Scholarly article on topic 'Dever ético e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de Jeová: protocolo de atendimento'

Dever ético e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de Jeová: protocolo de atendimento Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Anestesiologia / Bioética / Direito / Transfusão / Hemoderivados / Sangue / Anesthesiology / Bioethics / Rights / Transfusion / "Blood products" / Blood}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Augusto Key Karazawa Takaschima, Thiago Mamôru Sakae, Alexandre Karazawa Takaschima, Renata dos Santos Teodoro Takaschima, Breno José Santiago Bezerra de Lima, et al.

Resumo Justificativa e objetivos Os pacientes testemunhas de Jeová recusam transfusão sanguínea por motivos religiosos. O anestesiologista deve dominar conhecimentos jurídicos específicos para atender esses pacientes. Entender como o direito e o Conselho Federal de Medicina tratam essa questão é fundamental para saber agir dentro desse contexto. O objetivo deste artigo foi estabelecer um protocolo de atendimento do paciente testemunha de Jeová com ênfase no dever ético e legal do anestesiologista. Conteúdo O artigo analisa a Constituição, o Código Penal, resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), pareceres e jurisprudência para entender os limites do conflito entre a autonomia de vontade da testemunha de Jeová em recusar transfusão e a obrigação do médico em transfundir. Baseado nessas evidências um protocolo de atendimento é sugerido. Conclusões A resolução do CFM 1021/1980, o Código Penal no artigo 135, que classifica como crime a omissão de socorro, e a decisão do Supremo Tribunal de Justiça sobre o processo HC 268.459/SP impõem ao médico a obrigação de transfusão quando houver risco de vida. Não é necessário concordância do paciente ou de seu responsável, pois não é proibida a manifestação de vontade do paciente testemunha de Jeová ao recusar transfusão sanguínea para si e seus dependentes, mesmo em emergências. Abstract Background and objectives Jehovah's Witnesses patients refuse blood transfusions for religious reasons. Anesthesiologists must master specific legal knowledge to provide care to these patients. Understanding how the Law and the Federal Council of Medicine treat this issue is critical to know how to act in this context. The aim of this paper was to establish a treatment protocol for the Jehovah's Witness patient with emphasis on ethical and legal duty of the anesthesiologist. Content The article analyzes the Constitution, Criminal Code, resolutions of the Federal Council of Medicine (FCM), opinions, and jurisprudence to understand the limits of the conflict between the autonomy of will of Jehovah's Witnesses to refuse transfusion and the physician's duty to provide the transfusion. Based on this evidence, a care protocol is suggested. Conclusions The FCM resolution 1021/1980, the penal code Article 135, which classifies denial of care as a crime and the Supreme Court decision on the HC 268,459/SP process imposes on the physician the obligation of blood transfusion when life is threatened. The patient's or guardian's consent is not necessary, as the autonomy of will manifestation of the Jehovah's Witness patient refusing blood transfusion for himself and relatives, even in emergencies, is no not forbidden.

Academic research paper on topic "Dever ético e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de Jeová: protocolo de atendimento"

ARTICLE IN PRESS

Rev Bras Anestesiol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

ARTIGO CIENTÍFICO

Dever ético e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de Jeová: protocolo de atendimento

Augusto Key Karazawa Takaschimaa*, Thiago Mamöru Sakaebc, Alexandre Karazawa Takaschimad, Renata dos Santos Teodoro Takaschimae, Breno José Santiago Bezerra de Limaa e Roberto Henrique Benedettia f

a CET Sianest SBA, Florianópolis, SC, Brasil

b Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), Imbituba, SC, Brasil c Universidade Federal de Santa Catariana (UFSC), Florianópolis, SC, Brasil d Direito Estadual - Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil e Complexo de Ensino Superior de Santa Catarina (Cesusc), Florianópolis, SC, Brasil f Hospital Florianópolis, Florianópolis, SC, Brasil

Recebido em 26 de fevereiro de 2015; aceito em 24 de março de 2015

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiología;

Bioética;

Direito;

Transfusäo;

Hemoderivados;

Sangue

Resumo

Justificativa e objetivos: Os pacientes testemunhas de Jeová recusam transfusao sanguínea por motivos religiosos. O anestesiologista deve dominar conhecimentos jurídicos específicos para atender esses pacientes. Entender como o direito e o Conselho Federal de Medicina tratam essa questao é fundamental para saber agir dentro desse contexto. O objetivo deste artigo foi estabelecer um protocolo de atendimento do paciente testemunha de Jeová com enfase no dever ético e legal do anestesiologista.

Conteúdo: O artigo analisa a Constituicao, o Código Penal, resolucoes do Conselho Federal de Medicina (CFM), pareceres e jurisprudencia para entender os limites do conflito entre a autonomia de vontade da testemunha de Jeová em recusar transfusao e a obrigacao do médico em transfundir. Baseado nessas evidencias um protocolo de atendimento é sugerido. Conclusoes: A resolucao do CFM 1021/1980, o Código Penal no artigo 135, que classifica como crime a omissao de socorro, e a decisao do Supremo Tribunal de Justica sobre o processo HC 268.459/SP impoem ao médico a obrigacao de transfusao quando houver risco de vida. Nao é necessário concordancia do paciente ou de seu responsável, pois nao é proibida a manifestacao

* Autor para correspondencia. E-mail: takaschima@uol.com.br (A.K.K. Takaschima).

http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2015.03.008

0034-7094/© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

A.K.K. Takaschima et al.

de vontade do paciente testemunha de Jeová ao recusar transfusao sanguínea para si e seus dependentes, mesmo em emergencias.

© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Ethical and legal duty of anesthesiologists regarding Jehovah's Witness patient: care protocol

Abstract

Background and objectives: Jehovah's Witnesses patients refuse blood transfusions for religious reasons. Anesthesiologists must master specific legal knowledge to provide care to these patients. Understanding how the Law and the Federal Council of Medicine treat this issue is critical to know how to act in this context. The aim of this paper was to establish a treatment protocol for the Jehovah's Witness patient with emphasis on ethical and legal duty of the anesthesiologist.

Content: The article analyzes the Constitution, Criminal Code, resolutions of the Federal Council of Medicine (FCM), opinions, and jurisprudence to understand the limits of the conflict between the autonomy of will of Jehovah's Witnesses to refuse transfusion and the physician's duty to provide the transfusion. Based on this evidence, a care protocol is suggested. Conclusions: The FCM resolution 1021/1980, the penal code Article 135, which classifies denial of care as a crime and the Supreme Court decision on the HC 268,459/SP process imposes on the physician the obligation of blood transfusion when life is threatened. The patient's or guardian's consent is not necessary, as the autonomy of will manifestation of the Jehovah's Witness patient refusing blood transfusion for himself and relatives, even in emergencies, is no not forbidden. © 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Anesthesiology;

Bioethics;

Rights;

Transfusion;

Blood products;

Introdujo e justificativa

Os pacientes testemunhas de Jeová recusam transfusao sanguínea.1 Alegam impedimento religioso, fruto de uma interpretacao literal da Biblia. Afeitos á propagacao de suas crencas, esse movimento americano cresce de forma importante. Dessa maneira, atendemos cada vez mais membros dessa denominacao nos hospitais,2 alguns em situacao de emergencia necessitados de transfusao de hemoderivados. Com base em decisoes proferidas pelo Judiciário brasileiro, na Constituicao, no Código Penal, no Código de Ética Médica e em resolucoes do Conselho Federal de Medicina (CFM) elaboramos protocolo de atendimento anestesiológico de testemunhas de Jeová que necessitam de transfusao.

Inicialmente abordaremos conceitos de bioética importantes para a compreensao do tema. Na sequencia analisaremos a jurisprudencia e por fim apresentaremos sugestao de protocolo para essa situaccao.

Autonomia da vontade e manifestacao de vontade

Em seu artigo 5° a Constituicao3 garante plena liberdade ao cidadao brasileiro. Essa garantia constitucional traduz-se no princípio da autonomia da vontade. Entende-se vontade, no contexto clínico, como a opcao do paciente por uma forma de tratamento ou mesmo pelo nao tratamento.4 Sao exemplos de autonomia a decisao do paciente de continuar

fumando, apesar de enfrentar um problema pulmonar, ou a opcao de uma paciente engravidar, mesmo com doencas coexistentes que implicam em risco de morte durante a gestacao ou o parto.5

A manifestacao de vontade torna pública a decisao do paciente. Nesse sentido o artigo 22 do Código de Ética Médica6 estabelece: ''É vedado ao médico: deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarece-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte''. Como expresso, o consentimento é uma exigencia para a prática médica eletiva.4 Usualmente, o paciente assina um termo em que declara ciencia da natureza da intervenccao médica e dos correspondentes riscos e os assume livremente. Essa é a manifestacao de Vontade mais empregada rotineiramente. Outra forma é a recusa dos Testemunhas de Jeová de receber transfusoes sanguíneas.

A doutrina jurídica relaciona como requisitos de vali-dade da manifestaccao de vontade: agente capaz, objeto nao proibido pelo direito e forma prescrita em lei.7 Respeita-dos esses critérios, a manifestacao do paciente testemunha de Jeová de recusar transfusao sanguínea é absoluta. Esse direito fundamenta-se na Constituicao brasileira3 (artigo 5°, Inciso ii) que garante: ''Ninguém é obrigado a fazer ou deixar de fazer algo senao em virtude da lei''. Como nao há no ordenamento jurídico dispositivo legal que obrigue alguém a consentir com qualquer tipo de tratamento, nin-guém necessita concordar em ser submetido á transfusao sanguínea.7

Dever ético e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de Jeová: protocolo de atendimento 3

Regulacáo jurídica da transfusáo sanguínea

Estritamente falando, lei refere-se á norma emanada do poder legislativo. Dentro desse conceito nao há norma legal ou constitucional que regule a obrigatoriedade da transfu-sao sanguínea no Brasil8 Entretanto, o Conselho Federal de Medicina, bem como o Conselho Regional do Rio de Janeiro (Cremerj), editou resolucao sobre o assunto. Por ter pre-visao constitucional, alguns autores ponderam que o poder normativo e regulador dos conselhos médicos emergem da própria Constituicao.9 Suas resolucoes nao sao leis no sentido estrito, mas tem forca de lei. Assim, a resolucao do CFM 1021/8010 afirma em sua conclusao:

''Em caso de haver recusa em permitir a transfusao de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar a seguinte conduta:

1. Se nao houver iminente perigo de vida, o médico respei-tará a vontade do paciente ou de seus responsáveis.

2. Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusao de sangue, independentemente de consenti-mento do paciente ou de seus responsáveis'''.

O Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj), na mesma linha do CFM, editou a Resolucao n° 136/9911 para regular o assunto, da qual citamos os seguintes artigos:

Art. 1° - O médico, ciente formalmente da recusa do paciente em receber transfusao de sangue e/ou seus derivados, deverá recorrer a todos os métodos opcionais de tratamento ao seu alcance.

Art. 3° - O médico, ao verificar a existencia de risco de morte para o paciente, em qualquer circunstancia, deverá fazer uso de todos os meios ao seu alcance para garantir a saúde do mesmo, inclusive a transfusao de sangue e/ou seus derivados, e comunicar, se necessário, á autoridade policial competente sua decisao, caso os recursos usados sejam contrários ao desejo do paciente ou de seus parentes.

É patente que ambas as resolucoes impoem ao médico o dever de transfundir sangue quando a vida do paciente esti-ver em risco. Acerca do poder coercitivo dessas resoluccoes, a Procuradoria Geral do Rio de Janeiro, em parecer que envol-veu o Hospital Universitário Pedro Ernesto do Rio de Janeiro e paciente testemunha de Jeová que recusava transfusao de sangue, afirmou: ''... certo é que nao será tranquila, ao ángulo disciplinar, a situacao dos médicos que, nessa mesma perspectiva, nao observarem a resolucao n° 136/99 do Cremerj - Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, que trata especificamente da recusa em receber transfusao de sangue e hemoderivados. Esse ato determina que os médicos tentem evitar a necessidade de transfusoes, mas preve a feitura forcada em caso de risco iminente á vida (destaque do parecer). Daí sugerir-se o ajui-zamento de acao direta de inconstitucionalidade perante o Supremo Tribunal Federal''.12 O posicionamento do parecer é o de respeito á vontade da paciente. Entretanto, reco-nhece que ao médico se impoe o dever de transfundir pela resolucao 136/99 do Cremerj. Por nao concordar com o seu conteúdo, a Procuradoria sugere o ajuizamento de acao direta de inconstitucionalidade dessa resolucao, admite a obrigacao de inconstitucionalidade desta resolucao e admite

a obrigacao dever que é imposta aos médicos quando sugere sua anulaccao.

O desrespeito a uma resolucao do conselho admite sancao administrativa. O médico que nao transfundir sangue quando necessário corre esse risco. Entretanto, essa nao é a única punicao a que o médico pode estar sujeito.8 Há a possi-bilidade de experimentar consequencias civis (com acoes indenizatórias e/ou acoes regressivas do poder público caso seja o Estado condenado pela omissao médica) e administrativas perante as comissoes disciplinares do poder público a que estiver vinculado, na hipótese de médicos servidores públicos, e, de forma preocupante, processo penal, caso se entenda omissao de socorro (artigo 135 do Código Penal).13

Limites

O limite entre a autonomia de vontade do paciente e o dever de agir do médico é o risco de morte. O Código Penal,13 no artigo 146, estabelece comocrime contra a liber-dade pessoal: ''Constranger alguém, mediante violencia ou grave ameacca, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistencia, a nao fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela nao manda''. A exceccao diretamente relacionada á atuaccao médica está no parágrafo 3 do mesmo artigo: ''Nao se compreendem na disposicao deste artigo: a intervencao médica ou cirúrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de morte''. Logo, se a transfusao sanguínea for necessária para salvar a vida do paciente, nao pode ser considerada uma violaccao da autonomia de vontade da testemunha de Jeová

Em algumas circunstancias o médico, ao antever sangra-mento importante antes de uma grande cirurgia, solicita ao Judiciário autorizaccao para transfusao profilática de hemo-derivados em pacientes testemunhas de Jeová. Alguns juízes negam esse pedido.8 Outros esclarecem que nao é respon-sabilidade do Judiciário autorizar ou prescrever tratamento médico. Confirmam a autoridade do ato médico e ressaltam a necessária independencia que a situacao de emergencia impoe. Afirmam que o médico tem a obrigacao de tomar as condutas necessárias para tratar os pacientes. Qualquer quadro clínico que demande transfusao sanguínea deve ser tratado sem intermediaccao judiciária.

Jurisprudencia

Há um grande número de processos que envolvem teste-munhas de Jeová e médicos.8 Destaca-se decisao proferida pelo Supremo Tribunal de Justica (STJ) em processo (HC 268.459/SP)14 que tramitou na Justica por mais de 20 anos acerca de uma adolescente de 13 anos, filha de testemunhas de Jeová.

A paciente era portadora de anemia falciforme. Em uma crise vásculo-oclusiva severa, os pais levaram sua filha á emergencia de um hospital no Estado de Sao Paulo. O quadro era grave. O exame clínico e os dados laboratoriais apontavam a necessidade de transfusao de concentrado de hemácias para tratamento da paciente. Os pais nao autorizaram o procedimento. Trouxeram um médico de sua confianca, também testemunha de Jeová, que ameacou os médicos assistentes de processá-los se a menina fosse

transfundida. A transfusâo nâo foi feita e a menina morreu horas após a entrada no hospital.

A promotoria indiciou os pais da adolescente por homicidio doloso. Esse tipo de crime é julgado por um tribunal de júri. Nesse caso especifico o dolo foi caracterizado como eventual, no qual os acusados adotaram uma conduta sabidamente de risco. Exemplo similar seria o do motorista embriagado que atropela e mata um pedestre. Ao ingerir bebida alcoólica acima do permitido, o acusado assume a responsabilidade de causar um potencial acidente e matar alguém. Segundo a acusacâo, ao recusar a transfusâo de san-gue, os pais contribuiram diretamente para a morte da filha. O advogado recorreu ao Tribunal de Justiça de Sâo Paulo e alegou que os pais nâo poderiam ser acusados por homicidio. O pedido foi indeferido. A defesa recorreu ao Supremo Tribunal de Justica com um pedido de habeas corpus com a mesma tese. O caso foi julgado pela 6a Turma do STJ. A relatora, em seu relatório e voto, afirmou que os pais nâo poderiam ser responsabilizados pela morte da filha. Em sua opiniâo, a recusa dos pais nâo poderia ser motivo para a nâo transfusâo da adolescente. A culpa seria dos médicos, que deveriam ter transfundido a paciente, mesmo contra a vontade dos responsáveis. Nâo haveria crime em recusar transfusâo de sangue para si ou seus dependentes, pois a liberdade religiosa e a manifestacâo da vontade sâo direitos constitucionais. Consta em seu relatório a Resolucâo do CFM 1021/1980.

Cabe destacar que o voto da relatora, ao concordar com a argumentacâo da defesa, foi aceito pelo STJ. Os pais seriam inocentes, porque a manifestacâo de vontade é livre e absoluta, nâo constitui crime. Nâo haveria necessi-dade de concordância para a transfusâo. O médico tem uma obrigacâo de dever que o paciente ou responsável legal nâo tem. A transfusâo deve acontecer apesar de a manifestacâo de vontade do paciente ou responsável ser contrária.

Essa decisâo é considerada fundamental, pois, como tra-mitou na esfera penal, e nâo na civil, delimitou a tutela do Estado sobre o tema. Quando transfundir for necessá-rio, o médico tem uma obrigacâo de agir, sobrepujar a vida sobre a liberdade. O Estado, ao manter total liberdade de atuacâo em relacâo à religiâo, deve efetivar a proteçâo aos direitos fundamentais, determinar aos profissionais respon-sáveis pela saúde pública e privada todos os procedimentos necessários à preservacâo da vida.15

Protocolo de atendimento

Com base no estudo feito sobre o tema, desenvolvemos o seguinte protocolo anestesiológico para pacientes testemu-nhas de Jeová:

1) Identificacâo da situacâo de emergência e necessidade de transfusâo.

Documentar fielmente o quadro clínico, os sinais vitais e os exames complementares. A necessidade de transfu-sâo deve ser evidente.

2) Nâo tentar mudar a vontade ou a manifestacâo de von-tade do paciente ou parentes.

O paciente ou seus parentes passam por situacâo difícil. Em um momento no qual a fé e a religiâo servem como apoio, confirmar o compromisso de nâo transfusâo

A.K.K. Takaschima et al.

é muito importante para a testemunha de Jeová. Nâo é aconselhável discutir ou pedir autorizacâo para transfusâo. É desnecessário. A assistente social, psicó-loga ou mesmo a enfermeira podem conversar com os parentes e afirmar que a equipe de emergência entende e apoia integralmente a decisâo de nâo transfundir, mas que a transfusâo será feita para salvar a vida do paciente. Tal posicâo é ainda mais importante com criancas e adolescentes.

3) Em caso de resistência física de parentes ou pacientes.

Se houver resistência física por parte de paciente ou responsáveis que impecam transfusâo, chamar autori-dade policial se necessário.

4) Transfusâo

Em caso de risco de morte a transfusâo é um dever médico. Compromisso prévio com o paciente assegurando que nâo irá transfundir hemoderivados durante cirurgia, bem como documento assinado por paciente ou responsável nâo isentam o anestesiologista de sua responsabilidade.

Conclusâo

A resolucâo do CFM 1021/1980, o Código Penal no artigo 135, que classifica como crime a omissâo de socorro, e a decisâo do STJ sobre o processo HC 268.459/SP impóem ao médico a obrigacâo de transfusâo quando houver risco de morte. Nâo é necessário concordância do paciente ou de seu responsável, pois nâo é proibida a manifestaccâo de vontade do paciente testemunha de Jeová ao recusar transfusâo sanguínea para si e seus dependentes, mesmo em emergências.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referencias

1. Silva LA, de Carli D, Cangiani LM, Goncalves Filho JBM, da Silva IF. Tampâo sanguíneo peridural em pacientes testemunhas de Jeová: relato de dois casos. Rev Bras Anestesiol. 2003;53:633-9.

2. Imbelloni LE, Beato L, Ornellas A, Borges CRJ. Manuseio de grave diminuicâo de hemoglobina em paciente jovem, testemunha de Jeová, submetido à proctocolectomia total: relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2005;55:538-45.

3. Brasil. Constituicâo (1988). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 05 out 1988.

4. Godinho AM, Lanziotti LH, Morais BS. Termo de consentimento informado: a visâo dos advogados e tribunais. Rev Bras Aneste-siol. 2010;60:207-14.

5. Barroso LR. Legitimidade da recusa de transfusâo de sangue por testemunhas de Jeová. Dignidade humana, liberdade religiosa e escolhas existenciais. Revista de Direito da Procuradoria Geral do Rio de Janeiro. 2010;65:327-57.

6. Brasil. Código de Ética Médica (2009). Diário Oficial da Uniâo. 24 set 2009;(183, secâo I):90-2.

7. Bastos CR. Direito de recusa de pacientes submetidos a tra-tamento terapéutico às transfusóes de sangue, por razóes científicas e convicçôes religiosas. Sâo Paulo: Revista dos Tribunais. Ano 90. 2001;787:499-510.

8. Willeman F. Recusa a tratamento da saúde com fundamento em crencca religiosa e o dever do estado de proteger a vida

Dever ético e legal do anestesiologista frente ao paciente testemunha de Jeová: protocolo de atendimento 5

humana. O caso da transfusâo de sangue em testemunha de Jeová. Revista da Emerj. 2010;13(50):155-90.

9. Willeman F. Parecer n°09/2009- Revista de Direito da Procuradoria Geral do Estado do Rio de Janeiro. 2010;65:327-57.

10. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluçâo CFM n0 1.021/80. Diário oficial da Uniâo (Seçâo I - Parte II) de 22/10/80.

11. Brasil. Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro -Resolucâo CREMERJ N(136/1999. Diário Oficial do Estado do Rio de Janeiro de 19/02/1999.

12. Tavares LLG. Parecer n0 01/2009. Revista de Direito da Procuradoria Geral do Estado do Rio de Janeiro. 2010;65:357-9.

13. Brasil. Código Penal. Decreto-Lei n° 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Vade mecum. Sâo Paulo: Saraiva; 2013.

14. Brasil. Superior Tribunal de Justiça. Habeas-corpus no 268.459/SP, da 6a turma do Superior Tribunal de Justica, Brasilia, DF, 2 de setembro de 2014.

15. Moraes A. Estado deve tutelar direito à vida independentemente de questóes religiosas Revista Consultor Jurídico, 20 de agosto de 2014 disponível em http://www.conjur.com.br/2014-ago-20/justica-comentada-estado-tutelar-direito-vida--independentemente-questoes-religiosas acesso em 19 de fevereiro de 2015.