CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesiol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx
REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
Publicaçâo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología www.sba.com.br
BRASILEIRA DE
INFORMACÄO CLINICA
Bloqueio do quadrado lombar tipo ii para uma gastrectomia subtotal em um paciente séptico
José Miguel Cardoso*, Miguel Sá, Hugo Reis, Liliana Almeida, José Carlos Sampaio, Célia Pinheiro e Duarte Machado
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Departamento de Anestesiología e Controle da Dor, Portugal Recebido em 26 de maio de 2015; aceito em 17 de agosto de 2015
PALAVRAS-CHAVE
Peritonite;
Gastrectomia;
Quadrado lombar; Ultrassom
Resumo
Introducäo e objetivo: O bloqueio do quadrado lombar (QL) foi descrito recentemente e já mostrou bons resultados como técnica analgésica em cirurgias abdominais, com potencial para reduzir significativamente o consumo de opioides e ser uma opcao válida ao cateter peridural. Fizemos um bloqueio do QL tipo ii para analgesia em um paciente séptico para gastrectomia subtotal.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 80 anos de, ASA III, 50kg, com historia de hipertensao arterial e hipercolesterolemia, diagnosticado com sepsis devido a peritonite purulenta, foi submetido a uma laparotomia aberta. O bloqueio bilateral do QL tipo ii guiado por ultrassom foi feito antes da cirurgia com 10 mL de levobupivacaína a 0,25% e 5mL de mepivacaína a 1%, por lado. O alivio da dor foi obtido em 5 minutos após a injecao e o paciente nao referiu dor no pós-operatório imediato.
Discussäo: O bloqueio do quadrado lombar (QL) tipo ii pode ser considerado uma opcao válida para analgesia no pós-operatório em um paciente séptico submetido a cirurgia abdominal de grande porte, com algumas contraindicares relativas a colocacao do cateter peridural. Permitiu-nos obter um excelente manejo da dor e evitar o uso de opioides. Contudo, mais relatos ainda sao necessários para avaliar corretamente a sua utilidade. © 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
* Autor para correspondencia. E-mail: josemiguelxcardoso@gmail.com (J.M. Cardoso).
http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2016.09.009
0034-7094/© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
J.M. Cardoso et al.
Type ii Quadratus Lumborum block for a sub-total gastrectomy in a septic patient Abstract
Introduction and objectives: Quadratus Lumborum block was recently described and has already shown good results as an analgesic technique in abdominal surgeries, having the potential to significantly reduce opioids consumption and be a valid alternative to epidural catheter. We performed a type ii Quadratus Lumborum block for analgesia in a septic patient having a sub-total gastrectomy.
Case report: An 80 year-old, ASA III, male patient, weighting 50kg, with a history of arterial hypertension and hypercholesterolemia, diagnosed with sepsis due to purulent peritonitis was submitted to an open laparotomy. Bilateral ultrasound-guided type ii Quadratus Lumborum block was performed before surgery, using 10 mL of levobupivacaine 0.25% and 5mL of mepivacaine 1%, per side. Pain relief was achieved 5 minutes after injection and the patient referred no pain in the immediate postoperative period.
Discussion: Type II Quadratus Lumborum block may be considered a valid alternative for postoperative analgesia in a septic patient undergoing major abdominal surgery with some relative contraindications to epidural catheter placement. It allowed us to achieve excellent pain management avoiding opioids usage. However, more reports are still needed to properly access its usefulness.
© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Peritonitis;
Gastrectomy;
Quadratus
Lumborum;
Ultrasound
Introdujo e objetivos
O bloqueio do quadrado lombar (QL) foi primeiramente descrito por Blanco com uma injecäo abdominal posterolateral de anestésico local (AL) na face anterolateral do músculo QL - bloqueio do QL tipo i.1 Posteriormente, Borglum refinou a técnica de bloqueio do QL com a abordagem transmuscu-lar posterior e o uso do eretor da espinha (EE), QL, psoas maior (PM) e o processo transverso da vértebra lombar (L4) como referencias - método shamrock (trifólio/trevo) - com injecäo do AL na face anterior do QL.2 Mais recentemente, Blanco descreveu um bloqueio do QL com injecäo do AL na fase posterior do músculo QL, conhecido como bloqueio do QL tipo ii,3 que pode ser mais seguro porque o AL é inje-tado em um plano mais superficial e reduz, assim, o risco de lesoes do plexo lombar e complicares intra-abdominais.
Ambos os tipos de bloqueio do QL foram recentemente descritos para a dor crónica após correcäo de hérnia abdo-minal4 e para analgesia no pós-operatório de cirurgia abdominal. Visoiu et al. e Kadam relataram alivio completo da dor na área de distribuicäo dos dermátomos T6 a L1.5,6 Devido äs suas semelhancas com o bloqueio do plano transverso abdominal (PTA) em cirurgias com envolvimento peritoneal, eles podem reduzir o consumo de morfina para menos de 30%.7 Demonstrou-se que o AL propaga-se entre T4 e L1 após o bloqueio do QL tipo, tem assim o potencial para cobrir toda a inervaccäo sensivel da parede abdominal e também bloqueia as vias aferentes viscerais para a medula.8
Cateteres peridurais tem sido amplamente usados para analgesia tanto no intraoperatório quanto no pós-operatório de grandes cirurgias abdominais, mas a sua inserccäo pode trazer algumas complicares, como cefaleia p0s-puncäo dural, lesäo neural direta, hematoma peridural, meningite e abcesso peridural.9 Muitas contraindicacoes absolutas e relativas estäo bem estabelecidas e, apesar de ainda ser
defendidos para cirurgias abdominais de grande porte, os cateteres peridurais tem perdido algum terreno devido aos grandes avancos em bloqueios de nervos periféricos.
Apresentamos um relato de caso que envolve um paciente séptico submetido a uma gastrectomia subtotal, no qual fizemos um bloqueio do QL tipo ii para analgesia.
Relato de caso
Um bloqueio do QL tipo ii bilateral guiado por ultrassono-grafia (US) foi feito com o método shamrock (fig. 1) em um homem de 80 anos, ASA III, 50kg, com uma longa historia conhecida de hipertensao arterial e hipercolesterolemia, apresentava intensa dor abdominal, anorexia e obstipacao com 48 horas (h) de evolucao, taquicardia e hipotensao e lactato de 4,3mmol.L-1. Esse paciente foi diagnosticado com uma peritonite purulenta devido a um carcinoma gástrico perfurado após ser atendido no Departamento de Emergencia. Exames de sangue mostraram uma contagem de plaquetas de 86.000 x 103.uL-1, tempo de protrombina prolongado (INR = 1,41) e uma elevacao aguda de ureia e creatinina sérica (96mg.dL-1 e 2,0mg.dL-1, respectivamente). Esse cenário séptico criou riscos adicionais para o cateterismo peridural. Depois de avaliar os riscos e as opcoes para o cateter peridural, optamos pelo bloqueio do QL como técnica analgésica primária.
O paciente foi monitorado de acordo com as recomendaccoes da Sociedade Americana de Anestesi-ologistas. Antes do procedimento, o paciente recebeu fentanil (0,05 mg) e cefoxitina (2g). O paciente foi posi-cionado em decúbito lateral, com o lado a ser bloqueado para cima. O bloqueio bilateral do QL guiado por US foi feito com 10mL de levobupivacaína a 0,25% e 5mL de mepivacaína a 1%, por lado, com uma agulha de 50 mm e
Bloqueio do quadrado lombar tipo II para uma gastrectomia em paciente séptico 3
Figura 1 Método shamrock (EO, obliquo externo; ES, eretor da espinha; L4, lombar 4; PM, psoas maior; QL, quadrado lom-bar).
calibre 21G (echoplex+, Vigon®), com um transdutor de arranjo convexo (05/02 MHz) e um sistema de ultrassom Vivid I GE, sob técnica asséptica. Observamos a propagaçcâo da injeçcâo na superficie posterior do QL por meio do método shamrock modificado, colocamos a agulha em um plano parassagital (fig. 2). O alivio da dor foi relatado aproximadamente 5 minutos após a injeçâo. A inducâo
Figura 2 Bloqueio do QL tipo ii guiado por US (pontas de setas que apontam a agulha; estrela: anestésico local; EO, obliquo externo; ES, eretor espinhal; L4, lombar 4; PM, psoas maior; QL, quadrado lombar).
da anestesia e a intubacäo foram feitas com 100 mcg de fentanil, 50 mg de propofol e 50 mg de rocuronio. A anestesia foi mantida com desflurano e uma mistura de O2 a 45% e ar a 55%. Durante a cirurgia, o paciente também recebeu 0,625 mg de droperidol, aproximadamente 3,5 L de cristaloides e 20 mg adicionais de rocuronio. A cirurgia foi uma gastrectomia subtotal com anastomose Bilroth II, que levou 1h30 para ser concluida. A incisäo da pele variou entre os dermátomos T6 a T11. O paciente permaneceu hemodinamicamente estável, com fluidoterapia, e nao recebeu qualquer outra medida analgésica.
Durante a permanencia na Sala de Recuperacao Pós--Anestesia (SRPA), o paciente nao referiu dor, permaneceu calmo e cooperativo e recebeu 1 L adicional de cristaloides. O paciente recebeu alta para a enfermaria cirúrgica uma hora depois de sua chegada ä SRPA, recebeu 4,5 L de cristaloides no período perioperatório e foi registrada uma diurese equivalente a 2 mL.kg-1 .h-1. Doze horas após o procedimento cirúrgico, o paciente comecou a receber uma infusao de metamizol, tramadol e metoclopra-mida (6g + 600mg + 60mg, respectivamente) com o uso de uma bomba elastomérica intravenosa a 3,1 mL.h-1 durante 48 horas. Após esse periodo, o paciente recebeu alta da Uni-dade de Dor Aguda com dor leve durante o movimento e sem dor em repouso (Escala Visual Analógica 2 e 0, respectivamente). Ele recebeu 1 g de acetaminofeno e 100 mg de tramadol a cada 8 horas nos tres dias seguintes e, posteriormente, recebeu 1 g de acetaminofeno a cada 8 horas. O paciente recebeu alta hospitalar 10 dias após a cirurgia e medicaccao analgésica de resgate nao foi necessária durante esse período.
Discussao
O bloqueio do quadrado lombar foi descrito apenas recen-temente. Há alguns relatos de sua utilidade como técnica analgésica após cirurgia abdominal (excisao de tumor duodenal e após fechamento de colostomia), proporciona um bom controle da dor no pós-operatório5,6 e serve até para tratar dor cronica após correccao de hérnia abdominal.4 De acordo com nossa pesquisa, somos os primeiros a relatar o uso do bloqueio QL tipo ii para gastrectomia subtotal em paciente séptico com peritonite.
O QL tem origem na borda inferior do 12° arco costal e nos processos transversos das quatro vértebras lombares superiores e tem suas insercoes no lábio interno da crista ilíaca e no ligamento ileolombar. O músculo QL é revestido pela fáscia transversal (FT) e fáscia toracolombar, que com-partilham uma origem embrionária comum. A FT divide-se em duas laminas no nivel do diafragma e continua como a fáscia diafragmática inferior e fáscia endotorácica.10
De acordo com McDonnell et al., o bloqueio do PTA pode reduzir de modo significativo o consumo de opioides em cirurgias com envolvimento peritoneal.7 Além disso, parece que quanto mais perto da coluna vertebral o AL é injetado, melhor será a eficácia do bloqueio do PTA, o que pode estar relacionado com a propagaccao do AL para o espacco paravertebral.11 Nesse caso, seria necessário um bloqueio do PTA subcostal para cobrir os dermátomos envolvidos, o que reduziria a probabilidade de propagaccao para o espaco paravertebral. No bloqueio do QL, o AL é injetado
MMBÊ^m ARTICLE IN PRESS
ainda mais perto da coluna vertebral, com propagaccao longitudinal melhor, bem como o aumento da probabilidade de alcanccar o espacco paravertebral e possivelmente bloquear os ganglios simpáticos. Portanto, cremos que o bloqueio do QL será pelo menos tao bem-sucedido como o bloqueio do PTA para analgesia quando há envolvimento peritoneal.
Evitar o consumo de opioides durante os períodos intra-operatório e pós-operatório nao é benéfico apenas para prevenir náusea e vomito ou íleo paralítico, mas principalmente porque pode limitar a imunossupressao, o que pode influenciar tanto a recuperacao imediata quanto a recidiva oua metástase tumoral.9 Tanto o bloqueio de nervos periféricos quanto a analgesia peridural tem grande vantagem sobre a analgesia venosa, porque ambos podem diminuir de modo significativo o consumo de opioides e os efeitos colate-rais relacionados.12 Isso nos impulsionou a usar uma técnica de abstenccao de opioides neste caso.
Além disso, nosso paciente apresentava uma condiccao séptica e deu entrada em nosso centro em estado hipovole-mico com lesao renal aguda (IRA). Em ambos os cenários, a colocaccao de um cateter peridural pode ser desvantajosa. Primeiro, sabemos há muito que um paciente com sepse tem maior risco de contrair meningite após a colocacao de um cateter peridural. Segundo, um cateter peridural torácico certamente produziria hipotensao devido ao aumento do acúmulo venoso esplancnico e á diminuicao do retorno venoso para o coracao. Em um paciente com IRA (prova-velmente devido á hipovolemia e consequente hipoperfusao renal), poderíamos entrar em uma situacao complicada com hipotensao devido á diminuiccao do débito cardíaco e hipo-perfusao extra, o que exigiria líquidos e medicamentos para suporte hemodinamico. Além disso, o paciente era portador de dois distúrbios menores de coagulaccao, o que aumentaria os riscos do cateterismo peridural.
Comprovou-se que o AL pode propagar-se de T4 a L1 após o bloqueio do QL tipo i, bem como em torno do espacco paravertebral, tem o potencial de bloquear a dor na parede visceral e abdominal.8 Isso seria importante porque o bloqueio de ganglios simpáticos reduz as catecolaminas em circulaccao, reduz o risco de eventos cardiovasculares ou comprometimento respiratório e melhora o resultado da anastomose.9 Nao há estudos que avaliem o bloqueio do QL tipo ii e também nao tínhamos outros relatos para comparaccao, mas conseguimos manter a estabilidade hemo-dinamica em uma cirurgia abdominal superior de grande porte com relativamente poucas medidas analgésicas - o paciente nao referiu dor significativa durante 12 horas. Por-tanto, pensamos que também conseguimos efetuar algum bloqueio da dor visceral.
No entanto, algumas questoes permanecem sem res-posta. Primeiro, o bloqueio do QL é feito mediante uma injecao no nível lombar. Porém, a propagacao do AL é cefálica e bloqueia as raízes torácicas, enquanto atinge apenas as primeiras raízes lombares. Segundo, o ponto ideal de injeccao para o bloqueio do QL permanece indefinido. Ainda nao foi determinado se a injeccao do AL em um nível mais cefálico ou caudal influenciará o sucesso do bloqueio. Seria importante também comparar os tipos i e ii de bloqueio do QL. Pode haver diferencas importantes na propagacao do AL se for injetado anterior ou posteriormente ao músculo QL, o que pode afetar a qualidade, o tempo de racao e o sucesso
J.M. Cardoso et al.
do bloqueio. Terceiro, o volume de AL necessário para um bloqueio de sucesso ainda nâo foi determinado. De acordo com nossa experiência, parece que quanto maior o volume injetado, mais rápido atingiremos um bloqueio satisfatório com dermátomos mais longitudinais envolvidos, mas nâo há resultados consistentes.
Em conclusâo, o bloqueio do QL tipo ii pode ser uma opçâo válida ao cateter peridural em pacientes com contraindicares sérias ou quando os riscos associados à colocacâo do cateter sâo elevados. Há menos relatos de complicares referentes aos bloqueios de nervos periféricos do que das abordagens neuroaxiais e, teoricamente, o bloqueio do QL tem mínimo risco de complicares intra-abdominais ou lesoes do plexo lombar, bem como o potencial para fornecer algum grau de bloqueio visceral. No entanto, mais estudos ainda sâo necessários para avaliar adequadamente o papel do bloqueio do QL em cirurgias de grande porte.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referencias
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2. B0rglum J, Jensen K, Moriggl B, et al. Ultrasound guided trans-muscular quadratum lumborum blockade. http://www.bja. oxfordjournals.org
3. Blanco R. Optimal point of injection: the quadratum lumborum type I and II blocks. Anaesthesia. 2014.
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6. Kadam VR. Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesic technique for laparotomy. J Anaesthe-siol Clin Pharmacol. 2013;29:550-2.
7. McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G, et al. The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2007;104:193-7.
8. Carney J, Finnerty O, Rauf J, et al. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transverses abdominis plane blocks. Anaesthesia. 2011;66:1023-30.
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10. Standring S. Gray's anatomy the anatomical basis of clinical practice. 39th ed. London: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 1113-6.
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