Scholarly article on topic 'Szédülés vizsgálata a sürgősségi osztályon: új, ágy melletti diagnosztikai eljárások'

Szédülés vizsgálata a sürgősségi osztályon: új, ágy melletti diagnosztikai eljárások Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
Orvosi Hetilap
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Szédülés vizsgálata a sürgősségi osztályon: új, ágy melletti diagnosztikai eljárások"

Szedüles vizsgälata a sürgössegi osztälyon: üj, ägy melletti diagnosztikai eljäräsok

Tamäs T. Läszlo dr.1 ■ Garai Tibor dr.1, Tompos Tamäs dr.1 ■ Szirmai Agnes dr.2

1Petz Aladär Megyei Oktato Korhäz, Fül-Orr-Gegeszeti es Fej-, Nyaksebeszeti Osztäly, Györ 2Semmelweis Egyetem, Altalänos Orvostudomänyi Kar, Fül-Orr-Gegeszeti es Fej-Nyaksebeszeti Klinika, Budapest

A nemzetközi statisztikai adatok szerint a szedülö betegek 25%-anak elso vizsgalata a sürgössegi osztälyon törtenik. A vizsgalo orvos legfontosabb feladata, hogy diagnosztizalja az eletet veszelyeztetö korfolyamatokat. Ezek közül az egyik legnehezebb az izolalt szedüles tüneteivel jelentkezö veszelyes hatso scala területi stroke es a joindulatu vestibularis neuritis elkülönitese. Az utobbi evekben bevezetett, gyors, noninvaziv, bizonyitekon alapulo, agy melletti vizsgalatok segitsegevel a ket korkep teljes biztonsaggal differencial diagnosztizalhato. A joindulatu neuritis vestibu-larist utanzo stroke (pseudoneuritis) 35%-at tevesen diagnosztizaljak, es az ilyen esetek 40%-a utan szövödmeny ala-kul ki. Az oculomotoros rendszer koros muködesen alapulo uj, gyors, agy melletti tesztek szenzitivitasa az elso 48 oraban stroke vonatkozasaban jobb, mint a diffuziosulyozott koponya magneses magrezonancias vizsgalate. Egy specialis vizsgalo szemüveg segitsegevel az uj teszt minden komponense objektivizalhato, reprodukalhato. Orv. He-til., 2016, 757(11), 403-409.

Kulcsszavak: agy melletti diagnosztika, akut vestibularis szindroma, bizonyitekon alapulo, sürgössegi betegellatas, szedüles

Vertigo in the Emergency Department: new bedside tests

According to international statistics, the first examination of 25% of patients with vertigo is carried out in Emergency Departments. The most important task of the examining physician is to diagnose life threatening pathologic processes. One of the most difficult otoneurological diagnostic challange in Emergency Departments is to differentiate between dangerous posterior scale stroke presenting with isolated vertigo and the benign vestibular neuritis.These two disorders can be safely differentiated using fast, non-invasive, evidence based bedside tests which have been introduced in the past few years. 35% of stroke cases mimicking vestibular neuritis (pseudoneuritis) are misdiagnosed at the Emergency Department, and 40% of these cases develop complications. During the first 48 hours, sensitivity for stroke of the new test that is based on the malfunction of the oculomotor system is better than the diffusion-weighted cranial magnetic resonance imaging. Using special test glasses each component of the new test can be made objective and repeatable.

Keywords: acute vestibular syndrome, bedside test, emergency, evidence based, vertigo

Tamäs, T. L, Garai, T, Tompos, T, Szirmai, A. [Vertigo in the Emergency Department: new bedside tests]. Orv. Hetil., 2016, 757(11), 403-409.

(Beerkezett: 2016. januar 6.; elfogadva: 2016. januar 28.)

Röviditesek

ABCD2 = (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes) kor, vernyomas, klinikum, tünetek fenn-allasanak idotartama, diabetes; AICA = arteria cerebelli inferior anterior; AVS = akut vestibularis szindroma; BPPV = benignus

paroxysmalis pozicionalis vertigo; CT = komputertomografia; EKG = elektrokardiografia; GCS = Glasgow Koma Skala; HINTS = (Head Impulse test, direction-changing Nystagmus, Test of Skew deviation) fejimpulzusteszt, iranyvalto nystagmus, skew deviacio vizsgalata; INFARCT = (Impulse Normal,

Fast-phase Alternating, Refixation on Cover Test) normalis fe-jimpulzusteszt, valtakozo gyors fazis, refixacio a cover teszten; LED = light emitting diode; MRI = magneses rezonancias kep-alkotas; PICA = arteria cerebelli inferior posterior; SBO = sürgossegi betegellato osztaly; SCA = arteria cerebelli superior; SM = sclerosis multiplex; TIA = tranziens ischaemias attak; VOR = vestibuloocularis reflexiv

A szédülés a különbözo lokalizációjú fájdalmak mellett az egyik leggyakoribb, sokszor ijesztó tünet, amely a be-teget az orvoshoz viszi. A teljes lakosság 42%-a élete fo-lyamán legalább egyszer szédülés, egyensúlyzavar miatt orvoshoz fordul [1]. Mivel határterületi problémáról van szó, a beteg jelentkezhet háziorvosánál, fül-orr-gé-gészeti és neurológiai szakrendelésen egyaránt. A beteg érkezhet krónikus panaszokkal a saját lábán és elófordul-hat, hogy rossz, szinte vizsgálhatatlan állapotban a mentó szállítja a sürgósségi betegellátó osztályra (SBO). Ha-zánkban egy felmérés szerint a betegek 3%-a érkezik elsódlegesen szédüléses panaszok miatt az SBO-ra, azonban a célzott anamnézisfelvétel során a sürgósségi betegek több mint 50%-a számol be az észlelést megeló-zó 7 napban tapasztalt szédülésról [2, 3]. Pontos ma-gyarországi adatok hiányában amerikai szerzók munkái-ra hivatkozunk, amely szerint az összes szédüló beteg 25%-a jelentkezik az SBO-n [4]. A szédüléssel járó be-tegségek nemzetgazdasági hatásáról Magyarországon nem készült felmérés, de az Amerikai Egyesült Államok adatai szerint az ilyen panaszokkal jelentkezó betegek 26%-a válik tartósan munkaképtelenné, ez a tény 2,25 billió dollár kiesést jelent a k0ltségvetésból [5]. Valószí-nuleg - arányosan - a mi hazai adataink sem jobbak en-nél. Ebból a szempontból is fontos tehát, hogy a beteg minél elóbb definitiv diagnózishoz és kezeléshez jusson. A szédülés hátterének gyors tisztázása és adekvát ellátása a sürgósségi feladatokat ellátó osztályok számára problé-mákat vethet fel, miután az akut ellátás során az észleló orvos általában nem specialista. A probléma jelentóségét jelzi, hogy a felmérések szerint az SBO-on dolgozó or-vosok klinikai prioritási sorrendjében a második helyen áll a súlyos szédüléses panaszok diagnosztikája, és a kol-légák keresik a diagnosztikus vezérfonalakat [6]. Alapve-tó, hogy meghatározzuk a diagnosztika feladatait, ame-lyek kettósek: elsódleges célunk, hogy kiszurjük a potenciálisan életet veszélyeztetó kórképeket, másrészt minél elóbb fel kell állítanunk egy definitív diagnózist. Az utóbbi cél teljesülése esetén nagy eséllyel csökkenteni tudjuk a felesleges vizsgálatok elvégzését, a szükségtelen iatrogén ártalmakat és meggátolhatjuk az organikus el-változásokra ráépüló szorongásos betegség és szubjektív krónikus szédülés kialakulását [7]. E célok elérésére magyar szerzók már korábban is erófeszítéseket tettek, ame-lyek közül elsósorban orvostórténeti jelentóséggel bír, hogy 1907-ben Politzer Ádám, a Nobel-díjas Bárány Róbert dolgozatának elószavában a munkát a fül-orr-gé-gészek, neurológusok mellett a traumatológusok (mai olvasatban akár sürgósségi orvosok) számára ajánlotta

■ Otovestibularis

■ Cardiovascularis

■ Respiratorikus

■ Neurolögiai

■ Metabolikus

■ Serüles, mergezes

■ Psziches

■ Gastrointestinalis Urogenitalis

1. abra I A sürgossegi ellatast igenylo vertigo/dizziness okai (amerikai | adatok alapjan) az összes eset szazalekaban

[8]. 2011-ben Szirmai a reszletes otoneurologiai vizsga-latra szorulo betegek elozetes kivalasztasara 6 pontbol allo kerdoivet javasolt [9]. Varga es mtsai - 2014-ben a sürgossegi osztalyon elvegzett vizsgalatukban - a szedü-les diagnozisanak felallitasahoz leghasznosabbnak a resz-letes anamnezisfelvetelt es a celzott neurologiai vizsgalat elvegzeset tartottak, es megallapitottak, hogy - hasonlo-an Newman-Toker adataihoz - az összes beteg közel 3%-a erkezett szedüleses panaszokkal [2-4]. Büki 2014-ben könyvfejezetben foglalta össze a sürgossegi oszta-lyon elofordulo szedülesek diagnosztikai feladatait es bizonyitekon alapulo uj, agy melletti vizsgalomodszereit [10].

A szedülesek etiologiaja az SBO-n

Ha megvizsgaljuk a sürgossegi ellatast igenylo szedülesek okait az Amerikai Egyesült Ällamokban, akkor szem-beötlo, hogy az etiologia rendkivül sokretu, de az esetek csaknem harmada periferias eredetu, es gyakorisagban 2. helyen a cardiovascularis törtenesek allnak. A 4%-os aranyt reprezentalo cerebrovascularis okok potencialisan urgens, eletet veszelyezteto korkepeket jeleznek (agytör-zsi, illetve cerebellaris stroke-ot). A sürgossegi ellatast igenylo vertigo/dizziness okait (amerikai adatok alap-jan) az összes eset szazalekaban az 1. dbrdn mutatjuk be.

A magyarorszagi adatok alapjan, ahol a retrospektiv adatfeldolgozast követoen a szedüles okait a BNO-ko-doknak megfeleloen osztalyoztak, 56,7%-ban a szedüle-kenyseg volt a vezeto BNO-kod. Ezt követte sorrendben az egyensulyzavarok (11,9%), a központi eredetu szedü-les (9,3%), a benignus paroxysmalis pozicionalis vertigo (BPPV) (8,5%), majd az egyeb periferias eredetu szedüles (7,4%), illetve az egyeb szedülesek kategoria (6,2%). A szedüles hattereben nem született specifikus diagnozis az esetek 57%-aban [2].

A szedülesek csoportositasa az SBO-n

A szedüles kimenetele szempontjabol beszelhetünk ve-szelyes es joindulatu szedülesrol; a rohamok ismetlodese

szerint megkulonboztetunk elso vagy visszatero szedule-ses rohamokat; az idotartam szerint tranzicionilis vagy tartos; vegul a kisero tunetek jellege szerint izolilt vagy kombintilt tipusu szedulest.

Newman-Toker vizsgilatai szerint a leggyakoribb joindulatu okok a kovetkezok voltak: az osszes vizit 6,6%-aban vasovagalis syncope, 5,6%-ban vestibularis neuritis, 1,1%-ban migren, 0,7%-ban BPPV, 0,6%-ban orthostati-cus hypotonia, 0,3%-ban Meniere-betegseg. A veszelyes okok kozott a leggyakoribbak a folyadekhaztartas zavarai voltak (5,6%), amelyeket a kardialis aritmia (3,2%), tran-ziens ischaemias attak (TIA) (1,7%), anaemia (1,6%), hypoglykaemia (1,4%), angina (0,9%), myocardialis in-far ctus (0,8%) es stroke/intracerebralis verzes (0,5%) kovetett [4]. Azokat a szeduleses rohamokat, amelyek rovidek es onmaguktol megszunnek, tranzicionilis sze-duleseknek nevezzuk. A panaszok megszunesenek elle-nere itt is fontos felallitanunk egy diagnozist, mivel potencialisan veszelyes okok allhatnak a hatterben. Prob-lemat jelenthet az is, hogy a vizsgalat idopontjaban meg nem tudhatjuk, hogy a szedules mennyi ideig fog tartani. A folyadek- es az elektrolit-haztartas zavarain kivul (5,6%), a kardialis aritmia (3,2%) es a hatso scalai kerin-gesi zavar okozta TIA (1,7%) a leggyakrabban eszlelt tranzicionilis jellegu szedules az SBO-n. Az uj adatok szerint a stroke gyakran az elso TIA-panaszok jelentke-zese utan hamarosan fellephet. Fontos a korai diagnozis (amelybe beletartozik a kardiogen emboliaforrasok kuta-tasa) es a stroke-megelozo kezeles. Az atmeneti szedulest okozo joindulatu, periferias jellegu korkepek kozul a BPPV (0,6%) es a Meniere-betegseg (0,3%) a leggyakoribb [4].

Az elhuzodo, 24 oran tul tarto szedulesrohamokat akut vestibularis szindrominak (AVS) nevezzuk. Tarnutzer es mtsai definialtak az AVS fogalmat: Olyan akut, emelygessel es hanyassal, egyensulyzavarral, nystag-musszal es fejmozgasi intoleranciaval kisert, 24 oran tul tarto szedules, amelyet leggyakrabban vestibularis neuritis vagy agytorzsi, illetve kisagyi stroke okoz [11]. Ez a kriterium kizarja a legtobb olyan atmeneti jellegu szedulest, amely masodpercekig-percekig vagy orakig tart, mint a BPPV, kardialis aritmia, TIA. Kivetel lehet a Meniere-betegseg es a vestibularis migren, ahol 12%-ban, illetve 27%-ban a szedulesek 1 napnal tovabb tart-hatnak [12, 13]. Az AVS-ben a leggyakoribb periferias ok a vestibularis neuritis. A centralis okok kozul leggya-koribb a hatso scalai stroke (79%), ezt koveti a sclerosis multiplex (SM) (11%) es a verzes (4%) [10]. Az AVS gyakran elofordulo okait az 1. tiblizatban, a ritkabban elofordulo korkepeket a 2. tiblizatban foglaltuk ossze.

A statisztikak szerint az SBO-n a szedulo betegek 10-20%-a jelentkezik AVS tuneteivel [4]. A korkepek 75%-a periferias, vestibularis neuritis vagy labyrinthitis, 25%-uk pedig centralis (ezek 80%-a hatso scala teruleti stroke, tobbnyire ischaemias). A stroke-esetek 25%-a 50 ev alat-ti! Ez az adat kulonosen alahuzza annak a teves koncep-cionak a jelentoseget, amely szerint fiatal eletkoru beteg-

1. tablazat | A AVS leggyakoribb okai [4]

Joindulatu, kevesbe surgos okok Vestibularis neuritis Sclerosis multiplex

Veszelyes, surgos okok

Agytorzsi vagy cerebellaris infarktus

Agytorzsi vagy cerebellaris verzes

2. tablazat | Az AVS ritkan (1%-nal kevesebbszer) el6fordul6 okai [4]

Joindulatu, kevesbe surgos okok Virusos labyrinthitis Ramsay-Hunt-szindroma Akut traumas vestibulopathia Vestibulotoxicitas Akut encephalomyelitis

Kozponti idegrendszerre hato gyogyszerek mellekhatasa

Elhuzodo Meniere-roham

Elhuzodo vestibularis migrenroham

Epizodikus ataxiaszindroma rohama

Otosyphilis

Lyme-kor

Degenerativ cerebellaris ataxia Kisagy-hidszogleti daganat

Veszelyes, surgos okok Labyrinthstroke Bakterialis labyrinthitis Mastoiditis Wernicke-szindroma Miller-Fisher-szindroma Agytorzsi encephalitis Paraneoplasias eredet

nel a szedules hattereben nem allhat fenn stroke. Az AVS hattereben az esetek 80%-aban nem tudunk kimutatni neurologiai gocjelet, ezeket a korkepeket izolalt AVS-nek nevezzuk. Az AVS 25 ± 15%-a stroke kovetkezme-nye, es az ilyen esetek 50%-aban hianyoznak a neurolo-gai gocjelek [11]. Ezen utobbi eseteket nehez lehet megkulonboztetni az AVS-t okozo leggyakoribb joindu-latu betegsegtol, a vestibularis neuritistol. Ez a feltetele-zetten virusos eredetu, spontan gyogyulo entitas joval gyakoribb, mint centralis hasonmasa, a cerebellaris vagy agytorzsi stroke okozta pseudoneuritis. A ketto kozotti differencialdiagnozis fontos, mivel akiknel az akut vesti-bularis tunettan centralis eredetu, azoknal ismetelt stroke-ra lehet szamitani, tovabba a stroke szoros moni-

torizâlâs nélkûl fatâlis is lehet [14]. A pâciensek 10-20%-ânâl, akâr az SBO-rol torténo elbocsâtâst követoen, a cerebellaris stroke âltal okozott agytörzsi kompresszio és hydrocephalus miatt âllapotromlâs következik be a stroke-ot követo napokban, és a legnagyobb foku agy-odéma a 3. napon jelentkezik [15]. Figyelmezteto ada-tokat közölt Newman-Toker: az Amerikai Egyesült Allamok sûrgosségi osztâlyain a pseudoneuritisek 35%-ât tévesen diagnosztizâljâk (50-70 000/év) [16]. Ez az adat különösen akkor szembetuno, ha összehasonlitjuk azzal a 4%-os téves diagnosztikai arânnyal, amikor neu-rologiai goctünetek is fennâllnak. A legfontosabb neuro-logiai goctüneteket az angol szakirodalom „deadly D's" („halâlos D-k") kifejezéssel illeti: diplopia, dysarthria, dysphagia, dysphonia, dysmetria, dysaesthesia, drop at-tak. Ezeket a tüneteket célirânyosan kell keresnünk. A cikkirok következo észrevétele az volt, hogy a tévesen diagnosztizâlt betegek 40%-ânâl szövбdmény jelentkezik (15-30 000/év), és a szövбdmények arânytalanul az 50 év alatti korosztâlyt érintik. 18-44 év között 7-szer gya-koribb a téves diagnozis, mint a 75 év feletti korosztâly-ban. Savitz tévesen diagnosztizâlt cerebellaris infarktusos esetekrol közölt összefoglalo cikket. A kezdeti diagnozis 15 fiatal pâciens esetén migrén, toxikus encephalopathia, gastritis, meningitis, myocardialis infarctus és polineuro-pathia volt. A mortalitâs magas volt (40%), és a tulélok felében rokkantsâgot okozo kârosodâsok alakultak ki [17]. A téves diagnozis a fiatalok mellett a leggyakoribb a nok és a kisebbségiek esetében volt (20-30%) [14]. Tarnutzer vizsgâlatai szerint a fiataloknâl nemcsak a stroke-ot, hanem a szintén életet veszélyezteto arteria vertebralis dissectiot is gyakran tévesen diagnosztizâljâk. Az utobbit könnyen összetévesztik a vestibularis migrén-nel [11]. Newman-Toker és munkacsoportja megâllapi-totta tovâbbâ, hogy az SBO-n BPPV, illetve neuritis vestibularis tüneteivel jelentkezo pâcienseket ugyanolyan gyakran küldik képalkoto vizsgâlatokra, mint a többi szé-dMés esetén. Tovâbbi észrevételuk volt, hogy az SBO-s orvosok 11%-a végzi csak el a pozicionâlis vizsgâlatokat (BPPV) és csak 5%-uk dokumentâlja, valamint, hogy a dokumentâlt nystagmus irânya összeegyeztethetetlen a BPPV vagy a vestibularis neuritis diagnozisâval az esetek 81%-âban (113/140). A perifériâs jellegu szédülések elso diagnozisa 59%-ban (19/32) volt téves, és 67%-ban (15/26) a centrâlis okot is rosszul diagnosztizâltâk [18]. Az orvosi gondolkodâsban a legtöbb félreértésre az okot az adta, hogy ugy vélték, hogy negativ neurologiai stâ-tusz melletti vertigo nem lehet stroke, illetve a negativ koponya-CT és a negativ koponya-MRI biztosan kizârja a stroke-ot. A rutin-koponya-CT-vizsgâlatoknak ala-csony a szenzitivitâsa az akut ischaemiâs cerebellaris stroke esetén, mivel a hâtso scalâban a csont nagyon vastag és a mutermékek miatt nehezen âbrâzolhato az ischaemiâs laesio. Hwang és mtsai a koponya-CT szenzi-tivitâsât 42%-osnak talâltâk 30 orân belül elvégezve a vizsgâlatot [19]. A vizsgâloknak tudatâban kellene lenni az MRI korlâtainak is. Stroke esetén 48 orân belül elvég-

zett öt diffûziôsulyozott koponya-MR-vizsgâlatbol egy fals negativ eredményt ad [10]! Tovâbbi diagnosztikai tévedésre lehetoséget ado sztereotipia, hogy a hallâs-csökke^s veszélytelen szédüléssel jâr. Azonban AICA-infarktus esetén a stroke érintheti a belso fület és a vesti-bularis magvakat is, ezâltal kombinâlt centrâlis és perifériâs vestibularis kârosodâst okozhat, perifériâs jelle-gu joindulatu szédülést utânozva [20]. Nemcsak a hirtelen haMscsökke^s lehet figyelmezteto jele a stroke-nak, hanem a hirtelen, vâratlan kezdet [21], a hirtelen, inten-ziv, folyamatos craniocervicalis fâjdalom [13] és a külön-bözo tünetek közötti arânytalansâg (extrém törzsataxia, illetve folyamatos hânyâs, alig észreveheto nystagmus mellett) is [22]. Az anamnézisben hetek, honapok ota hâtso scala területi TIA-ra tipusos visszatéro szédülések 29%-ban fennâllnak [11].

A szédûlô betegek vizsgâlatânak menete az SBO-n

Ugy tunik, hogy a Drachman âltal leirt felosztâsnak megfelelo szédüléses panaszok kvalitâsa alapjân (vertigo, dizziness, praesyncope, light headedness) nem tudjuk differenciâlni a veszélyes és a joindulatu szédMéseket [23]. Egyrészrol azért, mert a pâciensek nem pontosan irjâk le a panaszaikat, az SBO-n akâr 10 percen belül megvâltoztatjâk véleményûket a szédMés kvalitâsairol, amikor mâsodszor is kérdezzük oket. Mâsrészt pedig azért, mert bârmilyen pontosan irjâk is le a panaszaikat, a fenti négy kategoria âtfed veszélyes korképeket is [24]. Cardiovascularis betegség is sokkal gyakrabban okoz forgo jellegu szédulést, mint azt korâbban gondoltuk. A szédüléssel jelentkezo cardiovascularis pâciensek meta-analizise sorân azt talâltâk, hogy 63%-nâl a vertigo mellett egyéb tüneteik is jelentkeztek, azonban 37%-uknak a forgo jellegu szédülés volt az egyetlen tünete [25]. A sürgбsségi osztâlyon a betegek ellâtâsa sorân a vitâlis paraméterek ellenorzése (légzés, keringés, RR, SpO2, homérséklet), a tudatâllapot ragzitése (Glasgow Koma Skâla - GCS), EKG- és laboratoriumi vizsgâlatok (ion-hâztartâs, vérkép) elvégzése mellett a legfontosabb teen-do a részletes anamnézisfelvétel, amelyben célirânyos kérdések lehetnek a seg^ség^kre: Mennyi ideje tart a szédülés? Elso vagy ismétlodo roham? Provokâlja-e Kiséri-e Megelozte-e Szenved-e egyéb betegsé-gekben?

Az anamnézisfelvételt követo, âgy mellett elvégzendo vizsgâlatokat a 3. tâblâzatban foglaltuk össze.

A nystagmus vizsgâlata sorân a fixâcio kikapcsolâsa alapveto fontossâgu. Az otoneurologus Frenzel-szem-üveg néltel olyan, mint a belgyogyâsz fonendoszkop nélkül! Szükség esetén a beteg szeme elé tartott fehér lap vagy a szemébe vilâgito light emitting diode (LED) fény segitségével is kikapcsolhato a fixâcio az SBO-n. Fontos gyanujel a stroke-ra, ha a beteg egyedül nem tud megâll-ni, illetve jârni, ezért lehetoség szerint az önâllô âllâs ké-pességét vizsgâlnunk kell [26]. Az utobbi években az

3. táblázat I Ágy melletti vizsgálatok az SBO-n [10]

- fixáció nélkül (Frenzel- vagy Bartels-szemüveg!)

- tekintésirányú nystagmus

- pozicionális tesztek

AVS differenciáldiagnosztikájára új, magas specificitású és szenzitivitású, ágy melletti teszteket fejlesztettek ki, amelyek még az e^ órákban is segítenek, amikor a neu-roradiológiai diagnosztika nem megbízható vagy nem elérhetб [27]. A vizsgálatok érzékenységének az alapja az, hogy a stroke után a fiziológiás szemmozgások azon-nal megváltoznak, a struktúra (MRI) pedig csak késбbb. Ezek közül a tesztek közül kiemelkedб jelentбségú a fej-impulzusteszt, szerzбi nevén a Halmágyi-Curthoys-teszt, amely Brandt szerint a szédülés legfontosabb, ágy melletti diagnosztikai vizsgálata [28, 29]. Az AVS leggyakoribb kórokában, a vestibularis neuritisben károso-dott a VOR, ezért a páciens a horizontális ívjáratok sík-jában elvégzett kis amplitúdójú, nagy sebességu, passzív, a károsodott oldal felé fejfordítás során nem tud

fixálni egy adott pontot. A szem a fejjel együtt elfordul és egy jól látható, az egészséges oldal felé irányuló kompen-zatorikus saccáddal ugrik vissza a fixált pontra. Mivel az arteria cerebelli inferior posterior (PICA) és az arteria cerebelli superior (SCA) infarktus esetén a vestibuloocu-laris reflexív (VOR) intakt marad, a Halmágyi-Curthoys-teszt egy gyors és könnyu differenciáldiagnosztikai lehe-tбséget biztosít a vestibularis neuritis és a PICA, valamint az SCA-területi stroke között. Amennyiben a teszt mindkét irányban negatív (azaz ebben az esetben a VOR nem károsodott), akkor az adott AVS hátterében stroke gyanúja merül fel. Azonban a pozitív fejimpulzusteszt a vizsgálót hamis biztonságérzetbe ringathatja például az arteria cerebelli inferior anterior (AICA) infarktus esetén, amely ugyan 5-ször ritkább a PICA-területi stroke-nál, azonban ilyenkor a károsodás érintheti a be^ fület és a vestibularis magvakat is, ezáltal kombinált perifériás

és centralis vestibularis kârosodâst okozhat [21]. Ebben az esetben a potenciâlisan veszélyes cerebellaris stroke ellenére a fejimpulzusteszt lehet pozitiv. Ezért tovâbbi centrâlis oculomotoros eltéréseket kell keresnünk. Mivel az AICA-területi stroke gyakran jâr együtt centrâlis szemmozgâsi zavarokkal, a betegeknek vagy tekintésirâ-nyu nystagmusa van, vagy a centrâlis otolitpâlyâk kâroso-dâsa miatt kialakul egy vertikâlis skew deviâciô. Ezért Kattah és mtsai javasoltâk egy 3 lépésbol âllô, âgy melletti teszt alkalmazâsât, amely a Head Impulse (fejimpul-zus-) tesztbol, a tekintésirânyu Nystagmus és a Test of Skew deviâcio célzott keresésébol âll (HINTS) [27]. A stroke lehetoségét jelzo vizsgâlati eredmények alapjân a szerzok javasoltak egy mâsodik mozaikszôt is: Impulse Normal, Fast-phase Alternating vagy Refixation on Cover Test (INFARCT) [27]. Egy metaanalizis kimutatta, hogy az összetett HINTS-vizsgâlat szenzitivitâsa 100% és specificitâsa 96% a stroke-ra, és AVS esetén ez az ered-mény jobb, mint a diffuziôsûlyozott MRI talâlati arânya az elso 24 és 48 ôrân belül. A 96%-os specificitâs azt jelzi, hogy ritkân âlpozitiv esetek elofordulhatnak. Rövid ideig (1-2 nap) vestibularis neuritis esetén is elofordulhat skew deviâcio [30]. Vestibularis neuritisben azonban az ipsilateralis akut hallâscsôkkenés hiânyzik, ezért a HINTS-vizsgâlat kiegészitése a betegâgy melletti fül- és hallâsvizsgâlattal (otoszkôpia, hangvilla és sûgott beszéd vizsgâlat, HINTS plusz [plusz = hirtelen keletkezett hallâscsôkkenés]) a specificitâst 99%-ra emeli. A HINTS plusz vizsgâlat hatékonysâga nemcsak a 48 ôrân belül elvégzett diffûziôsûlyozott koponya-MRI, hanem a ha-gyomânyos, Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes (ABCD2) rizikôfakto-rok jelenlétén alapulô vizsgâlatok hatékonysâgân is tûl-tesz a stroke vonatkozâsâban [31]. A diagnosztikus dôn-tést segito, vestibularis neuritis okozta AVS-re utal a következo mozaikmondat: SEND HIM ON HOME, amely az alâbbi vizsgâlati eredmények angol nyelvu kez-dobetuibol âll össze: Straight Eyes, No Deafness, Head Impulse Misses, One-way Nystagmus, Healthy Otic and

4. tablazat I Az izolâlt szédûlést okozô agytörzsi vagy cerebellaris stroke és I a vestibularis neuronitis differenciâldiagnôzisât segitô tâblâzat

INFARCT

Impulzus Normâlis Fâzis Alternâlô Refixâciô a Cover Teszten

NE PISZMOGJ!

Nystagmus Egyirânyû Pozitiv Impulzus Szimmetrikus (hallâs) Mastoid Ok

Golyô (szem) Jô

1. Nystagmus keresése Spontan nystagmus van: - fixációval

2. Cover-teszt, ocular tilt vizsgálata

3. Provokációs tesztek Spontan nystagmus nines: - fejrázási teszt

4. VOR-teszt (Halmágyi-Curthoys-teszt)

5. Neurológiai gócjelek keresése

6. Fülészeti vizsgálat (otoszkópia, súgott beszéd vizsgálat)

Mastoid Exemination. A szerzok kiserietet tettek az INFARCT mozaikszo es a SEND HIM ON HOME

mozaikmondat magyar megfeieiojenek a megaikotasara, ameiy konnyen megjegyezheto, az AVS differenciaidiag-nozisat segito vizsgalati ieieteket soroija fei es osszhang-ban aii az eredeti angoi kifejezesek jeientesevei (4. tdbld-zat).

Az utobbi evekben iehetosegunk adodik a HINTS re-gisztraciojara, a Haimagyi-Curthoys-teszt, a tekintesira-nyu nystagmus es a vertikaiis skew deviacio objektiv vizs-gaiatara aikaimas speciaiis szemuveg segitsegevei [32, 33] (2. dbra).

Kôvetkeztetések

2. dbra I A HINTS-teszt objektiv vizsgâlatâra alkalmas videoregisztrâlt I fejimpulzusteszt-szemüveg

Az SBO-ra érkezo, akut szédüléssel jelentkezo betegek panaszai mögött az esetek tôbbségében joindulatu okok âllnak. Néhâny pâciens azonban sulyos, akâr életet veszé-lyezteto betegség miatt szédül. A potenciâlisan veszélyes âllapotot meg kell különböztetnünk a joindulatu, ve-szélytelen okoktol. Neheziti a dolgunkat, hogy a neuro-logiai gocjelek néha nagyon rejtettek, de veszélyes okok-ra mutathatnak, ezért keresnünk kell oket (Deadly D's). A pâciensek kivizsgâlâsa a részletes anamnézisfelvételen alapszik. Fontos, hogy észleljük a kiséro tüneteket. Hirtelen, sulyos, folyamatos fejfâjâs, arânytalanul sulyos hâ-nyâs, jârâsképtelenség hâtterében gyakran hâtso scalai stroke âllhat. Tudnunk kell, hogy minden vertigo, füg-getlenül attol, hogy perifériâs vagy centrâlis, fokozodik a fejmozgatâsra. A szédMés idotartama és a tünetek vissza-térése szignifikâns jelentoséggel bir. A 24 orân tul tarto szédüléses panaszok (AVS) segitenek kizârni az âtmeneti szédMéses szindromâkat. Az AVS-t leggyakrabban vestibularis neuritis vagy agytörzsi, illetve kisagyi stroke okozza. A diagnosztikai folyamat elso lépcsoje a részletes anamnézisfelvétel, hangsulyozottan râkérdezve a széd^ lés idotartamâra, a prodromalis tünetek, kiséro tünetek,

illetve rizikofaktorok jelenlétére. A neurologiai vizsgâlat-nak fokuszâlnia kell az agytörzsi és a kisagyi goctünetek-re, az ömM, segitség nélkMi âllâs képességére és a szem-mozgâs zavaraira. Amennyiben elérheto, képalkoto eljârâsnak a diffuziosulyozott koponya-MRI elvégzése javasolt, mivel a nativ koponya-CT szenzitivitâsa hâtso scalai stroke-ban alacsony. Többszöri TIA okozta szédt lés az anamnézisben stroke-ra gyanus friss AVS esetén. Fâjdalom és a közelmultban lezajlott trauma arteria vertebralis dissectiora gyanus, különösen fiataloknâl. Az ischaemiâs stroke-ban szenvedo pâciensek több mint felénél hiânyoznak a szembeszöko neurologiai gocjelek, és a tüneteik joindulatu perifériâs vestibularis korképeket utânozhatnak (pseudoneuritis). Az oculomotoros rend-szer âgy melletti vizsgâlata - HINTS - megbizhatoan fedezi fel a stroke-ot. Bâr az audiologiai jelek gyakran perifériâs eredetre utalnak, az AICA-területi stroke okozhat haMscsökke^st. Ezért az utobbi évek kutatâsai alapjân a hallâsvizsgâlatot is szükségesnek tartjâk a szé-dMést okozo hâtso scalai stroke biztos identifikâlâsâra (HINTS plusz). A vizsgâlat szenzitivitâsa 100%-os a stroke-ra vonatkoztatva, jobb, mint a diffuziosulyozott koponya-MRI szenzitivitâsa az elso 48 orân belül és jobb, mint a hagyomânyos ABCD2 vizsgâlaté. Speciâlis szemüveg hasznâlata a HINTS regisztrâciojât szubjektiv elemektol mentessé, reprodukâlhatovâ, ellenorizhetové teszi. Gyakorlati szempontbol megfontolando lenne az INFARCT és a NE PISZMOGJ! feliratu utmutatokat az SBO-kon elhelyezni, amelyek hasznâlata megkönnyit-heti az orvosok diagnosztikai munkâjât. A felesleges vizsgâlatok mellozésével egyrészt elkerülheto sok iatro-gén ârtalom, mâsrészt fâltség takarithato meg. Izolâlt szédülést okozo stroke esetén a gyors vizsgâlattal ido sporolhato meg („time is brain"). A betegek szoros kli-nikai monitorizâlâsa alapveto jelentoségu. Az agytörzsi vagy cerebellaris stroke-ra gyanus betegeket speciâlis stroke-centrumokban kell kezelni. Joindulatu AVS esetén a tüneteket rövid ideig tarto szedativ és tartosan al-kalmazott szupportiv kezeléssel, illetve mihamarabb megkezdett vestibularis tornâval enyhitjük a betegek megfelelo edukâcioja, tâjékoztatâsa mellett.

Anyagi tâmogatâs: A kézirat Open Access megjelenését a Danavox tâmogatja.

Szerzoi munkamegosztâs: T. T. L.: Irodalomkutatâs, a kézirat megszövegezése és ellenorzése, tâblâzatok készi-tése. G. T., T. T.: A kézirat megszövegezése és ellenorzése. Sz. A.: Irodalomkutatâs, a kézirat megszövegezése és ellenorzése. A cikk végleges vâltozatât valamennyi szerzo elolvasta és jovâhagyta.

Érdekeltségek: Jelen kézirat témafere dr. Tamâs T. Lâszlo PhD kutatâsi témâjâhoz kapcsolodik.

Köszönetnyilvänitäs

A szerzok köszönetüket fejezik ki Büki Bela tanar urnak az uj, agy

melletti szedülesdiagnosztikai tesztek bemutatasaert es a specialis

szemüveg hasznalatanak oktatasaert.

Irodalom

[1] Collard, M, Chevalier, Y.: Vertigo. Curr. Opin. Neurol., 1994, 7(1), 88-92.

[2] Varga, Cs., Nagy, F., Drubits, K., et al.: Analysis of patients applying for emergency treatment with vertigo related symptoms. [A sürgössegi ellatasban szedülessel jelentkezö betegek adatainak elemzese.] Ideggyogy. Sz., 2014, 67(5-6), 193-200. [Hungarian]

[3] Komoly, S., Nagy, F., Mike, A., et al.: Symptoms of dizziness. In: Programs and selected abstracts of the accredited postgraduate courses organized by the Somogy County Kaposi Mor Teaching Hospital, 2012. [A szedülesek tünettana. In: A Somogy Megyei Kaposi Mor Oktato Korhaz altal szervezett akkreditalt tovabbkepzesek programjai es valogatott összefoglaloi, 2012.] Somogy Megyei Kaposi Mor Oktato Korhaz, Kaposvar, 2012. [Hungarian]

[4] Newman-Toker, D. E., Hsieh, Y. H., Camargo, C. A. Jr., et al.: Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin. Proc., 2008, 83(7), 765-775.

[5] Hain, T. C.: Epidemiology of dizziness. http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/dizzy_epi_html

[6] Eagles, D., Stiell, I. G., Clement, C. M., et al.: International survey of emergency physicians' priorities for clinical decision rules. Acad. Emerg. Med., 2008, 75(2),177-182.

[7] Szirmai, A.: How much does an otoneurological exemination important? Analysis of patient applying for private otoneurologi-cal consultation. [Mennyire fontos az otoneurologiai vizsgalat? Egy otoneurologiai maganrendeles egy eves beteganyaganak elemzese.] 42nd National Congress of the Hungarian Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head & Neck Surgery [MFOE 42. Nemzeti Kongresszusa], Pecs, 2012. [Hungarian]

[8] Bäräny, R.: The physiology and pathology (functional) of the semicircular canals in human. [Physiologie und pathologie (funktions-prüfung) des bogengang-apparates beim menschen.] F. Deuticke, Leipzig, 1907.

[9] Szirmai, A.: Dizziness in daily routine. [Szedüles a mindennapi gyakorlatban]. Fül-orr-gegegyogyaszat, 2011, 57(4), 201-207. [Hungarian]

[10] Büki, B., Tarnutzer, A. A.: Dizziness as emergency. In: Büki, B., Tarnutzer, A. A. (eds.): Vertigo and dizziness. Oxford University Press, Oxford, 2014.

[11] Tarnutzer, A A, Berkowitz, A L., Robinson, K. A., et al.: Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ, 2011, 783(9), E571-E592.

[12] Havia, M., Kentala, E.: Progression of symptoms of dizziness in Meniere's disease. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2004, 730(4), 431-435.

[13] Neuhauser, H., Leopold, M., von Brevern, M., et al.: The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology, 2001, 50(4), 436-441.

[14] Nagy, F.: Diagnosis of dizziness. In: Gerlinger, I.: Symptom oriented otorhinolaryngology. [A szedülesek diagnosztikaja. In: Gerlinger, I.: Tünetorientalt fül-orr-gegeszet.] Medicina Könyv-kiado, Budapest, 2013. [Hungarian]

[15] Edlow, J. A, Newman-Toker, D. E., Savitz, S. I.: Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurol.,

2008, 7(10), 951-964.

[16] Newman-Toker, D. E., Camargo, C. A. Jr., Hsieh, Y. H., et al.: Disconnect between charted vestibular diagnoses and emergency department management decisions: a cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Acad. Emerg. Med.,

2009, 16(10), 970-977.

[17] Savitz, S. I., Caplan, L. R., Edlow, J. A.: Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction Acad. Emerg. Med., 2007, 14(1), 63-68.

[18] Newman-Toker, D. E., Kerber, K. A.: Misdiagnosing dizzy patients: common pitfalls in clinical practice. In: Newman-Toker, D. E., Kerber, K. A., Meurer, J. W., et al. (eds.): Emergency neuro-otology: diagnosis and management of acute dizziness and vertigo. Elsevier, Philadelphia, 2015.

[19] Hwang, D. Y., Silva, G. S., Furie, K. L., et al.: Comparative sensitivity of computed tomography vs. magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J. Emerg. Med., 2012, 42(5), 559-565.

[20] Lee, H.: Neuro-otological aspects of cerebellar stroke syndrome. J. Clin. Neurol., 2009, 5(2), 65-73.

[21] Grad, A, Baloh, R. W.: Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch. Neurol., 1989, 46(3), 281-284.

[22] Newman-Toker, D. E.: Diagnosing dizziness in the emergency department. PhD Thesis, Johns Hopkins University, 2007.

[23] Drachman, D. A, Hart, C. W.: An approach to the dizzy patient. Neurology, 1972, 22(4), 323-334.

[24] Newman-Toker, D. E., Cannon, L. M., Stofferahn, M. E., et al.: Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin. Proc., 2007, 82(11), 1329-1340.

[25] Newman-Toker, D. E. Dy, F., J., Stanton, V. A, et al.: How often is dizziness from primary cardiovascular disease true vertigo? A systematic review. J. Gen. Intern. Med., 2008, 23(12), 20872094.

[26] Baloh, R. W.: Dizziness: neurological emergencies. Neurol. Clin., 1998, 16(2), 305-321.

[27] Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., et al.: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke, 2009, 40(11), 3504-3510.

[28] Halmagyi, G. M., Curthoys, I. S.: A clinical sign of canal paresis. Arch. Neurol., 1988, 45(7), 737-739.

[29] Brandt, T., Dieterich, M., Strupp, M.: Introductory remarks. In: Brandt, T., Dieterich, M., Strupp, M. (eds.): Vertigo and dizziness. Springer Verlag, London, 2013.

[30] Brodsky, M. C., Donahue, S. P., Vaphiades, M., et al.: Skew deviation revisited. Surv. Ophthalmol., 2006, 51(2), 105-128.

[31] Newman-Toker, D. E., Kerber, K. A., Hsieh, Y. H., et al.: HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad. Emerg. Med., 2013, 20(10), 986996.

[32] Weber, K. P., Aw, S. T., Todd, M. J., et al.: Head impulse test in unilateral vestibular loss: vestibulo-ocular reflex and catch-up saccades. Neurology, 2008, 70(6), 454-463.

[33] Mantokoudis, G., Tehrani, A S., Wozniak, A, et al.: VOR gain by head impulse video-oculography differentiates acute vestibular neuritis from stroke. Otol. Neurotol., 2015, 36(3), 457-465.

(Tamas T. Laszlo dr., Gyor, Vak Bottyan u. 14/A, 9028 e-mail: ltamas@gyor.net)