Scholarly article on topic 'Intervenção coronária percutânea primária em paciente com artéria descendente anterior dupla'

Intervenção coronária percutânea primária em paciente com artéria descendente anterior dupla Academic research paper on "Clinical medicine"

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{"Infarto do miocárdio" / "Intervenção coronária percutânea" / Anatomia/classificação / "Myocardial infarction" / "Percutaneous coronary intervention" / Anatomy/classification}

Abstract of research paper on Clinical medicine, author of scientific article — Ricardo de Souza Alves Ferreira, José Luis Attab dos Santos, Clemente Greguolo, José Fábio Fabris, Marcelo D’Anzicourt Pinto, et al.

Resumo A anatomia das artérias coronárias é bem conhecida, mas há grande variedade em sua origem e distribuição. A artéria descendente anterior dupla é definida como a presença de duas artérias descendentes anteriores dentro do sulco interventricular anterior, sendo classificada em quatro tipos. É uma variante anatômica benigna que deve ser reconhecida, especialmente antes de procedimentos intervencionistas. Relatamos o caso de um paciente com artéria descendente anterior dupla tipo I, com apresentação clínica de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior, encaminhado para a realização de intervenção coronária percutânea primária. Abstract The anatomy of the coronary arteries is well known, but there is a wide variety in their origin and distribution. The dual left anterior descending artery is defined as the presence of two left anterior descending arteries within the anterior interventricular sulcus and is classified into four types. It is a benign anatomical variant that should be recognized, especially before interventional procedures. We report a patient with type I dual left anterior descending artery, with acute anterior wall ST elevation myocardial infarction, referred for primary percutaneous coronary intervention.

Academic research paper on topic "Intervenção coronária percutânea primária em paciente com artéria descendente anterior dupla"

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(1):66-69

Relato de caso

Intervengo coronária percutanea primária em paciente com artéria descendente anterior dupla

Ricardo de Souza Alves Ferreira*, José Luis Attab dos Santos, Clemente Greguolo, José Fábio Fabris Jr., Marcelo D'Anzicourt Pinto, Renato Sanchez Antonio

Hemodinamica e Cardiología Invasiva da Santa Casa de Ribeirao Preto, Ribeirao Preto, SP, Brasil

INFORMALES SOBRE O ARTIGO

RESUMO

Histórico do artigo:

Recebido em 16 de julho de 2014

Aceito em 7 de dezembro de 2014

Palavras-chave: Infarto do miocardio Intervençâo coronária percutânea Anatomia/classificaçao

A anatomía das artérias coronárias é bem conhecida, mas há grande variedade em sua origem e distribuido. A artéria descendente anterior dupla é definida como a presenta de duas artérias descendentes anteriores dentro do sulco interventricular anterior, sendo classificada em quatro tipos. É uma variante anatómica benigna que deve ser reconhecida, especialmente antes de procedimentos intervencionistas. Relatamos o caso de um paciente com artéria descendente anterior dupla tipo I, com apresentagao clínica de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior, encaminhado para a realizagao de intervengao coronária percutanea primária.

© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/hcenses/by-nc-nd/4.0/).

Primary percutaneous coronary intervention in patients with dual left anterior descending artery

ABSTRACT

Keywords: The anatomy of the coronary arteries is well known, but there is a wide variety in their origin and

My°card¡al mfarctton distribution. The dual left anterior descending artery is defined as the presence of two left anterior

percutane°us coronary rnterwntrnn descending arteries within the anterior interventricular sulcus and is classified into four types. It is a

Anatomy/classification benign anatomical variant that should be recognized, especially before interventional procedures. We

report a patient with type I dual left anterior descending artery, with acute anterior wall ST elevation myocardial infarction, referred for primary percutaneous coronary intervention.

© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/hcenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdujo

A artéria descendente anterior (ADA) é a artéria com padrao mais constante em trajeto e distribuigao da circulagao coronária e, habi-tualmente, tem origem no tronco da coronária esquerda, percorre todo o sulco interventricular anterior e emite ramos septais e diago-nais que garantem a irrigagao das paredes anterior, septal e lateral do ventrículo esquerdo.

As anomalias de origem e trajeto coronário sao extensamente citadas e classificadas na literatura. No entanto, sao raramente descritos casos de ADA dupla, nos quais um segmento curto termina na porgao alta do sulco interventricular anterior, e um segmento longo atinge o ápice.

O correto reconhecimento angiográfico das variagoes anatómicas assume grande importancia durante os procedimentos de revascu-larizagao, seja percutaneo ou cirúrgico, especialmente nos casos de intervengao coronária percutanea (ICP) primária.

* Autor para correspondencia: Avenida Saudade, 456, Campos Elíseos, CEP: 14085-000, Ribeirao Preto, SP, Brasil. E-mail: ricardoferreira@doctor.com (R.S.A. Ferreira).

A revisao por pares é da responsabilidade Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. DOI http://dx.doi.org/10.1016Zj.rbci.2014.12.002

0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Figura 1. Coronariografia e ventriculografia esquerda. Oclusao da arteria descendente anterior. Coronaria direita nao dominante. Ventrículo esquerdo exibe acinesia anteroapical.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 71 anos, transferido da Unidade Básica de Saúde para o pronto atendimento cardiológico da Santa Casa de Ribeirao Preto devido a dor precordial com 8 horas de dura^ao e eletrocardiograma com corrente de lesao subepicárdica anterior extensa. Na admissao, o paciente apresentava-se em classe funcional Killip I, pressao arterial de 170 x 90 mmHg, frequencia cardíaca de 94 bpm, saturado periférica de oxigenio de 96%, recebendo oxige-nio por cateter nasal a 2 L/minuto. As auscultas pulmonar e cardíaca estavam normais.

Com o diagnóstico clínico de infarto do miocárdio com suprades-nivelamento do segmento de ST, em classe funcional Killip I, foram implementadas medidas farmacológicas (ácido acetilsalicílico - AAS 200 mg; clopidogrel 600 mg; e nitroglicerina endovenosa), e o paciente foi encaminhado para a realizado de ICP primária.

Cineangiocoronariografia foi realizada por via braquial, por pun-^ao, com introdutor 6 F, em razao da excessiva tortuosidade, de espasmo e da nao progressao do fio-guia pela via radial. O exame mostrou oclusao proximal da ADA, ausencia de lesoes obstrutivas nas artérias circunflexa e coronária direita, e ventriculografia es-querda com acinesia anteroapical (fig. 1).

Procedeu-se a ICP primária, com a administrado de 100 Ul/kg de heparina nao fracionada e passagem de fio-guia 0,014" CholCE® in-

termediário (Boston Scientific Corporation, Natick, Estados Unidos). Foi realizada, em seguida, pré-dilata^ao com cateter balao semicom-placente Pantera® (Biotronik, Bülach, Suí^a) 2,5 x 10 mm até 8 atm, seguida de implante de stent Multilink® 2,75 x 15 mm (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos), até 14 atm. Coronariografia de controle evidenciou dissec^ao de borda distal de stent, que foi corri-gida com implante de novo stent Multilink® 2,5 x 18 mm até 12 atm, com resultado angiográfico final satisfatório e fluxo distal Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 3 (fig. 2).

Como o paciente persistia com dor residual e manutengo do su-pradesnivelamento do segmento em ST após a saída da sala de he-modinamica, a cineangiocoronariografia foi revisada. Levantou-se a hipótese de uma variante anatómica, já que a ADA abordada nao atingia o ápice, sendo o paciente reestudado por via femoral, com visualizado de imagem que sugeria reten^ao de contraste no pri-meiro ramo diagonal.

Novo procedimento foi realizado por via femoral direita, com introdutor 6 F, sendo utilizados 100 Ul/kg de heparina nao fracionada. Os stents implantados previamente estavam pérvios e com resultado mantido; optou-se pela passagem de fio-guia 0,014" Galeo® (Biotronik, Berlim, Alemanha) no ponto de oclusao, sendo realizada pré-dilata^ao com cateter balao semicomplacente Pantera® (Biotronik, Berlim, Alemanha) 2,0 x 10 mm até 6 atm, quando se visualizou novo leito de ADA, que apresentava oclusao no segmento proximal.

Figura 2. Intervengo coronária percutanea primária na artéria descendente anterior com implante de dois stents. Nota-se artéria pequena que emite septais, porém nao atinge

Figura 3. Intervençao coronaria percutânea no segundo ramo da arteria descendente anterior (seta).

Foi realizado implante de stent Multilink® 2,5 x 38 mm, com 12 atm, no segmento médio e stent Multilink® 2,75 x 23 mm, com 12 atm, em segmento proximal, com overlap de bordas, resultado angiográfico final satisfatório e fluxo distal TIMI 3 (fig. 3).

O controle angiográfico final mostrou ADA dupla, tipo I de Spin-dola-Franco, com um ramo curto, que emitia os ramos septais, e um ramo longo, que emitia ramos diagonais e septais distais (fig. 4).

O paciente evoluiu com desaparecimento da dor torácica e re-gressao do supradesnivelamento do segmento ST. Ele teve boa evolu-^ao clínica, recebendo alta após 7 dias, com prescribo de medicado adjunta (carvedilol, enalapril, sinvastatina, AAS e clopidogrel).

Discussâo

As variantes anatómicas de origem, trajeto, padrao de distribuiçao e ramificaçao das artérias coronárias sao infrequentes e com incidencia de 0,13' a 1,38%23 em pacientes submetidos à arteriografia coro-

Tjpos I e II (CAD) l-TCE

nária, podendo estar associadas a malforma^oes congenitas, como transposi^ao completa das grandes artérias e tetralogia de Fallot. Tuncer et al.,4 em uma análise de 70.850 coronariografias de adultos, encontraram 171 casos com anomalias coronárias, dos quais 0,017% eram ADA dupla. Embora relativamente rara, Spindola-Franco et al.2 descrevem e classificam a ADA dupla, salientando as implicares ci-

Tabela 1

Classifica^ao da artéria descendente anterior (ADA) dupla, modificada por Moreno-Martínez et al.5

Figura 4. Diagrama de Spindola-Franco demonstrando arteria descendente anterior dupla tipo I (A). Coronaria esquerda em projeçoes obliqua anterior esquerda e direita (B). ADA: artéria descendente anterior. Fonte: Spindola-Franco et al.1

Tipos Describo angiográfica

I ADA ramo curto percorre o SIA e emite os principais septais ADA ramo longo desce lateral ao SIA no VE e retorna ao SIA no segmento distal, até atingir o ápice Agrega-se a um tipo:

a. Tipo I - de Tuncer et al.4: quando ambas as ADAs (longa e curta) se originam do TCE e este tem origem anómala no seio de Vasalva direito

II III ADA ramo curto é igual ao tipo I, e o ramo longo desce lateral ao SIA no VD e retorna ao SIA no segmento distal, até atingir o ápice ADA ramo curto corresponde as descritas nos tipos I e II ADA ramo longo tem trajeto intramiocárdio, através do septo interventricular, e retorna ao epicardio no segmento distal do SIA até atingir o ápice

IV ADA original e curta formam um vaso muito curto, que se situa muito alto no SIA, de onde se originam os principais ramos septais e diagonais. O ramo longo é um ramo que origina da CD, que, em seu início, cursa anterior ao infundíbulo do VD e faz uma curva aguda, até alcanzar o SIA e alcanzar o ápice

Agrega-se a diferentes subtipos: a. Tipo IV, de Tutar et al.6: tipo IV clássico com artéria circunflexa originada da CD b. Tipo IV, de Moreno et al.7: a ADA curta pode nao ter septais e a longa nem sempre é um ramo da CD, podendo ter origem independente no seio coronário direito

c. Tipo IV, de Andreou et al.8: a ADA curta emite um ramo diagonal que transcorre sobre a parede lateral do ventrículo esquerdo e passa a margem obtusa do cora^ao, comportando-se como um obtuso marginal aberrante

d. Tipo IV, de Cruz et al.9: TCE origina-se da CD e emite a ADA longa. A ADA curta origina-se diretamente do seio coronário esquerdo, é hipoplásica, ocupa apenas o ter^o proximal e nao emite nenhum ramo de importancia

e. Tipo IV, de Manchanda et al.10: a ADA curta se origina diretamente do seio coronário esquerdo, e a longa, diretamente do seio coronário direito

f. Tipo IV, de Maroney et al.11: a ADA curta se origina do TCE e emite os septais proximais e um único diagonal de grande importancia. A ADA longa se origina da CD, chega ao SIA depois de atravessar por debaixo da via de saída do VD e emite pequenos septais em todo seu trajeto

SIA: septo interventricular anterior; VE: ventrículo esquerdo; TCE: tronco da coronária esquerda; VD: ventrículo direito; CD: coronária direita.

rúrgicas de seu correto diagnóstico. Posteriormente, essa classifica-gao foi modificada por Moreno-Martínez et al.5 (tabela 1).

A presenga de ADA dupla tem grande importancia clínica, e a precisa identificagao de seus segmentos curto e longo é essencial para o correto planejamento dos enxertos cirúrgicos ou durante os proce-dimentos de revascularizagao percutanea.12 Além disso, o conheci-mento das variantes de ADA dupla nos ajuda a entender algumas discrepancias entre a localizagao das lesoes coronárias e as alteragoes de contratilidade segmentares do ventrículo esquerdo, deven-do-se pensar em segmento curto quando há parede septal alterada e motilidade normal em parede anterior, ou oclusao do segmento longo quando há acinesia ou discinesia anteroapical com parede septal normal.

No presente relato de caso, que corresponde ao tipo I da classifi-cagao de Spindola-Franco, salientamos a particularidade de envolvi-mento aterotrombótico em ambos os ramos. Com a evolugao desfavorável após a primeira ICP e o nao reconhecimento imediato da variagao anatómica coronária que levou a persistencia das mani-festagoes isquémicas, houve necessidade de revisao da angiografia coronária, já antecipando a possível dualidade da ADA, dado que o trajeto do primeiro ramo abordado nao atingiu as porgoes distais.

Enfatizamos a necessidade de os cardiologistas intervencionistas se familiarizarem com os tipos anatómicos da ADA dupla, pois sua caracterizagao angiográfica tem implicagoes relevantes na tomada de decisao frente aos procedimentos de revascularizagao.

Fonte de financiamento

Nao há.

Conflitos de interesse

Referencias

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7. Moreno-Martínez FL, Aladro-Miranda IF, Ibargollín-Hernández RS, Vega-Fleites LF, Nodarse-Valdivia JR, Lara-Pérez NR, et al. Angioplastía de circunfleja en paciente con doble arteria descendente anterior tipo IV. Propuesta para actualizar la clasificación de Spindola-Franco. Arch Cardiol Mex. 2012;82(4):297-302.

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Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.