Scholarly article on topic 'Pneumonia eosinofílica aguda com evolução para síndroma de dificuldade respiratória aguda: caso clínico'

Pneumonia eosinofílica aguda com evolução para síndroma de dificuldade respiratória aguda: caso clínico Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"pneumonia eosinofílica" / "pneumonia eosinofílica aguda" / "síndroma de dificuldade respiratória agudo" / "lavagem broncoalveolar" / "pneumonia adquirida na comunidade" / iatrogenia / nitrofurantoína / "eosinophilic pneumonia" / "acute eosinophilic pneumonia" / "acute respiratory distress syndrome" / "bronchoalveolar lavage fluid" / "comunity adquired pneumonia" / iatrogeny / nitrofurantoin}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — J.P.F. Baptista, P.C. Casanova, J.P.A. Sousa, P.J. Martins, A. Simões, et al.

ABSTRACT The Authors present a case of acute eosinophilic pneumonia (AEP) associated with severe acute respiratory distress syndrome in a previously healthy young adult, medicated with nitrofurantoin. AEP must be included in the diferential diagnosis of comunity adquired pneumonia, as well as a cause of acute respiratory distress syndrome; its diagnosis is sugested by the presence of eosinophilic alveolitis in bronchoalveolar lavage fluid. The early diagnosis of AEP and corticosteroid therapy may be lifesaving. REV PORT PNEUMOL 2004; X (4): 355-364

Academic research paper on topic "Pneumonia eosinofílica aguda com evolução para síndroma de dificuldade respiratória aguda: caso clínico"

CASO CLÍNICO/CLINICAL CASE

Pneumonia eosinofílica aguda com evolu^ao para síndroma de dificuldade respiratoria aguda: caso clínico

Acute eosinophilic pneumonia associated with acute respiratoty distress syndrome: case report

JPF BAPTISTA1, PC CASANOVA1, JPA SOUSA2, PJ MARTINS2, A SIMÖES2, V FERNANDES2, J SOUTO2, JJ COSTA3, A REBELO3 , L CARVALHO4, J PIMENTEL5

RESUMO

Os autores apresentam um caso de pneumonía eosinofílica aguda (PEA) assocíada a síndroma de dificuldade respiratoria aguda grave num adolescente previamente saudável, medicado com nitrofurantoína.

ABSTRACT

The Authors present a case of acute eosinophilic pneumonia (AEP) associated with severe acute respiratory distress syndrome in a previously healthy young adult, medicated with nitrofurantoin. AEP must

1 Assistente Hospitalar de Medicina Intensiva

2 Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Intensiva

3 Chefe de Servijo de Medicina Intensiva

4 Professora Associada de Anatomia Patológica

5 Director do Servijo de Medicina Intensiva

Servijo de Medicina Intensiva dos Hospitais da Universidade de Coimbra Av. Bissaya Barreto e Praceta Prof. Mota Pinto, 3000-075 Coimbra

Recebido para publicaçào/Received for publication : 04.05.11 Aceite para publicaçao/Accepted for publication: 04.06.15

A PEA deve ser incluida no diagnóstico diferencial da pneumonia adquirida na comunidade, bem como na lista das patologias causadoras de síndroma de dificuldade respiratória aguda, e o seu diagnóstico deve ser sugerido pela presenta de alveolite eosinofílica no liquido de lavagem broncoalveolar. O reconhecimento precoce da PEA e a terapéutica com corticóides pode ser lifesaving.

REV PORT PNEUMOL 2004; X (4): 355-364

Palavras chave: pneumonia eosinofílica, pneumonia eosinofílica aguda, síndroma de dificuldade respiratória agudo, lavagem broncoalveolar, pneumonia adquirida na comunidade, iatrogenia, nitrofurantoína.

be included in the diferential diagnosis of comunity adquired pneumonia, as well as a cause of acute respiratory distress syndrome; its diagnosis is sugested by the presence of eosinophilic alveolitis in bronchoalveolar lavage fluid. The early diagnosis of AEP and corticosteroid therapy may be lifesaving.

REV PORT PNEUMOL 2004; X (4): 355-364

Palavras chave: eosinophilic pneumonia, acute eosinophilic pneumonia, acute respiratory distress syndrome, bronchoalveolar lavage fluid, comunity adquired pneumonia, iatrogeny, nitrofurantoin.

INTRODUCÁO

As doen?as pulmonares eosinofílicas constituem um grupo heterogéneo de patologias, caracterizado por graus variáveis de eosinófilos circulantes e/ou tissulares no pulmao, podendo comprometer unicamente as vias aéreas, o parenquima pulmonar ou ambas.1

Podem ser diagnosticadas de tres formas: presen?a de infiltrados pulmonares radiológicos e eosinofilia periférica; biópsia pulmonar evidenciando infiltra?ao inflamatória eosinofílica; existencia de alveolite eosinofílica no líquido de lavagem broncoalveolar (LLBA). A análise da LLBA nas doen?as intersticiais do pulmao resultou no reconhecimento de novas formas de doen?a pulmonar eosinofílica, nomeadamente na ausencia de eosinofilia periférica ou níveis de IgE sérica elevados.

A pneumonia eosinofílica aguda (PEA) foi originalmente descrita em 19892,3 e apresenta critérios de diagnóstico bem definidos1-3: 1)

apresenta?ao como doen?a febril aguda, habi-tualmente com menos de sete dias de evolu?ao; 2) insuficiencia respiratória aguda; 3) infiltrados alvéolo-intersticiais bilaterais na telerradiografia torácica; 4) alveolite eosinofílica no LLBA superior a 25%; 5) ausencia de infec?ao pulmonar activa; 6) resposta clínica rápida á corticoterapia; 7) ausencia de recaída após terapéutica (Quadro I).

Os autores descrevem o caso clínico de um jovem com PEA, que cursou com insuficiencia respiratória aguda, hipoxemia refractária, discutindo-se a etiologia, o diagnóstico diferencial e as particularidades deste caso.

CASO CLÍNICO

Indivíduo do sexo masculino, de 17 anos, previamente saudável, admitido no Servi?o de Urgéncia com síndroma febril com cerca de uma semana de evolu?ao, mialgias, tosse seca, dispneia

QUADROI

Critérios diagnósticos de pneumonia eosinofílica aguda1-3

Critérios diagnósticos de pneumonia eosinofílica aguda

Doenja febril aguda Insuficiencia respiratoria aguda

Infiltrados alvéolo-intersticiais bilaterais na telerradiografía torácica

Alveolite eosinofílica no LLBA > 25% Exclusao de infecjao pulmonar activa Resposta clínica rápida á corticoterapia Ausencia de recaída

ligeira, apresentando crepita?óes bilaterais na ausculta?ao pulmonar e edema simétrico e ligeiro dos membros inferiores; analiticamente apresentava leucocitose (16G/L) com 95% de neutrófilos, PCR elevada, hipoalbuminemia ligeira, LDH de 662 U/ /L, e discreta eleva?ao da creatinina sérica (1,8mg/ /dL); na telerradiografia do tórax observava-se um infiltrado intersticial do ter?o inferior do pulmao direito (Fig. 1), ficando internado com o diagnóstico de pneumonia da comunidade, presumindo-se uma etiologia por Legionella pneumophila. Ausencia de hábitos tabágicos, toxicodependencias, atopia ou exposi?ao ambiental relevantes. Sem antecedentes patológicos, para além de infec?ao urinária recente medicada com nitrofurantoína nos últimos sete dias.

Nas 48 horas seguintes, o estado clínico agravare, apesar do tratamento antibiótico adequado, evoluindo para insuficiencia respiratória grave (PaO2 58mmHg, PaCO2 107 mmHg, pH 7,10), com necessidade de entuba?ao orotraqueal e suporte ventilatório (volume controlado, FiO2 0.8, PEEP 15 cmH2O); a rela?ao PaO2/FiO2 era de 65 mmHg e a telerradiografia do tórax apresentava um infiltrado bilateral difuso do tipo alveolar (Fig. 2); por apresentar instabilidade hemodinámica com hipotensao, é iniciada dopamina em perfusao continua até uma dose de 10 |g/kg/minuto, após adequado preenchimento vascular. Nao existiam

sinais de insuficiencia cardiaca esquerda.

Os exames bacteriológicos do aspirado tra-queobronquico, sangue, urina e lavado bronquico "cego" foram negativos para bactérias (incluindo Legionella), micobactérias, fungos, parasitas ou virus; as serologias para Legionella pneumophila, Micoplasma pneumoniae, hantavirus, citome-galovirus, parasitas, fungos, VIH1 e 2 foram negativas. Os autoanticorpos antinucleares, anti-citoplasmáticos, antimembrana basal e ANCA foram negativos. No 16.° dia de internamente surge pneumotórax bilateral, sendo realizada a respectiva drenagem.

Perante a persistencia do quadro clínico sem resposta á terapéutica antibiótica, a negatividade dos exames microbiológicos e o aparecimento de eosinofilia periférica (16%) e IgE sérica com valor de 182 UI/mL (normal <10), realiza broncofi-broscopia com LBA, cujo liquido revela alveolite eosinofílica e neutrofilica (eosinófilos 39%, macrófagos 38%, neutrófilos 15%) com inversao da rela?ao T4/T8 (0,15). Colocada a hipótese de PEA, inicia corticoterapia (metilprednisolona 400mg/dia) e assiste-se, a partir das 48 horas, a uma significativa e progressiva melhoria clinica, radiológica e gasométrica, conforme ilustrado no cronograma da Fig. 3 e na telerradiografia torácica da Fig. 4. Por persistencia da fistula bronco-pleu-ral direita, é efectuada cirurgia torácica (abrasao pleural), sendo aproveitado o tempo cirúrgico para realiza?ao de biópsia pulmonar, confirmando o diagnóstico de PEA (Fig. 5).

DISCUSSAO

A pneumonia eosinofilica aguda é uma doen?a rara (pouco mais de 40 casos descritos desde 1989)4 mas deve estar presente no diagnóstico diferencial da pneumonia de causa infecciosa, principalmente quando nao há resposta á antibioterapia, uma vez que a sindroma clinica de ambas pode ser indistinguivel - doen?a aguda febril,

Fig. 1 - Telerradiografía torácica no dia da admissao hospitalar.

Fig. 2 - Telerradiografía torácica no dia da admissao no Servido de Medicina Intensiva.

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sintomas respiratórios inespecíficos, altera?oes bilaterais na telerradiografia do tórax do tipo alvéolo-intersticial e leucocitose com neutrofilia. É necessário um alto índice de suspei?ao, mas a eosinofilia e a eleva?ao de IgE no soro podem fornecer os indícios.

A LBA deve ser considerada na investiga?ao etiológica da insuficiencia respiratória aguda de causa nao esclarecida, quando acompanhada de febre e infiltrados pulmonares bilaterais; esta técnica é segura e pode ser repetida, de forma a avaliar a evolu?ao da doen?a ou a resposta á terapeutica; é perfeitamente exequível no doente entubado e ventilado, mesmo com síndroma de dificuldade respiratória aguda (SDRA) e hipoxemia refractária, estando, aliás, a técnica perfeitamente estandar-dizada.5 Uma eventual limita?ao da LBA seria o pressuposto de que as células recolhidas e analisadas apenas corresponderiam ás presentes na

Fig. 3 - Cronograma ilustrando a evolufäo da hipoxemia durante o internamento.

Fig. 4 - Telerradiografía torácica no dia da transferencia do doente.

Fig. 5 - Biópsia pulmonar cirúrgica: alterajao estrutural dos septos alveolares que mostram colagenizajao e hiperplasia dos pneumócitos tipo II; infiltrado inflamatorio exuberante, com predominio de eosinófilos, existindo alguns microabcessos eosinofilicos. H-E x 200.

superficie epitelial do alvéolo; no entanto, alguns estudos demonstram uma boa correlajao entre a celularidade do LLBA e a caracterizajao histológica do intersticio na biópsia pulmonar.6-8 Nao esquecendo a contribuijao da LBA na exclusao

de uma causa infecciosa, dada a maior sensi-bilidade/especificidade dos estudos micro-biológicos neste meio, a avaliajao da celularidade do LLBA é diagnóstica de PEA quando presente alveolite eosinofilica superior a 25 %, desde que

igualmente presentes os restantes critérios diagnósticos.1-3 Embora a SDRA de outras causas e a síndroma de Hamman-Rich possam ter uma evolu?ao clínica semelhante, os eosinófilos estao praticamente ausentes no LLBA de ambos, antes encontrando-se uma alveolite neutrofílica marcada.1

A histologia constitui o gold standard, nomeadamente a biópsia cirúrgica, e é caracterizada pela presen?a de eosinófilos e edema no espa?o alveolar, parede bronquica e intersticio,1 enquanto na SDRA de outras causas e na síndroma de Hamman-Rich é característico o padrao de lesao alveolar difusa, com edema alveolar proteináceo, membranas hialinas e agregados de neutrófilos, estando virtualmente ausentes os eosinófilos. 9,10

A pesquisa de factores desencadeantes deve ser exaustiva, incluindo fármacos, atopia prévia, exposi?ao ambiental e inala5ao de alérgenos potenciais. Recentemente foram descritos casos de PEA após exposi?ao a altas concentra?óes de poeiras e ao fumo do tabaco.11,12

Os pilares da terapeutica da PEA sao: elimina5ao da causa quando identificada; tratamento de suporte que, frequentemente, inclui ventila?ao mecánica; corticoterapia em doses altas. A resposta é, habitualmente, muito rápida (24 a 48h após início) e de grande expressao clínica, sendo de considerar outros diagnósticos alternativos quando nao surge melhoria. O diagnóstico de PEA é de exclusao, e a etiologia infecciosa deve estar sempre presente, mesmo depois de iniciar terapeutica corticóide. As doses recomendadas sao 1 mg/kg de peso de metilprednisolona, intravenoso de 6 em 6 horas, até resolu?ao da insuficiencia respiratória, mantendo corticoterapia até resolu?ao clínica (2 a 6 semanas), iniciando depois o desmame progressivo, com redu?ao de 5 mg semanalmente.13 O prognóstico é óptimo quando existe resposta ao tratamento anti--inflamatório, com boa recupera?ao funcional e sem recaídas após a cura.

No caso agora apresentado podemos considerar algumas particularidades:

1) Evolugao da PEA para quadro de SDRA grave

Logo na admissao no nosso Servi?o o doente preenchia todos os critérios para o diagnóstico de SDRA - insuficiencia respiratória aguda; PaO2/ /FiO2 < 200mmHg; infiltrados pulmonares alvéolo--intersticiais bilaterais, ausencia de sinais de insuficiencia cardíaca esquerda. Tratava-se de uma SDRA grave (APACHE II - 25; SAPS II - 31) com necessidade de ventila?ao mecánica por período prolongado, associada a choque hemodinámico do tipo distributivo com necessidade de suporte com aminas vasoactivas, apenas resolvido após início de corticoterapia. Tal associa?ao é raramente referida na literatura médica (5 casos), encontrando-se apenas um caso de PEA com SDRA e choque,4 sendo todos os casos descritos de PEA idiopática.4,14-16 Real?a-se, no entanto, que alguns autores descrevem casos de PEA com necessidade de ventila?ao artificial, nao referindo se cumpriam, ou nao, os critérios para SDRA.17

2 - Diagnóstico histológico por biópsia pulmonar cirúrgica

A oportunidade de realizar biópsia pulmonar "a céu aberto" aquando de cirurgia torácica permitiu um diagnóstico histológico seguro, confirmando, em absoluto, o diagnóstico de PEA. A biópsia transbronquica também permite o diagnóstico17,18 mas, em rigor, ambas sao dispensáveis para o diagnóstico de PEA, desde que os critérios de diagnóstico enumerados se encontrem presentes (Quadro I). 1-3

3 - PEA secundária a reacgao idiossincrática a nitrofurantoína ou PEA idiopática?

A primeira descri?ao de reac?ao pulmonar aguda secundária á nitrofurantoína data de 1962,19 e desde essa altura inúmeras referencias se encontram na literatura, quer na sua forma aguda

quer na crónica. A pneumonite aguda, nos seus distintos quadros anátomo-clinicos, constitui, provavelmente, a doenja pulmonar iatrogénica mais comum.20 A toxicidade pulmonar aguda pela nitrofurantoina tem uma incidencia que varia entre 12,5 a 43 % do total das reacjoes adversas, embora a sua ocorréncia seja rara no conjunto dos tratamentos (2 casos/milhao de tratamentos).21 A associajao com SDRA é, por outro lado, muito rara, apenas se encontrando 4 casos descritos na

literatura médica.22-25

Com os critérios acima definidos1-3 apenas se encontram bem estabelecidos casos de PEA iatrogénica com a minociclina,26 a sulfasalazina, 27 o factor de crescimento dos granulócitos,28 o trazodone29 o tenidap,30 os antidepressivos,31 a cloroquina32 e os casos particulares da intoxicajao pelo tricloroetano33 e inalajao de cocaina,34 nao se encontrando nenhuma referencia de PEA secun-dária a nitrofurantoína. No entanto, existem descrijoes de reacjoes agudas pulmonares com caracteristicas idénticas, embora em alguns casos nao sejam cumpridos os critérios diagnósticos de PEA (alveolite eosinofilica <25%),35 noutros simplesmente nao foi efectuada LBA, ou a sua ocorréncia aconteceu antes da implementajao desta técnica,36 ou nao existe documentajao histológica ou, existindo, nao apresenta evidéncia de infiltrado inflamatório eosinofilico.37,38 No nosso caso, a nitrofurantoina foi prescrita para tratamento de uma infecjao urinária nos 7 dias anteriores ao inicio da sintomatologia respiratória, o que torna provável que seja, efectivamente, a causa da PEA. No entanto, ao contrário do referido na literatura,1,36,37

a evolujao clinica catastrófica para uma SDRA grave associada a choque distributivo continuou após interrupjao do tratamento com nitrofurantoina, só iniciando a recuperajao, por sinal bem evidente, após inicio da corticoterapia, evolujao que nos parece mais tipica da PEA idiopática.

Os mecanismos da toxicidade pulmonar pela nitrofurantoina nao sao conhecidos, mas sao possiveis uma reacgao imune mediada por

complexo antigénio-anticorpo, ou uma agressao pulmonar directa. A prévia sensibiliza?ao, a reprodu?ao clínica com testes de provoca?ao, a semelhan?a com a pneumonite de hipersensibilidade (reac?ao tipo 3), o aumento da blastogénese dos linfócitos em doentes tratados com nitrofurantoína e sensibilidade pulmonar (reac?ao tipo 4), a existencia de anticorpos IgG contra a nitrofurantoína e, finalmente, a presen?a de alveolite linfocitária nos LLBA destes doentes refor?am a primeira possibilidade.38,39 A lesao pulmonar directa parece dever-se a lesao oxidativa por produtos intermédios do metabolismo da nitrofurantoína, nomeadamente radicais tóxicos de oxigénio, ou por uma reac?ao tóxica mediada por neutrófilos.40,41

COMENTÁRIOS FINAIS

1 - A PEA deve pertencer á extensa lista das entidades associadas a SDRA, pois pode apre-sentar-se como um quadro de insuficiencia respiratória aguda com hipoxemia refractária, com necessidade de ventila?ao mecánica. De entre estas, inclui-se na categoria das que dispóem de terapeutica específica e eficaz, apresentando excelente prognóstico após corticoterapia.

2 - A PEA confunde-se facilmente com a pneumonia grave da comunidade (jovem saudável, febril, com tosse, dispneia, infiltrados radiológicos bila-terais, leucocitose), pelo que deve ser incluída no diagnóstico diferencial desta. O afastamento da etiologia infecciosa é fundamental para o diagnóstico e para a decisao terapéutica.

3 - A PEA é um diagnóstico de exclusao, e o primeiro passo deve ser a suspeita clínica; a eosinofilia periférica e a nao resposta ao tratamento antibiótico devem constituir pistas para o diagnóstico.

4 - A broncofibroscopia com LBA é exequível no doente ventilado, mesmo com SDRA, e o

achado de uma alveolite eosinofílica superior a 25 % é diagnóstico de PEA.

5 - A nitrofurantoína é um fármaco de uso generalizado, mas que apresenta uma toxicidade pleuro-pulmonar nao desprezível, com formas agudas ou crónicas, ligeiras ou potencialmente fatais, como no caso descrito. Uma boa anamnese dos hábitos medicamentosos é fundamental para a identifica?ao de potenciais agentes de doen?as iatrogénicas.

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PNEUMOTOX (http://www.pneumotox.com/)