Scholarly article on topic 'Melhoria na microangiopatia capilar periungueal após terapia imunossupressora em uma criança com dermatomiosite juvenil clinicamente amiopática'

Melhoria na microangiopatia capilar periungueal após terapia imunossupressora em uma criança com dermatomiosite juvenil clinicamente amiopática Academic research paper on "Health sciences"

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Revista Brasileira de Reumatologia
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Academic research paper on topic "Melhoria na microangiopatia capilar periungueal após terapia imunossupressora em uma criança com dermatomiosite juvenil clinicamente amiopática"

ARTICLE IN PRESS

rev bras reumatol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

Relato de caso

Melhoria na microangiopatia capilar periungueal após terapia imunossupressora em uma crianca com dermatomiosite juvenil clinicamente amiopática

Lúcia Maria Arruda Camposa'*, Adriana M.E. Salluma, Cintia Z. Camargob, Luís Eduardo C. Andradeb e Cristiane Kayserb

a Unidade de Reumatologia Pediátrica, Instituto da Crianca, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo (USP), Sao Paulo, SP, Brasil

b Departamento de Reumatologia, Universidade Federal de Sao Paulo (Unifesp), Sao Paulo, SP, Brasil

informaqoes sobre o artigo resumo

A dermatomiosite clinicamente amiopática (DMCA) é uma entidade extremamente rara na infancia e foram descritos apenas 75 casos na literatura. Esses pacientes apresentam envolvimento muscular leve ou ausente, enquanto o envolvimento da pele é semelhante ao observado na dermatomiosite (DM) clássica. A vasculopatia inflamatoria sistémica é uma característica da dermatomiosite juvenil (DMJ) que afeta especialmente a microcirculacao. A capilaroscopia periungueal (CPU) é um método nao invasivo que possibilita a visualizacao direta das alcas capilares das pregas ungueais em torno da borda proximal das unhas. As propriedades microangiopáticas características observadas na capilaroscopia na DMJ sao representadas pela diminuicao na quantidade de alcas capilares (desvascularizacao), asso-ciada á dilatacao e ramificacao das alcas capilares. Em decorrencia do caráter dinámico da microangiopatia da DMJ, vários estudos tem descrito a utilidade da capilaroscopia na avaliacao da resposta terapéutica. Os autores descrevem originalmente extensas anormalidades na CPU em uma crianca de quatro anos com DMCA e sua melhora significativa após terapia imunossupressora. Embora a CPU nunca tenha sido sistematicamente estudada na DMCA, o fato de que seu envolvimento cutaneo é indistinguível do observado na DM clássica sugere que a CPU possa ser útil como uma ferramenta prognóstica e apresentar correlacao significativa com o tratamento. Esses achados sugerem que a CPU deve ser considerada uma importante ferramenta para o monitoramento dos pacientes com DMCA. © 2016 Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Historico do artigo:

Recebido em 30 de novembre de

Aceito em 15 de março de 2016 On-line em xxx

Palavras-chave: Capilaroscopia periungueal Criancas Juvenil

Dermatomiosite clinicamente amiopática

Dermatomiosite juvenil

* Autor para correspondencia. E-mail: lucia@arrudacampos.com (L.M.A. Campos). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2016.03.003

0482-5004/© 2016 Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Improvement of nailfold capillary microangiopathy after

immunosuppressant therapy in a child with clinically amyopathic

juvenile dermatomyositis

abstract

Keywords:

Nailfold capillaroscopy

Children

Juvenile

Clinically amyopathic dermatomyositis Juvenile dermatomyositis

Clinically amyopathic dermatomyositis (CADM) is an extremely rare entity in childhood and only 75 cases have been described in the literature. These patients present mild or no muscle involvement, while skin involvement is similar to that seen in classic dermatomyositis (DM). Systemic inflammatory vasculopathy is a hallmark of juvenile dermatomyositis (JDM), especially affecting the microcirculation. Nailfold capillaroscopy (NFC) is a non-invasive method that allows direct visualization of nailfold capillary loops around the proximal edge of the finger nails. The characteristic microangiophatic features observed at capillaroscopy in JDM are represented by decrease in the number of capillary loops (devascularization), associated with dilation and branching of capillary loops. Due to the dynamic character of JDM microangiopathy, several studies have described the usefulness of capillaroscopy in the evaluation of therapy response. The authors originally describe extensive NFC abnormalities in a four-year old child with CADM and its significant improvement after immunosupressive treatment. Although NFC has never been systematically studied in CADM, the fact that its cutaneous involvement is indistinguishable from that seen in classic DM suggests that NFC is likely to be useful as a prognostic tool and bear significant correlation with treatment. These findings suggest that NFC should be regarded as an important tool for monitoring CADM patients.

© 2016 Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugáo

A dermatomiosite juvenil (DMJ) é uma doenga rara que per-tence ao grupo das miopatias inflamatorias idiopáticas.1 A dermatomiosite clinicamente amiopática (DMCA) é uma enti-dade ainda mais rara na pediatria, com apenas 75 casos descritos na literatura.2 Os pacientes com DMCA manifestam envolvimento muscular leve ou ausente e as manifestares cutáneas sao indistinguíveis daquelas observadas na DM clássica.3,4

A vasculopatia inflamatoria sistemica é uma característica importante da DMJ que afeta especialmente a microcirculacao.5 A capilaroscopia periungueal (CPU) é um método nao invasivo que possibilita a visualizacao direta dos capilares das pregas ungueais.6 A diminuicao na quan-tidade de capilares (desvascularizacao) associada a capilares dilatados e ramificacao das alcas capilares é o achado mais característico observado na DMJ.7 Além disso, vários estudos tem descrito uma associacao entre as anormalidades na CPU e a gravidade e atividade na DMJ.8 Até o presente momento, as anormalidades na CPU nao foram sistematicamente estu-dadas na DMCA. Descrevemos aqui o caso de uma crianca de quatro anos com diagnóstico de DMCA juvenil com importantes alteracoes na CPU, cuja resposta ao tratamento foi seguida por uma melhora significativa nas anormalidades capilaros-cópicas.

Relato de caso

Em junho de 2008, uma menina de quatro anos foi atendida com queixa de quatro meses de duracao de eritema malar,

fotossensibilidade e lesöes eritematosas sobre as articulares interfalangeanas proximais, os cotovelos e joelhos, sem quei-xas relativas a perda de forca muscular ou dor. O resultado do Manual Muscle Test (MMT)9 foi de 80/80, a pontuacao no Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS)9 foi de 48/52, o Disease Activity Score (DAS) muscular foi de 2/11 e o DAS cutáneo foi de 6/9.10 Os exames laboratoriais mostraram hemoglobina de 13,6 g/L, hematócrito de 38,5%, leucocitos de 21.000/mm3 (76% de neutrófilos, 16% linfócitos), plaquetas de 289.000/mm3, velocidade de hemossedimentacao (VHS) de 23 mm/1a hora, proteína C-reativa (PCR) indetec-tável, aldolase 20,8 UI/G (normal<7,6), creatinoquinase (CK) 130 UI/L (normal <204), lactato desidrogenase (DHL) 575 UI/G (normal < 480), aspartato aminotransferase (AST) 29 UI/G (normal < 34), alanina aminotransferase (ALT) 14 UI/L (normal < 44) e anticorpo antinuclear positivo (1/640, padrao homogéneo pontilhado fino). Realizada capilaroscopia em todos os dedos das duas maos com um microscopio estereoscópico (Olympus SZ40) em ampliacao de 10 x a 16 x sob epi-iluminacao a 45 graus, que analisou a quantidade de capilares/mm, capilares dilatados, gigantes e ramificados e escore avascular.11 A capilaroscopia mostrou um padrao de esclerodermia (SD) com microangiopatia grave, caracterizada por diminuicao na quantidade de alcas capilares com áreas avasculares intensas, pouca ramificacao e alcas capilares dilatadas frequentes (tabela 1; fig. 1). Uma vez que os critérios de Bohan e Peter nao foram preenchidos,12 estabeleceu-se o diagnóstico de DM clinicamente amiopática (DMCA).3 Introduziu-se entao o tratamento com prednisolona (0,5 mg/kg/dia), hidroxicloroquina (5 mg/kg/dia) e fotoprotecao.

Depois de quatro meses, a doenca da paciente permanecia ativa. A ressonancia magnética (RMN) muscular e a bióp-sia muscular eram normais. Nao foi feita eletromiografia. A

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Tabela 1 - Avaliacao capilaroscópica sequencial feita de junho de 2008 a outubro de 2013 em uma paciente

com dermatomiosite juvenil clinicamente amiopática

Parámetros capilaroscópicos (valor médio para os 10 dígitos)

Algas capilares Alças capilares Megacapilaresb Número de alfas Pontuacáo

ramificadas dilatadasa capilares/mm avascularc

Junho/2008 0,2 3,6 0,1 5,2 2,0

Fevereiro/2009 0,0 2,1 0,0 5,7 1,8

Novembro/2009 0,1 1,6 0,0 5,7 1,7

Dezembro/2010 0,4 0,5 0,0 8,2 0,2

Novembro/2011 0,0 0,2 0,0 8,7 0,1

Novembro/2012 0,0 0,0 0,0 9,6 0,0

Outubro/2013 0,0 0,0 0,0 9,7 0,0

a As três partes da alça capilar devem estar alargadas em quatro vezes.

b As três partes da alça capilar devem estar alargadas em dez vezes.

ç A área avascular é definida como a ausência de uma ou mais alcas ca pilares sucessivas; grau 0 (nenhuma área avascular); grau 1 (uma ou

duas áreas avasculares discretas); grau 2 (mais de duas áreas avasculares discretas); grau 3 (áreas avasculares extensas e coalescentes).

dose de hidroxicloroquina foi aumentada e foram acrescentados metotrexato (0,5 mg/kg/semana), ácido fólico e tacrolimus tópico, com melhoria parcial dos sintomas, o que possibilitou a reducao gradual da dose de prednisolona. Em julho de 2009, a paciente comecou a queixar-se de fadiga e foram observadas novas pápulas de Gottron e elevacao nos níveis séricos de DHL (666 UI/L). As doses de prednisolona e metotrexato foram aumentadas e foi introduzida talidomida (50mg/dia),

Figura 1 - Capilaroscopia periungueal de junho de 2008 mostra a presenca de capilares dilatados e ramificados (flechas) (fig. 1A) e áreas avasculares (fig. 1B) (flechas) no segundo e quarto dígitos da mao esquerda, respectivamente (ampliacao de 15 x).

com resposta satisfatória. Em outubro de 2009, a paciente foi considerada em remissao clínica, com MMT 80/80, CMAS48/52, DAS muscular 1/11, DAS cutáneo 0/9, VHS e PCR normais, aldolase 8,7 UI/L, CK 64 UI/L, DHL 524 UI/L, AST 22 UI/L e ALT 18 UI/L. A capilaroscopia apresentou ligeira melhora. Nesse momento, a hidroxicloroquina foi interrompida, seguida pela retirada do tacrolimus tópico (fevereiro de 2010), prednisolona (abril de

2010), metotrexato (dezembro de 2010) e talidomida (julho de

2011).

Em sua última consulta (outubro de 2013), a paciente permanecia em remissao, apresentava MMT 80/80, CMAS51/52, DAS muscular 0/11, DAS cutáneo 0/9, VHS e PCR normais, aldolase 5,1 UI/L, CK 115 UI/L, DHL 400 UI/L, AST 20 UI/L e ALT 14 UI/L. A capilaroscopia era normal, mostrava melhora significativa na microangiopatia, quantidade normal de capilares/mm, ausencia de áreas avasculares e nenhuma alca capilar ramificada ou dilatada (tabela 1; fig. 2).

Discussao

Este é o primeiro relato da presencia de microangiopatia periférica avaliada pela CPU em uma crianca com DMCA, seguida de uma melhora progressiva e significativa das alteracoes na CPU após o tratamento imunossupressor.

Embora nao haja estudos que descrevam a natureza dinámica das anormalidades microangiopáticas da CPU (alcas capilares dilatadas, megacapilares e áreas avasculares) e sua correlacao com a atividade da doenca em pacientes com DMCA, conforme descrito no caso aqui apresentado, esse aspecto tem sido observado em vários estudos que analisam a DMJ clássica.7,8 A capilaroscopia foi avaliada em 61 criancas com DMJ ao longo de 36 meses. A melhora na quantidade de alcas capilares/mm esteve associada a atividade cutánea menos intensa e curso monocíclico da doenca. Por outro lado, a doenca policíclica esteve associada a manutencao da atividade cutánea e alteracoes capilaroscópicas persistentes. Nao houve correlacao entre a CPU e a atividade da doenca muscular. Isso sugere que existam diferentes mecanismos subjacentes a patogenese da pele e do músculo na vasculo-patia da DMJ.13 Embora as anormalidades na CPU nao estejam incluidas nos critérios de classificacao da DMJ,12 elas parecem

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Figura 2 - Capilaroscopia periungueal de outubro de 2013 mostra um padrâo normal, com um número normal de capilares/mm, ausencia de áreas dilatadas ou megacapilares e revascularizacâo de áreas avasculares no segundo e quarto dígitos da mâo esquerda, respectivamente (ampliacao de 15 x) (fig. 2A e B).

refletir uma vasculopatia sistemica e alguns autores sugerem a sua inclusäo entre os critérios de classificacao para a DMJ.14 Como a DMCA pode ser considerada parte do espectro da DMJ, pode-se supor que ambas as situacöes compartilhem o padrao de CPU.

No presente caso, a paciente foi diagnosticada com DMCA, mais especificamente um subtipo denominado dermatomiosite juvenil hipomiopática (DMH), que é a designacao aplicada aos pacientes com DM cutanea e sem evidencias clínicas de doenca muscular (i. e., fraqueza), cujas evidencias sub-clínicas de miosite na avaliacao laboratorial (p. ex., enzimas musculares), eletrofisiológica e/ou radiológica sao encontradas durante a investigacáo.3'4 Na verdade, ela apresentou as principais manifestares da doenca de pele associadas a um ligeiro aumento nas enzimas musculares (aldolase e DHL), mas sem queixas musculares nem fraqueza. Os escores de ati-vidade muscular foram considerados como dentro dos limites normais.15 A pequena diminuicao no CMAS observada nessa paciente na apresentacao da doenca pode ser atribuida a sua idade precoce e a falta de cooperacao na realizacao de alguns dos exercícios necessários. Os resultados normais de resso-nancia magnética e biópsia muscular podem ser parcialmente afetados pelo uso de corticosteroides em doses baixas, uma

vez que esse tratamento foi iniciado quatro meses antes des-ses testes.

Em uma revisáo que descreve 68 casos de DMCA juvenil, 56% foram classificados como DM amiopática (ADM), 18% como DMH e 26% evoluíram para DMJ clássica após um segui-mento médio de um ano e nove meses. No entanto, náo foi possível determinar os parámetros que podem predizer os casos de DMCA que se converteráo na forma clássica de DMJ. A calcinose esteve presente em menos de 5% dos casos e nenhuma crianca apresentou vasculite cutánea ou gastrointestinal, infarto pulmonar, pneumonite intersticial ou malignidade, o que sugere um bom prognóstico para essa variante de DMJ.2

A melhor opcáo terapéutica na DMCA ainda é controversa, uma vez que náo existem estudos randomizados. Alguns autores argumentam que o uso precoce de corticosteroides e imunossupressores pode prevenir a progressáo para DMJ. Alternativamente, em uma revisáo do tratamento da DMCA juvenil, os autores concluíram que apenas a fotoprotecáo, medicamentos tópicos e hidroxicloroquina oral devem ser usados inicialmente e que os corticosteroides e a terapia imu-nossupressora devem ser reservados aos casos refratários.2,16 A paciente aqui descrita apresentou manifestares cutáneas graves e foi necessário o uso concomitante de fotoprotecáo, terapia tópica, hidroxicloroquina e fármacos imunossupres-sores. No entanto, a resolucáo das anormalidades de pele e capilaroscópicas foi mais claramente alcancada após a introducáo de talidomida. De fato, a eficácia da talidomida no tratamento de formas refratárias de DMJ, bem como da DMCA, foi descrita previamente.17

Em decorréncia das características dinámicas das alteracoes na CPU na DMJ em comparacáo com outras doencas reumáticas autoimunes, a CPU parece ser uma ferra-menta útil para o seguimento e acompanhamento da resposta ao tratamento nesse grupo de pacientes. Embora a CPU náo tenha sido sistematicamente estudada na DMCA, o presente estudo sugere que a CPU também pode ser usada como um conveniente parámetro de prognóstico e monitoramento do envolvimento de pele nesses pacientes.

Conflitos de interesse

Os autores declaram náo haver conflitos de interesse

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