Scholarly article on topic 'Eficácia do bloqueio subtenoniano em cirurgia de estrabismo pediátrico'

Eficácia do bloqueio subtenoniano em cirurgia de estrabismo pediátrico Academic research paper on "Educational sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
Bloqueio subtenoniano / Cirurgia de estrabismo pediátrico / Anestesia / Sub‐Tenon's block / Pediatric strabismus surgery / Anesthesia

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Kasim Tuzcu, Mesut Coskun, Esra Ayhan Tuzcu, Murat Karcioglu, Isil Davarci, et al.

Resumo Justificativa e objetivo A cirurgia de estrabismo é um procedimento oftalmológico comum em pediatria. Um grande problema que ocorre com frequência em pacientes submetidos a esse tratamento envolve o reflexo oculocardíaco. Esse reflexo está associado ao aumento da incidência de náusea, vômito e dor. O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos do bloqueio subtenoniano sobre o reflexo oculocardíaco, a dor, a náusea e o vômito no período pós‐operatório. Métodos Foram incluídos no estudo 40 pacientes entre 5‐16 anos, estado físico ASA I‐II, submetidos à cirurgia eletiva de estrabismo. Foram randomicamente alocados em dois grupos, com o método de envelope lacrado. No Grupo 1 (n=20),pacientes não receberam bloqueio subtenoniano. No Grupo 2 (n=20), após a intubação, o bloqueio subtenoniano foi feito no olho submetido à cirurgia. Uso de atropina, escores de dor, reflexo oculocardíaco e incidência de náusea e vômito foram comparados. Resultados Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao reflexo oculocardíaco e ao uso de atropina (p>0,05). Os escores de dor em 30minutos de pós‐operatório foram significativamente menores no Grupo 2 do que no Grupo 1 (p<0,05). A necessidade de analgésico adicional durante o período pós‐operatório foi significativamente menor no Grupo 2 do que no Grupo 1 (p<0,05). Conclusões O bloqueio subtenoniano, em combinação com anestesia geral, não é eficaz e confiável para diminuir o reflexo oculocardíaco, bem como náusea e vômito pós‐operatórios (NVPO). Porém, esse método é seguro para diminuir a dor no período pós‐operatório e reduzir a analgesia adicional necessária em cirurgia de estrabismo pediátrico. Abstract Background and objectives Strabismus surgery is a frequently performed pediatric ocular procedure. A frequently occurring major problem in patients receiving this treatment involves the oculocardiac reflex. This reflex is associated with an increased incidence of postoperative nausea, vomiting, and pain. The aim of this study was to investigate the effects of a sub‐Tenon's block on the oculocardiac reflex, pain, and postoperative nausea and vomiting. Methods 40 patients aged 5–16 years with American Society of Anesthesiologists status I–II undergoing elective strabismus surgery were included in this study. Patients included were randomly assigned into two groups by using a sealed envelope method. In group 1 (n =20), patients did not receive sub‐Tenon's anesthesia. In group 2 (n =20), following intubation, sub‐Tenon's anesthesia was performed with the eye undergoing surgery. Atropine use, pain scores, oculocardiac reflex, and postoperative nausea and vomiting incidences were compared between groups. Results There were no significant differences between groups with regard to oculocardiac reflex and atropine use (p >0.05). Pain scores 30min post‐surgery were significantly lower in group 2 than in group 1 (p <0.05). Additional analgesic needed during the postoperative period was significantly lower in group 2 compared to group 1 (p <0.05). Conclusions In conclusion, we think that a sub‐Tenon's block, combined with general anesthesia, is not effective and reliable in decreasing oculocardiac reflex and postoperative nausea and vomiting. However, this method is safe for reducing postoperative pain and decreasing additional analgesia required in pediatric strabismus surgery.

Academic research paper on topic "Eficácia do bloqueio subtenoniano em cirurgia de estrabismo pediátrico"

ARTICLE IN PRESS

Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

ARTIGO CIENTÍFICO

Eficácia do bloqueio subtenoniano em cirurgia de estrabismo pediátrico

Kasim Tuzcua*, Mesut Coskunb, Esra Ayhan Tuzcub, Murat Karcioglua, Isil Davarcia, Sedat Hakimoglua, Suzan Aydina e Selim Turhanoglua

a Departamento de Anestesiología e Reanimacao, Medical Faculty of the Mustafa Kemal University, Hatay, Turquia b Departamento de Oftalmologia, Medical Faculty of the Mustafa Kemal University, Hatay, Turquia

Recebido em 27 de novembro de 2013; aceito em 5 de fevereiro de 2014

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueio

subtenoniano;

Cirurgia de

estrabismo

pediátrico;

Anestesia

Resumo

Justificativa e objetivo: A cirurgia de estrabismo é um procedimento oftalmológico comum em pediatria. Um grande problema que ocorre com frequencia em pacientes submetidos a esse tratamiento envolve o reflexo oculocardíaco. Esse reflexo está associado ao aumento da incidencia de náusea, vomito e dor. O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos do bloqueio subtenoniano sobre o reflexo oculocardíaco, a dor, a náusea e o vomito no período pós-operatório. Métodos: Foram incluidos no estudo 40 pacientes entre 5-16 anos, estado físico ASA I-II, submetidos a cirurgia eletiva de estrabismo. Foram randomicamente alocados em dois grupos, com o método de envelope lacrado. No Grupo 1 (n = 20),pacientes nao receberam bloqueio subtenoniano. No Grupo 2 (n = 20), após a intubacao, o bloqueio subtenoniano foi feito no olho submetido a cirurgia. Uso de atropina, escores de dor, reflexo oculocardíaco e incidencia de náusea e vomito foram comparados.

Resultados: Nao houve diferenca significativa entre os grupos em relacao ao reflexo oculocardíaco e ao uso de atropina (p > 0,05). Os escores de dor em 30 minutos de pós-operatório foram significativamente menores no Grupo 2 do que no Grupo 1 (p < 0,05). A necessidade de analgésico adicional durante o período pós-operatório foi significativamente menor no Grupo 2 do que no Grupo 1 (p < 0,05).

Conclusoes: O bloqueio subtenoniano, em combinacao com anestesia geral, nao é eficaz e con-fiável para diminuir o reflexo oculocardíaco, bem como náusea e vomito pós-operatórios (NVPO). Porém, esse método é seguro para diminuir a dor no período pós-operatório e reduzir a analgesia adicional necessária em cirurgia de estrabismo pediátrico.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: tuzcu01@gmail.com (K. Tuzcu).

0034-7094/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.02.003

K. Tuzcu et al.

Effectiveness of sub-Tenon's block in pediatric strabismus surgery Abstract

Background and objectives: Strabismus surgery is a frequently performed pediatric ocular procedure. A frequently occurring major problem in patients receiving this treatment involves the oculocardiac reflex. This reflex is associated with an increased incidence of postoperative nausea, vomiting, and pain. The aim of this study was to investigate the effects of a sub-Tenon's block on the oculocardiac reflex, pain, and postoperative nausea and vomiting. Methods: 40 patients aged 5-16 years with American Society of Anesthesiologists status I-II undergoing elective strabismus surgery were included in this study. Patients included were randomly assigned into two groups by using a sealed envelope method. In group 1 (n = 20), patients did not receive sub-Tenon's anesthesia. In group 2 (n = 20), following intubation, sub-Tenon's anesthesia was performed with the eye undergoing surgery. Atropine use, pain scores, oculocardiac reflex, and postoperative nausea and vomiting incidences were compared between groups.

Results: There were no significant differences between groups with regard to oculocardiac reflex and atropine use (p>0.05). Pain scores 30min post-surgery were significantly lower in group 2 than in group 1 (p<0.05). Additional analgesic needed during the postoperative period was significantly lower in group 2 compared to group 1 (p< 0.05).

Conclusions: In conclusion, we think that a sub-Tenon's block, combined with general anesthesia, is not effective and reliable in decreasing oculocardiac reflex and postoperative nausea and vomiting. However, this method is safe for reducing postoperative pain and decreasing additional analgesia required in pediatric strabismus surgery.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Sub-Tenon's block; Pediatric strabismus surgery; Anesthesia

Introdujo

A cirurgia de estrabismo é um dos procedimentos oftalmológicos mais frequentes em pediatria.1 Porém pode causar efeitos secundários desfavoráveis durante os períodos intra-operatório e pós-operatório. Tipicamente, os principais problemas associados á cirurgia de estrabismo incluem o alto risco de reflexo oculocardíaco (32-90%). Esse reflexo pode ocorrer em resposta a uma retracao dos músculos extraocu-lares e está associado ao aumento da incidencia de náuseas e vómitos no pós-operatório (NVPO) (46-85%) resultante do reflexo oculocardíaco.2-"4

Na populacao pediátrica, outro problema importante é o manejo da dor no pós-operatório. Por causa dos potenciais efeitos secundários, os opiáceos e anti-inflamatórios nao esteroides devem ser usados com cautela nesses casos, especialmente em cirurgias ambulatoriais. Nos últimos anos, as técnicas de anestesia regional foram recomendadas em conjunto com anestesia geral.5"8 O bloqueio subtenoniano (parabulbar ou episcleral) é uma das técnicas de anestesia regional usadas em cirurgia oftalmológica. Essa técnica envolve anestésicos locais injetáveis na cápsula tenoniana posterior.

Neste estudo, o nosso objetivo foi investigar os efeitos do bloqueio subtenoniano sobre o reflexo oculocardíaco (ROC), dor e NVPO.

Métodos

Foram incluidos no estudo 40 pacientes entre 5-16 anos, estado físico ASA I-II (de acordo com a classificacao da

Sociedade Americana de Anestesiologistas), submetidos á cirurgia eletiva de estrabismo. Todos os pais foram informados e assinaram o termo de consentimento. A aprovacao para este estudo foi fornecida pelo Comité de Ética local. Pacientes com alteracao ocular diferente de estrabismo, alérgicos ao agente anestésico e sem habilidade de comunicacao foram excluídos. Durante a avaliacao pré-anestésica, foram encorajados a se queixar de dor, caso sentissem, no período pós-operatório. Para a pré--medicacao, midazolam (0,5mg.kg_1) em um suco de fruta claro e sem partículas foi oralmente administrado a todos os pacientes uma hora antes da cirurgia. A inducao da anestesia foi feita com propofol (2,5mg.kg_1), fentanil (1 ^g.kg"1) e rocurónio (0,6mg.kg_1). Os pacientes foram intubados para garantir vias aéreas patentes. A anestesia foi man-tida com sevoflurano a 2-3% em mistura de oxigénio/ar (50%/50%). Nenhuma dose adicional de fentanil foi usada. A concentracao de sevoflurano foi aumentada em 0,5% quando um aumento superior a 20%, em comparaccao com os valores basais, ocorreu na frequéncia cardíaca e na pressao arterial média (PAM). A pressao de CO2 expirado foi mantida entre 30 e 35 mm Hg durante a cirurgia.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos, com o método de envelope lacrado. No Grupo

1 (n=20) nao receberam bloqueio subtenoniano. No Grupo

2 (n = 20), após a intubacao, o bloqueio subtenoniano foi feito no olho submetido á cirurgia. O bloqueio subtenoniano foi feito com bupivacaína a 5% (0,08 ml.kg"1). Sob condicoes estéreis, uma cánula metálica, curva e embotada, de calibre 19G (25 mm) foi inserida no espaco subtenoniano e o anestésico local foi injetado. A cirurgia teve início cinco minutos após a injecao do bloqueio subtenoniano.

Bloqueio subtenoniano em cirurgia de estrabismo

Todos os pacientes foram monitorados com mensuracao de frequencia cardíaca, pressao arterial, saturacao periférica de oxigenio (SpÜ2) e CO2 no fim da expiracao. Essas variáveis foram registradas em intervalos de cinco minutos. O ROC foi considerado como um aumento agudo, superior a 20%, da frequencia cardíaca ou diminuicao aguda, abaixo de 60bpm da mesma. Neste estudo, o estímulo cirúrgico foi retirado em caso de ROC. Se um paciente nao respondesse a esta manobra, atropina era administrada. O acompanhamento no intraoperatório foi feito por um anestesiologista sem conhecimento do protocolo para os grupos do estudo. Paracetamol (15mg.kg-1 IV) foi administrado em todos os pacientes 15 minutos antes do término da cirurgia. Após o término das cirurgias, os pacientes foram extubados mediante o antagonismo do bloqueio neuromuscular com neostigmina e atropina. Dor, náusea e vomito foram avaliados no minuto 30 e nas horas uma, duas, quatro e seis após a cirurgia.

O acompanhamento no pós-operatório foi feito por médicos ''cegados'' para os grupos de estudo. A dor no período pós-operatório foi avaliada por meio de uma escala verbal de dor (0 = sem dor; 1 =dor leve, 2= dor moderada, 3=dor intensa, 4 = muito intensa). Doses adicionais de analgésico (ibuprofeno, 10mg.kg-1 VO) foram administradas a pacientes com dor em nível moderado ou mais elevado. Os escores usados para NVPO foram: 0 = sem náusea; 1=náusea presente, mas sem vomito; 3 = vomito uma vez em 30 minutos; 4 = vomito duas ou mais vezes em 30 minutos. Ondansetron (0,1 mg.kg"1 IV) foi administrado em casos de vomito.

O programa SPSS para Windows, versao 15.0, foi usado para as análises estatísticas, descritiva e analítica. Os testes do qui-quadrado e de Fischer foram usados para a comparacao entre as variáveis categóricas. As distribuicoes normais das variáveis continuas foram avaliadas com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Testes U de Mann-Whitney foram usados para comparar a média dos valores entre os grupos. A significancia estatística foi considerada como p < 0,05 para todas as análises estatísticas.

Resultados

Nao houve diferenca significante entre os grupos quanto á idade, genero, peso, número de músculos operados e tempos cirúrgicos (p>0,05). Os dados demográficos sao apresenta-dos na tabela 1.

Embora menos pacientes do Grupo 2 (n = 7) tenham desenvolvido ROC em comparacao com o Grupo 1 (n = 10), nao houve diferenca significativa entre os grupos (p > 0,05). Também nao houve diferencca significativa no consumo de

Tabela 1 Dados demográficos dos pacientes

Grupo 1 Grupo 2 p

Idade (anos) 9 (5-16) 11 (5-16) 0,743

Peso (kg) 33,5 (14-65) 38,5 (17-65) 0,597

Género (M/F) 8/12 10/10 0,525

Total de músculos 2/15/3 2/16/2 0,739

(1/2/3)

Tempo cirúrgico 75 (30-150) 67,5 (60-135) 0,735

Tabela 2 Incidencia de efeitos colaterais e necessidade de medicamento adicional, expressas como n (%)

Grupo 1 (n = 20) Grupo 2 (n = 20) p

ROC no intraoperatório 10 (50%) 7 (35%) 0,337

Atropina no intraoperatório 4 (20%) 4 (20%) 1

Náusea/vomito 4 (20%)/7 2 (10%)/2 0,061

(35%) (10%)

Necessidade de 15 (75%) 6 (30%) 0,010

medicamento adicional

« ■e

Figura 1 Escala de classificacao verbal no pós-operatório. Please replace:

Verbal rating scale = Escala de classificacao verbal Group = Grupo Time = Tempo

atropina por causa do ROC entre os grupos (p > 0,05; tabela 2).

Embora NVPO tenham sido observados em menos pacientes do Grupo 2, nao houve diferenca significativa entre os grupos em relacao aos escores de NVPO (p>0,05). No Grupo 1, houve episódio de náusea em quatro pacientes e de vomito em sete, enquanto no Grupo 2 náusea ocorreu em dois pacientes e vomito em dois (tabela 2).

Quando os escores de dor aos 30 minutos de pós--operatório foram avaliados, foram significativamente menores no Grupo 2 do que no Grupo 1 (p<0,05) (fig. 1). A necessidade de analgésico adicional durante o período pós--operatório foi significativamente menor no Grupo 2 do que no Grupo 1 (p<0,05). Quinze pacientes do Grupo 1 precisa-ram de doses adicionais de analgésico, enquanto apenas seis do Grupo 2 precisaram de doses adicionais de analgésico.

Discussao

A anestesia regional é usada como adjuvante da anestesia geral em criancas. Vários estudos relataram que os blo-queios regionais no pré-operatório reduzem a necessidade de anestesia e opiáceos no período intraoperatório e que contribuem para a analgesia no pós-operatório.9"12 Em cirurgia oftalmológica, vários tipos de bloqueios regionais sao usados, incluindo peribulbar, retrobulbar e subtenoniano. Porém, em bloqueios peribulbar e retrobulbar, complicares sistemicas com risco de morte ou complicares oculares podem ocorrer. Essas condicoes podem incluir injecoes por via intravenosa de anestésicos locais em espacco

subaracnoide e complicates oculares, como perfuracâo do globo, lesâo do nervo e hemorragia retrobulbar, que podem causar a perda da visâo.13"16 Como o bloqueio subtenoniano é feito sob visualizacâo direta, esse bloqueio proporciona anestesia segura com o mínimo de risco para complicates graves.17,18

O ROC - uma resposta do reflexo trigeminal-vagal que se manifesta como arritmias cardíacas e hipotensâo -ocorre em resposta à retracâo dos músculos extraoculares durante a cirurgia de estrabismo. Várias manobras foram propostas na literatura para eliminar ou reduzir o ROC. No entanto, nenhum desses métodos foi considerado eficaz, seguro ou aceitável.1,3 A administraçâo intramuscular de agentes anticolinérgicos usados em pré-medicacâo, como atropina e glicopirrolato, é insuficiente para prevenir o ROC.19 Em cirurgia de estrabismo, a manipulacâo dos músculos extraoculares também aumenta a incidência de NVPO ao estimular o reflexo oculocardíaco.1,3"5

Um estudo no qual a anestesia com propofol foi usada em cirurgia de estrabismo pediátrica relatou que o bloqueio subtenoniano diminuiu significativamente a incidência de ROC e NVPO.5 Em nosso estudo, embora a incidência de ROC e NVPO tenha sido menos observada no grupo subme-tido ao bloqueio subtenoniano, a diferenca entre os grupos nâo foi significativa. A diferenca entre os dois grupos de estudo, apesar do número idêntico de pacientes em cada grupo, pode ter sido causada pelo uso de métodos anestésicos distintos. A infusâo de propofol pode ter contribuído para diminuir a incidência de NVPO. Porém, isso nâo explica a menor incidência de ROC.

Na populaçâo pediátrica, outro grande problema é o manejo da dor no pós-operatório. Nos últimos anos, o blo-queio subtenoniano tem sido usado com frequência em cirurgia oftálmica, pois proporciona a acinesia do globo e tem potenciais vantagens sobre os bloqueios feitos com agulhas.1,17,20 No bloqueio subtenoniano, o anestésico local é injetado na cápsula tenoniana posterior e distribuído para os músculos extraoculares e assim exerce os efeitos anestésicos e analgésicos.20,21

Em estudo conduzido por Steib et al., os pesquisado-res relataram que o bloqueio subtenoniano diminuiu a dor no pós-operatório em comparacâo com o grupo controle, que recebeu injecâo de soluçâo salina. Em outro estudo, o bloqueio subtenoniano foi comparado com a injecâo intravenosa de fentanil e relatou-se que o bloqueio subtenoniano proporcionou melhor analgesia.7 Em nosso estudo, os escores de dor no pós-operatório e a necessidade de analgésico adicional foram menores no grupo submetido ao bloqueio subtenoniano; esses resultados estâo de acordo com a literatura.5,10,22

Neste estudo o bloqueio subtenoniano, combinado com anestesia geral, nâo foi eficaz ou confiável para diminuir a incidência de ROC e NVPO. Estudos adicionais com amostras maiores sâo necessários; contudo, o bloqueio subtenoniano é seguro para reduzir a dor e a necessidade de analgesia suple-mentar no período pós-operatório em cirurgia de estrabismo pediátrico.

Autoria

KT, MC, EAT, MK e ID idealizaram o estudo, participaram do projeto e da coordenacâo e ajudaram a redigir o manuscrito. SH, SA e ST revisaram a literatura, escreveram o rascunho inicial e analisaram as estatísticas. MC e EAT

K. Tuzcu et al.

fizeram as cirurgias e redigiram o manuscrito. ID e ST analisaram os dados. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referências

1. McGoldrick KE, Gayer SI. Anesthesia and the eye. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical anesthesia. 5th edition. Philadelphia: Lippencott Williams & Wilkins; 2006. p. 974-96.

2. Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. The oculocardiac reflex: a graphic and statistical analysis in infants and children. Can Anaesth Soc J. 1983;30:360-9.

3. Donlon JV, Doyle JDJ. Anesthesia for eye, ear, nose and throat surgery. In: Miller RD, (ed). Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1990; 2001-2023.

4. Wier PM, Munro HM, Reynolds PI, et al. Propofol infusion and the incidence of emesis in pediatric outpatient strabismus surgery. Anesth Analg. 1993;76:760-4.

5. Steib A, Karcenty A, Calache E, et al. Effects of subtenon anesthesia combined with general anesthesia on perioperative analgesic requirements in pediatric strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:478-83.

6. Suresh S, Wheeler M. Practical pediatric regional anesthesia. Anesthe-siol Clin North Am. 2002;20:83-113.

7. Ghai B, Ram J, Makkar JK, et al. Subtenon block compared to intravenous fentanyl for perioperative analgesia in pediatric cataract surgery. Anesth Analg. 2009;108:1132-8.

8. Sethi S, Ghai B, Sen I, et al. Efficacy of subtenon block in infants - a comparison with intravenous fentanyl for perioperative analgesia in infantile cataract surgery. Paediatr Anaesth. 2013;23:1015-20.

9. Ates Y,Unal N, Cuhruk H, et al. Postoperative analgesia in children using preemptive retrobulbar block and local anesthetic infiltration in strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:569-74.

10. Sheard RM, Mehta JS, Barry JS, et al. Subtenons lidocaine injection for postoperative pain relief after strabismus surgery in children: A pilot study. JAAPOS. 2003;7:38-41.

11. Subramaniam R, Subbarayudu S, Rewari V, et al. Usefulness of pre-emptive peribulbar block in pediatric vitreoretinal surgery: a prospective study. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:43-7.

12. Chhabra A, Sinha R, Subramaniam R, et al. Comparison of sub-Tenon's block with i.v. fentanyl for paediatric vitreoretinal surgery. Br J Anaesth. 2009;103:739-43.

13. Rodriques-Coleman H, Spaide R. Ocular complications of needle perforations during retrobulbar and peribulbar injections. Ophthalmol Clin North Am. 2001;14:573-9.

14. Parulekar MV, Berg S, Elston JS. Adjunctive peribulbar anaesthesia for paediatric ophthalmic surgery: are the risks justified? Paediatr Anaesth. 2002;12:85-6.

15. Wong DH. - Regional anaesthesia for intraocular surgery. Can J Anaesth. 1993;40:635-57.

16. Troll GF. Regional ophthalmic anesthesia: safe techniques and avoidance of complications. J Clin Anesth. 1995;7:163-72.

17. Guise PA. Sub-tenon anesthesia: a prospective study of 6,000 blocks. Anesthesiology. 2003;98:964-8.

18. Anderson CJ. Circumferential perilimbal anesthesia. J Cataract Refract Surg. 1996;22:1009-12.

19. Mirakur RK, Clarke RS, Dundee JW, et al. Anticholinergic drugs in anaesthesia. A survey of their present position. Anaesthesia. 1978;33:133-8.

20. Ripart J, Metge L, Prat-Pradal D, et al. Medial canthus single-injection episcleral (sub-tenon anesthesia): computed tomography imaging. Anesth Analg. 1998;87:42-5.

21. Niemi-Murola L, Krootila K, Kivisaari R, et al. Localization of local anesthetic solution by magnetic resonance imaging. Ophthalmology. 2004;111:342-7.

22. Sheard RM, Mehta JS, Barry JS, et al. Subtenons lidocaine injection for postoperative pain relief after strabismus surgery in children: a prospective randomized controlled trial. J AAPOS. 2004;8:314-7.