Scholarly article on topic 'Az ágy melletti ultrahangvizsgálat diagnosztikus lehetőségeinek vizsgálata a sürgősségi betegellátásban'

Az ágy melletti ultrahangvizsgálat diagnosztikus lehetőségeinek vizsgálata a sürgősségi betegellátásban Academic research paper on "Veterinary science"

0
0
Share paper
Academic journal
Orvosi Hetilap
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Az ágy melletti ultrahangvizsgálat diagnosztikus lehetőségeinek vizsgálata a sürgősségi betegellátásban"

Az ägy melletti ultrahangvizsgälat diagnosztikus lehetosegeinek vizsgälata a sürgossegi betegellätäsban

Mesterhäzi Andräs dr.1 ■ Barta Miklos dr.2 ■ Zubek Läszlo dr.3

Markusovszky Egyetemi Oktatokorhäz, iSürgossegi Betegelläto Osztäly, 2Radiologiai Osztäly, Szombathely 3Semmelweis Egyetem, Altalänos Orvostudomänyi Kar, Aneszteziologiai es Intenziv Teräpiäs Klinika, Budapest

Bevezetes: Az ismeretlen etiologiaju kritikus allapotok kozul a keringesi elegtelenseg (sokk) gyors differencialdiag-nosztikaja mindennapi kihivas a surgossegi betegellatasban. A „Rapid Ultrasound in Shock" (RUSH) protokoll 2010 ota ismert, amelynek segitsegevel a negy sokkforma (kardiogen, disztributiv, obstruktiv, hypovolaemias) elkulonithe-to. A modszerrel percek alatt megallapithato, hogy a hatterben milyen korfolyamat (pericardialis tamponad, sziveleg-telenseg, tudoembolia, hypovolaemia, verzes, feszulo legmell, aortadissectio, illetve aortaaneurysma-ruptura vagy disztributiv sokk) all. Celkituzes: A szerzok a RUSH protokoll alkalmassagat vizsgaltak a sokk differencialdiagnoszti-kajaban. Modszer: A retrospektiv vizsgalatban 123 kritikus allapotu beteg vizsgalatanak eredmenyeit elemeztek. A be-tegeket a Markusovszky Korhaz Surgossegi Osztalyan egy klinikai, tunetorientalt ultrahangmodul segitsegevel vizsgaltak. A betegekrol reszletes feljegyzeseket es kepanyagot rogzitettek. Eredmenyek: A vizsgalt betegek kozul 64 beteg szenvedett sokkban, a tobbi kritikus allapotu beteg akut, sulyos mellkasi vagy hasi fajdalomban, illetve fulladas-ban szenvedett. Kovetkeztetesek: Az eredmenyek megerositik a celzott agy melletti ultrahangvizsgalat elonyeit. Az elso hazai vizsgalat eredmenyei alapjan a szerzok velemenye szerint a modszer a hazai surgossegi oktatasba es ellatasba integralhato. Orv. Hetil., 2016, 757(15), 569-574.

Kulcsszavak: surgossegi betegellatas, agy melletti ultrahang, point of care ultrahang, keringesi elegtelenseg, RUSH-protokoll

Evaluation of the diagnostic value of bedside ultrasonography in the critical care

Introduction: Rapid differential diagnosis of circulatory failure (shock) with unknown etiology is a daily challenge in the field of emergency medicine. The Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) protocol is well known since 2010. With the use of targeted steps, the 4 forms of shock (cardiogen, distributive, obstructive, hypovolemic) can be separated in a few minutes. Aim: The aim of the authors was to evaluate the usefulness of the Rapid Ultrasound in Shock protocol for the diagnosis of different forms of shock. Method: The retrospective study included 123 critically ill patients admitted to the Emergency Department of Markusovszky Hospital, Szombathely, Hungary. Detailed records were obtained from all patients. Results: From the 123 crirically ill patients, 64 patients suffered from circulatory failure, while the remaining patients had acute severe chest or abdominal pain, or respiratory failure. Conclusions: Based on the results of the first evaluation of the Rapid Ultrasound in Shock protocol in Hungarian patients, the authors conclude that, the bedside ultrasonography has a great value in emergency medicine, and this the protocol is suitable for its integration into patient care and education of emergency medicine.

Keywords: emergency medicine, bedside ultrasonography, point of care ultrasound, circulatory failure, Rapid Ultrasound in Shock protocol

Mesterhazi, A., Barta, M, Zubek, L. [Evaluation of the diagnostic value of bedside ultrasonography in the emergency care]. Orv. Hetil., 2016, 757(15), 569-574.

(Beerkezett: 2016. januar 24.; elfogadva: 2016. februar 18.)

Roviditesek

CVP = central venous pressure; FAST = Focused Assessment with Sonography for Trauma; POC-UH = point of care ultrahang; POCUS = point of care ultrasonography; RUSH = Rapid Ultrasound in Shock; UH = ultrahang; VCI = vena cava inferior

A kritikus allapotu beteg ellatasa soran mind a prehospi-talis, mind az intrahospitalis szakaszban egyarant nelkü-lözhetetlen a beteghez rendelt diagnosztikus elemek hasznalata. „Point of care" diagnosztikus elemeknek ne-vezzük a betegagy mellett vagy a helyszinen alkalmazha-to vizsgalatokat. Jellemzojük a beteghez rendeltsegen kivül hasznalatuk viszonylagos egyszerusege, gyorsasaga. Nevezik ezeket „bedside" vagyis agy melletti, illetve fo-kuszalt (celzott) vizsgalatoknak is, mivel altalaban egy konkret kerdes gyors megvalaszolasa celjabol alkalmaz-zuk oket. Nem a beteget visszük diagnosztikara, hanem a diagnosztikat visszük a beteghez! Ilyen diagnosztika peldaul egy helyszini EKG-vizsgalat vagy vercukormeres es a kepalkoto vizsgalatok közül az ultrahang.

A specialis vizsgalati helyzetbol következik, hogy a sürgossegi agy melletti (limitalt, celzott) ultrahang (UH) -vizsgalat lenyeges szempontokban különbözik a hagyo-manyos, radiologus altal vegzett, konzultativ jellegu UH-vizsgalattol. A legfontosabb elteres, hogy a beteg-vizsgalatot klinikus (nem radiologus) vegzi, legyen az peldaul oxiologus, sürgossegi orvos, traumatologus vagy aneszteziologus-intenziv terapeuta. A hagyomanyos UH-vizsgalattal ellentetben a körülmenyek korantsem idealisak. A „point of care" UH-vizsgalat sokszor ka-tasztrofak helyszinen, mentohelikopterben, sokktalani-toban, esetleg intenziv osztalyon vagy mutoben törte-nik, ahol allando radiologiai jelenlet nem oldhato meg. A rendelkezesre allo keves ido sem teszi lehetove a kritikus helyzetben felesleges, min den reszletre kiterjedo UH-vizsgalatot, amellyel szemben a sürgossegi UH le-nyege epp az egyertelmu, celzott kerdesek gyors megva-laszolasa. Ezek a fokuszalt kerdesek jellemzoen a kritikus allapotok hattereben allo, esetenkent azonnali beavatko-zast igenylo elteresek igazolasara vagy kizarasara iranyul-nak. (Peldaul: A sokk oka pericardialis tamponad?) Az ilyen jellegu gyors diagnosztika mellett az agy melletti UH-nak beavatkozast segito vonatkozasai is vannak, ami akar egy centralis venas kateterezes vagy az elobbi pelda alapjan UH-vezerelt pericardiocentesis is lehet.

Az UH-vizsgalat egyeb elonyei is jol hasznosithatok kritikus helyzetekben. Itt kell megemlitenünk, hogy a klinikum függvenyeben a vizsgalat tetszes szerint isme-telheto, ezaltal a megkezdett terapia hatekonysaga ellen-orizheto. Megfelelo elmeleti es gyakorlati felkeszültseg eseten hasznalata egyszeru. A megfelelo kompetenciaval rendelkezo „nem radiologus" ellato megbizhatoan vegzi. Nem bocsat ki ionizalo sugarzast es „noninvaziv", szövodmennyel nem jar, alkalmazasa biztonsagos. Emel-lett a vizsgalat olcsosaga sem elhanyagolhato, hiszen

egyszeri beruhazast követoen az egyes vizsgalatok mar jelentos költseggel nem jarnak. Szamos tanulmany iga-zolta , hogy a „bedside" UH szenzitivitasa es gyorsasaga kritikus allapot eseten meghaladja a „bedside" röntgen-felvetelet [1-5].

A kritikus ellatasban elterjedt, celzott UH-vizsgalati felhasznalasokat moduloknak vagy alkalmazasoknak ne-vezzük. Ezek egy fokuszalt temakör, klinikai kerdes megvalaszolasahoz vagy egy konkret feladat elvegzese-hez szükseges elmeleti es gyakorlati ismeretek összesse-get tartalmazzak. A „bedside" UH alkalmazasanak okta-tasaval es terjesztesevel kapcsolatosan sorra jelennek meg jelentos nemzetközi közlemenyek [6-8].

A legregebben hasznalt es legszelesebb körben elterjedt sürgossegi UH-alkalmazas az ugynevezett FAST vizsgalat (Focused Abdominal Sonography for/in Trauma). Kezdetben a celzott kerdes trauma okozta szabad hasi folyadek jelenletere iranyult, azonban kesobb kiege-szült pericardialis es pleuralis folyadek vizsgalataval is (Focused Assessment with Sonography for/in Trauma) [9]. Sikereit latva egymas utan lattak napvilagot az egyeb UH-modulok is: diagnosztikus, szervrendszer-specifi-kus, tünetorientalt vagy beavatkozast segito alkalma-zasokkent. A kritikus ellatasban hangsulyozando a komplex, klinikai szemleletet igenylo tünetorientalt (symptome-based vagy problem-based) modulok isme-rete. Ilyen peldaul a sokkos allapotra kifejlesztett proto-kollok közül a RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) [10, 11], de leteznek a legzesi elegtelenseg gyors differencial-diagnosztikajat celzo alkalmazasok is [12, 13]. A robba-nasszeru terjedesben kulcsszerepe volt a hordozhato, jo minosegu es költseghatekony UH-keszülekek megjele-nesenek. Az elmult evekben hazankban is megjelent modern sürgossegi osztalyok muködese elkepzelhetetlen az agy melletti ultrahang oktatasa es hasznalata nelkül. Sür-gossegi osztalyunkon a RUSH-protokoll hazai alkalmaz-hatosagat vizsgaltuk elso izben.

Modszer

A szombathelyi Markusovszky Egyetemi Oktatokorhaz Sürgossegi Betegellato Osztalyan peldaerteku együttmu-ködes keretei között 2011 vegen kezdtük meg az elmeleti es gyakorlati felkeszülest, miutan osztalyunk uj UH-keszüleket kapott (ESAOTE MyLab 25 Gold). Hasznalatanak elsajatitasa mellett szeles köru irodalom-kutatast vegeztünk az agy melletti ultrahangvizsgalat al-kalmazasaival kapcsolatban. Celunk az volt, hogy az elis-mert nemzetközi közlemenyek es szakmai szervezetek ajanlasai alapjan javitsuk a betegellatas hatekonysagat es megvizsgaljuk a nemzetközi modszerek hazai adaptacio-janak lehetoseget. Korszeru, digitalisan dokumentalt kö-rülmenyek (Medsolban külön teljesitohely letrehozasa: „POC-UH") között 2013. januar 22. ota dolgozunk. A betegek köret, betegdiszpozicios lehetosegeket, hagyomanyos diagnosztikat es idofaktort figyelembe veve leginkabb celszerunek az ismeretlen etiologiaju sokkos

állapotban érkezo betegek gyors vizsgálatát tartottuk, amely több helyszínen ment végbe (triage, sokktalanító, sürgosségi osztály). A vizsgálatok jelentos részét közösen (radiológus és sürgosségi orvos) végeztük, más esetek-ben digitális adatmentés révén utólag értékeltük a talált leletet. A hagyományosnak mondható diagnosztika a betegek ellátása során zavartalanul folyt. Az alkalmazott 3 lépcsos RUSH-protokollt, amely viszonylag könnyen megtanulható és gyorsan kivitelezheto, Perera és mtsai 2010-ben közöhxk, majd bovítették [10, 11]. Ennek során a keringési rendszert egy futési rendszerhez hason-lították, amely 3 fo részbol áll: 1. a szív („the pump"); 2. folyadéktartalom, effektív keringo vérvolumen („the tank"); 3. erek („the pipes").

Az algoritmus leginkább egy meleg vizet keringteto futésrendszer meghibásodásának gyors felkutatására ha-sonlít, amikor a sokkos állapot az épület elégtelen futését jelenti. A helyiségek kello homérsékletre való felmelegí-téséhez egyaránt szükséges a szivattyú és a csövek mukö-doképes állapota, valamint a rendszerben uralkodó meg-felelo nyomás (folyadéktartalom).

A vizsgálat standard UH-berendezést igényel, ami j elenleg szinte az összes sürgosségi osztályon fellelheto. A szerzok többsége a phased-array transzducert (3,5-5 MHz) ajánlja a thoracoabdominalis vizsgálatokhoz, vala-mint a lineáris transzducert (7,5-10 MHz) a vénák és külön a légmell vizsgálatához.

Az elso és legfontosabb lépés a szív („the pump") ér-tékelése, ezért egy korlátozott echokardiográfiával kez-dodik a vizsgálat, 3 allépésben (1. táblázat). Eloször a pericardiumzsákot vizsgáljuk annak megállapítása céljá-ból, hogy van-e folyadék, és ha igen, akkor okozhat-e tamponádot, így vezetve obstruktív sokkhoz. A második a bal kamra globális kontraktilitásának értékelése (kardi-ogén sokk) vizuális kalkulációval (csökkent-közepes^). A harmadik allépés a jobb szívfél és a bal szívfél arányá-nak meghatározása (a fiziológiás 0,6:1-hez arányt lénye-gesen meghaladja-e vagy nem). A sokkos beteg jobb

1. táblázat I A RUSH-protokoll egymásra épüló lépései

RUSH-protokoll szerinti lépések A kapcsolódó sokkformák

1. Szív

Pericardialis folyadék Obstruktív sokk

Globális BKF becslése Kardiogén sokk

Jobb kamrai terhelés Obstruktív sokk

2. Effektív, keringo vérvolumen

VCI Hypovolaemiás, disztributív sokk

Szabad folyadék Hypovolaemiás sokk

Légmell Obstruktív sokk

Túltoltés Kardiogén sokk

3. Erek

Aortaaneurysma vagy Hypovolaemiás sokk

-dissectio

Vénás thromboembolisatio Obstruktív sokk

BKF = balkamra-funkció; RUSH = Rapid Ultrasound in Shock; VCI =

vena cava inferior.

2. táblázat

A VCI átmérójének és inspiratorikus kollapszusának ósszefüggé-se a CVP-vel

VCI átméroje (cm)

Inspiratorikus kollapszus mértéke

Becsült CVP (vízcm)

1,5-2,5

1,5-2,5

Teljes kollapszus

Nincs változás

0-5 6-10 11-15 16-20 >20

CVP = centralis venas nyomas; VCI = vena cava inferior.

szivfelenek relativ tagulata massziv pulmonalis embolia altal okozott akut jobbszivfel-terhelesre utalhat (obstruktiv sokk).

A RUSH-protokoll masodik fo resze a tenyleges intra-vasalis volumen es az azt erinto korallapotok felmerese, roviden a folyadektartalom, tartaly („the tank") vizsgala-ta 4 allepesben. A VCI meretenek es legzessel szinkron valtozasainak (inspiratorikus kollapszus: „Sniff-teszt") figyelembevetelevel gyorsan megkulonboztetheto a hypo-, eu- vagy hypervolaemia (hypovolaemias, disztri-

TEI D 14 cm XV PRC 15-2-H PRS PST 2

rr. Wt

1. ábra

TyjitT 'f

Pozitív VCI Sniff-teszt M-módban: A csökkent átméróju VCI (1,22 cm) mély belégzésben csaknem teljes inspiratorikus kol-lapszust mutat, amely súlyos hypovolaemia (hypovolaemiás sokk) jele

butív sokk) (1. ábra, 2. táblázat) [14]. Megjegyzendo, hogy a CVP ultrahanggal percek alatt megbecsülheto, ellentétben az invazív úton tórténo méréssel. A „tank" elemzéséhez tartozik még a feszülo légmell vizsgálata is, hiszen a vér keringésének akadályozásával okoz sokkot. A tüdo csúszásának vizsgálatával gyorsan diagnosztizál-ható (obstruktív sokk) (2. és 3. ábra). A tüdot vizsgálva keresünk úgynevezett B-vonalakat is, amelyek kóros szá-ma a hypervolaemia és tüdooedema potenciális jele (kar-diogén sokk) (4. ábra). Negyedik allépésként idetartozik a testüregekben fellelheto szabad folyadék keresése, amely hirtelen kezdet esetén elsosorban vérzésre gyanús (hypovolaemiás sokk).

2. abra I A tüdö vizsgälata M-mödban. A normälis ällapot „tengerpart"

I jele

3. abra | A tüdö vizsgälata M-mödban. A legmell „vonalköd" jele

4. abra | „B-vonalak" tüdövizenyöben

A harmadik resz a nagy venäk es arteriäk ertekelese („the pipes"). A celzott vizsgälat lenyege annak megälla-pitäsa, hogy fennäll-e a nagy arteriäk dissectiöja, illetve

rupturäja, vagy az alsö vegtag proximälis nagy venäinak elzärödäsa? Elsökent a thoracalis es abdominalis aorta aneurysmäjät vagy dissectiöjät keressük (hypovolaemiäs sokk). Sokkos ällapot es megfelelö klinikum (akut, sulyos hasi vagy derektäji fäjdalom) eseten a hasi aorta 5 cm-t meghaladö ätmeröje gyakorlatilag azonnali muteti indi-käciöt kepez. Ezt követöen a femoralis es poplitealis vena összenyomhatösägät vizsgäljuk. Ennek hiänya nagy valö-szinuseggel melyvenäs trombözist jelent, amely a sokkos betegnel massziv pulmonalis emboliära utalhat (obstruktiv sokk). A RUSH-protokoll vizsgälati mödszerenek reszletesebb bemutatäsära külön közlemenyben terünk vissza.

Eredmenyek

Motto: „Minel egyertelmubb a POCUS somn Utott elteres, cmnAl valoszinubb annak koroktani szerepe a klinikai al-lapot hattereben"

2013. januär 22. es 2014. äprilis 22. között 123 kritikus ällapotu beteg UH-vizsgälatät vegeztük el a RUSH-protokoll szerint, ätlagosan 7 perc alatt. A 123 beteg közül 64 volt klinikai ertelemben sokkos (hypotensio, tachycardia, acidosis, szervi muködeszavar stb.). A sokkos esetekben a sokk fajtäi jöl elkülönithetök voltak, a bete-gek hatodänäl egyszerre több sokkforma UH-jeleit is megtalältuk, negativ lelet nem volt. A fenti mottö külö-nösen igaznak bizonyult közvetlen eletveszelyes ällapot-ban, hiszen az ahhoz vezetö ok ältaläban jöl läthatö, egy-ertelmu elteres.

A sokkos ällapot az esetek 60%-äban kardiogen, 33%-äban hypovolaemiäs eredetu volt. Az obstruktiv es disztributiv sokk ritka, de annäl erdekesebb eseteit egya-ränt 9,5%-ban ällapitottuk meg (3. es 4. tablazat).

A fennmaradö 59 kritikus ällapotu, de a sokk definici-öjät ki nem meritö beteg (ältaläban triage 2. szint) veze-tö panasza akut, sulyos mellkasi vagy hasi fäjdalom, illetve fulladäs volt. Fö elteresekkent primer tüdöfolyamatokat vagy pangäst ällapitottunk meg, de közöttük negativ le-lettel is talälkoztunk.

Emlitesre meltö a klinikailag jelentös mellekleletek vi-szonylag nagy szäma, amelyek elemzese nem tartozik a RUSH-protokollhoz, de felismeresre kerültek, sok eset-ben befolyäsolva a beteg toväbbi sorsät (peldäul epekö-vesseg, mäjättet, tüdöfolyamat).

3. tablazat I A sokkfajtäk megoszläsa eredmenyeink alapjän 64 sokkos beteg | eseteben

Sokk fajtäi Esetszäm

Kardiogen 39

Obstruktiv 6

Hypovolemias 21

Diszributiv 6

4. táblázat I A 64 sokkos betegnél észlelt, kritikus állapotot magyarázó fö | UH-eltérések

Csökkent BKF 21

VCI meretbeli elteres 21

Sniff-teszt (pozitiv) 7

Jobbszivfel-tagulat 9

Szabad testüregi folyadek 41

Pericardialis tamponad (elobbibol kiemelve) 2

Aortadissectio 2

Legmell 1

Intracardialis thrombus 2

Intracardialis terfoglalas 1

BKF = balkamra-funkcio; MVT = melyvenas thrombosis; VCI = vena cava inferior.

Vizsgalataink megbizhatosagat egyreszt a közvetlen vagy közvetett radiologiai kontroll, masreszt a gyors kli-nikai integracio es a megkezdett terapia hatekonysaga-nak jele, a betegek allapotvaltozasa igazolta. Magasabb szintu vizsgalatra (peldaul CT, kardiologiai konzilium) diagnosztikus ketseg vagy tovabbi terapias konzekvencia eseten volt szükseg.

A sokkos allapot hattereben allo korelettani folyama-tok köret a fentiek alapjan sikerült leszukiteni, a celzott lepesek valamelyike (sokszor több is) patologias elterest mutatott (5. tdbldza-t) [11].

Megbeszeles

A sürgossegi orvostan egyik legnehezebb feladata a ke-ringesi elegtelen betegek ellatasa. Kritikus helyzetben a legtapasztaltabb klinikusnak is nehezseget okozhat a

sokk eredetenek gyors tisztazasa es a megfelelo kezdeti terapia. Az anamnezis olykor hianyos, a fizikalis vizsgalat felrevezeto lehet, ugyanakkor a hagyomanyos diagnosz-tika sokszor tulsagosan idoigenyes vagy nem kivitelezhe-to a beteg szallithatatlansaga miatt, esetleg rendelkezesre sem allnak a feltetelek. A sokkos betegek magas halaloza-sa korrelal a hypotensiv epizodok idotartamanak össze-gevel. A megfelelo diagnozis gyors felallitasa es az opti-malis elsodleges terapia tehat dönto fontossagu a betegek tulelese szempontjabol. Celunk az volt, hogy meggyo-zodjünk a kritikus allapotu betegek agy melletti UH-vizsgalatanak helyi viszonyok közötti alkalmazhatosaga-rol es a benne rejlo lehetosegek kihasznalhatösagaröl.

Az elmult evtizedben az UH gyorsan bekerült a sürgossegi ellatasba. Kezdetben a traumatologiai, sulyos allapotu betegek FAST-vizsgalata kepviselte a celzott, „point of care" UH-diagnosztikat (POCUS), azonban ennek pozitiv eredmenyeit latva fokozatosan kiterjesztet-tek a belgyogyaszati allapotok diagnosztizalasara is [15, 16]. Sorra jelentek meg a szervek vagy anatomiai regiok egyszeru vizsgalatanal komplexebb alkalmazasok [17]. A sokkos beteg elsodleges vizsgalata soran alkalmazott celzott, percek alatt elvegezheto es nem feltetlenül radi-ologus altal vegzett UH-vizsgalat javitja az iranydiagno-zisok pontossagat es a betegellatas hatekonysagat. M. R. Ghane es mtsai egy 2015-ben megjelent tanulmanyban azt talaltak, hogy a RUSH különösen megbizhato a kar-diogen, obstruktiv es hypovolaemias sokk kizarasara [18]. Lenyeges szempont az is, hogy ehhez a beteg kü-lön szallitast nem igenyel es a vizsgalat tetszes szerint megismetelheto (peldaul egy megkezdett diuretikus vagy pozitiv inotrop kezeles hatekonysaga gyorsan ellen-orizheto). Egyre inkabb az elsodleges vizsgalatok köze tartozik, es a hagyomanyos - kritikus helyzetben sokszor erdektelen informaciokban dus -, ugyanakkor idoige-nyes vizsgalatok hatterbe szorulnak.

Tapasztalataink alapjan a RUSH-protokoll kivaloan alkalmas a kritikus allapotu beteg gyors iranydiagnozisa-

UH-eltérések Esetszám

B-vonalak (kóros számban) 38

5. táblázat I UH-lelet és a sokk típusai, RUSH-protokoll szerint [11]

RUSH-értékelés Hypovolaemiás sokk Kardiogén sokk Obstruktiv sokk Disztributív sokk

Szív Hiperkontraktilis szív Hipokontraktilis szív Hiperkontraktilis szív Hiperkontraktilis szív

Pericardialis folyadék (korai szepszis)

Szívtamponád Hipokontraktilis szív

JK-terhelés (késoi szepszis) Cardialis thrombus

Keringö volumen

Szuk VCI

Peritonealis folyadék (folyadékvesztés) Pleuralis folyadék (folyadékvesztés)

Tág VCI B-vonalak (tüdöoedema) Pleuralis folyadék Peritonealis folyadék (ascites)

Tág VCI

Hiányzó tüd0csúszás (légmell)

Normális vagy szuk VCI (korai szepszis) Peritonealis folyadék (peritonitis) Pleuralis folyadék (empyema)

AA-aneurysma Aortadissectio

Normális

Normális

AA = aorta abdominalis; JK = jobb kamra; MVT = melyvenas thrombosis, RUSH = Rapid Ultrasound in Shock; UH = ultrahang; VCI = vena cava inferior.

nak megállapítására az elsodleges ellátás különbözo hely-színein. Meg tudjuk erosíteni az ágy melletti UH-techni-kák, alkalmazások szakirodalom által leírt összes elonyét, amelyek biostatisztikai elemzését a továbbiakban tervez-zük. Az optimális terápia korábban megkezdheto és hatása ellenorizheto, amíg a további vizsgálatok (amelyek racionalizáltabbá és célzottabbá válnak) már zajla-nak. A felesleges vizsgálatok száma csökkentheto, emel-lett gazdasági hatása sem elhanyagolható. Szélesebb körn elfogadása és alkalmazása javasolt. Kello oktatás után a megfelelo klinikai gyakorlattal és komplex, átfogó szemlélettel rendelkezo sürgosségi orvos vagy intenzív terapeuta megfeleloen alkalmazhatja. Hangsúlyozandó, hogy egy ilyen összetett, tünetorientált UH-alkalmazás a klinikus kezében akkor igazán hatásos differenciáldiag-nosztikai eszköz, ha tudja, mit keres és a felmerülo kór-képek spektrumát szukíteni képes. Szintén M. R. Ghane és mtsai hasonlították össze a sürgosségi orvos és radio-lógus által végzett RUSH-protokoll eredményeit és nem találtak szignifikáns kütónbséget [18].

Szakmák közötti egyeztetést követoen európai és ten-gerentúli minták alapján a sürgosségi ágy melletti UH moduljainak szakképzésbe építése megfontolandó. A Magyar Sürgosségi Orvostani Társaság POCUS munka-csoportja már megalakult, kidolgozta a hazai POCUS Képzési Irányelvet, amelynek elfogadása folyamatban van. Egyeztetések kezdodtek a társszakmákkal, így elo-ször például a Magyar Radiológusok Társaságával. Eddi-gi eredményeinkrol beszámoltunk több országos kong-resszuson, valamint a fókuszált UH-vizsgálatokról e-könyv készítése van folyamatban. A téma fontosságára való tekintettel elsoként Szombathelyen kezdtük meg immáron 3 éve, 3 napos akkreditált „sürgosségi mellkasi UH" képzésünket [19], míg a RUSH-protokoll oktatá-sára 1 napos kurzust dolgoztunk ki.

Anyagi támogatás: A tózlemény megírása anyagi támo-gatásban nem részesült.

Szerzoi munkamegosztás: M. A.: A hipotézis kidolgozása, vizsgálatok lefolytatása, képi és klinikai adatfeldolgozás, kézirat megszövegezése, irodalomkutatás. B. M.: A hi-potézis kidolgozása, vizsgálati technika tanítása, vizsgá-latok validálása, képi adatfeldolgozás, irodalomkutatás. Z. L.: Szerkesztésben és klinikai adaptációban való köz-remutódés, korrektúra, angol nyelvu változat elkészí-tése. A cikk végleges változatát mindhárom szerzo elol-vasta és jóváhagyta.

Érdekeltségek: A szerzoknek nincsenek érdekeltségeik. K0sz0netnyilvánítás

Köszönetünket fejezzük ki a Magyar Sürgosségi Orvostani Társaság elnokének, Dr. Berényi Tamásnak és a MSOTKE vezetoségének a téma hazai terjesztésének, valamint az egyetemi posztgraduális képzésbe való bevezetésének irányába tett támogató erofeszítéseiért.

Irodalom

[1] Bourcier, J. E., Paquet, J., Seinger, M., et al.: Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED. Am. J. Emerg. Med., 2014, 32(2), 115-118.

[2] Xirouchaki, N., Magkanas, E., Vaporidi, K., et al.: Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med., 2011, 37(9), 1488-1493.

[3] Wilkerson, R. G., Stone, M. B.: Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad. Emerg. Med., 2009, 17(1), 11-17.

[4] Blaivas, M., Lyon, M., Duggal, S.: A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad. Emerg. Med., 2005, 12(9), 844-849.

[5] Zhang, M., Liu, Z. H., Yang, J. X., et al.: Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma. Crit. Care, 2006, 10(4), R112.

[6] International Federation for Emergency Medicine: Point-of-care Ultrasound Curriculum Guidelines. http://www.ifem.cc/site/ DefaultSite/filesystem/documents/Policies%20and%20Guide-lines/IFEM%20Point-ofcare%20Ultrasound%20Curriculum%20 Guidelines%202014.pdf

[7] Neri, L., Storti, E., Lichtenstein, D. A.: Toward an ultrasound curriculum for critical care medicine. Crit. Care. Med., 2007, 35(5 Suppl.), S290-S304.

[8] American College of Emergency Physicians: Emergency Ultrasound Standard Reporting Guidelines 2011. http://www.acep. org/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=82679& libID=82705

[9] American Institute of Ultrasound in Medicine: AIUM Practice guideline for the performance of the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) examination. J. Ultrasound Med., 2014, 33(11), 2047-2056.

[10] Perera, P., Mailhot, T., Riley, D, et al.: The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg. Med. Clin. North. Am., 2010, 28(1), 29-56.

[11] Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., et al.: The RUSH exam (2012): Rapid ultrasound in shock in the evaluation of the critically ill patient. Ultrasound Clin., 2012, 7(2), 255-278.

[12] Lichtenstein, D. A., Meziére, G.: Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest, 2008, 134(1), 117-125.

[13] Manson, W., Hafez, N. M.: The rapid assessment of dyspnea with ultrasound: RADiUS. Ultrasound. Clin., 2011, 6(2), 261-276.

[14] Goldflam, K., Saul, T., Lewiss, R.: Focus on: inferior vena cava ultrasound. ACEPNews, 6, 24-25. http://www.acep.org/Con-tent.aspx?id=80791

[15] Volpicelli, G., Elbarbary, M., Blaivas, M., et al.: International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med., 2012, 3S(4), 577-591.

[16] Volpicelli, G., Caramello, V., Cardinale, L., et al.: Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am. J. Emerg. Med., 2008, 26(5), 585-591.

[17] Noble, V. E., Nelson, B. P.: Ultrasound in shock. In: Noble, E. V., Nelson, P. B. (eds.): Manual of emergency and critical care ultrasound. Cambridge University Press, New York, 2011.

[18] Ghane, M. R., Gharib, M. H., Ebrahimi, A., et al.: Accuracy of rapid ultrasound in shock (RUSH) exam for diagnosis of shock in critically ill patients. Trauma Mon., 2015, 20(1), e20095.

[19] Barta, M.: FOCUS: Chest. [FOCUS: Mellkas.] Magyar Radioló-gia, 2013, 87(2), 8-16. [Hungarian]

(Mesterházi András dr., Szombathely, Szent Márton u. 75/A, 9700 e-mail: dr.mesterhaziandras@gmail.com)