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Experiência inicial com o uso de fixador externo articulado no tratamento da doença de Legg‐Calvé‐Perthes por meio de artrodiástase na fase ativa da moléstia Academic research paper on "Educational sciences"

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

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Artigo original

Experiencia inicial com o uso de fixador externo articulado no tratamento da doenca de Legg-Calvé-Perthes por meio de artrodiástase na fase ativa da molestia^

Carlos Augusto Malheiros Luzo, Roberto Guarniero *, Nei Botter Montenegro e Rui Maciel de Godoy Junior

Departamento de Ortopedia e Traumatología, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo: Recebido em 22 de abril de 2015 Aceito em 25 de agosto de 2015 On-line em 17 de dezembro de 2015

Palavras-chave:

Doenca de Legg-Calve-Perthes Procedimentos ortopédicos Fixadores externos Articulacao do quadril

resumo

Objetiuo:Apresentar os resultados preliminares do tratamento da DLCP com o uso de artrodiástase com fixador externo monolateral aplicado ao quadril e descrever sucintamente a técnica operatoria usada em um estudo prospectivo.

Métodos:Estudo prospectivo de 18 pacientes com DLCP submetidos ao tratamento operatorio com a técnica de artrodiástase do quadril por meio de fixador externo unilateral. Sao 13 pacientes do genero masculino e cinco do feminino com idade média de 8,5 anos com variacao de cinco a 13 anos. Todos os pacientes com acometimento unilateral do quadril, nove a direita e nove a esquerda. A avaliacao dos resultados foi feita na maturidade e considerou critérios clínicos e radiográficos.

Resultados:Todos os pacientes evoluíram com melhoria da mobilidade articular com alivio da dor obtido em 88,9% dos pacientes. A reossificacao da epífise femoral ocorreu nos primei-ros tres meses do tratamento. Os quadris operados na fase de necrose nao passaram pela fase de fragmentacao e abreviaram o tempo de evolucao da doenca. Os resultados foram 77,8% satisfatórios e 22,2% insatisfatórios.

Conclusoes: A artrodiástase do quadril com fixador externo monolateral na fase ativa da DLCP melhora o grau de mobilidade articular. O emprego da técnica de artrodiástase nas fases de necrose e fragmentacao (fase ativa da doenca) apresenta resultados satisfatórios no tratamento da DLCP. © 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

* Trabalho desenvolvido na Disciplina de Ortopedia Pediátrica, Departamento de Ortopedia e Traumatología, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: robertoguarniero@gmail.com (R. Guarniero). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.002

0102-3616/© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Initial experience of use of an articulated external fixator in treating Legg-Calve-Perthes disease by means of arthrodiastasis during the active phase of the disease

abstract

Keywords:

Legg-Calvé-Perthes disease Orthopedic procedures External fixators Hip joint

Objective: To present the preliminary results from treating patients with Legg-Calve-Perthes Disease (LCPD) by means of hip arthrodiastasis using a monolateral external fixator applied to the hip and to succinctly describe the surgical technique used, in a prospective study. Methods:Prospective study on 18 patients with LCPD who underwent surgical treatment by means of the hip arthrodiastasis technique using a monolateral external fixator. There were 13 male and five female patients of mean age 8.5 years, ranging from five to 13 years. All the patients presented unilateral hip impairment: nine on the right side and nine on the left. The results were evaluated at maturity using clinical and radiological criteria. Results:All the patients evolved with improvement of joint mobility, and pain relief was achieved in 88.9% of them. Reossification of the femoral epiphysis occurred within the first three months of the treatment. The hips operated at the necrosis stage of the disease did not passed through the fragmentation stage, thus shortening the evolution of the disease. The results were 77.8% satisfactory and 22.2% unsatisfactory.

ConcIusion:Hip arthrodiastasis with a monolateral external fixator during the active phase of LCPD improved the degree of joint mobility. Use of the arthrodiastasis technique at the necrosis stage or at the fragmentation stage (active phase of the disease) presented satisfactory results from treatment of LCPD.

© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

Introdugao

A afecgao do quadril da crianga descrita em 1910 simultáneamente pelos autores Legg (USA), Calvé (Franca) e Perthes (Alemanha) como alteragao obscura, pseudocoxalgia e artrtite deformante juvenil caracteriza o quadro que conhecemos hoje como doenca de Legg-Calvé-Perthes (DLCP).1

A doenca é autolimitada, produzida por isquemia, em grau variado, da cabeca femoral e caracterizada pela necrose óssea. A etiologia é ainda hoje desconhecida, apesar das varias hipó-teses que tentam explicar a deficiencia de irrigacao da cabeca femoral.2

Existem na DLCP vários graus de necrose avascular, que dependem principalmente da extensao da lesao. A presencia de novos episódios de isquemia, passíveis de ocorrer durante a evolucao da doenca, pode resultar em uma cabeca femoral com diferentes estágios de reparacao.3

Inicialmente a necrose acomete o tecido epifisário e dá origem a um tecido ósseo neoformado. A cartilagem hialina torna-se relativamente espessada, pois continua com nutricao normal advinda do líquido sinovial e mantém a esfericidade da cabeca femoral.4

No segundo estágio da doenca ocorre um episódio de fragmentacao da cabeca do femur seguido por reabsorcao e substituicao óssea que durará de um a tres anos. Nessa fase ocorre uma invasao do tecido necrótico por tecido conectivo vascularizado, há reabsorcao e substituicao da necrose por tecido ósseo imaturo. A epífise perde altura devido ao colapso do trabeculado ósseo e da absorcao do osso fragmentado. Nos casos moderados e graves ocorrem alteracoes metafisárias no colo femoral.

O estágio de reparacao, o terceiro, é caracterizado pela substituigao do osso necrótico e imaturo por tecido ósseo maduro. O padrao histopatológico encontrado nessa etapa varia de áreas sem enfarto ósseo até cabecas femorais com varias áreas com osso necrótico e osso maduro.

A crianca com DLCP apresenta dor no quadril e/ou no joe-lho, com diminuicao da amplitude articular principalmente dos movimentos de rotacao interna e de abducao do qua-dril.

O exame radiográfico na DLCP é caracterizado por tres sinais: o primeiro é a diminuicao do núcleo de ossificacao da cabeca femoral com alargamento do espacio articular; o segundo é representado pela fratura subcondral (sinal de Caffey), que, segundo Salter e Thompson,3 estabelece o inicio do quadro clínico e é considerado, a depender de sua extensao, fator prognóstico para a doenca; o terceiro sinal é o aumento da radioopacidade da cabeca femoral que caracteriza a necrose avascular. A partir desse momento o processo de reparacao produz imagens variadas, depende das áreas de revascularizacao e dos novos surtos de necrose.

Os objetivos do tratamento ortopédico da DLCP sao o alivio da dor, a contencao da cabeca femoral no acetábulo e a recuperacao da amplitude articular do quadril acometido. Os métodos de tratamento mais usados para atingir esses alvos sao tracao, retirada da carga, tenomiotomias, órteses de abducao e osteotomias, tanto no femur proximal como no acetábulo.

Os resultados do tratamento sao influenciados por mui-tos fatores e sao aceitos como mais importantes a idade do paciente no inicio do quadro, a manutencao da mobilidade articular e o grau de acometimento do quadril.

Tabela 1 - Sistema de avaliacao da Posna (Pediatric Orthopaedic Society of North- America)12

Resultado Ángulo centro-borda Círculos de Mose

Bom > 20° 0

Regular 15-190 2

Ruim < 150 >2

O acompanhamento em longo prazo dos pacientes tratados em nosso servicio, com aparelhos de abducao, osteotomias femorais e do osso ilíaco ou queilectomia, tem mostrado tendencia a remodelacao com mudanca da esfericidade da cabeca femoral.5-7

O tratamento da DLCP tem como principio básico a protecao da epifise femoral proximal. A ideia de obter um método de tratamento que permita a centracao da cabeca femoral e forneca protecao contra a descarga mecánica do peso corporal e contra a acäo dos músculos pelvitrocantéricos é atraente.

Neste trabalho apresentamos os resultados preliminares do tratamento da DLCP com o uso de fixador externo unilateral por meio de artrodiástase com vistas á criacao de pressao negativa sobre a cabeca femoral, com a preservacao do espaco articular, com a tentativa de diminuicao dos efeitos maléficos da fratura subcondral e da destruicao do trabeculado ósseo da cabeca femoral.

Material e métodos

Estudo prospectivo que relata a experiéncia inicial com 18 pacientes com DLCP submetidos ao tratamento operatório com a técnica de artrodiástase do quadril por meio de fixador externo unilateral.

O trabalho foi aprovado pela Comissao Científica e Comité de Ética em Pesquisa da Instituido (Documento n0. 201/95).

Sao 1З pacientes do género masculino e cinco do feminino com média de 8,5 anos e variacao de cinco a 13 anos.

Todos os pacientes com acometimento unilateral do qua-dril, nove à direita e nove à esquerda.

Os pacientes foram classificados segundo os critérios radiográficos de Catterall8 e de Herring et al.9

A avaliacao dos resultados foi feita considerando critérios clínicos e radiográficos. Como critérios clínicos avaliamos o comportamento dos pacientes em relacao à dor na articulacao do quadril no lado acometido e à amplitude articular e o grau de movimentacao do quadril como um todo: rotacбes externa e interna; abducao e aducao; flexao e extensao.

A avaliacao radiográfica incluiu as classificacбes iniciais de Catterall8 e de Herring et al.9 e a classificacao para os resultados finais proposta por Stulberg et al.10 na maturi-dade esquelética da regiao do quadril. Medimos também o ángulo centro-borda do acetábulo (CE). Foi feita a avaliacao da esfericidade da cabeca femoral pelo método de Mose11 e foram medidos os índices e o quociente epifisário. Foi também avaliada a medida da subluxacao lateral do quadril.

Para a avaliacao do resultado pós-operatório dos pacientes foi usado o sistema proposto pela Pediatric Orthopaedic Society of North America (Posna),12 apresentado no tabela 1.

Critérios de inclusao

Pacientes de ambos os géneros, com doença unilateral do quadril apresentando restriçâo dos movimentos da articulaçâo acometida; dor às atividades da vida diária. Tipos III ou IV da classificaçâo de Catterall8 e com dois ou mais "sinais de risco radiográfico"; tipos B ou C da classificacäo de Herring et al.,9 pacientes nas fases radiográficas iniciais da afeccäo, ou seja, condensacäo ou fragmentacäo, o que caracteriza a fase "ativa" da doenca.

Critérios de exclusao

Pacientes com acometimento bilateral dos quadris e que ao exame radiográfico inicial apresentassem subluxacäo lateral acima de 50% da circunferencia da cabeca femoral medida pelo método de Dickens e Menelaus.13 Pacientes na fase radiográfica de remodelacäo da cabeca femoral.

Análise estatística

Fizemos a estatística descritiva dos parámetros ordinais quan-titativos de idade, tempo de uso do fixador externo, tempo de seguimento e das amplitudes de movimento (rotacöes externa e interna; abducäo e aducäo; flexäo e extensäo): média (M), desvio padräo (DP), erro padräo da média (EPM), valores máximos (Max) e mínimos (Min) e o números de casos (N). Nas comparacöes entre dois grupos de parámetros ordinais relacionados pareados usamos o teste t pareado, no caso de distribuicöes paramétricas, e o teste de Wilcoxon no caso de näo paramétricas; o teste U de Mann-Whitney foi usado para amostras independentes näo paramétricas. Fizemos a distribuicäo de frequéncia absoluta e relativa (%) para descrever as distribuicöes normais (qualitativas). Nas comparacöes entre distribuicöes nominais usamos o teste exato de Fisher.

Adotou-se o nível de significáncia de 5% (a = 0,05). Os resultados significativos (diferencas) foram destacados por asteriscos.

Técnica operatoria

As indicacöes para o tratamento operatorio com a artrodiástase do quadril com fixador externo na DLCP foram as seguintes:

1) Dor mesmo que em grau mais leve;

2) Diminuicäo no grau de mobilidade da articulacäo comprometida;

3) Catterall grupos III ou IV;

4) Pelo menos dois sinais radiográficos de "cabeca em risco";

5) Menos de 50% de subluxacäo lateral da cabeca femoral.

O paciente é operado em mesa convencional transparente para permitir o controle com o intensificador de imagens. Fizemos rotineiramente a tenotomia percutánea do grupo muscular dos adutores do quadril. Usamos um fixador externo monolateral e articulado (Impolfix®Impol, Säo Paulo, Brasil). O fixador externo é aplicado com um par de pinos de Schanz posicionado na regiäo do acetábulo e outro par de pino de Schanz na regiäo diafisária do fémur.

Figura 1 - Desenho que ilustrando o posicionamento do fixador externo. Dois a três pinos tipo Schanz superior e inferiormente. (Impolfix ®Impol Sâo Paulo Brasil). Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP.

A diástase articular é aplicada durante o ato operatorio e a intengao é a correcao da linha de Shenton, sob controle com o intensificador de imagens.

Nas figuras 1-4 apresentamos os passos principais para o posicionamento do fixador externo monolateral.

Pós-operatório

Quando a diástase do quadril nao é obtida no ato operatorio poderá ser efetuada lentamente no período pós-operatório durante 10 a 15 dias. Sao feitos curativos semanais nos pontos de emergencia cutanea dos pinos de Schanz. Fizemos

Figura 2 - Desenho que ilustra o posicionamento do fixador externo em relacao ao centro de rotacao da cabeca do fémur (seta). (Impolfix ®Impol Sao Paulo Brasil). Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP.

Figura 3 - Desenho que ilustra o posicionamento do fixador externo e como é feita a artrodiástase (Impolfix ®Impol Sao Paulo Brasil).

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP.

Tabela 2 - Apresentacao dos pacientes segundo a idade (ano), o género e o lado acometido

N° de ordem Idade (ano) Género Lado

1 8 M D

2 12 M E

3 9 M E

4 9 F E

5 9 M E

6 13 M D

7 6 F D

8 9 M D

9 8 M E

10 10 M E

11 7 M D

12 8 M E

13 9 M E

14 10 M D

15 7 F D

16 9 F D

17 5 F D

18 5 M E

M, masculino (13); F, feminino (5); D, direito (9); E, esquerdo (9). Idade - média 8,5 anos; <7 anos = 16,7%; >7anos = 83,3%.

Figura 4 - Fotografia que mostra o posicionamento ideal do fixador externo monolateral (Impolfix ®Impol Sao Paulo Brasil). Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP.

Tabela 3 - Grau de amplitude articular do quadril, pré e pós-operatória, com análise estatística

Amplitude (grau) Pré-operatório Pós-operatório Comparaçâo

Abduçâo 20,6 ± 11,49(2,71) 40,3 ± 9,1(2,1) Wilcoxon Tç = 34

To = 0

Aduçâo 16,9 ± 5,18(1,22) 20,8 ± 4,62(1,09) Wilcoxon Tc = 2

To = 0

Flexâo 92,2 ± 0,17(0,04) 115,5 ± 11,99(2,83) tpAREADO

t = 4,73 p = 0,0002

Extensâo 16,4 ± 2,87(0,68) 19,2 ± 2,57(0,61) tpAREADO

t = 4,61 p = 0,0002

Rotaçâo externa 16,9 ± 11,65(2,75) 37,5 ± 11,41(2,69) Wilcoxon Tc = 40

To = 1

Rotaçâo interna 9,3 ± 9,54(2,25) 25,6 ± 12,23(2,88) Wilcoxon Tc = 29

To = 1

Tc, T crítico; To, T obtido.

Figura 5 - Paciente masculino, 7 anos e 4 meses, Catterall III. Imagem pré-operatória.

Tabela 4 - Estadiamento da DLCP e distribuicao de frequência dos resultados segundo as classificac6es de Catterall e de Herring

Tabela б - Distribuicao de frequência da avaliacao do resultado pós-operatório pela classificacao da Posna segundo a faixa etária. Comparacao pelo teste exato de Fisher (a = 0,05)

Classificacao Catterall Herring

III- 7 (38,9%) A - 1 (5,6%)

IV-11 (61,1%) B-12 (66,7%)

C - 5 (27,8%)

Total 1S (100%) 1S (100%)

Tabela 5 - Distribuicao de frequencia da avaliacao do resultado pós-operatório pela classificacao da Posna segundo o genero. Comparacao pelo teste exato de Fisher (a = 0,05)

Género Satisfatório Insatisfatório Total

Masculino 11 (61,1%) 2 (11,1%) 13 (72,2%)

Feminino 3 (17,7%) 2 (11,2%) 5 (27,8%)

Total 14 (77,S%) 4 (22,2%) 1S (100%)

Fisher p = 0,30.

Faixa etária (ano) Posna

Satisfatório Insatisfatório Total

<7 2 (11,1%) 1 (5,5%) 3 (16,7%)

>7 12 (66,7%) 3 (16,7%) 15 (83,3%)

Total 1S (100%) 4 (22,2%) 1S (100%)

Fisher p = 0,30.

Tabela 7 - Distribuicao de frequência da avaliacao do

resultado pós-operatório pela classificacao da Posna

Classificaçao Posna Absoluto Relativo (%)

Satisfatório 14 77,8

Insatisfatório 4 22,2

Total 1S 100,0

radiografias de controle com intervalos de quatro semanas. O fixador externo permanece por cerca de tres meses.

Resultados

Análise clínica

A avaliacao da idade, do género (masculino e feminino) e do lado acometido (direito ou esquerdo) dos pacientes está descrita na tabela 2. Na tabela 3 apresentamos as análises clínicas pré e pós-operatórias referentes ao grau de amplitude articular do quadril.

Análise radiográfica

Os resultados pré-operatórios (iniciais) das classificaçбes de Catterall e de Herring estao representados na tabela 4.

Nas tabelas 5-7 apresentamos os estudos comparativos entre o resultado pós- operatório pelos critérios da Posna e os seguintes fatores: género e idade e resultado final.

Nas figuras 5-8 mostramos a evolucao de um paciente operado aos sete anos e quatro meses e a evolucao após dois anos do procedimento cirúrgico.

Discussao

A DLCP é uma afecçâo autolimitada e ocasionada por isquemia e grau variado de necrose da cabeca femoral. A causa da isquemia é até os nossos dias desconhecida; muitas hipóte-ses sao aventadas, mas ainda sem comprovacao completa. Atualmente as ideias mais aceitas sao as de retardo no desenvolvimento esquelético, microtraumatismos e alteracao vascular.14

Segundo Bensahel,15 a frequencia maior da DLCP ocorre na faixa dos quatro aos oito anos, é rara fora da faixa de dois a 10 anos. Na nossa casuística temos a idade média no acome-timento da doenca de 8,5 anos, com a variacao de cinco a 13. Esse grupo de pacientes pode ser considerado um grupo de risco de mau prognóstico, pois a idade no inicio da afeccao é um dos fatores que mais influenciam o resultado.16-18

Em relacao à classificacao de Catterall, a nossa casuística mostra pacientes dos Tipos III e IV que também sao os dois grupos com o pior prognóstico na doenca. Ainda mais,

2 meses PO

Figura 6 - Paciente da figura 1, com 1 e 2 meses de PO. Notar a neoformacao tecidual (seta).

Figura 7 - Paciente da figura 1, com 3 meses de PO. Notar a reossificacâo da cabeca femoral.

os pacientes apresentam pelo menos dois sinais radiográficos de "cabeça em risco". Considerando ainda a limitaçao da amplitude dos movimentos (média) do quadril acometido, comprovamos a necessidade da indicaçao de tratamento ope-ratório para o grupo de pacientes estudado.

No tratamento operatório da DLCP as osteotomias varizan-tes do fêmur ou do osso ilíaco (acetábulo) sao as modalidades de tratamento cirúrgico mais empregadas para a obtençao da contençao da cabeça femoral. Na revisao da literatura, há tra-balhos que nao mostram diferença significativa entre os dois tipos de osteotomia.19,20

A manutençao do movimento enquanto a articulaçao é submetida a uma força de traçao com fixador externo foi descrita por Volkov e Oganesian.21 O uso do fixador externo com o objetivo de promover a manutençao do espaço articular, atuando em várias articulaçôes como joelho, cotovelo, quadril e tornozelo, foi também descrito para diversas afecçôes ortopédicas, como traumáticas e sequelas, artrite séptica,

tuberculose articular, epifisiolistese, condrolise e DLCP.21-25 Segundo van Valburg et al.,26 a manutencao do espaço articular proporcionada pelo fixador externo, mesmo após um período curto de tratamento, sugere uma reparaçao da articulaçao, fator importante para a obtençao da melhoria clínica do paciente.

A artrodiástase do quadril acometido pela DLCP possi-bilita a manutençao do espaço articular, situaçao almejada durante o tratamento. A cabeça femoral isquémica é submetida a uma sobrecarga de pressao mesmo com o paciente em repouso devido à açao da musculatura. A ideia de conseguir a neutralizaçao da força muscular e da força peso atuantes sobre a cabeça femoral, que aumenta o espaço articular, gera uma situaçao na qual a cartilagem articular possa regenerar após a lesao é muito tentadora. A adiçao de movimento ao método permite a melhoria da circulaçao sinovial e a consequente melhoria da nutriçao da cartilagem articular e confere ao método características mecánicas e biológicas muito úteis no tratamento da DLCP. Ainda mais, essa técnica preserva a superficie articular e protege a epífise das forças atuantes no quadril, diminui o risco de achatamento da cabeça e de colabamento dos vasos neoformados. Segundo Stulberg,10 a diminuiçâo do espaço articular é o fator que mostra maior relaçao com o quadro clínico em longo prazo na DLCP.

Os quadris apresentam durante a evoluçao natural da DLCP as fases de sinovite, necrose e remodelaçao;4 a artrodiás-tase foi empregada nos quadris nas fases de necrose ou de fragmentaçâo (fases "ativas" da doença). Pudemos observar uma revascularizaçao rápida da epífise femoral no intervalo de um a trés meses (figs. 5-8). Quando os quadris foram tratados na fase de necrose a regeneraçao ocorreu sem a fase de fragmentaçâo; esse fenómeno está de acordo com o descrito por Volpon et al.27

As modalidades de tratamento para a DLCP sao todas fundamentadas em conceito mecánico. A artrodiástase ofe-rece um conceito biológico além do conceito mecánico de

Figura 8 - Paciente da figura 1, com 2 anos de PO.

centraçao anatómica da articulacao e de protecao da carga mecánica imposta à articulacao.28"30 Segundo os conceitos de Ilizarov,31 a artrodiástase induz angiogénese ao redor de toda a articulacao; temos de ressaltar que sob a influéncia da traçao--carga mecánica oferecida pela artrodiástase a histogénese ativa ocorre nao apenas no osso, mas também nos tecidos das partes moles regionais; ainda segundo o autor, o processo de neoformacao tecidual e de crescimento em um organismo adulto apresenta muitas características em comum com a formaçao tecidual durante os períodos embrionário e pós--natal imediato. Nas figuras 6 e 7, apresentamos um exemplo desse tipo de neoformacao tecidual.

O resultado satisfatório preliminar do tratamento com artrodiástase obtido em 77,8% dos pacientes pode ser considerado globalmente "bom", assim credenciando a técnica como um método eficaz de tratamento na DLCP.

Concordamos com Kucukkaya et al.32 que a artrodiástase é uma boa técnica de tratamento operatório para os pacientes com idades superiores aos seis anos com DLCP enquadrados nos critérios de mau prognóstico definidos por Catterall. Ainda mais, o processo de reossificaçâo/remodelaçâo da cabeca femoral parece encurtado pela artrodiástase do quadril comprometido.

Conclusao

A artrodiástase do quadril com fixador externo monolateral na fase ativa da DLCP melhora o grau de mobilidade articular.

O emprego da técnica de artrodiástase nas fases de necrose e fragmentacao (fase ativa da doenca) apresenta resultados satisfatórios no tratamento da DLCP.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. refer ê ncias

1. Wenger DR, Ward TW, Herring JA. Current concepts review in Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(5):778-88.

2. Kim HKW. Legg Calvé Perthes disease J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(11):676-86.

3. Salter RB, Thompson GH. Legg-Calvé-Perthes disease. The prognostic significance of the subchondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(4):479-89.

4. Jonsäter S. Coxa plana. A histo-pathologic and arthrographic study. Acta Orthop Scand Suppl. 1953;12:5-98.

5. Cordeiro EN. Femoral osteotomy in Legg-Calvé-Perthes disease. Clin Orthop Relat Res. 1980;(150):69-72.

6. Guarniero R, Ishikawa MT, Luzo CAM, Monetenegro NB, Godoy Júnior RM. Resultados da osteotomia femoral varizante no tratamento da doenca de Legg-Calvé-Perthes. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1997;52(3):132-5.

7. Guarniero R, Luzo CAM, Grigoletto W Jr, Lage LAA, Iacovone M. Cheilectomy as a salvage surgery in the diseased hip: early results. Mapfre Med. 1995;6:208-10.

8. Catterall A. The natural histo^ of Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br. 1971;53(1):37-53.

9. Herring JA, Neustatdt JB, Willians JJ, Browne RH. The lateral pillar classification of Legg-Calve-Perthes disease. J Pediatr Orthop 1992;12(2):143-50.

10. Stulberg SD, Cooperman DR, Wallenstein R. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am. 1991;63(7):1095-108.

11. Mose K. Methods of measuring in Legg-Calve-Perthes disease. Clin Orthop Relat Res. 1980;(150):103-9.

12. Meehan PL, Angel D, Nelson JM. The Scottish Rite abduction orthosis for the treatment of Legg-Perthes disease. A radiographic analysis. J Bone Joint Surg Am. 1992;79(1): 2-12.

13. Dickens DRV, Menelaus MB. The assessment of the prognosis in Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br. 1978;60(2):

189-94.

14. Dimeglio A. Legg-Calve-Perthes disease: etiology. Mapfre Med. 1995;6:10-1.

15. Bensahel H. Epidemiology of LCP disease. Mapfre Med. 1995;6:8-9.

16. Herring JA. The treatment of Legg-Calve-Perthes disease: a review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(3):448-57.

17. Poussa M, Yrjonen T, Hoikka V Ostermam K. Prognosis after conservative and operative treatment in Perthes' disease. Clin Orthop Relat Res. 1993;(297):82-6.

18. Hoikka V,Poussa M, Yrjonen T, Ostermam K. Intertrochanteric varus osteotomy for Perthes' disease. Radiographic changes after 2-16 year follow-up of 126 hips. Acta Orthop Scand. 1991;62(6):549-53.

19. Moberg A, Hansson G, Kaniklides C. Results after femoral and innominate osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease. Clin Orthop Relat Res. 1997;(334):257-64.

20. Sponseller PD, Desai SS, Millis MB. Comparison of femoral and innominate osteotomies for the treatment of Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(8):1131-9.

21. Volkov MV, Oganesian OV. Restoration o function in the knee and elbow with a hinge-distractor apparatus. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(5):591-600.

22. Krumins M, Kalnis J, Lacis G. Resonstruction of the proximal end of the femur after hematogenous osteomyelitis. J Pediatr Orthop 1993;13(1):63-7.

23. Canadell J, Gonzales F Barrios RH, Camillo S. Arthrodiastasis for stiff hips in young patients. Int Orthop. 1993;17(4): 254-8.

24. Judet R, Judet T. Arthrolyse et arthroplastie sous distracteur articulaire. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1978;64(5):353-65.

25. Cobb TK, Morrey BF. Use of distraction arthroplasty in unstable fractyre dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat Res. 1995;(312):201-10.

26. van Valburg AA, van Roermund PM, Lammens J, van Melkebeek J, Verbout AJ, Lafeber EP, et al. Can Ilizarov joint distraction delay the need for arthrodesis of the ankle? J Bone Joint Surg Br. 1995;77(5):720-5.

27. Volpon JB, Lima RS, Shimano AC. Tratamento da forma ativa da doenca de Legg-Calve-Perthes pela artodiastase. Rev Bras Ortop. 1998;33(1):8-14.

28. Kocaoglu M, Kilicoglu OI, Goksan SB, Cakmak M. Ilizarov fixator for treatment of Legg-Calve-Perthes disease. J Pediatr Orthop B. 1999;8(4):276-81.

29. Paley D, Komninakas J. Distraction treatment for Legg-Calve-Perthes disease in the older child. In: Seventh Annual Scientific meeting of Association for Study

and Application of the Methods of Ilizarov, Feb 12,1997, San Francisco.

30. Paley D. Tratamento de necrose da cabeca do femur com artrodiastase do quadril. In: V Congresso de Ortopedia e

Traumatología do Estado de Sao Paulo, Santos, Sao Paulo; 1993.

31. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. In: Ilizarov GA, editor. Transosseous osteosynthesis. Berlin: Springer-Verlag; 1992. p. 137-255.

32. Kucukkaya M, Kbukcuoglu Y,Ozturk I, Kuzgun U. Avascular necrosis of the femoral head in childhood: the results of treatment with articulated distraction method. J Pediatr Orthop. 2000;20(6):722-8.