Scholarly article on topic 'Impacto do tempo de oclusão na taxa de sucesso e nos resultados da intervenção coronária percutânea em obstruções totais crônicas'

Impacto do tempo de oclusão na taxa de sucesso e nos resultados da intervenção coronária percutânea em obstruções totais crônicas Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Doença da artéria coronariana" / "Intervenção coronária percutânea" / "Oclusão coronária" / "Coronary artery disease" / "Percutaneous coronary intervention" / "Coronary occlusion"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Antonio de Castro Filho, Edgar Stroppa Lamas, Mário Barbosa G. Nunes, Dimytri A. Siqueira, Rodolfo Staico, et al.

RESUMO Introdução Estudos iniciais mostram que oclusões antigas ou com tempo indeterminado têm sido associadas a insucesso da intervenção coronária percutânea (ICP) e a pior prognóstico. Nosso objetivo foi determinar o impacto do tempo de oclusão no sucesso e nos resultados da ICP contemporânea na obstrução total crônica (OTC). Métodos Analisamos uma coorte retrospectiva de pacientes consecutivos que realizaram ICP em OTC, e que foram comparados de acordo com o tempo de oclusão confirmado (TOC) < 12 meses, ≥ 12 meses, ou indeterminado (TOI). Resultados Foram tratados 168 pacientes, 122 (72,6%) com TOC (80 < 12 meses, 42 ≥ 12 meses) e 46 (24,7%) com TOI. A extensão da lesão foi de 17,0 ± 13,6mm, em vasos de 2,90 ± 0,58mm, e a abordagem anterógrada foi utilizada em 98,8% dos casos. Sucesso angiográfico foi obtido em 79,2% dos pacientes (80,0% vs. 73,8% vs. 82,6%; p = 0,73). A principal causa de insucesso foi a incapacidade de cruzar a lesão com o fio‐guia (68,6%). O tempo de oclusão não teve impacto na taxa de eventos cardiovasculares hospitalares (4,8% vs. 7,1% vs. 6,0%; p = 0,73), explicados em sua quase totalidade pelos infartos do miocárdio periprocedimento, ou nos eventos tardios (18,8% vs. 7,1% vs. 15,3%; p = 0,23). Na análise multivariada, comprimento da lesão ≥ 20mm (odds ratio ‐ OR = 7,27; intervalo de confiança de 95% ‐ IC 95% 1,94‐29,1; p = 0,003), calcificação (OR = 4,72; IC 95% 1,19‐19,1; p = 0,02) e tortuosidade do segmento ocluído (OR = 15,98; IC 95% 2,18‐144,7; p = 0,007) foram preditores de insucesso. Conclusões O tempo de oclusão não está associado ao aumento da taxa de insucesso do procedimento ou a piores resultados da ICP em OTC. ABSTRACT Background Initial studies have shown that old occlusions or those with indeterminate occlusion duration have been associated with percutaneous coronary intervention (PCI) failure and a worse prognosis. This study aimed to determine the impact of occlusion duration on the success and outcomes of contemporary PCI on chronic total occlusion (CTO). Methods The authors analyzed a retrospective cohort of consecutive patients submitted to PCI in CTO, who were compared according to the confirmed occlusion duration (COD) < 12 months, ≥ 12 months, or indeterminate occlusion duration (IOD). Results A total of 168 patients were treated, 122 (72.6%) with COD (80 < 12 months, 42 ≥ 12 months) and 46 (24.7%) with an IOD. Lesion extension was 17.0 ± 13.6mm, in 2.90 ± 0.58mm vessels, and the anterograde approach was used in 98.8% of cases. Angiographic success was attained in 79.2% of patients (80.0% vs. 73.8% vs. 82.6%; p = 0.73). The main cause of failure was the inability to cross the lesion with the guidewire (68.6%). Occlusion duration had no impact on in‐hospital events (4.8% vs. 7.1% vs. 6.0%; p = 0.73), which were almost entirely explained by periprocedural myocardial infarction, or on late outcomes (18.8% vs. 7.1% vs. 15.3%; p = 0.23). At the multivariate analysis, lesion length ≥ 20mm (odds ratio ‐ OR = 7.27; 95% confidence interval ‐ 95% IC 1.94‐29.1; p = 0.003), calcification (OR = 4.72; 95% CI 1.19‐19.1; p = 0.02), and tortuosity of the occluded segment (OR = 15.98; 95% CI 2.18‐144.7; p = 0.007) were predictors of failure. Conclusions Occlusion duration was not associated with increased failure rate of the procedure or worse PCI outcomes in CTO.

Similar topics of scientific paper in Educational sciences , author of scholarly article — Antonio de Castro Filho, Edgar Stroppa Lamas, Mário Barbosa G. Nunes, Dimytri A. Siqueira, Rodolfo Staico, et al.

Academic research paper on topic "Impacto do tempo de oclusão na taxa de sucesso e nos resultados da intervenção coronária percutânea em obstruções totais crônicas"

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(3):183-189

Artigo Original

Impacto do tempo de oclusao na taxa de sucesso e nos resultados da intervengo coronária percutanea em obstruyes totais crónicas

Antonio de Castro Filho*, Edgar Stroppa Lamas, Mário Barbosa G. Nunes, Dimytri A. Siqueira, Rodolfo Staico, Daniel Chamié, J. Ribamar Costa Jr., Ricardo A. Costa, Alexandre Abizaid

Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Sao Paulo, SP, Brasil

INFORMAÇOES SOBRE O ARTIGO RESUMO

Introdufao: Estudos iniciais mostram que oclusoes antigas ou com tempo indeterminado tém sido associadas a insucesso da intervengo coronária percutanea (ICP) e a pior prognóstico. Nosso objetivo foi determinar o impacto do tempo de oclusao no sucesso e nos resultados da ICP contemporánea na obstrugao total crónica (OTC).

Métodos: Analisamos uma coorte retrospectiva de pacientes consecutivos que realizaram ICP em OTC, e que foram comparados de acordo com o tempo de oclusao confirmado (TOC) < 12 meses, > 12 meses, ou indeterminado (TOI).

Resultados: Foram tratados 168 pacientes, 122 (72,6%) com TOC (80 < 12 meses, 42 > 12 meses) e 46 (24,7%) com TOI. A extensao da lesao foi de 17,0 ± 13,6 mm, em vasos de 2,90 ± 0,58 mm, e a abordagem anterógrada foi utilizada em 98,8% dos casos. Sucesso angiográfico foi obtido em 79,2% dos pacientes (80,0% vs. 73,8% vs. 82,6%; p = 0,73). A principal causa de insucesso foi a incapacidade de cruzar a lesao com o fio-guia (68,6%). O tempo de oclusao nao teve impacto na taxa de eventos cardiovasculares hospitalares (4,8% vs. 7,1% vs. 6,0%; p = 0,73), explicados em sua quase totalidade pelos infartos do miocárdio periprocedimento, ou nos eventos tardios (18,8% vs. 7,1% vs. 15,3%; p = 0,23). Na análise multivariada, comprimento da lesao > 20 mm (odds ratío - OR = 7,27; intervalo de confianza de 95% - IC 95% 1,9429,1; p = 0,003), calcificado (OR = 4,72; IC 95% 1,19-19,1; p = 0,02) e tortuosidade do segmento ocluido (OR = 15,98; IC 95% 2,18-144,7; p = 0,007) foram preditores de insucesso.

Conclusoes: O tempo de oclusao nao está associado ao aumento da taxa de insucesso do procedimento ou a piores resultados da ICP em OTC.

© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiología Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Impact of occlusion duration on the success rate and outcomes of percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions

ABSTRACT

Background: Initial studies have shown that old occlusions or those with indeterminate occlusion duration have been associated with percutaneous coronary intervention (PCI) failure and a worse prognosis. This study aimed to determine the impact of occlusion duration on the success and outcomes of contemporary PCI on chronic total occlusion (CTO).

Methods: The authors analyzed a retrospective cohort of consecutive patients submitted to PCI in CTO, who were compared according to the confirmed occlusion duration (COD) < 12 months, > 12 months, or indeterminate occlusion duration (IOD).

Results: A total of 168 patients were treated, 122 (72.6%) with COD (80 < 12 months, 42 > 12 months) and 46 (24.7%) with an IOD. Lesion extension was 17.0 ± 13.6 mm, in 2.90 ± 0.58 mm vessels, and the anterograde approach was used in 98.8% of cases. Angiographic success was attained in 79.2% of patients (80.0% vs. 73.8% vs. 82.6%; p = 0.73). The main cause of failure was the inability to cross the lesion with the guidewire (68.6%). Occlusion duration had no impact on in-hospital events (4.8% vs. 7.1% vs. 6.0%; p = 0.73), which were almost entirely explained by periprocedural myocardial infarction, or on late outcomes (18.8% vs. 7.1% vs. 15.3%; p = 0.23). At the multivariate analysis, lesion length > 20 mm (odds ratio - OR = 7.27; 95% confidence interval - 95% IC 1.94-29.1; p = 0.003), calcification (OR = 4.72; 95% CI 1.19-19.1; p = 0.02), and tortuosity of the occluded segment (OR = 15.98; 95% CI 2.18-144.7; p = 0.007) were predictors of failure.

* Autor para correspondencia: Servigo de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana, CEP: 04012-180, Sao Paulo, SP, Brasil.

E-mail: afilhocastro@gmail.com (A. Castro Filho).

A revisao por pares é de responsabilidade da Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista.

Histórico do artigo: Recebido em 1 de junho de 2015 Aceito em 11 de agosto de 2015

Palavras-chave:

Doença da artéria coronariana Intervençao coronária percutânea Oclusao coronária

Keywords:

Coronary artery disease Percutaneous coronary intervention Coronary occlusion

http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbci.2016.06.006

0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusions: Occlusion duration was not associated with increased failure rate of the procedure or worse PCI outcomes in CTO.

© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdujo

A obstruyo total crónica (OTC) é encontrada em aproximadamente 15 a 30% dos pacientes encaminhados a coronariografia eletiva.1 No entanto, a intervengo coronária percutanea (ICP) para a OTC corresponde a apenas 10% do total dos procedimentos23 e permanece como uma das intervenes mais desafiadoras da especialidade. De fato, o número de procedimentos percutaneos em OTC tem se mantido está-vel nos últimos anos,4 apesar do desenvolvimento de novas técnicas, como a abordagem retrógrada, o uso de novos dispositivos dedicados e o aumento da experiencia dos intervencionistas, resultando em taxas de sucesso cada vez mais elevadas.5-8 Sabe-se que a área de mio-cárdio irrigada por uma artéria ocluida pode estar associada a isquemia persistente mesmo na presenta de colaterais bem desenvolvidas,9 e que a revasculariza^ao com sucesso dessa lesao está associada a redu^ao da carga isquémica e a melhora da contratilidade ventricular.10 Estudos demonstram melhora no prognóstico tardio dos pacientes que se submeteram a ICP com sucesso quando comparados aqueles com falha no procedimento.11-14 O principal motivo para falha no procedimento é a incapacidade de cruzar a lesao com o fio-guia ou com o balao. Estudos iniciais mostraram que um longo tempo de du-ra^ao da oclusao está associado ao insucesso da técnica.1516 Da mesma forma, um tempo de oclusao indeterminado (TOI) também está associado ao insucesso da ICP.17 Por outro lado, estudo mais recente de-monstrou nao haver rela^ao entre o tempo de oclusao e a taxa de sucesso do procedimento.18

O objetivo deste trabalho foi determinar o impacto do tempo de oclusao no sucesso e nos resultados da ICP contemporánea na OTC.

Métodos

Populado estudada

Foi analisada uma coorte retrospectiva composta por pacientes consecutivos que realizaram ICP em lesoes oclusivas, no periodo de junho de 2008 a dezembro de 2014, em hospital terciário de referencia cardiológica ligado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Após revi-sao dos prontuários e análise da coronariografia, foram excluidos pacientes que apresentaram tempo de oclusao estimado < 3 meses ou com fluxo coronariano anterógrado, com Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) > 0.

Defini^oes

OTC foi definida como fluxo TIMI igual a zero no segmento ocluido, com tempo de dura^ao da oclusao estimado > 3 meses.1920 Os ní-veis de certeza do tempo de oclusao seguiram as defini^oes do consenso europeu do Euro CTO Club:19 tempo de oclusao confirmado (TOC) nos pacientes com evidencia angiográfica de oclusao > 3 meses ou evidencia objetiva de infarto agudo do miocárdio (1AM) no território da coronária ocluida > 3 meses antes da realizado da an-giografia coronária; ou TOI nos pacientes com oclusao coronária com TIMI igual a zero e anatomia sugestiva de oclusao de longa dura^ao (presenta de colaterais ou ausencia de retengo de contraste) com

sintomas isquémicos inalterados nos últimos 3 meses ou evidencia de isquemia silenciosa.

A classifica^ao da circulado colateral utilizada foi descrita por Rentrop et al.:21 grau zero, se nenhum enchimento colateral visível; grau 1, se enchimento de ramos laterais da artéria relacionada ao infarto, sem atingir o segmento epicárdico; grau 2, se enchimento parcial do vaso epicárdico; e grau 3, se enchimento completo do vaso colateral promovido pelas colaterais.

Sucesso angiográfico foi definido como estenose final residual < 20% com fluxo distal TIMI 3. 1AM foi definido como elevado da iso-enzima MB da creatina quinase (CK-MB) > 3 vezes o limite superior normal, associada a alterado eletrocardiográfica e/ou sintomas sugestivos de isquemia (1AM periprocedimento) ou elevado da concentrado CK-MB ou troponina superior ao percentil 99 de uma populado normal de referencia (1AM espontaneo). Nova revasculariza^ao do vaso alvo (RVA) foi definida como necessidade de nova ICP ou de cirur-gia de revasculariza^ao do vaso tratado inicialmente, dirigida por persistencia dos sintomas e/ou testes funcionais, com demonstrado de isquemia no território correspondente. Nefropatia induzida por contraste foi definida como elevado absoluta do nível sérico de creatini-na em 0,5 mg/dL ou aumento de 25% em rela^ao ao nível basal dentro de 48 horas do procedimento.22

Procedimento

A ICP foi realizada de acordo com as técnicas padronizadas.1920 O procedimento foi indicado em pacientes que apresentavam angina ou equivalente isquémico e/ou isquemia comprovada em provas funcionais, tendo sido realizado de forma eletiva em todos os casos. Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico (dose de ataque de 200 mg e manutengo de 100 mg ao dia) e clopidogrel (dose de ataque de 300 mg e manutengo de 75 mg ao dia). Heparina nao fracio-nada, na dose de 100 U/kg, foi utilizada para manter um tempo de coagulado ativada > 250 segundos durante todo o procedimento. O uso de inibidores de glicoproteína Ilb/llla durante o procedimento ficou a critério do médico intervencionista, assim como a sele^ao da via de acesso e do tipo de stent a ser implantado. Contraste iónico de baixa osmolaridade (ioxaglato) foi utilizado em todos os casos, assim como pacientes com clearance < 60 mL/minuto receberam hidratado com solu^ao salina 0,9% por, no mínimo, 6 horas antes e 12 horas após a intervengo. O ácido acetilsalicílico foi mantido indefinidamente e o clopidogrel por pelo menos 1 més, no caso de implante de stent nao farmacológico, ou 12 meses, nos casos de síndrome coronária aguda ou quando foi implantado stent farmacológico.

Desfechos analisados

O objetivo primário foi avaliar a taxa de sucesso do procedimento, de acordo com o tempo estimado de oclusao. Os pacientes foram divididos em tres grupos para análise: < 12 meses, > 12 meses ou tempo indeterminado. Desfechos secundários analisados incluíram complicares hospitalares, e eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM), definidos como ocorréncia de morte de todas as causas, 1AM ou nova RVA, tanto na fase hospitalar como ao final do seguimento clínico. Analisamos, adicionalmente, os ECAM ao final

do seguimento, de acordo com o sucesso ou o insucesso do procedi-mento.

A angiografia coronária foi revisada por dois cardiologistas intervencionistas independentes para determinagao das características anatómicas das lesoes e dos vasos, sendo utilizado o programa QAn-gio® XA, versao 7.3 (Medis Medical Imaging Systems BV, Leiden, Holanda) para realizagao das análises de angiografia quantitativa.

Análise estatística

Varáveis continuas foram apresentadas como média ± desvio pa-drao ou mediana e intervalo interquartil, e comparadas por meio da Análise de Variáncia (ANOVA), ou do teste de Kruskal-Wallis, quando apresentassem distribuigao nao normal. Variáveis categóricas foram apresentadas como números absolutos e porcentagens, e comparadas com o teste qui quadrado, ou teste exato de Fisher, quando apro-priado. As probabilidades acumuladas de ECAM foram obtidas por meio de curvas de Kaplan-Meier e a diferenga entre os grupos foi calculada pelo teste log-rank.

Preditores de insucesso angiográfico foram identificados usando regressao logística binária, incluindo as variáveis: diabetes melito, insuficiencia renal crónica, disfungao ventricular esquerda, doenga co-ronária multiarterial, tortuosidade no seguimento da oclusao, presenga de calcificagao, oclusao tipo ponta romba, presenga de colateral tipo ponte, presenga de ramo lateral no local da oclusao, compri-mento da oclusao > 20 mm, diámetro do vaso < 2,5 mm, localizagao ostial, artéria coronária com a OTC e tempo estimado de oclusao. As variáveis que obtiveram valor de p < 0,10 na análise univariada foram utilizadas para o modelo multivariado.

Valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. As análises foram realizadas utilizando o programa R, versao 3.1 (The R Foundation for Statistical Computing, 2014, Viena, Áustria).

Resultados

Dos 328 pacientes com lesoes oclusivas analisados, foram selecio-nados 168 que cumpriam os critérios mencionados para OTC > 3 me-

ses. Preencheram as definigoes de TOC 122 pacientes (72,6%), dos quais 80 com evolugao < 12 meses e 42 com evolugao > 12 meses, e de TOI os 46 (27,4%) restantes. O tempo de oclusao no grupo TOC teve mediana de 6,0 meses (intervalo interquartil: 4,0 a 12,0 meses) e variou de 3 meses até 144 meses (fig. 1A). A média de idade da po-pulagao global foi de 59,2 ± 9,5 anos, com predominio do sexo masculino (70,2%), presenga de diabetes melito em 29,8% dos pacientes e ainda 18,5% eram portadores de insuficiencia renal crónica.

Pacientes com TOC > 12 meses apresentaram maior prevaléncia de tabagismo e de insuficiencia renal crónica, ao passo que pacientes no grupo com TOC < 12 meses tinham menor prevaléncia de ICP pré-via. A maioria dos pacientes estava em vigencia de terapia medicamentosa para doenga coronária estável, com maior taxa de uso de vasodilatadores no grupo com TOC > 12 meses (tabela 1).

A artéria mais comumente tratada foi a descendente anterior (42,3%) seguida da coronária direita (41,1%) e da artéria circunflexa (tabela 2). Nao se observou diferenga significativa entre os grupos, em relagao as características angiográficas dos pacientes, exceto na distribuigao da localizagao das lesoes (p = 0,02), porém sem diferenga quanto a localizagao ostial das lesoes. Doenga coronária multiar-terial estava presente em 44,6% dos pacientes. As lesoes tinham em média um segmento oclusivo de 17,0 ± 13,6 mm de extensao em vasos de 2,90 ± 0,58 mm de diametro. Circulagao colateral grau 2 ou 3 esteve presente em cerca de 90% dos pacientes.

Quanto aos dados do procedimento (tabela 3), o introdutor 6 F foi usado em 94,6% dos casos e o acesso femoral, em 58,9%. A aborda-gem anterógrada foi utilizada na maioria dos casos (98,8%). Um total de 152 stents foi implantado em 133 pacientes, com média de 1,2 ± 0,8 stent implantado por lesao, sem diferenga significativa entre os grupos. O stent farmacológico foi empregado mais frequentemente, principalmente no grupo com TOC > 12 meses (89,7%; p < 0,001). No procedimento, foram utilizados 124,2 ± 61,2 mL de contraste, com uso de volumes maiores no grupo com TOC > 12 meses comparado aos grupos com TOC < 12 meses e TOI (117,2 mL vs. 144,2 mL vs. 118,3 mL; p = 0,02). A principal causa de insucesso do procedimento foi a incapacidade de cruzar a lesao com o fio-guia (68,6%).

Sucesso angiográfico foi obtido em 79,2% dos casos, sem diferenga significativa entre os grupos (80,0% vs. 73,8% vs. 82,6%; p =

"1—i—i—i—r~ 9 12 15 18 21

n-1-1-1-1

24 27 30 33 36

Tempo de oclusáo (meses)

ra o 'c

- 60 H

E <u a O

ICP sem sucesso ■ ICP com sucesso p = 0,73

<12 meses £12 meses Indeterminado

Tempo de oclusao

Figura 1. (A) Número de pacientes com obstrugao total crónica, de acordo com a duragao do tempo de oclusao. (B) Taxa de sucesso angiográfico, de acordo com o tempo estimado de oclusao. ICP: intervengao coronária percutanea.

TOC: tempo de oclusao confirmado; TOI: tempo de oclusao indeterminado; ICP: intervengo coronária percutanea; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina.

Tabela 2

Caracteristicas angiográficas

Tabela 1

Caracteristicas clinicas e demográficas

TOC (n = 122)

Caracteristica Total < 12 meses > 12 meses TOI (n = 46) Valor de p

(n =168) (n = 80) (n = 42)

Idade, anos 59,2 ± 9,5 58,9 ± 8,9 60,4 ± 9,7 60,9 ± 10,1 0,24

Sexo masculino, n (%) 118 (70,2) 52 (65,0) 31 (73,8) 35 (76,1) 0,35

Diabetes melito, n (%) 50 (29,8) 25 (31,2) 16 (38,1) 9 (19,6) 0,15

Hipertensao arterial, n (%) 148 (88,1) 71 (88,7) 38 (90,5) 39 (84,8) 0,69

Dislipidemia, n (%) 123 (73,2) 59 (73,8) 33 (78,6) 31 (67,4) 0,49

Tabagismo, n (%) 87 (51,8) 38 (47,5) 29 (69,0) 20 (43,5) 0,03

Insuficiencia renal crónica, n (%) 31 (18,5) 7 (8,7) 14 (33,3) 10 (21,7) 0,003

ICP prévia, n (%) 19 (11,3) 4 (5,0) 7 (16,7) 8 (17,4) 0,04

Disfun^ao ventricular esquerda, n (%) 35 (20,8) 23 (28,7) 6 (14,3) 6 (13,0) 0,054

Apresenta^ao clinica, n (%) 0,003

Assintomático 52 (31,0) 21 (26,3) 8 (19,0) 23 (50,0)

Angina estável 116 (69,0) 59 (73,8) 34 (81,0) 23 (50,0)

Medicado, n (%)

Ácido acetilsalicilico 167 (99,4) 79 (98,8) 42 (100) 46 (100) 0,57

Betabloqueador 139 (82,7) 68 (85,0) 38 (90,5) 33 (71,7) 0,051

IECA/BRA 151 (89,9) 75 (93,8) 35 (83,3) 41 (89,1) 0,18

Estatina 161 (95,8) 79 (98,8) 38 (90,5) 44 (95,7) 0,09

Vasodilatador 35 (20,8) 13 (16,3) 16 (38,1) 6 (13,0) 0,005

TOC (n = 122)

Característica Total < 12 meses > 12 meses TOI (n = 46) Valor de p

(n = 168) (n = 80) (n = 42)

Artéria com OTC, n (%) 0,62

Descendente anterior 71 (42,3) 37 (46,3) 18 (42,9) 16 (34,8)

Circunflexa 28 (16,7) 14 (17,5) 5 (11,9) 9 (19,6)

Coronária direita 69 (41,1) 29 (36,2) 19 (45,2) 21 (45,7)

Número de vasos acometidosa, n (%) 0,36

1 93 (55,4) 46 (57,5) 24 (57,1) 23 (50,0)

2 62 (36,9) 30 (37,5) 16 (38,1) 16 (34,8)

3 13 (7,7) 4 (5,0) 2 (4,8) 7 (15,2)

Comprimento da lesaob, mm 17,0 ± 13,6 15,8 ± 12,4 23,9 ± 19,9 16,7 ± 13,0 0,35

Lesao > 20 mm, n (%) 21 (18,1) 11 (17,7) 3 (25,0) 7 (16,7) 0,78

Diametro do vasob, mm 2,90 ± 0,58 2,85 ± 0,52 2,93 ± 0,71 2,96 ± 0,63 0,76

Vaso < 2,5 mm, n (%) 30 (25,9) 15 (24,2) 3 (25,0) 12 (28,6) 0,90

Vaso > 3,5 mm, n (%) 19 (16,4) 8 (12,9) 3 (25,0) 8 (19,0) 0,43

Calcificado', n (%) 24 (20,7) 11 (17,7) 6 (50,0) 7 (16,7) 0,04

Morfología tipo ponta rombab, n (%) 26 (22,4) 16 (25,8) 2 (16,7) 8 (19,0) 0,71

Localizado da lesao, n (%) 0,02

Ostial 19 (11,3) 8 (10,0) 5 (11,9) 6 (13,0)

Proximal 53 (31,5) 24 (30,0) 13 (31,0) 16 (34,8)

Médio 85 (50,6) 48 (60,0) 20 (47,6) 17 (37,0)

Distal 11 (6,5) 0 (0,0) 4 (9,5) 7 (15,2)

Tortuosidade na lesaob, n (%) 8 (6,9) 4 (6,5) 0 (0,0) 4 (9,5) 0,65

Circulado colateral®, n (%) 0,86

Grau 2 18 (15,5) 11 (17,7) 2 (16,7) 5 (11,9)

Grau 3 84 (72,4) 43 (69,4) 8 (66,7) 33 (78,6)

Colateral tipo ponteb, n (%) 37 (31,9) 18 (29,0) 3 (25,0) 16 (38,1) 0,59

Ramo lateralb, n (%) 42 (36,2) 24 (38,7) 3 (25,0) 15 (35,7) 0,72

TOC: tempo de oclusao confirmado; TOI: tempo de oclusao indeterminado; OTC: obstruyo total crónica. a Com redu^ao luminal > 70% pela angiografia. b Caracteristicas angiográficas disponiveis em 116 pacientes.

0,73; fig. 1B). Em rela^ao as complicares hospitalares, nao se observou diferen^a significativa entre os grupos em rela^ao aos ECAM (4,8% vs. 7,1% vs. 6,0%; p = 0,73), o que foi explicado em sua quase totalidade pelos IAMs ocorridos periprocedimento. Nao ocorreu nenhum óbito e se observou apenas uma RVA realizada em razao de trombose de stent horas após o procedimento. Ocorreram tres perfura^oes coronárias e nenhuma delas neces-sitou de pericardiocentese. As taxas de nefropatia induzida por contraste (8,7% vs. 2,4% vs. 13,0%; p = 0,19) nao diferiram entre os grupos.

A mediana do seguimento clínico foi de 21,3 meses (intervalo in-terquartil: 5,9 a 36,5 meses). Nao se observou diferen^a significativa entre os grupos ao final do seguimento nas taxas de ECAM (18,8% vs. 7,1% vs. 15,3%; p = 0,23), óbito (3,7% vs. 0% vs. 4,3%; p = 0,59), IAM (7,5% vs. 4,8% vs. 8,7%; p = 0,86) ou de nova RVA (11,2% vs. 2,4% vs. 6,5%; p = 0,23) (tabela 4 e fig. 2A). Da mesma forma, nao houve dife-ren^a significativa na taxa acumulada de ECAM ao final do seguimento entre os pacientes que tiveram sucesso na ICP e aqueles com falha no procedimento (21,8% vs. 20,7%; hazard ratio - HR = 1,41; intervalo de confianza - IC 95% 0,42-4,18; log-rank p = 0,41; fig. 2B).

Tabela 3

Características do procedimento

TOC (n = 122)

Característica Total < 12 meses > 12 meses TOI (n = 46) Valor de p

(n = 168) (n = 80) (n = 42)

Sucesso angiográfico, n (%) 133 (79,2) 64 (80,0) 31 (73,8) 39 (82,6) 0,57

Causa do insucesso", n (%) 0,09

Fio-guia nao ultrapassou a lesao 24 (68,6) 12 (75,0) 9 (81,8) 3 (37,5)

Perfuraçao coronária 3 (8,6) 0 (0,0) 1 (9,1) 2 (25,0)

Lesao residual 4 (11,4) 2 (12,5) 0 (0,0) 2 (25,0)

Outra 4 (11,4) 2 (12,5) 1 (9,1) 1 (12,5)

Introdutor, n (%) 0,67

6 F 159 (94,6) 77 (96,3) 39 (92,9) 43 (93,5)

7 F 9 (5,4%) 3 (3,7) 3 (7,1) 3 (6,5)

Via de acesso, n (%) 0,60

Femoral 99 (58,9) 49 (61,2) 22 (52,4) 28 (60,9)

Radial 69 (41,1) 31 (38,8) 20 (47,6) 18 (39,1)

Número de stents implantados por vaso 1,2 ± 0,8 1,3 ± 0,8 1,1 ± 1,0 1,0 ± 0,5 0,30

tratadob

Extensao do stentb, mm 31,3 ± 18,0 32,4 ± 18,2 30,3 ± 22,7 30,5 ± 11,9 0,85

Diámetro do stentb, mm 3,7 ± 2,0 4,0 ± 2,1 3,6 ± 2,4 3,5 ± 1,3 0,51

Volume de contraste, mL 124,2 ± 61,2 117,2 ± 58,5 144,2 ± 64,6 118,3 ± 59,9 0,02

Tipo de stentb, n (%) < 0,001

Farmacológico 91 (59,9) 34 (47,9) 35 (89,7) 22 (52,4)

Nao farmacológico 61 (40,1) 37 (52,1) 4 (10,3) 20 (47,6)

TOC: tempo de oclusao confirmado; TOI: tempo de oclusao indeterminado. a Referente ao total de 35 intervençoes sem sucesso. b Total de 152 stents implantados.

Tabela 4

Desfechos clínicos hospitalares e tardios

TOC (n = 122)

Desfecho clínico Total < 12 meses > 12 meses TOI (n = 46) Valor de p

(n = 168) (n = 80) (n = 42)

Desfechos hospitalares

ECAM, n (%) 8 (4,8) 4 (5,0) 1 (2,4) 3 (6,5) 0,73

Óbito, n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) NA

IAM, n (%) 8 (4,8) 4 (5,0) 1 (2,4) 3 (6,5) 0,73

Revascularizaçao do vaso alvo, n (%) 1 (0,6) 1 (1,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 0,99

Nefropatia por contraste, n (%) 14 (8,3) 7 (8,7) 1 (2,4) 6 (13,0) 0,19

Desfechos tardios

ECAM, n (%) 25 (14,9) 15 (18,8) 3 (7,1) 7 (15,2) 0,23

Óbito, n (%) 5 (3,0) 3 (3,7) 0 (0,0) 2 (4,3) 0,59

IAM, n (%) 12 (7,1) 6 (7,5) 2 (4,8) 4 (8,7) 0,86

Revascularizaçao do vaso alvo, n (%) 13 (7,7) 9(11,2) 1 (2,4) 3 (6,5) 0,23

TOC: tempo de oclusao confirmado; TOI: tempo de oclusao indeterminado; ECAM: eventos cardiovasculares adversos maiores; NA: nao aplicável; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Tabela 5

Preditores independentes para falha angiográfica

Variável OR IC 95% Valor de p

Comprimento da lesao > 20 mm 7,14 1,90-28,70 0,004

Diámetro do vaso < 2,5 mm 3,27 0,88-12,21 0,07

Presença de calcificaçao 4,53 1,10-18,83 0,03

Doença coronária multiarterial 2,66 0,99-7,79 0,056

Tortuosidade na lesao 16,33 2,22-149,4 0,02

Insuficiencia renal crónica 0,84 0,10-5,46 0,86

Tempo de oclusao (meses) 1,47 0,14-2,46 0,72

Estatística Hosmer-Lemeshow = 0,14.

OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%.

Os preditores associados ao insucesso angiográfico no modelo univa-riado foram comprimento da lesao > 20 mm; diámetro de referencia do vaso < 2,5 mm; calcificagao da lesao; doenga coronária multiarterial; pre-senga de tortuosidade no segmento ocluido; e insuficiencia renal crónica. Destes, comprimento da lesao > 20 mm (OR = 7,27; IC 95% 1,94-29,1; p = 0,003), presenga de calcificagao (OR=4,72; IC 95% 1,19-19,1; p = 0,02) e tortuosidade no segmento ocluido (OR = 15,98; IC 95% 2,18-144,7; p = 0,007) foram preditores independentes de insucesso angiográfico no modelo multivariado (tabela 5).

Discussâo

O presente estudo apresenta vários achados importantes. Primei-ramente, foi identificada uma taxa de sucesso de 79,2% da ICP numa seleçao de pacientes contemporáneos com lesoes coronárias com OTC utilizando a abordagem anterógrada, a qual é comparável às taxas encontradas em outros grandes estudos recentes.23-26 Além disso, nosso estudo demonstrou que ICP em OTC é um procedimento seguro, com baixa taxa de complicaçoes hospitalares, nenhum óbito e sem necessidade de cirurgia de revascularizaçao de urgencia ou tamponamento cardíaco que requeira drenagem pericárdica durante a fase hospitalar, achado semelhante ao de estudos prévios.172728

O achado principal do presente estudo foi que nem um longo tempo de oclusao e nem um TOI afetaram a taxa de sucesso ou o prognóstico a longo prazo dos pacientes submetidos a ICP em OTC. Análise de estudos iniciais demonstrava associaçao entre tempo de oclusao longo e insucesso angiográfico do procedimento.1516 Mais recentemente, Olivari et al. mostraram que tempo de oclusao superior a 6 meses se associa a insucesso da intervençao percutánea, numa análise de 376 pacientes consecutivos com OTC, embora, nesse estudo, nem todos os pacientes tinham tempo de oclusao superior

log-rank p = 0,47

Indeterminado < 12 meses > 12 meses

ni ■o ra ■o

HR = 1,41 IC 95% (0,42-4,18 log-rank p = 0,41

ICP com sucesso ICP sem sucesso

Número em risco Indeterminado 46 < 12 meses 8C à 12 meses 42

Tempo (meses)

Número em risco Sucesso 133 Sem sucesso 35

Tempo (meses)

~~I 60

Figura 2. Curvas de taxas cumulativas de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) entre os grupos, de acordo com o tempo estimado de oclusao (A) e com falha ou sucesso no procedimento (B). ICP: intervençao coronaria percutânea; HR: hazard ratio.

a 3 meses.29 Da mesma forma, Barlis at al. demonstraram que um TOI determina aumento de cinco vezes no risco de insucesso angiográfi-co numa análise de 202 pacientes submetidos a ICP em OTC.17 Atual-mente, com o aumento da experiencia dos intervencionistas, e o desenvolvimento e aperfeijoamento de novos dispositivos, o tempo de oclusao tem tido menor impacto na taxa de sucesso da ICP em OTC. De fato, Tomasello at al. nao demonstraram relado entre tempo estimado de oclusao, ou mesmo TOI, e taxa de sucesso no proce-dimento em análise de 303 pacientes com OTC,18 dados concordantes com os resultados do presente estudo, que mostraram que o tempo de oclusao nao deveria ser considerado fator determinante para a tomada de decisao sobre intervengo em OTC.

O efeito prognóstico da ICP em OTC permanece controverso, e atualmente nao existe nenhum estudo randomizado publicado para elucidar este questionamento. Muitos estudos nao randomi-zados demonstraram resultados favoráveis no prognóstico a curto e longo prazos para os pacientes que se submeteram a ICP em OTC com sucesso, quando comparados aqueles com falha no procedimento.1417232429 Da mesma forma, metanálises recentes demons-traram que ICP em OTC com sucesso está associada a menores taxa de mortalidade, necessidade de cirurgia de revasculariza^ao e angina residual ou recorrente, sem diferenja na taxa de IAM, quando comparada aos pacientes com falha no procedimento.123031 No entanto, nosso estudo nao demonstrou diferenja no seguimento tardio na taxa de eventos combinados de morte por qualquer causa, IAM ou nova RVA entre os pacientes que tiveram sucesso comparado aos com insucesso do procedimento. Possíveis explicares para esse achado divergente da literatura sao a natu-reza observacional e retrospectiva da maioria dos estudos pré-vios, assim como a do nosso estudo, que pode ter inserido viés de sele^ao, criando grupos heterogeneos que podem ter gerado dife-renjas no prognóstico após a intervengo; o tamanho da populado do nosso estudo pode nao ter sido suficiente para detectar uma diferenja significativa na taxa de eventos clínicos, mesmo num seguimento a longo prazo; e, por fim, o emprego de diferentes defini|oes dos desfechos clínicos entre os estudos.

Diversas variáveis angiográficas foram identificadas em estudos prévios como preditoras independentes de falha do procedimento, como lesao com longo segmento de oclusao, presenta de calcificado, tortuosidade no segmento da lesao, ramo lateral no ponto de oclusao, ponta da oclusao tipo romba, pequeno diámetro do vaso de referencia, doenja multiarterial e localizado ostial da oclusao.17,182332 33 Nosso estudo confirma algumas dessas variáveis (longo segmento de oclusao, tortuosidade no segmento da lesao e presenta de calcificado). No entanto, fazer comparares de preditores entre diversos estudos pode ser difícil, pelo fato de grande parte dos estudos conter pequeno número de pacientes e consequente pequeno poder estatístico para se identificarem preditores independentes. Além disso, a definido temporal para OTC exibe diferenija significativa entre os estudos, variando de 2 semanas até 3 meses como critério para se definir OTC. Acrescenta-se ainda que muitos estudos apresentaram dados angio-gráficos incompletos, com diferentes definieses para as características das lesoes e inclusao de pacientes com fluxo TIMI 1 nas análises.

Limitafdes

Nosso estudo apresentou algumas limita|oes, a saber: primeiro, a natureza nao randomizada e retrospectiva do estudo pode ter in-troduzido um viés de sele^ao; segundo, os resultados refletem a experiencia de um único centro, com um bom volume de ICP em OTC; terceiro, a baixa taxa de uso da técnica retrógrada, que está associada a taxas de sucesso maiores, também pode ter interferido nos resultados; por fim, devido ao pequeno tamanho da amostra, o presente estudo nao tem poder estatístico suficiente para delinear conclusoes sobre a taxa de eventos clínicos entre os grupos analisados, sendo os achados, portanto, considerados apenas geradores de hipótese.

Conclusôes

O tempo de oclusao nao está associado ao aumento da taxa de insucesso do procedimento e nem a pior evoluçao clínica tardia em

pacientes submetidos a intervengao coronária percutánea em lesoes com obstrugao total crónica. Dessa forma, o tempo de oclusao nao deve limitar a estratégia terapeutica frente a um paciente com obstrugao total crónica.

Fonte de financiamento

Nao há.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

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