Scholarly article on topic 'A szisztémás lupus erythematosus pulmonalis manifesztációi'

A szisztémás lupus erythematosus pulmonalis manifesztációi Academic research paper on "Psychology"

0
0
Share paper
Academic journal
Orvosi Hetilap
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "A szisztémás lupus erythematosus pulmonalis manifesztációi"

A szisztémás lupus erythematosus pulmonalis manifesztációi

Vincze Krisztina dr. ■ Odler Balázs dr. ■ Müller Veronika dr.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar Pulmonológiai Klinika, Budapest

A kötoszöveti betegségek tekintetében a pulmonalis manifesztáció megjelenése szisztémás lupus erythematosusban az egyik leggyakoribb. Lupusban bármely szervrendszer érintett lehet, mégis a tüdoérintettség az esetek dönto több-ségében kialakul, és jelentos hatással van a betegség lefolyására. Szisztémás lupus erythematosusban a pulmonalis manifesztációkat az anatómiai érintettség alapján öt csoportba lehet sorolni: pleura, tüdoparenchyma, bronchusok és bronchiolusok, pulmonalis vasculatura, illetve a légzoizmok érintettsége. A leggyakoribb pulmonalis érintettség a pleuritis, amely pleuralis folyadékkal vagy a nélkül is elofordulhat, gyakori a pulmonalis vascularis és a felso és alsó légúti érintettség, a tüdoparenchyma-eltérések és a diaphragmadiszfunkció (shrinking lung szindróma). A szerzok a közlemény kapcsán a lupusban szenvedo betegek pulmonalis eltéréseire, ezek diagnosztikájára, a kezelésükre és a prognózisra szeretnék felhívni a figyelmet. Orv. Hetil., 2016, 157(29), 1154-1160.

Kulcsszavak: SLE, pulmonalis érintettség, pleuritis, pulmonalis hypertonia, shrinking lung szindróma

Pulmonary manifestations in systemic lupus erythematosus

Systemic lupus erythematosus is the most common connective tissue disease that is associated with pulmonary manifestations. Although lupus has the potential to affect any organ, lung involvement is observed during the course of the disease in most cases and it is prognostic for outcome. Pulmonary manifestations in lupus can be classified into five groups based on the anatomical involvement: pleura, lung parenchyma, bronchi and bronchioli, lung vasculature and respiratory muscles can be involved. The most common respiratory manifestations attributable to lupus are pleuritis with or without pleural effusion, pulmonary vascular disease, upper and lower airway dysfunction, parenchymal disease, and diaphragmatic dysfunction (shrinking lung syndrome). In this article the authors summarize lung involvement of lupus, its diagnosis, therapy and prognosis.

Keywords: SLE, pulmonary involvement, pleuritis, pulmonary hypertension, shrinking lung syndrome

Vincze, K, Odler, B., Müller, V. [Pulmonary manifestations in systemic lupus erythematosus]. Orv. Hetil., 2016, 157(29), 1154-1160.

(Beérkezett: 2016. március 22.; elfogadva: 2016. május 12.)

Röviditesek

6MWT = (6-minute-walk test) 6 perces jarasteszt; ACR = (American College of Rheumatology) Amerikai Reumatologiai Kollegium; ANA = antinuklearis antitest; COPD = kronikus obstruktiv tüdobetegseg; DAD = (diffuse alveolar damage) dif-fuz alveolaris karosodas; DLCO = szen-monoxid diffuzios kapa-citas; FEV! = eroltetett kilegzesi masodpercterfogat; FVC = forszirozott vitalkapacitas; GGO = (ground glass opacity) tej-üveghomaly; HRCT = nagy felbontasu CT-vizsgalat; IgG = Immunglobulin G; IgM = immunglobulin M; ILD = (intersti-

tial lung disease) interstitialis tüdobetegseg; INR = nemzetközi normalizalt rata; IVIG = intravenas immunglobulin; LDH = laktatdehidrogenaz; LIP = lymphoid interstitialis pneumonia; NSIP = nem specifikus interstitialis pneumonia; OP = organi-zalo pneumonia; RA = rheumatoid arthritis; RNP = ribonukleo-protein; SLE = szisztemas lupus erythematosus; SLICC = (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) Sziszte-mas lupus nemzetközi kollaboracios klinikai kriteriumok; SLS = (shrinking lung syndrome) zsugorodo tüdo szindroma; Sm = Smith-antigen; TLC = teljes tüdokapacitas; UIP = szok-vanyos interstitialis pneumonia

A szisztemas lupus erythematosus (SLE) az egyik leg-gyakoribb autoimmun betegseg, amely leginkabb fiatal, reproduktiv korban levo noket erint. Hatteret tekintve multifaktorialis betegseg, amelynek prevalenciaja 50100/100 000 fore teheto Magyarorszagon.

Az SLE valamennyi szervet erintheti, a pleuropulmo-nalis erintettseg a betegseg korlefolyasa soran barmikor kialakulhat. A lupusos betegek altalanos pulmonologiai vizsgalata soran gyakorta, több mint 50%-ban eszlelheto pulmonalis manifesztacio [1]. Leggyakrabban a diffuzios kapacitas (DLCO) csökkenese eszlelheto, amely restriktiv ventilacios zavarral jarhat együtt [2, 3]. Korabbi vizsga-latunkban a pulmonalis panasz miatt vizsgalt SLE-bete-gek 92%-anal volt eszlelheto legzesfunkcios elteres [4]. Amennyiben felmerül pulmonalis tünet, minel elobb ja-vasolt egy altalanos pulmonologiai kivizsgalas (mellkas-röntgenvizsgalat, mellkasatvilagitas [rekeszmozgas ellen-orzese vegett], nagy felbontokepessegu CT-vizsgalat [HRCT], vergazvizsgalat, legzesfunkcios es diffuzios kapacitas merese, laboratoriumi vizsgalat). Az 1. tdbld-zatban a pulmonalis manifesztaciok csoportositasa latha-to. A tovabbiakban a thoracalis manifesztaciokat anato-miai felosztas szerint ismertetjük.

1. táblázat I Az SLE pulmonalis manifesztációinak csoportosítása

Erintett struktúra Akut manifesztacio Kronikus manifesztacio

Pleura Pleuritis, pleuralis folyadek

Vasculatura Pulmonalis embolia, akut reverzibilis hypoxaemia Pulmonalis arterias hypertonia (PAH), SLE-asszocialt vasculitis

Parenchyma Akut lupus pneumonitis (ALP), diffuz alveolaris haemorrhagia (DAH), infectiosus infiltratum SLE-asszocialt ILD (fibrosis)

Légút Akut cricoarythenoiditis Bronchiectasia, bronchiolitis obliterans

Diaphragma Shrinking lung szindroma (SLS)

Pleuralis érintettség

A leggyakoribb manifesztáció a pleuritis (serositis), amely szerepel az SLE 2012-es ACR/SLICC diagnosz-tikus kritériumai között is [5]. Legjellemzobb tünete a pleuralis mellkasi fájdalom, amely lehet egyoldali vagy kétoldali, továbbá kísérheti k0h0gés, láz és dyspnoe. SLE-ben gyakoribb a kis mennyiségu, bilateralis mellkasi folyadékgyülem, de ritkábban, az SLE aktivitásától füg-goen, akár a scapula magasságáig vagy csúcsig éro flui-dum is megjelenhet [6]. Egy kanadai prospektiv vizsgá-

lat során igazolták, hogy a betegség fennállásának ideje, a beteg életkora az SLE diagnózisakor, a nagy kumulatív károsodás, valamint az egyideju RNP és Sm-antitest sze-ropozitivitása kozel kétszeresére noveli a pleuritis kiala-kulásának kockázatát [7]. A pleuralis folyadéknak SLE-ben gyakori oka lehet szív- vagy veseelégtelenség is [8].

Tünetek és diagnosztika

Nagy mennyiségu folyadék esetén dyspnoe, pleuritis ese-tén légzéssel osszefüggo fájdalom jellemzo. A pleuralis folyadék felmerülhet a fizikális vizsgálat során, amelyet mellkas-rontgenvizsgálattal lehet igazolni, azonban az etiológiájának tisztázására thoracocentesis végzése szük-séges. A nyert fluidumból pH-, fehérje-, LDH-, glükóz-meghatározást, citológiai és immunológiai vizsgálatot, valamint infekciógyanú esetén Gram-kenetbol mikrobio-lógiai tenyésztést lehet végezni. Ha a mellkasi puncta-tumban magas glükóz-, alacsony LDH-szint és anti-dsDNS-autoantitestek észlelhetok, és amennyiben az ANA-titer >1/160, 92%-os szenzitivitásban igazolható az SLE-eredet [9].

Terápia

Az SLE-pleuritisek kezelésében fo szempont, hogy az aszimptómás, illetve kis mennyiségu folyadékgyülemek jól reagálnak nem szteroid gyulladásgátló szerekre. Amennyiben nagyobb mennyiségu folyadékról van szó, orálisan 20-40 mg napi dózisú szisztémás kortikosztero-id adható [10]. A kezelés 3-4 hétig alkalmazható a klini-kai válasz függvényében. Terápiarezisztens esetekben pleurodesis végzése jon szóba [11].

Vascularis érintettség

Pulmonalis hypertonia

Az SLE-hez kapcsolódó pulmonalis artériás hypertonia (PAH) gyakorisága 0,5-17,5% [12], amely jellemzoen régóta, általában tobb mint 5 éve fennálló SLE-ben, fo-ként a 40 év feletti noknél jelentkezik [13]. SLE-ben a kisartériák extenzív átalakulása miatt szekunder, preka-pilláris PAH alakul ki, amely végül jobbszívfél-elégtelen-séghez és halálhoz vezethet. Egy SLE-betegeken végzett vizsgálat alkalmával megállapították, hogy a Raynaud-jelenség, valamint antikardiolipin és anti-U1-antitestek jelenléte 3-, 4-, 5-szorosére emelheti a pulmonalis hypertonia kialakulásának a rizikóját [14].

Tünetek és diagnosztika

A PAH legfontosabb tünete lehet a légszomj, amely ter-helésre fokozódik. Járhat mellkasi fájdalommal, koho-géssel, illetve mellkasi folyadékgyülemmel. Elorehaladott pulmonalis hypertonia esetén a betegek egyharmadánál

1. ábra

SLE-asszociâlt PAH kezelési irânyvonala [19]

CI = cardiac index; NYHA = New York Heart Association

jobbszívfél-elégtelenség tünetei is észlelhetok. Az SLE-vel asszociált PAH felismerése transthoracalis echokardi-ográfia, valamint a jobbszívfél-katéterezés segítségével tórténik. SLE-ben azonban számos más etiológia miatt is kialakulhat PAH, amelynek eredetét mindenképpen tisztázni kell: perfúziós tüdoszcintigráfiával/mellkasi an-giokomputertomográfia- (aCT-) vizsgálattal kizárandó a krónikus thromboembolisatio, mellkasi CT-vizsgálattal az interstitialis tüdobetegség (ILD), poliszomnográfos szuréssel az obstruktiv alvási apnoe szindróma, továbbá kizárandó HIV- és krónikus májbetegség.

Terápia

Egységes irányelvek az SLE-asszociált PAH kezelésére nincsenek. Az immunszuppresszív (cyclophosphamid, kortikoszteroid) kezelést immunmoduláns (azatioprin, ciclosporin, mycophenolat mofetil) kezeléssel lehet ki-egészíteni. A tózelmúltban végzett vizsgálatok kimutat-ták, hogy hatékony lehet az epoprostenol [15], bosentan [16], sitaxsentan [17] és a sildenafil [18] alkalmazása. Az SLE-asszociált PAH kezelési algoritmusát az 1. ábra mu-tatja [19].

Akut reverzibilis hypoxaemia

Akut reverzibilis hypoxaemia szindróma az SLE extrém ritka vascularis manifesztációja. Patogenezise nem tisztá-

zott, az aktivalt endothelium, valamint a komplement-rendszer aktivaciojanak kombinacioja vezethet a pulmo-nalis leukocytaaggregaciohoz [20].

Tünetek, diagnosztika es terapia: Klinikailag hirtelen fel-lepo akut hypoxaemia normalis radiologiai kep mellett [21]. Legtöbb esetben jol reagal a nagy dozisu kortiko-szteroidra [22].

SLE-asszocia,lt vasculitis

Pulmonalis vasculitis SLE-ben parenchymaerintettseg nelkül ritka.

Tünetek es diagnosztika: A szekunder vasculitis gyanujat felvetheti a haemoptysis, laz vagy subfebrilitas, illetve a dyspnoe. Nagyon fontos elkülöniteni az infekcios erede-tu korkepektol (pneumonia, szepszis) es egyeb nekroti-zalo vasculitisektol (granulomatosis polyangiitissel [Wegener], illetve eosinophil granulomatosis polyangiitis [Churg-Strauss]). Az SLE-asszocialt vasculitis a cutan laesioktol, a kisereket erinto gyulladason keresztül ege-szen a közep-, illetve a nagyerek vasculitiseig, jellemzoen a mesenterialis vasculitisig terjedhet [23]. Az esetek 75%-aban Raynaud-fenomen is kimutathato [24]. Dif-fuz alveolaris haemorrhagiara (DAH) utalnak a mellkasi röntgenen novumkent megjeleno bilateralis alveolaris infiltratumok, a csökkeno hemoglobin/hematokrit szint, illetve a bronchoalveolaris lavage (BAL) soran az alveo-

lusokból nyert fluidumok egyre haemorrhagiásabbak, amelyben mikroszkóposan siderophagok mutathatók ki. A diffúziós kapacitás >30% feletti n0vekedése is DAH-ra utalhat, ahol a diagnózist a transbronchialis biopszia adja. A szövettani minta immunfluoreszcens festése so-rán igazolhatók az SLE-ben jellemzo irreguláris immu-noglobulinok és komplementdepozitumok [25, 26].

Terápia: A kezelés irányelveit a European Vasculitis Study Group (EUVAS) klinikai csoportok alapján határozta meg [27], és a pulmonalis vasculitis terápiáját a 2. táblá-zatban foglaltuk össze.

Pulmonalis embolia

A pulmonalis embolia kockázata gyakoribb az átlagpo-pulációhoz képest, különösen az SLE diagnózisát követo egy éven belül [28]. Antifoszfolipid-szindrómával (APS) szövodött SLE-ben gyakoribb, ahol akár az antifoszfoli-pid-szindróma elso pulmonalis manifesztációja lehet. Ennek hátterében a lupus anticoaguláns (LA), antikardio-lipin-antitest (aCL), illetve antifoszfolipid-antitest (aPL) thrombogen szerepe igazolható.

Tünetek és diagnosztika: Hirtelen, akutan fellépo nehéz-légzés, mellkasi fájdalom, esetleg haemoptysis tüneteivel jelentkezhet a pulmonalis embolia. Diagnosztizálásában a laboratóriumi D-dimer emelkedettsége esetén a mell-kasröntgen, echokardiográfia, illetve tüdoszcintigráfia végzése során felmerülo kétséges esetben biztos diagnó-zist a mellkasi angio-CT-vizsgálat ad.

2. táblázat I Pulmonalis SLE-ben a vasculitis kezelésének irányelvei [27]

Klinikai osztályozás Jellemzo tünetek Vesefunkció Veszélyez- tetett vitális szervi funkció Indukciós terápia lehetoségei

Limitált Nem Szérum-kreatinin < 120 pmol/l Nem Kortikoszteroid VAGY methotrexát VAGY azathioprin

Korai generalizált Igen Szérum-kreatinin < 120 pmol/l Nem Cyclophosphamid VAGY kortikoszteroid + methotrexát

Aktiv generalizált Igen Szérum-kreatinin < 500 pmol/l Igen Cyclophosphamid + kortikoszteroid

Súlyos Igen Szérum-kreatinin > 500 pmol/l Igen Cyclophosphamid + kortikoszteroid + plazmacsere

Refrakter Igen Nincs Igen Mérlegelendo: IVIG, infliximab, rituximab

Terapia: Amennyiben akut pulmonalis embolia igazolha-to, azonnali antikoagulans kezeles megkezdese szükse-ges. Antifoszfolipid-szindromaval szövodött SLE-ben kialakult pulmonalis embolia kezelese eloször kis mole-kulasulyu heparin, majd K-vitamin-antagonista kezeles javasolt. Hosszu tavu (akar elethosszig tarto) antikoagu-lans kezeles soran 2,0-3,0 celertek közötti a terapias INR-tartomany, amennyiben antifoszfolipidantitest-po-zitivitas is igazolhato, ugy az INR terapias celerteke: 2,5-3,5 közötti ertek. Emellett szüksegesse valhat a kortikoszteroid- vagy immunszuppressziv kezeles inten-zifikalasa [29].

Leguti erintettseg

Felso leguti erintettseg

Felso leguti erintettseg az enyhe mucosalis nyalkahartya-gyulladastol egeszen a tracheostomat igenylo hangsza-lagbenulas miatti fixalt leguti obstrukcioig terjedhet.

Tünetek, diagnosztika es terapia: Klinikai tünetei a szaraz köhöges, laryngealis diszkomforterzes, dyspnoe, rekedt-seg es nehezitett belegzes lehetnek. Az SLE-betegek rit-ka, de sulyos felso leguti obstrukcioja hattereben cricoa-rythenoid arthropathia allhat. Rheumatoid arthritisben jellemzoen kronikus a cricoarythenoiditis, amely fokent sebeszi beavatkozast igenyel, azonban SLE-ben akut cricoarythenoiditis gyakoribb, amely a nagy dozisu korti-koszteroidkezelesre jol reagal [30].

Bronchialis erintettseg

Az also leguti erintettsegen belül a trachea, illetve a fo bronchusok stenosisa viszonylag ritka [2]. Fontos bronchialis manifesztacio a bronchiectasia es a kis leguti obstrukciot okozo bronchiolitis obliterans. Obstruktiv ventilacios zavar SLE-betegeknel körülbelül 5-40%-ban igazolhato.

Tünetek es diagnosztika: Klinikai tünetkent perzisztalo dyspnoe, csökkent terhelhetoseg emlitheto. A diagnozist legzesfunkcios, diffuzioskapacitas-vizsgalat, ki- es beleg-zesi HRCT-vizsgalat, valamint transbronchialis tüdobi-opszia vegzese segit felallitani. Szövettanilag a kis bron-chusok, bronchiolusok akut gyulladasa lathato es a bronchiolusok falaban immunglobulin depozitumok (IgG es IgM), valamint fibrinogenek rakodnak le, ami endobronchialis szukületet okoz. A bronchiolitis obliterans obstruktiv forma tarsulhat pulmonalis infiltracio-val [31]. Elkülönito korisme soran asthma bronchiale es kronikus obstruktiv tüdobetegseg (COPD) zarando ki. Shen es mtsai egy populacioalapu, retrospektiv, kohorsz-vizsgalat kereten belül allapitottak meg, hogy SLE-bete-gekben magasabb rizikoval alakul ki COPD, mint az at-lagpopulacioban. Ezaltal a COPD-vel szövodött SLE eseten a betegek tulelese jelentosen rövidebb, mint a

COPD-betegek tulelese. Ennek hattereben a cigaretta-fust gyulladast kelto hatasmechanizmusai feltetelezhetok [32].

Terapia: A kezelesben egyreszt a kortikoszteroidok (per os/inhalativ formaban), cyclophosphamid, valamint in-halacios bronchodilatator (antikolinerg, (22-agonista) ke-zeles jon szoba, valamint a dohanyzas surgos elhagyasa javasolt [7].

Parenchymaerintettseg

Akut lupus pneumonitis

Az akut lupus pneumonitis (ALP) az SLE nem gyakori, azonban egyik legrettegettebb pulmonalis manifesztaci-oja. Az SLE-betegek 1,4-4%-aban fordul elo [33].

Tunetek es diagnosztika: Tunetei altalaban aspecifikusak, akutan kezdodnek: nehezlegzes, kohoges, laz, hidegra-zas, pleuralis fajdalom, illetve haemoptysis lehetnek. Amennyiben nem ismert az SLE, nehez diagnozishoz jutni, mert infekcios pneumonia kepet utanozhatja. Ra-diologiai elteres lehet a kiterjedt, diffuz GGO-s konszo-lidatum, valamint megjelenhet uni- vagy bilateralis alve-olaris infiltratumkent, amely fokent az also tudomezoben dominal, de akar pleuralis fluidum kepet is mutathatja. Az ALP mellett felmerulo diffuz alveolaris haemorrhagia (DAH) elkuloniteseben tudobiopszia vegzese jon szoba, azonban ez nem minden betegnel javasolt. ALP-ben a szovettan a mikroszkopos DAD kepet mutatja: az alveolaris terben hialinmembran, 2-es tipusu pneumocytak proliferacioja, interstitialis gyulladas, fibrosis, de nincs alveolaris haemorrhagia vagy capillaritis, szemben a DAH hisztologiai kepevel. Az ALP gyakran letalis pul-monalis komplikacioja az SLE-nek. A mortalitasi rata >50°% [33].

Terapia: Nagyon fontos az eletet veszelyezteto verzes azonnali kezelesenek a megkezdese intenziv osztalyon. Kezeleseben a nagy dozisu kortikoszteroid adasat j avasoljak, amelynek dozisa 1-2 mg/kg/nap. Sulyos es szteroidrezisztens esetekben javasolhato azathioprin-, cyclophosphamid-, IVIG-kezeles es plazmaferezis mo-noterapiaban, illetve sikertelenseg eseten kombinalva [33-35].

SLE-asszocialt interstitialis tudobetegseg

Az SLE-asszocialt kronikus interstitialis tudobetegseg (ILD) az idiopathias interstitialis pneumoniak (IIP) egyik altipusa, amelynek elkulonitese a tobbi IIP-cso-porttol gyakorta nehezkes. Az SLE-asszocialt ILD meg-jelenese altalaban az idosebb, ferfi betegekben gyakoribb

[35]. Diffuz ILD vagy kronikus pneumonitis a betegek 3-8%-anal fordul elo [36].

Tünetek es diagnozis: Tünetei közül a perzisztalo dys-pnoe, pleuralis mellkasi fajdalom es a szaraz köhöges a legjellemzobb. Fizikalis vizsgalat soran laz, dobverouj-jak, cyanosis, ketoldali, fokent a tüdobazisok felett esz-lelheto fibroticus crepitatio. Diagnozisat altalaban a mellkasi röntgenen lathato ketoldali, altalaban szimmet-rikus gocos/köteges elvaltozasa veti fel. Tovabbi, fino-mabb tüdoparenchyma-elteres leirasa celjabol HRCT-vizsgalat vegzese javasolt. Leggyakrabban nem specifikus interstitialis pneumonia (NSIP) vagy szokvanyos interstitialis pneumonia (UIP) a legjellemzobb megjelenese. Legzesfunkcios vizsgalat es diffuzioskapacitas-vizsgalat rendszeres vegzese javasolt. ILD-ben döntoen restriktiv ventilacios zavar igazolhato, de megjelenhet obstruktiv ventilacios zavar vagy kevert tipusu elteres is. Altalaban forszirozott vitalkapacitas (FVC), teljes tüdokapacitas (TLC) es az eroltetett kilegzesi masodpercterfogat (FEV1) csökkent erteke lathato. A tüdoparenchyma-ka-rosodas monitorozasara a diffuzios kapacitas vizsgalata megfelelo. A beteg aktualis fizikai allapotanak követesere nagyon jo vizsgalat a 6 perces jarasteszt (6MWT) [37]. Egy lengyel kutatocsoport pulmonalis fibrosisban erin-tett SLE-betegek bronchoalveolaris lavage-abol nyert fluidumban lathato sejtekbol, illetve kemokinkoncentra-cio-valtozasokban kereste az összefüggest. A CXCL10 es CXCL11 kemokinek szintje összefüggest mutatott a ne-utrophil granulocytak akkumulaciojaval ezekben a betegekben. A jövoben felmerülhet CXCL10 es CXCL11 kemokinek meghatarozasa a tüdofibrosis rizikofaktora-nak elorejelzeseben [38]. A terapia eldöntese celjabol transbronchialis tüdo biopszia/kriobioszia, illetve ese-tenkent sebeszi mintavetel vegzese jön szoba [39]. Az SLE-ILD hisztopatologiai felosztasa szerint leggyako-ribb a nem specifikus interstitialis pneumonia (NSIP), kevesbe gyakori az organizalo pneumonia (OP), lym-phoid interstitialis pneumonia (LIP), szokvanyos inter-stitialis pneumonia (UIP), diffuz alveolaris karosodas (DAD) [40].

Terapia: SLE-asszocialt ILD kezeleseben legfobb szem-pont az alapbetegseg kezelesenek intenzifikalasa. Jellem-zoen immunmodulans es immunszuppressziv terapias lehetoseg all rendelkezesünkre jelenleg. Prednizolonke-zeles kezdetben nagy dozisban (0,5-1 mg/kg/nap) javasolt, majd folyamatosan, lassan csökkentve. Hypoxae-mia eseten oxigenterapia adasa fontos. Tovabbi kezeles hatastalansag eseten: azathioprin, cyclophosphamid, egyeb immunszuppresszivum (peldaul ciclosporin, my-cophenolat mofetil, kalcineurin) es a jövoben a biologiai kezelesek jöhetnek szoba (rituximab, belimumab, tocili-zumab, sifalizumab, ocrelizumab) [37, 41].

Infekcios eredetu parenchymalis beszurodések

Az SLE kapcsân mind az adaptiv, mind a természetes immunitâs elemeiben jelentos kârosodâst irtak le, de a kezelés sorân az immunszupprimâlt âllapot is jelentos ri-zikofaktora a különbözo infekcioknak. A novumként megjeleno parenchymalis infiltrâtumok a mellkasröntge-nen felvetik az infekcio lehetoségét, ekkor a korokozo mielobbi megtalâlâsa és célzott kezelése szûkséges [22].

Musculoskeletalis érintettség

A klasszikus pulmonalis és pleuralis érintettség mellett a légzopumpa kârosodâsa szempontjâbol a légzoizomzat érintettségével is szâmolni kell. Leggyakrabban a rekesz-izom érintett, amely az SLE közvetlen manifesztâcioja, de a lupus kezelésében hasznâlt gyogyszerek mellékhatâ-sa is lehet. A musculoskeletalis érintettség legfontosabb megjelenése a shrinking lung szindroma (SLS).

Tünetek és diagnosztika: Az SLS jellemzoen fokozodo dyspnoe, csökkent terhelhetoség, pleuralis fâjdalom tü-netével jelentkezik. A mellkasröntgenen egyik vagy mindkét oldalon magasabban âllo rekeszkupola, vala-mint csökkent tüdomezo rajzolata lâthato. Nagyon fon-tos a mellkas-röntgenâtvilâgítâs, amely sorân nem vagy alig mozgo diaphragma âbrâzolodik. Alternativ vizsgâlo-modszer a rekeszmozgâs megitélésére a mellkasi ultra-hangvizsgâlat. Légzésfunkcios vizsgâlat restriktiv venti-lâciot mutat csökkent tüdovolumenekkel. Az SLS diagnozisa meglehetosen nehéz, mert kizârando az egyéb parenchymalis/vascularis eltérés, a lupus myopa-thia, illetve a szteroid indukâlta myopathia, valamint az egyéb oku nervus phrenicus diszfunkcioja. Patogenezise egyelore nem tisztâzott [42].

Terdpia: Az SLS kezelésében 30-60 mg prednizolon/ nap javasolt. Amennyiben nem megfelelo a tünetek javu-lâsa, szoba jön még teofillin 750 mg/nap dozisban. Javasolhato még inhalâcios ß2-agonista, illetve egyéb szteroidsporolo immunoszuppresszivum (cyclophospha-mid, azathioprin) adâsa is. Emellett rendkivül hatékony lehet a légzotorna rendszeres végzése [43].

Anyagi tdmogatds: A fezlemény megirâsa és a hozzâ kapcsolodo kutatomunka anyagi tâmogatâsban nem ré-szesült.

Szerzoi munkamegosztâs: V. K.: A kézirat összeâllítâsa. O. B.: Az egyes fejezetek összeâllítâsa. M. V.: A kézirat szerkesztése, korrigâlâsa. A cikk végleges vâltozatât vala-mennyi szerzo elolvasta és jovâhagyta.

Érdekeltségek: A szerzoknek nincsenek érdekeltségeik.

Irodalom

[1] Pines, A., Kaplinsky, N., Olchovsky, D., et al.: Pleuro-pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus: clinical features of its subgroups. Prognostic and therapeutic implications. Chest, 1985, 88(1), 129-135.

[2] Andonopoulos, A P., Constantopoulos, S. H., Galanopoulou, V., et al.: Pulmonary function of nonsmoking patients with systemic lupus erythematosus. Chest, 1988, 94(2), 312-315.

[3] Traynor, A. E., Corbridge, T. C., Eagan, A E., et al.: Prevalence and reversibility of pulmonary dysfunction in refractory systemic lupus: improvement correlates with disease remission following haemopoetic stem cell transplantation. Chest, 2005, 127(5), 1680-1689.

[4] Vincze, K., Kovats, Zs., Cseh, A., et al.: Peripheral CD4+ cell prevalence and pleuropulmonary manifestations in systemic lupus erythematosus patients. Respir. Med., 2014, 108(5), 766-774.

[5] Petri, M., Orbai, A M., Alarcon, G. S., et al.: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 2012, 64(8), 2677-2686.

[6] Swigris, J. J., Fischer, A, Gillis, J., et al.: Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus. Chest, 2008, 133(1), 271-280.

[7] Mittoo, S., Gelber, A C., Hitchon, C. A, et al.: Clinical and serologic factors associated with lupus pleuritis. J. Rheumatol., 2010, 37(4), 747-753.

[8] Badui, E., Garcia-Rubi, D., Robles, E., et al.: Cardiovascular manifestations in systemic lupus erythematosus. Prospective study of 100 patients. Angiology, 1985, 36(7), 431-441.

[9] Toworakul, C., Kasitanon, N., Sukitawut, W., et al.: Usefulness of pleural effusion antinuclear antibodies in the diagnosis of lupus pleuritis. Lupus, 2011, 20(10), 1042-1046.

[10] Winslow, W. A, Ploss, L. N., Loitman, B.: Pleuritis in systemic lupus erythematosus: its importance as an early manifestation in diagnosis. Ann. Intern. Med., 1958, 49(1), 70-88.

[11] Glazer, M., Berkman, N., Lafair, J. S., et al.: Successful talc slurry pleurodesis in patients with nonmalignant pleural effusion. Chest, 2000, 117(5), 1404-1409.

[12] Dhala, A.: Pulmonary arterial hypertension in systemic lupus erythematosus: current status and future direction. Clin. Dev. Immunol., 2012, 2012, 854941.

[13] Badesch, D. B., Abman, S. H., Ahearn, G. S., et al.: Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2004, 126(1 Suppl.), 35S-62S.

[14] Lian, F., Chen, D., Wang, T., et al.: Clinical features and independent predictors of pulmonary arterial hypertension in systemic lupus erythematosus. Rheumatol. Int., 2012, 32(6), 1727-1731.

[15] Robbins, I. M., Gaine, S. P., Schilz, R., et al.: Epoprostenol for treatment of pulmonary hypertension in patients with systemic lupus erythematosus. Chest, 2000, 117(1), 14-18.

[16] Cozzi, F., Montisci, R., Marotta, H., et al.: Bosentan therapy of pulmonary arterial hypertension in connective tissue diseases. Eur. J. Clin. Invest., 2006, 36(Suppl. 3), 49-53.

[17] Barst, R. J., Langleben, D., Frost, A., et al.: Sitaxsentan therapy for pulmonary arterial hypertension. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004, 169(4), 441-447.

[18] Wilkins, M. R., Paul, G. A, Strange, J. W., et al.: Sildenafil versus endothelin receptor antagonist for pulmonary hypertension (SERAPH) study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005, 171(11), 1292-1297.

[19] Highland, K.: Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus. Pulm. Hypertens. J., 2008, 7(2).

[20] Belmont, H. M., Buyon, J., Giorno, R., et al.: Up-regulation of endothelial cell adhesion molecules characterizes disease activity in systemic lupus erythematosus. The Shwartzman phenomenon revisited. Arthritis Rheum., 1994, 37(3), 376-383.

[21] Abramson, S. B., Dobro, J., Eberle, M. A., et al.: Acute reversible hypoxaemia in systemic lupus erythematosus. Ann. Intern. Med., 1991, 114(11), 941-947.

[22] Keane, M. P., Lynch, J. P. 3rd.: Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Thorax, 2000, 55(2), 159166.

[23] Barile-Fabris, L., Hernandez-Cabrera, M. F., Barragan-Garfias, J. A.: Vasculitis in systemic lupus erythematosus. Curr. Rheumatol. Rep., 2014, 16(9), 440.

[24] Asherson, R. A, Oakley, C. M.: Pulmonary hypertension and systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 1986, 13(1), 1-5.

[25] Brown, K. K.: Pulmonary vasculitis. Proc. Am. Thorac. Soc., 2006, 3(1), 48-57.

[26] Schwarz, M. I., Brown, K. K.: Small vessel vasculitis of the lung. Thorax, 2000, 55(6), 502-510.

[27] Jayne, D.: Evidence-based treatment of systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford), 2000, 39(6), 585-595.

[28] Avina-Zubieta, J. A, Vostretsova, K., De Vera, M. A, et al.: The risk of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in systemic lupus erythematosus: a general population-based study. Semin. Arthritis Rheum., 2015, 45(2), 195-201.

[29] Espinosa, G., Cervera, R., Font, J., et al.: The lung in the an-tiphospholipid syndrome. Ann. Rheum. Dis., 2002, 61(3), 195198.

[30] Karim, A., Ahmed, S., Siddiqui, R., et al.: Severe upper airway obstruction from cricoarytenoiditis as the sole presenting manifestation of a systemic lupus erythematosus flare. Chest, 2002, 121(3), 990-993.

[31] Kinney, W. W., Angelillo, V. A.: Bronchiolitis in systemic lupus erythematosus. Chest, 1982, 82(5), 646-649.

[32] Shen, T. C., Lin, C. H., Chen, C. H., et al.: Increased risk of chronic obstructive pulmonary disease in patients with systemic lupus erythematosus: a population-based cohort study. PLoS ONE, 2014, 9(3), e91821.

[33] Antoniou, K. M., Margaritopoulos, G., Economidou, F., et al.: Pivotal clinical dilemmas in collagen vascular diseases associated with interstitial lung involvement. Eur. Respir. J., 2009, 33(4), 882-896.

[34] Chattopadhyay, B., Chatterjee, A, Maiti, A, et al.: Systemic lupus erythematosus presenting as acute lupus pneumonitis in a young female. J. Postgrad. Med., 2015, 61(2), 129-130.

[35] Cheema, G. S., Quismorio, F. P. Jr.: Interstitial lung disease in systemic lupus erythematosus. Curr. Opin. Pulm. Med., 2000, 6(5), 424-429.

[36] Pego-Reigosa, J. M., Medeiros, D. A., Isenberg, D. A.: Respiratory manifestations of systemic lupus erythematosus: old and new concepts. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2009, 23(4), 469480.

[37] Müller, V.: Interstitial lung disease. In: Somfai, A. (ed.): Pulmo-nology. [Interstitialis tüdobetegsegek. In: Somfai, A. (szerk.): Pulmonologia.] SpringMed Kiado, Budapest, 2013. [Hungarian]

[38] Nielepkowicz-Gozdzinska, A, Fendler, W., Robak, E., et al.: The role of CXC chemokines in pulmonary fibrosis of systemic lupus erythematosus patients. Arch. Immunol. Ther. Exp., 2015, 63(6), 465-473.

[39] Müller, V.: Pulmonary manifestations in connective tissue diseases. [Kötoszöveti betegsegek pulmonalis manifesztacioi.] MOTESZ Magazin, 2008, 16(1), 25-31. [Hungarian]

[40] Tansey, D., Wells, A. U., Colby, T. V., et al.: Variations in histological patterns of interstitial pneumonia between connective tissue disorders and their relationship to prognosis. Histopatholo-gy, 2004, 44(6), 585-596.

[41] Gatto, M., Kiss, E., Naparstek, Y., et al.: In-/off-label use of biologic therapy in systemic lupus erythematosus. BMC Med., 2014, 12, 30.

[42] Carmier, D., Marchand-Adam, S., Diot, P., et al.: Respiratory involvement in systemic lupus erythematosus. Rev. Malad. Respir., 2010, 27(8), e66-e78.

[43] Warrington, K. J., Moder, K. G., Brutinel, W. M.: The shrinking lungs syndrome in systemic lupus erythematosus. Mayo Clinic Proc., 2000, 75(5), 467-472.

(Vincze Krisztina dr., Budapest, Dios arok u. 1/C, 1125 e-mail: vinczekrisztina@gmail.com)

A MAZSIHISZ Szeretetkôrhâz (1145 Budapest XIV., Amerikai üt 53-55.) orvos igazgatöja âllâspâlyâzatot hirdet egy fô belgyôgyâsz szakorvos, vagy közvetlenül szakvizsga elött allô kolléga részére.

Gerontolögiai szakvizsga, vagy ilyen irânyultsâgù munkatapasztalat, illetve érdeklôdés elönyt jelent.

Nyugdijas szakorvos jelentkezését is varjuk, teljes munkaidös foglalkoztatasban.

A pâlyâzatokat a fenti cimre, Dr. Deutsch Zsuzsanna orvos igazgatô nevére kérjûk küldeni. Telefon: (06-1) 251-9568 • E-mail: drdeutschzs@szeretetkorhaz.hu