CC BY-NC-ND
0Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(2):102-107
Artigo Original
Impacto da cirurgia de revascularizagäo miocárdica prévia em desfechos clínicos de pacientes submetidos a intervengo coronária percutanea primária
Renato Roese Filho, Alan Castro D'Avila, Márcia Moura Schmidt, Alexandre Schaan de Quadros, Cristiano de Oliveira Cardoso, André Luiz Langer Manica, Alexandre Damiani Azmus, Júlio Vinicius de Souza Teixeira, Claudio Vasques de Moraes, Henrique Basso Gomes, Carlos Antonio Mascia Gottschall, Rogério Sarmento-Leite
Instituto de Cardiología do Rio Grande do Sul/Fundafäo Universitaria de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil
INFORMAÇÔES SOBRE O ARTIGO RESUMO
Introduçao: Históricamente, pacientes com cirurgia de revascularizaçao do miocárdio (CRM) prévia submetidos à intervençao coronária percutanea (ICP) primária têm pior prognóstico que pacientes sem CRM prévia. No entanto, análises mais contemporáneas contestam esses achados. Nosso objetivo foi avaliar os desfechos clínicos de 30 dias em pacientes com e sem CRM prévia submetidos à ICP primária. Métodos: Estudo de coorte prospectivo extraído do banco de dados do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, contendo 1.854 pacientes submetidos à ICP primária.
Resultados: Pacientes com CRM prévia (3,8%) mostraram perfil clínico, em geral, mais grave. O tempo de inicio dos sintomas até a chegada ao hospital foi menor nesse grupo (2,50 horas [1,46-3,66] vs. 3,99 horas [1,99-6,50]; p < 0,001) e o tempo porta-balao foi semelhante (1,33 hora [0,85-2,07] vs. 1,16 hora [0,88-1,58]; p = 0,12). O acesso femoral foi mais usado no grupo com CRM prévia (91,5% vs. 62,5%; p < 0,001). O uso de tromboaspiraçao manual foi menor nesse grupo (16,9% vs. 31,1%; p = 0,007), mas nao houve diferença no uso de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (28,2% vs. 32,4%; p = 0,28). O sucesso angiográfico foi menor no grupo com CRM prévia (80,3% vs. 93,3%; p = 0,009). Aos 30 dias, pacientes com CRM prévia apresentaram taxas similares de eventos cardíacos adversos maiores (14,1% vs. 11,2%; p = 0,28), e a mortalidade, embora numericamente mais alta, nao foi estatisticamente significativa (13,2% vs. 7,0%; p = 0,07). Conclusoes: Nessa análise contemporánea, pacientes com CRM prévia submetidos à ICP primária apresentaram perfil clínico mais grave e menor sucesso angiográfico, porém nao mostraram diferenças nos desfechos clínicos em 30 dias.
© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinámica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Impact of prior coronary bypass graft surgery on the outcomes of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention
ABSTRACT
Background: Historically, patients with prior coronary artery bypass graft (CABG) surgery undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) have a worse prognosis than patients without prior CABG. However, more contemporary analyses have contested these findings. This study's aim was to evaluate the 30-day clinical outcomes in patients with and without prior CABG submitted to primary PCI. Methods: Prospective cohort study, extracted from the database of Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, containing 1,854 patients undergoing primary PCI.
Results: Patients with prior CABG (3.8%) showed, in general, a more severe clinical profile. The time of symptom onset until arrival at the hospital was shorter in this group (2.50 hours [1.46 to 3.66] vs. 3.99 hour [1.99 to 6.50]; p < 0.001), while the door-to-balloon time was similar (1.33 hour [0.85 to 2.07] vs. 1.16 hour [0.88 to 1.58]; p = 0.12). Femoral access was more often used in the group with prior CABG (91.5% vs. 62.5%; p < 0.001). Manual thrombus aspiration was less often performed in this group (16.9% vs. 31.1%; p = 0.007), but there was no difference regarding the use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (28.2% vs. 32.4%, p = 0.28). Angiographic success was lower in the group with prior CABG (80.3% vs. 93.3%;
* Autor para correspondencia: Avenida Princesa Isabel, 395 - Santana - CEP: 90040-371 - Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: renatoroesefilho@gmail.com (R. Roese Filho).
A revisäo por pares é da responsabilidade Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbci.2015.12.007
0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Histórico do artigo:
Recebido em 2 de Março de 2015
Aceito em 13 de Maio de 2015
Palavras-chave: Angioplastia
Intervençao coronária percutânea Cirurgia torácica Infarto do miocárdio
Keywords: Angioplasty
Percutaneous coronary intervention Thoracic surgery Myocardial infarction
p = 0.009). At 30 days, patients with prior CABG had similar rates of major adverse cardiac events (14.1% vs. 11.2%; p = 0.28), and mortality, although numerically higher, was not statistically significant (13.2% vs. 7.0%, p = 0.07).
Conclusions: In this contemporary analysis, patients with prior CABG undergoing primary PCI had a more severe clinical profile and lower angiographic success, but showed no differences regarding 30-day clinical outcomes.
© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introdujo
O número de cirurgias de revascularizaijao do miocárdio (CRM) teve seu pico na década de 1990 e, atualmente, permanece uma alternativa muito utilizada como método de revasculariza^ao em pacientes com doen^a aterosclerótica coronariana.1 Sabe-se, também, que a metade dos enxertos venosos torna-se doentes, e um quarto é ocluido em um período de 5 anos pós-cirurgia. Muitos desses pacientes apresentam-se em servidos de emergencia com quadro de síndromes coronarianas agudas.2 Os dados epidemiológicos de nosso país sao escassos, mas, conforme a literatura internacional, trata-se de um evento relativamente frequente. Segundo o National Cardiovascular Data Registry (NCDR®) a taxa de pacientes com CRM prévia que se apresentam com infarto do miocárdio com supradesnivela-mento do segmento ST (IAMCST) foi em torno de 7,0 a 7,5% entre os anos 2000 e 2010.3
A presenta de CRM prévia já foi reportada como um fator de risco independente de desfechos clínicos adversos no IAMCST. Nesse ce-nário, o diagnóstico e a terapéutica sao sempre desafiadores. Os achados clínicos, eletrocardiográficos e laboratoriais nem sempre sao completamente elucidativos4 e, face a questoes anatómicas e co-morbidades existentes, a intervengo coronária percutanea (ICP) é, por vezes, mais complexa e de pior prognóstico.5
Dados da literatura demonstram que, em pacientes com IAMCST e CRM prévia, submetidos a ICP primária por balao, as taxas de mor-talidade hospitalar e em 6 meses após o evento eram maiores quan-do comparadas com pacientes sem CRM prévia, especialmente quando o vaso culpado tratava-se de um enxerto de safena.6 Nao há dados recentes na literatura nacional avaliando esse grupo de pacientes nesse cenário.
O presente estudo teve como objetivo avaliar os desfechos em 30 dias de uma coorte contemporanea de pacientes com e sem CRM, que foram submetidos a ICP primária em um hospital terciário de referéncia e com alto volume de atendimentos.
Métodos
Pacientes
Estudo de coorte prospectivo que selecionou pacientes de um registro ativo incluindo consecutivamente todos os pacientes que se apresentaram com IAMCST submetidos a ICP primária no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundado Universitária de Cardiologia, em Porto Alegre (RS). Os dados e pacientes avaliados foram aqueles incluídos no registro no período de janeiro de 2010 até de-zembro de 2013. O projeto foi aprovado pelo Comité de Ética local. Todos os pacientes receberam informales sobre o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de inclusao foram a presenta de IAMCST tratado nas primeiras 12 horas. IAMCST foi definido como dor torácica típica em repouso associado com elevado do segmento ST de pelo menos 1 mm em duas derivares contíguas no plano frontal, ou 2 mm no plano ho-
rizontal, ou dor torácica típica em repouso em paciente com bloqueio de ramo esquerdo novo, ou presumivelmente novo, no eletrocardio-grama de 12 derivares. Os critérios de exclusao foram tempo de apresenta^ao dos sintomas até a chegada ao hospital maior de 12 horas, idade menor de 18 anos ou desejo de nao participar do estudo.
Intervengo coronária percutanea primária
A decisao de acionar o Servido de Hemodinamica foi feita pela equipe assistente responsável pelo atendimento do paciente na sala de emergéncia, na chegada do mesmo. De acordo com as rotinas ins-titucionais, a farmacologia antiplaquetária adjunta inicial incluía dose de ataque de 300 mg de ácido acetilsalicílico e um inibidor P2Y12 (300 a 600 mg de clopidogrel, 180 mg de ticagrelor ou 60 mg de prasugrel). Facultava-se o uso de terapia anticoagulante adicional (heparina 70 a 100 UI/kg) ainda na sala de emergéncia, conforme jul-gamento da equipe responsável pelo atendimento inicial. Aqueles pacientes que nao tinham recebido a heparina na sala de emergén-cia, o fármaco era prescrito na sala de hemodinamica, pela equipe de cardiologia intervencionista, no ato do procedimento. Estes também foram responsáveis pela decisao ou nao do uso inibidores da glico-proteína IIb/IIIa, bem como outras medicales adjuntas.
A demonstrado da lesao considerada culpada foi realizada em pelo menos duas proje^oes. Via de acesso, técnica de ICP, uso de tromboaspira^ao e número de stents utilizados foram deixados a cri-tério do operador. O fluxo coronariano antes e depois do procedi-mento foi avaliado e descrito de acordo com o critério Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).7
Coleta de dados, desfechos e seguimento clínico
Todos os pacientes foram entrevistados pelos investigadores na admissao hospitalar. Os dados angiográficos, clínicos e laboratoriais foram coletados utilizando um questionário padrao. Os pacientes fo-ram visitados diariamente durante a estadia hospitalar por um dos investigadores para avaliar a ocorréncia de desfechos clínicos hospitalares. A ocorréncia de eventos cardiovasculares 30 dias após o procedimento foi avaliada por meio de contato telefónico e/ou revisao de registros médicos.
Eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) foram definidos como a combinado de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio ou necessidade de revasculariza^ao de urgéncia. Infarto do miocárdio foi caracterizado como a presenta de dor torácica recorrente associada a nova elevado de biomarcadores séricos (após o declínio inicial da curva natural) associada a elevado do segmento ST e/ou novas ondas Q patológicas. Revasculariza^ao de urgéncia foi considerada como a necessidade de realizar novo procedimento de revasculariza-^ao, percutaneo ou cirúrgico, devido a isquemia recorrente.
Definimos, ainda, o acidente vascular encefálico como o desen-volvimento de défice focal súbito de causa presumivelmente cere-brovascular, irreversível e/ou ocasionando morte dentro de 24 horas. Sangramento maior foi considerado como a ocorréncia de hemorragia clinicamente evidente, com queda dos níveis de hemoglobina > 5 g/dL ou hematócrito > 15%, ou desenvolvimento de acidente vas-
cular encefálico hemorrágico. Classificou-se como trombose do stent a oclusao súbita do vaso tratado, confirmada por angiografia, durante a fase hospitalar.
Análise estatística
Os resultados foram expressos como média e desvio padrao ou frequências absolutas e relativas, quando apropriado. Variáveis com distribuiçao assimétrica foram apresentadas como média e intervalo interquartil. Para variáveis categóricas, foi utilizado o teste qui qua-drado ou teste exato de Fischer. Para variáveis continuas foram utilizados os testes de Análise de Variância (ANOVA) e Turkey para múltiplas comparaçoes, no caso de distribuiçao normal, e o teste de Kruskal-Wallis, para variáveis de distribuiçao assimétrica. Significancia estatistica foi definida como um valor de p bicaudal < 0,05.
Tabela 1
Características clínicas, angiográficas e do procedimiento
Os dados foram coletados em uma base de dados Microsoft Access (Microsoft Corporation, Redmond, EUA) e a análise estatística foi realizada utilizando as ferramentas do programa Statistical Package for Social Science (SPSS) para Windows, versao 17.0 (IBM Corp., Armonk, EUA).
Resultados
Dentre os 1.854 pacientes consecutivos com 1AMCST e submeti-dos a 1CP primária, analisados no período compreendido entre 2010 e 2013, 71 (3,8%) tinham historia prévia de CRM (fig. 1). A tabela 1 descreve as características clínicas, angiográficas e do procedimen-to. Pacientes com CRM prévia eram mais idosos, com maior preva-lencia de diabetes melito, dislipidemia, hipertensao arterial, infarto
Características Com CRM Sem CRM Valor de p
(n = 71) (n = 1.783)
Idade, anos 65,6 ± 10,6 60,0 ± 11,7 < 0,001
Sexo masculino, n (%) 56 (78,9) 1240 (69,5) 0,09
Hipertensao arterial, n (%) 60 (84,5) 1.134 (63,6) < 0,001
Dislipidemia, n (%) 44 (62,0) 612 (34,2) < 0,001
Diabetes melito, n (%) 25 (35,2) 415 (23,8) 0,02
Historia familiar de DAC, n (%) 28 (39,4) 544 (30,5) 0,09
Tabagismo, n (%) 13 (18,3) 773 (43,4) < 0,001
Infarto do miocárdio prévio, n (%) 51 (71,8) 329 (18,5) < 0,001
Insuficiencia renal crónica, n (%) 2 (2,8) 45 (2,5) 0,70
ICP prévia, n (%) 35 (49,3) 266 (14,9) < 0,001
Insuficiencia cardíaca congestiva, n (%) 15 (21,1) 82 (4,6) < 0,001
1AM anterior, n (%) 18 (25,4) 794 (44,5) < 0,001
Killip IV, n (%) 2 (2,8) 104 (5,8) 0,21
Bloqueio de ramo esquerdo, n (%) 2 (2,8) 19 (1,1) 0,17
Infarto de ventrículo direito, n %) 7 (9,9) 211 (11,8) 0,63
BAVT, n (%) 1 (1,4) 50 (2,8) 0,41
Delta T, hora 2,50 [1,46-3,66] 3,99 [1,99-6,50] < 0,001
Tempo porta-balao, hora 1,33 [0,85-2,07] 1,16 [0,88-1,58] 0,12
Escore T1M1 3,7 ± 2,1 3,0 ± 2,1 0,01
Fluxo T1M1 3 pré, n (%) 25 (35,2) 367 (20,6) 0,004
Fluxo T1M1 3 pos, n (%) 61 (85,9) 1.634 (91,6) 0,08
Pico da CK-MB, mg/dL 29,5 [14,0-61,0] 43,0 [18,0-84,5] 0,06
Pico da troponina T, pg/mL 1.446 [335-4.598] 2.704 [764-6.131] 0,03
Balao intra-aortico, n (%) 2 (2,8) 45 (2,5) 0,55
Uso de marca-passo, n (%) 1 (1,4) 82 (5,0) 0,20
Tromboaspira^ao, n (%) 12 (16,9) 555 (31,1) 0,007
Uso de 1GP llb/llla, n (%) 20 (28,2) 578 (32,4) 0,28
Acesso femoral, n (%) 65 (91,5) 1.114 (62,5) < 0,001
CRM: cirurgia de revasculariza^ao do miocárdio; DAC: doen^a arterial coronariana; ICP: intervengo coronária percutánea; 1AM: infarto agudo do miocárdio; BAVT: bloqueio atrioventricular total; TIMI: Thrombolysis in Myocardial infarction; CK-MB, isoenzima miocárdica da creatina-quinase; 1GP 11b/111a: inibidores da glicoproteína 11b/111a.
1.854 pacientes consecutivos com IAMCST
1.783 pacientes sem CRM prévia (96,2%)
Enxerto culpado n = 30 (42,3%)
71 pacientes com CRM prévia (3,8%)
Vaso nativo culpado n = 39 (54,9%)
Sem vaso culpado n = 2 (2,8%)
Figura 1. Fluxograma do estudo. IAMCST: infarto do miocárdio com supradesnivelamento do ST; CRM: cirurgia de revascularizaçao miocárdica.
agudo do miocárdio e ICP prévios, mas com menor número de taba-gistas e de infartos de parede anterior. Nao houve diferen^as significativas na incidéncia de choque cardiogénico (Killip IV), infarto de ventrículo direito ou presenta de bloqueio de ramo esquerdo no ele-trocardiograma entre os grupos.
O tempo de início dos sintomas até a chegada ao hospital (delta T) foi significativamente menor no grupo com CRM prévia (2,50 horas [1,463,66] vs. 3,99 horas [1,99-6,50]; p < 0,001). O tempo porta-balao foi se-melhante entre ambos (1,33 hora [0,85-2,07] vs. 1,16 hora [0,88-1,58]; p = 0,12). Pacientes com CRM prévia tinham maior incidéncia de fluxo TIMI 3 pré-procedimento, mas houve tendéncia a menor fluxo TIMI 3 ao final do procedimento (85,9% vs. 91,6%; p = 0,08). Os pacientes com CRM prévia apresentaram níveis de troponina sérica menor do que aqueles sem CRM prévia e tendéncia um nível de creatinoquinase de banda miocárdica (CK-MB) menor.
O acesso femoral foi mais frequentemente usado nesse grupo (91,5% vs. 62,5%; p < 0,001). O uso de tromboaspira^ao manual foi significativamente menor no grupo com CRM prévia (16,9% vs. 31,1%; p = 0,007); no entanto, nao houve diferen^a no uso de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa entre os dois grupos. O sucesso angiográfico foi menor no grupo com CRM prévia (80,3% vs. 93,3%; p = 0,009).
Pacientes com CRM prévia apresentaram taxas similares de ECAM (14,1% vs. 11,2%; p = 0,28), e a mortalidade, embora numericamente mais alta, nao foi estatisticamente significativa (13,2% vs. 7,0%; p = 0,07) em rela^ao aos pacientes sem CRM prévia (tabela 2).
Tabela 2
Desfechos clínicos em 30 dias
Conforme apresentado nas tabelas 3 e 4, pacientes com CRM pré-via foram estratificados de acordo com o tipo vaso tratado. Este foi identificado como sendo o enxerto de safena em 30 pacientes (42,3%) e como o vaso nativo em 39 pacientes (54,9%); em 2 pacientes nao foi possível definir o vaso culpado.
Pacientes dos dois grupos nao apresentaram, em geral, diferen^as em rela^ao as características clínicas. Os fluxos TIMI 3 pré (16,7% vs. 48,7%; p = 0,005) e pós-procedimento (78,0% vs. 92,3%; p = 0,07) foram menores no grupo enxerto venoso. O uso da tromboaspira^ao (10,2% vs. 23,1%; p = 0,02) foi menor, mas a utilizado de glicoproteína IIb/IIIa foi maior (50,0% vs. 10,3%; p < 0,001) nesse grupo. O sucesso angiográfico foi semelhante (80,2% vs. 82,1%; p = 0,37), assim como a incidéncia de ECAM em 30 dias (13,3% vs. 17,9%; p = 0,15).
Discussâo
Este estudo apresenta uma amostra representativa e contemporánea de pacientes com IAMCST e CRM prévia. A taxa de 3,8% de pacientes com CRM prévia presente nessa análise é compatível com a maioria dos relatos da literatura (2,5 a 5,3%) e um pouco menor que alguns estudos mais recentes, nos quais a taxa de CRM prévia foi em torno de 7%.8
A tendência a maior mortalidade em 30 dias no grupo com CRM prévia, embora possa ter sido influenciada pelo tamanho da amostra, pode sugerir que esses pacientes nao apresentam necessaria-
Desfechos Com CRM Sem CRM Valor de p
(n = 71) (n = 1.783)
ECAM, n (%) 10 (14,1) 199 (11,2) 0,28
Óbito, n (%) 9 (13,2) 124 (7,0) 0,07
Infarto agudo do miocárdio, n(%) 1 (1,5) 73 (4,1) 0,25
CRM de urgéncia, n (%) 1 (1,5) 11 (0,6) 0,38
Acidente vascular cerebral, n (%) 2 (2,9) 15 (0,8) 0,09
Sangramento maior, n (%) 2 (2,9) 36 (2,0) 0,65
Trombose de stent, n (%) 0 44 (2,5) 0,17
CRM: cirurgia de revascularizaçào do miocárdio; ECAM: eventos cardiovasculares adversos majores.
Tabela 3
Características clínicas entre pacientes com cirurgia de revasculariza^ao prévia, de acordo com o tipo de vaso tratado
Características Enxerto de safena Vaso nativo Valor de p
(n = 30) (n = 39)
Idade, anos 66,7 ± 10,4 64,7 8 ± 10,7 0,44
Sexo masculino, n (%) 22 (73,3) 34 (87,2) 0,15
Hipertensao arterial, n (%) 27 (90,0) 32 (82,1) 0,32
Dislipidemia, n (%) 22 ( 74,6) 22 (56,4) 0,10
Diabetes melito, n(%) 8 (27,1) 16 (41,0) 0,21
História familiar de DAC, n (%) 14 (47,5) 13 (33,3) 0,21
Tabagismo, n (%) 8 (27,1) 5 (12,8) 0,35
Infarto do miocárdio prévio, n (%) 3(10,2) 16 (41,0) 0,004
Insuficiéncia renal crónica, n (%) 3 (10,2) 7 (17,9) 0,43
ICP prévia, n (%) 16 (54,2) 20 (51,3) 0,53
Insuficiéncia cardíaca congestiva, n (%) 23 (78,0) 31 (79,5) 0,50
IAM anterior, n (%) 8 (27,1) 16 (41,0) 0,47
Killip IV, n (%) 1 (3,4) 1 (2,6) > 0,99
Bloqueio de ramo esquerdo, n (%) 1 (3%) 1 (2,6) 0,68
Infarto de ventrículo direito, n (%) 2 (7%) 5 (12,8) 0,36
BAVT, n (%) 0 1 (2,6) 0,57
Delta T, hora 2,00 (1,14-5,26) 2,73 (5,1-9,99) 0,78
Tempo porta-balao, hora 1,16 (0,88-1,58) 1,35 (0,97-2,04) 0,53
Escore TIMI 3,9 ± 2,1 3,5 ± 2,1 0,50
Fluxo TIMI 3 pré, n(%) 5 (16,7) 19 (48,7) 0,005
Fluxo TIMI 3 pós, n(%) 23 (78,0) 36 (92,3) 0,07
Pico da CK-MB, mg/dL 18,00 (11,00-33,00) 39,00 (14,75-75,00) 0,40
Pico da troponina T, pg/mL 802,00 (263,00-2.374,00) 377,50 (76,78-2.789,00) 0,03
Balao intra-aórtico, n(%) 1 (3,4) 1 (2,6) 0,57
Uso de marca-passo, n (%) 0 1 (2,6) 0,57
Tromboaspira^ao, n (%) 3 (10,2) 9 (23,1) 0,02
Uso de IGP IIb/IIIa, n (%) 15 (50,0) 4 (10,3) < 0,001
Acesso femoral, n (%) 18 (61,0) 36 (92,3) 0,17
DAC: Doen^a arterial coronariana; ICP: intervengo coronária percutánea; 1AM: infarto agudo do miocárdio; BAVT: bloqueio atrioventricular total; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; CK-MB, isoenzima miocárdica da creatina-quinase; 1GP 11b/111a: inibidores da glicoproteína 11b/111a.
Tabela 4
Desfechos clínicos em 30 dias nos pacientes com cirurgia de revasculariza^ao prévia, de acordo com o tipo de vaso tratado
Desfechos Enxerto de safena Vaso nativo Valor de p
(n = 30) (n = 39)
ECAM, n (%) 4 (13,3) 7 (17,9) 0,15
Óbito, n (%) 2 (6,6) 4 (10,3) 0,23
Infarto agudo do miocardio, n (%) 0 1 (2,6) 0,57
Revasculariza^ao de urgencia, n (%) 1 (3,3) 0 0,44
Acidente vascular cerebral, n (%) 1 (3,3) 1 (2,6) 0,85
Sangramento maior, n (%) 1 (3,3) 0 0,25
Trombose de stent, n (%) 0 0 NA
ECAM: eventos cardiovasculares adversos maiores; NA: nao aplicável.
mente um pior prognostico no primeiro mes apos o evento índice. Da mesma forma, nao existe diferen^a na taxa de ECAM ou mortalidade entre os pacientes com enxerto venoso culpado, em rela^ao ao vaso nativo culpado, naqueles pacientes com CRM prévia.
Análises prévias sugerem mortalidade aumentada em paciente com 1AMCST e CRM prévia, especialmente naqueles que tem como vaso culpado o enxerto venoso. Estudo realizado no início dos anos 2000 demonstrou taxa de sucesso significativamente menor de 1CP com balao e fluxo T1M1 3 pos-procedimento em 58 pacientes com CRM prévia.6 A mortalidade hospitalar foi maior entre os pacientes com CRM prévia e naqueles com enxerto venoso como vaso culpado. Essa diferen^a entre as análises deve estar relacionada a uma combinado de terapéutica adjunta inadequada, pois nao existia uma dupla antiagrega^ao plaquetária padrao aquela época; a nao utilizado rotineira de stents; e a baixas taxas de reperfusao com sucesso com o uso de 1CP primária.
Nikolski et al.,9 em subanálise do estudo HOR1ZONS-AM1, demons-traram que os pacientes que tinham CRM prévia, quando comparados a pacientes sem historia de cirurgia, ao final de 3 anos, apresentavam maiores taxas ECAM, as custas de diferen^as significativas nas taxas de reinfarto, acidente vascular encefálico e, inclusive, mortalidade. Além disso, pacientes com CRM prévia estavam associados a maior atraso para a reperfusao mecanica, além de menores taxas de 1CP pri-mária e patencia do vaso relacionado ao evento.
Em outra análise, Brodie et al.10 também demonstraram piores desfechos a médio e longo prazo, 1 ano e 5 anos, nos pacientes com CRM prévia tendo como vaso culpado o enxerto venoso. A taxa de mortalidade deste grupo foi cerca de trés vezes maior em rela^ao ao grupo com vaso nativo culpado, com significancia estatística. No en-tanto, este estudo reúne pacientes desde a década de 1980 até o iní-cio dos anos 2000 e tem como principal limitado o uso de stents em apenas 33% dos casos, dispositivos de prote^ao distal em minoria absoluta de pacientes e, principalmente, a ausencia de protocolos para dupla antiagrega^ao plaquetária - fato que difere bastante da realidade apresentada no nosso estudo, no qual o uso otimizado de antiagrega^ao plaquetária e implante de stents foi a regra.
Já em estudo bastante recente, Kohl et al.11 demonstraram que nao houve diferen^a de mortalidade entre os grupo com e sem CRM prévia em 30 dias e 1 ano, respectivamente. Já na análise de 5 anos, observa--se aumento significativo na mortalidade nos pacientes com CRM pré-via. Assim como observado na nossa casuística, neste estudo nao houve diferen^as de mortalidade quando estratificados os grupos de acordo com o vaso culpado, sendo o nativo ou o enxerto venoso.
Limitares do estudo
Trata-se de um estudo observacional e, portanto, conclusoes definitivas a respeito do efeito de certas terapias sobre os desfechos po-dem ter sido afetadas por viés de confusao. O número de pacientes incluídos no estudo, embora bastante representativo, pode nao ter sido suficiente para demonstrar diferen^as entre os dois grupos, em rela^ao aos desfechos. Além disso, nossos resultados podem nao ser generalizados em rela^ao aos de outros centros de menor volume. A
análise angiográfica nao foi avaliada independentemente por um laboratorio angiográfico distinto, uma limitado que também é com-partilhada por outros registros de pacientes com 1CP primária. Da mesma forma, nao foi realizado um seguimento a longo prazo desses pacientes, o que poderia confirmar ou nao os achados de curto prazo.
Conclusoes
Nesta coorte contemporanea de pacientes com cirurgia de revas-culariza^ao prévia submetidos a intervengo coronária percutanea primária para o tratamento de infarto do miocárdio com supradesni-velamento do segmento ST, observou-se que, apesar de os pacientes com cirurgia de revasculariza^ao prévia apresentarem sucesso angiográfico menor, nao houve diferen^a significativa na mortalidade geral nem nas taxas de eventos cardíacos adversos maiores a curto prazo em comparado aqueles sem cirurgia de revasculariza^ao prévia. Quando estratificamos o grupo com cirurgia de revasculariza^ao prévia de acordo com o vaso culpado, também nao se verificaram dife-ren^as nos desfechos entre os tipos de vaso tratado. Estes achados demonstram a importancia de um centro terciário utilizar protocolos bem definidos no tratamento contemporaneo do infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, fazendo com que, possi-velmente, os desfechos de pacientes com cirurgia de revasculariza^ao prévia sejam semelhantes aos de uma populado nao selecionada de pacientes. Estudos adicionais, com maior poder, sao necessários para corroborar ou refutar estes achados.
Fonte de financiamento
Nao há.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
Agradecimentos
Agradecemos aos colegas Carlos Roberto Cardoso, Cláudio Antonio Ramos de Moraes, Flavio Celso Leboute, La Hore Correa Rodrigues e Mauro Regis Silva Moura pela participado nos procedimentos de intervengo coronária percutanea primária.
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