, mint nem cukorbetegekben [7].

Azon túl, hogy a diabetes fokozza az alsó végtagi ve-roérszukület kockázatát, az érszukületben szenvedok ál-lapotának klinikai kimenetele is rosszabb cukorbetegség fennállásakor.

Egy vizsgálat szerint érszukületes betegek amputációs kockázatát a cukorbetegség otszorosére emeli. Ugyan-ebben a populációban a cukorbetegek halálozásának kockázata háromszoros a nem cukorbetegekével össze-hasonlítva [8].

A cukorbetegséggel kapcsolatos alsó végtagi amputá-ciókat 85%-ban fekélyképzodés elozi meg. A cukorbeteg populációban az alsó végtagi fekély élettartamra vonat-koztatott kockázatát 25%-ra becsülik [1]. A fekély kiala-kulásának hátterét tekintve a korábbi, elsosorban a neu-ropathia szerepét hangsúlyozó állásponttól eltolódás figyelheto meg [9]. Az ischaemiás, neuroischaemiás me-chanizmus szerepét egyre jelentosebbnek gondolják. Az EURODIALE vizsgálatot 10 európai ország 14 diabete-sesláb-k0zpontjában végezték olyan cukorbetegek bevo-násával, akiknek az alsó végtagján újonnan kialakult fekély keletkezett. A több mint 1200 bevont beteg prospektiv vizsgálata során a boka/kar index meghatáro-zásával átlagosan közel 50%-ban (22-73%) volt igazolha-tó a perifériás érbetegség ténye [10]. Más vizsgálatok 10-60% közöttinek találták az érszukület gyakoriságát diabeteses alsó végtagi fekély fennállása esetén. A gyako-ri elofordulás mellett szembeötlo az adatok változékony-sága, aminek hátterében az érszukület eltéro elofordulá-sa, a fekélyek megjelenésének eltéro volta, valamint a változó betegbeutalási utak állhatnak [11]. A fenti, a diabeteses láb és perifériás érbetegséggel kapcsolatos adatok vélhetoen alulbecsültek, mert cukorbetegség ese-tén a vero érszukület anatómiai megjelenése, klinikai képe eltér, a diagnózis felállítása a nem cukorbetegekkel összehasonlitva nehézségekbe ütközhet.

A tématórben kevés magyarországi adattal rendelke-zünk. A vélhetoen perifériás érbetegséggel vagy cukor-betegséggel kapcsolatos alsó végtagi amputációkkal kapcsolatos adatok aggasztók. Az alsó végtagi major amputációk incidenciája 2004 és 2012 között lénye-gében nem változott. Az amputációk számaránya (42/105) a nemzetközi közölt adatok átlagának több mint háromszorosa! A major amputációt elszenvedett betegek több mint 50%-a cukorbeteg. Az amputáció kockázata az utóbbi betegkörben tizenötszörös a nem cukorbetegekkel való összehasonlMsban. A comb ma-gasságában végzett amputációk magas arányszáma (70%), a primer, azaz olyan major amputációk arányszá-ma (72%), amelyet egy éven belül nem elozött meg sem-milyen revascularisatiós kísérlet, jelzik, hogy a kérdés égeto [12]. Az alsó végtagi keringészavar felismerése és hatékony kezelése kiemelkedo fontosságú a diabeteses láb lehetséges szövödményeinek (fekély, amputáció) megelozésében.

A periférias érbetegség felismerésének sajatossagai cukorbetegségben

Cukorbetegségben az also végtagi atherosclerosis pato-logiai megjelenésében különbözik a cukorbetegségben nem szenvedokkel összehasonlitva. Jellemzo az infra-poplitealis érrendszer fokozott érintettsége, a diffuz megjelenés, hosszabb szakaszokat érinto érelzârodâs, az artériafal mediarétegének gyakori kalcifikâcioja, valamint a kollaterâlis keringés gyér volta. A nagyerek elvâltozâsa-ihoz gyakran târsul a mikrocirkulâcio funkcionâlis zava-ra. A bor kapillâris rendszerében a vazoaktivitâs csökke-nése, az arteriovenosus söntök megnyilâsa csökkent perfuziohoz vezet, ami tovâbb rontja a fekélygyogyulâs esélyeit. A fenti, keringési rendszer szintjén észlelheto eltérésekhez gyakran târsul neuropathia, amely két elté-rés együttese a keringési zavar klinikai felismerését jelen-tosen neheziti [13].

Cukorbetegségben a perifériâs érbetegség ugyan ront-ja a betegek also végtagi funkcionâlis kapacitâsât, azon-ban a tipusos claudicatioval jellemezheto klinikai kép a betegek kisebb hânyadâban ismerheto csak fel [14].

A betegek sok esetben vagy nem jeleznek fâjdalmat az egyidejuleg fennâllo szenzoros neuropathia miatt, vagy a distalis megjelenés miatt nem a lâbszârra, hanem a lâbfej-re lokalizâljâk fâjdalmukat. A szöveti kârosodâs (fekély, gangraena) elsodlegesen a relative csökkent keringéssel biro területeken jelentkezik (1. dbra). Kritikus végtagi ischaemia esetén is a végtag tapintâsakor melegség érez-heto a bor-mikrokeringés szintjén megnyilo AV-söntök miatt [15].

A klinikai tünetek, a fizikâlis vizsgâlat korlâtai mellett, a perifériâs érbetegség diagnozisânak felâllitâsakor ha-gyomânyosan javasolt Doppler- (boka/kar index) vizs-gâlatnak az értékelhetosége is csökkent a cukorbeteg populâcioban [16].

A boka/kar index meghatârozâsân alapulo diagnozis felâllitâsakor a diabetes jelentosen növeli (4,3-szeres) az âlnegativ eredmény kockâzatât [17].

A hagyomânyos Doppler-vizsgâlat alkalmazhatosâgâ-nak korlâtja cukorbetegségben több tényezore vezetheto vissza. Az elsosorban hosszu ideje fennâllo diabetes ese-tén kialakulo, az artériâk falânak mediarétegére lokalizâ-lodo kalcifikâcio azt eredményezi, hogy a Doppler-mérés sorân a lâbszârartériâk nem komprimâlhatok, igy a boka magassâgâban a valodi nyomâsnâl magasabb értékeket mérünk. A jelenség különösen gyakori, amikor a cukor-betegséghez veseelégtelenség vagy neuropathia is târsul [18]. A nem komprimâlhato ereknek köszönhetoen a boka/kar index értéke emelkedett, ami részben értékel-hetetlenné teszi a vizsgâlatot (BKI>1,4) vagy elfedheti, maszkirozhatja az esetlegesen fennâllo érszükületet. Utobbit tâmogatjâk azok a megfigyelések, amelyek sze-rint cukorbetegekben az egyébként normâlisnak tekin-tett boka/kar index tartomânya (BKI 0,9-1,4) esetén az elvégzett artériâs color duplex vizsgâlat 50% felett iga-zolta az érezu^let tényét [19]. Emelkedett boka/kar

1. abra I Ischaemiâs eredetu diabeteses lâb klinikai képe (Dr. Farkas

| Katalin anyagâbol)

index (BKI>1,4) esetén is nagy szâzalékban (58%) volt igazolhato hasonlo modszerrel a perifériâs érbetegség [20].

A nem komprimâlhato also végtagi artériâk mellett to-vâbbi tényezo, amely a hagyomânyos Doppler-vizsgâlat alkalmazhatosâgât korlâtozza cukorbetegségben, az ér-szukület diabetesre jellemzo térd alatti lokalizâcioja. A tradicionâlis boka/kar index szâmitâsa sorân a magasabb bokanyomâst (arteria dorsalis pedis vagy arteria tibialis posterior) vesszük alapul. Cukorbetegségben a lâb-szâri artériâk gyakori érintettsége esetén ez a modszer alulbecsülheti az é^u^let gyakorisâgât [21].

Amennyiben a perifériâs erek nem tapinthatok és az artériâs Doppler-vizsgâlat eredménye kétséges, alternativ diagnosztikus eljârâsok szükségesek, amelyek mâr elso-sorban angiologiai központokban, illetve szakrendelése-ken érhetok el.

A hagyomânyos boka/kar index meghatârozâsa lehet-séges alternativâja a folyamatos hullâmu Doppler-(CWD-) vizsgâlat sorân nyert pulzushullâm elemzése. Az egészséges keringésre jellemzo artériâs Dopplerspektrum a mérési ponttol proximâlisan jelen lévo szignifikâns szukület esetén megvâltozik. A trifâzisos hullâmalak bifâzisossâ vagy monofâzisossâ vâlik, a hul-lâmforma amplitudoja csökken, a görbe késo szakaszâra jellemzo reverz flow hullâm komponense eltunik [22] (2. dbra).

A) Normâlis, trifâzisos görbe

B) Szukület utâni, bifâzisos görbe

Aramlàsi irànnyal szemben

C) Elzârôdâs utâni, monofâzisos görbe

Aramlàsi irànyban______ ______

o .......................................

Aramlàsi irénnyal szemben

2. abra | Artériâs Doppler-görb6k tipusai

A) Arteria peronea falán diffúz meszesedés B) Arteria peronea bifázisos, deprimált keringés

3. ábra I Lábszári artériára (arteria peronea) lokalizálódó atherosclerosis color duplex ultrahangképe (Dr. Farkas Katalin anyagából)

A Doppler-hullám spektrumelemzése a perifériás érbe-tegség kimutatásának hatékony eszköze a cukorbeteg populációban [23].

A huMmgörbe elemzését nemcsak a folyamatos Doppler- (CWD-) eljárás, hanem a fotopletizmográfia, valamint az artériás color duplex vizsgálat is lehetové te-szi. Utóbbi esetében a hatékonyságot növeli, hogy az artériás áramlási spektrum detektálása mellett az ultra-hangvizsgálattal megítélheto az érfal állapota, valamint kimutatható az alsó végtagi keringészavart okozó konk-rét szukület (3. ábra). A cukorbetegekre jellemzo térd alatti lokalizáció, az esetleges kiterjedt kalcifikáció azon-ban az ultrahang-alkalmazás korlátját jelentheti [24].

A Doppler-eljáráson alapuló boka/kar index vizsgála-tának további lehetséges alternatívája az öregujj artériás nyomásának meghatározása, valamint az ezt az értéket felhasználó öregujj/kar nyomásindex (TBI) számolása. Az eljárás elonye azon a megfigyelésen alapul, hogy a cukorbetegekre jellemzo mediakalcifikáció a lábujjak ar-tériáit ritkán érinti [25]. Ennek megfeleloen, amennyi-ben rendelkezésre áll olyan nyomás mérését lehetové tevo mandzsetta, ami az öregujjra illesztheto, valamint vagy fotopletizmográfiás, vagy lézeres Doppler-eljárással tudjuk detektálni az öregujj keringését, akkor a media-kalcifikáció hatását elkerülhetjük. Cukorbetegség esetén az öregujjban mért artériás nyomás abszolút értéke, va-lamint öregujj/kar nyomásindex meghatározása a perifé-riás érbetegség kimutatásának hatékony alternatív esz-köze. A diagnosztikus TBI-határérték, ami alatt az érszukület valószínusítheto, a különbözo tanulmányok eredménye alapján 0,6-0,7 között van [26].

A klinikai gyakorlatban, cukorbetegség esetén különö-sen, az alsó végtagi artériás perfúzió zavarának mérésére hatékony eszköz lehet a boroxigenizáció vizsgálata. A transcutan oxigén parciális nyomásának vizsgálata (TcPO2) elsosorban akkor javasolt, amikor diabeteses lábfekéllyel állunk szemben. Az elsodleges kérdés ilyen-

kor, hogy hagyományos kezelés mellett a fekélygyógyu-lás várható-e, vagy az elorehaladott ischaemia miatt a revascularisatio az elofeltétele a fekély hatékony kezelé-sének. A 30-40 Hgmm alatti szöveti oxigénnyomás into jel, miszerint a keringési állapot, a perfúzió javítása nél-kül a sebgyógyulás nem valószínu. A TcPO2-eljárás kor-látját jelentheti az egyideju neuropathia, fekély, infekció jelenléte, ami az ischaemia kimutatásának érzékenységét csökkentheti [27]. A Doppler- és szöveti oxigénmérésen alapuló eljárások határértékeit az 1. táblázatban tüntet-tük fel.

A magasabb szintu képalkotó eljárások (digitális szubsztrakciós angiográfia, CT/MR angiográfia) nem elsosorban az érszukület tényének kimutatására szolgál-nak, hanem sokkal inkább a felismert érszukület esetén szükségesnek ítélt revascularisatio (érsebészeti vagy en-dovascularis) tervezésében segítenek [13].

Alsó végtagi veroérszúkület és diabetes együttesének kezelési szempontjai. Prevenció és revascularisatio

A prevenció lehetoségei

Az epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a cukorbe-teg populációban a szív- és keringési megbetegedés és halálozás kockázatának egyik fo meghatározója a perifé-riás veroérbetegség. Ennek megfeleloen a prevenció elso lépése az érszukület felismerése [28]. A továbbiakban a megelozés célja a szisztémás atherosclerosis szövodmé-nyeinek (myocardialis infarctus, stroke, cardiovascularis halálozás) elkerülése, valamint az alsó végtagi tünetek enyhítése, illetve az amputáció kockázatának csökken-tése. Alsó végtagi keringészavar és cukorbetegség együt-tese esetén az irányelvek komplex életmódbeli és gyógy-szeres kezelést javasolnak.

1. tablazat I A Doppler- és szövetioxigén-mérések: hatârértékei

Doppler-vizsgâlat Nyomâsindex Boka/kar index Nyomâs HulMmgörbe Erszukület:

>1,4 - nem komprimâlhato 0,91-1,3 - normâlis 0,9-0,7 - enyhe érszûtolet 0,7-0,4 - közepes foku érszûtolet <0,4 sulyos érszükület Öregujj/kar index Bokanyomâs <50 Hgmm -kritikus keringészavar Trifâzisos jelleg megszunése vagy ellenoldalhoz képest a hullâmamplitudo 50%-ot meghalado csökkenése

<0,7 érszukûlet <0,25 kritikus keringészavar Ujjnyomâs <30 Hgmm - kritikus keringészavar vagy reverz âramlâs megszunése

Szöveti oxigén parciâlis nyomâs (TcPO2) >50 Hgmm - jo esély a fekélygyogyulâsra <30 Hgmm csekély esély a fekélygyogyulâsra

Elobbi resze az elhizas elleni osszetett eletmodvaltas, a dohanyzas felfuggesztese, valamint a rendszeres, leheto-leg kontrollalt fizikai trening. A gyogyszeres megelozes magaban foglalja a lipidanyagcsere hatekony kezeleset (statinterapia) a celertekek figyelembevetelevel, a szen-hidrat-anyagcsere kontrolljat, valamint a vernyomaserte-kek normalis szinten tartasat. Elengedhetetlen a throm-bocytaaggregacio gatlasa, amely a hazai korulmenyek kozott elsosorban aszpirin- vagy clopidogrelkeszitmeny adasat jelenti. Amennyiben also vegtagi claudicatios pa-naszok jelentkeznek, javasolhato kulonbozo vazoaktiv szerek (cilosztazol, naftidrofuryl, pentoxyphyllin, sulo-dexid) alkalmazasa [29, 30]. A komplex prevencio csak beteggondozas formajaban kepzelheto el, amelyben a csaladorvosok, a diabetologiai es angiologiai szakambu-lanciak hathatos egyuttmukodese elengedhetetlen. Amennyiben a vegtag keringesenek romlasa indokolja, also vegtagi revascularisatio valhat szuksegesse, aminek eredmenyesseget a hatekony gyogyszeres kezeles is meg-alapozza.

Az also vegtagi revascularisatio lehetosegei cukorbetegsegben

A revascularisatio indikaciojanak feldllitdsa

A diabeteses lab jelensegkoren belul a szoveti oxigeniza-cio, szoveti hipoperfuzio tartos es progressziv romlasa az egyik kulcsmozzanat, amely a vegtagvesztes vagy infek-

cio/szepszis veszelyet is magaban hordozo kritikus veg-tagi ischaemia allapotahoz vezethet. A keringesi zavar kesoi felismeresenek a kockazatat is figyelembe veve, a diabetesgondozasban a perfuzioorientalt ellatasi szemle-letnek mind nagyobb jelentoseget tulajdonitunk.

A revascularisatios aktivitas szempontjabol fontos a diabeteses angiopathia anatomiai megoszlasa az also veg-tagon belul. Mig az aorta distalis harmadatol a medencei arteriakon at a femoralis utoerekig az atherosclerosis elo-fordulasa dominal es mutat eletkori osszefuggest, addig a diabeteses angiopathia elsosorban a terd szintjetol lefe-le erinti az arteriakat. Az also vegtagi erszukulet tobb-szoros kockazata (novekvo elettartam, dohanyzas, cu-korbetegseg) miatt az also vegtagi revascularisatio soran leggyakrabban tobbszintu, tobbszoros atheroscleroticus es diabeteses, flow-limitalo elvaltozasokat egyutt tala-lunk.

Az also vegtagi keringes helyreallitasa, a revascularisa-tio indokolt, amennyiben a vegtagi keringeszavar a beteg eletminoseget markansan rontja (claudicatio), valamint a vegtag eletkepessege kerdesesse valik (kritikus vegtagi ischaemia).

A beavatkozas indikaciojanak felallitasa rendkivul osz-szetett szempontrendszer atgondolasat igenyli. A cukor-betegekben a klinikai tunetek (claudicatio) sokkal nehe-zebben ertelmezhetok, igy a perfuzioromlas objektiv igazolasa elsodleges. A cukorbetegek vegtagvesztesenek kockazatat dontoen harom tenyezo hatarozza meg: 1. a szoveti karosodas (fekely, gangraena) jelenlete, 2. az in-fekcio es 3. az also vegtagi keringes karosodasa. Ha a

hârom tényezo mértékét is figyelembe vesszük, ugy a végtagvesztés kockâzatât jelzo klinikai kockâzatbecslo rendszer fogalmazhato meg, ami segithet az érbeavatko-zâs mérlegelésekor. A rendszert finomithatja, ha a sebke-zelésre, infekciokontrollra adott vâlaszt is figyelembe vesszük [31]. Amennyiben az utobbi eltérések a standard kezelés mellett nem kielégitoen gyogyulnak, ugy az ischaemia megszûntetése különösen fontossâ vâlik. Az ischaemia mértékének értékelése különbözik nem cukor-betegben és cukorbetegekben. Utobbiak esetén a nem komprimâlhato artériâk okozta boka/kar index értékelé-si nehézség, valamint a nehezen gyogyulo, gyakran in-fekciot mutato fekélyek jelenléte miatt az also végtagi keringészavar enyhébb foka esetén is célszerunek mutat-kozik a revascularisatio [32].

Az also végtagi keringés helyreâllitâsânak alapfeltétele az érpâlya minél részletgazdagabb âbrâzolâsa. A megfelelo képfelbontâs biztositâsa cukorbetegek esetén kiemelten fontos, hiszen gyakori a lâbszâr vagy lâbfeji artériâk érintettsége. A rendelkezésre âllo képalkoto eljârâsok közül ebbol a szempontbol a digitâlis szubsztrakcios an-giogrâfiânak (DSA) kiemelt jelentosége van. Az alterna-tivaként rendelkezésre âllo, nem cukorbetegekben egyre elterjedtebben hasznâlt CT/MR angiogrâfia alkalmaz-hatosâgât cukorbetegekben több tényezo is csökkenti. A CT-angiogrâfia esetén az érfali kalcifikâcio okozta mu-termékek különösen a térd alatti régioban megnehezitik az értékelhetoséget. Mind a két modalitâs esetén a kont-rasztanyag alkalmazhatosâgânak korlâtot szab a gyakori együttesen fennâllo vesefunkcio-romlâs. Különösen igaz ez akkor, ha a képalkotâst endovascularis beavatkozâs fâvetné ismételt kontrasztanyag-expozicioval. A DSA-vizsgâlat primer alkalmazâsa pedig természetesen magâ-ban rejti az invazivitâssal jâro kockâzatot [33].

A pontos anatomiai szituâcio ismeretében, a végtag-vesztés kockâzatânak mérlegelését követoen, a keringés javitâsât nyitott érsebészeti mutét vagy endovascularis beavatkozâs biztosithatja. A kéttipusu beavatkozâs bizo-nyos esetekben akâr egy ü^sben is végezheto (hibrid be-avatkozâsok). Az érsebészeti vagy katéteres beavatkozâs közötti dönxst több szempontrendszer egyideju mérle-gelése hatârozza meg. A két beavatkozâstipus egyformân alkalmas az érâtjârhatosâg biztositâsâra, azonban âltalâ-nos trend az endovascularis modszer elotérbe keralése. Ennek magyarâzata a minimâlis invazivitâs igénye, ami különösen fontos lehet a szâmos târsbetegségtol szenve-do cukorbetegekben. Emellett az aktuâlisan fennâllo fekélyek is inkâbb az endovascularis beavatkozâs melletti döntést tâmogatjâk [34].

A két modszer közötti döntésben a keringészavart okozo érelzârodâs anatomiai mintâzatân tul a beteg kisé-ro betegségei, életkora, az ellâtohely eszközös és humân eroforrâs-ellâtottsâga mind olyan tényezok, amelyek együttes figyelembevétele elengedhetetlen. Mindez az adott egészségügyi szolgâltato intézetben muködo vas-

cularis team jelenlétét igényli, amelyben angiológusok, érsebészek és intervenciós radiológusok egyenrangú fél-ként segítik az ellátás optimális tervezését [32].

Alsó végtagi érsebészeti beavatkozások szempontjai cukorbetegeken

Diabeteses betegen a térd feletti szakaszon kialakult elzá-ródás esetén érsebészeti megoldásként bypassmutét alkal-mazása jön szóba [35, 3б], a desobliteratiós módszer a falálló, érfalmerevíto mész, úgynevezett Mönckenberg-fé-le mediasclerosis miatt nem kivitelezheto. A betegek lábán már meglévo - gyakran infekt - seb miatt a saját véna al-kalmazása javasolt [35, 3б]. Nem megfelelo vagy hiányzó véna esetén alternatív megoldás a homológ graft alkalma-zása, vagy gyógyult infekció esetén - térd felett - muér is alkalmazható. A mutét eredményességét a kiáramlási pálya megléte határozza meg. Diabeteses betegeknél viszont gyakrabban a térd alatti érpálya érintett. Ha az adott ér kiáramlási pályája megtartott [3б], hosszú, ízületet is áthi-daló, akár bokáig tartó bypassmutét is végezheto [31]. Nyitott talpi ív esetén pedalis szintu áthidalás is lehetséges [37]. Térd alatti rekonstrukcióhoz kizárólag csak saját véna, illetve homológ graft alkalmazható. Ilyen hosszú áthidalás nyitva maradási ideje korlátozott, de arra elegen-do, hogy a seb meggyógyuljon, és újabb kollaterális rendszer alakuljon ki [38]. Tapasztalat szerint a bypass [3б] minél rövidebb, annál jobb a nyitva maradási arány. Tartós eredmény csak meglévo, elegendo kiáramlási pálya esetén várható (legalább az adott sugárban). Több szintet érinto - azaz femoralis, poplitealis és/vagy cruralis - érterületek elzáródásakor hibrid megoldások alkalmazhatók [3б], vagyis a centrális érszakaszon vénás bypass és egy ülésben intraoperatív PTA a kiáramlási pálya megnyitására, javítá-sára vagy femoralis superficialis PTA és popliteocruralis vénás bypass. A megfelelo módszer kiválasztását a vascularis státuszon túl a beteg teherbírása, a sebészi team gya-korlata, a felhasználandó véna minosége, a sebész radioló-giai gyakorlata vagy a társszakmák segítsége is döntoen befolyásolja [37].

Sebésztechnikai szempontból gyakran nehézséget je-lent, hogy a mediasclerosis miatt az erek nem lefoghatók, kirekesztésük csak például ballonos eszközökkel lehetsé-ges, és az érfal varrása is gyakran rendkívül nehéz [39].

Megfelelo kiáramlási pálya hiánya esetén vagy ha a be-teg rehabilitációra nem alkalmas és a várható életkilátása egyéb betegségei miatt kevesebb mint egy év, multidisz-ciplináris konzílium szükséges annak mérlegelésére, hogy szabad-e a beteget egy tóbbórás helyreállító érmu-tétnek kitenni [40]. Phlegmone, humid gangraena, pus esetén eldöntendo kérdés, hogy az érsebészeti beavatko-zás elott vagy alatt kerüljön sor a gangraenás régió feltá-rására [40]. Rekonstrukciós beavatkozás során végzett necrectomia esetén a seb nyitva kezelése javasolt.

Alsó végtagi endovascularis érbeavatkozások sajátosságai cukorbetegségben

Az endovascularis beavatkozások sikerének feltételei: a be-hatolás helyének helyes kiválasztása, a rekanalizáció helyé-nek, módjának és mértékének gondos mérlegelése [41].

Az access megfelelo pontja az, ahol a behatolási kapu biztonságos uralása mellett, a legrovidebb úton, a legke-vesebb eszkozos lépéssel a legtobb ellátandó laesio érheto el. Terápiás beavatkozást jelenleg a radialis, a brachialis, a femoralis (mindkét irányba), a poplitea (retrográd) és a pedalis (arteria tibialis anterior, arteria dorsalis pedis, arteria tibialis posterior retrográd) artériák szúrásából végzik.

Tekintettel arra, hogy a diabetes okozta érelváltozások a térd alatti területeken dominálnak, és jellemzoen tobb kiáramlási artériát és azokat hosszú szakaszon érintik, az endovascularis ellátást lehetoleg femoralis anterográd behatolásból javasolt végezni.

Azokban az esetekben, amikor az atheroscleroticus, magasabb lokalizációjú szukületekkel együtt jelentkezo (úgynevezett emeletes, kevert) diabeteses érelváltozások a jellemzoek, az optimális femoralis anterográd behato-lás helyett az ellenoldali, úgynevezett cross-over megko-

zelités javasolhato az adott végtag artériâs rendszerének az iliacalis szinttol a lâbig terjedo terâpiâs elérésére.

A hosszu szakaszu, részben meszes, régi és szervulo thrombussal kombinâlt elzârodâsok egy részénél a veze-todrottal megkezdett anterogrâd âtjutâs elakad, sikerte-len. Ekkor a pedalis szinten âbrâzolhato, nyitva levo, az ugynevezett „landolâsi zonât" jelento artériâk (arteria dorsalis pedis, arteria tibialis posterior) direkt és retrog-râd punkcioja felol vezetett drottal sikerulhet âtjutni a „fentrol" nem rekanalizâlhato elzârodâson. Egy adott elzârodâs ilyen modon lehetséges kétirânyu rekanalizâci-os megkozelitése egy idoben és egy ulésben kombinâlha-to is az ugynevezett rendezvous modszer sorân (4. âbra).

Az endovascularis beavatkozâs alapelve lehet az érlu-men beszukulését vagy teljes âtjârhatatlansâgât okozo elvâltozâs „oldalra nyomâsa" (ballonos tâgitâs, stente-lés). Emellett lehetoség van a lumen szukulet/elzârôdâs okânak mechanikus megszuntetésére (mechanikus thrombectomiâs eszkôzôk és technikâk), valamint az el-folyâsi akadâly lumenbol/szervezetbol tôrténo eltâvoli-tâsâra (aspirâcios modszerek). Az intraluminalis rekanali-zâcio mellett a keringés biztositâsânak speciâlis modja, ha nem a lumen rekonstrukciojât, hanem az elzârodott lumenszakasz megkerulését célozzuk meg, és az érfal

A) Arteria tibialis anterior elzârôdâsa (nyil)

B) Kôvetkezményes lâbhâti értelôdés hiânya (nyil)

C) Bidirekcionâlis revascularisatio két irânybôl vezetett dröttal a talpi arcuson ât

D) A megnyitott arteria tibialis anterior, arteria dorsalis pedis (nyil) és a jöl telôdô talpi iv kielégitô értelôdést ad a lâbelôn (nyilak)

subi ntimalis rétegének szabâlyozott dissectiojât eloidéz-ve, egy uj lumen kialakitâsâval „megkerüljük" az intra-luminalis stenoocclusiot. Ezt subintimalis rekanalizâcio-nak nevezzük. Ezt a lehetoséget döntoen a comb teraletén hasznâljâk.

Az endovascularis rekanalizâcio eszfeztâra többféle beavatkozâst tesz lehetové. Alapeszköz a kezelendo el-vâltozâson âtjuttatott vezetodroton keresztül felvezetett értâgito ballon. A tâgitâsi eredmény javitâsâra és a hosz-szu tâvu nyitva maradâs segitésére hasznâlhatjâk a pen-gékkel ellâtott vâgoballont (cutting ballon), citosztatikus anyaggal fedett gyogyszerkibocsâto ballont (DEB) vagy fagyaszto ballont (cryoballon). Amennyiben a dilatativ lépés nem eredményezi az érpâlya jo lumenu stabil re-modellâlâsât, ugy a ballonos tâgitâsi eredmény stabilizâ-lâsâra fém cso-hâlok, stentek beültetése szükséges.

Itt öntâgul6 és ballontâgitâsos stentek ismertek. A stentek mint implantâtumok beültetésének szövod-ményeként jelentkezo intimaburjânzâs „kezelésére" a citosztatikus drogokkal bevont, ugynevezett gyogyszer-kibocsâto stentek (DES) vagy jelenleg mâr az intimatul-produkciot nem okozo, 5-12 hét alatt „felszivodo", ugynevezett biodegradâbilis stenteket hasznâljuk. Anya-guk szerint szén, tejsav, magnézium a leggyakoribb. A stentek fedett vâltozata a stentgraft, amit érséralések esetén a lumen folytonossâgânak ujraalkotâsâra, de az eros intimatulprodukcio elkerülésére is hasznâlhatunk. Diabetesben a megvâltozott thromboticus aktivitâs mi-att nem ritka emboliâk kezelésénél a thrombustömeg eltâvolitâsa (lysis, aspirâcio) az elsodleges, amihez aspirâ-cios és lysiskatétereket hasznâlnak. Itt a lokâlis, intraarte-rialis thrombusoldâs gyogyszeresen is elosegitheto, leg-többször rTPA, ritkâbban sztreptokinâz adâsâval. A hosszu, nem dilatâlhato, erosen meszes elzârodâsok-ban vagy szervülo thromboembolusokban forgo moz-gâst végzo thrombectomiâs eszközök is alkalmazhatoak.

A rekanalizâcio mértékére vonatkozolag fontos szem-pont, hogy a revascularisatios muvelet idobeli nyulâsâval a beavatkozâsi embologén szövôdmények valoszinusége no, ezért az „elégséges rekanalizâcio" empirikus és telje-sen individuâlis mértékének megtalâlâsâra kell törekedni [42, 43].

Kôvetkeztetés

A diabeteses lâb problematikâja josolhatoan az egészség-ügyi ellâtâs egyik központi témâja lesz az elkövetkezo évtizedekben. Ez részben köszönheto a perifériâs érbe-tegség [44], a cukorbetegség globâlis mértéku gyakorib-bâ vâlâsânak [45], valamint a nyugati tipusu târsadal-makban tapasztalhato öregedésnek [46]. Az 1990-es években közölt adatokhoz képest megduplâzodott azok arânya, akik esetén a diabeteses lâb szindroma etiologiâ-jâban a keringési zavar jelentos szerepet jâtszik [32]. Az ischaemiâs komponens magas arânya, valamint a fekély-képzodésben és amputâcios kockâzatban betöltött kiemelt szerepe alapjân ugy fogalmazhatunk, hogy minden

diabeteses lâbfekély ischaemiâs eredetunek tekintendo, amig ennek ellenkezoje be nem bizonyosodik [40]. Cu-korbetegekben a keringési zavar kimutatâsa a nem cu-korbetegekkel összevetve problematikus. A vascularis kivizsgâlâs az alapvizsgâlatokon tul sokszor arra hivatott érspecialista bevonâsât igényli. A megfelelo életmod-vâl-toztatâs mellett a gyogyszeres kezelés elengedhetetlen. Mindezen tul a perfuzioorientâlt megközel^snek kiemelt szerepe van. A revascularisatio optimâlis kivitelezé-sének alapfeltétele a megfelelo idozités, a beavatkozâs modjânak gondos mérlegelése és a késobbi beteggondo-zâs. Mindez feltételezi a területi elven létrehozando vas-cularis centrumok optimâlis mutodését, amelyekben an-giologusok, érsebészek és intervencios radiologusok (vascularis team) a târsszakmâk (diabetologia, ortopédia, plasztikai sebészet, neurologia, borgyogyâszat) bevonâ-sâval hozhatjâk meg a szükséges döntéseket. Utobbi je-lentosége abban van, hogy csak igy, a multidiszciplinari-tâs érvényesitésével lehetséges a diabeteses lâb komplex korképének minden elemét (ischaemia, neuropathia, csont- és izületi deformitâs, infekcio) egységben tekinte-ni, ami a hatékony kezelés elofeltétele.

Anyagi tâmogatâs: A fâzlemény megirâsa anyagi tâmo-gatâsban nem reszesült.

Szerzoi munkamegosztâs: K. E., B. Z., SZ. G. V.: Az iro-dalmi hâttér elemzése, a tozlemény szövegének megfo-galmazâsa. J. Z., F. K.: Az összefoglalo közlemény kriti-kai olvasata, annak tartalmi és stilisztikai javitâsa. A cikk végleges vâltozatât valamennyi szerzo elolvasta és jovâ-hagyta.

Érdekeltségek: A szerzoknek nincsenek érdekeltségeik. Irodalom

[1] Boulton, A. J.: The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab. Res. Rev., 2008, 24(Suppl. 1), S3-S6.

[2] Jermendy, Gy.: The diabetic foot syndrome: pathomechanism, clinical picture, current treatment and prevention. [Diabeteses lâb szindroma: patomechanizmus, klinikai kép, korszeru terâpia, megelozés.] LAM, 2012, 22(4), 249-256. [Hungarian]

[3] Kolossvdry, E., Jdrai, Z., Farkas, K.: Peripheral arterial disease and diabetes related lower limb amputations. Presentation of the epidemiological data and the analysis of potentialities in preventive strategy. [A perifériâs veroérbetegséggel és a cukorbeteg-séggel összefüggo also végtagi amputâciok. Epidemiologiai adatok bemutatâsa és a megelozo stratégia lehetoségeinek elemzése.] Orv. Hetil., 2016, 157(32), 1266-1274. [Hungarian]

[4] Jude, E. B., Eleftheriadou, I., Tentolouris, N.: Peripheral arterial disease in diabetes: a review. Diabet. Med., 2010, 27(1), 4-14.

[5] Thiruvoipati, T., Kielhorn, C. E., Armstrong, E. J.: Peripheral artery disease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, andoutcomes. World J. Diabetes, 2015, 6(7), 961-969.

[6] Adler, A I., Stevens, R.. J., Neil, A., et al.: UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2002, 25(5), 894-899.

[7] Becker, F., Robert-Ebadi, H., Ricco, J. B., et al.: Chapter I. Definitions, epidemiology, clinical presentation and prognosis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011, 42(Suppl. 2), S4-S12.

[8] Abola, M. T., Bhatt, D. L., Duval, S., et al., on behalf of the REACH Investigators: Fate of individuals with ischemic amputations in the REACH Registry: three-year cardiovascular and limb-related outcomes. Atherosclerosis, 2012, 221(2), 527-535.

[9] Apelqvist, J. A, Lepantalo, M. J.: The ulcerated leg: when to re-vascularize. Diabetes Metab. Res. Rev., 2012, 28(Suppl. 1), 3035.

[10] Prompers, L., Schaper, N., Apelqvist, J., et al.: Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia, 2008, 51(5), 747-755.

[11] Akkhtar, S., Schaper, N., Apelqvist, J., et al.: A review of the Euro-diale studies: what lessons for diabetic foot care? Curr. Diab. Rep., 2011, 11(4), 302-309.

[12] Kolossvary, E., Ferenci, T., Kovats, T., et al.: Trends in major lower limb amputation related to peripheral arterial disease in Hungary: A nationwide study (2004-2012). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2015, 50(1), 78-85.

[13] Brownrigg, J. R., Schaper, N. C., Hinchliffe, R. J.: Diagnosis and assessment of peripheral arterial disease in the diabetic foot. Dia-bet. Med., 2015, 32(6), 738-747.

[14] Dolan, N. C., Liu, K., Criqui, M. H., et al.: Peripheral artery disease, diabetes, and reduced lower extremity functioning. Diabetes Care, 2002, 25(1), 113-120.

[15] Boyko, E. J., Ahroni, J. H., Davignon, D., et al.: Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J. Clin. Epidemiol., 1997, 50(6), 659-668.

[16] Aerden, D., Massaad, D., von Kemp, K., et al.: The ankle-bra-chial index and the diabetic foot: a troublesome marriage. Ann. Vasc. Surg., 2011, 25(6), 770-777.

[17] Nam, S. C., Han, S. H., Lim, S. H., et al.: Factors affecting the validity of ankle-brachial index in the diagnosis of peripheral arterial obstructive disease. Angiology, 2010, 61(4), 392-396.

[18] Young, M. J., Adams, J. E., Anderson, G. F., et al.: Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia, 1993, 36(7), 615-621.

[19] Potier, L., Halbron, M., Bouilloud, F., et al.: Ankle-to-brachial ratio index underestimates the prevalence of peripheral occlusive disease in diabetic patients at high risk for arterial disease. Diabetes Care, 2009, 32(4), e44.

[20] Aboyans, V., Ho, E., Denenberg, J. O., et al.: The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J. Vasc. Surg., 2008, 48(5),1197-1203.

[21] Jude, E. B., Oyibo, S. O., Chalmers, N., et al.: Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care, 2001, 24(8), 1433-1437.

[22] Ro du, H., Moon, H. J., Kim, J. H., et al.: Photoplethysmography and continuous-wave Doppler ultrasound as a complementary test to ankle-brachial index in detection of stenotic peripheral arterial disease. Angiology, 2013, 64(4), 314-320.

[23] Tehan, P. E., Bray, A, Chuter, V. H.: Non-invasive vascular assessment in the foot with diabetes: sensitivity and specificity of the ankle brachial index, toe brachial index and continuous wave Doppler for detecting peripheral arterial disease. J. Diabetes Complications, 2016, 30(1), 155-160.

[24] Brownrigg, J. R., Schaper, N. C., Hinchliffe, R. J.: Diagnosis and assessment of peripheral arterial disease in the diabetic foot. Dia-bet. Med., 2015, 32(6), 738-747.

[25] Young, M. J., Adams, J. E., Anderson, G. F., et al.: Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia, 1993, 36(7), 615-621.

[26] Williams, D. T., Harding, K. G., Price, P.: An evaluation of the efficacy of methods used in screening for lower-limb arterial disease in diabetes. Diabetes Care, 2005, 28(9), 2206-2210.

[27] Kalani, M., Brismar, K., Fagrell, B., et al.: Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care, 1999, 22(1), 147-151.

[28] Mohammedi, K., Woodward, M., Hirakawa, Y., et al.: Presentations of major peripheral arterial disease and risk of major outcomes in patients with type 2 diabetes: results from the ADVANCE-ON study. Cardiovasc. Diabetol., 2016, 15, 129.

[29] Rydén, L., Grant, P. J., Anker, S. D., et al.: ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J., 2013, 54(39), 3035-3087.

[30] Keresztes, K.: Characteristics and treatment of peripheral arterial disease in diabetes. [A perifériás veroérbetegség jellemzoi és ke-zelése diabéteszben.] Metabolizmus, 2016, 14(4), 274-281. [Hungarian]

[31] Mills, J. L. Sr., Conte, M. S., Armstrong, D. G., et al.: The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfl). J. Vasc. Surg., 2014, 59(1), 220-234.e1-2.

[32] Hingorani, A., LaMuraglia, G. M., Henke, P., et al.: The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J. Vasc. Surg., 2016, 63(2), Suppl., 3S-21S.

[33] Pomposelli, F.: Arterial imaging in patients with lower extremity ischemia and diabetes mellitus. J. Vasc. Surg., 2010, 52 (3 Suppl.), 81S-91S.

[34] Peter-Riesch, B.: The diabetic foot: The never-ending challenge. Endocr. Dev., 2016, 31, 108-134.

[35] Acsády, Gy., Nemes, A.: Textbook of chirurgia vascolare. Chapter 11, Diabetic foot. [Az érsebészet tankonyve. 11. fejezet, Diabeteses láb.] Medicina Konyvkiadó, Budapest, 2001, 163-167. [Hungarian]

[36] Apelqvist, J. A, Lepantalo, M. J.: The ulcerated leg: when to re-vascularize. Diabetes Metab. Res. Rev., 2012, 28(Suppl. 1), 3035.

[37] Kota, S. K., Kota, S. K., Meher, L. K., et al.: Surgical revascularization techniques for diabetic foot. J. Cardiovasc. Dis. Res., 2013, 4(2), 79-83.

[38] Gibbons, G. W.: Lower extremity bypass in patients with diabetic foot ulcers. Surg. Clin. North Am., 2003, 83(3) 659-669.

[39] Lepantalo, M., Biancari, F., Tukiainen, E.: Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab. Res. Rev., 2000, 16(Suppl. 1), S27-S32.

[40] Lepantalo, M., Apelqvist, J., Setacci, C., et al.: Chapter V: Diabetic foot. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011, 42(Suppl. 2), S60-S74.

[41] Apelqvist, J.: Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine, 2012, 41(3), 384-397.

[42] Reekers, J. A.: Interventional radiology in the diabetic lower extremity. Med. Clin. North Am., 2013, 97(5), 835-845.

[43] Georgakarakos, E., Papanas, N., Papadaki, E., et al.: Endovascu-lar treatment of critical ischemia in the diabetic foot: new thresholds, new anatomies. Angiology, 2013, 64(8), 583-591.

[44] Lam, D. W., LeRoith, D.: The worldwide diabetes epidemic. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes., 2012, 19(2), 93-96.

[45] Fowkes, F. G., Rudan, D., Rudan, I., et al.: Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet, 2013 , 382(99 01), 1329-1340.

[46] Pew Research Center, January 30, 2014. Attitudes about Aging: a global perspective. http://www.pewglobal.org/2014/01/30/ attitudes-about-aging-a-global-perspective/ (accessed 18.10.2016)

(Kolossváry Endre dr., Budapest, Tétényi út 12-16., 1115 e-mail: kolossendre@gmail.com)