Scholarly article on topic 'HIV testing in the maternity ward and the start of breastfeeding: a survival analysis'

HIV testing in the maternity ward and the start of breastfeeding: a survival analysis Academic research paper on "Educational sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{Breastfeeding / "Hospital birth" / "Aids serodiagnosis" / "Survival analysis" / "Aleitamento materno" / "Nascimento em hospital" / "Sorodiagnóstico de Aids" / "Análise de sobrevida"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Glaucia T. Possolli, Márcia L. de Carvalho, Maria Inês C. de Oliveira

Abstract Objective The purpose of this study was to analyze the influence of the time between birth and the beginning of breastfeeding, especially at the moment of the rapid HIV test results at hospital admission for delivery. Methods Cohort study of 932 pregnant women who underwent rapid HIV test admitted in the hospital for delivery in Baby‐Friendly Hospitals. The survival curves of time from birth to the first feeding were estimated by the Kaplan‐Meier method and the joint effect of independent variables by the Cox model with a hierarchical analysis. As the survival curves were not homogeneous among the five hospitals, hindering the principle of proportionality of risks, the data were divided into two groups according to the median time of onset of breastfeeding at birth in women undergoing rapid HIV testing. Results Hospitals with median time to breastfeeding onset at birth of up to 60minutes were considered as early breastfeeding onset and those with higher medians were considered as late breastfeeding onset at birth. Risk factors common to hospitals considered to be with early and late breastfeeding onset at birth were: cesarean section (RR=1.75 [95% CI: 1.38 to 2.22]; RR=3.83 [95% CI: 3.03 to 4.85]) and rapid test result after birth (RR=1.45 [95% CI: 1.12 to 1.89]; RR=1.65 (95% CI: 1.35 to 2.02]), respectively; and hospitals with late onset: starting prenatal care in the third trimester (RR=1.86 [95% CI: 1.16 to 2.97]). Conclusions The onset of breastfeeding is postponed, even in Baby‐Friendly Hospitals, when the results of the rapid HIV test requested in the maternity are not available at the time of delivery. Resumo Objetivo Identificar os fatores associados ao tempo entre o nascimento e o início da amamentação em mães, especialmente no momento do resultado do teste rápido anti‐HIV, na internação para o parto. Metodologia Estudo de coorte com 932 parturientes que fizeram teste rápido anti‐HIV na internação para o parto em Hospitais Amigos da Criança. As curvas de sobrevida do tempo do nascimento até a primeira mamada foram estimadas pelo método Kaplan‐Meier e o efeito conjunto das variáveis independentes pelo modelo de Cox, com análise hierarquizada. Como as curvas de sobrevida não foram homogêneas entre os cinco hospitais, o que feriu o princípio de proporcionalidade de riscos, os dados foram desmembrados em dois grupos segundo o tempo mediano de início de aleitamento materno ao nascer em mulheres submetidas ao teste rápido anti‐HIV. Resultados Hospitais com tempo mediano de até 60 minutos foram considerados como hospitais de início precoce do aleitamento materno e hospitais com tempo mediano superior foram considerados como hospitais de início tardio do aleitamento materno ao nascer. Foram fatores de risco comuns aos hospitais com início precoce e tardio do aleitamento materno ao nascer: parto cesáreo [RR=1,75 (IC95%:1,38‐2,22); RR=3,83 (IC95%:3,03‐4,85)] e resultado do teste rápido após o parto [RR=1,45 (IC95%:1,12‐1,89); RR=1,65 (IC95%:1,35‐2,02)], respectivamente; e nos hospitais com início tardio de aleitamento materno ao nascer: iniciar o pré‐natal no terceiro trimestre (RR=1,86 (IC95%:1,16‐2,97). Conclusões O início do aleitamento materno vem sendo postergado, mesmo em Hospitais Amigos da Criança, quando os resultados do teste rápido anti‐HIV solicitados na maternidade não estão disponíveis no momento do parto.

Academic research paper on topic "HIV testing in the maternity ward and the start of breastfeeding: a survival analysis"

J Pediatr (Rio J). 2015;91(4):397-404

Jornal de

Pediatría

www.jped.com.br

ARTIGO ORIGINAL

HIV testing in the maternity ward and the start of breastfeeding: a survival analysis^

CrossMark

Glaucia T. Possollia *, Márcia L. de Carvalhob e Maria Ines C. de Oliveirac

a Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual do Centro-Oeste (Unicentro), Guarapuava, PR, Brasil b Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fundacao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

c Departamento de Epidemiologia e Bioestatística, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil

Recebido em 28 de julho de 2014; aceito em 3 de novembro de 2014

KEYWORDS

Breastfeeding; Hospital birth; Aids serodiagnosis; Survival analysis

Abstract

Objective: The purpose of this study was to analyze the influence of the time between birth and the beginning of breastfeeding, especially at the moment of the rapid HIV test results at hospital admission for delivery.

Methods: Cohort study of 932 pregnant women who underwent rapid HIV test admitted in the hospital for delivery in Baby-Friendly Hospitals. The survival curves of time from birth to the first feeding were estimated by the Kaplan-Meier method and the joint effect of independent variables by the Cox model with a hierarchical analysis. As the survival curves were not homogeneous among the five hospitals, hindering the principle of proportionality of risks, the data were divided into two groups according to the median time of onset of breastfeeding at birth in women undergoing rapid HIV testing.

Results: Hospitals with median time to breastfeeding onset at birth of up to 60 minutes were considered as early breastfeeding onset and those with higher medians were considered as late breastfeeding onset at birth. Risk factors common to hospitals considered to be with early and late breastfeeding onset at birth were: cesarean section (RR = 1.75 [95% CI: 1.38 to 2.22]; RR = 3.83 [95% CI: 3.03 to 4.85]) and rapid test result after birth (RR=1.45 [95% CI: 1.12 to 1.89]; RR = 1.65 (95% CI: 1.35 to 2.02]), respectively; and hospitals with late onset: starting prenatal care in the third trimester (RR = 1.86 [95% CI: 1.16 to 2.97]).

Conclusions: The onset of breastfeeding is postponed, even in Baby-Friendly Hospitals, when the results of the rapid HIV test requested in the maternity are not available at the time of delivery.

© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.Org/10.1016/j.jped.2014.11.004

* Como citar este artigo: Possolli GT, de Carvalho ML, Oliveira MI. HIV testing in the maternity ward and the start of breastfeeding: a survival analysis. J Pediatr (Rio J). 2015;91:397-404.

** Trabalho vinculado a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fundacao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: glauciatalita@hotmail.com (G.T. Possolli).

2255-5536/© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Testagem anti-HIV na maternidade e o inicio do aleitamento materno: uma análise de sobrevida

Resumo

Objetivo: Identificar os fatores associados ao tempo entre o nascimento e o inicio da amamentacao em maes, especialmente no momento do resultado do teste rápido anti-HIV, na internacao para o parto.

Metodologia: Estudo de coorte com 932 parturientes que fizeram teste rápido anti-HIV na internacao para o parto em Hospitais Amigos da Crianca. As curvas de sobrevida do tempo do nascimento até a primeira mamada foram estimadas pelo método Kaplan-Meier e o efeito conjunto das variáveis independentes pelo modelo de Cox, com análise hierarquizada. Como as curvas de sobrevida nao foram homogéneas entre os cinco hospitais, o que feriu o principio de proporcionalidade de riscos, os dados foram desmembrados em dois grupos segundo o tempo mediano de inicio de aleitamento materno ao nascer em mulheres submetidas ao teste rápido anti-HIV.

Resultados: Hospitais com tempo mediano de até 60 minutos foram considerados como hospitais de inicio precoce do aleitamento materno e hospitais com tempo mediano superior foram considerados como hospitais de inicio tardio do aleitamento materno ao nascer. Foram fatores de risco comuns aos hospitais com inicio precoce e tardio do aleitamento materno ao nascer: parto cesáreo [RR = 1,75 (IC95%:1,38-2,22); RR = 3,83 (IC95%:3,03-4,85)] e resultado do teste rápido após o parto [RR = 1,45 (IC95%:1,12-1,89); RR = 1,65 (IC95%:1,35-2,02)], respectivamente; e nos hospitais com início tardio de aleitamento materno ao nascer: iniciar o pré-natal no terceiro trimestre (RR=1,86 (IC95%:1,16-2,97).

Conclusoes: O inicio do aleitamento materno vem sendo postergado, mesmo em Hospitais Amigos da Crianca, quando os resultados do teste rápido anti-HIV solicitados na maternidade nao estao disponiveis no momento do parto.

© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

PALAVRAS-CHAVE

Aleitamento materno; Nascimento em hospital;

Sorodiagnóstico de Aids;

Análise de sobrevida

Introdujo

O aleitamento materno ao nascer é fundamental no estabe-lecimento do vinculo mae-bebé, além de contribuir para a continuidade do aleitamento materno e para a reduccao da mortalidade neonatal.1,2 Os recém-nascidos estao mais responsivos a odor, tato e calor da mae e quando o contato pele a pele é iniciado, logo após o nascimento, o recém-nascido tem habilidade para se dirigir á regiao mamilo-areolar e abocanhá-la na primeira hora de vida. Após trés e quatro horas do parto, os recém-nascidos entram na fase do sono e isso dificulta o estabelecimento do aleitamento materno.3 Diante disso, a Iniciativa Hospital Amigo da Crianca (IHAC) recomenda ''colocar os bebés em contato direto com a mae logo após o parto por pelo menos uma hora e incentivar a mae a identificar se o bebé está pronto para ser amamentado, oferecendo ajuda se necessário'' como o quarto passo entre os ''Dez passos para o sucesso do aleitamento materno''.4

Há situacoes, contudo, em que o aleitamento materno nao deve ser praticado. No Brasil é contraindicada a amamentaccao por maes soropositivas para o vírus da imu-nodeficiéncia humana (HIV) devido ao risco de transmissao vertical pelo leite materno.5 No entanto, o Ministério da Saúde recomenda que o profissional de saúde nao proiba a amamentaccao ás maes que, apesar de terem feito o teste anti-HIV, nao tenham o resultado disponivel, pois a contraindicacao deve ser baseada em um diagnóstico de HIV reagente, bem como reforcca que cabe ao servicco estabe-lecer uma logística para que o resultado esteja disponivel

em tempo hábil.6 Com esse fim, o Ministério da Saúde regu-lamentou os testes rápidos anti-HIV em maternidades, em parturientes nao testadas para o HIV no pré-natal, a tempo da adoccao de condutas profiláticas de transmissao vertical.7 Além disso, desde 2006 o Ministério da Saúde recomenda a repeticao da sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher, próximo á trigésima semana de gestacao,8 sempre que possivel. Com isso, os testes rápidos anti-HIV passaram a ser solicitados frequentemente nas maternidades. Contudo, muitas vezes sem critério, até para mulheres que já dispu-nham de diagnóstico do último trimestre de gestaccao. Essa grande demanda por testes rápidos e a sobrecarga de traba-lho dos profissionais tém dificultado a agilidade na obtencao dos resultados.9

Diante disso, este estudo objetiva analisar os fatores associados ao per odo entre o nascimento e o in cio da amamentacao em maes submetidas ao teste rápido anti-HIV na internaccao para o parto, em especial no momento do resultado do teste rápido anti-HIV.

Métodos

Estudo de coorte. O evento inicial foi o nascimento e o desfecho a primeira mamada. Foi usada a base de dados da pesquisa ''Género, poder e cidadania: a mulher é sujeito no processo decisório da amamentaccao ao nascimento quando o status de HIV é ignorado pelo servico?''10 A populacao alvo do estudo foram todas as mulheres que fizeram o teste rápido anti-HIV durante a internacao para o parto nos cinco Hospitais Amigos da Crianca pertencentes ao Sistema de

Gestaçâo de Alto Risco no municipio do Rio de Janeiro entre 11 de setembro e 11 de dezembro de 2006.

O estudo piloto foi feito em dois hospitais do Sistema de Gestaçâo de Alto Risco do mesmo municipio com termo de compromisso de virem a se tornar Hospitais Amigos da Criança. O estudo indicou uma prevalência de nâo amamentacâo ao nascimento de 50% entre as mulheres soro-negativas submetidas ao teste rápido anti-HIV. A partir desse parámetro, estimou-se uma amostra de 700 mâes para um poder estatístico de 99% e nivel de confianca de 95%.

Foram incluidas mulheres que fizeram teste rápido anti-HIV por ocasiâo do parto cujos filhos nasceram vivos e permaneceram em alojamento conjunto. Foram excluidas mulheres cujo concepto nasceu com APGAR no quinto minuto abaixo de 7 (precárias condiçoes de vitalidade) e que foi levado para a unidade intensiva (UI ou UTI) quando o destino da puérpera foi a UTI ou soropositividade para o HIV.

As entrevistas foram feitas por enfermeiras ou acadê-micas de enfermagem treinadas e supervisionada semanal-mente por um pesquisador, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com detalhes da pesquisa e garantia de confidencialidade das informacoes. O projeto foi aprovado pelo Comité de Ética da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (Parecer 82A de 31/7/2006).

Para a identificacçâo das parturientes submetidas ao teste rápido anti-HIV foi feito um levantamento diário no laboratorio de cada hospital e o nome dessas mulhe-res foi transcrito para um formulário de coleta de dados. O formulário foi confrontado diariamente com a relaçcâo de internamentos no alojamento conjunto, o prontuário foi consultado, os dados relativos ao parto foram transcritos para um mapa diário e as mâes elegiveis foram entrevistadas. As entrevistas foram feitas por meio de um questionário estruturado, aplicado pelo menos duas horas após o nascimento da crianca. Se no momento da entrevista o recém-nascido ainda nâo havia sido amamentado, a entre-vistadora retornava àquela mâe no fim do dia para a coleta dos dados referentes ao tempo decorrido entre o nascimento e a primeira mamada.

O desfecho do estudo foi obtido por meio da pergunta ''Quanto tempo depois do parto seu bebé mamou pela primeira vez?'' e, na tentativa de melhorar a precisâo da resposta da mâe, buscou-se que essa recordasse o horário desse evento com base nos horários das rotinas hospitalares. A resposta foi dada em horas e minutos e foi considerada a primeira mamada como o momento do contato entre a boca do bebê e a regiâo mamilo-areolar da mâe com ocorrência de sucçcâo ou apenas lambedura.

As variáveis foram organizadas em modelo hierarqui-zado, com características socioeconómicas e demográficas (distais), reprodutivas da assisténcia pré-natal (intermediá-rias) e hospitalares (proximais). As variáveis distais foram: idade, escolaridade, cor, situacçâo conjugal, trabalho e ganho materno.

As variáveis intermediárias foram: paridade; feitura de pré-natal; trimestre em que iniciou o pré-natal; número de consultas; feitura do exame anti-HIV no pré-natal; trimestre em que fez o exame; e resultado do exame anti-HIV no pré-natal.

Por fim, as variáveis proximais foram: hospital; tipo de parto; sexo do bebé; mâe queria amamentar; profissionais

escutaram o que a mae tinha a dizer sobre ela e o bebe; mae teve conhecimento da feitura de teste rápido anti-HIV no hospital; mae recebeu explicacao sobre a feitura do teste; puérpera teve conhecimento do resultado do teste; e momento em que a mae soube o resultado do teste.

Foi usada a análise de sobrevida11 em que o tempo zero foi o nascimento e a primeira mamada o evento final. Na análise foram consideradas as puérperas que iniciaram o aleitamento materno nas primeiras 24 horas. Os casos em que nao foi possível seguimento até o desfecho e aqueles em que o tempo de ocorrencia do aleitamento materno foi superior a 24 horas foram censurados.

Usou-se como ferramenta exploratoria, na análise univa-riada, as curvas de sobrevida, geral e por estrato, estimadas pelo método nao paramétrico de Kaplan-Meier.12

Verificou-se que as curvas de sobrevida nao eram homogéneas entre os cinco hospitais, o que feriu o principio de proporcionalidade de risco. Decidiu-se, portanto, desmembrar os dados em dois grupos, segundo o tempo mediano de início do AM ao nascer: os hospitais com tempo mediano de até 60 minutos foram considerados como de inicio precoce do aleitamento materno ao nascer e aqueles com tempo mediano superior foram considerados como hospitais de início tardio do aleitamento materno ao nascer.

Após a análise inicial, as variáveis que apresentaram significancia estatística no nivel de 10% pelo teste de Peto12 ou de importancia epidemiológica foram consideradas para a composicao do modelo hierarquizado. O teste de Wald foi usado com o propósito de comparar os diferentes modelos de regressao de Cox. Usou-se o R2 do modelo saturado para avaliar a qualidade de ajuste, baseado na proporcao da variancia explicada.

Na modelagem hierarquizada introduziu-se o bloco das variáveis do nivel distal. As variáveis com significancia estatística no nivel de 10% foram conservadas no modelo e constaram na análise do bloco intermediário. O mesmo pro-cedimento foi repetido para a análise do bloco das variáveis proximais, o que resultou em um modelo final com trés niveis.13,14

Os testes de Schoenfeld e Martingale12 foram aplicados para a análise dos residuos. O banco de dados foi construido no Epi Info (Epi InfoTM Centers for Disease Control and Prevention, GA, EUA) e as modelagens estatisticas, os gráficos e a análise de residuos foram feitas no R statistical package15 (R Core Team (2012). R: a language and environment for statistical computing, Viena, Austria).

Resultados

No periodo do estudo houve 4.895 partos nos hospitais selecionados e 1.396 (28,5%) mulheres fizeram o teste rápido anti-HIV. Dessas, 322 foram excluidas por apresentar algum critério que pudesse prejudicar ou impossibilitar o aleitamento materno ao nascimento. Das 1.074 elegi-veis, houve recusa em participar de 42 mulheres (3,9%) e perda de 77 (7,2%) por alta precoce ou outro motivo. Nao foi possivel obter o tempo até a primeira mamada com 23 maes (2,1%) e restaram 932 mulheres para análise. Dessas, 27 casos foram censurados, com tempo de inicio do aleitamento materno superior a 24 horas, e o número de eventos ficou restrito a 905.

800 Minutos

1200 1400

Figura 1 Curva de sobrevida do tempo até o inicio da amamentaçâo nos Hospitais Amigos da Crianca do sistema de alto risco. Municipio do Rio de Janeiro, 2006.

O tempo mediano de inicio do aleitamento materno foi de 90 minutos (IC 95%: 63-120), sendo 48% a probabilidade de mamar na primeira hora após o parto.

A mediana do tempo até o inicio da amamentaçâo para as mâes de cor branca (60 minutos; IC 95%: 40-65), com um a quatro anos de escolaridade (60 minutos; IC 95%: 36-120) e renda materna superior a um salário mínimo (60 minutos; IC 95%: 40-110) foi menor do que seus complementares com significancia estatística no teste de Peto (p< 0,001, p = 0,046, p = 0,089, respectivamente). A idade materna nâo apre-sentou significância estatística ao ser analisada de forma categorizada pelo Kaplan-Meier (p = 0,313), mas sim ao ser analisada de forma continua (p = 0,049), e mostrou uma associacâo linear com o tempo quando feito um spline, com um p-valor da linearidade de p = 0,051, contra p = 0,470 na associaçcâo nâo linear.

As variáveis do pré-natal nâo apresentaram curvas de sobrevida com diferençca estatisticamente significativa ao teste de Peto, mas em relacâo às variáveis hospitalares os seguintes fatores postergaram o inicio do AM: o hospital de internacâo (p < 0,001); a mâe teve conhecimento da feitura do teste rápido anti-HIV (120 minutos; IC 95%: 90-135); ter recebido explicacâo sobre o teste (120 minutos; IC 95%: 105180); ter conhecimento do resultado do teste (180 minutos; IC 95%: 120-210); ter conhecido esse resultado depois do parto (240 minutos; IC 95%: 180-348); ter sido submetida a cesariana (110 minutos; IC 95%: 120-360); nâo querer colocar o bebê no peito ao nascimento (120 minutos; IC 95%: 95-174); informar nâo ter sido escutada pelo hospital (136 minutos; IC 95%: 110-189).

Nas curvas de sobrevida estratificadas por hospital, conforme figura 1, percebemos que o tempo até a primeira mamada apresentou padróes distintos. Os hospitais 2, 3 e 4 apresentaram um in cio precoce do aleitamento materno ao nascer nos casos das mulheres submetidas ao teste rápido anti-HIV, enquanto os hospitais 1 e 5 apresentaram um inicio tardio da primeira mamada, o que levou ao desmembramento do banco segundo mediana de tempo. O tempo mediano foi analisado para esses dois grupos de hospitais (tabela 1).

Para os hospitais com in cio tardio do aleitamento materno ao nascer o tempo mediano foi de 375 minutos. Nos

hospitais com inicio precoce da amamentacao a mediana foi de 30 minutos, tempo mais de 10 vezes inferior.

Com base na análise univariada pelo Kaplan-Meier e por critérios epidemiológicos, as variáveis foram analisadas segundo o modelo hierarquizado proposto.

O modelo 3, após ajustado, do modelo hierarquizado dos fatores relacionados ao tempo até o in cio do aleita-mento materno em hospitais com inicio precoce frente á amamentacao, teve o poder de explicacao da covariancia de 14,5%. Nesse sentido, foram fatores que postergaram o inicio da amamentacao: iniciar o pré-natal no terceiro trimestre; o conhecimento depois do parto do resultado do teste rápido anti-HIV feito no hospital; e parto cesáreo.

No modelo hierarquizado para hospitais com in cio tardio de aleitamento materno, quando introduzimos as variáveis do nivel proximal, as do nivel distal perderam significancia estat stica e, dessa forma, seu efeito pareceu ser intermediado pelas variáveis desse nivel (tabela 2).

No modelo final para os hospitais com in cio tardio da amamentacao ao nascimento, foram fatores que interferi-ram de forma negativa no desfecho: ter recebido depois do parto o resultado do teste rápido feito na maternidade; e parto cesáreo. A inclusao das variáveis do nivel proximal melhorou cerca de 30% o ajuste do modelo (tabela 3).

Os fatores de risco para o desfecho nos hospitais com in -cio precoce de aleitamento materno ao nascer foram: iniciar o pré-natal no terceiro trimestre; momento do resultado do teste-rápido depois do parto; e parto cesáreo. Para os hospitais com in cio tardio da amamentaccao os fatores de risco foram: momento do resultado do teste rápido depois do parto; e parto cesáreo.

Discussao

A variável ''momento do resultado do teste-rápido anti-HIV depois do parto'' apresentou consistencia e magnitude próximas nos dois modelos, independentemente da caracteristica hospitalar de iniciar precoce ou tardiamente o aleitamento materno ao nascer. Isso revela que o atraso no resultado do teste tem impacto semelhante e influencia de mesma intensidade na postergaccao da amamentaccao ao nascimento.

Em artigo que dicotomizou o inicio da amamentacao (pri-meira hora de vida e após a primeira hora), nao saber da feitura do teste rápido anti-HIV no hospital e nao ter conhe-cimento do resultado também se mostraram como fatores que adiaram o aleitamento materno ao nascimento.9

Verificou-se, em uma revisao sistemática publicada recentemente,15 que o único estudo que investigou o teste rápido anti-HIV em relacao ao aleitamento materno é fruto do mesmo banco de dados que deu origem a este artigo.

O parto cesáreo apresentou associacao negativa com relacao ao inicio da amamentacao e, dessa forma, persis-tiu como barreira na amamentacao ao nascimento.16-18 Há autores que consideram o parto cesáreo fator de risco para a continuaccao da amamentaccao em um e tres meses após o nascimento.19

O tempo mediano de inicio da amamentaccao em parto normal foi de 60 minutos e para parto cesáreo a mediana foi de 210 minutos. Segundo a conduta hospitalar, o tempo mediano até o inicio da amamentaccao para o parto nor-

Tabela 1 Tempo mediano do nascimento até o inicio do aleitamento materno, por tipo de conduta hospitalar. Municipio do Rio de Janeiro, 2006

Variáveis Hospitais com inicio tardio Hospitais com inicio precoce

de aleitamento materno de aleitamento materno

N (%) Mediana Teste N (%) Mediana Teste

(IC-95%) de Peto (IC-95%) de Peto

Características maternas

Branca 94 (24%) 304 (76%) 360 (264-456) 0,468 158 (31%) 30 (20-30) 0,0111a

Nao branca 380 (360-480) 349 (69%) 30 (30-40)

Escolaridade

Nenhum 9 (2%) 368 (120-Inf) 10 (2%) 90 (10-Inf) 0,201

1 a 4 anos 22 (6%) 296 (240-600) 0,568 42 (8%) 30 (20-50)

5 a 8 anos 125 (31%) 392 (345-540) 185 (37%) 30 (30-40)

Mais de 9 anos 242 (61%) 380 (302-475) 270 (53%) 30 (30-40)

Situacao conjugal

Tem companheiro 347 (87%) 376 (355-456) 0,763 445 (88%) 30 (30-30) 0,34

Nao tem 51 (13%) 360 (273-720) 62 (12%) 38 (30-55)

Escolaridade

Até 19 anos 104 (26%) 312 (241-420) 0,21 141 (28%) 30 (30-49) 0,852

20 a 29 anos 257 (65%) 395 (360-480) 328 (65%) 30 (30-35)

30 ou mais 37 (9%) 600 (258-840) 38 (7%) 30 (20-60)

Trabalho e renda

Sem renda 198 (50%) 355 (279-420) 0,0734a 212 (42%) 30 (30-35)

Até 1 salário mín. 114 (28%) 395 (345-523) 134 (26%) 40 (30-0) 0,316

Mais de 1 salário mín. 86 (22%) 513 (360-600) 161 (32%) 30 (30-30)

Características do pré-natal

Paridade

Primípara 163 (41%) 360 (284-442) 0,319 193 (39%) 30 (30-40) 0,791

Multípara 184 (46%) 420 (360-540) 242 (48%) 30 (30-35)

Grande multípara (4 ou mais) 51 (13%) 360 (210-540) 67 (13%) 30 (30-60)

Trimestre em que iniciou o pré-natal

1° trimestre 153 (41%) 322 (246-402) 0,618 159 (35%) 30 (25-30) 0,39

2° trimestre 178 (48%) 420 (360-540) 234 (52%) 30 (30-40)

3° trimestre 40 (11%) 420 (300-720) 60 (13%) 30 (20-60)

Número de consultas no pré-natal

0 26 (7%) 450 (284-720) 0,994 52 (11%) 33 (30-60) 0,22

1 a 3 36 (9%) 420 (273-548) 62 (12%) 50 (30-60)

4 a 6 120 (30%) 384 (352-540) 163 (33%) 30 (30-30)

7 ou mais 216 (54%) 360 (300-456) 221 (44%) 30 (30-40)

Feitura de exame anti-HIV no pré-natal

Nao 72 (18%) 360 (284-535) 0,342 114 (22%) 35 (35-45) 0,236

Sim 316 (79%) 380 (322-456) 385 (76%) 30 (30-30)

Nao sei 10 (3%) 573 (352-Inf) 8 (2%) 60 (30-Inf)

Trimestre em que foi feito o exame anti-HIV

1° trimestre 124 (39%) 360 (240-442) 111 (29%) 30 (30-35)

2° trimestre 118 (38%) 400 (311-540) 0,333 184 (47%) 30 (30-40) 0,215

3° trimestre 67 (21%) 420 (320-600) 80 (21%) 30 (25-50)

Nao sabe 7 (2%) 810 (383-Inf) 11 (3%) 15 (10-Inf)

Status prévio (prontuario)

Negativo 280 (71%) 360 (322-420) 0,39 394 (78%) 30 (30-30) 0,588

Ignorado 115 (29%) 459 (311-585) 113 (22%) 30 (30-60)

Características hospitalares

Sabe da feitura do teste rápido no hospital

Nao 67 (17%) 360 (258-600) 0,755 158 (31%) 30 (25-30) 0,207

Sim 331 (83%) 376 (360-445) 349 (69%) 30 (30-40)

Recebeu explicacäo sobre o teste rápido

Nao 203 (52%) 316 (260-383) 0,0347b 301 (61%) 30 (30-30) 0,116

Sim 188 (48%) 420 (365,535) 191 (39%) 30 (30-45)

Tabela 1 (Continuacäo)

Variáveis Hospitais com in ício tardio de aleitamento materno Hospitais com in cio precoce de aleitamento materno

N (%) Mediana Teste N (%) Mediana Teste

(IC-95%) de Peto (IC-95%) de Peto

Sabe o resultado do teste rápido

Sabe o resultado 242 (62%) 420 (360-523) 181 (37%) 35 (30-50) 0,104

Nao sabe 149 (38%) 320 (255-390) 0,117 311 (63%) 30 (30-30)

Quando soube o resultado do teste rápido

Antes do parto e náo sabe 229 (58%) 302 (240-375) 9.2e-05c 373 (76%) 30 (30-30) 0,000652c

Depois do parto 167 (42%) 486 (402-600) 115 (24%) 50 (30-60)

Tipo de parto

Normal 282 (71%) 240 (198-300) 0c 343 (68%) 30 (30-30) 1,59e-05c

Cesárea 116 (29%) 924 (853-1140) 164 (32%) 50 (38-60)

Sexo do bebe

Feminino 208 (52%) 336 (275-420) 0,072a 237 (47%) 30 (30-38) 0,904

Masculino 189 (48%) 422 (360-560) 266 (53%) 30 (30-40)

Mae queria colocar o bebe no peito na sala de parto

Náo 196 (50%) 360 (300-480) 0,773 187 (37%) 35 (30-50) 0,000886c

Sim e mais ou menos 199 (50%) 396 (360-490) 320 (63%) 30 (25-30)

Profissionais escutam a mae

Sim 382 (320-480) 0,884 407 (80%) 30 (30-30) 0,313

Mais ou menos e náo 284 (71%) 114 (29%) 360 (300-510) 100 (20%) 35 (30-60)

IC, intervalo de confiança. a 0,05 < p < 0,1. b p < 0,05. c p<0,001.

mal nos hospitais com inicio precoce é 30 minutos, ao passo que nos hospitais com inicio tardio esse tempo é 240 minutos, um tempo oito vezes superior.

O tempo mediano para a primeira mamada no parto cesáreo também apresentou diferenca por conduta hospitalar. Nos hospitais com inicio tardio a mediana foi de 924 minutos e nos hospitais com in cio precoce a mediana foi de 50 minutos, um tempo quase 18 vezes inferior.

A variável "intencáo de amamentar na sala de parto'' só apresentou associacáo significativa com o desfecho nos hos-pitais com in cio precoce de aleitamento materno ao nascer, o que sugere que a decisáo materna pela amamentacáo fica fragilizada mesmo em Hospitais Amigos da Crianca, onde persiste uma carencia de sensibilizacáo da equipe quanto á autonomia da mulher perante a instituiccáo hospitalar.

A partir dos modelos finais apresentados verificamos que há fatores que sáo comuns, independentemente do padráo de mediana do tempo até o in cio do aleitamento materno, como o momento do resultado do teste-rápido e o tipo de parto.

Nos hospitais com in cio tardio da amamentaccáo as aná-lises sugerem que quase 30% da variacáo do tempo é previsível pelas variáveis hospitalares. Nos hospitais com iní-cio precoce do aleitamento materno ao nascer uma pequena parcela da variabilidade dos dados é explicada pelo modelo (R2 =0,145), porém permaneceu um peso maior das variáveis proximais ao desfecho. A análise dos res duos dos modelos finais mostrou bom ajuste dos modelos.

Nos hospitais com in cio precoce da amamentaccáo, 74% das mulheres conseguiram iniciar a amamentacáo na primeira hora de vida do recém-nascido, enquanto

que nos hospitais com in cio tardio apenas 15% iniciaram a amamentacáo na primeira hora após o parto. Dessa forma, fica evidente a postergaccáo do in cio do aleitamento materno como prática instituida, mesmo em Hospitais Amigos da Criancca. As rotinas hospitalares sáo descritas na literatura como barreira para o inicio da amamentacáo.20

Apesar das caracter sticas desses hospitais, que por essencia sáo incentivadores do aleitamento materno, a postergaccáo do in cio da amamentaccáo é apoiada em conhecimentos náo descritos na literatura. Dessa forma, mesmo sendo Hospitais Amigos da Criancca, esses podem ser classificados como tendo in cio precoce ou tardio no estabe-lecimento do aleitamento materno ao nascer.

O estudo apresenta limitares, pois náo foi possivel analisar fatores que, de acordo com a revisáo sistemática sobre o tema,15 podem influenciar no inicio da amamentacáo, tais como: zona de residencia, orientacáo sobre amamentacáo no pré-natal, parto domiciliar e prematuridade. Além disso, como todas as máes investigadas foram submetidas ao teste rápido, náo foi possivel investigar isoladamente a influencia do teste, o que viria a enriquecer a análise.

Apesar dessas limitacoes, este estudo se constitui importante instrumento para o aprimoramento das estratégias de prevencáo da transmissáo vertical e da Iniciativa Hospital Amigo da Crianca, bem como de estratégias de humanizacáo do atendimento e na articulaccáo dessas pol ticas.

A única variável de assistencia pré-natal que se associou ao tempo até o in cio da amamentaccáo foi o in cio do pré-natal no terceiro trimestre, entre os hospitais com in cio precoce de aleitamento materno ao nascer. As mulheres que iniciaram o pré-natal tardiamente parecem configurar uma

Tabela 2 Modelo hierarquizado dos fatores relativos ao tempo até o inicio da amamentacao em hospitais com inicio precoce do aleitamento materno ao nascer. Municipio do Rio de Janeiro, 2006

Modelo 1 RR (IC 95%) Modelo 2 RR (IC 95%) Modelo 3 RR (IC 95%)

Cor da pele branca nao branca 1,00 1.271 (1.050-1.541)a 1,00 1.284 (990-1.566)b 1,00 1.203 (952-1.520)

Escolaridade 12 ou mais 8 a 11 4 a 7 1 a 3 Nenhum 1,00 1.087 (700-1.690) 1.260 (808-1.965) 783 (466-1.317) 2.326 (1.095-4.926)a 1,00 988 (606-1.534) 1.159 (702-1.808) 740 (406-1.280) 415 (120-949)b 1,00 1.115 (694-1.792) 1.303 (798-2.128) 955 (528-1.724) 477 (174-1.307)

Trimestre em que iniciou o pré-natal 1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre 1,00 1.025 (837-1.308) 1.536 (913-1.989)a 1,00 1.072 (813-1.414) 1.857 (1.163-2.967)a

Número de consultas de pré-natal 0 1 a 3 4 a 6 7 ou mais NA 1.099 (761-1.330)b 783 (076-1.306)b 1,00 NA 1.096 (744-1.613)b 798 (607-1.047)b 1,00

Trimestre do exame anti-HIV 1 ° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Nao sabe 1,00 1.009 (767-1.288) 920 (644-1.216) 537 (258-1.111)b 1,00 1.004 (771-1.309) 931 (672-1.290) 425 (194-932)a

Momento do resultado do teste rápido Depois do parto Antes do parto/Nao sabe 1.454 (1.116-1.894)a 1,00

Tipo de parto Cesáreo Vaginal 1.750 (1.381-2.217)c 1,00

Queria amamentar Sim Nao 820 (657-1.022)b 1,00

Saídas dos modelos I-likelihood R2 -2666,361 0,039 —1809,438 0,065 —1780,633 0,145

IC, intervalo de confiança; RR, risco relativo. a p < 0,05. b 0,05 < p < 0,1. c p < 0,001.

clientela de risco para o estabelecimento da amamentacao, mesmo em hospitais com práticas que propiciam o inicio precoce do aleitamento materno. Ve-se, portanto, que há necessidade de um esforco maior para a feitura de pré-natal de qualidade com captacao precoce de gestantes e avaliacao mais criteriosa para o parto cesáreo.

É urgente a definicao de normas quanto á conduta de aleitamento materno para status desconhecido de HIV, práticas de aconselhamento e consentimento e definicao de responsabilidades quanto ao fornecimento do resultado em tempo oportuno.

Em uma investigaçâo mais recente conduzida em 15 maternidades do Rio de Janeiro em 2009, ainda era grande a proporcâo de mâes submetidas ao teste rápido na internaçâo para o parto e o desconhecimento do resultado do teste anti-HIV antes do parto aumentou em mais de duas vezes a chance de inicio tardio da amamentacâo.21 Isso sina-liza que esse panorama nâo tem evoluído positivamente no tempo.

Após a implantacâo da IHAC houve avancos significativos nas práticas de aleitamento materno. Diante disso, o desafio proposto é o estabelecimento do compromisso de se avaliar

Tabela 3 Modelo hierarquizado dos fatores relativos ao tempo até o inicio da amamentacáo em hospitais com in icio tardio do aleitamento materno ao nascer. Municipio do Rio de Janeiro, 2006

IC, intervalo de confiançca; RR, risco relativo. a p < 0,05. b 0,05 < p < 0,1. c p<0,001.

intervençoes que podem estar relacionadas à postergacäo do inicio da amamentaçâo, como a operacionalizacäo ina-dequada do teste rápido anti-HIV.

Financiamento

Glaucia Talita Possolli recebeu financiamento de bolsa de mestrado pela Coordenacäo de Aperfeicoamento de Pessoa de Nivel Superior (Capes).

Conflitos de interesse

Os autores declaram näo haver conflitos de interesse. Referências

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Modelo 1 RR (IC 95%) Modelo 3 RR (IC 95%)

Escolaridade

8 a 11 735 667

(417-1.366) (369-1.205)

4a7 73B 759

(413-1.406) (415-1.3B9)

1 a 3 46B 509

(245-1.022)a (249-1.038)b

Nenhum 751 737

(321-1.BB0) (307-1.770)

Idade materna 1.016 1.011

(1.000- (995-1.027)

1.028)a

Momento do

resultado do

teste rápido

Depois do parto

Tipo de parto: 1.649

cesáreo (1.346-

2.020)c

(3.030-

4.854)c

Saídas dos

modelos

I-likelihood -2075,282 -1980,664

R2 0,022 0,326