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REGE - Revista de Gestao REGE
Revista de Gestao
REGE - Revista de Gestao xxx (2016) xxx-xxx http://www.regeusp.com.br/
ÁREA TEMÁTICA: Edigao Especial - Gestao e Sustentabilidade
Residuos de servicos de saúde: mapeamento de processo e gestao de custos como estratégias para sustentabilidade em um centro cirúrgico^
Health services waste: process mapping and cost management as strategies for sustainability
in a surgical center
Danielly Negrao Guassú Nogueira * e Valeria Castilho
Escola de Enfermagem da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil Recebido em 30 de abril de 2016; aceito em 31 de agosto de 2016
Editor Científico: Breno Nunes
Resumo
Os objetivos deste estudo foram mapear e validar os subprocessos do manejo de Residuos de Servicos de Saúde (RSS) no Centro Cirúrgico (CC) e calcular o custo dos materiais. Trata-se de uma pesquisa exploratoria descritiva, de abordagem quantitativa na modalidade de estudo de caso. O local foi o CC do Hospital Universitário da Universidade Sao Paulo. Considerando o número de cirurgias feitas nos últimos quatro anos, calculou-se a amostra probabilistica estratificada, que foi de 1.120 cirurgias. Os residuos foram pesados por 82 dias. Para mensuracao do custo descreveram-se os subprocesso dos RSS, identificaram-se os executores, desenharam-se os fluxogramas, levantaram-se a quantidade e os custos diretos e indiretos do material. A média de geracao de residuos por cirurgia foi de 3,72kg. Conclui-se que a melhor forma de orcar esse servico seria o custo total médio por cirurgia, que seria a somatória do custo total da Sala de Operacao (SO) e das parcelas dos demais pontos de geracao pela razao da amostra da pesquisa (n= 1120), que seria de R$ 8,641, R$ 5,526 da SO, R$ 0,531 da REC, R$ 0,485 dos residuos comuns reciclados e R$ 2,099 dos comuns nao reciclados da Área de Apoio. O custo de um quilo foi: Grupo A (R$ 1,10), Grupo B (R$ 5,70), Grupo D Reciclado (R$ 0,96), Grupo D Nao Reciclado (R$ 1,01) e Grupo E (R$ 3,23). Conclui-se que o modelo de mensuracao dos custos, que seria a descricao, o mapeamento e a validacao dos processos de gerenciamento de RSS, que deu origem aos subprocessos, A, B, D e E, que sao os grupos de RSS da legislacao, pode ser reproduzido em outros servicos com, as adaptacoes e os melhoramentos necessários. Se mantivermos os processos mapeados, a projecao anual de geracao será de 36.066,63 kg, com um custo anual de R$ 43.087,27 e médio de R$ 118,04 por dia. ©2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome de Departamento de Administracao, Faculdade de Economia, Administracao e Contabilidade da Universidade de Sao Paulo - FEA/USP. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Palavras-chave: Residuos de servicos de saúde; Centro cirúrgico; Custos e análises de custo Abstract
The objectives of this study were to map and validate the sub-process of the management of Health Services Waste (RSS) in the Surgical Center (CC) and calculate the cost of materials. This is a descriptive exploratory research with a quantitative approach in the case study method. This place was the DC of the University Hospital of the University of Sao Paulo. Considering the number of surgeries performed in the last four years, calculated the stratified probability sample was 1120 surgery. The residues were weighed for 82 days. To measure the cost was described subprocess of the RSS, it identified the perpetrators, was drawn flowcharts, levantamentou the amount and the direct and indirect cost of materials. The average waste generation by surgery was 3.72 kg. It is concluded that the average total cost per surgery, which would be the sum of the total cost of the Operating Room (OR) and payment of the remaining points of generation for the reason the survey sample (n = 1120) would be R $ 8.641, receiving R $ 5.526 of the SO, R $ 0.531 of REC, R $ 0.485 of ordinary waste recycled and R $ 2.099 common not recycled area of support is the best way to pay or price this service. The cost of a Kilo was: Group A (R $ 1.10), Group B (R $ 5.70), Group D Basic (R $ 0.96), Group D
* A revisao por pares é da responsabilidade do Departamento de Administracao, Faculdade de Economía, Administracao e Contabilidade da Universidade de Sao Paulo (FEA/USP).
* Autor para correspondencia.
E-mail: dani.saude@yahoo.com.br (D.N. Nogueira).
http://dx.doi.org/10.1016Zj.rege.2016.09.007
1809-2276/© 2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome de Departamento de Administracao, Faculdade de Economia, Administracao e Contabilidade da Universidade de Sao Paulo - FEA/USP. Este e um artigo Open Access sob uma licenfa CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
FEAUSP
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34 No Recycled (R $ 1.01) and since the group E (R $ 3.23). We conclude that the measurement of the cost model, which would be the description,
35 mapping and validation of RSS management processes, which led to the sub-processes, A, B, D and E, which are the RSS groups of legislation can
36 be replicated in other services with the adaptations and improvements needed. If we keep the processes mapped to the annual projected generation
37 will 36,066.63 kg with an annual cost of R $ 43,087.27, with an average cost of R $ 118.04 per day.
© 2016 Published by Elsevier Editora Ltda. on behalf of Departamento de Administracao, Faculdade de Economia, Administracao e Contabilidade da Universidade de Sao Paulo - FEA/USP. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
38 creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Keywords: Health services waste; Surgical center; Costs and cost analyses
41 Introducao
42 Vivemos um momento em que duas crises, da saúde pública e
43 do meio ambiente, convergem e essa confluencia amplia o poder
44 destrutivo de cada uma' (Karliner & Guenther, 2013).
45 Paradoxalmente, o setor saúde tem contribuido para agra-
46 var os problemas de saúde ambiental, embora tente resolver ou
47 minimizar seus impactos. Isso ocorre devido aos produtos e tec-
48 nologias que emprega; aos recursos que consome; aos residuos
49 que gera e aos edificios que constrói e usa. O setor saúde cons-
50 titui uma fonte significativa de impacto ambiental em todo o
51 mundo e, por conseguinte, contribui de forma nao intencional
52 para agravar as situacoes que ameacam a saúde pública.
53 Já o oposto também é verdadeiro. Apesar de existir essa
54 confluencia de crises, observa-se também uma crescente con-
55 vergencia na busca de solucoes que promovam tanto a saúde
56 pública como a sustentabilidade ambiental e apontem o caminho
57 para um futuro mais saudável.
58 Diante disso, os Residuos de Servicos de Saúde (RSS) tem
59 sido uma fonte de preocupacao para os gestores de saúde,
60 que estao empenhados em solucionar, liderar e conduzir a
61 transformacao de suas instituicoes de saúde, defender as polí-
62 ticas e práticas que impulsionam estratégias sustentáveis ao
63 fomentar acoes socioambientais e ao mesmo tempo estimular
64 o uso mais consciente de recursos materiais, evitar desperdicios
65 e melhorar a alocacao de seus recursos financeiros.
66 Os RSS compreendem grande variedade de residuos, com
67 distintas características e classificacoes, se consideramos as
68 inúmeras e diferentes atividades nos estabelecimentos de saúde.
69 Sao residuos gerados por qualquer estabelecimento que direta
70 ou indiretamente preste servico ligado a saúde humana ou
71 animal em qualquer nivel de atencao, prevencao, diagnóstico,
72 tratamento, reabilitacao ou pesquisa. Em decorrencia de suas
73 caracteristicas fisico-quimicas e infectocontagiosas, necessitam
74 ser segregados de forma adequada, para minimizar os impactos
75 intra e extraunidades (Gunther, 2008).
76 Esses residuos sao classificados como grupos A, B, C, D e E.
77 Os do Grupo A sao aqueles com possivel presenca de agentes
78 biológicos; os do Grupo B sao os que contem substancias qui-
79 micas que podem apresentar risco a saúde pública ou ao meio
80 ambiente; os do Grupo C sao os radioativos; os do Grupo D sao
81 residuos comuns recicláveis e nao recicláveis que nao apresen-
82 tam risco biológico, quimico ou radiológico a saúde ou ao meio
83 ambiente e podem ser equiparados aos residuos domiciliares; os
84 do Grupo E sao os materiais perfurocortantes ou escarificantes
85 (Brasil, 2004) (Brasil, 2005).
Esses residuos tem assumido grande importancia nos últimos anos, nao necessariamente pela quantidade gerada, que é de 1% a 3% do total dos residuos sólidos urbanos de um municipio, mas pelo potencial de risco que representam a saúde e ao meio ambiente (Agapito, 2007), pois, quando esse pequeno montante nao é manipulado corretamente, torna os demais residuos infectantes (Chaerul, Tanaka & Shekdar, 2008; Hassan, Ahmed, Rahman & Biwas, 2008). Isso tem suscitado a criacao depoliticas públicas e legislacoes que tem como eixos de orientacao a sustentabilidade do meio ambiente e a preservacao da saúde.
As duas principais legislacoes em vigor no Brasil sao a RDC n°. 306, de 7 de dezembro de 2004, da Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária (Anvisa) (Brasil, 2004), que define a gestao interna dos RSS no estabelecimento de saúde, e a Resolucao n°. 358, de 29 de abril de 2005, do Conselho Nacional de Meio Ambiente (Conama) (Brasil, 2005), que define a gestao externa ao estabelecimento de saúde.
Assim, o gerenciamento de residuos de servico de saúde compreende acoes planejadas e implantadas, pautadas nas legislacoes vigentes, com o compromisso de minimizar a producao de residuos gerados e oferecer um encaminhamento e tratamento seguros, para a protecao dos trabalhadores e a preservacao da saúde e do meio ambiente (Crema et al., 2006).
Entretanto, os hospitais, enquanto servicos de saúde, tem tido dificuldades para operacionalizacao do Programa de Gerenciamento de Residuos de Servicos de Saúde (PGRSS) como determina a lei, gerado desperdicios e comprometido a saúde da populacao.
Na perspectiva das organizacoes, o gerenciamento de RSS é um processo complexo e oneroso financeiramente, que envolve várias atividades interligadas, que necessita de planejamento, recursos e estratégias de implantacao individualizadas, pois sua execucao depende da estrutura fisica, das condicoes de trabalho, da qualificacao dos recursos humanos envolvidos no manejo e do comportamento de descarte de todos os trabalhadores da saúde.
Embora se reconheca a importancia da gestao dos RSS, há ainda certa dificuldade para sua operacionalizacao, devido talvez a pouca experiencia das administrares municipais e dos gestores hospitalares em equacionar com eficiencia suas determinares, devido a diversidade de normas e regulamentacoes sobre o tema. Ainda poderiamos citar a falta de conhecimento dos custos do processo.
Outro dado importante ligado aos custos é que o volume gerado de RSS tem crescido ano a ano. Os dados desse processo levantados em 2012 mostraram um crescimento de 3% em relacao ao ano anterior (Abrelpe, 2012) mesmo
100 101 102
120 121 122
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132 com a regulamentacao da Política Nacional de Residuos da sociedade, tao geradora de residuos quanto mais consumís- 187
133 Sólidos (PNRS) e as inúmeras estratégias de educacao rela- tas, e qualquer tentativa de reduzir sua quantidade ou alterar sua 188
134 cionadas a consumo consciente e desperdicio de materiais. composicao pressupoe uma mudanca de comportamento social 189
135 Isso reforca que hoje o maior desafio é gerar menos resí- (Teixeira & Carvalho, 2006). 190
136 duos. No Brasil, os resultados do estudo mostram que dos 191
137 Assim, esses custos tem sido incorporados a outros que tem 5.565 municipios, 4.282 prestaram em 2012, total ou parcial- 192
138 onerado muito os servicos de saúde. Isso tem impulsionando as mente, servicos atinentes ao manejo dos RSS, o que leva a um 193
139 organizacoes de saúde a buscarem melhoria continua, eficiencia indice médio de 1,5 kg por habitante/ano, que implicou um cres- 194
140 e eficácia nos processos de trabalho. Desse modo, constante- cimento de 3% no total coletado em relacao ao ano anterior 195
141 mente atualizam suas estratégias para sobreviver no complexo (Abrelpe, 2012). Ao mesmo tempo em que existe uma tenden- 196
142 ambiente social, em que ocorrem mudancas rápidas e drásticas cia de crescimento do volume de RSS, profissionais de diversas 197
143 nas áreas económica, politica, tecnológica, cultural e de mercado áreas tem discutido os inúmeros aspectos que perpassam o tema, 198
144 (Okano & Castilho, 2007). sejam técnicos, legais, financeiros, institucionais e outros. Dai a 199
145 Nessa perspectiva, as organizacoes hospitalares tem se pre- extensa bibliografia que trata e que mantém em evidencia uma 200
146 ocupado com seus gastos, mas tem procurado definir seus temática muito atual. 201
147 modelos de gestao para que suas decisoes sejam pautadas na Os problemas relacionados aos RSS sao complexos e exi- 202
148 responsabilidade ambiental e social para o seu desenvolvimento gem dos profissionais da saúde um posicionamento de consumo 203
149 económico. consciente, para diminuir a quantidade de residuos gerados e os 204
150 Assim, conhecer os custos dos processos, como o de geracao desperdicios, o descarte correto nas lixeiras especificas para cada 205
151 e manejo dos RSS, é de fundamental importancia, pois a grupo, para nao contaminar os demais residuos e elevar os custos 206
152 implantacao efetiva do PGRSS pode ser onerosa, mas também de gestao. Pode-se citar também a exposicao dos trabalhadores 207
153 pode contribuir para diminuir custos. a riscos ocupacionais, como os acidentes com perfurocortante. 208
154 Espera-se, também, que as informacoes geradas, sobre o Conhecer a composicao dos RSS, as características do per- 209
155 custo do processo por meio de seu mapeamento, auxiliem nas fil de geracao dos RSS, como locais que mais geram residuos, 210
156 propostas de diminuicao dos gastos, de possivel correcao de horarios de pico e profissionais envolvidos no processo, é estra- 211
157 distorcoes e desperdicios e, também, na melhoria da gestao das tégico para direcionar fluxos e acoes para minimizar o volume 212
158 organizacoes de saúde, ao propiciar a comparacao com outras e melhor gerenciar esses residuos. 213
159 instituicoes com mesmo perfil. A ineficiencia e o desperdicio na alocacao e no uso de recur- 214
160 Mapear e custear todos os processos e subprocessos de geren- sos vao desde falhas no sistema de referencia e contrarreferencia 215
161 ciamento de RSS em um hospital é um trabalho complexo. Para até o uso indiscriminado de equipamentos, medicamentos, mate- 216
162 o desenvolvimento desta pesquisa foi escolhida a unidade de riais, pessoais e leitos, sem esquecer os problemas relacionados 217
163 Centro Cirúrgico do Hospital Universitário da Universidade de a baixa qualificacao dos profissionais (Castilho, 2008). 218
164 Sao Paulo-HU-USP. Ainda no setor saúde, a complicada rede de acoes necessárias 219
165 O Centro Cirúrgico constitui uma das unidades mais comple- para a atencao a clientela, as inúmeras informacoes geradas e o 220
166 xas das instituicoes hospitalares, visto a complicada distribuicao suporte logistico dificultam o mapeamento dos diferentes pro- 221
167 logistica, os inúmeros equipamentos e o tipo da assistencia cessos e, consequentemente, a identificacao e mensuracao dos 222
168 prestada; ocorrem vários processos e subprocessos, direta e indi- desperdicios (Toussaint & Gerard, 2010). 223
169 retamente ligados as cirurgias. Assim, nao basta tracar estratégias de reducao de custos, mas 224
170 A afericao de custos por processos permite o mapeamento das se faz necessário compreender sua composicao, com as particu- 225
171 atividades que o compoe e o levantamento dos recursos envol- laridades de cada servico, para elaborar estratégias sustentáveis. 226
172 vidos, o que possibilita a visualizacao de como, onde e por que
173 sao consumidos e, assim, avaliar seu uso e remodelar o processo Objetivos 227
174 (Okano & Castilho, 2007).
175 O conhecimento dos custos do manejo dos RSS tambémpode • Mapear e validar os subprocesso do manejo dos residuos do 228
176 contribuir para o processo de formacaodeprecodeprodutos, que grupos A, B, D eE no Centro Cirúrgico do HU-USP. 229
177 no caso do CC sao as cirurgias e também os servicos, como, por • Mensurar o custo dos material usado nos subprocessos do 230
178 exemplo, as taxas de uso de sala de operacao. manejo de cada grupo de residuos. 231
179 Revisao da literatura Método 232
180 Os fatores populacionais afetam todos os aspectos de desen- Pesquisa exploratória descritiva, de abordagem quantitativa, 233
181 volvimento sustentável. Por outro lado, a questao dos residuos na modalidade de estudo de caso, que segundo Yin (2010), é uma 234
182 sólidos tem origem nos padroes de producao e consumo e na investigacao contemporánea dentro de um contexto real e esse 235
183 forma de reproducao do capital. nao está claramente definido; adota múltiplas fontes de eviden- 236
184 Muito se tem discutido sobre as melhores formas de tratar e cias sem o uso de manipulacao ou controle. O local foi o Centro 237
185 eliminar o "lixo" gerado pelo estilo de vida da sociedade contem- Cirúrgico do Hospital Universitário da Universidade Sao Paulo. 238
186 poranea. Existe uma tendencia de se pensar que o lixo é o espelho Considerando o número de cirurgias feitas nos últimos quatro 239
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260 261 262
anos, calculou-se a amostra probabilística estratificada com o poder amostral de 95%. A amostra final foi de 1.120 cirurgias. Para o mapeamento foram feitas entrevistas com informantes-chave com base na técnica snowball (bola de neve), que usa cadeias de referencia, nas quais os informantes iniciais indi-cam novos participantes até que seja alcancado o "ponto de saturacao", que é quando se passa a repetir os conteúdos já obti-dos, sem acrescentar informacoes relevantes a pesquisa (Balbin & Munhoz, 2011). Foram nove entrevistas. Foram desenhados os mapas de cada subprocesso dos grupos A, B, D e E da RDC 306/04, que foram usados em todo o estudo como critério de classificacao e base legal. Para a validacao dos subprocessos foi agendadauma oficina com as informantes-chave, quereceberam previamente os desenhos dos mapas. Foi apresentado o projeto de pesquisa e feita uma projecao em Power Point®. Os mapas para discussao do grupo e validacao, todas as recomendares foram acatadas e os processos modelados para melhor representar a rotina de trabalho na unidade. Os mapas foram desenhados com Microsoft® Visio 2014 e as imagens foram tratadas com o software Adobe Photoshop 2014. Os residuos foram pesados diariamente por 82 dias, com a colaboracao de oito coletado-ras de dados. A coleta foi em setembro, outubro e novembro de 2013. A pesagem levou em consideracao o local de geracao dos RSS. Antes de ser colocados nos coletores, os sacos receberam uma etiqueta autocolante com cores diferentes, laranja para os sacos das salas de operacao, verde-limao para a Recuperacao Anestésica (REC) e verde-escuro para os sacos cinza dos locais que geram residuos comuns. Os registros diários eram feitos nas planilhas A, B, C e D por turnos de trabalho. As planilhas tinham informacoes sobre a sala de cirurgia, o nome do paciente, o nome da cirurgia, a especialidade médica e o peso de RSS por grupos.
Para mensuracao do custo descreveram-se os subprocesso dos RSS, identificaram-se os executores, desenharam-se os
fluxogramas, levantaram-se a quantidade e os custos diretos e indiretos dos materiais, identificaram-se os direcionadores (n° cirurgia) e calculou-se o custo total de cada subprocesso. Foi feita uma solicitacao aos servicos de almoxarifado e de patrimonio do preco que o HU-USP pagou pelos insumos e equipamentos. A moeda corrente usada para o cálculo de custos foi o real (R$), unidade monetária brasileira.
Para o cálculo de depreciacao dos equipamentos considerou--se o valor do equipamento dividido pelo período de 60 meses, dividido por 30 dias, chegou-se ao custo de um dia dividido pela quantidade de pontos de geracao de cada subprocesso, chegou-se ao valor de um ponto de geracao e daí multiplicou-se pela quantidade de ponto de geracao de cada subprocesso. Considerou-se como unidade de rateio os pontos de geracao, de cada grupo de residuos com suas especificidades.
As variáveis categóricas foram analisadas descritivamente e as comparacoes foram feitas por meio de análise de variancia (Anova) ou pelo teste de Krukall-Wallis. O teste post hoc feito foi o de Bonferroni.
O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa do HU-USP (Processo n° 1251/12).
O presente artigo é resultado parcial da tese de doutorado intitulada "Gestao de residuos de servico de saúde: mensuracao do custo em centro cirúrgico", disponível na Biblioteca Digital de Teses e Dissertacoes da USP (BDTD).
Resultados e discussao
Para representar o fluxo de RSS no CC e os pontos de geracao com a simbologia dos grupos da RDC 306/04 foi usada a técnica de mapeamento de processo, chamada de mapafluxograma (fig. 1), que consiste em um fluxograma disposto sobre a planta física do local (Leal, 2003).
280 281 282
Mapa fluxograma de RSS
Local: Centro cirúrgico
I I Sala de anestesia
I | Secretaria da anestesia
I I Centro obstétrico
I | Sala de operagao ( a
□ Lavabo
I I Anatomia patológica Sala de reuniao
m Engenheira clínica
□ RX
I I Banheiro
□ Vestiário (© e © )
□ Hall de entrada CC Secretaria do CC
H Sala de materiais
....................Legenda:.......
I I Roupa suja
I I DML - depósito de materiais de limpeza
Suprimentos ¡TI Estoque
Sala de enfermagem Abrigo intermediário Expurgo
Monta carga sujo Monta carga limpo H Plástico M Papel/papelao — — Trajeto
\M Grupo B
*"Ufr Grupo D - nao reciclável ^^ Grupo E
^ Hy Container (Branco/Verde)
Coletores de infectante/papel/plástico
Figura 1. Mapafluxograma dos RSS do CC HU-USP.
D.N. Nogueira, V. Castilho /REGE - Revista de Gestao xxx (2016) xxx-xxx
A área de apoio ao CC gera residuos do grupo D, subdividi-dos em recicláveis e nao recicláveis. Os setores administrativos geram residuos recicláveis de papel/papelao e plástico. Já o setor de vestiários, banheiros, copa, depósito de material de limpeza (DML), abrigo de residuos e os lavabos próximos das salas de operacao geram residuos nao recicláveis. A uni-dade de Recuperacao Anestésica (REC) recebe os pacientes no pós-operatório imediato, gera RSS infectante, plástico, papel e perfurocortante. Na sala da enfermagem fica o coletor de residuos quimico para sobras de mediacao que, após atingir o volume de 70%, serao identificadas e transportadas até o abrigo intermediário, onde já fica um coletor de residuos quimico para frascos de formol e outros. Já as oito SO sao iguais em termos de equipamento e estrutura, foram projetadas com duas portas, uma para área limpa e outra para área suja, formam dois blocos de sala cirúrgicas, as salas A, B, C e D um bloco e as salas E, F, G e H outro bloco, onde as portas limpas ficam próximas e compar-tilham os lavabos. Cada SO gera residuos infectantes, plásticos, papel em todas as cirurgias, que após o término sao lacrados e enviados para coleta I até o abrigo intermediário. Já os coleto-res de perfurocortantes nao sao descartados por cirurgia, e sim quando atingem 70% do volume. Sao acondicionado em saco branco com lacre e enviados pela coleta I até o abrigo interme-diário no container branco que, nos horários preestabelecidos, é transportado através da coleta II até o setor de pesagem no primeiro andar, para seguimento de fluxo até o abrigo externo. Nos fluxogramas foi descrito detalhadamente cada subprocesso nas S.Os.
Para mensurar os custos de um processo que tem dispositivos legais bastante específicos, foi verificada a adequacao do HU-USP a cada item da legislacao RDC 306/04 quanto aos cri-térios de classificacao, simbologia, identificacao e formas de acondicionamento. Conclui-se que o CC do HU-USP atende integralmente as determinares da legislacao e as padronizacoes da Associacao Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
Descrigao do processo de gestao de residuos de servigo de saúde nas salas de operagao
O manejo dos Residuos de Servico de Saúde (RSS) nas Salas de Operacao (SO) é mais complicado do que nas demais áreas. Está atrelado ao servico de higiene e a limpeza concorrente, que acontece entre as cirurgias, e também a limpeza terminal, que é feita em casos de isolamento de contato ou respiratório e sema-nalmente segundo rotina institucional. No HU-USP existe uma empresa terceirizada que fornece os trabalhadores e o equipa-mento de protecao individual (EPI). O contrato de prestacao de servico é gerenciado pelo Servico de Hotelaria.
Descrigao do subprocesso de gestao de residuos de servigo de saúde (RSS). Grupo A: infectante na sala de operagao
O grupo A de RSS é representado pelos residuos infectantes, que sao os que tiveram contato com material biológico. De fato, sao os que oferecem riscos quando nao gerenciados adequadamente.
O fluxograma do subprocesso A e a descricao do processo nas salas de operacao sao os seguintes:
Terminada a limpeza da SO, o funcionário do servico de higiene faz a reposicao dos sacos brancos leitosos dos coletores, de modo que a SO esteja pronta para iniciar um procedimento cirúrgico com todo o controle e toda a seguranca esperados do ambiente cirúrgico. Como já esperado, o ato anestésico é o pri-meiro procedimento do subprocesso que gera RSS do grupo A, que pode ser subclassificado em cinco grupos. Neste estudo de caso observou-se somente a existencia de residuos do grupo A1, A3 e A5 com suas particularidades. Quando termina o ato opera-tório, após a saida do paciente da SO, o circulante de sala solicita ao servico de higiene que inicie a limpeza da SO conforme protocolo institucional. Esse funcionário, que lacra todos os sacos com dois nós e um lacre estrela para fechamento mais seguro e os segura pelo nó, coloca-os no saco do carrinho funcional de limpeza no corredor externo de fluxo contaminado do CC, enquanto faz o procedimento de limpeza, que dura em média dez minutos para limpeza concorrente. Terminada a limpeza da SO, o funcionário da higiene leva o carrinho com os sacos manualmente até o abrigo intermediário, onde fica disposto o container de RSS infectante, que é de cor branca. Quatro a cinco vezes ao dia acontece o recolhimento dos RSS do CC, que ficam armazenados pelos auxiliares de servicos gerais do HU-USP. Posteriormente sao transportados até o abrigo externo, onde sao recolhidos por uma empresa terceirizada que os levará para a Unidade de Desativacao Eletrotérmica do Jaguaré, que é referencia para a Zona Oeste cidade de Sao Paulo. A última etapa desse processo é o transporte para o Aterro Sanitário.
Descrigao do subprocesso de gestao de residuos de servigo de saúde (RSS). Grupo B: quimico na sala de operagao
O grupo B de RSS é representado pelos residuos quimicos, que se subdividem em quimico perigoso e nao perigoso na RDC 306/04 e na Resolucao Conama 358/04. Nas salas de operacao sao gerados principalmente esses residuos quimicos perigosos relacionados a sobras de medicacao anestésica e psicotrópica. Já ligados as cirurgias sao gerados residuos como frascos vazios de formol e ácido peracético. Os residuos quimicos nao perigosos sao os frascos vazios de álcool, hipoclorito de sódio e acetona.
Após o término do ato anestésico-cirúrgico nas salas de operacao sao gerados principalmente os residuos quimicos perigosos relacionados a sobras de medicacao anestésica epsico-trópica da Portaria 344/98 (Brasil, 1998), que sao manipulados pelos anestesistas, pelo enfermeiro e pelo circulante. Após o término da cirurgia o enfermeiro tem um protocolo de conferencia de medicacoes usadas no paciente durante a cirurgia. Os residuos sao colocados na caixa do kit de anestesia que fica no carrinho de anestesia e acondicionados em um coletor quimico centralizado na sala das enfermeiras. Já ligado as cirurgias é gerado residuo, como frascos vazios de formol, que é acondicionado em um coletor rigido com saco laranja no abrigo intermediá-rio, que é identificado com etiqueta autocolante e descartado quando atinge a capacidade total. Já a substancia quimica de ácido peracético, usado para desinfeccao de alto nivel, tem uma validade de 30 dias após ser ativado. Com isso, os frascos podem estar vazios ou ainda com liquido. Independentemente disso o fluxo é o mesmo, será identificado com etiqueta autocolante e descartado como residuo quimico perigoso no container branco
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413 infectante. Os residuos quimicos nao perigosos sao os frascos
414 vazios de álcool, hipoclorito de sódio e acetona. O servico de
415 higiene faz a triplice lavagem com água corrente no depósito de
416 material de limpeza (DML), que os transforma em um residuo
417 plástico reciclado, que será acondicionado em um saco vermelho
418 e descartado no container verde do abrigo intermediário do CC.
419 Descrigao do subprocesso de gestao de residuos de servico
420 de saúde (RSS). Grupo D: reciclados na sala de operacao
421 Os residuos do grupo D sao os que apresentam características
422 próximas aos residuos domiciliares, chamados no ambiente
423 hospitalar pela RDC 306/04 de residuos comuns, que sao
424 subdivididos em recicláveis e nao recicláveis; nas salas de
425 operacao há coletores de residuos recicláveis para plástico
426 e papel que devem sempre estar limpos e secos na hora no
427 descarte. Os demais residuos com características comuns que
428 nao se enquadrem nessas duas categorias, por ser um volume
429 muito pequeno, sao descartados nos coletores de infectantes.
430 Após o término da limpeza da SO o funcionario do servico de
431 higiene faz a reposicao dos sacos de lixo nos dois coletores de
432 capacidade de 30 litros para residuos recicláveis que ficam pró-
433 ximo ao carrinho de anestesia. Segundo as normas da ABNT
434 7500 é usada a cor azul para residuos de papel e vermelha
435 para os residuos plásticos. Com o término do ato operatório,
436 a enfermagem chama o servico de higiene, que leva o carrinho
437 com os sacos manualmente até o abrigo intermediário, onde fica
438 disposto o container de RSS recicláveis, que é de cor verde.
439 Posteriormente sao transportados até o primeiro andar, onde é
440 pesado o container e conferido o estado geral dos sacos antes
441 de serem levados para o abrigo externo, onde sao recolhidos por
442 uma cooperativa parceira e levados para a destinacao final.
443 Descrigao do subprocesso de gestao de residuos de servico
444 de saúde (RSS)s. Grupo E: perfurocortante na sala de
445 operacao
446 Os residuos do grupo E sao denominados de perfurocortantes
447 na legislacao da Anvisa RDC 306/04, sao representados no CC
448 pelos materiais escarificantes e perfurantes, como, laminas de
449 bisturi, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas, pon-
450 tas diamantadas, lancetas, tubos capilares, laminas e laminulas,
451 espátulas e todos os utensilios de vidro ou que oferecam risco
452 de corte após o uso.
453 Com o término da cirurgia e a saida do paciente da SO, o
454 circulante tem várias atribuicoes relacionadas a desmontagem
455 da SO, como conferencia de instrumental e das caracteristicas
456 dos residuos perfurocortantes. Se forem residuos de grandes for-
457 matos, muito usados em cirurgias endoscópicas, serao levados
458 juntamente com os demais instrumentais no carrinho de materi-
459 ais até o abrigo intermediário, que tem uma caixa denominada de
460 Clean Box®, que posteriormente será descartada no container
461 infectante. Outra atribuicao é checar se foram gerados residuos
462 perfurocortantes com substancias quimicas, Grupo EB, que na
463 maioria das vezes sao sobras de medicacao anestésica e psico-
464 trópicas que sao descartadas pelas enfermeiras em coletor de
465 residuos quimicos.
466 Quando feita a conferencia da capacidade do coletor de perfu-
467 rocortantes pequenos, que é da marca Descarpax®, com volume
de sete litros, localizado em um suporte de aço inox na parede 468
próximo ao carrinho de anestesia em cada uma das salas de 469
operaçao, se o coletor nao estiver atingido 2/3 da capacidade 470
será mantido até atingir o volume padronizado nas normas de 471
seguranca. Caso o volume já esteja em 2/3 o circulante fechará a 472
caixa de acordo com as recomendares do fabricante e a seguir 473
a acondicionará em um saco branco leitoso de 30 litros fechado 474
com um lacre estrela e o levará manualmente ao abrigo inter- 475
mediário do CC. O servico de higiene colocará o coletor no 476
container de Residuos Infectantes que será transportado até o 477
abrigo externo e levado para a Unidade de Desativacao Eletro- 478
térmica (UDT). Após a neutralizacao será levado para o Aterro 479
Sanitario. 480
Consideraçoes sobre os subprocessos de gestâo de residuos 481
de serviço de saúde (RSS). Grupos A, B, D e Eno centro 482
cirúrgico 483
O mapeamento dos subprocessos permitiu a visualizacao de 484
como e onde sao consumidos os recursos. O CC em estudo tem 485
uma grande diferenca no gerenciamento de RSS, que é a recicla- 486
gem de plástico e papel nas Salas de Operacao. Pode-se melhorar 487
ainda mais o desempenho de reciclagem ao tracar estratégias de 488
minimizacao de RSS, como direcionamento de fluxo de pape- 489
lao; sistemas de logística reversa para as mantas de tecido nao 490
tecido, conhecidas como TNT; negociacao de fabricacao com 491
fornecedores de frascos de Clorexidine e solucao degermante a 492
base de iodo, com volume menor de embalagens, uma vez que 493
sao de uso único por paciente/cirurgia e sao descartados com 494
grande volume. Esvaziar os frascos de soros fisiológicos antes 495
do descarte também pode contribuir, assim como evitar dupla 496
ou tripla blindagem nas caixas cirúrgicas da Central de Material 497
Esterilizado (CME) quando existe uma previsao de uso dentro 498
do prazo de validade. E por último a implantacao de embalagens 499
retornáveis para fornecedores de insumos de grande quantidade. 500
Pode-se também constatar que os processos estao "enxutos" 501
quanto ao uso de coletores e material no manejo dos RSS nas 502
Salas de Operacao, mas a quantidade de sacos coletores da Área 503
de Apoio pode ser reorientada com uma nova rotina de trabalho 504
quanto à frequência das trocas, para aprimoramento do volume 505
máximo dos coletores. 506
Essas acoes contribuíram também para a reducao dos custos 507
do gerenciamento de RSS. que será apresentada na sequência. 508
Comeca com a classificacao e composicao dos custos. (figs. 2-5) 509
Apresentacâo dos resultados e discussâo da mensuracâo 510
dos custos dos residuos de serviço de saúde (RSS) 511
Os estudos de gerenciamento de custo sao complexos, exi- 512
gem um rigor metodológico na demonstracao da composicao 513
deles, deixar claro como que se chegou aos valores. Isso pode 514
ser visualizado na figura 6. 515
Os custos classificados em direto corresponderam à forma 516
de distribuicao e apropriacao dos insumos e dos equipamentos 517
fixos usados, que puderam ser quantificados e identificados aos 518
locais e aos subprocessos e, assim, custeados com facilidade. 519
D.N. Nogueira, V. Castilho /REGE - Revista de Gestáo xxx (2016) xxx-xxx
Representaçâo grupo A - infectantes NA SO<^>
Banco de sangue
A1-bolsas transfusionais com sobras de grandes volumes
Acondiciona identifica o saco branco individual duplo
A3-peças anatómicas ou membros
A4-compressas
A4 residuos com presenta de mat. biológico, filtro de anestesia, tec adiposo e bolsas de sangue vazias, restos de curativos, gazes com sangue e outros.
Sacos infectantes de contagem de compressa
Coletor III (SO)
Coletor II (hamper)
Coletor I (rodizio)
Término do ato operatório
Tratamento na unidade de desativaçao eletrotérmica
Concessionária recolhe RSS Abrigo externo
Destinaçao final no aterro sanitário
i i 1 r
Após pesagem . Inicio da coleta II com transporte até setor de pesagem no 1.° andar
é finalizado coleta II
Anestesista Circulante
O Enfermeiro
Serviço de higiene
Legenda: ...................................................
O Equipe cirúrgica (Cirurgiao, Residente, Instrumentador) 0 Auxiliar de servidos gerais do HU - USP
Figura 2. Fluxograma do Subprocesso Grupo A Infectante ñas Salas de Operacao.
Para calcular os custos indiretos foram considerados os insu-mos e os equipamentos de uso comum da SO, REC e Áreas de Apoio, por ter itens como caixa de perfurocortantes e coletor quimico. Embora todas as cirurgias produzam residuos desses grupos, o uso nao é individual por cirurgia, armazenam-se no mesmo coletor residuos de várias cirurgias.
Nas SOs, como os insumos e equipamentos sao de uso exclusivo, o custo dos subprocessos foi composto pelo custo direto dos insumos e equipamentos e pelas parcelas do custo indiretos dos coletores de perfurocortantes e quimicos da SO.
Os equipamentos fixos e de uso comum foram depreciado e rateados, considerou-se a unidade de rateio como os pontos de
geracao, de modo que cada grupo de residuos (A, B, D Reci-clado e D Nao Reciclado e E) tem equipamentos específicos que só aquele grupo de residuos usa. O cálculo está detalhado no método.
Abaixo observa-se a distribuicao dos custos com materiais ñas Salas de Operacao (tabela 1) por grupos de RSS que foram denominados de subprocessos.
Na tabela 1 chegou-se ao custo fixo de R$ 5,526 por cirurgias após a incorporacao dos custos de cada subprocesso, de modo que o Subprocesso A contribui com R$ 3,414 (61,78%), oDcom R$ 0,714 (12,92%), o B com R$ 0,677 (12,25%) e o E com R$ 0,721 (13,04%). Os custos dos subprocesso nas SO totalizaram
D.N. Nogueira, V. Castilho / REGE - Revista de Gestao xxx (2016) xxx-xxx
Representaçâo grupo B - químico NA SO
Legenda:
O Anestesista O Enfermeiro O Equipe cirúrgica (Cirurgiao, Residente, Instrumentador)
O Circulante O Servigo de higiene 0 Auxiliar de servigos gerais do HU - USP
Figura 3. Fluxograma do Subprocesso Grupo B Quimico nas Salas de Operacao.
Tabela 1
Distribuiçâo do custo dos materials no manejo dos RSS das salas de operaçâo
Subprocesso (Grupos RDC 306/04) Custos diretos (R$) Custos indiretos (R$) Custo total por cirurgia (R$) Custo total da amostra (n= 1120) R$ Custo total por dia (n = 82) R$
Insumos fixos por cirurgia Equipamentos fixos Insumos variáveis por cirurgia Equipamentos de uso comum CC R$ %
R$ % R$ % R$ % R$ %
A-Infectante 3,240 94,90 0,029 0,849 - - 0,145 4,24 3,414 100% 3.823,68 46,630
D-Reciclável Papel e 0,606 ^84,87 0,002 0,289 - - 0,106 14,84 0,714 100% 799,68 9,752
Plástico
B-Quimico - - 0,014 2,067 0,603 89,06 0,06 8,86 0,677 100% 758,24 9,246
E-Perfurocortante -- - 0,001 0.138 0,66 91,53 0,060 8,321 0,721 100% 807,52 9,847
Total 3,846 69,56 0,046 0,83 1,263 22,88 0,371 6,72 5,526 100% 6.189,12 75,477
RSS, residuos de serviço de saúde.
D.N. Nogueira, V. Castilho /REGE - Revista de Gestäo xxx (201б) xxx-xxx
Representacao grupo D - reciclados NA SO
Limpeza da SO concluída
Reposigao dos sacos
vermelhos para plástico e azul para papel (ABNT 7.500)
Embalagens limpas e secas sao colocadas no carrinho do arsenal e separadas durante a cirurgia
Coleta I: transporte do carrinho funcional para
os containers do abrigo temporário no CC
Abrigo
externo w
Abertura de material estéril e montagem da mesa de cirurgia
Término do
ato operatorio W
Fechamento dos sacos coletores e transporte até carrinho funcional
Destinaçao final no aterro sanitário
.................................................... Legenda: ...................................................
# Anestesista O Enfermeiro O Equipe cirúrgica (Cirurgiao, Residente, Instrumentador)
O Circulante • Servigo de higiene • Auxiliar de servigos gerais do HU - USP
Figura 4. Fluxograma do Subprocesso Grupo D Recicláveis nas Salas de Operacao.
544 RS 6.189,12 no periodo de coleta de dados, que foi de 82 dias
545 para 1.120 cirurgias. Chegou-se a um custo diário de RS 75,477
546 para manter o manejo de RSS nas SO.
547 Ainda na tabela 1 observa-se que no Subprocesso A Infec-
548 tante 94,90% dos custos estâo concentrados nos insumos das
549 cirurgias, que sâo os sacos coletores brancos. No subprocesso
550 B Quimico a concentracâo maior foi nos insumos variáveis, os
551 coletores quimicos, que têm um custo unitario de RS 12,50,
552 mais os sacos, as etiquetas e os lacres, com uma representativi-
553 dade percentual de 89,06%. No subprocesso E Perfurocortante
554 os insumos variáveis, os coletores pequenos e de grande for-
555 mato, representaram 91,53% dos custos. O custo unitário das
556 caixas pequenas de sete litros, de RS 2, está abaixo dos valo-
557 res cobrados no mercado, devido à modalidade de compra do
HU-USP e ao poder de negociaçao. Já as caixas de perfurocor- 558
tantes de grande formato tiveram um custo unitário de R$ 32. 559
Esses dados nos mostram que a concentracâo maior de custos 5®
pode ser visualizada nos insumos fixos e variáveis, que repre- 56i
sentam parte importante dos recursos materiais envolvidos e nos 562
levam a refletir a importancia do olhar microeconômico dos pro- 563
cessos e que para modelar os processos e consequentemente 564
reduzir custos as acoes podem estar ligadas à melhor descricao 565
de um material nos processo licitatório, nas compras maiores, 566
com planejamento para entrega parcelada dos produtos e uma 567
negociacâo especial de preco em itens específicos, que têm maior 568
representatividade na composicao dos custos. 569
A distribuicao dos custos com material no manejo de RSS 570
por local de geracao pode ser visualizada na tabela 2. 571
D.N. Nogueira, V. Castilho / REGE - Revista de Gestao xxx (2016) xxx-xxx
Representagao grupo E - perfuro cortante NA SO -f
Concessionária
recolhe RSS W
Tratamento na
unidade de
desativaçao w
eletrotérmica
Destinaçao final no aterro sanitário
OAnestesista QCirculante
QEnfermeiro 0Serviço de higiene
- Legenda: ....................................................
0 Equipe cirúrgica (Cirurgiao, Residente, Instrumentador) ^Auxiliar de servigos gerais do HU - USP
Figura 5. Fluxograma do Subprocesso Grupo E Perfurocortante nas Salas de Operacao.
Tabela 2
Distribuido dos custos com material no manejo de RSS por local geracao no Centro Cirúrgico
Local de geraçâo de RSS
Custos diretos (R$)
Custos indiretos (R$)
Insumos fixos
Equipamentos fixos
Insumos variáveis
Equipamento de uso comum CC eREC
Custo total da Custo total
amostra (R$) por dia
(n = 1120) (n = 82)
R$ % R$
R$ % R$ % R$ % R$ %
Sala de Operaçao 4.307,52 69,59 51,52 0,83 1.414,56 22,85 415,52 6,71 6.189,12 100 75,477
Unidade de Recuperaçâo Anestésica-REC - - 31.678 5,320 524,98 88,17 38,704 6,50 595,362 100 7,260
Áreas de Apoio-Resíduos Recicláveis - - 18,262 3,35 512,04 94,19 13,284 2,44 543,586 100 6,629
Comuns Nao Recicláveis - - 39,37 1,67 2.282,93 97,07 29,52 1,255 2.351,82 100 28,680
Total 4.307,52 44,49 140,83 1,45 4.734,51 48,91 497,028 5,13 9.679,88 100 118,04
D.N. Nogueira, V. Castilho /REGE - Revista de Gestâo xxx (2016) xxx-xxx 11
Local Processo Sala de operaçâo REC Área de apoio ao CC Custo total médio
Subprocesso e grupos de RSS Grupo a-infectante grupo D (plástico e papel) Grupo E-perfuro cortante Grupo B-químico Grupo A-infectante grupo D (plástico e papel) Grupo E-perfuro cortante Grupo D-resíduos comuns náo reciclado Grupo D-resíduos comuns reciclados
Classificaçâo dos custos Custo direto dos insumos e equipamentos fixos. Custos indiretos de equipamentos de uso comum Custo direto dos equipamentos fixos. Custo indireto dos insumos e equipamentos de uso comum. Custo direto dos equipamentos fixos. Custo indireto dos insumos e equipamentos de uso comum. Custo direto dos equipamentos fixos. Custo indireto dos insumos e equipamentos de uso comum Custo direto dos equipamentos fixos. Custo indireto dos insumos e equipamentos de uso comum. Custo direto dos coletores fixos. Custos indiretos dos insumos e equipamentos de uso comum. Custo direto dos coletores fixos. Custos indiretos dos insumos e equipamentos de uso comum. Somatória dos custos diretos e indiretos de cada subprocesso
Composiçâo dos custos Custo dos subprocessos A e D das salas de operagáo que foram incorporados em cada cirurgia. Custo do subprocesso E baseado no total de coletor de perfuro cortante e insumos, dividido pela total de cirurgias. Custo do subprocesso B baseado no total de coletor químico e insumos, dividido pela total de cirurgias. Custo dos subprocesso A, D, e E da unidade. Custo do subprocesso E baseado no total de coletor de perfuro cortante e insumos, dividido pela total de dias de coleta de dados. Custo dos sacos coletores cinza e dos pontos de geragáo. Custo dos sacos coletores azuis e vermelhos e dos pontos de geragáo visualizado no mapa fluxograma. Somatória dos custos diretos e indiretos de cada subprocesso do CC e REC.
Figura 6. Classificaçâo e composiçâo dos custos. Fonte: Nogueira DNG. Sâo Paulo; 2014.
Na tabela 2 foram analisados os custos por local de geracao. As salas de operacao contribuiram com R$ 6.189,12 (63,937%), a REC teve um custo de R$ 595,362 (6,150%), na área de apoio os residuos recicláveis foram R$ 543,586 (5,618%). Já os residuos nao recicláveis tiveram um custo de R$ 2.351,82, que representaram (24,295%) do total, R$ 9.679,88, o que nos dá um custo total diário de R$ 118,04 com material para fazer o gerenciamento de RSS no CC de acordo com as recomendares da RDC 306/04 na integra. Nao temos dados para comparacao na literatura, mas entende-se que esses custos, já operaciona-lizados, podem ser mantidos pela instituicao em estudo e que com a visualizacao de onde e como os recursos sao consumidos podem-se direcionar acoes para processos mais "enxutos" e negociacao de precos junto a fornecedores dos itens que tiveram maior representatividade na composicao dos custos.
O custo total médio por cirurgia seria a somatória do custo total da SO, que corresponde a R$ 5,526, conforme demostrado na tabela 1 com as parcelas dos demais pontos de geracao pela razao da amostra da pesquisa (n = 1120), como demonstrado na tabela 2, assim o custo total médio seria de R$ 8,641, R$ 0,531 da REC, R$ 0,485 dos residuos comuns reciclados e R$ 2,099 dos residuos comuns nao reciclados da área de apoio.
O custo total médio (R$ 8,641) seria transformado em uma taxa de cobranca de residuos a ser agregada as taxas de uso de
salas cirúrgicas ou nos procedimentos por especialidade. Essa é a melhor forma de orçar esse servico. A maioria dos servicos calcula o custo com gerenciamento de RSS com base no peso. Se neste estudo o cálculo fosse baseado no peso médio de RSS gerado pelas diversas especialidades médicas, que foi de 3,72 Kg com um custo médio dos RSS de R$ 1,19, esse valor seria de R$ 4,426, ou seja 1,95 vez menor do que a forma proposta.
R$ 6,00 R$ 5,00 R$ 4,00 R$ 3,00 R$ 2,00 R$ 1,00 R$ 0,00
R$ 5,70
R$ 3,23
R$ 1,19
I Grupo A ■ Grupo B
Grupo D reciclado ■ Grupo D nao reciclado
600 601 602
Figura 7. Distribuicâo dos cálculos de custo (R$) de um 1 kg de RSS classifica-dos por grupos da RDC 306/04.
D.N. Nogueira, V. Castilho / REGE - Revista de Gestao xxx (2016) xxx-xxx
No figura 7 apresenta-se o custo de um quilo de RSS que poderá ser usado como indicador de gerenciamento de RSS, principalmente para os grupos B e E, por ser mais fácil quan-tificar o consumo de coletores, os itens que mais consumiram recursos na composicao deles. Com isso se justifica a necessi-dade de uma estratégia especifica de monitoramento e controle do uso dos coletores e consequentemente dos custos.
No Gráfico 1 verificou-se o custo de um quilo de RSS por grupo, que foram assim distribuidos: Grupo A com R$ 1,10, Grupo B com R$ 5,70, o custo maior, Grupo D Reciclado R$ com 0,96, o menor custo, Grupo D Nao Reciclado com R$ 1,01 e Grupo E com R$ 3,23.
Os dados do Gráfico 1 sao importantes, porque nesta pesquisa estao demonstrados os valores de cada grupo e como se chegou a eles. Isso vem confirmar informacoes citadas em diversos estudos de que os residuos do Grupo B Quimicos sao os de maior custo e que os do Grupo D Recicláveis sao o de menor custo. Deve-se ainda considerar que as opcoes de tratamento e destinacao final dos RSS dos Grupos A, B e E também sao as mais elevadas, como mostra estudos internacionais (Bencko, Kapek & Vins, 2003 e Miyazaki & Une, 2005), que embora tenham a limitacao de nao mostrar a composicao dos custos, mostram que esses grupos de residuos terao custos maiores em todas as etapas do processo de gerenciamento. Também nos faz refletir a importancia da segregacao correta no ponto de geracao, para que nao ocorra a mistura de RSS e venha a elevar os custos de gestao, uma vez que se terá de adotar as medidas mais rigorosas e restritivas, classificar esses residuos no grupo de maior risco e mais caro em termos de custo com o gerenciamento.
Pensando em termos de projecao de custos, se mantiver-mos os critérios de classificacao e segregacao de RSS e o atual modelo de Processo do Gerenciamento de RSS mapeado, tere-mos uma projecao de geracao de RSS por grupo da RDC 306/04 de 36.066,63 kg, com o custo de R$ 43.091,74, com um custo médio do quilo de R$ 1,19 e uma geracao de 98,81 kg por dia.
Esses dados podem servir de informacoes para diversas áreas com aplicacoes especificas. Por exemplo, no setor de compra pode-se trabalhar com projecoes de compra anuais e comparar o preco dos coletores com apresentacoes diferenciadas de volumes. Uma vez que tenho a média de geracao por dia, como no caso dos perfurocortantes e quimicos, no setor de hotelaria podem-se negociar contratos com empresas terceirizadas com critérios diferentes, no planejamento da Coleta I e II e também nas escalas de trabalho dos funcionários do servico de higiene, baseado na carga máxima que se pode transportar.
Conclusoes
Esta pesquisa permitiu mapear e validar os subprocessos do manejo dos RSS e mensurar os custos do material envolvido no Gerenciamento de RSS no Centro Cirúrgico. As principais conclusoes foram:
• Proposicao de um modelo de mensuracao dos custos que pode ser reproduzido em outros servicos, que seria a descricao, o mapeamento e a validacao do processo de gerenciamento de RSS, que deu origem aos subprocessos A, B, D e E, que sao
os grupos de RSS da legislacao, e que permitiu a afericao do custo total médio por cirurgia pelo somatório do custo total da SO e das parcelas dos demais pontos de geracao pela razao do número de cirurgias, o que possibilitou o custeio e o orcamento dessas atividades por setor.
• O custo total médio (R$ 8,641) seria transformado em taxa de cobranca de residuos a ser agregada nas taxas de salas cirurgias ou nos pacotes de cirurgias.
• No Subprocesso A Infectante 94,90% dos custos estao concentrados nos insumos provenientes das cirurgias, que sao os sacos coletores brancos. No subprocesso B Quimico a concentracao maior foi nos insumos de uso comum, que sao os coletores quimicos, que tem um custo unitário de R$ 12,50, mais os sacos, as etiquetas e os lacres, com uma representatividade percentual de 89,06%. No Subprocesso E Perfurocortantes, os insumos de uso comum, que sao os coletores pequenos e de grande formato, que representaram 91,53% dos custos, merecem acoes especificas com o intuito de reduzi-los, que vao desde a remodelacao das etapas do subprocesso para uma maior eficiencia até uma negociacao especial de preco desses itens.
• O custo médio de um quilo de RSS por grupo ficou assim distribuido: Grupo A com R$ 1,10, Grupo B com R$ 5,70, Grupo D Reciclado com R$ 0,96, Grupo D Nao Reciclado com R$ 1,01 e Grupo E com R$ 3,23. O custo médio geral foi R$ 1,19.
• O peso total de RSS da amostra da pesquisa foi de 8.102,64 kg e se mantivermos os processos mapeados nos dará uma projecao anual de geracao de RSS no CC do HU-USP de 36.066,63 kg com uma média de geracao diária de 98,812 kg/dia.
• O custo total da amostra foi de R$ 9.679,88 e se mantivermos os processos mapeados e se houver alteracao dos custos dos insumos teremos uma projecao anual de custos com material no gerenciamento de RSS no CC de R$ 43.087,27, com um custo médio diário de R$ 118,04.
Consideracoes fináis
Ao se fazer este estudo, pretendeu-se contribuir para o gerenciamento de RSS no CC do HU-USP por meio do mapeamento dos subprocessos e da mensuracao dos custos do manejo, que sao estratégias efetivas para sustentabilidade.
Os objetivos desta pesquisa foram atingidos e as informacoes dos custos e os cálculos de projecoes anuais de geracao de RSS e custos podem ser mais uma ferramenta a ser usada no controle desses processos e nas tomadas de decisao, estratégias de favorecem a sustentabilidade.
Em relacao ao conhecimento de custos, mais importante do que os valores encontrados neste estudo foi a proposicao de um modelo de mensuracao de custo que nao se baseasse somente no peso (kg) e nos gastos com a destinacao final dos RSS, como a maioria dos servicos faz, e sim numa estratégia que possa contribuir para a conhecimento dos custos reais e que favorece uma gestao sustentável.
O HU-USP nao monitora de forma sistemática a pesagem dos RSS por unidade de geracao, os dados sao analisados somente
D.N. Nogueira, V. Castilho /REGE - Revista de Gestäo xxx (201б) xxx-xxx
712 pela geracao diária e classificados pelos grupos da legislacao.
713 A implantacao do monitoramento de indicadores de gestao de
714 RSS direcionaria melhor as acoes gerenciais. Recomendamos
715 estratificar os RSS do CC por local de geracao e por grupos
716 de geracao da RDC 306/04. O cálculo para avaliar tendência de
717 reducao ou aumento de geracao de RSS com bases comparativas
718 de um mês para o outro ou períodos representativos na unidade
719 também é interessante.
720 Pode-se considerar como uma limitacao do estudo o fato de
721 nao terem sido incluidos nos cálculos os custos com recurso
722 humanos, pela dificuldade de mensurar o tempo gasto nessas
723 atividades desvinculadas das demais inerentes ao processo de
724 trabalho dos profissionais de saúde.
725 Como a temática é bastante atual e as discussoes sao transdis-
726 ciplinares, está aberto um campo imenso para pesquisas futuras,
727 como poder desenvolver metodologias que estimem a geracao de
728 RSS com base no peso de entrada do material em SO eestratégias
729 de minimizacao de RSS por meio da gestao eficiente de recursos
730 materiais e metodologia baseadas no "pensamento enxuto".
731 A interligacao entre os conhecimentos académicos e a
732 aplicacao ainda precisa ser mais bem elaborada e refletir nas
733 práticas gerenciais sustentáveis no setor saúde.
734 Assim, a geracao e o gerenciamento de RSS sempre continu-
735 arao a ser influenciados por novas circunstancias económicas,
736 tecnológicas, sociais e culturais da equipe de saúde, como
737 o padrao de consumo e a gestao de recursos materiais,
738 que produziram os RSS gerados ao longo do curso do cui-
739 dado. O posicionamento das institutes de saúde nas suas
740 políticas institucionais, frente aos princípios de sustentabili-
741 dade, certamente será refletido nos processos gerenciais, para
742 obtencao de eficiência, nos quais recursos sejam usados de
743 forma adequada e metas possam ser atingidas com qualidade
744 e seguranca.
745 Conflitos de interesse
7^2 Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
74Q3 Referencia nao citada
748 ABNT, 2004
749 Referencias
750 Agapito, N. (2007). Gerenciamento de residuos de serviços de saúde. Flo-
751 rianópolis: Grupo de Estudos Logisticos, Universidade Federal de Santa
752 Catarina.
753 Associacao Brasileira de Empresas de Limpeza Pública e Residuos Especiais
754 (Abrelpe). Panorama de Residuos Sólidos no Brasil: edicao especial de 10
755 anos [Internet]. Sao Paulo, 2002[acessado em 02 marco 2014] Disponível
756 em: http://www.abrelpe.org.br
757 Associacao Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). (2004). NBR 7500 -
758 Identificaçâo para o transporte terrestre, manuseio, movimentaçâo e arma-zenamento de produtos. Rio de Janeiro: ABNT.
Baldin, N., & Munhoz, B. E. M. (2011). Snowball (bola de neve): uma técnica 759
metodológica para pesquisa em educacao ambiental comunitária. In 10° 760
Congresso Nacional de Educafáo. 761
Bencko, V., Kapek, J., & Vins, O. (2003). Hospital waste treatment and disposal 762
in the General University Hospital: current situation and future challenges. 763
Indoor Plus Built Environment: the journal of the International Society of 764
the Built Environment, 13(1-2), 99-104. 765
Brasil. Ministério da Saúde; Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária. 766
Resolufao RDC n. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispoe sobre o Regu- 767
lamento Técnico para o Gerenciamento de Residuos de Servicos de Saúde 768
[Internet]. Brasilia, 2004 [acessado em 15 marco 2014]. Disponível em: 769
http://www.febrafar.com.br/upload/up_ images/rdc306.pdf 770
Brasil. Ministério da Saúde; Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária. Por- 771
taria n°. 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o regulamento técnico 772
sobre substancias e medicamentos sujeitos a controle especial [Inter- 773
net]. Brasilia, 1998 [acessado em 30 marco 2014]. Disponível em: 774
http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/index98.htm 775
Brasil. Ministério do Meio Ambiente. Conselho Nacional do Meio Ambi- 776
ente (Conama). Resolufao n°. 358, de 29 de abril de 2005. Dispoe 777
sobre o tratamento e a disposicao final dos residuos dos Servicos de 778
Saúde [Internet]. Brasilia, 2005. Acessado em 10/04/2014. Disponivel em: 779
http://www.mma.gov.br/port/conama/res/res05/res35805.pdf 780
Castilho, V. (2008). Gerenciamento de custos: análise de pesquisas produ- 781
zidas por enfermeiras. Sao Paulo: Universidade de Sao Paulo. Tese de 782
livre-docencia nao publicada. 783
Chaerul, M., Tanaka, M., & Shekdar, A. V. (2008). A system dynamics approach 784
forhospital waste management. Waste Management, 28(2), 442-449. 785
Crema, D.; Carmo, D.R.B.; Turin, I.; Silveira, I.R.; Zotelli, M.F.M.; Paschoal, 786
M.L.H.; et al. (2006). Gerenciamento de residuos: a experiencia de um hos- 787
pital universitário. In: Kalinowski, C.R. organizadora. Proenf - Programa 788
de Atualizacao em Enfermagem. Saúde do adulto: ciclo 2, módulo 3. Porto 789
Alegre: Artmed. p. 127-55. 790
Gunther, W. M. R. (2008). Residuos sólidos no contexto da saúde ambiental. 791
Sao Paulo, Brasil: Universidade de Sao Paulo. Tese de livre-docencia nao 792
publicada. 793
Hassan, M.M.; Ahmed, S.A.; Rahman, K.A.; Biswas, T.K. (2008) Pattern of 794
medical waste management: existing scenario in Dhaka City, Bangladesh. 795
BMC Public Health [Internet]. 2008 [acessado em 15 janeiro2009]. Dispo- 796
nivel em: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/8/36 797
Karliner, J.; Guenther, R. (2013). Agenda Global Hospitais Verdes e Saudáveis. 798
Uma agenda abrangente de saúde ambiental para hospitais e sistemas de 799
saúde em todo o mundo [acessado em 09 fevereiro2003]. Disponivel em: 800
http://greenhospitals.net/wpcontent/uploads/2012/03/GGHHA-Portugese. 801
pdf 802
Leal, F. (2003). Um diagnóstico do processo de atendimento a clientes em uma 803
agencia bancária através de mapeamento do processo e simulacáo compu- 804
tacional. Itajubá: Universidade Federal de Itajubá. Dissertacao de mestrado 805
nao publicada. 806
Miyazaki, M., & Une, H. (2005). Infectious waste management in Japan: a 807
revised regulation and a management process in medical institutions. Waste 808
Management, 25(6), 616-621. 809
Okano, H. I. H., & Castilho, V. (2007). Levantamento do custo do processo 810
admissional de técnico de enfermagem de um hospital de ensino. Revista da 811
Escola de Enfermagem da USP, 41(3), 492-499. 812
Teixeira, G.P., &Carvalho, F.C.B. (2006). Apossibilidadedereciclagemderesi- 813
duos hospitalares com a implantafao do plano de gerenciamento de residuos 814
In: Anais do 23 (Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental; 815
2006; Rio de Janeiro, Brasil (p.101-13). Rio de Janeiro: ABES. 816
Toussaint, J., & Gerard, R. A. (2010). On the mend: revolutionizing healthcare to 817
save lives and transform the industry. Cambridge: Lean Interprise Institute. 818
Yin, R. K. (2010). Estudo de caso: planejamento e métodos (4a ed.). Porto 819
Alegre: Bookman. 820
