Scholarly article on topic 'Rozpoznawanie uzależnienia od alkoholu przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej: polskie wyniki europejskiego projektu badawczego Alcoholism in Primary Care'

Rozpoznawanie uzależnienia od alkoholu przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej: polskie wyniki europejskiego projektu badawczego Alcoholism in Primary Care Academic research paper on "Clinical medicine"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Alcoholism and Drug Addiction
OECD Field of science
Keywords
{"General practitioner" / "GP practice" / "Alcohol dependence" / CIDI / "Sleep problems" / "lekarz POZ" / "poradnia POZ" / "uzależnienie od alkoholu" / CIDI / "zaburzenia snu"}

Abstract of research paper on Clinical medicine, author of scientific article — Andrzej Jakubczyk, Jürgen Rehm, Jakob Manthey, Antoni Gual, Marcin Wojnar

Abstract Introduction Alcohol dependence is one of the most rarely recognised and treated psychiatric disorders in the Polish population. The aim of the study was to assess the prevalence of alcohol dependence (AD) as well as the characteristics of alcohol dependent patients presenting themselves to general practitioners (GPs) on an average day. Methods A total of 2396 patients were assessed by their GPs within an AD diagnosis. In the next step, 1197 patients from the primary group were assessed by independent interviewers using the Composite International Diagnostic Interview questionnaire (CIDI) based on the DSM-IV criteria of alcohol dependence. Results General practitioners recognised AD during the last 12 months in 4.9% of their patients, whereas CIDI assessment revealed prevalence of AD at 6.3%. The overlap between these two groups was only 12.5%. Patients identified by GPs turned out to be significantly older, more frequently males and with comorbid liver disease than those diagnosed with CIDI. The compiled population of AD patients was characterised by more frequent sleep problems, liver diseases and nicotine dependence in comparison to non-alcoholic subjects. Discussion The prevalence of alcohol dependence among GP patients is significantly higher than in the general population. Conclusion General practitioners should be more sensitive to alcohol use problems in females and younger patients who are yet to develop any somatic consequences of drinking. Smoking patients and those suffering from sleep problems should be also considered at risk for alcohol dependence.

Academic research paper on topic "Rozpoznawanie uzależnienia od alkoholu przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej: polskie wyniki europejskiego projektu badawczego Alcoholism in Primary Care"

HOSTED BY

ELSEVIER

Dostçpne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal h omepage: www.elsevier.com /locate/al ko na

Artykul oryginalny/Original article

Rozpoznawanie uzaleznienia od alkoholu przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej: polskie wyniki europejskiego projektu badawczego Alcoholism in Primary Care

General practitioners recognising alcohol dependence: results of the European Alcoholism in Primary Care (APC) study for Poland

Andrzej Jakubczyk1, Jürgen Rehm 2'3'4'5'6, Jakob Manthey6, Antoni Gual7, Marcin Wojnar

1 Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Poland Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Canada

Addiction Policy, Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Canada 4 Faculty of Medicine, Institute of Medical Science, University of Toronto, Canada

Department of Psychiatry, University of Toronto, Canada 6 Institute of Clinical Psychology and Psychotherapy & Center of Clinical Epidemiology and Longitudinal Studies (CELOS), Technische Universität Dresden, Germany

Institut Clmic de Neurosciences, Hospital Clmic de Barcelona, Barcelona, Spain 8 Addiction Research Center, Department of Psychiatry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

INFORMACJE O ARTYKULE

ABSTRACT

Historia artykulu: Otrzymano: 13.05.2015 Zaakceptowano: 22.06.2015 Dostçpne online: 19.09.2015

Keywords: General practitioner GP practice Alcohol dependence CIDI

Sleep problems

Introduction: Alcohol dependence is one of the most rarely recognised and treated psychiatric disorders in the Polish population. The aim of the study was to assess the prevalence of alcohol dependence (AD) as well as the characteristics of alcohol dependent patients presenting themselves to general practitioners (GPs) on an average day.

Methods: A total of 2396 patients were assessed by their GPs within an AD diagnosis. In the next step, 1197 patients from the primary group were assessed by independent interviewers using the Composite International Diagnostic Interview questionnaire (CIDI) based on the DSM-IV criteria of alcohol dependence.

* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Nowowiejska 27, 00-665 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 825 1236; fax: +48 22 825 1315.

Adres email: marcin.wojnar@wum.edu.pl (M. Wojnar). Peer review under responsibility of Institute of Psychiatry and Neurology.

http://dx.doi.org/10.1016/j.alkona.2015.06.005

0867-4361/© 2015 Institute of Psychiatry and Neurology. Production and hosting by Elsevier Sp. z o.o. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Results: General practitioners recognised AD during the last 12 months in 4.9% of their patients, whereas CIDI assessment revealed prevalence of AD at 6.3%. The overlap between these two groups was only 12.5%. Patients identified by GPs turned out to be significantly older, more frequently males and with comorbid liver disease than those diagnosed with CIDI. The compiled population of AD patients was characterised by more frequent sleep problems, liver diseases and nicotine dependence in comparison to non-alcoholic subjects. Discussion: The prevalence of alcohol dependence among GP patients is significantly higher than in the general population.

Conclusion: General practitioners should be more sensitive to alcohol use problems in females and younger patients who are yet to develop any somatic consequences of drinking. Smoking patients and those suffering from sleep problems should be also considered at risk for alcohol dependence.

© 2015 Institute of Psychiatry and Neurology. Production and hosting by Elsevier Sp. z o.o. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

STRESZCZENIE

Slowa kluczowe: lekarz POZ poradnia POZ uzaleznienie od alkoholu CIDI

zaburzenia snu

Wprowadzenie: Uzaleznienie od alkoholu (UA) jest jednym z najrzadziej rozpoznawanych i leczonych zaburzen psychicznych w polskiej populacji. Celem projektu byla ocena czçstosci wystçpowania uzaleznienia od alkoholu wsrod pacjentow zglaszaj^cych siç do poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a takze ocena charakterystyki i odsetka pacjentow z UA identyfikowanych przez lekarzy POZ.

Metoda: 2396 pacjentow zglaszaj^cych siç do poradni POZ lekarze rodzinni ocenili pod k^tem obecnosci objawow uzaleznienia. Nastçpnie wybrani pacjenci (1197 osob) zostali poddani ocenie ankietera, ktory badal obecnosc objawow uzaleznienia za pomoc^ kwestionariusza CIDI (Composite International Diagnostic Interview) uwzglçdniaj^cego kryteria uzaleznienia od alkoholu zawarte w klasyfikacji DSM-IV.

Wyniki: W ocenie lekarzy POZ, 4,9% pacjentow spelnilo kryteria uzaleznienia od alkoholu w okresie ostatnich 12 miesiçcy. W badaniu przeprowadzonym przez ankieterow odsetek ten wynosil 6,3%. W grupie osob, u ktorych lekarze rodzinni stwierdzili objawy uzaleznienia od alkoholu, jedynie u 12,5% osob potwierdzono to rozpoznanie za pomoc^ kwestionariusza CIDI. Pacjenci identyfikowani przez lekarzy POZ jako uzaleznieni byli istotnie starsi, czçsciej plci mçskiej i czçsciej wystçpowaly u nich choroby w^troby niz w grupie osob identyfikowanych przez CIDI. Pol^czona populacja pacjentow uzaleznionych od alkoholu charakte-ryzowala siç istotnie czçstszymi zaburzeniami snu, chorobami w^troby

i uzaleznieniem od nikotyny niz populacja osob nieuzaleznionych. Omowienie: Uzaleznienie od alkoholu wystçpuje u pacjentow poradni POZ czçsciej niz w populacji ogolnej.

Wnioski: Lekarze rodzinni powinni zachowac wiçksz^ czujnosc dotycz^c^ zaburzen zwi^zanych z uzywaniem alkoholu u kobiet oraz mlodszych pacjentow, u ktorych nie wystçpuj^ jeszcze konsekwencje somatyczne picia. Warto rowniez zwrocic baczn^ uwagç na osoby uzaleznione od nikotyny oraz skarz^ce siç na zaburzenia snu.

© 2015 Institute of Psychiatry and Neurology. Production and hosting by Elsevier Sp. z o.o. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Wstçp

Uzaleznienie od alkoholu (UA) uwazane jest za jednq. z najpowazniejszych przyczyn smiertelnosci i zachorowalnosci na choroby przewlekle na swiecie. W krajach Unii Europejskiej, gdzie srednie roczne spozycie alkoholu jest ponad dwukrotnie wyzsze niz w panstwach innych kontynentow, okolo 14% zgonow mçzczyzn oraz okolo 8% zgonow kobiet w wieku 1564 lat zwiqzanych jest bezposrednio lub posrednio z uzywaniem alkoholu [1]. Wedlug danych uzyska-nych w badaniu EZOP Polska [2], rozpowszechnienie uzaleznienia od alkoholu w ci^gu zycia w Polsce wynosi ok 2,2% populacji. Grupa ludzi pjcych kiedykolwiek w ci^gu zycia szkodliwie, a wiçc poten-cjalnie narazonych na rozwoj uzaleznienia, stanowi natomiast ponad 10% populacji ludzi doroslych w naszym kraju, w tym ponad 18% mçzczyzn [2].

Przeprowadzone badania wskazuj^., ze z pomocy specjalistycznej ukierunkowanej na problemy zwi^-zane z uzywaniem alkoholu korzysta zaledwie 8-15% osob, ktore tego wymagajq [3], co stanowi najnizszy odsetek wsrod wszystkich zaburzen psychicznych. Dlatego coraz czçsciej podnosi siç znaczenie lekarzy rodzinnych w rozpoznawaniu zaburzen zwi^zanych z piciem alkoholu i kierowaniu pacjentow uzaleznio-nych na dalsze leczenie specjalistyczne. Tym bardziej ze przewlekle picie alkoholu prowadzi do szeregu powiklan somatycznych, ktore mog^ stac siç powo-dem zgloszenia w pierwszej kolejnosci do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a nie spe-cjalistycznego osrodka terapii uzaleznien. Jednakze, wedlug najlepszej wiedzy autorow, w Polsce dotych-czas nie prowadzono badan dotycz^cych rozpo-wszechnienia uzaleznienia od alkoholu w populacji pacjentow POZ. Nie oceniano rowniez efektywnosci lekarzy rodzinnych w rozpoznawaniu tego zaburze-nia. Analiza czynnikow wplywaj^cych na wykrywal-nosc UA w grupie pacjentow zglaszaj^cych siç do lekarza rodzinnego wydaje siç zadaniem o duzym znaczeniu praktycznym. Identyfikacja tych czynni-kow pozwolilaby bowiem na lepsze zaplanowanie oddzialywan dotycz^cych leczenia, a przede wszyst-kim wykrywania uzaleznienia od alkoholu w ramach poradni POZ.

Przedstawione w ponizszym opracowaniu wyniki stanowi^ raport z polskiej czçsci europejskiego projektu badawczego APC (Alcoholism in Primary Care), w ktorym wziçlo udzial 7 panstw (Niemcy, Wçgry, Francja, Lotwa, Wlochy, Polska, Hiszpania). Wyniki calosci projektu oraz szczegoly metodologii

opisane zostaly w opracowaniu Rehma i wsp. [4]. Celem badan by la:

1. Ocena cz^stosci wyst^powania uzaleznienia od alkoholu wsrod pacjentow zglaszaj^cych si§ do poradni podstawowej opieki zdrowotnej.

2. Ocena charakterystyki i odsetka pacjentow z UA identyfikowanych przez lekarzy POZ w porownaniu z charakterystyki pacjentow wykrytych za pomocy wystandaryzowanego narz^dzia, odwolujqcego si§ do kryteriow diagnostycznych zawartych w kla-syfikacji DSM-IV [5].

Material i metoda

Przebieg badania. Badanie przeprowadzono w 70 losowo wybranych na terenie calej Polski poradniach podstawowej opieki zdrowotnej, korzy-staj^c z pomocy wynaj^tej do tego celu pracowni badan opinii spolecznej. Kryterium wl3.czaj3.cym byl wiek pacjenta w przedziale 18-64 lat oraz fakt zgloszenia si§ na wizyt? do lekarza POZ. Projekt przeprowadzony zostal w dwoch fazach:

Faza I - ocena lekarza przyjmujqcego w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (specjalistamedycyny rodzinnej, internista lub lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej). W tej cz^sci lekarz POZ wypelnial ankiety dotycz^ce wszystkich pacjentow, ktorych przyjmowal w ci^gu jednego lub dwoch kolejnych dni. Pytania w krotkiej ankiecie (wypelnia-nej przez lekarza) odnosily si§ do powodu wizyty, podstawowych problemow zdrowotnych, a takze picia alkoholu przez pacjenta. Glowne pytanie brzmialo: „Czy uwaza Pani/Pan, ze u tego pacjenta mozna rozpoznac uzaleznienie od alkoholu?". W tej cz^sci lekarz nie bada! pacjentow za pomocy kwestionariu-sza, nie rozmawial z nimi na zawarte w nim tematy. Wypelniaj^c ankiety, poslugiwal si§ wyl^cznie swoj3 znajomoscii pacjenta, dost^pn^ dokumentaj me-dyczn3 oraz wiedz^ i intuicji na temat jego problemow z piciem alkoholu. Odsetek odmow wsrod lekarzy POZ wyniosl w tej fazie badania okolo 50%.

Faza II - ocena ankietera. Protokol badania zakladal w tej cz^sci ocen§ 50% osob zbadanych w fazie I przez lekarza POZ, w tym wszystkich wskazanych przez lekarza jako osoby uzaleznione od alkoholu. Odsetek odmow wsrod zaproszonych w tej fazie do projektu pacjentow wyniosl niecale 20%. W badaniu przeprowadzanym przez ankietera uzyto podanych nizej ustrukturowanych narz^dzi. • Kwestionariusz Zlozonego Mi^dzynarodowego Wywiadu Diagnostycznego (CIDI; Composite

International Diagnostic Interview) - w badaniu zastosowano tç jego czçsc, ktora dotyczy zaburzen zwiqzanych z uzywaniem alkoholu. Kwestiona-riusz CIDI uwzglçdnia kryteria diagnostyczne uzaleznienia od alkoholu zawarte w klasyfikacji DSM-IV, by! stosowany w duzych badaniach epidemiologicznych Swiatowej Organizacji Zdro-wia i jest uwazany za „zloty standard" w roz-poznawaniu uzaleznienia od alkoholu [6].

• Kwestionariusz Swiatowej Organizacji Zdrowia do Oceny Niesprawnosci (WHODAS 2.0; World Health Organization Disability Assessment Schedule) [7] oceniajqcy ogolny stan zdrowia oraz poziom sprawnosci.

• Skala K10 (Skala Dyskomfortu Psychicznego Kesslera; Kessler Psychological Distress Scale) [8] sluzqca do ogolnej oceny wystçpowania zaburzen psychicznych.

Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodç Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Analiza statystyczna. Analizç statystycznq prze-prowadzono w trzech etapach. W pierwszym oce-niano czçstosc rozpoznawania uzaleznienia od alkoholu w okresie ostatnich 12 miesiçcy przez lekarzy POZ oraz przez ankieterow (za pomocq kwestionariusza CIDI). Nastçpnie porownano ze sobq obie grupy, dqzqc do okreslenia, jaki odsetek rozpoznan siç pokryje.

Drugi etap analiz statystycznych polegal na porownaniu charakterystyki osob uzaleznionych od alkoholu zidentyfikowanych tylko przez lekarzy z charakterystykq tych wskazanych tylko przez ankieterow. Z analizy tej wylqczono osoby, u ktorych uzaleznienie rozpoznal zarowno lekarz POZ, jak i ankieter.

Uzyskane wyniki poddano nastçpnie merytorycz-nej ocenie (patrz omowienie wynikow), ktora zaowo-cowala polqczeniem obu grup osob wskazanych jako uzaleznione w jednq populacjç, porownywanq w trze-cim etapie z populacjq osob nieuzaleznionych od alkoholu. W pierwszej fazie tej oceny dokonano analiz dwuczynnikowych, a nastçpnie zmienne istotne w analizie dwuczynnikowej (oraz zmienne kontrolne: wiek i plec) umieszczono w modelu wieloczynnikowej regresji logistycznej dla czynnikow zwiqzanych z roz-poznaniem uzaleznienia od alkoholu w grupie pacjen-tow zglaszajqcych siç do lekarza POZ. Analiz statystycznych dokonywano za pomocq pakietu statystycznego SPSS 21.0. Za poziom istotnosci statystycznej przyjçto p < 0,05.

Wyniki

Charakterystyka badanej grupy - dane demograficzne

W pierwszej fazie projektu (ocena lekarza POZ) zebrano od lekarzy dane dotyczqce 2396 pacjentow. Sredni wiek w tej populacji pacjentow wyniosl 43,9 ± 13,3. Najstarszy zbadany pacjent mial 64 lata, a najmlodszy - 18; 47,5% grupy stanowili mçzczyzni, 52,5% - kobiety.

W drugiej fazie projektu (ocena ankietera) wziçlo udzial 1197 osob (40,6% - mçzczyzni; 59,4% -kobiety). Sredni wiek w tej grupie wyniosl 45,5 ± 12,2. W tej czçsci badania bylo mozliwe zbadanie za pomocq ankiet 75,2% osob, u ktorych lekarze rodzinni stwierdzili objawy uzaleznienia od alkoholu w okresie ostatnich 12 miesiçcy.

Glöwne problemy zdrowotne pacjentow zglaszajqcych siç do poradni POZ

Najczçstszym powodem wizyt pacjentow w poradni POZ bylo (w relacji lekarzy) wykonanie badan kontrolnych/dodatkowych - 33,5% oraz choroba przewlekla - 31,9%. Inne wymieniane przez lekarzy przyczyny wizyt pacjentow to ostra choroba - 22%, profilaktyka - 15,5%, prosba pacjenta o skierowanie do innego specjalisty w zwiqzku z przewleklqlub ostrq chorobq - 8,6%.

Glowne problemy zdrowotne pacjentow w ocenie lekarzy biorqcych udzial w badaniu dotyczyly nadcisnienia tçtniczego - 37,2%, dolegliwosci bolo-wych - 30,4%, chorob zwyrodnieniowych narzqdu ruchu - 24,8%, hipercholesterolemii - 18,6%, infekcji wirusowych - 15,8%, cukrzycy - 13%, chorob ukladu oddechowego - 12,7%, chorob przewodu pokarmo-wego - 11,1%, choroby niedokrwiennej serca - 9,5%, zaburzen lçkowych - 7,4%, zaburzen snu - 7,2%, zaburzen depresyjnych - 6,3%, chorob wqtroby -4,5%, nowotworow - 1,6%.

Rozpoznanie uzaleznienia od alkoholu

W ocenie lekarzy POZ, 4,9% przyjmowanych w dniu przeprowadzania badania pacjentow spelnilo kryteria uzaleznienia od alkoholu w okresie ostatnich 12 miesiçcy. U dalszych 2,6% osob lekarze rodzinni stwierdzili objawy picia szkodliwego („naduzywania alkoholu" wg terminologii DSM-IV) w tym okresie.

W badaniu przeprowadzonym przez ankieterow za pomocq ustrukturowanego kwestionariusza CIDI

stwierdzono objawy uzaleznienia od alkoholu w okre-sie ostatniego roku u 6,3% respondentow, a picia szkodliwego u 6,6% badanych. W ciogu calego zycia kryteria uzaleznienia od alkoholu spelnilo 6,8% badanych.

W grupie osob, u ktorych lekarze POZ stwierdzili objawy uzaleznienia od alkoholu, u 12,5% osob potwierdzono to rozpoznanie za pomocy kwestiona-riusza CIDI, a w 25% przypadkow na podstawie CIDI stwierdzono w tej grupie picie szkodliwe (alcohol abuse).

W sumie, bioroc pod uwagç rozpoznanie uzalez-nienia od alkoholu postawione przez lekarza lub ankietera (przy uzyciu kwestionariusza), stwierdzono to zaburzenie w okresie ostatniego roku u 12,7% badanej przez ankieterow populacji.

Sposrod wszystkich pacjentow zakwalifikowa-nych w badaniu do grupy UA (wg CIDI lub w ocenie lekarzy POZ) lekarze rodzinni zidentyfiko-wali 57,9% osob.

Porownanie osob zidentyfikowanych jako uzaleznione od alkoholu - przez lekarzy POZ i przez ankieterow (wedlug CIDI)

Analiza statystyczna wykazala, ze osoby identy-fikowane przez lekarzy POZ jako uzaleznione od alkoholu byly: istotnie starsze (F = 6,16; df= 1; p = 0,014), czçsciej plci mçskiej (x2 = 11,2; df= 1; p = 0,001), mialy czçsciej stwierdzono chorobç wotroby (x2 = 13,5; df= 1; p < 0,0005), czçsciej przyczyno wizyty byla choroba przewlekla (x2 = 12,5; df = 1; p < 0,0005) i czçsciej byly objçte terapio uzaleznienia od alkoholu (x2 = 35,72; df = 1; p < 0,0005) niz osoby zidentyfikowane przez ankie-tera za pomoco kwestionariusza CIDI. Ponadto osoby wskazane przez lekarza rodzinnego czçsciej potwierdzaly palenie papierosow (x2 = 5,18; df = 1; p = 0,023), czçsciej byly bezrobotne w chwili badania (x2 = 4,9; df= 1; p = 0,027), deklarowaly gorszy ogolny stan zdrowia i poziom sprawnosci (WHO-DAS; F = 8,98; df = 1; p = 0,003) i wypijaly istotnie mniej standardowych porcji alkoholu (rozumianych jako 10 g etanolu) w ciogu jednego dnia, w ktorym pily alkohol. Nie stwierdzono istotnych roznic pomiçdzy grupami w zakresie czçstosci wystçpowa-nia innych chorob somatycznych (nadcisnienia tçtniczego, cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca, otylosci - w tym BMI, chorob zwyrodnieniowych narzodu ruchu, chorob przewodu pokarmowego i ukladu oddechowego, chorob reumatycznych,

zaburzen snu, dolegliwosci bólowych), zaburzen psychicznych (sumaryczny wynik kwestionariusza K1G) oraz niektórych zmiennych dotycz^cych sytua-cji spoleczno-ekonomicznej (stan cywilny, sytuacja materialna). Dokladne wyniki porównania osób zidentyfikowanych jako UA przez lekarzy POZ i ankieterów przedstawiono w tabeli I.

Porównanie pacjentów uzaleznionych i nieuzaleznionych

Analiza statyczna wykazala, ze osoby uzaleznione od alkoholu byly istotnie czçsciej plci mçskiej (x2 = 41,14; df = 1; p < G,GGG5), cechowaly siç czçst-szym wystçpowaniem chorób w^troby (x2 = 5G,S7; df = 1; p < G,GGG5), zaburzen snu (x2 = S,G2; df = 1; p = G,GG5), rzadszymi migrenowymi bólami glowy (x2 = 5,G1; df= 1; p = G,G25), istotnie wyzszym wynikiem w skali K1G (F = 9,82; df= 1; p = G,GG2), czçstszym piciem alkoholu w okresie ostatniego roku (F = 29,25; df= 1; p < G,GGG5), wiçkszymi ilosciami wypijanego srednio w ci^gu jednego dnia alkoholu (F = 42,89; df= 1; p < G,GGG5). Ponadto w analizowanej grupie osoby uzaleznione istotnie czçsciej uzywaly nikotyny (x2 = 43,1; df = 1; p < G,GGG5), deklarowaly mniej lat edukacji (F = 6,56; df = 1; p = G,G1). Nie stwierdzono istotnych statystycznie róznic pomiçdzy grupami w czçstosci wystçpowania nadcisnienia tçtniczego, cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca, otylosci (w tym BMI), chorób zwyrodnieniowych narz^du ruchu, chorób przewodu pokarmowego i ukladu oddechowego, chorób reumatycznych, dolegliwosci bólowych i zaburzen depresyjnych. Nie stwierdzono takze róznic pomiçdzy osobami uzaleznionymi i nieuzaleznionymi w zakresie dekla-rowanego ogólnego stanu sprawnosci i zdrowia (WHODAS) oraz we wskaznikach dotycz^cych sytuacji spoleczno-ekonomicznej (zatrudnienie, stan cywilny, sytuacja materialna).

Analiza wieloczynnikowa

Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej dla predyktorów rozpoznania uzaleznienia od alkoholu przez lekarza POZ lub na podstawie kwestionariusza CIDI w ostatnim roku, które uznano za zmienn^ zalezn^, wykazala, ze istotny zwi^zek z t^ zmienn^ zachowaly: plec mçska, obecnosc zaburzen snu, choroba w^troby, ilosc wypijanego alkoholu oraz palenie papierosów. Model byl istotny statystycznie

Tabela I

Porownanie charakterystyki osob rozpoznanych jako uzaleznione od alkoholu (UA) przez lekarzy POZ i przez ankieterow Table I

Comparison of patients recognised as alcohol-dependent (AD) by general practitioners (GPs) and interviewers

UA rozpoznani przez lekarzy POZ AD recognised by GPs UA rozpoznani przez ankieterow AD recognised by interviewers p

Wiek (lata) / Age (years) 47,79 ± 10,86 43,60 ± 10,71 0,014

Plec (% kobiet) / Gender (% of women) 25,7 50,7 0,001

Lata edukacji / Years of education 12,14 ± 3,40 13,45 ± 2,45 0,011

Zaburzenia snu / Sleep problems (%) 15,2 10,9 0,462

Choroba wqtroby / Liver disease (%) 21,2 0 <0,0005

Choroba przewlekla jako powod wizyty / Chronic 54,3 26,9 <0,0005

illness as a cause of consultation (%)

Palenie papierosow / Smoking (%) 58,1 40,3 0,023

Brak pracy / Unemployment (%) 22,7 9 0,027

Ocena niesprawnosci / General disability (WHODAS) 8,3 (0; 20,8) 0 (0; 12,5) 0,003

Wspolwystçpujqce zaburzenia psychiczne (suma K10) 10 (4; 14) 9 (3; 10) 0,258

/ Comorbid psychiatric disorders (K10 total score)

Srednia ilosc alkoholu wypijanego w ciqgu 1 dnia 2 (0; 6) 6 (2; 17) 0,046

(porcje standardowe) Average alcohol consumption

during one day (standard units)

Indeks masy ciala / Body mass index (BMI; kg/m2) 26,11 ±4,81 25,75 ± 4,62 0,620

Cisnienie skurczowe / Systolic pressure (mmHg) 131,69 ±14,57 126,94 ±15,25 0,066

WHODAS - World Health Organization Disability Assessment Schedule K10 - Kessler Psychological Distress Scale BMI - Body Mass Index

Wytluszczono wyniki istotne statystycznie: p < 0,05 / p values < 0.05 were bolded Zmienne o rozkladzie normalnym prezentowano jako: srednia ± odchylenie standardowe Parametric variables are presented as: mean ± standard deviation Zmienne o rozkladzie nienormalnym prezentowano jako mediana (kwartyle) Non-parametric variables are presented as: median (quartiles) mmHg - milimetry slupa rtçci / mmHg - millimeters of mercury

(p <0,0005; skorygowane R2 = 0,230). Dokladne wyniki analizy wieloczynnikowej przedstawiono w tabeli II.

Omowienie wynikow

Wyniki przeprowadzonego badania wskazujq, ze uzaleznienie od alkoholu jest czçstym zaburzeniem w grupie pacjentow zglaszajqcych siç do lekarzy POZ. W sumie, biorqc pod uwagç rozpoznanie uzaleznienia od alkoholu postawione przez lekarza rodzinnego lub ankietera (przy uzyciu kwestionariusza CIDI), stwier-dzono to zaburzeniew okresie ostatniego rokuu 12,7% badanej w drugiej czçsci projektu populacji. Co prawda, grupa badana przez ankieterow stanowila populacjç w pewien sposob wyselekcjonowanq (w drugiej turze zakladano przebadanie wszystkich pacjentow wskazanych przez lekarzy POZ jako pijqcych w sposob problemowy), jednak uzupelniono jq o ok. 50% osob, u ktorych lekarze rodzinni nie dopatrzyli siç objawow uzaleznienia od alkoholu.

Wartosci rozpowszechnienia UA w tym badaniu nalezy niewqtpliwie uznac za wysokie i w sposob wyrazny przekraczajqce rozpowszechnienie uzaleznienia w populacji ogolnej, szacowane w Polsce w badaniu EZOP na ok. 2% [2].

Warto podkreslic istotne roznice pomiçdzy grupq osob wskazanych jako uzaleznione przez lekarzy POZ a grupq zidentyfikowanq za pomocq ustruktu-rowanego narzçdzia (i kryteriow DSM-IV). Czçsc wspolna obu zbiorow, tj. osoby wskazane jako uzaleznione od alkoholu przez lekarza rodzinnego i jednoczesnie przez kwestionariusz CIDI, stanowila zaledwie 12,5% grupy wskazanej przez lekarzy. Osoby zidentyfikowane przez tych ostatnich charak-teryzowaly siç m.in. istotnie starszym wiekiem, czçstszym uszkodzeniem wqtroby, czçsciej tez po-dawaly, ze juz korzystajq z leczenia odwykowego. Wydaje siç zatem, ze nalezy przyjqc z duzq dozq prawdopodobienstwa, iz diagnoza postawiona przez lekarzy POZ byla prawidlowa, choc w wielu przypadkach nie pokrywala siç z rozpoznaniem

Tabela II

Wieloczynnikowy model regresji logistycznej dla oceny czynnikow zwiqzanych z rozpoznaniem uzaleznienia od alkoholu u pacjentow zglaszajqcych si? do poradni POZ Table II

Multifactorial logistic regression model for the factors associated with the diagnosis of alcohol dependence in primary care patients

OR 95%CI p

Choroba wqtroby / Liver disease 8,66 3,91-19,15 <0,0005

Palenie papierosow / Smoking 1,066 1,04-1,09 <0,0005

Srednia ilosc wypijanego alkoholu / Average alcohol consumption 1,045 1,02-1,07 <0,0005

Plec m?ska / Male gender 2,087 1,37-3,19 0,001

Zaburzenia snu / Sleep problems 2,19 1,08-4,41 0,028

Wsp6twyst?pujqce zaburzenia psychiczne / Comorbid psychiatric disorders (K10) 1,022 0,99-1,05 0,147

Wiek / Age 0,994 0,97-1,02 0,489

Lata edukacji / Years of education 0,99 0,92-1,07 0,775

Migrenowe bole glowy / Migraine headaches 0,124 0,01-1,29 0,080

OR - iloraz szans / odds ratio, K10 - Kessler Psychological Distress Scale 95%CI - 95% przedzial ufnosci / 95% confidence interval Wartosci p < 0,05 wytluszczono / p values < 0.05 were bolded Model:

R2 (Nagelkerke) = 0,230

X2= 131,49; df = 9; p <0,0005

wynikajqcym z CIDI. Z tego wniosku wyplyn?lo dalsze metodologiczne zalozenie badania, polegajqce na polqczeniu dwoch grup wskazanych jako uzalez-nione w jednq grup? (UA) i porownanie jej z populacjq osob nieuzaleznionych od alkoholu.

Z powyzszych wynikow wyplywajq niewqtpliwie dwie wazne refleksje dotyczqce 1) czulosci narz?dzia diagnostycznego i jakosci kryteriow diagnostycz-nych, zawartych w klasyfikacji DSM-IV (i bardzo podobnych w ICD-10) [9], 2) skutecznosci lekarzy POZ w rozpoznawaniu UA. Sposrod wszystkich osob zakwalifikowanych w badaniu do grupy UA lekarze rodzinni zidentyfikowali niecale 58%, co wydaje si? stanowic odsetek zdecydowanie niewy-starczajqcy w kontekscie tych badan, ktore wskazujq, ze bardzo cz?sto lekarz POZ jest jedynym przed-stawicielem opieki medycznej, do ktorego zglasza si? osoba uzalezniona od alkoholu [10]. Analiza roznic pomi?dzy grupami wskazuje, ze lekarze rodzinni istotnie mniej skutecznie rozpoznajq UA w grupie kobiet. Ponadto (o czym swiadczy istotnie wi?ksza ilosc wypijanego alkoholu w grupie wskazanej na podstawie badania CIDI) mniej zwracajq uwag? na wywiad dotyczqcy ilosci i cz?stosci spozywanego alkoholu, kierujqc si? przede wszystkim wykladni-kami somatycznymi (choroba wqtroby, istotnie wyzszy wynik w kwestionariuszu WHODAS swiad-czqcy o gorszym ogolnym stanie zdrowia, choroba przewlekla jako powod konsultacji). Bardzo niski odsetek rozpoznan UA postawionych przez lekarzy POZ w grupie pacjentow ze zidentyfikowanym UA

za pomocq CIDI moze swiadczyc takze o tym, ze lekarze rzadko zbierajq wywiad dotyczqcy kryteriow diagnostycznych zawartych w klasyfikacji ICD-10, czyli: silnej ch?ci lub przymusu picia alkoholu, trudnosci w kontrolowaniu picia, zaniedbywania innych przyjemnosci lub zainteresowan z powodu picia, wyst?powania tolerancji, a takze zespolu abstynencyjnego czy picia pomimo szkod zdrowot-nych lub spolecznych z tym zwiqzanych.

Z drugiej strony, wystandaryzowane narz?dzie diagnostyczne okazalo si? ulomne w kontekscie rozpoznawania uzaleznienia od alkoholu u ludzi starszych, u ktorych (najprawdopodobniej) wystqpily juz konsekwencje somatyczne picia.

Warto rowniez odniesc si? do faktu, ze w opisywanym badaniu oceniano obecnosc objawow uzaleznienia od alkoholu w okresie ostatnich 12 miesifcy. Jak pokazujq przeprowadzone zarowno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych badania populacyjne, objawy uzaleznienia od alkoholu mogq wyst?powac w pewnym okresie zycia, a potem pod-legac samoistnej (bez jakiejkolwiek interwencji) remi-sji [11-13]. Prawdopodobne jest, ze lekarze POZ wskazywali przede wszystkim pacjentow o wielolet-nim, dlugotrwalym przebiegu uzaleznienia (starszych, cz?sto potwierdzajqcych podj?cie leczenia!), gdy tymczasem CIDI wychwytywalo pacjentow mlod-szych - w ich przypadku dalszy przebieg uzaleznienia pozostaje kwestiq niewiadomq. Warto przytoczyc chociazby wyniki badania NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol Related Conditions) [14],

w ktorym tylko 25% badanych pacjentow (spelniajo-cych w wyjsciowym badaniu kryteria uzaleznienia) po uplywie roku od pierwszej oceny bylo nadal klasyfi-kowanych jako osoby uzaleznione od alkoholu. Co wiçcej, w badaniu tym rozpowszechnienie uzaleznienia od alkoholu w populacji ogolnej oceniono az na 10%.

Analiza wieloczynnikowa przeprowadzona w celu okreslenia czynnikow zwiozanych z rozpoznaniem UA w badanej grupie wykazala, ze (po uwzglçdnieniu wszystkich czynnikow istotnych w analizie dwuwy-miarowej) z rozpoznaniem uzaleznienia od alkoholu zwiozane so plec mçska, choroby wotroby, palenie papierosow, wiçksza ilosc wypijanego alkoholu oraz wystçpowanie zaburzen snu. Jakkolwiek plec mçska, choroby wotroby i ilosc wypijanego alkoholu so znanymi i dobrze opisywanymi w literaturze czynni-kami zwiozanymi z uzaleznieniem od alkoholu, to fakt istotnego zwiozku zaburzen snu z uzaleznieniem od alkoholu w grupie osob zglaszajocych siç do poradni POZ nalezy uznac za istotno diagnostycznie obserwa-cjç. Zaburzenia snu opisywane byly jako wazny czynnik zarowno ryzyka wystopienia uzaleznienia, jak i nawrotu picia u osob uzaleznionych od alkoholu [15]. Etanol jest dosc czçsto stosowany jako srodek nasenny, co prowadzi (przy przewleklym, ale i doraznym uzywaniu) do nasilenia objawow bezsen-nosci i blçdnego kola chorobowego [16]. Ten rodzaj zaburzen wydaje siç byc stosunkowo latwy do oceny, stod moze byc przeprowadzony nawet w ramach istotnych ograniczen czasowych pracy w poradni POZ.

Nalezy zwrocic uwagç na fakt, ze w prezentowa-nym badaniu APC palenie papierosow bylo rowniez w sposob istotny zwiozane z uzaleznieniem od alkoholu. Toczoca siç w ostatnich latach dyskusja i licytacja dotyczoca tego, czy to nikotyna, czy alkohol etylowy so przyczyno najwiçkszych szkod zdrowot-nych na swiecie, moze byc w duzym stopniu pozbawiona sensu, poniewaz oba uzaleznienia bardzo czçsto ze sobo wspolistniejo i majo wspolne neurobio-logiczne podloze [17]. Przeprowadzone badania wykazaly, ze uzaleznienie od nikotyny wystçpuje nawet u 90% osob uzaleznionych od alkoholu [18].

Ograniczenia badania. Podstawowym ogranicze-niem badania jest stosunkowo wysoki odsetek odmow wsrod lekarzy POZ. Odsetek ten byl jednak nizszy wsrod pacjentow (druga faza projektu), co wydaje siç miec istotnie wiçksze znaczenie dla wiarygodnosci badania. Te wartosci, w porownaniu z danymi raportowanymi w innych badaniach prowadzonych wsrod lekarzy POZ, mozna uznac za satysfakcjonu-

joce [19]. Nalezy rowniez pamiçtac, ze badanie mialo charakter ankietowy, a uzyskane od pacjentow informacje nie byly w zaden sposob weryfikowane.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie pokazalo, ze uzaleznienie od alkoholu jest czçstym zaburzeniem w grupie osob zglaszajocych siç do poradni podstawowej opieki zdrowotnej. W tej grupie objawy UA wystçpujo istotnie czçsciej niz w populacji ogolnej. Uzyskane wyniki wskazujo, ze lekarze POZ nie dysponujo odpowiednimi narzçdziami diagnostycznymi, nie zostali odpowiednio przeszkoleni bodz tez po prostu nie majomozliwosci organizacyjnych (brak czasu!), by skutecznie rozpoznawac uzaleznienie od alkoholu.

Byc moze wskazowko plynoco z badania jest potrzeba zachowania wiçkszej czujnosci dotyczocej uzywania alkoholu przez kobiety oraz mlodszych pacjentow, u ktorych nie wystçpujo jeszcze konsek-wencje somatyczne picia. Warto rowniez zwrocic baczno uwagç na osoby skarzoce siç na zaburzenia snu. Objaw ten moze byc (jak siç okazuje) niezwykle cenno wskazowko diagnostyczno, mogoco naprowa-dzic lekarza na problemy zwiozane z piciem alkoholu. Jak siç wydaje, warto tez wywiad dotyczocy uzywania nikotyny poloczyc z wywiadem na temat picia alkoholu.

Oddzielnym problemem pozostaje oczywiscie kwe-stia dalszego postçpowania z pacjentem, u ktorego lekarz rodzinny rozpoznaje uzaleznienie od alkoholu. Postçpowaniem z wyborujest skierowanie pacjenta na leczenie do osrodka terapii uzaleznien (do ktorego z duzym prawdopodobienstwem nie dotrze) lub proba podjçcia prostej interwencji terapeutycznej i wloczenia leczenia farmakologicznego juz w poradni POZ (naltrekson, nalmefen). Kwestia udzialu i ewentualnej skutecznosci lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w leczeniu uzaleznienia od alkoholu wymaga jednak dalszych analiz i badan.

Wklad pracy autorow/Authors' contributions

Koncepcja pracy/ study design: J. Rehm, A. Gual, M. Wojnar

Zebranie danych/ data collection: A. Jakubczyk, M. Wojnar

Interpretacja danych/ data interpretation: A. Jakubczyk, J. Manthey, M. Wojnar

Akceptacja ostatecznej wersji/ acceptance of final manuscript version: A. Jakubczyk, M. Wojnar

Przygotowanie literatury/ literature search: A. Jakubczyk, J. Rehm, J. Manthey, A. Gual, M. Wojnar

Pozyskanie srodkow (finansowania)/ funds: A. Jakubczyk

Nie wystçpuj^ zjawiska ghostwriting i guest authorship/ No ghostwriting and guest authorship declared.

Konflikt interesow/Conflict of interest

Nie wystçpuje/None declared. Finansowanie/Financial support

Badanie bylo mozliwe do przeprowadzenia dziçki wsparciu finansowemu pochodz^cemu z grantu naukowego, ktory otrzymal Jürgen Rehm (grant nr 414209) poprzez GWT-TUD (Gesellschaft für Wissens- und Technologietransfer der TU Dresden mbh) od firmy Lundbeck/ The study was financially supported by an investigator initiated grant (grant number: 414209) to Jürgen Rehm and the GWT-TUD (Gesellschaft für Wissens- und Technologietransfer der TU Dresden mbh) by Lundbeck.

Etyka/Ethics

Tresci przedstawione w artykule sq. zgodne z zasadami Deklaracji Helsinskiej odnosz^cymi siç do badan z udzialem ludzi, dyrektywami EU dotycz^cymi ochrony zwierz^t uzywanych do celow naukowych, ujednoliconymi wymaganiami dla cza-sopism biomedycznych oraz z zasadami etycznymi okreslonymi w Porozumieniu z Farmington w 1997 roku.

The work described in this article has been carried out in accordance with the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) on medical research involving human subjects; EU Directive (210/63/EU) on protection of animals use of scientific purposes; Uniform Requirements for manuscripts submitted to biomedical journals; the ethical principles defined in the Farmington Consensus of 1997.

Pismiennictwo/References

[1] Rehm J, Zatonski W, Taylor B, Anderson P. Epidemiology and alcohol policy in Europe. Addiction 2011;106 Suppl 1:11-9.

[2] Kiejna A, Piotrowski P, Adamowski T, Moskalewicz J, Wciorka J, Stokwiszewski J, et al. The prevalence of common mental disorders in the population of adult Poles by sex and age structure - an EZOP Poland study. Psychiatr Pol 2015;49:15-27.

[3] Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 2004;21-7.

[4] Rehm J, Allamani A, Vedova RD, Elekes Z, Jakubczyk A, Landsmane I, et al. General practitioners recognizing alcohol dependence: a large cross-sectional study in 6 European countries. Ann Fam Med 2015;13:28-32.

[5] APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, Text Revision. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2000.

[6] Kessler RC, Ustun TB. The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int J Methods Psychiatr Res 2004;13:93-121.

[7] Ustun TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Rehm J, Kennedy C, Epping-Jordan J, et al. Developing the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. Bull World Health Organ 2010;88:815-23.

[8] Kessler RC, Barker PR, Colpe LJ, Epstein JF, Gfroerer JC, Hiripi E, et al. Screening for serious mental illness in the general population. Arch Gen Psychiatry 2003;60: 184-9.

[9] WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic Guidelines.. Geneva; 1992.

[10] Cunningham JA, Breslin FC. Only one in three people with alcohol abuse or dependence ever seek treatment. Addict Behav 2004;29:221-3.

[11] Cunningham JA, McCambridge J. Is alcohol dependence best viewed as a chronic relapsing disorder? Addiction 2012;107:6-12.

[12] Cunningham JA, Lin E, Ross HE, Walsh GW. Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence. Addict Behav 2000;25:317-21.

[13] de Bruijn C, van den Brink W, de Graaf R, Vollebergh WA. The three year course of alcohol use disorders in the general population: DSM-IV, ICD-10 and the Craving Withdrawal Model. Addiction 2006;101:385-92.

[14] Dawson DA, Grant BF, Stinson FS, Chou PS, Huang B, Ruan WJ. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002. Addiction 2005;100:281-92.

[15] Brower KJ. Insomnia, alcoholism and relapse. Sleep Med Rev 2003;7:523-39.

[16] Jakubczyk A, Wojnar J, Wojnar M, Klimkiewicz A, Brower KJ. Zaburzenia snu u osob uzaleznionych od alkoholu. Alkoholizm i Narkomania 2009;22:143-59.

[17] Wnorowska A, Mika K, Podgorska A, Wojnar M. Bio-logiczne mechanizmy wspolwyst^powania uzaleznienia od alkoholu i nikotyny. Alkoholizm i Narkomania 2011;24:175-87.

[18] Bien TH, Burge R. Smoking and drinking: a review of the literature. Int J Addict 1990;25:1429-54.

[19] Creavin ST, Creavin AL, Mallen CD. Do GPs respond to postal questionnaire surveys? A comprehensive review of primary care literature. Fam Pract 2011;28:461-7.