Scholarly article on topic 'Insuficiência suprarrenal primária de etiologia tuberculosa'

Insuficiência suprarrenal primária de etiologia tuberculosa Academic research paper on "Educational sciences"

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Keywords
{Hipercaliemia / Hiperpigmentação / Hiponatremia / "Insuficiência suprarrenal primária" / Tuberculose / Hyperkalemia / Hyperpigmentation / Hyponatremia / "Primary adrenal insufficiency" / Tuberculosis}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Margarida Reis Morais, Filipa Raposo, Marina Pinheiro, Sandrina Martins, Suzana Figueiredo, et al.

Resumo A insuficiência suprarrenal primária (ISRP) é relativamente rara na infância e adolescência. Apresenta‐se o caso de um adolescente, com 16 anos, internado por dor abdominal, astenia, perda de peso, náuseas, vómitos ocasionais, tonturas e hiponatremia/hipercaliemia, com história de tuberculose pulmonar no pai há 15 anos. Ao exame objetivo tinha hiperpigmentação da pele e mucosas, hipotensão postural e aspeto emagrecido sem sinais de desidratação. O estudo analítico confirmou o diagnóstico de ISRP. A avaliação imagiológica em conjunto com o teste tuberculínico e os testes interferon‐gamma release assay (IGRA) sugeriram um processso crónico de origem tuberculosa. O diagnóstico de insuficiência suprarrenal, embora relativamente simples, só é possível se o médico mantiver um elevado índice de suspeição. A tuberculose, sendo uma causa rara nos países desenvolvidos, não pode ser esquecida na população portuguesa. Abstract Primary adrenal insufficiency is rare in childhood and adolescence. Is presented a case of a teenage boy, sixteen years old, admitted in the sequence of abdominal pain, asthenia, weight loss, nauseas, occasional vomiting, dizziness and hyponatremia/hyperkalemia, with a family history of tuberculosis that affected his father 15 years ago. In the clinical examination he had mucocutaneous hyperpigmentation, postural hypotension and emaciated appearance with no signs of dehydration. Analytical study confirmed the diagnosis of primary adrenal insufficiency. Imaging evaluation and tuberculin skin test and IGRA (interferon‐gamma release assay) suggested a chronic process of mycobacterial origin. Diagnosis of adrenal insufficiency, although quite simple, is only possible if the physician keeps a high index of suspicion. Tuberculosis, a rare cause in developed countries, cannot be forgotten in the Portuguese population.

Academic research paper on topic "Insuficiência suprarrenal primária de etiologia tuberculosa"

G Model

RPEDM-123; No.ofPages5

ARTICLE IN PRESS

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

láSlfL

ELSEVIER www.elsevier.pt/rpedm

Caso clínico

Insuficiencia suprarrenal primária de etiologia tuberculosa

Margarida Reis Moráis *, Filipa Raposo, Marina Pinheiro, Sandrina Martins, Suzana Figueiredo e Teresa Bernardo

Servifo de Pediatría, Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Viana do Castelo, Portugal

INFORMAÇAO SOBRE O ARTIGO RESUMO

A insuficiencia suprarrenal primária (ISRP) é relativamente rara na infancia e adolescencia.

Apresenta-se o caso de um adolescente, com 16 anos, internado por dor abdominal, astenia, perda de peso, náuseas, vómitos ocasionais, tonturas e hiponatremia/hipercaliemia, com historia de tuberculose pulmonar no pai há 15 anos. Ao exame objetivo tinha hiperpigmentacao da pele e mucosas, hipotensao postural e aspeto emagrecido sem sinais de desidratacao. O estudo analítico confirmou o diagnóstico de ISRP. A avaliacao imagiológica em conjunto com o teste tuberculínico eos testes interferon-gamma release assay (IGRA) sugeriram um processso crónico de origem tuberculosa.

O diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, embora relativamente simples, só é possível se o médico mantiver um elevado índice de suspeicao. A tuberculose, sendo uma causa rara nos países desenvolvidos, nao pode ser esquecida na populacao portuguesa.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Primary adrenal insufficiency of tuberculous etiology

ABSTRACT

Primary adrenal insufficiency is rare in childhood and adolescence.

Is presented a case of a teenage boy, sixteen years old, admitted in the sequence of abdominal pain, asthenia, weight loss, nauseas, occasional vomiting, dizziness and hyponatremia/hyperkalemia, with a family history of tuberculosis that affected his father 15 years ago. In the clinical examination he had mucocutaneous hyperpigmentation, postural hypotension and emaciated appearance with no signs of dehydration. Analytical study confirmed the diagnosis of primary adrenal insufficiency. Imaging evaluation and tuberculin skin test and IGRA (interferon-gamma release assay) suggested a chronic process of mycobacterial origin.

Diagnosis of adrenal insufficiency, although quite simple, is only possible if the physician keeps a high index of suspicion. Tuberculosis, a rare cause in developed countries, cannot be forgotten in the Portuguese population.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Historial do artigo: Recebido a3 de março de 2015 Aceite a 7 de abril de 2016 On-line a xxx

Palavras-chave: Hipercaliemia Hiperpigmentacao Hiponatremia

Insuficiencia suprarrenal primária Tuberculose

Keywords: Hyperkalemia Hyperpigmentation Hyponatremia

Primary adrenal insufficiency Tuberculosis

Introduçâo

A insuficiencia suprarrenal primária (ISRP) é uma patologia rara com uma prevalência estimada de 0,93-1,40 e uma incidencia de 0,047-0,062 por 10.000 habitantes, na Europa ocidental1.

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: margaridareismorais@sapo.pt (M. Reis Morais).

Nao existem estudos significativos de prevalência na idade pediátrica e para muitos autores é uma entidade que poderá estar subdiagnosticada2.

Define-se insuficiência suprarrenal (ISR) pela incapacidade da glándula em manter uma secrecao hormonal adequada nao só em situacao basal, mas também em situacoes de stress. Quando o defeito reside na própria glándula, a ISR é classificada em primária. Se a causa for hipofisária (défice de adrenocorticotropic hormone [ACTH]) ou hipotalámica (défice de corticotropin releasing hormone

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2016.04.002

1646-3439/© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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2 M. Reis Moráis etal./ Rev Port Endocrino! Diabetes Metab. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

[CRH]) é designada, respetivamente, por secundária e terciária e, nestes casos, a funcao mineralocorticóide, principalmente dependente do sistema renina-angiotensina, está preservada. Pode ainda classificar-se em congénita ou adquirida, completa (afeta as 3 classes de esteroides suprarrenais: glucocorticoides, mineralocor-ticóides e androgénios) ou parcial, e aguda ou crónica.

Quando foi descrita pela primeira vez por Thomas Addison, em 1855, a etiologia mais frequente era a tuberculose, que continua a ser uma causa relevante em países subdesenvolvidos1,3. O panorama modificou-se desde entao nos países desenvolvidos, sendo hoje em dia os fatores autoimunes responsáveis pela maioria dos casos depois dos 3 anos de idade. Antes dessa idade, e sobretudo no período neonatal, as causas mais frequentes sao as hiperplasias suprarrenais congénitas (HSRC), as hipoplasias suprarrenais congé-nitas e a hemorragia suprarrenal bilateral2. Num estudo realizado, entre 1981-2001, em Montreal, no Canadá, sobre a etiologia da ISRP na populacao pediátrica (<18 anos), dos 103 doentes identificados, 72% apresentavam HSRC, 13% tinham adrenalite autoimune e os restantes 15% adrenoleucodistrofia (ALD), síndromes ou ISRP de etiologia desconhecida, nao tendo sido encontrado nenhum caso de etiologia infeciosa4. Atualmente, a maioria dos autores utiliza a designacao de doenca de Addison apenas nos casos de adrenalite autoimune ou idiopática.

As HSRC sao um conjunto de doencas autossómicas recessivas relacionadas com defeitos na biossíntese dos esteroides suprarrenais que se manifestam num largo espectro, desde formas graves com completa perda de funcao até formas moderadas com ati-vidade enzimática parcial. Há diminuicao na síntese de cortisol e, dependendo da via esteroidogénica envolvida, alteracao da secrecao mineralocorticóide e androgénica.

Na adrenalite autoimune há uma destruicao lenta das células corticais por linfócitos citotóxicos. As glándulas suprarrenais sao atróficas, mas a medula está habitualmente intacta3. Em 60% dos casos está associada a outras doencas autoimunes (síndromes poliglandulares)1. Os anticorpos anti-suprarrenal estao presentes em 65% dos doentes no início da doenca, diminuem ao longo da sua evolucao e chegam mesmo a desaparecer3,5. O seu papel na patogenia da doenca nao está totalmente esclarecido5.

A ALD é uma doenca muito rara de transmissao ligada ao X e ocorre em 1:20.000 rapazes de raca branca3,6. É uma neuropatia degenerativa desmielinizante que afeta o sistema nervoso central e os nervos periféricos. Associa-se de forma significativa a ISRP, que pode preceder o início dos sintomas neurológicos ou ser a única manifestacao da doenca em 15% dos casos1. O marcador biológico é um defeito da P-oxidacao dos ácidos gordos de cadeia muito longa que se encontram aumentados. Esta hipótese diagnóstica tem de ser investigada em qualquer crianca do sexo masculino que se apresente com ISRP idiopática6.

As doencas infeciosas (tuberculose, infecao fúngica, citomegalovírus...) sao ainda a causa mais frequente de ISRP no mundo3. A adrenalite tuberculosa resulta da disseminacao hematogénica do bacilo de Koch a partir de um foco extra-adrenal que é usualmente evidente, mas pode ser clinicamente latente5. A destruicao da glándula suprarrenal é gradual, sendo a medula mais vezes atingida do que o córtex por razoes ainda desconhecidas7. Na fase subaguda há um aumento bilateral das glándulas e em estádios mais avancados desenvolvem-se calcificares1,5.

Em criancas gravemente doentes a ISRP por hemorragia/necrose das suprarrenais deve ser considerada, particularmente em contexto de sépsis, trauma ou coagulopatia3.

A causa da ISRP determina o tipo e grau do défice hormonal. A doenca torna-se clinicamente aparente quando pelo menos 75% do tecido cortical da suprarrenal é afetado, o que ocorre na maioria das vezes de forma extremamente lenta5. No entanto, as manifestares clínicas podem surgir de forma abrupta se o indivíduo for

subitamente sujeito a condicoes adversas, podendo nesse caso resultar na morte, se nao for atempadamente diagnosticada e tratada.

A inespecificidade da maioria dos sintomas e sinais fre-quentemente dificulta e atrasa o diagnóstico. Astenia, anorexia, emagrecimento, dor abdominal, diarreia, vómitos intermitentes, cefaleia, mialgia, hipotensao postural e palpitacoes sao alguns dos sinais e sintomas tipicamente descritos. Alguns doentes manifes-tam aptencia pelo sal. Na crise aguda assumem uma forma extrema, podendo existir hipotensao e sinais de desidratacao desproporcionais as perdas e, inclusive, alteracoes do estado de consciencia.

Um aspeto típico e específico da forma primária de ISR, de início insidioso, é a hiperpigmentacao da pele e mucosas que, quando existe (> 90%)5, é uma grande ajuda para o diagnóstico. É o único indício da doenca em cerca de um terco dos doentes. É sobretudo evidente nas áreas de friccao (articulares dos dedos, pregas palmares, cotovelos, aréolas mamilares), sendo a hiperpigmentacao das mucosas menos frequente. A diminuicao da secrecao de cortisol leva ao aumento da secrecao de ACTH pela glándula hipofisária por reducao do mecanismo de feedback. A hiperpigmentacao aparece, em geral, quando a concentracao de ACTH é superior a 300 pg/mL5 e pensa-se que reflete a hiperestimulacao do recetor cutáneo da melanocortina-1 pela ACTH3. Pelo contrário, os doentes com ISR secundária tem muitas vezes pele pálida, cor de alabastro.

A secrecao de androgénios pode estar aumentada nas síndromes de HSRC, apresentando o doente sinais de virilizacao, ou comprometida nas outras etiologias, com perda de pelo púbico e axilar, pele seca e reducao da libido no sexo feminino3. O défice de deidroepian-drosterona (DHEA) é clinicamente mais evidente na mulher, uma vez que o homem tem a producao androgénica assegurada pelas gónadas.

Do ponto de vista laboratorial, o principal fator hormonal precipitante de uma ISRP aguda (crise adrenal) é o défice mine-ralocorticóide responsável pela hiponatremia, hipercaliemia e natriúria. O equilíbrio glicémico, relacionado com o défice de gli-cocorticóides, está muitas vezes alterado; a glicemia é baixa em jejum e pode haver hipoglicemia grave, sobretudo em lactentes. Nos casos de destruicao aguda das suprarrenais, estas alteracoes podem nao ter tempo de se manifestar, mas quando presentes sao muito sugestivas5.

O diagnóstico definitivo baseia-se em doseamentos hormonais. Na presenca de choque cardiovascular o tratamento nao pode ser protelado. A investigacao hormonal deve ser limitada a colheita de amostras para cortisol, ACTH, aldosterona, renina, sulfato de DHEA e, no recém-nascido, 17-hidroxiprogesterona. A associacao de um cortisol muito baixo, inferior a 2 ^g/mL e uma ACTH muito alta, superior a 400 pg/mL, permite confirmar o diagnóstico a posteriori5. Na maioria das vezes estes resultados nao sao conclusivos e impli-cam a realizacao da prova de estimulacao com 1-24 ACTH sintético (Synacthen®) para avaliar a integridade funcional das suprarrenais. A aldosterona baixa e a renina aumentada confirmam a insuficiencia mineralocorticóide, sobretudo nas formas iniciais quando ainda nao há alteracoes no ionograma.

O tratamento, independentemente da causa, consiste sem-pre na substituicao da deficiencia de cortisol e na substituicao mineralocorticóide quando há défice de aldosterona. Em idade pediátrica, o glicocorticóide de eleicao é a hidrocortisona, o princí-pio farmacologicamente ativo do cortisol, que, em altas doses, tem atividade glicocorticóide e mineralocorticóide. As doses sao subs-tancialmente diferentes consoante se trate de crise aguda ou de terapeutica crónica e, neste caso, necessitam de ajuste em situacoes de doenca aguda. A fludrocortisona oral é o mineralocorticóide de substituicao.

Tem sido publicados vários ensaios clínicos de substituicao com DHEA em mulheres com ISR e deplecao de androgénios, com o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida. Além dos seus

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Figura 1. Aspeto emagrecido, hiperpigmentacáo da pele.

efeitos androgénicos, a DHEA poderá atuar como neurosteroide com possíveis efeitos no humor, capacidade de aprendizagem e bem-estar. Com base na evidencia disponível, a substituicao nao deve ser feita por rotina em doentes com ISR8.

O caso descrito aponta para uma causa que, embora seja cada vez menos frequente, nao deve ser esquecida na populacao portuguesa.

Descrifao do caso

Adolescente de 16 anos, caucasiano, natural e residente no distrito de Viana do Castelo, sem antecedentes pessoais relevantes e sem medicacao habitual. Filho de pais consanguíneos, primos em 4.° grau. A mae e os 3 irmaos eram saudáveis. O pai apresentava antecedentes de tuberculose pulmonar há 15 anos, tendo cumprido terapeutica durante 6 meses. Foi nessa altura realizado rastreio familiar que terá sido negativo, nao tendo havido prescricao de tuberculostáticos aos conviventes.

Ingressou no servico de urgencia por dor abdominal associada a um quadro, com 10 dias de evolucao, de agravamento progressivo, caracterizado por astenia, perda de peso de 5kg (10,6%), náuseas, vómitos ocasionais, cefaleias e tonturas em ortostatismo. Negava anorexia, febre, diarreia ou queixas urinárias.

Na admissao destacava-se um aspeto emagrecido, hiperpigmentacao da pele e mucosa gengival (figs. 1 e 2), dor difusa a palpacao abdominal profunda sem sinais de irritacao peritoneal. Nao apresentava sinais de desidratacao. Tinha uma tensao arterial no percentil 7/9, frequencia cardíaca 108 bpm, frequencia respira-tória 16 cpm, peso inferior ao percentil 5, estatura no intervalo entre os percentis 5-10 (de acordo com a estatura alvo familiar), índice de massa corporal no intervalo entre os percentis 5-10, estádio 4 de Tanner; sem outros dados relevantes ao exame objetivo.

O estudo analítico evidenciava hiponatremia (113mmol/L), hipercaliemia (6,2 mmol/L), creatinina 0,73 mg/dL, ureia 78 mg/dL, glicemia 71 mg/dL, ALT/AST 73/50 UI/L. O exame sumário de urina era normal (densidade 1,018, pH 6,5). O sódio urinário

Figura 2. Hiperpigmentacao da mucosa gengival.

estava aumentado (120 mmol/L) e a osmolalidade sérica diminuída (270 mOsm/kg de H2O). A gasimetria de sangue venoso reve-lava acidose metabólica ligeira (pH 7,33, bicarbonato 21 mmol/L). O hemograma nao apresentava alteracoes de relevo, o estudo da coagulacao era normal, a proteína C reativa era 2,8 mg/dL e a veloci-dade de sedimentacao 28 mm na 1.a hora. A radiografia abdominal simples nao mostrava alteracoes.

Considerando as manifestares clínicas e o resultado da avaliacao analítica inicial, admitiu-se de imediato o diagnóstico de ISRP. Ainda no servico de urgencia, colheu sangue para doseamento do cortisol e ACTH, fez uma dose de 4mg/m2 de dexametasona endovenosa, 0,2 mg de fludrocortisona oral e iniciou correcao hidroeletrolítica.

No dia seguinte o doente encontrava-se clínica e analiticamente melhor (sódio 119 mmol/L, potássio 5,1 mmol/L). Fez a prova de estimulacao com 250 |ig de 1-24 ACTH sintético e iniciou predni-solona3 mg/m2/dia e fludrocortisona 0,15 mg/dia, que reduziu para 0,1 mg/dia após normalizacao do ionograma.

A tomografia computorizada (TC) das suprarrenais revelou «.. .múltiplas calcificares dispersas em ambas as glándulas suprarrenais que tem dimensoes reduzidas... Nao há lesao ocupando espaco» (fig. 3).

A radiografia torácica foi pouco esclarecedora, pelo que se avancou para uma TC torácica que mostrou alteracoes sugestivas de sequelas de doenca granulomatosa:«.. .gánglios de dimensoes normais porém calcificados na cadeia paratraqueal direita, na regiao peri-hilar esquerda e na regiao pré-aórtica, todos com dimensoes infracentimétricas, provavelmente residuais; granuloma calcificado e milimétrico no lobo inferior do pulmao esquerdo...»(fig. 4).

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Figura 3. TC das suprarrenais - calcificares em ambas as glándulas suprarrenais.

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4 M. Reis Morais etal./ Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Figura 4. TC torácica - ganglios torácicos calcificados.

Tabela 1

Resultados dos doseamentos hormonais

O teste tuberculínico originou uma reafao de indurafao de 10 mm e os testes interferon-gamma release assay (IGRA) foram positivos. Tinha-lhe sido administrada vacina do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ao nascer, nao havia registo de testes tuber-culínicos prévios e o VIH era negativo.

O diagnóstico de ISRP foi confirmado pelo doseamento muito baixo de cortisol e elevado de ACTH, e corroborado pela ausencia de resposta do cortisol na prova de estimulacao com 1-24 ACTH sintético (tabela 1). A thyroid stimulating hormone (TSH) era normal em D3 e os anticorpos anti-suprarrenal e antitiroideus foram negativos.

As alteracoes imagiológicas, a prova da tuberculina e os testes IGRA, interpretados a luz dos antecedentes paternos, definiram a tuberculose como fator etiológico. Foi classificada como tuberculose infecao latente, tendo cumprido tratamento com isoniazida 5 mg/kg/dia durante 9 meses.

O doente teve alta do internamento com relatório médico, onde constava a medicacao instituida, as situacoes que requeriam ajuste terapéutico e recomendares para o tratamento em situacoes de emergencia. Foi aconselhado a trazer sempre consigo o referido relatório e uma placa informativa da sua doenca. Foi também ensi-nado a duplicar a dose da prednisolona em caso de doenca febril (>38,5 °C) e a recorrer ao hospital se tivesse vómitos ou diarreia.

Orientado em consulta externa de pediatria, o controlo terapeutico tem sido essencialmente baseado na clínica. Fez um doseamento da renina que estava no limite superior normal.

Comentário

Dada a raridade da ISRP na crianca, o seu diagnóstico, embora relativamente simples, só é possível se houver um elevado índice de suspeicao.

A par de um quadro clínico relativamente inespecífico, o doente apresentava 2 achados típicos de ISRP: hiperpigmentacao muco-cutanea, por excesso de ACTH, e hipotensao ortostática com hiponatremia, hipercaliemia e creatinina normal, por defeito na secrecao da aldosterona.

Em princípio, todos os doentes com suspeita de ISR (e que nao estejam criticamente doentes) devem ter um teste de estimulacao

com 1-24 ACTH sintético. Contudo, nos doentes com crise adrenal o tratamento deve ser instituído de imediato e a prova de estimulacao realizada mais tarde, exequível desde que a terapeutica de substituicao tenha pouco tempo de duracao e nao inclua hidrocortisona que é doseada como cortisol3,4,9. Uma vez que o doente nao estava em choque cardiovascular e para nao prejudicar a prova do ACTH que só poderia ser realizada no dia seguinte, fez dexametasona após colheitas para doseamento do cortisol e ACTH. Habitualmente, a administracao endovenosa de cloreto de sódio associada as elevadas doses de hidrocor-tisona utilizadas na crise adrenal é suficiente para iniciar a normalizacao das alteracoes eletrolíticas, tornando a administracao de mineralocorticóide desnecessária nas primeiras horas (25 mg de hidrocortisona tem a mesma atividade mineralocorticóide que 0,05 mg de fludrocortisona1)4. Como a dexametasona nao tem efeito mineralocorticóide e o doente tinha boa funcao gastrointestinal, iniciou fludrocortisona oral.

Na prática clínica debatemo-nos muitas vezes com a dificuldade em elaborar um estudo sistematizado, sobretudo na fase aguda da doenca, pela demora na resposta de alguns exames mais específicos, nomeadamente da ACTH. No nosso doente, o resultado do cortisol 1,2 |ig/dL e da ACTH 1.172 pg/mL teriam confirmado o diagnóstico sem necessidade de realizar a prova do ACTH.

ATSH ligeiramente elevada normalizou no terceiro dia de inter-namento, o que pode acontecer na ISR após substituicao terapeutica com cortisol, que fisiologicamente inibe a libertacao da TSH1,10.

A renina permite avaliar a amplitude de uma deplecao sódica que nao seja evidente no ionograma5, o que nao era o caso do doente. Foi posteriormente determinada em regime de consulta para monitorizar a dose de fludrocortisona.

Estabelecido o diagnóstico de ISRP é fundamental proceder ao esclarecimento etiológico, já que implica nao só diferentes métodos de monitorizacao propostos ao doente e seus familiares, mas também diferentes prognósticos a longo prazo. A elevada prevalen-cia da doenca autoimune justificou o doseamento dos anticorpos anti-suprarrenal que foram negativos. No entanto, a TC das suprar-renais teria sido suficiente para excluir esta hipótese, uma vez que nunca há calcificares na ISRP autoimune5. Curiosamente, em alguns casos de tuberculose das suprarrenais estao descritos anti-corpos anti-suprarrenal positivos5.

As calcificares das suprarrenais no estudo imagiológico eram sugestivas de etiologia infeciosa (tuberculose, fúngica...), hemor-rágica ou metastática10. A ausencia de patologia hemorrágica, sépsis e lesao ocupando espaco, associada a história familiar, eram a favor de origem tuberculosa que foi corroborada pelos achados sugestivos de infecao antiga na TC torácica.

Contudo, a existencia de glándulas suprarrenais de tamanho normal e sem calcificares nao exclui a etiologia tuberculosa7. Na tuberculose ativa a incidencia de envolvimento das suprarre-nais é 5%1. Nestes casos, e numa fase inicial, as suprarrenais estao usualmente aumentadas pela presenta de células inflamatórias e granulomas, mesmo quando a funcao adrenal é normal, e podem voltar ao tamanho inicial após terapeutica tuberculostática7. Posteriormente, nódulos caseosos e fibrose invadem a glándula com normalizacao ou reducao do seu tamanho e formacao de calcificares em 50% dos doentes5,7.

Existindo evidencia de lesoes antigas de tuberculose nao tratada, este doente apresentava um maior risco de progressao para doenca ativa, o que o tornou elegível para rastreio de tuberculose infecao latente. Este rastreio passa pela exclusao de doenca ativa e avaliacao da resposta imunológica ao Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) através do teste tuberculínico e testes IGRA. O teste tuberculínico apresentava valor relativo, uma vez que se tratava de um doente vacinado e nao havia testes prévios registados. Já os testes IGRA, ao detetarem a producao de altas concentracoes de interferon-gama, pelas células T de memória, em

Hormona doseada Resultado (valor de referencia)

ACTH 1.172 pg/mL (VR<46)

Cortisol 1,2 |ig/dL (VR 3,7-19,4)

Prova de estimulacao pelo 1-24 ACTH

Cortisol aos 0' 2,6 |g/dL

Cortisol aos 60' 1,7 |g/dL

Tiroxina livre 1,43 ng/dL (VR 0,54-2,23)

TSH 6,69 |Ul/mL(VR 0,5-4,4)

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resposta a estimulacao in vitro por M. tuberculosis, sao mais sen-síveis e específicos11. Concluindo-se tratar de tuberculose infecao latente, foi proposto ao doente um regime monoterapêutico com isoniazida durante 9 meses12.

A tuberculose infantil é considerada um indicador excelente do êxito ou fracasso das medidas de controlo adotadas na luta contra a tuberculose11, que indiscutivelmente falharam neste doente.

A terapéutica crónica da ISRP requer substituto com glico-corticóide e mineralocorticóide em doses fisiológicas, tao baixas quanto possível para manter o doente sem sintomas, de modo a nao comprometer o crescimento e a prevenir o aumento de peso e a osteoporose. Embora a hidrocortisona seja o glicocorticóide de primeira escolha na idade pediátrica, pela sua curta duracao de acao e baixa poténcia que permitem uma ótima titulacao da dose, optou--se pela prednisolona numa administracao diária, com o intuito de melhorar a adesao terapéutica, já que se tratava de um adolescente de 16 anos. Está em curso um estudo clínico comparativo entre a terapéutica de substituicao clássica com hidrocortisona e a hidrocortisona de libertacao modificada (Plenadren®) em dose única diária, recentemente aprovada na terapéutica da ISR em adultos, com um perfil plasmático mais próximo do padrao circadiano normal do cortisol13.

A monitorizacao e o ajuste terapéutico devem ser baseados na sensacao de bem-estar transmitida pelo doente. Cefaleias frequentes, letargia, naúseas, vómitos, dor abdominal ou, mais objetivamente, alteracoes da tensao arterial e má evolucao estatu-roponderalpodem indiciar umtratamento inadequado.AACTH nao deve ser utilizada como critério de ajuste do glicocorticóide, porque na ISRP está invariavelmente elevada14 antes da dose da manha e desce rapidamente depois da ingestao do glicocorticóide1. Contudo, valores normais de ACTH em jejum podem significar sobredosa-gem de glicocorticóide e o reaparecimento da hiperpigmentacao justifica o seu doseamento1,14. O cortisol na urina de 24 horas também só poderá ter interesse se houver suspeita de nao ade-sao à terapéutica1. O doseamento da renina varia com a postura e o aporte de sódio, e está muitas vezes acima do nível normal em doentes com terapéutica de substituto adequada14. Hiponatre-mia com hipercaliemia e renina muito aumentada sao sinais de défice mineralocorticóide14.

Em relacao aos tuberculostáticos, é importante referir que a rifampicina acelera o metabolismo do cortisol e da maioria dos glicocorticóides sintéticos, o que pode precipitar uma crise de ISR aguda num doente com adrenalite tuberculosa ainda nao diagnosticada ou condicionar ajustes terapéuticos em doentes conhecidos1,4,5.

Os adolescentes e os pais devem ser ensinados a proceder às alteracoes terapéuticas necessárias em situacoes de stress ou doenca aguda, nao só através do aumento da dose de corticoide até à resolucao clínica da intercorréncia, mas também através da manutencao de uma adequada hidratacao. Devem estar alerta e aprender a reconhecer os sinais precoces do quadro de ISR aguda, e devem ser portadores de um objeto ou documento identifica-tivo da sua doenca, para que, nas situacoes de descompensacao, o tratamento possa ser mais rápido e adequado.

O diagnóstico da ISR requer um elevado grau de suspeicao clínica, uma vez que os sintomas e sinais iniciais sao muitas vezes

inespecíficos. A crise adrenal constitui uma emergéncia médica que pode levar à morte, se nao for prontamente identificada e tratada.

A tuberculose foi em tempos a principal causa de ISRP a nível mundial. Apesar deste panorama se ter alterado nos países desenvolvidos, é uma causa que continua a ter que ser equacionada, especialmente em regioes onde é endémica ou em doentes com exposicao conhecida.

Responsabilidades éticas

Proteçâo de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiéncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicacao dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores decla-ram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondéncia deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

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