Scholarly article on topic 'Ventilação mecânica e obstinação terapêutica ou distanásia, a dialéctica da alta tecnologia em medicina intensiva'

Ventilação mecânica e obstinação terapêutica ou distanásia, a dialéctica da alta tecnologia em medicina intensiva Academic research paper on "Educational sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Ética / "obstinação terapêutica" / distanásia / "medicina intensiva" / Ethics / "medical futility" / dysthanasia / "intensive medicine"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Filipe Monteiro

Abstract Dysthanasia or any of its synonyms is a consequence of excessive technical science, without any reasonable chance of achieving a therapeutic benefit for the patient. Medical futility is a distressing ethical dilemma of intensive care medicine. Its recognition has led to a precept support in various institutions and organizations. Not withdrawing or withholding mechanical ventilation in certain circumstances can be considered as a paradigmatic model of medical futility. The understanding of this posture implies a philo sophical approach and reflexion of medical practice. Rev Port Pneumol 2006; XII (3): 281-291

Academic research paper on topic "Ventilação mecânica e obstinação terapêutica ou distanásia, a dialéctica da alta tecnologia em medicina intensiva"

Artigo de Opiniâo Opinion Article

Filipe Monteiro* Ventilaçâo mecánica e obstinaçâo terapéutica ou

distanásia, a dialéctica da alta tecnologia em medicina intensiva

Mechanical ventilation and medical futility or dysthanasia, the dialectic of high technology in intensive medicine

Recebido para publicaçâo/rece/Ved for publication: 06.03.08 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 06.03.30

Resumo

Distanásia ou qualquer um dos seus sinónimos é uma consequéncia do excesso terapéutico em relafáo ao prognóstico esperado. A obstinado terapéutica é um dos dilemas éticos mais angustiantes no quotidiano de medicina intensiva, apesar de a sua apreciafáo encontrar um suporte normativo em várias instituifoes e organizares. A manutenfáo ou náo suspensáo da ventilafáo mecánica numa determinada circunstáncia de fim de vida pode ser considerado como um exemplo paradigmático de obstinafáo terapéutica. A compreensáo desta postura passa pela análise e

Abstract

Dysthanasia or any of its synonyms is a consequence of excessive technical science, without any reasonable chance of achieving a therapeutic benefit for the patient.

Medical futility is a distressing ethical dilemma of intensive care medicine. Its recognition has led to a precept support in various institutions and organizations.

Not withdrawing or withholding mechanical ventilation in certain circumstances can be considered as a paradigmatic model of medical futility. The understanding of this posture implies a philo-

* Assistente Hospitalar Graduado no Serviço de Pneumologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa. Mestre em Bioética.

REVISTA PORTUGUESA D E PNEUMOLOGIA 281

Vol XII N.° 3 Maio/Junho 2006

reflexao do acto médico a luz de alguns conceitos sophical approach and reflexion of medical prac-

ético-filosóficos. tice.

Rev Port Pneumol 2006; XII (3): 281-291 Rev Port Pneumol 2006; XII (3): 281-291

Palavras-chave: Ética, obstinado terapéutica, Key-words: Ethics, medical futility, dysthanasia,

distanásia, medicina intensiva. intensive medicine.

A ética, ramo da filosofia que estuda os factores que determinam a conduta humana em geral, tem como objectivo, no que respeita a medicina, a prossecufáo de um conjunto de regras de conduta moral, deontológica e científica dos profissionais de saúde em relafáo aos doentes. É sabido que, neste relaciona-mento entre o médico e o doente, a tecnologia tem vindo a ocupar um espado imprescindível e a ganhar, rápida e pro-gressivamente, uma relevancia cada vez maior.

O avanzo no campo da tecnociéncia tem despertado, em alguns sectores das sociedades dos países mais desenvolvidos, preocupares éticas relacionadas com as consequéncias que uma utilizafáo indiscriminada das suas realizares possa vir a ter na vida dos indivíduos e das respectivas

comunidades. No que diz respeito a medicina, a inquietude tem estado centrada nas questoes da eutanásia, da clonagem, das células estaminais e dos embrioes excedentários, entre outras. Sem por minimamente em causa a reflexáo que estes temas merecem, parece-nos, con-tudo, que existem outras questoes resultantes da aplicafáo da alta tecnologia no quotidiano da prática médica que deviam obter igual ponderafáo, mas que tém passado a margem da contenda. Referimo--nos a questáo da obstinafáo terapéutica (OT), um dilema ético que náo tem granjeado, em nosso entender, a reflexáo e o debate que seriam de esperar, tendo em considerado que é um problema vivido no dia-a-dia das unidades de cuidados intensivos de todas as instituifoes hospitalares e náo uma questáo em abstracto ou

282 REVISTA PORTUG U E S A D E PNEUMOLOGIA

Vol XII N.° 3 Maio/Junho 2006

de um futuro mais ou menos próximo. Entenda-se por OT uma atitude terapéutica excessiva (meios desproporcionados) em relafáo a uma determinada situafáo e ao respectivo prognóstico. Por outras palavras, trata-se de uma situafáo em que há uma manutenfáo ou uma náo suspensáo da escalada terapéutica numa circunstáncia de fim de vida. A escalada terapéutica implica determinados tratamentos, nomeadamente a ventilafáo mecánica (o seu inicio ou o seu prolonga-mento), a hemodiálise, as manobras de reanimafáo, a alimentado artificial, as aminas simpaticomiméticas, etc. A OT é referida pelos autores francófonos como «encarnifamento terapéutico», enquanto os anglo-saxónicos preferem a expressáo «futilidade terapéutica». Esta situafáo é também, por vezes, descrita como distanásia (de origem grega, dys, «mal» ou «algo mal feito», e thánatos, «morte»). Este termo náo é um sinónimo na verdadeira acepfáo da palavra, dado que, enquanto as expressoes anteriores tém como fundamento a insisténcia num tratamento desenquadrado em relafáo ao prognóstico esperado, a distanásia implica atrasar o processo da morte através da-quela atitude terapéutica. Contudo, na prática, é uma palavra utilizada com o mesmo significado.

Numa perspectiva ética, a OT pode ser analisada sob vários prismas. Decidimos considerar dois aspectos, que apresentamos em seguida.

Em primeiro lugar, importará demonstrar que a OT náo vai, em nosso entender, ao encontro dos objectivos do acto médico, onde o tratamento a instituir deve estar de acordo com o prognóstico esperado;

assim sendo, nao respeita os principios éticos — beneficéncia, nao maleficéncia, autonomia e justifa — que devem reger o mesmo. Nesta reflexao, tivemos em considerafao apenas os principios de beneficéncia e de nao maleficéncia, nomeadamente no que diz respeito ao dever de nao infligir o sofrimento e ao de suprimir o mal ou o sofrimento. Em segundo lugar, convirá tentar encontrar uma explicafao para a OT. Escolhemos, como paradigma de OT, a ventilafao mecánica prolongada numa situafao de insuficiéncia respiratoria aguda ou crónica agudizada, nos estádios terminais de determinadas patologias. Esta temática tem sido, aliás, sede de inúmeros artigos em revistas da especialidade.1 Neste estudo, englobamos, a titulo exem-plificativo, quatro patologias: a pneumonia a Pneumocystis carinii nos doentes com a sindroma da imunodeficiéncia adquirida (SIDA), a neoplasia, a fibrose pulmonar idiopática e a doenfa pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

No que diz respeito á primeira destas patologias, a pneumonia a Pneumocystis carinii, o prognóstico passou por trés periodos distintos2: antes de 1985, entre 1986 e 1993, e a seguir a 1993. No primeiro periodo, o prognóstico era francamente mau, sendo a mortalidade altissima. O segundo periodo correspondeu á intro-dufao de agentes anti-retrovirais no trata-mento da SIDA e á corticoterapia associada ao antibiótico recomendado na pneumonia a Pneumocystis carinii, o que se

1 Simonds, A. K. Simonds. Ethics and decision making in end stage lung disease.Thorax 2003; 58: 272-277.

REVISTA PORTUGUESA D E PNEUMOLOGIA 283

Vol XII N.° 3 Maio/Junho 2006

repercutiu numa melhoria significativa no prognóstico. No terceiro período, apesar da diminuifao no número de doentes com pneumonia, assistiu-se novamente a um agravamento no prognóstico;3 provavel-mente porque os doentes que adquirem a pneumonia já o fazem em plena terapéutica com anti-retrovirais e, ainda, porque aquela evolui para uma insuficiéncia respiratória com necessidade de ventilafao mecánica, nao obstante a terapéutica com antibiótico e corticóides.

No que diz respeito a durafao da ventilafao mecánica, há um estudo que demonstra que nao há sobreviventes quando o período de ventilafao ultrapassa os 15 dias.4 Contudo, o número de doentes envolvido neste estudo era pequeno e houve outros estudos que foram discordantes. Em relafao aos doentes com neoplasia, independentemente da sua localizafao, quando estes sao internados em cuidados intensivos por necessidade de ventilafao mecánica decorrente de faléncia respira-tória, o prognóstico é também muito sombrio.5

Foi inclusivamente estudada uma situafao em que qualquer atitude terapéutica pode ser considerada como um exemplo de futilidade.6 Na investigafao em causa, os doentes sujeitos a transplante da medula, com necessidade de ventilafao mecánica por lesao pulmonar aguda e de aminas simpaticomiméticas por mais de 4 horas, associada a faléncia hepática ou renal, acabaram por nao sobreviver (mortalidade de 100%). Este estudo serviu de base para protocolos em várias instituifoes hospitalares e, assim, os doentes naquelas condifoes passaram a ser desligados do ventilador.

Nos doentes com fibrose pulmonar idiopática em estádio avanzado e que necessitem de ventilafáo mecánica por qualquer intercorréncia, o prognóstico é também deveras desanimador, chegando alguns estudos, nestes casos, a propor a terapéutica paliativa como alternativa a ventilafáo mecánica.7 Esta seria recomendada somente para aquelas situafoes que estivessem indicadas para o transplante pulmonar.88

Por último, no que se refere aos doentes com a doenfa pulmonar obstrutiva crónica em fase avanzada e insuficiéncia respiratória crónica agudizada com necessidade de ventilafáo mecánica prolongada — superior a 21 dias —, apesar de o prognóstico em relafáo ao desmame ventilatório ser favorável na maioria dos casos, numa pequena percentagem (cerca de 20%) a evolufáo é pouco favorável; mesmo naqueles que sáo sujeitos a traqueostomia.9

A experiéncia da Unidade de Cuidados Intensivos Respiratórios (UCIR) do Servido de Pneumologia (director: Prof. Doutor Bugalho de Almeida) do Hospital de Santa Maria, local onde exercemos a nossa actividade clínica, é exemplificada pelo quadro e pela figura em anexo. Assim, o Quadro I mostra a mortalidade nas patologias acima referidas, enquanto a Fig. 1 apresenta, em termos globais, a mortalidade na ventilafáo mecánica prolongada (período > 28 dias).

S Tern, tern JB, et al. Mal H, Groussard O, Brugière O,

Marceau A, Jebrak G, Michel F. Prognosis of patients with

advanced idiopathic pulmonary fibrosis requiring mechani-

cal ventilation for acute respiratory failure. Chest 2001;

120:213-219.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Do exposto se infere que, nas fases avanzadas de algumas patologias pulmonares complicadas com insuficiencia respiratoria, a instituido da ventilafáo mecánica e o seu eventual prolongamento no tempo devem merecer uma reflexáo cuidada. De facto, a instituifáo ou a insistencia nesta atitude podem desvirtuar a esséncia do acto médico, originando uma situafáo de manifesta obstinafáo terapeutica.

A obstinafáo terapéutica por parte dos médicos náo se verifica apenas numa determinada especialidade médica ou num determinado país. Num estudo realizado em 16 países da Europa Ocidental, verificou-se que cerca de 73% dos intensivistas admitiam, na sua unidade, doentes sem qualquer perspectiva de um prognóstico favorável, apesar de estarem plenamente conscientes da escassez de recursos (camas) e da grande procura dos mesmos.10 O mais grave é que cerca de 40% insistiam no tratamento tendo a plena consciéncia da irreversibilidade da situafáo.

A inquietafáo com este procedimento vem desde os tempos da Grécia Antiga, como

Quadro I - Unidade de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR). Relagao entre doentes ventilados e mortalidade -1990-2004

< 28 dias

> = 28 dias

Vivos ■ Falecidos

Patología Ventilados Falecidos (%)

Pneumonia a Pneumocystis carinii 18 12 (66,66)

Neoplasias 87 61 (70,11)

DPOC 648 209 (32,25)

Fibrose pulmonar idiopática 46 36 (78,26)

Fig. 1 — Unidade de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR). Duragao de internamentos e mortalidade.

se pode inferir das palavras de Platáo, quando afirmava que 'Num corpo gravemente doente náo se deve prolongar uma existéncia miserável através da dieta, infusoes ou sangria."11. Embora num contexto diferente, também Sócrates manifestava ao discípulo Críton o seu desacordo em prolongar a ingestáo de cicuta, ao afirmar: "Tornar-me-ia ridículo aos meus próprios olhos com esse apego a uma vida que já deu o que tinha a dar."12 Mais recentemente, entre nós, também Barahona Fernandes era bem claro, quando escrevia, a propósito da obstinafáo terapéutica: "Ao cuidar do sofrimento do homem, temos que consciencializar que nem tudo o que é possível deve ser feito."13 Do mesmo modo, Jorge Biscaia, numa expressáo que diríamos quase paradigmática, personifica assim a situafáo: "Porque a ciéncia tudo consegue, cai-se na medicalizafáo excessiva. Os exames suce-dem-se, as análises sáo exaustivas. Os médicos sáo ouvidos em permanente rota-fáo. Nos profissionais da saúde a técnica substitui a palavra. A multiplicidade de apoios técnicos é um pretexto para esconjurar a dificuldade de enfrentar a aparente derrota que é a doenfa náo curável."14 Constatamos, também, que a OT está, quer em termos éticos quer deontológicos,

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

em total desacordo com algumas determinares e articulados. Assim, a Declarado de Veneza da XXXV Assembleia Médica Mundial (1983) admite a abstenfáo de tratamentos em determinadas circunstancias e recomenda que náo se pratique a obstinafáo terapéutica. Por outro lado, a Declarafáo Universal dos Direitos do Homem (10/12/1948), ratificada pelo Estado portugués na década de 70, diz, no seu artigo 5.°, que ninguém será subme-tido a tortura nem a penas ou tratamentos cruéis, desumanos ou degradantes. Por sua vez, o próprio Código Deon-tológico da Ordem dos Médicos, no artigo 49, é bem claro quando afirma que "em caso de doenfa comportando prognóstico seguramente infausto a muito curto prazo, deve o médico evitar obstinafáo terapéutica, podendo limitar a sua intervengo á assisténcia moral ao doente e á prescrifáo de tratamento capaz de o poupar a sofrimento inútil, no respeito do seu direito a uma morte digna e conforme á sua condifáo de ser humano.". Também a posifáo da Igreja católica tem servido de referéncia a esta temática. Assim, no Catecismo da Igreja católica, encontramos a seguinte alusáo: "A ces-safáo de tratamentos médicos onerosos, perigosos, extraordinários ou desproporcionados aos resultados esperados, pode ser legítima. É a rejeifáo do excesso terapéutico. Náo que assim se pretenda dar a morte; simplesmente se aceita o facto de náo a poder impedir. As decisoes devem ser tomadas pelo doente, se para isso tiver competéncia e capacidade; de contrário, por quem para tal tenha direitos legais, respeitando sempre a vontade razoável e os interesses legítimos do doente.

Mesmo que a morte seja considerada iminente, os cuidados habitualmente devidos a uma pessoa doente náo podem ser legitimamente interrompidos. O uso dos analgésicos para aliviar os sofrimentos do moribundo, mesmo correndo-se o risco de abreviar os seus dias, pode ser moral-mente conforme com a dignidade humana, se a morte náo estiver nas intenfoes, nem como fim nem como meio, mas somente prevista e tolerada como inevitável. Os cuidados paliativos constituem uma forma excepcional da caridade desinteressada; a esse título, devem ser encorajados."15. A encíclica Evangelium Vitxlb, de SS Joáo Paulo II, faz menfáo á obstinafáo terapéutica, ao veicular a ideia de que, perante a iminéncia e inevitabilidade da morte, se pode, em consciéncia, renunciar a tratamentos que dariam somente "um prolon-gamento precário e penoso da vida." Refere ainda que a obrigafáo moral do tratamento deve ser medida segundo situafoes concretas: "Impoe-se avaliar se os meios terapéuticos á disposifáo sáo objectivamente proporcionados ás perspectivas de melhoramento." É peremp-tória ao indicar que "a renúncia a meios extraordinários ou desproporcionados náo equivale ao suicídio ou á eutanásia; exprime, antes, a aceitafáo da condifáo humana perante a morte". Perante evidéncias e recomendares de tantas origens, como explicar entáo a obstinafáo terapéutica? Há um velho aforisma que diz: "O conhecimento é funfáo da ciéncia, ao passo que compreensáo é funfáo da filosofia." Assim sendo, tentaremos, através de alguns fundamentos básicos da filosofia, encontrar algumas justificares para este agir.

286 REVISTA PORTUG U E S A D E PNEUMOLOGIA

Vol XII N.° 3 Maio/Junho 2006

A melhor maneira de entender a OT é analisar o acto médico em toda a sua extensáo. Assim, no nosso entendimento, e em primeiro lugar, o acto médico náo é apenas uma relafáo de prestafáo de servifos entre o médico e o doente (ou o utente, como é comum dizer-se). A introdufáo de um terceiro elemento, um parámetro variável, é fundamental para uma visáo mais abrangente. Este elemento pode ser, entre outros, a família ou o próprio local (isto é, a instituifáo hos-pitalar onde o doente se encontra internado).

Num contexto em que estáo presentes várias partes, qual é entáo a responsa-bilidade de cada uma delas? No que diz respeito ao doente, náo é comum, no nosso meio, que este manifeste a sua vontade, através de alguma directriz, no sentido de serem utilizados todos os recursos, independentemente do prognóstico da sua doenfa. Pelo contrário, dada a sua condifáo, por vezes, náo se encontra apto a poder exprimir o seu desejo; e, noutros casos, numa atitude totalmente "paternalista", a sua vontade náo é, de modo algum, tida em conta. Em relafáo aos familiares, é enorme a pressáo que estes exercem nos médicos da unidade, no sentido de que se continue a insistir em todas as atitudes terapéuticas. Esta quase coacfáo é consequéncia, entre outras: do desconhecimento da situafáo médica real; da avaliafáo arbitrária da qualidade de vida do doente; e do complexo de culpa que alguns sentem em relafáo ao doente, o qual foi, por vezes, quase ignorado nalgum lar de terceira idade, nos últimos anos da sua vida. A maior parte da responsabilidade na OT

cabe naturalmente ao médico. Como explicar esta conduta? Na nossa apreciafáo, este comportamento pode ter como justificafáo os cinco argumentos que se analisam em seguida.

Medicina defensiva

•A razáo de ser da OT tem sido atribuída, por muitos, a medicina defensiva: uma prática que, infelizmente, tem vindo a alastrar-se cada vez mais. Por medicina defensiva entende-se uma decisáo ou acfáo clínica do médico, motivada, no seu todo ou parcialmente, pela intenfáo de se proteger de uma acusafáo de má prática médica. A medicina defensiva pode ser:

• positiva — quando o médico leva a cabo procedimentos desnecessários para de-fender-se de riscos de incorrer em má prática médica;

• negativa — sempre que o objectivo do clínico é evitar doentes ou procedimentos de alto risco para náo ser confrontado com a acusafáo de má prática médica.

No caso da OT, é a medicina defensiva positiva que está em causa. É nossa convicfáo que, no nosso meio, apesar do número crescente de supostos casos de negligéncia médica, esta náo é a causa major desta atitude. Esta terá que ver, porventura, com a atitude cultural intrínseca ao portugués, quando está em causa o arbítrio, e que, na opiniáo de José Gil, se traduz por "medo interiorizado, mais inconsciente do que consciente, de agir, de tomar decisoes diferentes da norma vigente... A prudéncia é a lei do bom senso portugués."17.

Fenomenologia do conhecimento

Em nosso entender, o leitmotiv na origem da obstinafáo terapéutica centra-se na

REVISTA PORTUGUESA D E PNEUMOLOGIA 287

Vol XII N.° 3 Maio/Junho 2006

contingencia do erro diagnóstico, inerente ao acto médico. Esta pode ser explicada pela análise fenomenológica do conheci-mento. Contextualizando o acto médico a luz desta apreciafáo, temos o médico como o "sujeito" (aquele que conhece), enquanto o doente é o "objecto" (aquele que se pretende conhecer) e a doenfa é a "representado" através da qual o médico conhece o doente.

Para haver conhecimento é necessário que o sujeito (médico) apreenda o objecto (doente). Será possível que tal acontefa? A afirmafáo pela positiva — isto é, acreditar que o sujeito, através dos sentidos e da razáo, consiga compreender na totali-dade o objecto — constitui o dogmatismo. No acto médico, uma atitude dogmática implica da parte médica, em relafáo ao doente e a doenfa, assumir uma posifáo de confianza absoluta nos sentidos e na razáo humana. É acreditar que, pelo conhecimento científico, o diagnóstico, a terapéutica e o prognóstico sáo infalíveis. Na prática, o resultado final do acto médico está sujeito as leis da estatística, com todas as variáveis que determinam o resultado. Por isso, a incerteza, por mínima que seja, pode sempre existir. Numa situafáo em que o sujeito náo conhece o objecto, náo é possível o conhecimento. Nesse caso, está-se perante o cepticismo, doutrina que nega a possibilidade de se atingir a verdade. Contudo, esta impossibilidade de se alcanzar a verdade absoluta náo se aplica, na sua esséncia, ao acto médico, porque a impossibilidade do conhecimento absoluto náo implica, necessariamente, um desconhecimento total em relafáo ao conhecimento.

Assim sendo, o cepticismo radical, que fundamenta a sua tese na impossibilidade de todo e qualquer conhecimento, deve ser rejeitado. Um dos argumentos que pode ser utilizado para tal alicerfa-se numa afirmafáo do próprio Pirro, mentor desta ideologia: "Náo devemos confiar nos sentidos nem na razáo, mas permanecer sem opiniáo, sem nos inclinarmos para uma parte ou para outra, impassíveis."18 A fazer fé neste juízo, seria impossível o exercício da própria medicina. Em alternativa a este cepticismo radical está o cepticismo moderado, que pode ser considerado uma forma mitigada de dogmatismo, visto que admite que o sujeito é capaz de aprender o objecto e respectiva representafáo, mas de modo limitado. Reflectindo sobre as duas vertentes de cepticismo moderado — o probabilismo e o relativismo —, verifica-se que o pro-babilismo se ajusta de uma maneira mais harmoniosa ao exercício da medicina, visto que a sua proposifáo sustenta que náo é possível um conhecimento rigoroso — náo há certezas entre a formulafáo do juízo e a realidade. Assim, náo existe a certeza rigorosa, mas somente a proba-bilidade. Esta incerteza, inerente ao acto médico em si mesmo, pode explicar, como referimos, a obstinafáo terapéutica. No que diz respeito ao relativismo — o defensor da verdade relativa —, este pode assumir duas formas: o subjectivismo — que limita a validade da verdade ao sujeito que conhece e julga —, e o relativismo — segundo o qual toda a verdade é relativa. Enquanto o primeiro faz depender o conhecimento de variáveis que residem no sujeito cognoscente, o relativismo subli-nha a dependéncia de factores externos.

288 REVISTA PORTUG U E S A D E PNEUMOLOGIA

Vol XII N.° 3 Maio/Junho 2006

Assim, a obstinafáo terapéutica pode também encontrar uma explicafáo quer no subjectivismo — pela incerteza individual do médico em causa — quer no relativismo — ao fazer depender o conhe-cimento de factores externos (os quais, no caso do acto médico, podem estar relacionados com os meios complementares de diagnóstico disponíveis). A grande heranfa de conhecimentos que o século XX nos deixa é, nas palavras do sociólogo Edgar Morin: "O conhecimento dos limites do conhecimento. A certeza de ineliminabilidade de incertezas."19

Dialéctica da tecnociencia

É sabido que a dialéctica está inerente a própria tecnociéncia. A explicafáo para a obstinafáo terapéutica pode encontrar um sustentáculo na superespecializafáo, peculiar a alta tecnologia, que leva a parce-lizafáo do saber; esta acarreta a frag-mentafáo das competéncias e culmina na desresponsabilizafáo nas decisoes. Nos estádios avanfados de determinadas patologias, quando a faléncia multiorga-nica náo augura um prognóstico favorável, a desresponsabilizafáo dos vários especialistas relativamente ao inevitável desenlace pode explicar a manutenfáo do tratamento.

Conflito de valores

A origem da obstinafáo terapéutica pode residir no conflito de valores em relafáo a própria vida, como se constata na própria Declarafáo Universal dos Direitos do Homem — enunciada em 10 de Dezembro de 1948 e ratificada pelo Estado portugués em Janeiro de 1978 —, a qual, no artigo 3.°, garante o direito a vida e, no artigo

5.°, assegura que ninguém será submetido a tratamentos cruéis, desumanos ou degradantes.20

Ainda outro exemplo vem do Código Deontológico Médico, que, preconizando o principio de beneficio do doente21 em vários dos seus articulados, tem como norma a obrigaçâo de evitar ou atrasar a morte. Por outro lado, a Carta dos Direitos dos Doentes, elaborada pelos Associaçâo dos Hospitais Americanos em 1973 e apresentada ao Parlamento Euro-peu em 1984, consagra o direito a morrer com dignidade.22

Entre nós, o Estatuto Hospitalar e a Lei de Bases da Saúde (Lei 48/90, de 24 de Agosto) garantem ao doente, através da Carta dos Direitos e Deveres dos Doen-tes, "o direito a ser tratado no respeito pela dignidade humana".23 Como se depreende daquilo que se acabou de expor, estes articulados confrontam-se entre si, particularmente nos casos onde aparentemente se está perante uma situa-çâo de obstinaçâo terapéutica. Encon-tramo-nos, portanto, perante uma situaçâo de conflito de valores e direitos, e, assim sendo, na presença de um problema ético, pois estâo em causa imperativos contra-ditórios.

Existencialismo e metafísica

O impacto da tecnologia no próprio conceito da morte mudou quase radicalmente nos paises desenvolvidos a maneira de se encarar o fim da vida. O momento da morte, um acontecimento que é individual e indizivel — porque ninguém pode morrer a morte de outrem nem narrar a sua própria morte — passou, pela inter-vençâo da tecnociéncia, a ser precedido

REVISTA PORTUGUESA D E PNEUMOLOGIA 289

Vol XII N.° 3 Maio/Junho 2006

pelo processo de morrer. Estas situaçôes — o momento da morte e o processo de morrer — geram estados de alma diferentes. Assim, em relaçâo ao primeiro, na opiniâo de Kierkegaard: "A consciéncia na sua individualidade e condiçâo deu ao homem a percepçâo da sua morte. A queda na autoconsciéncia, a saída da confortável ignorancia da natureza foi altamente penalizadora para o homem: deu-lhe o pavor da morte, a angustia característica, a mais intensa angustia do homem."24 Por outro lado, o poder da tecnologia em determinar o processo de morrer pode explicar a opiniâo de Ernest Bloch; segundo este, dá-se "a negaçâo da angustia e a recusa em deixar a ultima palavra ao fracasso, jamais perdendo de vista que ainda há uma saída, a esperança"25. Verifica-se, assim, que a tecnociéncia pode servir como fuga para a angustia gerada pelo momento da morte, bem como explicar o tempo de esperança na transcendencia durante o processo de morrer.

O existencialismo e a metafísica também podem, como tal, explicar a obstinaçâo terapéutica.

Concluindo: será que podemos resumir a razâo de ser deste dilema ético utilizando a conhecida máxima de Ortega y Gasset: "O homem é ele mais a sua circunstancia", e, assim sendo, admitir que a obstinaçâo terapéutica é uma realidade incontornável na medicina intensiva? Temos da vida uma visâo optimista e nâo perfilhamos esta duvida. Pelo contrário, temos imensa fé na ciencia; ou, como diria Karl Popper: "A historia das ciencias, como a de todas as ideias humanas, é uma historia de sonhos irresponsáveis, de tei-

mosias e de erros. Porém, a ciencia é uma das raras actividades humanas, talvez a única, na qual os erros sao sistematicamente assinalados e, com o tempo, constantemente corrigidos."

Consideraçoes fináis

Desde os primordios da Humanidade, a procura da imortalidade tem sido demandada de diversas maneiras, quiçà através da propria prática médica. Contudo, o exercício da medicina nao passa pelo prolongamento da vida biológica a todo e qualquer custo. A morte nao deve ser considerada como uma derrota; tal seria, em nossa opiniao, um sinal de imaturidade profissional de alguém que nao interiorizou os limites da ciencia e da técnica.

Sendo a medicina uma ciencia de probabilidades e nao uma ciencia exacta, a sua prática tem inerente a incerteza. Se, e quando, o médico ou a equipa responsável forem confrontados com alguma dúvida em relaçao ao prognóstico, deverao continuar o tratamento até ao esclarecimento da situaçao, sendo que a decisao deve ser consensual, sempre que possível.

A actualizaçao constante deve ser um imperativo ético dos médicos, e a investigaçao em cuidados intensivos deve ter como um dos seus objectivos a determinaçao dos marcadores predizentes da futilidade terapeutica. A prática médica passa pelo curar e pelo cuidar. O médico tem o dever de criar empatia com o sofrimento do doente, tratando e curando quando possível, mas sempre aliviando e reconfortando.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Bibliografia

1. Simonds, AK. Ethics and decision making in end stage lung disease. Thorax 2003; 58: 272-277.

2. Watcher, RM, Luce, JM. Respiratory failure from severe Pneumocystis carinii pneumonia: entering the third era. Chest 1994;106:1313-1315.

3. Hawley PH, et al. Decreasing frequency but worsening mortality of acute respiratory failure secondary to AIDS-related Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 1994; 106: 1456-1459.

4. Bozzette SA et al. Length of stay and survival after intensive care for severe Pneumocystis carinii pneumonia: a prospective study. Chest 1992; 101: 1404-1407.

5. Groeger JS et al. Multicenter outcome study of cancer patients admitted to the intensive care unit: a probability of mortality model. J Clin Oncol 1998; 16: 761-770.

6. Rubenfeld GD, Crawford SW. Withdrawing life support from mechanically ventilated recipients of bone marrow transplants: a case for evidence-based guidelines. Ann Intern Med 1996;125: 625-633.

7. Saydain G, et al. Outcome of patients with idi-opathic pulmonary fibrosis admitted to the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 839-842.

8. Stern JB, et al. Prognosis of patients with advanced idiopathic pulmonary fibrosis requiring mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest 2001; 120: 213-219.

9. Nava S, et al. Survival and prediction of successful ventilator weaning in COPD patients requiring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur Respir J 1994; 7: 1645-1652.

10. Vincent JL. Foregoing life support in western European intensive care units: the results of an ethical

questionnaire. Crit Care Med 1999; 27 (8): 1626-1633.

11. Cowley LT, Young E, Raffin TA. Care of the dying: an ethical and historical perspective. Crit Care Med 1992; 20 (10): 1473-1482.

12. Platao. Fédon (Trad. de T. S. Azevedo. Coimbra: Livraria Minerva, 1998: 130).

13. Fernandes B. Ética e Valores Humanos. Revista da Ordem dos Médicos 1991: 6-8.

14 Biscaia J. Qualidade de vida em vida com limites. Acgao Médica 1992; 3: 5-14.

15. «Catecismo da Igreja Católica». Gráfica de Coimbra, 1993. parágrafos 2277-2279: 486-487.

16. Igreja Católica, Papa Joao Paulo II. O Evangelho da Vida. Lisboa: Editora Rei dos Livros 1995: 115.

17. Gil J. Portugal, hoje: o medo de existir. Lisboa: Relógio d'Água Editores 2004: 78-79.

18. Antunes A, Estanqueiro A, Vidigal M. Filosofia. Lisboa: Editorial Presenta 2000: 149.

19. Morin, E. Reformar o Pensamento. Lisboa: Instituto Piaget, 1999: 61.

20. Santos L. Ética da investigado biomédica: módulo IX. Lisboa: Fac Med Lisboa 2000-2001. II Mestrado em Bioética. p. 1.

21. Vasconcelos P. A relagao típica do doente com o médico: módulo IV. Lisboa. Fac Med Lisboa 2000-2001. II Mestrado em Bioética, p. 6.

22. Pinto VF. Saúde para todos. Apelagao: Edigoes Paulus, 1999: 233.

23. «Informagoes ao Cidadao. Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes» [online]. Disponível na World Wide Web em: <www.dgsaude.pt>.

24. Becker E. A negagao da morte. 2.a edigao. Rio de Janeiro: Editora Record, 1995: 79.

25. Almeida JR. Vida e morte: sentido e esperanga. Porto: Edigoes Salesianas, 1989: 27-29.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA