Scholarly article on topic 'Segurança e preditores de sucesso da alta hospitalar no mesmo dia após intervenção coronária percutânea eletiva'

Segurança e preditores de sucesso da alta hospitalar no mesmo dia após intervenção coronária percutânea eletiva Academic research paper on "Health sciences"

CC BY-NC-ND
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OECD Field of science
Keywords
{Angioplastia / "Intervenção coronária percutânea" / "Alta do paciente" / Angioplasty / "Percutaneous coronary intervention" / "Patient discharge"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Fabio Conejo, Henrique Barbosa Ribeiro, André Gasparini Spadaro, Roger Renault Godinho, Sandro M. Faig, et al.

Resumo Introdução Apesar de a alta hospitalar no mesmo dia (AHMD) após intervenção coronária percutânea (ICP) eletiva não complicada ser adotada mundialmente, ela permanece pouco estudada em nosso meio. Objetivamos, assim, avaliar nossa experiência inicial com a AHMD após ICP eletiva, em relação à sua segurança e aos preditores de sucesso. Métodos Foram incluídos 161 pacientes consecutivos para AHMD, de único centro, selecionados em ambulatório especializado. Para a identificação dos fatores associados ao sucesso da AHMD, foram ajustados modelos de regressão logística simples e múltipla. Resultados A AHMD foi realizada com sucesso em 114 pacientes (70,8%), tendo os 47 pacientes restantes permanecido internados (45 com alta na manhã seguinte e 2 pacientes após 2 dias). Nenhum paciente com AHMD apresentou evento cardíaco adverso maior ou complicação vascular importante aos 30 dias e no seguimento mediano de 12 meses. No grupo internação, ocorreu apenas um caso de infarto agudo do miocárdio por oclusão de ramo lateral e dois hematomas > 5cm relacionados ao sítio de punção. Os preditores de sucesso da AHMD foram: via de acesso radial (OR = 5,92; IC95% 1,73‐20,21; p = 0,005), presença de lesões tipo A/B1 (OR = 14,09; IC95% 1,70‐116,49; p = 0,01) e volume de contraste (OR = 0,76; IC95% 0,65‐0,88; p < 0,001). Conclusões A AHMD foi segura e pôde ser realizada com sucesso na maioria dos pacientes selecionados para ICP eletiva, sendo seus preditores de sucesso o acesso radial, as lesões menos complexas e um volume menor de contraste. Abstract Background Although same‐day discharge (SDD) after elective uncomplicated percutaneous coronary intervention (PCI) be adopted worldwide, it remains poorly studied in our country. We aim to evaluate our initial experience with SDD after elective PCI, regarding its safety and predictors of success. Methods A hundred and sixty‐one single‐center consecutive patients, selected in a specialized outpatient clinic, were included for SDD. To identify the factors associated with SDD, single and multiple logistic regression models were adjusted. Results SDD was successfully performed in 114 patients (70.8%) and the remaining 47 patients remained hospitalized (45 with discharge in the following morning and 2 patients after 2 days). No patient with SDD presented major adverse cardiac events or major vascular complications at 30 days or at a median follow‐up of 12 months. In the inpatient group, there was only one case of acute myocardial infarction due to a lateral branch occlusion and two patients with > 5cm hematoma related to the access site. The SDD predictors were radial access route (OR = 5.92; 95%CI 1.73‐20.21; p = 0.005), presence of type A/B1 lesions (OR = 14.09; 95%CI 1.70‐116.49%; p = 0.01) and contrast volume (OR = 0.76; 95%CI 0.65‐0.88; p < 0.001). Conclusions SDD was safe and could be successfully performed in most patients selected for elective PCI, and its predictors were the radial access, less complex coronary lesions and a and lower contrast volume.

Academic research paper on topic "Segurança e preditores de sucesso da alta hospitalar no mesmo dia após intervenção coronária percutânea eletiva"

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(1):42-47

Artigo Original

Seguranza e preditores de sucesso da alta hospitalar no mesmo dia após intervengo coronária percutanea eletiva

Fabio Conejo, Henrique Barbosa Ribeiro, André Gasparini Spadaro, Roger Renault Godinho, Sandro M. Faig, Camila Gabrilaitis, Mariana Y. Okada, Alexandre Spósito, Carlos Vinícius Espirito-Santo, Marcelo Jamus Rodrigues, J. Carlos Teixeira Garcia, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva, Valter Furlan, Expedito E. Ribeiro*

Hospital TotalCor, Sao Paulo, SP, Brasil

INFORMALES SOBRE O ARTIGO RESUMO

Introdufao: Apesar de a alta hospitalar no mesmo dia (AHMD) após intervengo coronária percutanea (ICP) eletiva nao complicada ser adotada mundialmente, ela permanece pouco estudada em nosso meio. Objetivamos, assim, avaliar nossa experiencia inicial com a AHMD após ICP eletiva, em relagao a sua seguranza e aos preditores de sucesso.

Métodos: Foram incluidos 161 pacientes consecutivos para AHMD, de único centro, selecionados em ambulatório especializado. Para a identificado dos fatores associados ao sucesso da AHMD, foram ajustados modelos de regressao logística simples e múltipla.

Resultados: A AHMD foi realizada com sucesso em 114 pacientes (70,8%), tendo os 47 pacientes restantes permanecido internados (45 com alta na manha seguinte e 2 pacientes após 2 dias). Nenhum paciente com AHMD apresentou evento cardíaco adverso maior ou complicagao vascular importante aos 30 dias e no seguimento mediano de 12 meses. No grupo internagao, ocorreu apenas um caso de infarto agudo do miocárdio por oclusao de ramo lateral e dois hematomas > 5 cm relacionados ao sitio de pungao. Os preditores de sucesso da AHMD foram: via de acesso radial (OR = 5,92; IC95% 1,73-20,21; p = 0,005), presenga de lesoes tipo A/B1 (OR = 14,09; IC95% 1,70-116,49; p = 0,01) e volume de contraste (OR = 0,76; IC95% 0,65-0,88; p < 0,001).

Conclusoes: A AHMD foi segura e pode ser realizada com sucesso na maioria dos pacientes selecionados para ICP eletiva, sendo seus preditores de sucesso o acesso radial, as lesoes menos complexas e um volume menor de contraste.

© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiología Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/Iicenses/by-nc-nd/4.0/).

Safety and predictors of same day discharge after elective percutaneous coronary intervention

ABSTRACT

Background: Although same-day discharge (SDD) after elective uncomplicated percutaneous coronary intervention (PCI) be adopted worldwide, it remains poorly studied in our country. We aim to evaluate our initial experience with SDD after elective PCI, regarding its safety and predictors of success. Methods: A hundred and sixty-one single-center consecutive patients, selected in a specialized outpatient clinic, were included for SDD. To identify the factors associated with SDD, single and multiple logistic regression models were adjusted.

Results: SDD was successfully performed in 114 patients (70.8%) and the remaining 47 patients remained hospitalized (45 with discharge in the following morning and 2 patients after 2 days). No patient with SDD presented major adverse cardiac events or major vascular complications at 30 days or at a median follow-up of 12 months. In the inpatient group, there was only one case of acute myocardial infarction due to a lateral branch occlusion and two patients with > 5 cm hematoma related to the access site. The SDD

* Autor para correspondencia: Avenida Säo Gabriel, 201, sala 1.304, Itaim Bibi, CEP: 01435-001, Säo Paulo, SP, Brasil. E-mail: expribeiro@terra.com.br (E.E. Ribeiro).

A revisäo por pares é da responsabilidade Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. DOI http://dx.doi.org/10.1016yj.rbci.2015.01.001

0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Histórico do artigo:

Recebido em 12 de novembro de 2014

Aceito em 25 de janeiro de 2015

Palavras-chave: Angioplastia

Intervençâo coronária percutânea Alta do paciente

Keywords: Angioplasty

Percutaneous coronary intervention Patient discharge

predictors were radial access route (OR = 5.92; 95%CI 1.73-20.21; p = 0.005), presence of type A/B1 lesions (OR = 14.09; 95%CI 1.70-116.49%; p = 0.01) and contrast volume (OR = 0.76; 95%CI 0.65-0.88; p < 0.001). Conclusions: SDD was safe and could be successfully performed in most patients selected for elective PCI, and its predictors were the radial access, less complex coronary lesions and a and lower contrast volume. © 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiología Intervencionista. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdujo

Desde que foi realizada pela primeira vez, há mais de tres décadas, a intervengo coronária percutanea (ICP) tornou-se o método mais utilizado de revasculariza^ao coronária em todo o mundo. O aperfei^oamento das técnicas, aliado ao avanzo tecnológico dos ma-teriais dedicados e a eficácia da medicado adjunta, melhorou subs-tancialmente a seguranza e o sucesso do procedimento, reduzindo complicares e propiciando um menor tempo de internado hospitalar.1-5

Esses avanzos tecnológicos, entretanto, permitiram o aumento crescente do número de ICPs, bem como propiciaram incrementos nos custos, impondo políticas de gerenciamento hospitalar voltadas para uma logística de contengo de gastos e que preservasse eficácia clínica, seguranza e satisfago dos pacientes submetidos ao procedimento.6-9 Nesse sentido, estudos anteriores demonstraram significativa redu^ao de custos relacionados a ICP, com a inclusao de pacientes eletivos selecionados e de baixo risco de complicares em programa de alta hospitalar no mesmo dia (AHMD).10 O conceito da AHMD foi avaliado em diversos estudos, os quais foram agrupados em recente metanálise, que confirmou a seguranza e a eficácia da AHMD em comparado a observado hospitalar noturna para ICPs eletivas nao complicadas.1112

A AHMD nas ICPs nao complicadas, embora bem estabelecida na prática da Cardiologia Intervencionista mundial,11 permanece pouco estudada e difundida em nosso meio.13 Além disso, há poucos dados na literatura a respeito dos preditores de sucesso na implementa^ao de tal prática. Assim, os objetivos do presente estudo foram avaliar nossa experiencia inicial com a AHMD após ICP eletiva, em rela^ao a sua seguranza e aos preditores de sucesso.

Métodos

Populado do estudo

Pacientes consecutivos, encaminhados para realizado de angio-plastia eletiva entre mar^o de 2013 e novembro de 2014 (n = 459), de um único centro, foram avaliados ambulatorialmente, por um car-diologista intervencionista de nosso servido (F.C.) antes da ICP, com o intuito de selecionar candidatos a AHMD. O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa de nosso servido e todos os pacientes assinaram um Termo de Consentimento para os procedimentos.

Com base nos critérios de apropriabilidade para a realizado de ICP14 e em estudos prévios de AHMD,2711121516 os seguintes critérios foram aplicados, com a intenso de selecionar pacientes elegíveis para o estudo: (1) presenta de angina estável, angina em crescendo ou pacientes assintomáticos com teste funcional positivo para isquemia; (2) angioplastia eletiva de um ou dois vasos; (3) ausencia de co-morbidades clínicas significativas que justificassem necessidade de maior tempo de internado hospitalar para preparo do procedimento e cuidados pós-angioplastia, como insuficiencia cardíaca e fra^ao de eje^ao < 35%, doen^a renal crónica (clearance de creatinina < 60 mL/minuto), diátese hemorrágica ou coagulopatias conhecidas, do-en^a pulmonar obstrutiva crónica sintomática, alergia ao contraste,

fragilidade e/ou idade > 80 anos; (4) anatomia coronária de baixa ou intermediária complexidade (escore SYNTAX < 33) que nao envol-vesse o tronco da coronária esquerda ou lesoes em bifurcares pla-nejadas para serem tratadas com dois stents; (5) possibilidade de realizado do procedimento pela via radial, ou pela via femoral, pre-ferencialmente com introdutor 5 F.

Após a realizado do procedimento foram considerados os seguintes critérios para AHMD: ausencia de complicares durante a ICP; ausencia de dor precordial prolongada durante o procedimento ou dor precordial no período de repouso pós-ICP; ausencia de eleva-^ao de marcadores de necrose miocárdica 6 horas após o procedimento ou nova alterado eletrocardiográfica sugestiva de isquemia; ausencia de complicares vasculares ou hematomas > 5 cm relacionados ao sítio de pun^ao; ICPs deveriam ser realizadas preferencial-mente no período da manha, em fun^ao do tempo de repouso, por conta do acesso vascular.

Procedimento

Para os pacientes elegíveis para AHMD, a antiagrega^ao plaquetá-ria utilizada foi clopidogrel em dose de ataque de 300 mg, administrado 24 horas antes do procedimento (com dose suplementar de 300 mg imediatamente após a ICP), seguido de 75 mg/dia por pelo menos 30 dias para stents convencionais ou 1 ano para stents farmacológicos. Para os pacientes que já faziam uso prévio do clopidogrel, foi administrada dose suplementar de 300 mg ao término do procedimento. Para aqueles que utilizavam ticagrelor ou prasugrel, foram administrados 90 e 10 mg, respectivamente, ao final do procedimento. Além disso, os pacientes receberam prescribo para utilizar aspirina (100 mg/dia) indefinidamente. A via de acesso preferencial foi a radial, sendo a femoral uma alternativa diante da impossibilidade ou falha da via radial. Após obtengo do acesso vascular (5 ou 6 F), foi administrada heparina nao fracionada na dose de 100 UI/kg. Inibido-res da glicoproteína IIb/IIIa nao foram utilizados. O procedimento seguiu a técnica atualmente estabelecida, sempre que possível utilizando o implante de stent direto. Após a ICP, os introdutores foram imediatamente retirados. Para a via femoral, foi administrada dose de protamina (1 mL de Protamina 1000® para neutralizar 1.000 UI de heparina) e foi retirado o introdutor com compressao manual por 15 a 30 minutos, tendo sido feitos, em seguida, curativo compressivo e repouso do membro por, no mínimo, 4 horas. No caso da via radial, foi utilizada pulseira hemostática (TR Band®, Terumo Medical Co., Elkton, Estados Unidos) e foi realizado repouso do membro por 2 horas. O controle pós-procedimento foi feito com eletrocardiograma (comparado com eletrocardiograma prévio a ICP), sinais vitais e exa-me físico da via de acesso. Foi realizada dosagem de troponina de alta sensibilidade 6 horas após o procedimento em todos os pacientes elegíveis para AHMD. Os pacientes que permaneceram assinto-máticos, sem alterares eletrocardiográficas ou aumento significante de troponina, e sem complicares no local da pun^ao, receberam alta, com orientares sobre a medicado, períodos adicionais de repouso, possíveis complicares e retorno ambulatorial para reavalia^ao. No caso de quaisquer sinais ou sintomas relacionados ao procedimento, eles foram orientados a procurar o servido de emergencia de nosso hospital.

Coleta e análise de dados

A coleta de dados do estudo foi realizada por enfermeiras e médicos treinados durante a internaçao índice, seguindo o preenchimen-to de formulários previamente padronizados. A coleta incluiu características clínicas, resultados de exames laboratoriais, dados do procedimento invasivo e evoluçao clínica até a alta hospitalar. Após a alta, o seguimento clínico dos pacientes foi realizado com retorno ambulatorial em até 30 dias do procedimento e, após esse período, por contato telefónico e revisao dos registros hospitalares.

Todas as angiografias foram analisadas pelo Serviço de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista do hospital onde o estudo foi realizado, com o intuito de determinar o sucesso do procedimento, medidas e características do vaso e eventos adversos angiográficos (F.C. e H.B.R.). A aquisiçao de imagens foi realizada usando-se duas ou mais projeçoes angiográficas da estenose após a administraçao de nitrato. Essas projeçoes foram repetidas no momento da angio-grafia de seguimento nos casos em que esta foi necessária. As características morfológicas qualitativas foram avaliadas utilizando-se critérios padronizados.1718

Desfechos e definiçoes

O desfecho primário de segurança do estudo foi a ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores combinados (óbito, infarto agudo do miocárdio - IAM) e reintervençao, bem como a taxa de trom-bose de stent, reinternaçao e complicaçoes vasculares aos 30 dias. Também foram avaliados tais desfechos no seguimento tardio de 12 meses, bem como os preditores de sucesso da AHMD, baseando-se nas características clínicas e angiográficas e nos desfechos intra -hospitalares.

Os óbitos incluíram causas cardíacas e nao cardíacas. O diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST, angina está-vel e angina instável seguiram critérios descritos previamente.1718 Foi considerada elevaçao significante da troponina o aumento de marcadores > 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN da tro-ponina de 0,01 ug/L).19 O sucesso angiográfico foi definido por redu-çao da lesao-alvo < 30%, com manutençao ou restabelecimento do fluxo anterógrado normal (Thrombolysis in Myocardial Infarction -TIMI 3). A revascularizaçao da lesao-alvo foi definida como nova in-tervençao, cirúrgica ou percutanea, em lesoes com obstruçao > 50% dentro do stent previamente implantado ou no segmento que inclu-ísse os 5 mm proximais e/ou os 5 mm distais ao stent. Trombose in-tra-stent foi definida segundo a classificaçao do Academic Research Consortium.20

Complicaçoes intraprocedimento incluíram dor torácica prolongada, instabilidade hemodinamica, oclusao transitória do vaso, fenómenos de no-reflow e slow-flow, oclusao de ramo lateral > 1,5 mm e resultado angiográfico subótimo. As lesoes foram classificadas em tipos A, B1, B2 e C, segundo o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).21 Complicaçoes vasculares com-preendiam sangramento maior pela classificaçao TIMI (hemorragia intracraniana ou queda > 5 mg/dL da hemoglobina ou 15% do hema-tócrito), hematoma importante no local da punçao > 5 cm, pseudo-aneurisma, fístulas ou trombose com necessidade de intervençao cirúrgica.15

Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens, e comparadas com o teste qui quadrado. As variáveis contínuas foram descritas como médias e desvios padrao, ou mediana e intervalo interquartil (percentis 25 e 75), sendo comparadas com o teste de t de Student ou a Análise de Variância (ANOVA). Modelos univariados e multivariados, utilizando a regressao logística binária, foram utilizados para identificar os preditores de sucesso da

AHMD, apresentando as variáveis um valor de p < 0,05 incluídas no modelo multivariado. Todos os testes foram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado significativo. As análises foram realizadas com a utilizaçao do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versao 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Resultados

No período do estudo, 161 pacientes foram selecionados para AHMD, tendo essa estratégia sido adotada com sucesso em 114 pacientes (70,8%); os 47 pacientes restantes (29,2%) permaneceram internados (45 com alta na manha seguinte e 2 pacientes após dois dias). As características clínicas da populagao global do estudo, bem como em relagao aos grupos AHMD e internagao, estao apresentadas na tabela 1. Ambos os grupos foram bastante semelhantes, sendo a maioria dos pacientes do sexo masculino, com média de idade de 61 ± 11 anos e alta prevalencia de diabéticos (42,9%). A maioria dos pacientes apresentou-se com angina estável (73,9%) e tinha fragao de ejegao do ventrículo esquerdo preservada (61% ± 8%).

As características angiográficas sao apresentadas na tabela 2. Houve um maior uso do acesso radial e introdutor 6 F no grupo AHMD (91,2% vs. 72,3%; p = 0,002; e 84,2% vs. 57,4%; p < 0,001, respectivamente). Apesar do padrao arterial semelhante entre ambos os grupos, a complexidade das intervengoes foi menor no grupo AHMD em relagao ao grupo internagao. Isso ficou demonstrado pelo menor número de lesoes tratadas por paciente (1,25 ± 0,47 vs. 1,47 ± 0,58; p = 0,01), a menor complexidade das lesoes (lesoes tipo B2/C 66,7% vs. 97,9%; p < 0,001) e o menor número de stents/paciente (1,25 ± 0,51 vs. 1,79 ± 0,88; p < 0,001).

Os desfechos hospitalares sao apresentados na tabela 3. Com res-peito as complicagoes da via de acesso, observamos hematomas > 5 cm em 2 pacientes do grupo internagao nas primeiras 12 horas após a intervengao e 11 pacientes com hematoma pequenos (< 5 cm), sendo 9 no grupo AHMD e 2 no grupo internagao (p = 0,51). Nao houve caso de pseudoaneurisma e nem fístula arteriovenosa em nenhum dos grupos. O aumento da troponina > 5 vezes o LSN,

Tabela 1

Características clínicas basais

Total AHMD Internaçâo Valor

(n = 161) (n = 114) hospitalar (n = 47) de p

Idade, anos 61 i 11 61 i 11 61 i 11 0,72

Sexo masculino, n (%) 132 (82,0) 94 (82,5) 38 (80,9) 0,81

Diabetes melito, n (%) 69 (42,9) 49 (43,0) 20 (42,6) 0,96

Em uso de insulina 23 (33,3) 16 (32,7) 7 (35,0) 0,89

Hipertensao arterial, n (%) 136 (84,5) 97 (85,1) 39 (83,0) 0,74

Dislipidemia, n (%) 139 (86,3) 102 (89,5) 37 (78,7) 0,07

Tabagismo atual, n (%) 21 (13,0) 16 (14,0) 5 (10,6) 0,56

DVP, n (%) 2 (1,2) 2 (1,8) 0 (0) > 0,99

ICP prévia, n (%) 25 (15,5) 18 (15,8) 7 (14,9) 0,89

CRM prévia, n (%) 23 (14,3) 18 (l5,8) 5 (10,6) 0,40

DVP, n (%) 10 (6,2) 8 (7,0) 1 (2,1) 0,14

Clearance de creatinina, mL/min 85,8 i 20,0 85,3 i 21,5 86,9 i 16,3 0,68

FEVE, % 61 i 8 61 i 9 62 i 6 0,56

Quadro clínico, n (%) 0,14

Angina estável 11 (73,9) 80 (70,2) 39 (83,0)

Assintomático 29 (18,0) 22 (19,3) 7 (14,9)

Equivalente isquémico 13 (8,1) 12 (10,5) 1 (2,1)

Teste nao invasivo, n (%) 127 (78,9) 98 (86,0) 29 (61,7) 0,001

Teste ergométrico 27 (16,8) 21 (18,4) 6 (12,8) 0,38

Cintilografia miocárdica 96 (59,6) 71 (62,3) 25 (53,2) 0,29

Ecoestresse 6 (3,7) 6 (5,3) 0 (0) 0,11

Angiotomografia 10 (6,2) 6 (5,3) 4 (8,5) 0,44

Ressonancia miocárdica 1 (0,6) 1 (0,9) 0 (0) 0,52

AHMD: alta hospitalar no mesmo dia; ICP: intervençâo coronária percutânea; CRM: cirurgia de re-vascularizaçào miocárdica; FEVE: fraçào de ejeçào do ventrículo esquerdo; DVP: doença vascular periférica.

Tabela 2

Características angiográficas

Total AHMD Internaçao Valor

(n = 161) (n = 114) hospitalar (n = 47) de p

Via de acesso, n (%) 0,002

Radial 138 (85,7) 104 (91,2) 34 (72,3)

Femoral 23 (14,3) 10 (8,8) 13 (27,7)

Calibre do introdutor, n (%) < 0,001

5 F 38 (23,6) 18 (15,8) 20 (42,6)

6 F 123 (76,4) 96 (84,2) 27 (57,4)

Lesoes tratadas por paciente 1,31 i 0,52 1,25 i 0,47 1,47 i 0,58 0,01

Vasos tratados por paciente 1,22 i 0,43 1,18 i 0,38 1,32 i 0,52 0,05

Stents por paciente 1,40 i 0,68 1,25 i 0,51 1,79 i 0,88 < 0,001

Duas ou mais lesoes, n (%) 85 (52,8) 55 (48,2) 30 (63,8) 0,07

Padräo arterial, n (%) 0,41

Uniarterial 66 (41,0) 49 (43,0) 17 (36,2)

Biarterial 61 (37,9) 44 (38,6) 17 (36,2)

Triarterial 34 (21,1) 21 (18,4) 13 (27,7)

Territorio abordado, n (%) 0,04

DA 57 (35,4) 42 (36,8) 15 (31,9)

Cx 35 (21,7) 29 (25,4) 6 (12,8)

CD 48 (29,8) 33 (28,9) 15 (31,9)

Dois ou mais territorios, n (%) 21 (13,0) 10 (8,8) 11 (23,4) 0,02

Lesoes B2/C, n (%) 122 (75,8) 76 (66,7) 46 (97,9) < 0,001

Extensäo total de stent, mm 30 i 16 27 i13 39 i17 < 0,001

Tipo de dispositivo, n (%) 0,001

Stent näo farmacológico 45 (28,0) 39 (34,2) 6 (12,8)

Stent farmacológico 99 (61,5) 68 (59,6) 31 (66,0)

Ambos 14 (8,7) 7 (6,1) 7 (14,9)

Baläo farmacológico 3 (1,9) 0 (0) 3 (6,4)

Volume de contraste, mL 109 (39) 97 i 35 138 i 31 < 0,001

Figura 1. Principais razoes para insucesso da alta hospitalar no mesmo dia. * Procedimento complexo foi definido como aqueles envolvendo > 2 lesoes ou > 150 mL de contraste ou > 45 minutos de procedimento. DAP: dupla antiagrega^ao plaquetária; ICP: intervengo coronária percutanea.

AHMD: alta hospitalar no mesmo dia; DA: descendente anterior; Cx: circunflexa; CD: coronária di-reita.

Tabela 4

Preditores de sucesso da alta hospitalar no mesmo dia

OR: Odds Ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%. * A cada incremento de 10 mL de volume de contraste.

Tabela 3

Desfechos hospitalares

Total AHMD Internaçao Valor

(n = 161) (n = 114) hospitalar (n = 47) de p

Complicaçoes do acesso, n (%)

Hematoma, n (%)

> 5 cm 2 (1,2) 0 (0) 2 (4,3) 0,08

i 5 cm 11 (6,8) 9 (7,9) 2 (4,3) 0,51

Fístula arteriovenosa ou 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

pseudoaneurisma

ECAM, n (%)

Óbito 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Reintervençao 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Infarto do miocardio 1 (0,6) 0 (0) 1 (2,1) 0,29

Aumento > 5 x de troponina, n (%) 13 (8,1) 3 (2,6) 10 (21,3) < 0,001

AHMD: alta hospitalar no mesmo dia; ECAM: eventos cardíacos adversos maiores; NA: nao aplicável.

Análise Valor Análise Valor

univariada de p multivariada de p

OR (IC95%) OR (IC95%)

Via de acesso radial 3,98 (1,60-9,89) 0,003 5,92 (1,73-20,21) 0,005

Lesâo tipo A/B1 23,0 (3,05-173,22) 0,002 14,09 (1,70-116,49) 0,01

Número de lesoes 0,45 (0,24-0,86) 0,015 1,62 (0,69-3,78) 0,27

tratadas

Volume de contraste* 0,71 (0,63-0,81) < 0,001 0,76 (0,65-0,88) < 0,001

Troponina na alta 0,20 (0,07-0,55) 0,002 0,49 (0,15-1,60) 0,24

apesar de ser critério de exclusao para AHMD, ocorreu em 2,6% dos casos desse grupo. Com respeito às complicaçoes cardíacas adversas maiores, observamos apenas um caso de IAM no grupo interna-çao, em decorrência do fechamento de ramo lateral associado a dor torácica, alteraçao eletrocardiográfica e elevaçao de marcadores de necrose miocárdica. Nao houve óbitos e nem reintervençoes em ambos os grupos até um seguimento mediano de 12 meses (6,2 a 28,7 meses).

As principais razoes para a falha da AHMD nessa populaçao sao demonstradas na figura 1. Os preditores independentes de sucesso da AHMD pela análise multivariada sao apresentados na tabela 4. O uso do acesso radial (Odds Ratio - OR: 5,920; intervalo de confiança de 95% - IC95%: 1,73-20,21; p = 0,005), a presença de lesoes tipo A/B1 (OR: 14,09; IC95% 1,70-116,49; p = 0,01) e o volume de contraste (OR: 0,76; IC95%: 0,65-0,88; p < 0,001) foram fatores relacionados ao su-cesso da AHMD.

Discussäo

O presente estudo teve como objetivo avaliar nossa experiên-cia inicial com a AHMD após ICP eletiva, no que diz respeito à sua segurança, bem como os preditores de sucesso. Em populaçao consecutiva de 161 pacientes selecionados de nosso ambulatório pré-ICP, a AHMD foi aplicada com sucesso em grande parte dos pacientes (71%), sendo que, em ambos os grupos (AHMD e inter-naçao), a taxa de eventos cardíacos adversos maiores foi baixa, e nenhum evento ocorreu nos pacientes do grupo AHMD. Foram seus preditores de sucesso: o uso do acesso radial, a menor com-plexidade angiográfica das lesoes e o menor volume de contraste utilizado.

Desde os primeiros relatos de sucesso há quase duas décadas,22 a prática da AHMD enfrentou uma série de barreiras para que pudesse ser implementada como estratégia viável em pacientes eleti-vos submetidos à ICP. As preocupaçoes abrangiam desde questoes de segurança médico-legais, preferência e satisfaçao dos pacientes, além de análise de custos.23-27 Mesmo assim, diversos estudos ao longo dos últimos anos avaliaram a prática da AHMD com resultados bastante interessantes. Tais resultados foram agrupados em importante metanálise por Abdelaal et al.,11 envolvendo cinco estudos randomizados e oito observacionais, com um total de 111.830

pacientes incluidos. Apesar de diferentes métodos de adoçâo da prática de AHMD entre os estudos avaliados, foi evidenciada uma ampla aplicabilidade da AHMD, com baixas taxas de eventos adversos cardiovasculares, internaçoes repetidas e complicaçoes globais, confirmando-a como alternativa viável em ICPs eletivas nao complicadas.

Em nosso meio, a experiencia com tal prática é pequena.13 No presente estudo, que avaliou pacientes consecutivos selecionados para AHMD, esta foi possivel em 71%, sendo que 29% acabaram internados para alta no dia seguinte. Isto é um pouco superior ao observado na literatura, que gira em torno de 10 a 20%.15 Se fizermos uma análise dos principais motivos que levaram os pacientes a nâo terem AHMD, o acesso vascular (femoral) e a complexidade dos pro-cedimentos foram os mais importantes. Grande parte dos estudos de AHMD analisou a segurança e a eficácia dessa estratégia utilizando o acesso radial como forma de minimizar eventuais compli-caçoes do acesso vascular. Em nosso estudo, 85,7% dos pacientes utilizaram a via radial e 14,3%, a femoral, sendo que o uso do acesso femoral aumentou em seis vezes a chance de internaçâo, apesar de, na maioria das vezes, ter sido utilizado introdutor menos calibroso (5 F). Por conta do tempo de repouso menor e dos claros beneficios em relaçâo à reduçâo de complicaçoes vasculares, o acesso prefe-rencial na adoçâo da prática de AHMD deve ser o radial.11 1628 No en-tanto, a abordagem femoral ainda é muito utilizada globalmente, principalmente em países da Europa, Estados Unidos e em grande parte do Brasil. Assim, a alta precoce com a abordagem femoral já foi descrita com segurança em alguns estudos e também poder ser utilizada.12,29

Nosso estudo evidenciou grande segurança em relaçâo aos desfechos hospitalares, após 30 dias do procedimento e no seguimento tardio, conforme já demonstrado na literatura.11 163031 Houve apenas dois casos de complicaçoes vasculares maiores (hematoma > 5 cm no sitio do acesso vascular) observados dentro das 6 horas após ICP e apenas um caso de IAM sintomático por fechamento do ramo lateral durante o procedimento. Nâo tivemos caso de óbito ou reinterven-çâo na mediana de seguimento de 12 meses. Além disso, entre os pacientes com aumento significativo de troponina (8,1%), nâo foi observada qualquer implicaçâo clínica relacionada à elevaçâo isolada desses marcadores, sendo que tres desses pacientes foram de AHMD e dez deles ficaram internados para observaçâo no periodo noturno. Heyde et al.,12 em estudo randomizado prévio, também observaram baixa taxa de eventos clínicos adversos, sendo que nenhum deles ocorreu entre as 6 e 24 horas pós-procedimento, validando a con-fiança do monitoramento da AHMD apenas nas primeiras 6 horas. Em nosso meio, Trindade et al.,13 avaliando retrospectivamente 69 pacientes incluidos em protocolo de AHMD, também demonstra-ram sua segurança após observaçâo média de 6,8 horas, sendo que, em seguimento de 30 dias, nenhum evento clínico foi identificado.

A construçâo de um programa bem-sucedido de AHMD exige a escolha e a implicaçâo em uma equipe multidisciplinar, bem como de todos os profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente. A seleçâo desses pacientes envolve uma reeducaçâo institucional naturalmente voltada para um programa bem estabeleci-do de triagem pré-procedimento, estreitando as relaçoes médico-paciente-familiares, com planejamento de contingencia para as prováveis emergencias e acompanhamento minucioso em curto e longo prazos após o procedimento. Foi pensando nessa es-tratégia que implementamos, em nosso hospital, o ambulatório de avaliaçâo pré-angioplastia, para que um cardiologista intervencionista pudesse selecionar os candidatos ideais para a implementa-çâo do projeto de AHMD. Na literatura, tal seleçâo de pacientes mostrou-se capaz de reduzir as complicaçoes pós-ICP, como eventos isquemicos (fechamento abrupto de vasos principais e ramos secundários e dissecçoes de bordas), infartos periprocedimento e trombose aguda de stent, bem como reduçâo de sangramentos e complicaçoes vasculares.28 32

Limitaçoes

Tratou-se de estudo unicentrico com amostra pequena e de pacientes selecionados, de tal forma que potenciais vieses de seleçâo podem ter influenciado nos resultados, e sua generalizaçâo para ou-tros centros com características distintas pode nâo ser possivel. No presente estudo, o grau de satisfaçâo nâo foi avaliado e isso deve ser objeto de futuros estudos. Os custos hospitalares, bem como sua potencial reduçâo com a prática da AHMD, nâo foram especificamente avaliados, e isso deve ser considerado em estudos futuros.

Conclusôes

Em pacientes selecionados ambulatorialmente de baixo risco para intervençâo coronária percutânea, a estratégia de alta hospitalar no mesmo dia foi alcançada na maioria dos casos e mostrou-se segura em nosso meio, com respeito às taxas de eventos cardiacos adversos maiores e às complicaçoes vasculares. Foram preditores de sucesso: uso da via de acesso radial e menor complexidade angiográ-fica das lesoes - ressaltando que a via de acesso radial deve ser preferida e que a seleçâo de pacientes é fundamental. O crescente número de procedimentos eletivos de intervençâo coronária percutânea e os gastos envolvidos com essa expansâo ao longo dos anos fazem da alta hospitalar no mesmo dia uma estratégia logística substancial para a reduçâo de custos hospitalares. Nesse sentido, os resultados do presente estudo, em congruencia com os diversos estudos na literatura, ressaltam que a prática da alta hospitalar no mesmo dia deve ser estimulada para pacientes de baixo risco sub-metidos à intervençâo coronária percutânea eletiva em nosso meio.

Fonte de financiamento

Nâo há.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse.

Referencias

1. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation. N Engl J Med. 1994;330(14):956-61.

2. Chambers CE, Dehmer GJ, Cox DA, Harrington RA, Babb JD, Popma JJ, et al.; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Defining the length of stay following percutaneous coronary intervention: an expert consensus document from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73(7):847-58.

3. EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med. 1997;336(24):1689-96.

4. Singh M, Rihal CS, Gersh BJ, Lennon RJ, Prasad A, Sorajja P, et al. Twenty-five-year trends in in-hospital and long-term outcome after percutaneous coronary intervention: a single-institution experience. Circulation. 2007;115(22):2835-41.

5. Umans VA, Kloeg PH, Bronzwaer J. The CAPTURE trial. Lancet. 1997;350(9075): 445.

6. Glaser R, Gertz Z, Matthai WH, Wilensky RL, Weiner M, Kolansky D, et al. Patient satisfaction is comparable to early discharge versus overnight observation after elective percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol. 2009;21(9):464-7.

7. Koch KT, Piek JJ, de Winter RJ, David GK, Mulder K, Lie KI. Short-term (4 hours) observation after elective coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1997;80(12):1591-4.

8. Koch KT, Piek JJ, Prins MH, de Winter RJ, Mulder K, Lie KI, et al. Triage of patients for short term observation after elective coronary angioplasty. Heart. 2000;83(5): 557-63.

9. Slagboom T, Kiemeneij F, Laarman GJ, van der Wieken R. Outpatient coronary angioplasty: feasible and safe. Catheter Cardiovasc Interv 2005;64(4):421-7.

10. Rinfret S, Kennedy WA, Lachaine J, Lemay A, Rodes-Cabau J, Cohen DJ, et al. Economic impact of same-day home discharge after uncomplicated transradial

percutaneous coronary intervention and bolus-only abciximab regimen. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(10):1011-9.

11. Abdelaal E, Rao SV, Gilchrist IC, Bernat I, Shroff A, Caputo R, et al. Same-day discharge compared with overnight hospitalization after uncomplicated percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. JaCC Cardiovasc Interv. 2013;6(2):99-112.

12. Heyde GS, Koch KT, de Winter RJ, Dijkgraaf MG, Klees MI, Dijksman LM, et al. Randomized trial comparing same-day discharge with overnight hospital stay after percutaneous coronary intervention: results of the Elective PCI in Outpatient Study (EPOS). Circulation. 2007;115(17):2299-306.

13. Trindade LF, Pozetti AHG, Osti AVG, Paula JGR, Barbosa RB, Santos MA. Desfechos clínicos em 30 dias dos pacientes submetidos a intervengo coronária percutanea eletiva com alta no mesmo dia. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2012;20(4):398-402.

14. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. ACCF/SCAI/STS/AATS/ AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):857-81. Erratum: J Am Coll Cardiol. 2012;59(14):1336.

15. Bertrand OF, De Larochelliére R, Rodés-Cabau J, Proulx G, Gleeton O, Nguyen CM, et al.; Early Discharge After Transradial Stenting of Coronary Arteries Study Investigators. A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation. Circulation. 2006;114(24):2636-43.

16. Jabara R, Gadesam R, Pendyala L, Chronos N, Crisco LV, King SB, et al. Ambulatory discharge after transradial coronary intervention: Preliminary US single-center experience (Same-day TransRadial Intervention and Discharge Evaluation, the STRIDE Study). Am Heart J. 2008;156(6):1141-6.

17. Godinho R, Ribeiro HB, Faig S, Spadaro AG, Gabrilaitis C, Sacramento G, et al. Comparado das vias radial e femoral nas interveni;5es coronárias percutaneas: resultados do registro TotalCor. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2011;19(3):272-8.

18. Ribeiro HB, Campos CAH, Lopes Jr. ACA, Esper RB, Kajita LJ, Zalc S, et al. Stainless steel versus cobalt-chromium bare metal stents: clinical impact of the metal alloy in a "real world" scenario - InCor Registry. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2011;19(1):47-52.

19. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(1):1581-98.

20. Food and Drug Administration (FDA). Circulatory system devices panel meeting. USA: FDA; 2006.

21. Ellis SG, Vandormael MG, Cowley MJ, DiSciascio G, Deligonul U, Topol EJ, et al. Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel coronary disease. Implications for patient selection. Multivessel Angioplasty Prognosis Study Group. Circulation. 1990;82(4):1193-202.

22. Kiemeneij F, Laarman GJ, Slagboom T, van der Wieken R. Outpatient coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol. 1997;29(2):323-7.

23. Bottner RK, Blankenship JC, Klein LW; International Committee of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Current usage and attitudes among interventional cardiologists regarding the performance of percutaneous coronary intervention (PCI) in the outpatient setting. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(3):455-61.

24. Janus TJ. Same-day discharge after percutaneous coronary intervention. JAMA. 2012;307(3):251; autor resposta 2.

25. Mixon TA, Dehmer GJ. Drive-through angioplasty: is it safe or necessary? Circulation. 2006;114(24):2578-80.

26. Resnic FS. The case for outpatient coronary intervention: balancing charges and discharges. Circulation. 2007;115(17):2248-50.

27. Sheldon MW, Grines CL. Can percutaneous coronary intervention be performed safely as an outpatient procedure? Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007;4(10): 534-5.

28. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemela K, Xavier D, Widimsky P, et al.; RIVAL trial group. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RlVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011;377(9775):1409-20.

29. Antonsen L, Jensen LO, Thayssen P. Outcome and safety of same-day-discharge percutaneous coronary interventions with femoral access: a single-center experience. Am Heart J. 2013;165(3):393-9.

30. Dehmer GJ, Weaver D, Roe MT, Milford-Beland S, Fitzgerald S, Hermann A, et al. A contemporary view of diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in the United States: a report from the CathPCl Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 through June 2011. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2017-31.

31. Rao SV, Kaltenbach LA, Weintraub WS, Roe MT, Brindis RG, Rumsfeld JS, et al. Prevalence and outcomes of same-day discharge after elective percutaneous coronary intervention among older patients. JAMA. 2011;306(13):1461-7.

32. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis Ml, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44(2):349-56.