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Migração pélvica de lâmina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do fêmur Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Migração pélvica de lâmina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do fêmur"

IIIIBM^M III IIIII.E IN PRESS

rev bras ortop. 201 5;xxx(xx):xxx-xxx

Relato de caso

Migracao pélvica de lamina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do femur*

Pedro Luciano Teixeira Gomes *, Luís Sá Castelo, António Lemos Lopes, Marta Maio, Adélia Miranda e António Marques Dias

Departamento de Ortopedia e Traumatología, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto-Douro, Vila Real, Portugal

informaqoes sobre o artigo resumo

Histórico do artigo: As cavilhas proximais do fémur com lamina helicoidal representam uma nova geracao de

Recebido em 1 de julho de 2015 implantes usados no tratamento de fraturas transtrocantéricas. O desenho da lamina for-

Aceito em 25 de julho de 2015 nece estabilidade rotacional e angular á fratura. Apesar da maior resisténcia biomecánica,

On-line em xxx por vezes apresentam complicares. Na literatura encontram-se descritos alguns casos de

__perfuracao da cabeca femoral por laminas helicoidais. Apresenta-se um caso clínico no qual

Palavras-chave: ocorreu migracao medial da lamina helicoidal através da cabeca femoral e do acetábulo para

Fraturas do fémur a cavidade pélvica.

Próteses e implantes © 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatología. Publicado por Elsevier Editora

Pinos ortopédicos Ltda. Todos os direitos reservados. Idoso

Pelvic migration of the helical blade after treatment of transtrochanteric fracture using a proximal femoral nail

abstract

Keyuords.Proximal femoral nails with a helical blade are a new generation of implants used for trea-Femoral fractures ting transtrochanteric fractures. The blade design provides rotational and angular stability

Prostheses and implants for the fracture. Despite greater biomechanical resistance, they sometimes present com-

Orthopedic pins plications. In the literature, there are some reports of cases of perforation of the femoral

Elderly head caused by helical blades. Here, a clinical case of medial migration of the helical blade

through the femoral head and acetabulum into the pelvic cavity is presented.

© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

* Trabalho feito no Departamento de Ortopedia e Traumatología, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto-Douro, Vila Real, Portugal.

* Autor para correspondencia.

E-mail: pedrotxgomes@gmail.com (P.L.T. Gomes). http://dx.dói.org/10h016/j.rbo.2015.07.009

0102-3616/© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Como citar este artigo: Gomes PLT, et al. Migracao pélvica de lámina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do fémur. Rev Bras Ortop. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.009

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Introdugáo

As fraturas transtrocantéricas sao uma patología prevalente na populacao idosa. A incidencia dessa patología tem aumentado consideravelmente nos últimos anos em resultado do envelhecimento da populacao.1 Aprimorar o tratamento des-sas fraturas é essencial para a qualidade de vida do doente, diminui o tempo de internamento e promove uma rápida recuperacao ao estado funcional pré-fratura. Existem diversos implantes disponíveis para o tratamento desse tipo de fraturas. Nas fraturas transtrocantéricas estáveis AO 31-A1 podem ser aplicados dispositivos extramedulares (placas) com resultados favoráveis.2 No entanto, nas fraturas instá-veis AO 31-A2/A3 os implantes intramedulares apresentam vantagem biomecánica,2,3 com melhor transmissao de carga axial. Mais recentemente foi desenvolvida uma nova geracao de cavilhas proximais do femur com lámina em espiral, que apresentam uma maior área de contato e compactacao entre a lámina e o osso esponjoso e promovem melhor esta-bilidade contra o colapso em varo, sobretudo em doentes com osso osteoporótico.4,5 Contudo, apresentam por vezes complicares, notadamente no nível da fixacao.6-8 Apresenta--se um caso em que ocorreu perfuracao da cabeca femoral e do fundo acetabular com migracao pélvica da lámina helicoidal.

Relato de caso

Doente de 88 anos, do sexo feminino, com antecedentes de hipertensáo arterial e insuficiencia cardíaca, sofreu queda da propria altura em 2014 com traumatismo da anca esquerda. O estudo radiográfico efetuado revelou fratura transtrocanté-rica esquerda AO 31-A1 (fig. 1). Foi feito tratamento urgente com cavilha proximal do femur (10 x 170 mm, 130°) e lámina antirrotatória (100mm). O procedimento cirúrgico decorreu sem intercorrencias. A lámina helicoidal foi colocada em posicáo centro-inferior na incidencia anteroposterior (fig. 2A) com uma razáo de Parker AP9 de 38 e ligeiramente posterior na incidencia lateral (fig. 2B) com uma razáo de Parker

Figura 1 - Fratura transtrocantérica esquerda. AO 31-A1.

Figura 2 - Controle radiográfico intraoperatório: face e perfil.

Lat. de 36. A distáncia "tip-apex"10 calculada foi de 24 mm e o ángulo cervicodiafisário de 136°. No pós-operatório a fratura apresentava-se bem reduzida (fig. 3). Teve alta para instituicáo de reabilitacáo com indicacáo para fazer deambulacáo com apoio de andarilho e carga parcial. Foi reavaliada em consulta externa ao segundo mes de pós-operatório, referia dor na anca esquerda, dificuldade na mobilizacáo, negava novos episó-dios traumáticos. Radiograficamente verificou-se perfuracáo da cabeca femoral e fundo acetabular pela lámina helicoidal com migracáo intrapélvica (figs. 4 e 5). A doente foi subme-tida a extracáo de material pela via de abordagem prévia que decorreu sem intercorrencias. A fratura evoluiu para consolidacáo viciosa em varo e permitiu a deambulacáo da paciente.

Como citar este artigo: Gomes PLT, et al. Migracao pélvica de lámina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do femur. Rev Bras Ortop. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.009

RBO-1029; No. of Pages4

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Figura 3 - Radiografia da bacia no pós-operatório imediato.

Discussáo

O problema da instabilidade rotacional, seguido pelo colapso em varo da cabeca femoral e pela perfuracao cefálica do para-fuso para a articulacao coxofemoral é um fenómeno bem descrito,4 conhecido como cut-out, e ocorre com algumas placas e cavilhas cefalomedulares usadas no tratamento de fraturas transtrocantéricas. As cavilhas proximais do fémur com lamina helicoidal foram desenvolvidas para colmatar esse problema. A lamina em espiral é inserida por impactacao e promove a compactacao do osso esponjoso a volta do implante. Diversos estudos biomecánicos demonstraram as vantagens das laminas espirais em relacao aos parafusos

Figura 4 - Migracao pélvica da lámina helicoidal ao segundo mês de pós-operatório.

Figura 5 - Imagens de amplificador (face e perfil) revelam perfuracao do fundo acetabular pela lamina helicoidal.

convencionais.4,5 A estabilidade obtida após a fixaçao da fratura é influenciada por diversos fatores, como a reducao alcancada e o posicionamento do parafuso na cabeca femoral. Esse deve ser inserido em posicao centro-inferior na incidencia anteroposterior e central na projecao lateral e colocar assim o implante na zona de maior densidade trabecular. Baumgaertner10 definiu a variável distância tip-apex e concluiu que os implantes colocados a uma distância superior a 25 mm apresentavam maior risco de cut-out. Contudo, a complicacao apresentada no relato nao se trata de um caso de cut-out convencional, mas de um novo fenómeno da falencia de implante descrito como cut-through por Frei et al.6 e já anteriormente referido por Simmermacher et al.7 e Brunner et al.8 Trata-se de uma perfuracao da cabeca femoral pelo eixo de inserçâo da

Como citar este artigo: Gomes PLT, et al. Migraçao pélvica de lámina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do fémur. Rev Bras Ortop. 2015. http://dx.doi.org/10.10167j.rbo.2015.07.009

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lámina, sem perda de reduçao significativa. No caso descrito ocorreu até perfuracao acetabular com penetracâo pélvica, poderiam ter ocorrido complicares mais graves com lesao vascular e um desfecho diferente do atual. Recentemente Nikoloski et al.11 desenvolveram um estudo para adaptacao do conceito distáncia tip-apex aos implantes PFNA e a variável anterior apresentou uma distribuido bimodal relativamente aos casos de cut-out nao verificada com implantes anteriores. Isso sugere que as láminas helicoidais nao devam ser colocadas demasiadamente próximas do osso subcondral. Zhou e Chang12 definiram uma distáncia tip-apex entre 20 mm a 25 mm para colocacao da lámina em espiral.

A osteoporose exerce influencia sobre o evento cut-out. Bon-naire et al.13 demonstraram que uma densidade mineral óssea inferior a 0,6 g/cm3 aumenta o risco de falencia do implante. A maioria dos autores6-8 sugere que a principal causa da perfuracao central da cabeca femoral seja a falha da lámina helicoidal em deslizar lateralmente à medida que ocorre o colapso da fratura. Essa falha de deslizamento pode ocorrer por defeitos da interface lámina/cavilha ou impactacao da base da lámina contra a cortical lateral. Adicionalmente foi sugerida a presenca do efeito em Z que ao longo de diversos ciclos de carga, durante a deambulacáo, propiciaria a migracao medial da lámina helicoidal.14 A ocorrência de um novo epi-sódio traumático também pode estar na origem do problema. Relativamente ao tratamento dessas complicares, que geralmente ocorrem nos primeiros dois meses de pós-operatório, Brunner et al.,8 na sua série de três casos, fizeram revisao da fixacao com lámina helicoidal mais curta, com manutencao da mesma cavilha em dois casos, e artroplastia total da anca nao cimentada em outro caso. No caso clínico apresentado fez-se a extracao de todo o material, dado a doente de 88 anos nao apresentar condicöes anestésicas para uma artro-plastia total e o uso do mesmo implante numa nova tentativa de fixacao poder resultar em migracao com necessidade de reintervencao. De modo a reduzir a incidência desse tipo de complicacao, deve-se fazer uma reducao adequada da fratura e um correto posicionamento da lámina na cabeca femoral. A perfuracao prévia de todo o trajeto da lámina é desne-cessária e deve ser evitada, sobretudo na presenca de osso osteoporótico.6,8 Recentemente foi desenvolvida a possibili-dade de melhorar a fixacao por meio da cimentacao da cabeca femoral por lámina em espiral perfurada. A perfuracao central da cabeca femoral pela lámina helicoidal é uma complicacao única e inerente a esse tipo de implantes. Mais investigares biomecánicas sao necessárias para esclarecer o mecanismo de perfuracao.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Gomes PLT, et al. Migraçao pélvica de lámina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do femur. Rev Bras Ortop. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.009