CC BY-NC-ND
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saúde 11 pública
rev port saúde pública. 2016;xxx(xx):xxx-xxx
UNIVERSIDADENOVA DE LISBOA
Escola Nacional de Saúde Pública
portuguesa% ScLUClC put)lÍCci
www.elsevier.pt/rpsp
Artigo original
Escovagem de dentes em ambiente escolar e reducao do índice de placa bacteriana: avaliacáo da efetividade de um projeto de saúde oral
Ana Paula Rodriguesa>*, Fernanda Matiasb e Maria Manuela Ferreirac,d
a Departamento de Epidemiología, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Portugal b Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados, Agrupamento de Centros de Saúde do Baixo Vouga, Aveiro, Portugal c Unidade de Saúde Pública, Agrupamento de Centros de Saúde do Baixo Vouga, Aveiro, Portugal d Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa, Oliveira de Azeméis, Portugal
informa^ao sobre o artigo resumo
Historial do artigo: Dada a elevada prevalencia de cárie em Portugal em idades jovens, a equipa de saúde escolar
Recebido a 31 de janeiro de 2015 do concelho de Oliveira do Bairro (distrito de Aveiro), desenvolveu, durante o ano letivo
Aceite a 5 de junho de 2016 2012/13, um projeto de educacao para a saúde, denominado Senhor Dente, dirigido a criancas
On-line a xxx em idade pré-escolar (3-6 anos) que consistiu na implementacao da escovagem na escola.
__Com este estudo pretendeu-se determinar o grau de reducao da placa bacteriana nas
Palavras-chave: criancas abrangidas pelo referido projeto, de forma a avaliar a sua efetividade na reducao
Cárie dentária das cáries dentárias.
Saúde escolar Efetuou-se um estudo quasi experimental, no qual foi avaliado o índice de placa bacteriana
Prevencao primária individual antes e após a implementacao do projeto (ninicial = 256; nfinal = 190).
Portugal Antes da intervencao, estimou-se uma prevalencia de cárie dentária de 32,8% (IC 95%: 27,0-
38,6). Após a implementacao da escovagem dentária na escola, observou-se uma reducao do índice de placa bacteriana de 2,45 (IC 95%: 2,38-2,51), havendo uma associacao estatis-ticamente significativa entre a variacao no índice de placa bacteriana e o valor inicial do índice de dentes cariados, perdidos e obturados por cárie e, também, com o intervalo de tempo decorrido entre os 2 momentos de avaliacao.
Os resultados demonstraram a efetividade dos programas de saúde escolar que promo-vam a escovagem dentária diária na escola e sugerem a necessidade de avaliar qual deve ser a duracao destes projetos, como forma de otimizar os recursos necessários para o seu desenvolvimento.
© 2016 O Autor(s). Publicado por Elsevier Espaíña, S.L.U. em nome de Escola Nacional de Saude Publica. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: ana.ambrosio.rodrigues@gmail.com (A.P. Rodrigues). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rpsp.2016.06.002
0870-9025/© 2016 O Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Escola Nacional de SaUde PUblica. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Tooth brushing at school and reduction on dental plaque: Evaluation of the effectiveness of an Oral Health project
abstract
Keywords: Dental caries School health Primary prevention Portugal
Facing the high prevalence of dental caries in Portuguese children, the school health team of Oliveira do Bairro county (district of Aveiro) launched an health education project (Mr. Tooth Project), during 2012/13, intended to preschool age (3-6 years) and consisting in the implementation of tooth brushing at school.
The study aimed to estimate the reduction of dental plaque in children covered by this project in order to evaluate its effectiveness on dental caries's reduction.
A quasi-experimental study was developed and the individual dental plaque index was evaluated before and after Mr Tooth Project implementation (nbefore = 256; nafter = 190).
Prevalence of caries estimated before the beginning of the intervention was 32.8% (95% CI: 27.0% - 38.6%). The reduction of dental plaque index found between evaluations was 2.45 (95% CI: 2.38-2.51). A positive association between dental plaque index reduction and number of decayed, missing and filled teeth due to caries, and also with initial dental plaque index, was demonstrated. A negative association between dental plaque index reduction and interval between evaluations was also found.
The results pointed to the effectiveness of school health programs that promotes daily tooth brushing at school and suggest the need to evaluate intervention projects span in order to optimize resources for its development.
© 2016 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Escola Nacional de Saúde Pública. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introdugáo
A cárie dentária é a doenga crónica mais comum durante a infancia, causando dor severa, ansiedade e alteracoes do sono, e levando a elevado consumo de recursos de saúde1,2.
A presenca de fatores de risco para a cárie dentária durante a infancia precoce aumenta o risco do seu aparecimento durante a adolescencia3, embora uma dieta nao cariogénica e uma boa higiene oral possam reduzir o risco de cárie nessas criancas4.
De acordo com o último estudo nacional de prevalencia de doencas orais, a prevalencia de cárie dentária em Portugal aos 6 anos é de 49%, aumentando até aos 72% aos 15 anos de idade5. O índice de dentes cariados, perdidos e obturados na denticao temporária (cpod) e definitiva (CPOD) aos 6 anos é, respetivamente, de 0,07 e 2,10, aumentando este último até aos 3,04 aos 15 anos5. Salienta-se que, de acordo com o mesmo estudo, a regiao centro apresenta uma prevalencia de cárie aos 6 anos de idade mais elevada que a maioria das outras regioes de saúde (49%) e, num estudo exploratório realizado em Ovar, observou-se um risco elevado de desenvolver cárie dentária entre os 4-7 anos de idade6.
O Programa Nacional de Promocao da Saúde Oral (PNSO) assenta em estratégias de promocao da saúde, prevencao primária e secundária da cárie dentária, nomeadamente, realizacao de sessoes de educacao para a saúde sobre higiene oral, escovagem dentária na escola, aplicacao de selan-tes de fissura e tratamento de dentes cariados (através da distribuicao de cheques-dentista)7.
Tendo em conta as metas tracadas pela Organizacao Mundial de Saúde (OMS) para as criancas em idade pré-escolar
(80% das criancas com 6 anos livres de cárie)5, sao prioritárias as estratégias de promocao da saúde e prevencao primária de cárie dentária8, nomeadamente, a utilizacao de fluoretos tópicos9-14, a reducao do consumo de acúcares, a utilizacao de fluoretos sistémicos em criancas com elevado risco de cárie14 e a escovagem dentária com dentífrico fluoretado7,15. De todas as intervencoes, a escovagem dentária com dentífrico fluoretado é referida como a estratégia universal mais custo--efetiva, sendo mais eficaz que a restricao de acúcares na reducao da cárie dentária15. De acordo com as recomendares atuais, preconiza-se a realizacao de 2 escovagens diárias com dentífrico fluoretado de 1.000-1.500 ppm, devendo uma das escovagens ser antes de deitar7,11,16. No entanto, de acordo com os últimos dados disponíveis, em Portugal, apenas 50% das criancas de 6 anos de idade realizam 2 ou mais escovagens de dentes diárias e na regiao centro esse valor decresce para 30%5. Por esta razao, considerámos prioritário o desenvolvimento de um programa de saúde oral dirigido as criancas em idade pré-escolar. A OMS refere o contexto escolar como ideal para desenvolver programas de promocao da saúde oral durante a infancia5, embora se saliente que a efetividade destes programas é influenciada pelo nível de escolaridade dos pais17, pela percecao sobre a sua própria saúde oral18,19 e pelo contexto social das famílias20. Mui-tos dos programas escolares de promocao da saúde oral assentam na realizacao de sessoes de educacao para a saúde para criancas e, em alguns casos, também para pais, nao tendo sido demonstrada a eficácia dessas intervencoes na reducao do número de cáries em diversos estudos9,21,22. No entanto, programas que definem intervencoes com pais e criancas8'23'24, e naqueles em que é feita supervisao da
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Tabela 1 - Dentes e superficies dentárias avaliados de acordo com o Método de Green e Vermillion simplificado
Dente Superfície
Primeiro molar superior direito Incisivo central superior direito Primeiro molar superior esquerdo Primeiro molar inferior esquerdo Incisivo central inferior esquerdo Primeiro molar inferior direito Superfície vestibular Superfície vestibular Superfície vestibular Superfície lingual Superfície vestibular Superfície lingual
escovagem em ambiente escolar8,2S-34, há melhoria do nível de conhecimentos e reducao das cáries dentárias.
Partindo deste conhecimento e tendo por base as orientacбes do PNPSO, a equipa de saúde escolar do con-celho de Oliveira do Bairro (distrito de Aveiro) desenvolveu um projeto de saúde oral denominado Senhor Dente, dirigido às criancas do ensino pré-escolar e que consistiu na implementaçao da escovagem dentária em ambiente escolar. A escolha deste grupo etário prendeu-se com o seu potencial de aprendizagem e por ser este o período em que ocorre a erupçao dos primeiros dentes permanentes, entre os quais o primeiro molar, o qual concentra o maior risco de cárie34.
Assim, o presente estudo foi desenvolvido para avaliar a efetividade desta intervencao comunitária na reducao da placa bacteriana e consequente reducao do risco de cárie dentária. Para além da apreciacao dos ganhos em saúde poten-cialmente alcancados, a avaliaçao de programas de saúde oral em ambiente escolar assume especial relevo como fator moti-vador para pais, criancas e profissionais de educacao33.
Material e métodos
A seleçao das escolas participantes no projeto Senhor Dente foi efetuada de acordo com a sua vontade de participaçao no projeto e com as condi^es físicas da escola (existência de pontos de água suficientes, condi^es para guardar os kits de escovagem em segurança).
O projeto Senhor Dente consistiu na realizacao de 2 sessбes de educacao para a saúde, no início e final do projeto, e na implementaçao da escovagem dentária diária em ambiente escolar.
As sessбes de educacao para a saúde foram dinamizadas por higienista oral e consistiram na visualizacao de um filme sobre higiene oral, ensino e treino da técnica de escovagem e avaliaçao oral de cada crianca, de acordo com os seguintes procedimentos:
1. posicionamento da crianca voltada para uma fonte de luz natural;
2. identificacao do número de dentes temporários cariados, obturados ou perdidos por cárie dentária;
3. avaliaçao do índice de placa bacteriana (IP) pelo Método de Green e Vermillion simplificado, recomendado de acordo com o PNPSO na avaliaçao das abordagens comunitários7 e que consiste na avaliaçao da extensao da placa bacteriana em 6 dentes (tabela 1), após utilizacao de um revelador de placa bacteriana (eritrosina).
A extensao da placa bacteriana foi classificada em cada dente de 0 (ausência de placa bacteriana) a 3 (placa bacteriana
nos 2 tercos distais de cada dente). O índice de placa simplificado individual foi obtido de acordo com a seguinte fórmula de cálculo: £ índice de placa dos 6 dentes/6.
Nestas sessoes, a avaliacâo oral foi a primeira atividade a ser realizada.
Durante todo o projeto, a escovagem dentária foi efetuada, por cada uma das criancas participantes após a refeicao do almoco, usando pasta dentífrica fluoretada com 1.500 ppm, sob supervisao das educadoras e auxiliares educativas. Para uniformizacao dos procedimentos em todas as escolas, foi dis-tribuído um manual de procedimentos a todas as educadoras e auxiliares educativas.
Com o objetivo de determinar o grau de reducao do IP após a implementacao do projeto Senhor Dente, desenvolveu-se um ensaio comunitário quasi experimental36, no qual participaram todas as criancas a frequentar o ensino pré-escolar do con-celho de Oliveira do Bairro cujos encarregados de educacao consentiram a participacao no projeto Senhor Dente durante o ano lectivo 2012/13, com excecao das criancas com menos de 3 anos.
Calculou-se a prevalencia de cárie, índice de dentes tem-porários cariados, obturados ou perdidos por cárie dentária (cpod) na denticao temporária e o IP médio e respetivos intervalos de confianca a 95% (IC 95%).
Para o estudo de associates entre variáveis numéricas antes e após a intervencao, usou-se o teste T de Student para amostras emparelhadas com um nível de significância de 5%.
Para a análise estatística, foi usado o programa Statistical Package for the Social Sciences (Versao 20).
Aspetos éticos
Foi solicitado o consentimento informado escrito aos pais/encarregados de educacao das criancas participantes no projeto. Todas as criancas com problemas orais foram enca-minhadas gratuitamente para higienista oral ou dentista.
Resultados
Foram integradas no estudo S escolas, distribuídas por 4 das 6 freguesias do concelho de Oliveira do Bairro. O grupo de estudo foi constituído por 2S8 criancas (S3,9% do sexo masculino), com idade média de 60 meses e 12 dias (idade mínima de 39 meses; idade máxima de 82 meses).
Na avaliacâo inicial foram observadas 2S6 criancas (99,2%), estimando-se uma prevalência de cárie dentária de 32,8% (IC 9S%: 27,0-38,6%), um índice de cpod de 1,2 (IC 9S%: 0,9-1,4) e um IP de 2,83 (IC 9S%: 2,80-2,87), variando entre um mínimo de 1,67 e um máximo de 3,00.
A idade e o IP revelaram estar positivamente associadas com o índice de cpod (tabela 2), revelando que o número de cáries aumenta com a idade e com o maior nível de placa bacteriana.
A avaliaçao final ocorreu em média 106 dias após a avaliacao inicial, variando entre os 28-2S4 dias. Tendo sido rea-valiadas 190 criancas (76,3% do grupo de estudo), as restantes criancas nao foram reavaliadas por indisponibilidade de uma das escolas participantes.
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Tabela 2 - Associacâo entre o índice de dentes temporários perdidos, cariados e obturados por cárie dentária (cpod) e a idade, o sexo e o índice de placa bacteriana no momento da avaliacâo inicial
Idade Sexo
Índice de placa bacteriana
0,215 0,103 0,176
0,001 0,101 0,005
Tabela 3 - Comparacâo do grupo de criancas reavaliadas com o grupo de criancas nâo reavaliadas
cpod (IC 95%)
IP (IC 95%)
Grupo criancas
reavaliadas Grupo de criancas nâo reavaliadas
1,15 (0,74-1,55) 1,18 (0,83-1,51)
2,84 (2,80-2,88) 2,81 (2,75-2,87)
cpod: número de dentes temporários cariados, perdidos e obturados por cárie; IP: índice de placa bacteriana.
Quadro 4 - Associacao entre a variacao do índice de placa bacteriana e a idade, o sexo, o índice de cpod e o intervalo de tempo entre as 2 avaliacoes
Idade (meses) 0,073 0,319
Sexo 0,088 0,230
cpod 0,280 <0,001
Intervalo de tempo avaliaçâo (dias) 0,245 0,001
cpod: número de dentes temporários cariados, perdidos e obturados por cárie; IP: índice de placa bacteriana.
O grupo de criancas nâo reavaliadas nâo se diferenciou do grupo de criancas reavaliadas em relacâo ao índice de cpod e IP iniciais (tabela 3).
O IP final estimado foi de 0,40 (IC 95%: 0,34-0,46) e a variacâo média do IP entre as 2 avaИaçбes foi de 2,45 (IC a 95%: 2,382,51).
Observou-se a existência de uma associacâo positiva entre o índice de cpod inicial e a variacâo do IP entre as 2 avaИacбes, e uma associacâo negativa entre o intervalo de tempo decorrido entre os 2 momentos de avaliacâo (tabela 4), o que indica que a variacâo no IP foi maior nas criancas com maior número de dentes perdidos, obturados ou cariados, e nas criancas cuja avaliacâo final foi efetuada mais precocemente.
Discussâo
A avaliacâo inicial do IP revelou um excesso de placa de bacteriana nas superficies dentárias da maioria das criancas incluídas no grupo de estudo, observando-se uma associacâo positiva entre o IP e índice de cpod, o que está de acordo com a história natural da cárie dentária e reforça a necessidade de intervençбes que reduzam a placa bacteriana como forma de prevencâo da cárie dentária.
A escovagem dentária na escola, preconizada como estratégia de prevençâo primária da cárie em idades
pré-escolar8,21,37, demonstrou ser eficaz na reduçâo da placa bacteriana após um período de seguimento médio de 106 dias. A escovagem dentária na escola apresenta benefícios, por ser uma escovagem suplementar, mas também por permitir o ensino adequado da técnica de escovagem. A menor reduçâo da placa bacteriana observada nas crianças cuja avaliaçâo final foi realizada mais tardiamente, leva-nos a colocar a hipótese que o efeito protetor da escovagem dentária em ambiente escolar diminua ao longo do tempo, se nâo for efetuado um acompanhamento periódico das crianças, pelo descuido na técnica de escovagem, nomeadamente em relaçâo ao tempo de duraçâo da escovagem38. Estes resultados apontam a necessidade de considerar vários momentos de avaliaçâo e supervisâo da técnica de escovagem dentária em ambiente escolar, durante o delineamento dos projetos de saúde oral, como forma de garantir melhores resultados na reduçâo da cárie dentária. Embora nâo se tenha observado uma associaçâo entre a idade das crianças e a variaçâo do IP, parece-nos que o acompanhamento periódico das crianças em programas de saúde oral será especialmente importante para as crianças mais novas, dada a sua menor maturidade psicomotora.
Por outro lado, estes resultados sugerem a importância de estudar o tempo ótimo de desenvolvimento dos programas de saúde oral na reduçâo do risco de cárie dentária, de forma a avaliar se o efeito protetor da escovagem dentária se mantém apenas durante o período de tempo em que é feita a escova-gem dentária na escola, ou se prolonga para além do tempo de desenvolvimento destes programas de intervençâo, atra-vés da adoçâo de um comportamento que se implementa na vida da criança e que, muitas vezes, se dissemina a toda a família. Este aspeto assumirá especial importância no delineamento dos programas de intervençâo em ambiente escolar mais eficientes, permitindo ajustaros recursos existentes para a obtençâo dos melhores resultados.
É ainda de referir que, tal como encontrado noutros traba-lhos realizados em Portugal5,6, a prevalência de cárie em idade pré-escolar foi elevada, verificando-se uma associaçâo com a idade das crianças, mas nâo com o sexo.
Limitaçôes do estudo
A inexistencia de um grupo controlo enfraquece as conclusses obtidas, pois nâo permite controlar outros fatores que possam ter atuado simultaneamente neste grupo de estudo, como a alteracâo nos hábitos alimentares, admitindo-se que a associacâo observada possa ter sido de menor magnitude. Apesar do referido, o desenho de estudo é adequado para avaliacoes iniciais de intervenues comunitárias, quando o conhecimento existente sugere a inexistencia de variacâo de outros fatores, como acontece neste trabalho, dado o reduzido tempo de seguimento.
O elevado número de perdas, correspondentes a uma escola em que nâo foi possível efetuar o segundo momento de avaliacâo (por indisponibilidade da escola), poderá ter condicionado a ocorrência de um viés de selecâo, embora a ausencia de diferencias iniciais entre o grupo de criancas reavaliadas e nâo reavaliadas aponte para a inexistencia do referido viés.
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Pela razao de nao ser objetivo primário de estudo determinar a prevalência de cárie, o tamanho do grupo de estudo apenas permitiu estimar a prevalência de cárie com uma pre-cisao de cerca de 6%. Salienta-se, no entanto, que o tamanho do grupo de estudo, mesmo tendo em conta as perdas observadas, foi suficiente para detetar a variaçao do IP observada.
Conclusôes
Este estudo demonstra ter havido uma reducao significativa da placa bacteriana dentária em crianc;as em idade pré-escolar que realizam a escovagem dentária em ambiente escolar, podendo contribuir para a reducao do risco de desenvolver cárie dentárias.
Aponta-se a necessidade de avaliar a durac;ao destes projetos, como forma de otimizar os recursos necessários para o seu desenvolvimento.
Conflito de interesses
Os autores declaram nao haver conflito de interesses. referências bibliográficas
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