Scholarly article on topic 'Sobrediagnóstico do impacto femoroacetabular: correlação entre a clínica e a tomografia computadorizada em pacientes sintomáticos'

Sobrediagnóstico do impacto femoroacetabular: correlação entre a clínica e a tomografia computadorizada em pacientes sintomáticos Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Sobrediagnóstico do impacto femoroacetabular: correlação entre a clínica e a tomografia computadorizada em pacientes sintomáticos"

Artigo original

Sobrediagnóstico do impacto femoroacetabular: correlacao entre a clínica e a tomografia computadorizada em pacientes sintomáticos*

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Richard Prazeres Canellaa'*, Guilherme Pradi Adamb, Roberto André Ulhôa de Castillo' Daniel Codonhoa, Gerson Gandhi Ganevd e Luiz Fernando de Vicenzia

a Imperial Hospital de Caridade, Florianópolis, SC, Brasil b Clínica Imagem, Florianópolis, SC, Brasil c Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC, Brasil d Centro de Pesquisas Oncológicas (Cepon), Florianópolis, SC, Brasil

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo: Recebido em 24 de margo de 2015 Aceito em 12 de maio de 2015 On-line em 19 de outubro de 2015

Palavras-chave: Quadril

Impacto femoroacetabular Tomografia computadorizada por raios X

resumo

Objetivo:Correlacionar, por tomografia computadorizada (TC), os ángulos entre o acetábulo e o fémur proximal em pacientes sintomáticos com impacto femoroacetabular (IFA). Métodos:Avaliamos, retrospectivamente, 103 quadris (103 pacientes) e medimos por TC multislice os ángulos de cobertura acetabular, de versao acetabular (em sua porcao supra-equatorial e no seu terco médio), de versao do colo femoral, cervicodiafisário, alfa e de profundidade acetabular. Para análise estatística, usamos o coeficiente de correlacao de Pearson.

ResuItados:Houve correlacao inversa entre os ángulos: 1) cobertura acetabular versus ángulo alfa (p = 0,019); 2) versao acetabular (supraequatorial) versus ángulo alfa (p = 0,049). Para pacientes com anteversao femoral menor do que 15°: 1) versao acetabular (supraequatorial) versus ángulo alfa (p = 0,026); 2) versao acetabular (terco médio) versus ángulo alfa (p = 0,02). Para pacientes com versao acetabular (supraequatorial) menor do que 10°: 1) versao acetabular (supraequatorial) versus ángulo alfa (p = 0,004); 2) versao acetabular (terco médio) versus ángulo alfa (p = 0,009).

ConcIusao:Há correlacao inversa estatisticamente significativa entre os ángulos de versao acetabular e o ángulo alfa (quanto menor o ángulo de anteversao acetabular, maior o ángulo alfa femoral) em pacientes sintomáticos. Isso reforca a hipótese de que o IFA ocorre quando há simultaneamente os achados de cam e pincer por retroversao acetabular e que esse nao causa o IFA isoladamente, o que leva a sobrediagnóstico nesses casos.

© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

* Trabalho desenvolvido no Imperial Hospital de Caridade, Florianópolis, SC, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: rpcanella@md.aaos.org (R.P. Canella). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.05.007

0102-3616/© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Overdiagnosing of femoroacetabular impingement: correlation between clinical presentation and computed tomography in symptomatic patients

abstract

Keywords: Hip

Femoroacetabular impingement Tomography, X-ray computed

Objective: To correlate the angles between the acetabulum and the proximal femur in symptomatic patients with femoroacetabular impingement (FAI), using computed tomography (CT).

Methods: We retrospectively evaluated 103 hips from 103 patients, using multislice CT to measure the acetabular coverage, acetabular version (in its supraequatorial portion and in its middle third), femoral neck version, cervical-diaphyseal and alpha angles and the acetabular depth. For the statistical analysis, we used the Pearson correlation coefficient. Results:There were inverse correlations between the following angles: 1) acetabular coverage versus alpha angle (p = 0.019); 2) acetabular version (supraequatorial) versus alpha angle (p = 0.049). For patients with femoral anteversion lower than 15 degrees: 1) acetabular version (supraequatorial) versus alpha angle (p = 0.026); 2) acetabular version (middle third) versus alpha angle (p = 0.02). For patients with acetabular version (supraequatorial) lower than 10 degrees: 1) acetabular version (supraequatorial) versus alpha angle (p = 0.004); 2) acetabular version (middle third) versus alpha angle (p = 0.009).

Condusion:There was a statistically significant inverse correlation between the acetabular version and alpha angles (the smaller the acetabular anteversion angle was, the larger the alpha angle was) in symptomatic patients, thus supporting the hypothesis that FAI occurs when cam and pincer findings due to acetabular retroversion are seen simultaneously, and that the latter alone does not cause FAI, which leads to overdiagnosis in these cases.

© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

Introducáo

Os recentes avanzos no entendimento da anatomía e da biomecánica da articulado coxofemoral mostraram que alteracoes da morfologia do quadril ou atividades com amplitude de movimento excessiva que levam a um contato repetitivo do colo femoral com o rebordo acetabular podem levar a um processo degenerativo progressivo e a osteoartrose precoce do quadril.1

Reinhold Ganz2,3 foi o principal responsável por descrever o impacto femoroacetabular (IFA) e seus dois subtipos: cam e pincer. O impacto tipo cam é causado por uma preeminencia óssea na juncao cervicocapital, que leva a perda da esfericidade normal da cabeca femoral. O impacto tipo pincer é causado por cobertura excessiva ou por retroversao acetabular. Segundo Beck et al.,4 em 86% dos pacientes diagnosticados com IFA estao presentes os dois subtipos.

Pouco ainda se sabe sobre a causa e a história natural des-sas alteracoes anatómicas.5 Entende-se que há uma interacao dinámica entre o femur proximal e o acetábulo,6,7 que se inicia no estágio embrionário8 por ossificacao endocondral, regulada pela pressao intrauterina e segue até a vida adulta; o remodelamento articular dependeria do estresse mecánico ao qual é exposto o quadril.9 Entao, variacoes de angulacao acetabular10,11 e/ou do femur proximal12,13 levariam ao dano articular precoce.

Porém, recentemente se tem sugerido que há um excessivo diagnóstico do IFA tipo pincer.14,15 Em artigo que correlaciona a relacao angular entre o acetábulo e o femur proximal em pacientes assintomáticos, a presencia da angulacao posterior

do acetábulo estaria presente por compensacáo da anatomia femoral durante o desenvolvimento do quadril.15 Na análise de quadris com cam e pincer, observou-se que náo há diferenca significativa quanto á versáo acetabular em relacáo a quadris normais. Isso sugere que a retroversáo acetabular náo seria causa isolada de IFA.14

Nossa pesquisa tem o objetivo de correlacionar, por tomo-grafia computadorizada (TC) multislice, os ángulos entre o acetábulo e o fémur proximal em pacientes sintomáticos com IFA.

Métodos

Nosso estudo foi analisado e aprovado pelo comité de ética em pesquisa de nossa instituicao. Foram selecionados 103 pacientes submetidos, entre marco e dezembro de 2010, a TC multislice do quadril devido a suspeita clínica de impacto femoroacetabular. Todos os pacientes referiam dor na articulacao do quadril e apresentavam o teste positivo para o impacto anterior nas manobras de exame físico em flexao de 90 graus, aducao e rotacao interna associados.

Foram colhidos os dados dos ángulos acetabulares e femo-rais desses pacientes e submetidos a análise estatística. Nao foram usados critérios de exclusao. A idade média dos pacientes foi de 37 anos (16 a 68); 21 eram homens e 82 eram mulheres.

A técnica consistiu na feitura de bloco de cortes tomo-gráficos da crista ilíaca até a linha articular dos joelhos em um tomógrafo multislice (GE Signa Excite) com 0,6 mm de espessura. Os pacientes foram submetidos entao a puncao do

Figura 1 - Medida tomográfica do ángulo de cobertura acetabular pelo método de Chen. Figura 3 - Medida tomográfica do ángulo de versáo

do acetábulo no seu terco médio.

quadril guiada por TC multislice e foram injetados 18 ml de soro fisiológico com 0,4 ml de ácido gadotérico. Após a puncao, foi também feita a ressonancia magnética (RM) em aparelho da marca GE Infinity. Foram feitas: sequéncias T1 com saturacao de gordura axial no eixo do colo femoral, sagital e coronal com espessura de 0,3 cm, coronal STIR com 0,5cm de espessura e axial densidade de próton com saturacao de gordura. Foram medidos os seguintes angulos: angulo de cobertura acetabu-lar pelo método de Chen (fig. 1), ángulo de versao do acetábulo em sua porcao cranial ou supraequatorial (fig. 2) e no seu terco médio (fig. 3), ángulo alfa da juncao cervicocapital do fémur (fig. 4), ángulo cervicodiafisário (fig. 5), profundidade acetabular (fig. 6) e ángulo de versao do colo do fémur (fig. 7).

As medidas foram tomadas nas imagens de tomografia multislice em uma workstation ADW 4.3. A avaliacao do ángulo alfa da juncao cervicocapital do fémur foi feita por meio de um plano axial oblíquo que cruzou o centro do colo femoral com o uso como referéncia a reformatacao coronal. Foram entao feitas as medicoes do ángulo alfa e da versao do acetábulo

Figura 2 - Medida tomográfica do ángulo de versáo do acetábulo em sua porcáo cranial ou supraequatorial.

em seu terco médio na imagem obtida, conforme o trabalho de Kamath et al.16 Entretanto, incluímos também a medicao do ángulo de versao da porcao cranial do acetábulo, devido a importancia desse local na genese do impacto e para a diferenciacao da retroversao global do acetábulo da retrover-sao de sua porcao cranial apenas.

Para a medicao da anteversao acetabular, foram usadas as imagens no plano axial, com correcao de eventuais básculas da bacia, e tracadas linhas que tangenciaram as margens anterior e posterior do acetábulo no nível do centro da cabeca femoral e do topo da cabeca femoral e foi medido o ángulo dessas linhas com o plano sagital.

Para a medicao do ángulo de cobertura acetabular, foi usada a técnica descrita por Chen et al.,17 com o uso de uma imagem no plano coronal, que cruzou os acetábulos, nos quais o fundo acetabular assume o aspecto de "gota de lágrima". Nessa imagem, sao tracadas duas linhas que se encontram no centro

Figura 4 - Medida tomográfica do ángulo alfa da juncáo cervicocapital do femur.

Figura 5 - Medida tomográfica do ángulo cervicodiafisário.

da cabeça femoral, uma se origina na margem do acetábulo e outra paralela ao eixo axial da pelve.

O ángulo de versáo do colo femoral foi medido por meio da reconstrucáo em 3 D do fémur: sob uma visáo superior, foi tracada uma linha que cruzou o centro do colo femoral e outra que tangenciou a porcáo posterior dos cóndilos femorais. Na reconstrucáo em 3 D em uma vista anterior, foi mensurado o ángulo cervicodiafisário, similar ao sistema usado na medicáo nas radiografias, tracou-se uma linha no eixo da diáfise femoral e outra no eixo do colo femoral e se mediu o ángulo entre elas.

Para a análise dos dados obtidos, por estatística descritiva, usamos o coeficiente de correlacáo de Pearson, considerando p < 0,05 como significativo

Resultados

A tabela 1 apresenta a análise de todos os pacientes estudados, na qual se observou uma correlacáo estatisticamente inversa

Figura 6 - Medida tomográfica da profundidade acetabular.

Figura 7 - Reconstrucáo tridimensional do fémur, com subtracâo do restante das estruturas ósseas para afericáo da versáo do colo do fémur.

(p<0,05) ao se cruzarem os valores do ángulo de cobertura acetabular versus ángulo alfa e ángulo de versáo do acetábulo em sua porcáo cranial ou supraequatorial versus ángulo alfa. Nenhuma correlacáo estatística foi observada ao se cruzarem os demais valores.

Na tabela 2, selecionaram-se apenas os pacientes com anteversáo femoral menor do que 15 graus. Novamente se observou uma correlacáo inversa estatisticamente significativa (p < 0,05) ao se cruzarem os valores do ángulo de versáo do acetábulo em sua porcáo cranial ou supraequatorial versus ángulo alfa. Nessa avaliacáo, o cruzamento entre ángulo de versáo do acetábulo em seu terco médio versus ángulo alfa também mostrou correlacáo inversa. Os demais números ava-liados náo apresentaram valor estatístico.

Na tabela 3, selecionaram-se apenas os pacientes com versáo acetabular em sua porcáo cranial ou supraequatorial menor do que 10 graus. Em relacáo á tabela 2, observamos uma correlacáo estatisticamente inversa mais forte (p < 0,005) ao se cruzarem os valores do ángulo de versáo do acetábulo em sua porcáo cranial ou supraequatorial versus ángulo alfa e ángulo de versáo do acetábulo em seu terco médio versus ángulo alfa. Os demais números avaliados náo apresentaram valor estatístico.

A figura 8 demonstra, de forma gráfica, a correlacáo inversa, estatisticamente significativa, entre versáo acetabular supra-equatorial versus ángulo alfa nos pacientes selecionados da tabela 3. Ou seja, quanto menor o ángulo de anteversáo aceta-bular, maior o ángulo alfa femoral em pacientes sintomáticos.

Discussáo

Moynihan et al.18 alertaram sobre o potencial de sobrediag-nóstico de diversas doencas e suas potenciais consequencias deletérias (físicas e psicológicas) para os pacientes assintomá-ticos que seriam submetidos a tratamentos desnecessários ou exagerados.

Tabela 1 - Análise estatística dos 103 pacientes, na qual N = número de pacientes analisados e p< 0,05 sugere

significáncia estatística

Ángulo Profundidade Versáo Versáo Ángulo Ángulo alfa Ángulo de

centro-borda acetabular acetabular acetabular cervicodiafisário versao

(Chen) cranial terço médio femoral

Ángulo centro-borda (Chen)

Correlaçao de Pearson 1 —О,159 О,45 О,О97 —О,О46 —О,2З1 —О,О29

p О,1О9 О О,З28 О,646 О,О19 О,775

n 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ

Profundidade acetabular

Correlaçao de Pearson —О,159 1 —О,З52 —О,З77 О,274 О,14 О,О25

p О,1О9 О О О,ОО5 О,159 О,8

n 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ

Versäo acetabular cranial

Correlaçao de Pearson О,45 —О,З52 1 О,49З —О,1ОЗ —О,194 —О,ОО1

p О О О О,ЗО2 О,О49 О,989

n 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ

Versäo acetabular terco médio

Correlaçao de Pearson О,О97 —О,З77 О,49З 1 О,О6 —О,18З О,О89

p О,З28 О О О,547 О,О65 О,З72

n 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ

Ángulo cervicodiafisário

Correlaçao de Pearson —О,О46 О,274 —О,1ОЗ О,О6 1 О,О99 —О,О19

p О,646 О,ОО5 О,ЗО2 О,547 О,З18 О,846

n 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ

Ángulo alfa

Correlaçao de Pearson —О,2З1 О,14 —О,194 —О,18З О,О99 1 О,1О4

p О,О19 О,159 О,О49 О,О65 О,З18 О,294

n 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ

Ángulo de versäo femoral

Correlaçao de Pearson —О,О29 О,О25 —О,ОО1 О,О89 —О,О19 О,1О4 1

p О,775 О,8 О,989 О,З72 О,846 О,294

n 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ 1ОЗ

Um objetivo primordial é discriminar melhor "anormalidades" benignas daquelas que irao progredir e causar danos. Assim como na coluna, existe uma alta prevalencia de "anormalidades" na regiao do quadril e a RM pode mostrar alteracoes que nao seriam clinicamente importantes, o que leva também ao sobrediagnóstico.19

A maioria dos casos de impacto femoroacetabular (IFA) é considerada primária, ou seja, de causa desconhecida. O quadril com IFA sintomático difere do quadril "normal" por uma combinacao de fatores como morfologia, vulnera-bilidade do labrum e da cartilagem e das demandas a que é submetido, em relacao ao nível de atividade e amplitude de movimento.19

O IFA tipo cam é reconhecido como um fator causador da osteoartrose precoce do quadril, por meio da lesao da car-tilagem articular e do labrum, que leva a uma incapacidade funcional em pacientes adultos jovens com estilo de vida ativo.20

As anormalidades na juncao cabeca-colo nos individuos esqueleticamente maduros tem sido associadas a osteo-artrose do quadril, o que foi demonstrado em casos de escorregamento epifisário proximal do femur e nos casos de fratura do colo do femur com consolidacao em discreta deformidade em rotacao.12,21 Ainda se desconhece a origem dessas alteracoes morfológicas,19 mas estudos15,22 sugerem que elas podem ocorrer ainda no período intrauterino, de

Ángulo alfa

o Observed — Linear R2 Linear = 0,228

Figura 8 - Correlacáo entre versáo acetabular supraequatorial versus ángulo alfa nos pacientes selecionados da tabela 3.

Tabela 2 - Análise estatística com seleçâo dos pacientes com anteversao femoral menor do que 15 graus

Ángulo Profundidade Versao Versao Ángulo Ángulo alfa Ángulo de

centro-borda acetabular acetabular acetabular cervicodiafisário versao

(Chen) cranial terco médio femoral

Ángulo centro-borda (Chen)

Correlagáo de Pearson 1 -0,187 0,333 0,067 0,054 -0,176 -0,212

p 0,219 0,025 0,661 0,727 0,248 0,161

n 45 45 45 45 45 45 45

Profundidade acetabular

Correlagao de Pearson -0,187 1 -0,443 -0,409 0,164 0,238 0,017

p 0,219 0,002 0,005 0,282 0,116 0,911

n 45 45 45 45 45 45 45

Versao acetabular cranial

Correlacao de Pearson 0,333 -0,443 1 0,49 -0,003 -0,331 0,018

p 0,025 0,002 0,001 0,983 0,026 0,906

n 45 45 45 45 45 45 45

Versao acetabular terco médio

Correlacao de Pearson 0,067 -0,409 0,49 1 -0,003 -0,346 0,04

p 0,661 0,005 0,001 0,984 0,02 0,794

n 45 45 45 45 45 45 45

Ángulo cervicodiafisário

Correlacao de Pearson 0,054 0,164 -0,003 -0,003 1 -0,009 -0,034

p 0,727 0,282 0,983 0,984 0,954 0,827

n 45 45 45 45 45 45 45

Ángulo alfa

Correlacao de Pearson -0,176 0,238 -0,331 -0,346 -0,009 1 0,002

p 0,248 0,116 0,026 0,02 0,954 0,992

n 45 45 45 45 45 45 45

Ángulo de versao femoral

Correlacao de Pearson -0,212 0,017 0,018 0,04 -0,034 0,002 1

p 0,161 0,911 0,906 0,794 0,827 0,992

n 45 45 45 45 45 45 45

n, número de pacientes analisados.

p < 0,05 sugere significáncia estatística.

modo que o acetábulo adequaria seu formato e versäo de acordo com o contato com o fêmur proximal e de acordo com o posicionamento dos membros fetais. Hogervorst21 sugere que essas alteracöes ocorrem no fim do crescimento.

A tomografia computadorizada é útil na avaliacao do impacto femoroacetabular por permitir a medicao de ángulos com claros referenciais anatómicos e reduzir as discrepân-cias interobservadores. A afericao da versao femoral é feita de maneira mais fácil e precisa pela tomografia do que pela radiografia convencional. A tomografia também permite a correcao de erros de posicionamento no pós-processamento. Outra vantagem da tomografia sao as reconstruyes em 3 D, que oferecem modelos detalhados muito úteis no planeja-mento pré-operatório. O principal problema da avaliacao pela tomografia é o fato de que o paciente é avaliado em decúbito e pode haver alteracao do tilt pélvico em relacao à posicao ortostática.23,24

Em nosso estudo, reproduzimos nossa prática diária quanto à investigacao do IFA. A TC é solicitada e sao, roti-neiramente, mensurados: ángulo de cobertura acetabular pelo método de Chen, ángulo de versao do acetábulo em sua porcao cranial ou supraequatorial e no seu terco médio, ángulo alfa da juncao cervicocapital do fêmur, ángulo cervicodiafisário, profundidade acetabular e ángulo de versao do colo do fêmur.

Buller et al.15 avaliaram 230 quadris de 115 pacientes assintomáticos por meio de software de reconstrucao tridimensional. Foram medidos os angulos de versao do colo femoral, cervicodiafisário, versao e inclinacao acetabular e centro-borda; demonstrou-se uma correlacao positiva entre os angulos de versao femoral e acetabular e conclui-se que há uma compensacao entre o femur e o acetábulo durante a formacao articular. Esse estudo sugere que em alguns pacientes em que se acreditava que haveria retroversao patológica do acetábulo (pincer) essa seria compensada pelo femur proximal e esses pacientes estariam erroneamente sendo diagnosticados com IFA. A diferencia entre o estudo publicado por Buller e o nosso é que avaliamos uma populacao sintomática, ou seja, todos os pacientes fizeram o exame por suspeita clínica de IFA.

Tonnis e Heinecke22 demonstraram a relacao entre a versao acetabular e femoral e a amplitude de movi-mento do quadril, de modo que o aumento da anteversao leva a um aumento da amplitude de movimento, assim como a diminuicao da anteversao fisiológica determina uma diminuicao da amplitude de movimento, devido ao impacto do femur proximal sobre a parede anterior do acetábulo. Além disso, notaram que a anteversao femoral normal ou aumentada era geralmente compensada pela diminuicao da versao acetabular e vice-versa.

Tabela 3 - Análise estatística com selegäo dos pacientes com versäo acetabular em sua porcäo cranial ou supraequatorial

menor do que l0 graus

Ángulo Profundidade Versao Versao Ángulo Ángulo alfa Ángulo de

centro-borda acetabular acetabular acetabular cervicodiafisário versao

(Chen) cranial tercio médio femoral

Ángulo centro-borda (Chen)

Correlaçao de Pearson 1 -0,236 0,25 0,14 0,043 -0,151 -0,334

p 0,172 0,148 0,423 0,807 0,387 0,05

n 35 35 35 35 35 35 35

Profundidade acetabular

Correlaciao de Pearson -0,236 1 -0,305 -0,266 0,146 0,227 0,051

p 0,172 0,074 0,122 0,402 0,189 0,769

n 35 35 35 35 35 35 35

Versäo acetabular cranial

Correlaciao de Pearson 0,25 -0,305 1 0,146 -0,043 -0,477 -0,175

p 0,148 0,074 0,402 0,807 0,004 0,314

n 35 35 35 35 35 35 35

Versäo acetabular terco médio

Correlaciao de Pearson 0,14 -0,266 0,146 1 0,038 -0,434 -0,007

p 0,423 0,122 0,402 0,828 0,009 0,967

n 35 35 35 35 35 35 35

Ángulo cervicodiafisário

Correlaciao de Pearson 0,043 0,146 -0,043 0,038 1 0,053 -0,135

p 0,807 0,402 0,807 0,828 0,764 0,439

n 35 35 35 35 35 35 35

Ángulo alfa

Correlaciao de Pearson -0,151 0,227 -0,477 -0,434 0,053 1 0,045

p 0,387 0,189 0,004 0,009 0,764 0,799

n 35 35 35 35 35 35 35

Ángulo de versäo femoral

Correlaciao de Pearson -0,334 0,051 -0,175 -0,007 -0,135 0,045 1

p 0,05 0,769 0,314 0,967 0,439 0,799

n 35 35 35 35 35 35 35

n, número de pacientes analisados.

p<0,05 sugere significância estatística.

Nepple et al.25 observaram prevalencia geral de 55% de coxa profunda em quadris de quatro grupos (displásicos, com deformidades residuais de doenca de Legg-Calvé-Perthes, com IFA e assintomáticos) e concluíram que a coxa profunda é um achado radiológico inespecífico e que poderia ser considerado achado normal, ao menos em mulheres.

Ganz et al.,2 em 2008, questionaram se todos os pacientes com anormalidades morfológicas indicativas de IFA desenvol-veriam artrose e contraindicaram o tratamento em pacientes assintomáticos. Estudo de Hartofilakidis et al.26 indicou que a maioria (82,3%) dos pacientes com evidencia radiológica de IFA permaneceu assintomática e livre de osteoartrose em uma média de 18,5 anos e que o único preditor significativo de osteoartrose (OA) foi a presenca de OA idiopática no quadril contralateral. Isso sugere que fatores patológicos sistemicos teriam maior influencia do que alteracoes morfológicas mínimas e contraindicariam o tratamento cirúrgico em pacientes assintomáticos com evidencia radiográfica de IFA.

O tratamento do impacto tipo cam por via artroscópica tem mostrado bons resultados, especialmente em pacientes de alta demanda. Javed e O'Donnell27 avaliaram os resultados do tratamento do IFA tipo cam por meio da osteocondroplastia femoral por artroscopia em pacientes com mais de 60 anos e

mostraram um alto índice de satisfaçao (75%), sem qualquer caso de complicaçao e com evoluçao para artroplastia total do quadril em 17% dos casos.

Na literatura ortopédica há diversos tratamentos para o IFA tipo pincer, incluindo a osteotomia periacetabular1,2 e o rim trimming com reparo labral.28 Porém, nao há publicares prospectivas e randomizadas com afericao de dados objetivos sobre o resultado, por exemplo, do tratamento fisioterápico de pacientes com pincer isoladamente. Os componentes cam e pincer raramente ocorrem isolados,1,4 mas ainda nao foi investigado se é necessário abordar as deformidades cam e pincer no mesmo quadril ou apenas um lado da articulacao.19

Siebenrock et al.24 alertaram para o fato de que, em quadris com coxa profunda ou protrusao acetabular subme-tidos a reorientacao por meio de osteotomia periacetabular, o aumento da cobertura posterior pode levar a impacto pos-teroinferior. Palmer sugeriu que a melhoria em curto prazo percebida após a reconstrucao acetabular para o tratamento do IFA pode, na verdade, ser resultado da abordagem concomitante de lesôes labrais ou condrais.29

O tratamento artroscópico para o componente femoral do IFA (cam), com feitura da a osteocondroplastia femoral com consequente correcao do ángulo alfa, seguida de reparo das

lesбes condrais e labrais, tem demonstrado excelentes resultados clínicos.2° Acreditamos que essa técnica, sem maior agressao para a cobertura acetabular, seja indicada para a imensa maioria dos pacientes com real indicaçao de trata-mento cirúrgico ortopédico.

Conclusáo

Nossos achados, apoiados na presença da correlaçao inversa estatisticamente significativa entre os ángulos de versao ace-tabular e o ángulo alfa em pacientes sintomáticos, reforçam a hipótese de que o pincer por retroversao acetabular nao causa o impacto femoroacetabular isoladamente, pois se em indivíduos assintomáticos há uma retroversao acetabular que é compensada pelo fêmur, nos pacientes sintomáticos essa correlaçao é inversa, ou seja, quanto menor a anteversáo ace-tabular, maior é o ángulo alfa do fêmur.

Isso pode auxiliar aos ortopedistas na tomada de deci-sбes terapêuticas para as diversas apresentaçбes clínicas do impacto femoroacetabular e também alertá-los para a exis-tência do sobrediagnóstico.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referências

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