CC BY-NC-ND
0J Pediatr (Rio J). 2015;91(5):471-477
Jornal de
Pediatría
www.jped.com.br
ARTIGO ORIGINAL
Socio-economic and demographic determinants of childhood anemia*
CrossMark
Sankar Goswmai3 * e Kishore K. Dasb
a Departamento de Estatística, Gurucharam College, Silchar, India b Departamento de Estatística, Gauhati University, Guwahati, Índia
Recebido em 17 de fevereiro de 2014; aceito em 2 de dezembro de 2014
KEYWORDS
India; Child; Anemia; Risk factors
Abstract
Objective: To evaluate socio-economic and demographic determinants of anemia among Indian children aged 6 to 59 months.
Methods: Statistical analysis was performed on the cross-sectional weighted sample of 40,885 children from 2005-2006 National Family Health Survey by using multinomial logistic regression to assess the significance of some risk factors in different degrees of child anemia. Anemia was diagnosed by World Health Organization (WHO) cut-off points on hemoglobin level. Pearson's chi-squared test was applied to justify the associations of anemia with different categories of the study population.
Results: The prevalence of anemia was 69.5%; 26.2% mild, 40.4% moderate, and 2.9% severe anemia. Overall prevalence rate, along with mild and moderate cases, showed an increasing trend up to 2 years of age and then decreased. Rural children had a higher prevalence rate. Of 28 Indian states in the study, ten states showed very high prevalence, the highest being Bihar (77.9%). Higher birth order, high index of poverty, low level of maternal education, mother's anemia, non-intake of iron supplements during pregnancy, and vegetarian mother increased the risks of all types of anemia among children (p<0.05). Christian population was at lower risk; and Scheduled Caste, Scheduled Tribe, and Other Backward Class categories were at higher risk of anemia.
Conclusion: The results suggest a need for proper planning and implementation of preventive measures to combat child anemia. Economically under-privileged groups, maternal nutrition and education, and birth control measures should be priorities in the programs. © 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/jjped.2014.09.009
* Como citar este artigo: Goswmai S, Das KK. Socio-economic and demographic determinants of childhood anemia. J Pediatr (Rio J). 2015;91:471 -7.
* Autor para correspondencia.
E-mail: sankar_goswami@yahoo.com (S. Goswmai).
2255-5536/© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Fatores socioeconómicos e demográficos determinantes de anemia infantil Resumo
Objetivo: Avaliar os fatores socioeconómicos e demográficos determinantes de anemia em criancas indianas de seis a 59 meses.
Métodos: A análise estatística foi feita na amostra transversal ponderada de 40.885 criancas da Pesquisa Nacional de Saúde da Familia de 2005-2006, Governo da Índia, com a técnica de regressao logística multimodal para avaliar a relevancia de alguns fatores de risco em diferentes graus de anemia infantil. A anemia foi diagnosticada pelos pontos de corte de nivel de hemoglobinas da OMS. O teste qui-quadrado de Pearson foi usado para justificar as associacoes da anemia com diferentes categorias de populacao estudada.
Resultados: A prevalencia de anemia foi de 69,5%, 26,2% de anemia leve, 40,4% de anemia moderada e 2,9% de anemia grave. A taxa de prevalencia geral, juntamente com a de anemia leve e moderada, mostrou uma tendencia de aumento até os dois anos e depois disso de queda. As criancas da zona rural tem maior taxa de prevalencia. Dos 28 estados indianos do estudo, 10 apresentaram prevalencia muito alta. Biharfoi o maior deles (77,9%). Aordem de nascimento elevada, o alto índice de pobreza, o baixo nivel de escolaridade materna, a anemia materna, a nao ingestao de suplementos de ferro durante a gravidez e o vegetarianismo materno aumen-taram os riscos de todos os tipos de anemia entre criancas (p < 0,05). A populacao crista tinha o menor risco; e as categorias casta reconhecida, tribo reconhecida e outras classes atrasadas tinham o maior risco de anemia.
Conclusao: Os resultados sugerem a necessidade de planejamento e implantacao adequados de medidas preventivas contra a anemia infantil. Grupos economicamente carentes, a nutricao e a escolaridade maternas e o controle da natalidade devem ser prioridades nos programas. © 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
PALAVRAS-CHAVE
Índia; Crianca; Anemia; Fatores de risco
Introdujo
A anemia infantil é uma das principais doencas de deficiencia no mundo e está associada a anomalias funcionais de linfó-citos e neutrófilos, incluindo o aumento da mortalidade.1,2 A doenca leva á falta de oxigénio em órgaos e tecidos e pessoas com anemia normalmente se sentem cansadas, fracas, com frio e falta de ar. Em todo o mundo, 47,4% das criancas com menos de cinco anos sao anémicas, com a carga maior em países de baixa e média renda.3,4 De acordo com o Fundo das Nacoes Unidas para a Infancia (Unicef), 90% de todos os tipos de anemia no mundo sao devidos á deficiencia de ferro, um problema que contribui para o baixo peso ao nascer, a reducao da resistencia a infeccoes e a menor capacidade de trabalho. Criancas mais novas sao mais vulneráveis a essa doencca devido a seu rápido cresci-mento e á necessidade de elevada quantidade de ferro. A anemia falciforme, associada a episódios de doencca aguda e dano progressivo dos órgaos, também está se tornando uma doenca herdada comum no mundo.5 Os fatores de risco da anemia mais frequentemente citados na literatura sao a baixa renda familiar e o baixo nível de escolaridade da mae, a falta de acesso aos serviccos de assistencia médica, as condiccoes sanitárias inadequadas e uma dieta com baixas quantidades de ferro.6,7 A doenca também está se tornando comum entre a populacao de tribos reconhecidas (ST), castas reconhecidas (SC) e outras classes atrasadas (OBC) em algumas partes da Índia.8,9 Em virtude da magnitude e das graves consequéncias da anemia, para melhor planeja-mento de medidas preventivas, o estudo visa a identificar os
fatores socioeconómicos e demográficos de risco significativos da anemia em criancas indianas de seis a 59 meses por meio de uma modelagem estatística.
Métodos
As informaccoes relevantes sobre crianccas de seis a 59 meses examinadas para verificar os níveis de hemoglobina retiradas da Pesquisa Nacional de Saúde da Familia (NFHS) de 2005-2006, do Ministério da Saúde e Bem-Estar da Familia, Governo da Índia,10 foram analisadas com o software SPSS 15.0 (SPSS Inc. Released 2007. SPSS for Windows, Ver-sao 15.0. Chicago, EUA). O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética da Universidade Gauhati na Índia. O número de referencia da carta de aprovacao é GU/ACA/Ethics/2014/4044, datada de 25 de novembro de 2014.
As NFHS sao pesquisas nacionais feitas com uma amostra representativa de familias em toda a Índia. As amostras de áreas urbanas e rurais em cada estado foram coleta-das separadamente. A amostra rural foi selecionada em duas etapas, com a seleccao de vilas, com probabilidade proporcional ao tamanho da populacao (PTP) na primeira etapa, seguida pela selecao aleatoria de familias em cada vila na segunda etapa. Em áreas urbanas, foi feito um procedimento de tres etapas. Na primeira etapa, foram sele-cionadas divisoes por meio de amostragem PTP. Na etapa seguinte, um bloco de censos (CEB) foi selecionado aleatoriamente a partir de cada divisao de amostras. Na etapa final, as familias foram selecionadas aleatoriamente em cada CEB
selecionado. Mulheres entre 15-49 anos das familias seleci-onadas foram entrevistadas para obtencao de informales acerca de seus filhos. A concentracao de hemoglobina de maes e filhos foi medida por amostras de sangue do dedo com um analisador portátil Hemocue® Hb201 + (B-Hemoglobin Photometer Hemocue AB; Angelholm, Suécia). Os critérios de classificacao da OMS foram usados para diagnosticar anemia infantil como nivel de concentracao: 10,0-10,9g/dL -anemia leve; 7,0-9,9g/dL - anemia moderada; < 7g/dL -anemia grave.11 A anemia materna foi diagnosticada como: para nao grávidas, concentracao abaixo de 12,0g/dL e para grávidas, abaixo de 11,0g/dL. Os dados foram ponderados para levar em consideracao a diferenca nas proporcoes de amostragem entre os estados e foram normalizados em toda a amostra. O teste qui-quadrado de Pearson foi usado para avaliar a relevancia de associacao da anemia com diferentes categorias de populaccao estudada. A regressao logistica multimodal12 foi ajustada para explorar possíveis fatores de risco associados a diferentes graus de anemia. A variável de resposta foi designada como o ''nivel de anemia'' politómico (inexistencia de anemia, anemia leve, anemia moderada e anemia grave); e os preditores como idade da crianca
(inferior a 1, 1-2, 2-3, 3-4 e 4-5), ordem de nascimento (numérica), local de residencia (área urbana, rural), religiao (hindu, muculmano, cristao e outros), casta ou tribo (SC, ST, OBC e outras), índice de riqueza (miséria, pobreza, classe média, rico e abastado), nivel anémico da mae (nao anémica, anémica), escolaridade da mae (sem instrucao, ensino fundamental, médio e superior), escolaridade do pai (sem instruccao, ensino fundamental, médio e superior), idade da mae no primeiro parto (numérica), suplementos de ferro para a mae durante a gravidez (nao, sim) e hábitos alimentares da mae (vegetariana, nao vegetariana). O Índice de Riqueza foi usado como um indicador da condicao económica das familias e desenvolvido com relacao ás desigualdades na renda familiar, ao uso de servicos de saúde e aos resultados da saúde.13 A independéncia dos preditores foi justificada pelos Fatores de Inflacao da Variancia (VIF) no teste de mul-ticolinearidade.
Resultados
Na populacao estudada, conforme apresentado na tabela 1, 75,7% das criancas eram de área rural e 24,3% eram de área
Tabela 1 Características básicas da populacao estudada
Subgrupo da populaçao n (%) Taxas de prevalência da anemia infantil (%) Leve Moderada Grave NA pa
Idade (anos)
Menos de 1 4196 (10,3) 27,5 51,1 2,0 19,4 < 0,001
1-2 9101 (22,3) 23,8 54,7 4,6 16,9
2-3 9027 (22,1) 26,7 44,1 3,8 25,4
3-4 9338 (22,8) 27,0 33,1 2,6 37,2
4-5 9222 (22,6) 26,9 25,0 1,2 46,9
Masculino 21654 (53,0) 25,6 40,4 3,2 30,8 < 0,001
Feminino 19231 (47,0) 27,1 40,3 2,6 30,0
Local de residência
Urbano 9941 (24,3) 25,5 34,5 3,1 36,9 < 0,001
Rural 30944 (75,7) 26,5 42,2 2,9 28,4
Religiäo
Hindu 32227 (78,8) 26,0 40,9 3,0 30,1 < 0,001
Muculmano 6734 (16,5) 28,4 38,6 2,7 30,3
Cristao 764 (1,9) 24,9 33,4 2,0 39,7
Outros 1127 (2,8) 21,7 42,0 3,6 32,7
Casta ou tribo
SC 8515 (21,5) 24,7 43,9 3,8 27,6 < 0,001
ST 3858 (9,7) 26,0 47,9 3,2 22,9
OBC 16744 (42,3) 26,5 40,6 3,0 29,9
Outra 10486 (26,5) 27,0 35,0 2,1 35,9
Índice de riqueza
Miséria 10402 (25,4) 27,7 45,9 3,0 23,4 < 0,001
Pobre 9197 (22,5) 26,7 43,7 3,3 26,3
Classe Média 8130 (19,9) 26,0 40,0 3,4 30,6
Rico 7437 (18,2) 24,8 37,4 2,6 35,2
Abastado 5718 (14,0) 25,0 29,6 2,0 43,4
Todas as crianças 40885 26,2 40,4 2,9 30,5
NA, nao anémico; SC, casta reconhecida; ST, tribo reconhecida; OBC, outras classes atrasadas. a os valores de p representam a associacao de anemia com um subgrupo diferente.
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Estados da India
Figura 1 Prevalência de anemia leve, moderada, grave e geral nos estados da Índia.
urbana (tabela 1). O índice de sexo masculino/feminino foi de quase 1,0:0,9. De modo geral, 69,5% das criancas estavam anémicas (26,2% anemia leve, 40,% anemia moderada e 2,9% anemia grave) com concentracäo média de hemoglobina 10,097 ± 1,565 g/dL. Em ámbito nacional, 25,4% relataram familias com índice de riqueza miséria, 22,5% pobres, 19,9% classe média, 18,2% ricos e 14.0% abastados. As criancas que vivem em área rural estavam mais anémicas do que as criancas que vivem em área urbana e o sexo masculino e o feminino estavam quase igualmente anémicos. A taxa de prevaléncia geral mostrou um aumento na tendéncia de até dois anos (83,1 para 1-2) e entäo apresentou queda linear. A anemia leve foi a mais comum entre as criancas com menos de um ano (27,5%); ao passo que as anemias moderada e grave foram mais prevalentes entre 1-2 anos (54,7% e 4,6%); e entäo apresentaram uma tendéncia de queda. A populacäo das categorias SC, ST e OBC apresentou maior prevaléncia em comparacäo a outras categorias. Em termos religiosos, criancas cristäs apresentaram menor prevaléncia de anemia moderada, grave e geral do que as criancas hindus e muculmanas. Além disso, todos os tipos de anemia mostraram-se altamente dominantes dentro do grupo
miséria e pobre. Os valores de p mostraram a associacao significativa de diferentes niveis de anemia com as várias categorias de populacao estudada.
Foi observado que, como mostra a figura 1, 10 estados ultrapassaram a taxa de prevalencia nacional (69,5%); a maior foi em Bihar (77,9%), seguido de Madhya Pradesh e Uttar Pradesh, Haryana, Chhattisgarh, Andhra Pradesh e Kar-nataka, Rajastao, Jharkhand e Gujarate, respectivamente. Ademais, esses estados apresentaram alta prevalencia de todos os tipos de anemia, isto é, leve, moderada e grave.
A tabela 2 apresenta os resultados dos fatores de risco da logistica multinomial de diferentes categorias de anemia. Criancas entre 1-2 anos apresentaram 9,398 vezes (IC de 95% 7,61-12,20) mais risco de anemia grave em comparacao com aquelas entre 4-5 anos. Contudo, conforme a idade aumentava, o risco diminuia. Uma tendencia de diminuiccao semelhante foi notada para anemia leve e moderada. Criancas do sexo masculino eram mais propensas a ter anemia grave do que as do sexo feminino, embora nenhuma probabilidade significativa tenha sido observada para anemia leve e moderada. Os achados revelaram que conforme a ordem de nascimento da crianca aumentava em uma
Tabela 2 Fatores de risco de anemia leve, moderada e grave
Preditores Anemia leve Anemia moderada Anemia grave
RC IC de 95% RC IC de 95% RC IC de 95%
Idade da crianca (anos)
Menos de 1 2,572a 2,45-3,13 4,926a 5,25-6,68 4,009a 2,76-5,83
1-2 2,690a 2,42-2,99 6,273a 6,55-8,08 9,398a 7,61-12,20
2-3 1,861a 1,77-2,18 3,923a 3,53-4,36 5,471a 3,97-7,54
3-4 1,345a 1,21-1,50 1,765a 1,58-1,97 2,442a 1,73-3,45
4-5 - - - - - -
Sexo da crianca
Masculino 0,932 0,88-1,09 1,032 0,98-1,12 1,237b 1,15-1,56
Feminino - - - - - -
Ordem de nascimento 1,069b 1,01-1,09 1,046 1,00-1,08 1,156b 1,01-1,18
IMPP 0,949b 0,90-0,98 0,929a 0,89-0,97 0,903 0,98-1,03
Local de residência
Urbano 0,923 0,90-1,08 0,958 0,88-1,04 1,398a 1,23-1,82
Rural - - - - - -
Religiäo
Hindu 1,277a 1,16-1,46 1,059 0,70-1,03 0,752 0,49-1,15
Muçculmano 1,315a 1,18-1,68 0,993 0,81-1,23 0,942 0,58-1,53
Cristâo 0,927 0,74-1,21 0,665a 0,52-0,83 0,408b 0,37-0,71
Outros - - - - - -
Casta ou tribo
SC 1,191b 1,11-1,28 1,532a 1,38-1,66 2,370a 1,88-2,80
ST 1,418a 1,24-1,57 2,007a 1,89-2,36 2,381a 1,67-3,02
OBC 1,177b 1,12-1,29 1,339a 1,15-1,44 1,642a 1,33-2,03
Outra - - - - - -
Índice de riqueza
Miséria 2,033a 1,71-2,22 2,493a 2,16-2,65 2,462a 2,37-2,82
Pobre 1,416a 1,24-1,58 2,272a 2,08-2,50 1,969a 1,54-2,25
Classe Média 1,315a 1,07-1,39 1,687a 1,42-1,77 1,625a 1,43-2,16
Rico 1,183a 1,14-1,32 1,339a 1,20-1,51 1,222b 1,18-1,64
Abastado - - - - - -
Nâo anémica 0,714a 0,62-0,79 0,521a 0,48-0,60 0,311a 0,26-0,38
Anémica - - - - - -
Sem instrucçâo 1,926a 1,58-2,12 2,367a 2,23-2,76 3,524a 3,32-3,77
Fundamental 1,588a 1,24-1,76 1,815a 1,77-1,98 1,843b 1,62-2,39
Médio 1,333a 1,13-1,57 1,202b 1,03-1,40 1,196b 1,10-1,86
Superior - - - - - -
Sem instruçcâo 1,417b 1,27-1,68 1,817a 1,66-1,91 3,202a 3,07-3,43
Fundamental 1,164 0,96-1,28 1,433b 1,38-1,62 1,412b 1,36-1,71
Médio 1,126 0,98-1,33 1,112 0,95-1,22 1,570b 1,44-2,26
Superior - - - - - -
Nâo 3,099b 2,72-3,20 3,193a 2,62-3,28 4,093a 3,63-4,18
Sim - - - - - -
Vegetariano 1,126b 1,04-1,22 1,318a 1,23-1,42 3,348a 2,92-3,66
Nâo vegetariano - - - - - -
RC, razâo de chances; IC, intervalo de confiançca; IMPP: idade materna no primeiro parto; SC: casta reconhecida; ST: tribo reconhecida; OBC: outras classes atrasadas; NAM: nivel anémico materno; EM: escolaridade da mâe; EP: escolaridade do pai; SFG: suplemento de ferro durante a gravidez; HAM: hábitos alimentares da mâe. a Significativo em 1%. b Significativo em 5%.
unidade, o risco de anemia grave aumentava pelo fator 1,156. Além disso, na medida em que a idade da mâe no primeiro parto aumentava em um ano, o risco de anemia leve e moderada diminuía pelos fatores 0,949 e 0,929, respectivamente. As criancas da zona urbana tinham 1,398 mais chances de ter anemia grave do que crianças da zona rural; e criancas cristâs tinham 0,665 e 0,408 menos chances de ter anemia leve e moderada, respectivamente. Riscos de todos os tipos de anemia foram mais detectados entre a populacâo SC, ST e OBC, em comparacâo com o outro grupo. Conforme apresentado, as criancas na faixa da miséria eram mais vul-neráveis a todos os tipos de anemia em comparaçâo com as abastadas; quanto mais aumentava o índice de riqueza, menores os riscos. Crianças de mâes nâo anémicas eram menos propensas a todos os tipos de anemia. A escolaridade dos pais teve influéncia significativa sobre a anemia infantil; e os riscos caíam conforme aumentava o nível de escolari-dade. A suplementaçcâo com ferro para as mâes durante a gravidez reduziu os riscos de todos os tipos de anemia para seus filhos. Os achados também mostraram que os riscos de anemia leve, moderada e grave foram maiores entre filhos de mâes vegetarianas.
Discussâo
A detecçcâo dos fatores de risco é fundamental para o planejamento e a implantaçâo de programas para erradicar a anemia infantil, principalmente nos grupos em que a prevaléncia é muito elevada. Na populacâo estudada, quase sete de 10 criançcas estavam anêmicas. Apesar de a condicçâo geral da anemia nâo ter apresentado variaçcâo significativa em termos de sexo, os meninos foram mais afe-tados por anemia grave do que as meninas. Isso ocorreu devido, provavelmente, ao fato de a maior taxa de cres-cimento entre os meninos, durante o crescimento, resultar em uma maior prevaléncia da anemia, pois seus corpos exi-gem maior quantidade de ferro, que nâo pode ser fornecida pela alimentacâo.14 A idade da criança e o nível anémico da mâe foram preditivos de anemia na infância; isso está de acordo com os achados de alguns outros estudos feitos em Burma, Benin e Mali.15,16 Neste estudo, uma tendéncia de queda nos riscos e na prevaléncia da anemia foi observada após os dois anos. Uma possível explicacâo para a queda da prevaléncia da anemia com a idade é que as ingestóes de ferro provavelmente aumentam com a idade como resultado de uma alimentaçcâo mais variada, incluindo a introduçcâo de carnes e outros alimentos que contém hemoglobina.17 Observou-se que o índice de riqueza das famílias e o nível de escolaridade dos pais sâo importantes fatores socioeconómicos indicativos de anemia infantil; isso se deve à associacâo do nível social elevado com o aumento das chances de ter um trabalho e renda e, consequentemente, acesso mais fácil a alimentos ricos em ferro. O nível de escolaridade da mâe, por sua vez, influencia as práticas relacionadas ao cuidado de saúde da crianca.18
Mâes vegetarianas apresentaram mais chances de ter filhos anémicos; devido, provavelmente, ao fato de as dietas vegetarianas incluírem pouco ferro biológico no corpo em comparaçcâo com dietas nâo vegetarianas e, conse-quentemente, a deficiéncia na mâe leva a baixas reservas fisiológicas de ferro no feto. Observou-se também que,
em várias situacoes, filhos de maes vegetarianas também eram vegetarianos, o que poderá ser outro motivo de mai-ores chances de anemia. Na amostra estudada, 98,6% das mulheres cristas nao eram vegetarianas e os achados reve-laram menor probabilidade de anemia em seus filhos. A suplementaccao com ferro para mulheres grávidas reduziu a probabilidade de anemia infantil. Infelizmente, muitas mulheres iniciam a gravidez sem reservas de ferro suficientes para atender ao aumento das demandas de seu corpo, principalmente no segundo e terceiro trimestres; e, como resultado, a anemia por deficiencia de ferro em crianccas jovens se tornou um grande problema em todo o mundo.
Uma limitaccao do estudo foi que o efeito da suplementaccao com ferro e dos hábitos alimentares das criancas sobre a anemia nao foi analisado devido á falta de dados. Além disso, a concentraccao de hemoglobinas em um dos estados indianos, Nagaland, nao foi medida. Apesar de a populacao de Nagaland ser muito pequena em comparacao com a populacao total do pais, os dados incompletos podem ter levado a algumas estimativas enviesadas. Além disso, como a populacao do pais era muito grande, foi adotado um modelo de estudo transversal e houve uma possibili-dade de efeitos confundidos. Contudo, a independencia dos preditores foi justificada pelo teste de multicolinearidade.
Pode-se concluir que a taxa de prevalencia de anemia infantil é muito alta na Índia e a condicao económica pobre das familias, o baixo nivel de escolaridade dos pais, a elevada ordem de nascimento das criancas, a prática vegetariana das maes, a anemia das maes e a nao ingestao de suplementos de ferro durante a gravidez sao fatores que aumentam o risco de anemia infantil.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse.
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