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0Rev Bras Anestesiol. 2016;66(3):237-241
REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
Publicaçâo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología www.sba.com.br
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ARTIGO CIENTIFICO
Estudo comparativo entre propofol e etomidato em pacientes sob anestesia geral
Supriya Aggarwal, Vipin Kumar Goyal*, Shashi Kala Chaturvedi, Vijay Mathur, Birbal Baj e Alok Kumar
Departamento de Anestesiología e Tratamento Intensivo, Faculdade de Medicina e Hospital Mahatma Gandhi, Jaipur, Rajasthan, Índia
Recebido em 12 de setembro de 2014; aceito em 28 de outubro de 2014 Disponível na Internet em 15 de março de 2016
PALAVRAS-CHAVE
Propofol;
Inducâo da anestesia;
Mioclonia;
Estabilidade
hemodinâmica;
Pressâo arterial
média
Resumo
Justificativa e objetivos: A inducao é uma parte crítica da prática de anestesia. Hipotensao súbita, arritmias e colapso cardiovascular sao complicacóes ameacadoras após a injecao de agente de inducao em pacientes hemodinamicamente instáveis. É aconselhável o uso de um agente seguro com menos efeitos adversos para esse propósito. O presente estudo prospectivo, randomico, teve como objetivo comparar propofol e etomidato quanto a seus efeitos sobre a hemodinamica e aos vários efeitos adversos em pacientes sob anestesia geral. Métodos: Cem pacientes ASA i e ii, entre 18-60 anos, programados para procedimento cirúrgico eletivo sob anestesia geral, foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 50 cada para receber propofol (2 mg/kg) e etomidato (0,3 mg/kg) como um agente de inducao. Os parametros vitais na inducao, laringoscopia e posteriormente foram registrados para comparacao. Efeitos adversos como dor a injecao, apneia e mioclonia foram cuidadosamente monitorados. Resultados: As variáveis demográficas foram comparáveis em ambos os grupos. Os pacientes do grupo etomidato apresentaram pouca alteracao da pressao arterial média (PAM) e da frequencia cardíaca (FC) em comparacao com o grupo propofol (p < 0,05) a partir do valor basal. Houve mais dor a injecao no grupo propofol, enquanto houve mais atividade mioclonica no grupo etomidato.
Conclusoes: Este estudo conclui que etomidato é um agente melhor para a inducao do que o propofol em relacao a estabilidade hemodinamica e menos dor a injecao. © 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Autor para correspondencia. E-mail: dr.vipin28@gmail.com (V.K. Goyal).
http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2016.02.010
0034-7094/© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
A comparative study between propofol and etomidate in patients under general anesthesia
Abstract
Background and objectives: Induction of anesthesia is a critical part of anesthesia practice. Sudden hypotension, arrhythmias, and cardiovascular collapse are threatening complications following injection of induction agent in hemodynamically unstable patients. It is desirable to use a safe agent with fewer adverse effects for this purpose. Present prospective randomized study is designed to compare propofol and etomidate for their effect on hemodynamics and various adverse effects on patients in general anesthesia.
Methods: Hundred ASA i and ii patients of age group 18-60 years scheduled for elective surgical procedure under general anesthesia were randomly divided into two groups of 50 each receiving propofol (2mg/kg) and etomidate (0.3mg/kg) as an induction agent. Vital parameters at induction, laryngoscopy and thereafter recorded for comparison. Adverse effect viz. pain on injection, apnea and myoclonus were carefully watched.
Results: Demographic variables were comparable in both the groups. Patients in etomidate group showed little change in mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) compared to propofol (p>0.05) from baseline value. Pain on injection was more in propofol group while myoclonus activity was higher in etomidate group.
Conclusions: This study concludes that etomidate is a better agent for induction than propofol in view of hemodynamic stability and less pain on injection.
© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
KEYWORDS
Propofol; Induction of anesthesia; Myoclonus; Hemodynamic stability; Mean arterial pressure
Introdujo
Os agentes de inducao sao medicamentos que, quando administrados em dose apropriada por via intravenosa, causam uma perda rápida da consciéncia. Os agentes de inducao sao administrados para induzir a anestesia antes da administracao de outros medicamentos para manter a anestesia, como agente único para procedimentos de curta duracao, para manutencao da anestesia em procedimentos mais longos por infusao intravenosa, para proporcionar sedacao consciente durante procedimentos sob anestesia local e em unidade de terapia intensiva.
Propofol (2,6-diisopropilfenol) é o agente de inducao mais popular com suas características favoráveis de inducao e recuperacao rápidas e suaves, menor incidencia de náusea e vomito etc.1,2 Porém, reducao da pressao sanguínea, depressao ventilatória dose-dependente e dor á injecao sao os principais inconvenientes.3-5
Etomidato (imidazol carboxilado) é um agente caracterizado por estabilidade hemodinamica, depressao respiratória mínima e efeitos protetores cerebrais. A falta de efeito sobre o sistema nervoso simpático e o sistema regulador do reflexo barorreceptor e o efeito de aumentar a perfu-sao coronária mesmo em pacientes com disfunccao cardíaca moderada o tornam um agente de induccao de escolha em pacientes com doenca cardíaca.6"9 Porém, dor á injecao, tromboflebite e mioclonia sao alguns de seus efeitos adversos indesejáveis.10,11
Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos de propofol e etomidato pela comparaccao de certos parametros, como as alterares na pressao arterial, a frequéncia cardíaca durante a induccao e a intubaccao como desfecho primário, e a dor á injecao, os movimentos mioclonicos, a
náusea e o vomito no pós-operatório como desfecho secun-dário, para que possamos escolher um agente de inducao mais seguro.
Métodos
Este estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego foi con-duzido com 100 pacientes, estado físico ASA i e ii (de acordo com a classificacao da Sociedade Americana de Anestesiolo-gistas - ASA), 18 e 60 anos e de ambos os sexos, programados para procedimento cirúrgico eletivo sob anestesia geral com intubaccao endotraqueal.
Após a aprovacao do Comité de Ética institucional, o termo de consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de 50 cada, com uma tabela de números randomicos gerada por computador:
• Grupo i (n = 50): recebeu injecao de propofol a 1% (2mg.kg-1 de peso corporal).
• Grupo ii (n = 50): recebeu injecao de etomidato (0,3mg.kg-1 de peso corporal).
Os pacientes com história de alergia aos medicamentos do estudo, história de convulsoes, deficiencia primária e secundária de esteroide/tomando esteroide e hipotensivos foram excluídos.
Todos os pacientes foram pré-medicados com comprimidos de alprazolam (0,25 mg) e ranitidina (150mg) na noite anterior á cirurgia e instruídos para jejum de 8 horas. Na chegada ao centro cirúrgico, foram ligados á máquina de monitoraccao padrao da anestesia, incluindo
eletrocardiograma (ECG), pressao arterial nao invasiva (PANI) e oxímetro de pulso, e os parámetros vitais basais foram registrados. Uma cánula intravenosa (iv) de calibre 18G foi fixada em mao esquerda e a administracao de solucao de Ringer lactato (10mL.kg-1.h-1) foi iniciada.
Glicopirrolato (0,2 mg), midazolam (0,02mg.kg-1) efen-tanil (3 mg.kg-1) foram injetados, seguidos por uma dose de inducao de propofol (Propofol Spiva 1%, Claris Lifesciences Limited) ou etomidato (Etomidato Lipuro, B. Braun, Índia). Dor á injecao e movimentos mioclonicos foram registrados, caso ocorressem na inducao. A traqueia foi intubada com tamanho adequado do tubo endotraqueal após tres minutos da dose de vecuronio (0,1 mg.kg-1 iv) para intubacao. O tubo endotraqueal foi fixado após a confirmacao de posi-cionamento correto e ventilacao com pressao positiva foi iniciada. A anestesia foi mantida com oxigenio/óxido nitroso (70/30) em isoflurano, juntamente com bolus intermitentes de vecuronio, conforme necessário durante toda a cirur-gia. No fim da cirurgia, o bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado com neostigmina (0,05mg.kg-1) e glicopirrolato iv (0,01 mg.kg-1) e a extubacao foi feita quando a respiracao estava adequada e o paciente capaz de obedecer aos comandos verbais.
As pressoes arteriais, sistólica, diastólica e média e a frequencia cardíaca foram continuamente monitoradas e registradas antes da induccao, durante a induccao e laringos-copia e nos minutos um, tres, cinco e 10 após a intubaccao. A dor á injecao foi medida com uma escala de 4 pontos: 0 = sem dor; 1=queixa verbal de dor; 2 = retirada do braco; 3=queixa verbal e retirada de braco. A incidencia e o grau dos movimentos mioclonicos também foram registrados como a seguir: 0 = sem movimentos mioclo-nicos, 1 = movimentos mioclonicos leves; 2 = movimentos mioclonicos moderados; 3 = movimentos mioclonicos graves. Episódios de apneia foram registrados, caso ocorressem.
Recusa a dar consentimento (14)
116 pacientes avaliados para elegibilidade
16 pacientes excluidos
Recebendo medicaçâo esteroide (2)
100 pacientes foram recrutados
Propofol (2 mg.kg-1) Et°módat° (°'3
n = 50
Figura 1 Desenho do estudo.
Tabela 1 Características demográficas dos pacientes
(p > 0,05)
Variável Grupo i Grupo ii
Sexo (feminino:masculino) 30:20 27:23
Idade (anos) média ±DP 29,16 ±11,38 27,86 ±10,09
Peso (kg) média ± DP 56,02 ±11,03 57,4 ±11,16
ASA i/ii 26/24 23/27
120 100
Na Na 1 min 3 min
induçâo laringoscopia
5 min 10 min
Análise estatística
Os dados foram expressos em média e desvio padrâo (DP). Os dados característicos dos pacientes foram analisados com Anova de fator único para as variáveis continuas e qui--quadrado para as variáveis categóricas. A análise estatística foi feita com o programa SPSS 20 (IBM SPSS Statistics). Um valor-p < 0,05 foi considerado significativo.
Resultados
Foram avaliados 116 pacientes para elegibilidade de dezem-bro de 2013 a maio de 2014, dos quais 16 foram excluidos: 14 por se recusarem a assinar o termo de consentimento e dois por estarem tomando medicamentos esteroides. Cem pacientes completaram o estudo após a randomizacâo em dois grupos (fig. 1).
Ambos os grupos eram comparáveis em relacâo a idade, sexo, peso e estado físico ASA, sem diferencas estatistica-mente significativas (p>0,05) (tabela 1). Os sinais vitais no pré-operatório (FC, PAS, PAD e PAM) eram comparáveis em ambos os grupos, sem diferencas estatisticamente significativas (p > 0,05). A reducâo da PAM e o aumento da FC basais foram maiores no grupo propofol do que no grupo etomidato na inducâo (p>0,05) (figs. 2 e 3); 50% dos pacientes
—♦— Grupo I Grupo II
Figura 2 Mostra a PAM em diferentes intervalos de tempo. Uma diminuicao significativa da PAM a partir da fase basal na inducao com propofol em comparacao com etomidato foi observada (p>0,05), em seguida a PAM tornou-se comparável ao etomidato (p> 0,05).
que receberam propofol se queixaram de dor, enquanto apenas 4% do grupo etomidato se queixaram de dor (p>0,05). Além disso, a intensidade da dor foi maior com propofol (tabela 2). A incidencia de apneia foi semelhante nos dois grupos (p>0,05) (tabela 3). Movimentos mioclonicos foram observados apenas no grupo etomidato (p>0,05). A gravidade da mioclonia foi registrada como grau 1 (20%), grau 2 (14%) e grau 3 (2%) (tabela 4).
Tabela 2 Incidência e classificacao da dor à injeçao
Grupo Dor à injecao Valor-p
Grau 0 Grau 1 Grau 2
Grupoi Grupoii 25 (50%) 48 (96%) 16 (32%) 2 (4%) 9 (18%) 0 (0%) 0,002
120 100 80
Figura 3 Mostra a FC em diferentes intervalos de tempo. O aumento da frequência cardíaca a partir da fase basai na inducao foi significativamente maior no grupo propo-fol (p>0,05); depois, tornou-se comparável ao etomidato (p>0,05).
Tabela 3 Incidência de apneia na inducao em ambos os
grupos
Grupo Apneia na induçao Valor-p
Sim Nao
Grupo i 38 (76%) 12 (24%) 0,271
Grupo ii 33 (66%) 17 (34%)
Tabela 4 Incidência de movimentos mioclônicos em ambos os grupos
Movimentos mioclônicos Grupo i Grupo Ii Valor-p
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 50 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 32 (64%) 10 (20%) 7 (14%) 1 (2%) 0
O etomidato nao se limita a pacientes normotensos por causa de sua peculiaridade hemodinamica. Em vários estudos, etomidato mostrou menos depressao cardiovascular e minimizou o uso de agentes vasoconstritores do que outro agente de inducao na sepse e em pacientes criticamente doentes. Embora o etomidato possa causar insuficiencia adrenal nesses pacientes no período pós-operatório, a sua consequencia clínica ainda é obscura em relacao a sua van-tagem de prevenir a hipotensao na inducao.18-21
A dor durante a injecao de agente anestésico é uma má experiencia para o paciente e uma situacao bastante embaracosa para o anestesiologista. Etomidato apresentou um resultado favorável e foi bem apoiado por Saricaoglu et al.22 e Wu et al.17 em seus estudos. Ambos os agentes mostraram semelhancca no efeito depressivo respiratório. Os episódios de apneia foram transitórios e nao associados a qualquer queda da saturacao de oxigenio. Boysen et al.23 concluíram em seu estudo que nao houve diferenca significativa entre os dois grupos (propofol e etomidato) no que diz respeito á apneia após a inducao. A única característica negativa observada com etomidato foi a alta incidencia de mioclonia. Miner et al.24 também observaram a alta incidencia de mioclonia (20% vs. 1,8%) nos grupos etomidato e propofol, respectivamente.
Conclusao
Em conclusao, etomidato é melhor do que propofol devido a sua estabilidade hemodinamica e menor incidencia de dor á injecao. A única desvantagem de etomidato foi a alta incidencia de mioclonia. Sugerimos, portanto, que o etomidato é uma opcao melhor em pacientes particularmente propensos a flutuacao hemodinamica na inducao, como hipertensao nao controlada, sepse, pacientes criticamente doentes e aqueles com doencca arterial coronariana.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
Discussao
A induccao da anestesia está associada á variaccao hemodina-mica de grau leve a moderado, depende de muitos fatores. Em nosso estudo, observamos que propofol causou hipoten-sao e taquicardia significativas na induccao em comparaccao com etomidato. A hipotensao ocorre com propofol principalmente devido á reduccao da atividade simpática, que causa vasodilataccao, ou ao seu efeito direto sobre os músculos lisos vasculares.12,13 Hipotensao súbita e taquicardia tem efeitos deletérios sobre a manutenccao da circulaccao para os órgaos vitais em pacientes com doencca arterial coronariana, este-nose valvar, hipertensao nao controlada e choque. Por outro lado, a estabilidade hemodinamica observada com etomi-dato pode ser devida a sua singular falta de efeito sobre o sistema nervoso simpático e as funcoes barorreceptoras.14,15 Mayer et al.16 e Wu et al.17 também concluíram que eto-midato preserva a estabilidade hemodinamica durante a anestesia.
Referências
1. Shinn HK, Lee MH, Moon SY, et al. Post-operative nausea and vomiting after gynecologic laparoscopic surgery: comparison between propofol and sevoflurane. Korean J Anesthesiol. 2011;60:36-40.
2. Grundmann U, Silomon M, Bach F, et al. Recovery profile and side effects of remifentanil-based anaesthesia with desflurane or propofol for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:320-6.
3. Maruyama K, Nishikawa Y, Nakagawa H, et al. Can intravenous atropine prevent bradycardia and hypotension during induction of total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil? J Anesth. 2010;24:293-6.
4. Frazee BW, Park RS, Lowery D, et al. Propofol for deep procedural sedation in the ED. Am J Emerg Med. 2005;23:190-5.
5. Ozgul U, Begec Z, Erdogan MA, et al. Effect of alkalinisation of lignocaine for propofol injection pain: a prospective, randomised, double-blind study. Anaesth Intensive Care. 2013;4:501-4.
6. Sarkar M, Laussen PC, Zurakowski D, et al. Hemodynamic responses to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg. 2005;101:645-50.
7. Morel J, Salard M, Castelain C, et al. Haemodynamic consequences of etomidate administration in elective cardiac surgery: a randomized double-blinded study. Br J Anaesth. 2011;107:503-9.
8. Paris A, Philipp M, Tonner PH, et al. Activation of alpha 2B-adrenoceptors mediates the cardiovascular effects of etomidate. Anesthesiology. 2003;99:889-95.
9. Kim TK, Park IS. Comparative study of brain protection effect between thiopental and etomidate using bispectral index during temporary arterial occlusion. J Korean Neurosurg Soc. 2011;50:497-502.
10. Nyman Y, Von Hofsten K, Palm C, et al. Etomidate-Lipuro is associated with considerably less injection pain in children compared with propofol with added lidocaine. Br J Anaesth. 2006;97:536-9.
11. Nyman Y,von Hofsten K, Ritzmo C, et al. Effect of a small priming dose on myoclonic movements after intravenous anaesthesia induction with Etomidate-Lipuro in children. Br J Anaesth. 2011;107:225-8.
12. Hoka S, Yamaura K, Takenaka T, et al. Propofol-induced increase in vascular capacitance is due to inhibition of sympathetic vasoconstrictive activity. Anesthesiology. 1998;89:1495-500.
13. Muzi M, Berens RA, Kampine JP, et al. Venodilation contributes to propofol-mediated hypotension in humans. Anesth Analg. 1992;74:877-83.
14. Aono H, Hirakawa M, Unruh GK, et al. Anesthetic induction agents, sympathetic nerve activity and baroreflex sensitivity: a study in rabbits comparing thiopental, propofol and etomidate. Acta Med Okayama. 2001;55:197-203.
15. Hughes RL, MacKenzie JE. An investigation of the centrally and peripherally mediated cardiovascular effects of etomidate in the rabbit. Br J Anaesth. 1978;50:101-8.
16. Mayer M, Doenicke A, Nebauer AE, et al. Propofol and Etomidate-Lipuro for induction of general anesthesia. Hemodynamics, vascular compatibility, subjective findings and postoperative nausea. Anaesthesist. 1996;45:1082-4.
17. Wu J, Yao S, Wu Z, et al. A comparison of anesthetic regimens using etomidate and propofol in patients undergoing first-trimester abortions: double-blind, randomized clinical trial of safety and efficacy. Contraception. 2013;87:55-62.
18. Ray DC, Hay AW, McKeown DW. Induction drug and outcome of patients admitted to the intensive care unit after emergency laparotomy. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:481-5.
19. Ray DC, McKeown DW. Effect of induction agent on vasopressor and steroid use, and outcome in patients with septic shock. Crit Care. 2007;11:56.
20. Zausig YA, Busse H, Lunz D, et al. Cardiac effects of induction agents in the septic rat heart. Crit Care. 2009;13:144.
21. Ray DC, McKeown DW. Etomidate for critically ill patients. Pro: yes we can use it. Eur J Anaesthesiol. 2012;29:506-10.
22. Saricaoglu F, Uzun S, Arun O, et al. A clinical comparison of Etomidate-Lipuro, propofol and admixture at induction. Saudi J Anaesth. 2011;5:62-6.
23. Boysen K, Sanchez R, Krintel JJ, et al. Induction and recovery characteristics of propofol, thiopental and etomidate. Acta Anaesthesiol Scand. 1989;33:689-92.
24. Miner JR, Danahy M, Moch A, et al. Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann EmergMed. 2007;49:15-22.
