CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesiol. 2015;65(6):437-444
REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
REVISTA BRASILEIRA DE
^A^^^E^^^T T^E^SI^^^T PublicaÇâo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología
ARTIGO CIENTIFICO
Uso do remifentanil para redujo da dor a injecao de propofol e a dose necessária de propofol em exames de endoscopia digestória alta diagnóstica
Gustavo Nadal Ulianaabe'*, Elizabeth Milla Tambarac d e e Giorgio Alfredo Pedroso Barettae
CrossMark
a Programa de Pós-Graduacao em Clínica Cirúrgica, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil b Servico de Anestesiologia, Hospitais Vita, Curitiba, PR, Brasil
c Disciplina de Anestesiologia, Escola de Medicina, Pontificia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil d Servico de Anestesiologia, Hospital Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil e Cirurgia, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
Recebido em 24 de novembro de 2014; aceito em 23 de dezembro de 2014 Disponível na Internet em 26 de setembro de 2015
PALAVRAS-CHAVE
Sedacao;
Endoscopia digestória alta diagnóstica; Propofol; Remifentanil
Resumo
Justificativa e objetivos: A introducao do propofol (2,6-di-isopropilfenol) como agente sedativo tem transformado a área da sedacao para procedimentos endoscópicos. Entretanto, um grande inconveniente da sedacao com o uso do propofol é sua alta incidencia de dor a injecao. A técnica mais usada na reducao da dor a injecao do propofol tem sido a associacao com outros fármacos. O objetivo deste estudo foi avaliar a repercussao da associacao do remifentanil com o propofol na incidencia de dor a injecao de propofol e a influencia na dose total de propofol necessária para sedacao em endoscopia digestória alta (EDA) diagnóstica.
Método: Foram avaliados 105 pacientes, submetidos a EDA diagnóstica e divididos aleatoriamente em tres grupos de 35. O Grupo Controle foi sedado apenas com propofol. O Grupo de Estudo 1 foi sedado com remifentanil em dose fixa de 0,2 ^g/kg associado ao propofol. E o Grupo de Estudo 2 foi sedado com remifentanil em dose fixa de 0,3 ^g/kg associado ao propofol. Foram avaliadas a incidencia de dor a injecao de propofol e a dose de propofol necessária para o exame. A amostra se mostrou bastante similar em relacao as variáveis idade, peso, altura, sexo e estado físico. De acordo com a natureza dos dados estudados, procedeu-se ao tratamento estatístico julgado adequado. Usou-se o teste t para comparacao, entre os grupos analisados, das médias das variáveis idade, peso, altura (cm) e dose (mg/kg). Foi usado o teste K2 para comparacao, entre os grupos analisados, das variáveis sexo, estado físico e dor a injecao de propofol. O nível de significancia adotado foi a < 0,05.
Resultado: Houve diferenca estatística significativa entre os grupos de estudo e o grupo controle tanto no parametro dor a injecao de propofol quanto no parametro dose de propofol usada
* Autor para correspondencia. E-mails: gnuliana@hotmail.com, gnuliana@bol.com.br (G.N. Uliana).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.08.002
0034-7094/© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
(mg/kg). Entretanto, nao houve diferencas estatísticas entre os dois grupos de estudo para esses parámetros.
Conclusao: O uso do remifentanil nas doses de 0,2 ^g/kg e de 0,3 ^g/kg mostrou-se efetivo tanto sobre o parámetro reducao da dor a injecao de propofol quanto sobre o parámetro dose de propofol usada.
© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Use of remifentanil to reduce propofol injection pain and the required propofol dose in upper digestive tract endoscopy diagnostic tests
Abstract
Background and objectives: The introduction of propofol (2,6-diisopropylphenol) as a sedative agent has transformed the area of sedation for endoscopic procedures. However, a major drawback of sedation with the use of propofol is its high incidence of injection pain. The most widely used technique in reducing propofol injection pain is through the association of other drugs. The aim of this study was to evaluate the effect of remifentanil-propofol combination on the incidence of propofol injection pain and its influence on the total dose of propofol required for sedation in upper digestive tract endoscopy (UDE) diagnostic tests.
Method: One hundred and five patients undergoing upper digestive tract endoscopy were evaluated and randomly divided into 3 groups of 35 patients each. The Control Group received propofol alone; Study-group 1 received remifentanil at a fixed dose of 0.2 mg/kg combined with propofol; Study-group 2 received remifentanil at a fixed dose of 0.3 mg/kg combined with propofol. The incidence of propofol injection pain and the total dose of propofol required for the test were evaluated. The sample was very similar regarding age, weight, height, sex, and physical status. Statistical analysis was performed according to the nature of the evaluated data. Student's t-test was used to compare the mean of age, weight, height (cm), and dose (mg/kg) variables between groups. The K2 test was used to compare sex, physical status, and propofol injection pain between groups. The significance level was a < 0.05. Results: There was significant statistical difference between the study groups and the control group regarding the parameters of propofol injection pain and total dose of propofol (mg/kg) used. However, there were no statistical differences between the two study groups for these parameters.
Conclusion: We conclude that the use of remifentanil at doses of 0.2 mg/kg and 0.3 mg/kg was effective for reducing both the propofol injection pain and the total dose of propofol used. © 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
KEYWORDS
Sedation;
Upper GI diagnostic
Propofol;
Remifentanil
Introdujo
Em muitos países, a sedacao tem se tornado rotina em pacientes submetidos á colonoscopia e á endoscopia diges-tória alta (EDA) diagnóstica.1 De acordo com levantamento do Colégio Americano de Gastroenterologistas, a sedacao é usada em mais de 98% dos exames de colonoscopia e EDA nos Estados Unidos.2 O termo sedacao é empregado para a depressao do nível de consciencia de um individuo. A sedaccao é usada para promover ansiólise, amnésia e, em algumas instancias, analgesia.3
A introducao do propofol (2,6-di-isopropilfenol) como agente sedativo tem transformado a área da sedacao para procedimentos endoscópicos.3 Muito da popularidade do propofol entre médicos e pacientes está relacionado ás suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinámicas, que concede ao fármaco um rápido inicio e término de seus
efeitos e propicia ao paciente uma sensacao de bem-estar.3 Em muitos aspectos, o propofol é um agente ideal para pro-cedimentos de curta duraccao em pacientes ambulatoriais. Entretanto, por causa do seu perfil farmacológico, entre as recomendares do uso do propofol está a orientacao de que esse fármaco deveria ser administrado apenas por profissi-onais treinados na administracao de anestesia geral.4 Um grande inconveniente da sedaccao com o uso do propofol é sua alta incidencia de dor á injecao.5,6 A presenca de dor durante a injecao de propofol varia de 28%7 a 90%8 dos casos.
Macario et al.9 questionaram entre anestesiologistas americanos quais desfechos clínicos anestésicos sao comuns e necessários de evitar. A dor á injecao de propofol durante a inducao anestésica foi ranqueada como o sétimo mais importante dentre 33 desfechos clínicos, quando se levam em consideracao frequencia e importancia clínica em conjunto. Muitas pesquisas tem sido feitas na busca de minimizar ou
resolver esse problema.10 Mesmo após a mudanca na fórmula original de propofol, do diluente cremofor, que esteve ligado à reaçâo anafilática,11 para a emulsâo lipídica, a dor per-maneceu. Isso evidencia que essa se deve à própria droga, e nâo à formulacâo.12 Isso porque o uso de emulsâo lipí-dica quase aboliu a dor associada à injeçcâo de diazepan e etomidato.13-15 Formulares opcionais de propofol, com mudancas na composicâo da emulsâo lipídica, com diferentes fracoes de triglicerídeos de cadeia média e longa e o uso de diferentes preservativos como o ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e o metabisulfito de sódio nâo eliminaram sua dor à injeçâo.16 Entretanto, tem sido sugerido que o aumento do teor de lipídeos do solvente pode redu-zir a concentracâo de propofol livre na fase aquosa e seu contato com terminates nervosas livres, o que pode redu-zir a dor durante a injecâo de propofol.17-22 Recomendares como o uso de veias de grosso calibre ajudam a reduzir a dor durante a injecâo de propofol. Entretanto, a técnica mais usada na reduçâo da dor à injeçâo de propofol tem sido a associaçcâo de outros fármacos, como lidocaína,23-25 efedrina,24 sulfato de magnésio,26 tiopental,25 cetamina,27 acetominofen28 e tramadol,29 entre outros.
Os opioides sâo os fármacos mais usados em associaçcâo com o propofol para a prática anestésica. O seu uso na reducâo da dor à injecâo de propofol é difundido e demonstra-se efetivo na maioria dos estudos clínicos,30,31 apesar de no estudo de Basaranoglu et al.32 ter se mostrado inefetivo. Sabe-se que os anestésicos endovenosos, como hipnóticos, opioides e benzodiazepínicos, combinam--se sinergicamente durante o ato anestésico.33 Em busca da potencializacâo dos efeitos decorrentes da interacâo entre propofol e opioides é que esses fármacos sâo associados;34 dessa forma conseguem-se alcancar os efeitos desejados com doses menores dos fármacos. Em procedimentos ambulatoriais muito curtos, como exames endoscópicos ou puncâo lombar em pacientes pediátricos,35 a associaçâo de remifen-tanil e propofol permite recuperacçâo extremamente rápida com efeitos farmacodinâmicos de curta duracâo.
O objetivo deste estudo foi avaliar a repercussâo da associacçâo de remifentanil com o propofol na incidência de dor à injeçcâo de propofol e, concomitantemente, a influência da associacâo de remifentanil na dose de propofol necessária para sedaçcâo em exames de EDA diagnóstica.
Método
O estudo foi feito após aprovacao pelo Comité de Ética em Pesquisa da instituicao e todos os pacientes foram informados sobre o projeto e forneceram um termo de con-sentimento livre e esclarecido.
Foram selecionados 105 pacientes, de ambos os sexos, estado físico ASA i ou ii, submetidos a EDA diagnóstica. Foram critérios de exclusao pacientes menores de 18 anos e maio-res de 65, gestantes, com histórico de alergia a qualquer um dos componentes dos medicamentos a serem administrados, em que se fizesse necessário, além do exame diagnóstico, terapia de qualquer natureza durante o procedimento e qualquer paciente com escore ASA > ii.
Os pacientes foram divididos aleatoriamente, por meio de sorteio, em tres grupos:
Grupo Controle (GC): constituído por 35 pacientes que foram sedados apenas com propofol para EDA diagnóstica.
Grupo de Estudo 1 (GE1): constituído por 35 pacientes que foram sedados com remifentanil em dose fixa de 0,2 ^g/Kg associado ao propofol para EDA diagnóstica.
Grupo de Estudo 2 (GE2): constituído por 35 pacientes que foram sedados com remifentanil em dose fixa de 0,3 ^g/Kg associado ao propofol para EDA diagnóstica.
Os pacientes que obedeceram aos critérios de inclusâo foram monitorados com cardioscopia, oximetria de pulso e pressâo nâo invasiva, por meio de monitor multiparamétrico Philips C3, colocacâo de cateter nasal tipo óculos com fluxo de O2 de 3 L/min e puncâo venosa periférica com cateter 22G em regiâo antecubital para infusâo de soluçcâo salina isotônica 0,9% e das medicacoes sedativas. O paciente entâo era colocado em posiçcâo de decúbito lateral esquerdo para o exame.
Administrava-se por meio de uma seringa de 10 mL e na velocidade de 1 mL a cada 3 segundos soluçâo salina isotônica 0,9% no Grupo Controle, remifentanil 0,2 ^g/Kg no Grupo de Estudo 1 e remifentanil 0,3 ^g/Kg no Grupo de Estudo 2. Na sequência administrava-se propofol por meio de uma seringa de 20 mL, na velocidade de 1 mL a cada 3 segundos. Enquanto o propofol era injetado, perguntava--se ao paciente se sentia qualquer tipo de dor no braçco com o cateter e se era localizado no sítio de injecâo. Todos os pacientes eram perguntados de maneira idêntica. O propo-fol era injetado até perda da consciência verificada pela ausência de resposta ao chamado e perda do reflexo ciliar confirmado por todos os membros da equipe. Todos os exames foram feitos pelo mesmo endoscopista e era verificado o momento da recuperacâo do paciente mediante a abertura ocular espontânea em resposta ao chamado.
Os dados idade, peso, sexo, altura, estado físico, presenca ou ausência de dor à injecâo do propofol e dose de propofol em mg/kg foram coletados em planilha específica, nos tempos propostos.
De acordo com a natureza dos dados estudados, procedeu-se ao tratamento estatístico julgado adequado. Usou-se o teste de t para comparacâo, entre os grupos analisados, das médias das variáveis idade, peso, altura (cm) e dose (mg/kg). Foi usado o teste К2 para comparaçâo, entre os grupos analisados, das variáveis sexo, estado físico e dor à injeçâo de propofol. O nível de significância adotado foi а < 0,05.
Resultados
Os grupos foram homogêneos com relaçâo às variáveis idade, peso, altura, sexo e estado físico. Um sumário descritivo de cada grupo está mostrado nas tabelas 1 a 3.
A incidência de dor à injecâo de propofol no grupo controle esteve presente em 40% dos pacientes e foi significativamente menor nos grupos de estudo em que se pré-medicou com as doses de 0,2 ^g/kg de remifentanil (14,28%) e 0,3 ^g/kg de remifentanil (14,28%). Nâo houve diferença estatística entre os Grupos de Estudo 1 e o Grupo de Estudo 2 quanto à incidência de dor à injeçcâo de propofol (tabela 4 e figs. 1 a 3).
A dose média usada de propofol foi de 2,07 mg/kg no Grupo Controle, com amplitude de 0,93 a 3,17 mg/kg de
Tabela 1 Comparaçao das médias da idade, peso e altura (cm) nos grupos analisados: teste t
Grupos n min-max Média ± DP p
Estudo 1 35 18-60 36,17 ± 11,73 0,34
Estudo 2 35 20-52 33,89 ± 7,99
Estudo 1 35 18-60 36,17 ± 11,73 0,43
Controle 35 20-60 34,14 ± 9,28
Estudo 2 35 20-52 33,89 ± 7,99 0,90
Controle 35 20-60 34,14 ± 9,28
Grupos n min-max Média ± ± DP p
Estudo 1 35 48-98 69,20 ± 13,19 0,77
Estudo 2 35 50-94 70,09 ±11,87
Estudo 1 35 48-98 69,20 ± 13,19 0,12
Controle 35 50-110 74,00 ±12,18
Estudo 2 35 50-94 70,09 ±11,87 0,18
Controle 35 50-110 74,00 ±12,18
Altura (cm)
Grupos n min-max Média ±DP p
Estudo 1 35 150-180 165,77 ± 7,01 0,75
Estudo 2 35 150-182 166,34 ± 7,88
Estudo 1 35 150-180 165,77 ± 7,01 0,34
Controle 35 155-184 167,57 ± 8,51
Estudo 2 35 150-182 166,34 ± 7,88 0,53
Controle 35 155-184 167,57 ± 8,51
n, número de pacientes; min-max, valores mínimo e máximo; DP, desvio-padrao; p, valor da probabilidade p.
Tabela 3 Comparacao do estado físico nos grupos analisados: teste K2
Grupos 1 2 Total p
Estudo 1 29 6 35 0,26
Estudo 2 24 11 35
Estudo 1 29 6 35 1,0
Controle 30 5 35
Estudo 2 24 11 35 0,15
Controle 30 5 35
p, valor da probabilidade p.
Tabela 4 Comparacao da dor à injecao de propofol nos grupos analisados: teste K2
Dor à injecao de propofol
Grupos Sim Nao Total p
Estudo 1 5 30 35 0,73
Estudo 2 5 30 35
Estudo 1 5 30 35 0,03
Controle 14 21 35
Estudo 2 5 30 35 0,03
Controle 14 21 35
p, valor da probabilidade p.
peso, e foi significativamente maior do que a necessária nos Grupos de Estudo. A dose média de propofol no grupo pré--medicado com 0,2 ^g/kg de remifentanil foi de 1,25 mg/kg, com amplitude de 0,89 a 2,17 mg/kg. E a dose média de propofol no grupo pré-medicado com 0,3 ^g/kg de remifentanil foi de 1,19 mg/kg, com amplitude de 0,51 a 1,91 mg/kg. Nâo houve diferenca estatística da dose média de propofol usada em mg/kg entre os dois grupos de estudo (tabela 5 e fig. 4).
Controle
■ Nâo
Figura 1 Frequência de dor à injeçâo de propofol no Grupo Controle.
Tabela 2 Comparacao do sexo nos grupos analisados: teste
Grupos Masculino Feminino Total p
Estudo 1 10 25 35 0,78
Estudo 2 8 27 35
Estudo 1 10 25 35 0,61
Controle 13 22 35
Estudo 2 8 27 35 0,30
Controle 13 22 35
p, valor da probabilidade p.
Tabela 5 Comparacao das médias da dose (mg/kg) nos grupos analisados: teste t
Dose (mg/kg)
Grupos n min-max Média ± DP p
Estudo 1 35 0,89-2,17 1,25 ± 0,29 0,48
Estudo 2 35 0,51-1,91 1,19 ± 0,32
Estudo 1 35 0,89-2,17 1,25 ± 0,29 < 0,0001
Controle 35 0,93-3,17 2,07 ± 0,53
Estudo 2 35 0,51-1,91 1,19 ± 0,32 < 0,0001
Controle 35 0,93-3,17 2,07 ± 0,53
n, número de pacientes; min-max, valores mínimo e máximo; DP, desvio-padrao; p, valor da probabilidade p.
Estudo 1
Figura 2 Frequencia de dor á injecao de propofol no Grupo de Estudo 1.
Estudo 2
Figura 3 Frequencia de dor á injecao de propofol no Grupo de Estudo 2.
Controle Estudo 1 Estudo 2
Dose de propofol (mg/kg)
Figura 4 Comparacao da dose de propofol usada no Grupo Controle e nos Grupos de Estudo.
Discussao
Para exames de EDA diagnóstica as características ideais dos fármacos seriam uma rápida ligaccao com o local de efeito, um acúmulo reduzido no organismo e uma eliminacao rápida, que promoveriam efeitos farmacodinámicos rápidos, como início precoce de hipnose, sedaccao profunda, controle rápido e eficiente das respostas autonómicas e despertar precoce.
Os anestésicos que tem tais características apresentam uma previsibilidade maior de seus efeitos farmacodinámi-cos, o que concede uma margem de segurancca maior ao anestesiologista e evita, por exemplo, um despertar prolongado ou uma depressao respiratória tardia.
O propofol é um fármaco seguro e eficaz para procedi-mentos de endoscopia gastrointestinal e está associado a período de recuperaccao mais curto e alta mais precoce, maiores escores de recuperacao pós-anestésica, melhor sedaccao e maior cooperaccao do paciente em relaccao á sedacao tradicional, sem um aumento nas complicares cardiopulmonares.36 Entretanto, é uma medicacao que apresenta alta taxa de dor á injecao, principalmente com o uso de veias menos calibrosas, como as do dorso das maos.37 Para promover a reduccao da dor á injeccao de propofol a puncao de veias mais calibrosas, como as da regiao antecubital, deve ser preferencialmente recomendada para induccao e manutencao de técnicas anestésicas baseadas no uso desse fármaco.
No presente estudo, comprovou-se que mesmo com a puncao de veias mais calibrosas a incidencia de dor á injecao de propofol ainda permaneceu muito elevada, da ordem de 40%.
Embora a etiologia da dor nao esteja exatamente estabelecida, vários métodos e diferentes fármacos tem sido usados para reduzir sua incidencia e intensidade.24 A associacao de fármacos com o objetivo de reduzir a dor á injecao de propofol constitui um método eficaz, tecnicamente fácil e independente da localizaccao da veia puncionada. A maior parte dos fármacos associados ao pro-pofol para reduccao da dor á injeccao ou nao foi estudada ou nao promove reduccao significativa na dose de propofol necessária para a inducao de uma anestesia.29,38 Em alguns estudos o uso da lidocaína misturada ao propofol até promo-veu uma diminuicao na potencia anestésica do propofol.39,40
Os opioides sao os fármacos mais usados em associaccao com o propofol para anestesia geral e sedaccao. Um motivo relevante para essa escolha no presente estudo é o fato de os opioides combinarem-se sinergicamente com o propofol e efetivamente reduzirem sua dose total durante a anestesia. O fentanil e o alfentanil, apesar de amplamente usados na prática anestésica, tem a desvantagem de seus efeitos clínicos poderem ser estendidos ao período pós-operatório, principalmente em procedimentos de curta duraccao. Uma meta razoável seria reduzir a dor causada pela injecao de propofol, sem o aparecimento de outros efeitos adversos, como atraso na recuperaccao anestésica.
A escolha do remifentanil foi pautada no fato de esse fármaco ter rápido início e término de accao, o que diminui a incidencia de efeitos colaterais residuais. Entretanto, devido ás suas características farmacodinámicas, durante a anestesia geral precisa ser administrado em infusao
contínua. O uso de dose em bolus de emifentanil sem uma infusâo é apropriado apenas para procedimentos clínicos em que se deseja uma intensa analgesia, como em proce-dimentos diagnósticos e terapêuticos feitos fora do centro cirúrgico e que tenham duracâo de apenas alguns minutos.41 Traz consigo a diminuicâo do tempo de preparo da anestesia e a reducâo de custo, por nâo necessitar de bombas infuso-ras e de perfusores específicos. Egan et al., em 2004, usaram doses de até 200 ^g de remifentanil em bolus, as quais apre-sentaram efeitos ventilatórios mais significativos em idosos do que em jovens.41 Tais efeitos foram de curta duracâo e facilmente manejados apenas com estímulo verbal e adiçcâo de oxigênio 2 L/minuto. O modelo de interaçâo e comprome-timento ventilatório proposto por La Pierre et al., em 2012, sugere uma maior ocorrência de obstruçcâo de via aérea com concentraçoes mais elevadas de propofol e uma into-lerável depressâo ventilatória com altas concentrares de remifentanil.42 O mesmo autor também propoe um significativo sinergismo entre as drogas. Isso indica que menores doses de cada uma delas sâo necessárias para se atingir o mesmo efeito. Os resultados encontrados por Hayes et al., em 2008, indicaram que na associacçâo do remifentanil com o propofol a opcâo pelo aumento da dose de remifentanil (1,5 ^g/kg) e reducâo da dose de propofol (2 mg/kg) aumentou a duraçâo da apneia e diminuiu o tempo de recuperaçâo. E com reducâo da dose de remifentanil (0,5 ^g/kg) e aumento da dose de propofol (4 mg/kg) houve reduçâo do tempo de apneia e aumento do período de recuperacâo.35
O uso de pré-injecâo de remifentanil em doses em bolus de 0,2 e 0,3 ^g/kg, consideradas baixas em relacâo a doses previamente estudadas,30,32,35,41 é justificado por tratar-se de um exame diagnóstico de curta duracçâo, em que há uma restriçcâo relativa no manejo de via aérea, com o maior estímulo durante a introduçcâo do aparelho, momento de pico do efeito do opioide, que, segundo Egan et al., em 2004, ocorreu 2,5 minutos após a sua injecâo.41 A opcâo por uma menor dose do opioide remifentanil foi similar ao sugerido por Drover et al., em 2004, pois em seu estudo durante esofagogastroduodenoscopia em criancças, menores doses minimizaram episódios de dessaturacâo de oxigênio.43 O aumento da dose de remifentanil nâo diminui a necessi-dade de propofol e aumenta o risco de efeitos colaterais relacionados ao opioide. Jeong et al., em 2011, demonstra-ram que a dose de 0,3 ^g/kg foi efetiva em reduzir a dor à injeçcâo do propofol mesmo com o uso de veias do dorso da mâo quando misturada com lidocaína; porém, doses de 0,5 e 1,0 ^g/kg foram mais efetivas.44
Devido ao fato de ambos os fármacos serem potentes depressores da ventilaçcâo e baseado no princípio de uma curva de interacâo assimétrica entre os fármacos, como a proposta por Fidler et al.,45 em 2006, e nos resultados previamente encontrados por Hayes et al.,35 em 2008, optou-se no presente estudo por usar uma baixa dose do opioide remifentanil e aferir a interaçcâo farmacodinámica com o propofol durante os exames endoscópicos. Outra justificativa para a escolha dessas doses deve-se ao fato de o acesso venoso escolhido ser em grandes veias da regiâo antecubital, o que já seria um fator redutor da dor à injecâo do propofol.
No presente estudo, assim como em vários outros,46-50 fica demonstrado que o remifentanil é efetivo na reduçcâo da dor à injeçcâo do propofol; no entanto, este estudo tam-bém quantifica o efeito de duas doses de remifentanil sobre
a dose necessária de propofol para atingir um efeito farma-codinámico durante o procedimento proposto.
Nas doses de 0,2 e 0,3 ^g/kg o remifentanil nâo causou efeito sedativo que pudesse alterar a percepcâo do paciente e sua capacidade de resposta à incidência de dor durante a injecâo do propofol.
Estudos prévios em que se usou o remifentanil com o objetivo de reduzir a dor à injecâo do propofol apresentaram diferencças metodológicas em relaçcâo ao presente estudo. Roehm et al.,46 em 2003, coletaram dados em pacientes pré--medicados com midazolan, com o uso de cateter venoso no dorso da mâo e o remifentanil em infusâo contínua. Batra et al.,51 em 2004, usaram doses em bolus, mas com puncâo venosa no dorso da mâo e em pacientes pediátricos, além do uso de parámetros comportamentais para afericçâo da dor, como presençca de careta, choro e retirada da mâo, e nâo por resposta objetiva do paciente. Apesar de o tempo de equilíbrio do propofol ser maior do que o do remifenta-nil, administrou-se primeiramente o remifentanil, pois um dos objetivos do estudo foi justamente o de avaliar a sua interferência na dose de propofol necessária para o exame.
Os objetivos foram efetivamente comprovados. Obteve--se, além da reducçâo significativa da dor à injeçcâo do propofol, uma reduçcâo significativa da dose de propofol necessária para EDA diagnóstica.
A diferenca nos resultados em comparacâo com os estudos anteriores pode ser decorrente do nâo uso de pré--medicaçâo, da velocidade de injecâo diferente, da amostra populacional de idade diferente, da escolha de veias mais calibrosas da regiâo antecubital e da pré-injecâo do remifentanil em doses diferentes aos estudos prévios.
No presente estudo, a avaliaçcâo da sedaçcâo com propofol associado ou nâo ao remifentanil em pacientes submetidos a EDA diagnóstica permitiu chegar às seguintes conclusoes:
O pré-tratamento com remifentanil reduziu significativamente a dor à injecâo do propofol.
O pré-tratamento com remifentanil reduziu significativamente a dose de propofol necessária para a sedaçcâo.
Nâo houve diferençca estatisticamente significativa entre os grupos que receberam pré-tratamento com remifentanil nas doses de 0,2 ^g/kg e de 0,3 ^g/kg em relacâo à dor à injeçcâo de propofol e à interferência na dose de propofol usada.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referênçias
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