Scholarly article on topic 'Fatores preditivos de intervenção coronária percutânea de resgate após estratégia fármaco‐invasiva em mulheres'

Fatores preditivos de intervenção coronária percutânea de resgate após estratégia fármaco‐invasiva em mulheres Academic research paper on "Health sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{"Infarto do miocárdio" / "Terapia trombolítica" / Angioplastia / "Myocardial infarction" / "Thrombolytic therapy" / Angioplasty}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — José Marconi Almeida Sousa, Adriano Henrique Pereira Barbosa, Adriano Caixeta, Pedro Ivo de Marqui Moraes, Daniel Garoni Peternelli, et al.

Resumo Introdução A estratégia fármaco‐invasiva (EFI) é viável em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST), quando a intervenção coronária percutânea (ICP) primária em tempo hábil não é possível. Neste estudo, comparamos mulheres submetidas à EFI com sucesso para reperfusão àquelas que necessitaram de ICP de resgate, para identificar possíveis preditores de insucesso do trombolítico. Métodos De janeiro de 2010 a novembro de 2014, 327 mulheres com IAMCST e EFI foram encaminhadas ao hospital terciário, sendo 206 após trombólise com sucesso (63%) e 121 que necessitaram de ICP de resgate. Os grupos foram comparados quanto a variáveis demográficas, desfechos clínicos e angiográficos, e escores de risco clínico (TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC) e de sangramento (CRUSADE). Um modelo de regressão logística multivariada foi utilizado para identificar preditores de insucesso do trombolítico. Resultados Não houve diferença significativa entre as características demográficas ou os antecedentes clínicos dos grupos. O grupo ICP de resgate apresentou valores significantemente maiores dos escores avaliados. Complicações clínicas hospitalares e mortalidade (2,5% vs. 22,0%; p < 0,0001) foram mais frequentes no grupo ICP de resgate. As variáveis independentes associadas à ICP de resgate foram tempo dor‐agulha > 3 horas (OR 3,07;IC95% 1,64‐5,75; p < 0,0001), escore ZWOLLE (OR 1,25; IC95% 1,14‐1,37; p =0,0001) e clearance de creatinina (OR 1,009; IC95% 1,0‐1,02; p = 0,04). Conclusões Mulheres com IAMCST submetidas à EFI e que necessitaram de ICP de resgate tiveram mortalidade significativamente maior quando comparadas àquelas que obtiveram sucesso inicial da EFI com ICP eletiva. Tempo dor‐agulha > 3 horas, escore de ZWOLLE e clearance de creatinina foram preditores independentes da necessidade de ICP de resgate. Abstract Background Pharmacoinvasive therapy (PIT) is feasible in patients with acute myocardial infarction with ST‐segment elevation (STEMI) when timely primary percutaneous coronary intervention (PCI) is unavailable. In this study, we compared women who underwent successful reperfusion PIT with those who required rescue PCI, to identify potential predictors of thrombolytic failure. Methods From January 2010 to November 2014, 327 consecutive women with STEMI were referred to a tertiary hospital, 206 after successful thrombolysis (63%) and 121 who required rescue PCI. The groups were compared regarding demographic, clinical and angiographic outcomes, and clinical (TIMI, GRACE, and ZWOLLE CADILLAC) and bleeding (CRUSADE) risk scores. A multivariate logistic regression model was used to identify predictors of thrombolytic failure. Results There was no significant difference between the demographic characteristics or the medical history of the groups. Rescue PCI group had significantly higher values of the evaluated scores. Clinical hospital complications and mortality (2.5% vs. 22.0%; p < 0.0001) were more frequent in rescue PCI group. The independent variables associated with rescue PCI were pain‐to‐needle time > 3h (OR: 3.07, 95%CI: 1.64 to 5.75; p < 0.0001), ZWOLLE score (OR: 1.25; 95%CI: 1.14 to 1.37; p = 0.0001) and creatinine clearance (OR: 1.009, 95%CI: 1.0 to 1.02; p = 0.04). Conclusions Women with STEMI who underwent PIT and who required rescue PCI had significantly higher mortality compared to those who achieved initial success of PIT with elective PCI. Pain‐to‐needle time > 3 h, ZWOLLE score and creatinine clearance were independent predictors of the need for rescue PCI.

Academic research paper on topic "Fatores preditivos de intervenção coronária percutânea de resgate após estratégia fármaco‐invasiva em mulheres"

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(1):12-16

Artigo Original

Fatores preditivos de intervençâo coronária percutânea de resgate após estratégia fármaco-invasiva em mulheres

José Marconi Almeida Sousaa, Adriano Henrique Pereira Barbosaa, Adriano Caixetaa, Pedro Ivo de Marqui Moraesa, Daniel Garoni Peternellia, Guilherme Melo Ferreiraa, Eryca Vanessaa, Helena Nogueira Soufena, Iran Gonçalvesa, Silvio Reggia, Antônio Célio Camargo Morenob, Antônio Carlos Camargo Carvalhoa, Claudia M. Rodrigues Alvesa*

a Disciplina de Cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo (UNIFESP), Sao Paulo, SP, Brasil bSetor de Autarquias, Prefeitura Municipal de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

INFORMAÇÔES SOBRE O ARTIGO

RESUMO

Histórico do artigo:

Recebido em 5 de novembro de 2014

Aceito em 16 de janeiro de 2015

Palavras-chave: Infarto do miocardio Terapia trombolítica Angioplastia

Introdujo: A estratégia fármaco-invasiva (EFI) é viável em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST), quando a intervengo coronária percutanea (ICP) primária em tempo hábil nao é possível. Neste estudo, comparamos mulheres submetidas a EFI com sucesso para reperfusäo aquelas que necessitaram de ICP de resgate, para identificar possíveis preditores de insucesso do trombolítico.

Métodos: De janeiro de 2010 a novembro de 2014, 327 mulheres com IAMCST e EFI foram encaminhadas ao hospital terciário, sendo 206 após trombólise com sucesso (63%) e 121 que necessitaram de ICP de resgate. Os grupos foram comparados quanto a variáveis demográficas, desfechos clínicos e angiográficos, e escores de risco clínico (TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC) e de sangramento (CRUSADE). Um modelo de regressao logística multivariada foi utilizado para identificar preditores de insucesso do trombolítico. Resultados: Nao houve diferenga significativa entre as características demográficas ou os antecedentes clínicos dos grupos. O grupo ICP de resgate apresentou valores significantemente maiores dos escores avaliados. Complicares clínicas hospitalares e mortalidade (2,5% vs. 22,0%; p < 0,0001) foram mais frequentes no grupo ICP de resgate. As variáveis independentes associadas a ICP de resgate foram tempo dor-agulha > 3 horas (OR 3,07;IC95% 1,64-5,75; p < 0,0001), escore ZWOLLE (OR 1,25; IC95% 1,14-1,37; p = 0,0001) e clearance de creatinina (OR 1,009; IC95% 1,0-1,02; p = 0,04).

Conclusöes: Mulheres com IAMCST submetidas a EFI e que necessitaram de ICP de resgate tiveram mortalidade significativamente maior quando comparadas aquelas que obtiveram sucesso inicial da EFI com ICP eletiva. Tempo dor-agulha > 3 horas, escore de ZWOLLE e clearance de creatinina foram preditores independentes da necessidade de ICP de resgate.

© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiología Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/Iicenses/by-nc-nd/4.0/).

Predictors of rescue percutaneous coronary intervention after pharmacoinvasive strategy in women

ABSTRACT

Keywords:

Myocardial infarction Thrombolytic therapy Angioplasty

Background: Pharmacoinvasive therapy (PIT) is feasible in patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI) when timely primary percutaneous coronary intervention (PCI) is unavailable. In this study, we compared women who underwent successful reperfusion PIT with those who required rescue PCI, to identify potential predictors of thrombolytic failure.

Methods: From January 2010 to November 2014, 327 consecutive women with STEMI were referred to a tertiary hospital, 206 after successful thrombolysis (63%) and 121 who required rescue PCI. The groups were compared regarding demographic, clinical and angiographic outcomes, and clinical (TIMI, GRACE, and ZWOLLE CADILLAC) and bleeding (CRUSADE) risk scores. A multivariate logistic regression model was used to identify predictors of thrombolytic failure.

* Autor para correspondencia: Rua Botucatu, 720, Vila Clementino, CEP: 04023-062, Sao Paulo, SP, Brasil. E-mail: cmralves@uol.com.br (C.M.R. Alves).

A revisao por pares é da responsabilidade Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. DOI http://dx.doi.org/10.1016/j.rbci.2015.05.002

0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Results: There was no significant difference between the demographic characteristics or the medical history of the groups. Rescue PCI group had significantly higher values of the evaluated scores. Clinical hospital complications and mortality (2.5% vs. 22.0%; p < 0.0001) were more frequent in rescue PCI group. The independent variables associated with rescue PCI were pain-to-needle time > 3h (OR: 3.07, 95%CI: 1.64 to 5.75; p < 0.0001), ZWOLLE score (OR: 1.25; 95%CI: 1.14 to 1.37; p = 0.0001) and creatinine clearance (OR: 1.009, 95%CI: 1.0 to 1.02; p = 0.04).

Conclusions: Women with STEMI who underwent PIT and who required rescue PCI had significantly higher mortality compared to those who achieved initial success of PIT with elective PCI. Pain-to-needle time > 3h, ZWOLLE score and creatinine clearance were independent predictors of the need for rescue PCI. © 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdujo

A despeito de a intervengo coronária percutanea (ICP) primária ser o padrao-ouro para tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST), sua baixa disponibilidade ainda impede seu uso a contento, conforme recomendam as diretrizes mais contemporáneas.12 Desse modo, a estratégia fármaco-invasiva (EFI) tem se mostrado uma op^ao fac-tível e de grande valor, em termos de saúde pública, com resultados de eficácia semelhantes aos da ICP primária em diversos estudos e registros nacionais e internacionais.3-5 Em síntese, a EFI consiste na aplicado rápida de um trombolítico fibrino-específico no atendi-mento primário, seguida da transferencia para cateterismo cardíaco em 3 a 24 horas e da realizado de ICP da artéria culpada, se aplicá-vel. Entretanto, sua limitado é a ocorrencia de falencia do trombolítico em um ter^o dos casos. No estudo randomizado STREAM (The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction),4 que compa-rou a EFI com ICP primária em quase 1.900 pacientes, a ICP de resga-te ocorreu em 36% dos casos.

O IAMCST é a principal causa de morte de mulheres no Ocidente e já é uma das principais causas de morte de mulheres no Brasil.67 Re-centemente, analisamos os dados de mortalidade e os eventos cardíacos maiores de mulheres com IAMCST submetidas a EFI, observando taxas de mortalidade duas vezes mais elevadas que a dos homens.8 No entanto, em análise multivariada, sexo nao foi um fator de risco per se mas sim a presenta de mais fatores de risco nas mulheres.

Nesta análise, comparamos mulheres com IAMCST submetidas a EFI que obtiveram sucesso na reperfusao química com mulheres que necessitaram de ICP de resgate, identificando possíveis preditores de insucesso do trombolítico.

Métodos

De janeiro de 2010 a novembro de 2014, 1.261 pacientes foram incluídos prospectivamente no Sao Paulo ST Segment Elevation Myo-cardial Infarction (STEMI) Registry, conforme especificado em protocolo previamente publicado3 e também em clinicaltrials.org (NCT 02090712). Neste registro, tratamos pacientes com IAMCST com até 12 horas de evolu^ao, por ICP primária preferencialmente, mas realizando EFI caso a ICP nao estivesse disponível. Desse total, 327 mu-lheres (26% da coorte) foram tratadas com EFI e cateterismo eletivo precoce (EFI, n = 206) ou por ICP de resgate pós-trombólise sem su-cesso (ICP resgate, n = 121). A terapia fármaco-invasiva com sucesso foi definida como cateterismo cardíaco sistemático e ICP eletiva, se necessária, realizada entre 3 e 24 horas após o uso do trombolítico. Os critérios para definir falencia de reperfusao foram persistencia da dor precordial nos níveis pré-trombólise e persistencia da elevado do segmento ST maior que 50% da elevado original ou recidiva precoce ou piora dos sintomas, com ou sem instabilidade hemodinami-

ca. Esses dois grupos foram comparados em rela^ao a variáveis demográficas, desfechos clínicos (mortalidade no cate e intra-hospi-talar), tempos dor-agulha e porta-agulha, escores de risco (TIMI, GRACE, ZWOLLE, CADILLAC),910 risco de sangramento (CRUSADE)11 e complicares, como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), choque cardiogenico, bloqueio atrioventricular total (BAVT), sangramentos maior e menor e acidente vascular cerebral. A fra^ao de eje^ao do ventrículo esquerdo foi obtida na avalia^ao ecocardiográfica realizada nas primeiras 48 horas.

Defini^oes

O fluxo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e o blush miocárdico foram avaliados conforme previamente relatados.1213 O clearance de creatinina foi estimado pela fórmula de Cockcroft-Gault.14 Insuficiencia renal foi definida pela presenta de clearance de creatinina estimada como < 60 mL/min. A gravidade do sangramento foi estabelecida pelos critérios Bleeding Academic Research Consortium (BARC).15 Foram considerados com sangramentos maiores pacientes com BARC > 3 e com sangramentos menores aqueles com BARC < 3. Óbito no cateterismo foi definido como aquele que ocorreu no laboratório de hemodinamica, durante a realizado do procedi-mento índice.

Análise estatística

Os dados coletados foram armazenados prospectivamente em planilha Excel® (Microsoft Corporation, Redmond, Estados Unidos) e submetidos a análise estatística, por meio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS), versao 22.0. As variáveis contínu-as foram expressas como média e desvio padrao, e as variáveis categóricas em números absolutos e porcentuais. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste qui quadrado de Pearson, e as variáveis numéricas com distribuido normal foram comparadas pelo teste t de Student ou Mann-Whitney, quando aplicável. Além disso, regressao logística em stepwise foi realizada para avaliar variáveis preditoras independentes de ICP de resgate. Variáveis esta-tisticamente significantes na análise univariada entraram na regressao, além daquelas consideradas importantes como predito-res de ICP de resgate, como tempo dor-agulha e porta-agulha. Foram corrigidas as intera^oes entre os vários escores de risco, idade e insuficiencia renal. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisti-camente significantes.

Resultados

A taxa de necessidade de ICP de resgate nesta análise foi de 37,0%. A idade do grupo total variou de 24 a 86 anos, e a média foi de 59,9 ± 11,9 anos. Nao houve diferença significante em nenhuma variável

demográfica ou nos antecedentes clínicos entre os dois grupos (ta-bela 1).

Na admissâo, foram semelhantes a pressâo arterial média e a fre-quência cardíaca (76,5 i 15 batimentos por minuto vs. 78 i 21 batimentos por minuto; p = 0,36), entretanto, as pacientes do grupo ICP de resgate apresentaram pressâo sistólica mais baixa (132,8 i 24,6 mmHg vs. 126 i 31 mmHg; p = 0,03). As médias dos tempos porta-a-gulha (1,9 i 2,0 horas vs. 2,0 i 3,0 horas; p = 0,82) e dor-agulha (8,3 i 13,6 horas vs. 7,9 i 16,7 horas; p = 0,85) também foram iguais nos dois grupos. O tempo médio entre o início da trombólise e a realiza-çâo da coronariografia foi de 18,6 i 17,0 horas no grupo EFI vs. 7,3 i 6,5 horas no grupo ICP de resgate (p < 0,001).

Com relaçâo aos escores de risco de morte (TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC) ou sangramento (CRUSADE), observamos valores significantemente mais elevados no grupo ICP de resgate (tabela 2).

A média da fraçâo de ejeçâo do ventrículo esquerdo foi 53,0 i 11,5% no grupo EFI vs. 47,4 i 10,7% na ICP de resgate (p < 0,0001). Quanto à distribuiçâo das artérias culpadas pelo infarto, nao observamos diferença significante na incidencia de lesoes ocorrendo no território das artérias descendente anterior (31% vs. 42,5%), circun-flexa (11% vs. 6,5%) ou coronária direita (52% vs. 39%) entre grupos EFI e ICP de resgate, respectivamente (p = 0,35).

Na evoluçâo hospitalar, as complicaçoes graves foram significativamente mais frequentes nos pacientes do grupo ICP de resgate (ta-bela 3). Apenas uma paciente em cada grupo apresentou acidente vascular cerebral hemorrágico.

Na tabela 4, observamos as variáveis angiográficas de fluxo inicial e final, observando-se uma significante reduçâo de sucesso do procedimento no grupo ICP de resgate (reduçâo na frequencia de TIMI 2 ou 3 ao final do procedimento e do fluxo miocárdico blush 2 ou 3).

A mortalidade hospitalar (por todas as causas) ocorreu em 2,5% do grupo EFI e em 22% do grupo ICP de resgate (p < 0,0001), com tendencia a maior mortalidade relacionada ao cateterismo.

As variáveis independentes associadas à necessidade de ICP de resgate foram o tempo dor-agulha > 3 horas, com razâo de chance de

EFI: estratégia fármaco-invasiva; ICP: intervençâo coronária percutânea; DAC: doença arterial coro-nariana; AVC: acidente vascular cerebral; RM: revascularizaçâo miocárdica.

Tabela 2

Comparado dos valores médios dos escores de risco entre os grupos

Variável EFI ICP de resgate Valor

(n = 206) (n= 121) de p

Escore TIMI 3,8 i 2,2 5,2 i 2,3 < 0,0001

Escore GRACE 142 i 32 171 i 48,6 < 0,0001

Escore ZWOLLE 3,4 i 3 6,6 i 4,8 < 0,0001

Escore CADILLAC 3,2 i 2,8 4,5 i 3,7 0,003

Escore CRUSADE 33,3 i 13 37,8 i 14,1 0,004

EFI: estratégia fármaco-invasiva; ICP: intervençâo coronária percutânea.

Tabela 3

Evoluçâo clínica hospitalar

Desfecho EFI ICP de resgate Valor

(n = 206) (n = 121) de p

Óbito hospitalar, n (%) 5 (2,4) 27 (22,3) < 0,0001

Óbito no cateterismo, n (%) 2 (1,0) 5 (4,1) 0,06

ICC, n (%) 35 (17,0) 60 (49,6) < 0,0001

Choque cardiogénico, n (%) 8 (3,9) 34 (28,3) < 0,0001

Bloqueio atrioventricular total, n (%) 7 (3,4) 22 (18,2) < 0,0001

Uso de balao intra-aórtico, n (%) 4 (1,9) 25 (20,7) < 0,0001

Sangramento maior, n (%) 5 (2,4) 10 (8,3) 0,02

Sangramento menor, n (%) 9 (4,4) 3 (2,5) 0,38

EFI: estratégia fármaco-invasiva; ICP: intervençâo coronária percutânea; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

Tabela 4

Comparaçâo dos fluxos TIMI e blush miocárdico pré e pôs-intervençâo coronária percutânea (ICP)

Variável EFI ICP de resgate Valor

(n = 206) (n = 121) de p

TIMI pré-0 ou 1, n (%) 28 (13,9) 68 (56,7) < 0,0001

TIMI pós-2 ou 3, n (%) 183 (92,9) 100 (85,5) < 0,03

Blush pré-0 ou 1, n (%) 55 (27,2) 85 (70,8) < 0,0001

Blush pós-2 ou 3, n (%) 168 (85,3) 62 (53) < 0,0001

EFI: estratégia fármaco-invasiva.

3,07 (IC95% 1,645-5,751; p < 0,0001); o escore ZWOLLE, com razâo de chance de 1,25 (IC95% 1,139-1,370; p = 0,0001); e o clearance de creatinina, com razâo de chance de 1,009 (IC95% 1,0-1,019; p = 0,04).

Discussäo

Este estudo, que contou com 327 mulheres submetidas à EFI, de-monstrou que a populaçâo que necessita de ICP de resgate apresenta um número maior de eventos adversos e significantemente maior de óbitos do que a populaçâo que realiza EFI com sucesso clínico. Embo-ra esses dados sejam conhecidos no tratamento geral pós-trombóli-se, este é um dos primeiros relatos na populaçâo submetida à EFI, confirmando que os resultados podem ser superponíveis aos da populaçâo tratada sem EFI.

A baixa representaçâo de mulheres nos diversos estudos em doença arterial coronária dificulta a aplicaçâo das conclusoes derivadas desses estudos no tratamento dessa importante fraçâo da populaçâo. Dessa forma, a análise de grandes registros, como o nos-so, no qual foram incluídos todos os pacientes recebendo tratamento por indicaçâo clínica (all-comers), pode ajudar na melhor aplicaçâo de recursos e tratamentos e na compreensâo de possíveis mecanismos de falencia de tratamento.

Embora extensamente conhecida como uma populaçâo de alto risco de morte durante o IAMCST, quando aJustada para idade e co-morbidades, a importância do sexo feminino como fator de risco para mortalidade ainda é discutível.16 A reduçâo de risco proporcionada pela trombólise em mulheres com IAMCST é também menor do que em homens,1718 o que pode ser devido a idade mais elevada na apresentaçâo, retardo de procura e de chegada na emergencia e diagnóstico mais difícil em comparaçâo com homens.19

Nossa taxa de necessidade de ICP de resgate foi de 37%. No estudo STREAM, o mais importante estudo de comparaçâo entre EFI e ICP primária, 1.892 pacientes foram randomizados com até 3 horas de evoluçâo do infarto. Para um desfecho combinado de morte/cho-que/ICC ou reinfarto aos 30 dias, os grupos tiveram resultados se-melhantes. Nesse estudo, embora com tempos de atendimento muito inferiores aos nossos, foi observada uma taxa de necessidade de ICP de resgate de 36,3%. No registro do NCDR®, 41,5% dos pacientes recebendo fibrinólise necessitaram de ICP de resgate.20 Com

Tabela 1

Dados demográficos e clínicos

Variável EFI ICP de resgate Valor

(n = 206) (n = 121) de p

Idade, anos 59,6 i 11,5 60,4 i 12,6 0,52

Índice de massa corporal, kg/m2 26,3 i 4,9 26,7 i 5,5 0,44

Diabetes melito, n (%) 74 (35,9) 45 (37,2) 0,81

Hipertensao arterial, n (%) 145 (70,4) 88 (73,3) 0,57

Dislipidemia, n (%) 128 (62,4) 82 (68,3) 0,28

Tabagismo, n (%) 129 (63,2) 74 (61,7) 0,77

Historia familiar de DAC, n (%) 58 (28,2) 35 (29,2) 0,84

Infarto do miocárdio prévio, n (%) 17 (8,3) 12 (10,0) 0,59

AVC prévio, n (%) 12 (5,8) 7 (5,8) 0,99

RM prévia, n (%) 7 (3,4) 3 (2,5) 0,38

Obesidade, n (%) 50 (24,3) 32 (26,7) 0,63

Etilismo, n (%) 9 (4,4) 6 (5,0) 0,80

Doen^a vascular periférica, n (%) 10 (4,9) 11 (9,2) 0,12

Insuficiencia renal crónica, n (%) 23 (11,2) 17 (14,0) 0,44

tempos de transferência entre o hospital primário e o centro terciá-rio ainda elevados e peculiares à nossa realidade, em nossa taxa de ICP de resgate confundem-se possíveis casos de reoclusao precoce. No entanto, mais preocupante é a possibilidade de que essa seme-lhança da necessidade de ICP de resgate entre nossa populaçao e a da literatura represente uma subestimativa de diagnóstico que deve ser explorada.

De forma geral, como anteriormente demonstrado, nossa frequên-cia de complicaçoes hemorrágicas/vasculares é baixa e comparável à da literatura21 (4,6%), especialmente considerando a realizaçao de exames apenas por via femoral. Semelhante a outras experiências, nossa populaçao apresentou um risco de sangramento pelo escore CRUSADE na faixa de risco moderado, e a frequência de sangramento foi corretamente predita.22 Todavia, esse escore nao foi adequada-mente testado para esse cenário (EFI e ICP de resgate). A maior fre-quência de sangramentos maiores no grupo ICP de resgate (2,4% vs. 8,3%) pode ser secundária a múltiplos mecanismos, como a realiza-çao de cateterismo em tempo mais precoce, procedimentos mais longos e complexos, ou uso mais frequente de medicaçoes antitrombóticas (dado nao relatado aqui). A semelhante frequência de sangramentos maiores na comparaçao entre ICP primária e EFI já foi estabelecida,4 porém a elevaçao do risco, associada à necessidade de ICP de resgate, foi relatada em outro grande registro, chegando a 13%.20

Em prévia publicaçao de nossa experiência, com populaçao de 469 pacientes, incluindo 140 mulheres, indivíduos do sexo femini-no apresentaram mortalidade superior a de homens (9,3 vs. 4,9%; p = 0,07), mas, em análise multivariada, o sexo nao foi um preditor de morte ou de eventos adversos maiores, sendo a diferença na in-cidência de morte em razao de comorbidades mais frequente nas mulheres.8 Neste estudo, observamos que o grupo submetido à trombólise sem sucesso e levado à ICP de resgate apresentou um perfil demográfico e clínico semelhante ao das mulheres com re-perfusao clinicamente bem-sucedida. Ambos os grupos foram caracterizados pela alta frequência de reconhecidos marcadores de risco, como diabetes melito, insuficiência renal e doença coronária prévia (infarto ou revascularizaçao). Nossa populaçao também teve um perfil de risco maior que o da literatura.423 Na nossa expe-riência global, incluindo ambos os sexos, a mortalidade total da EFI está na casa dos 6%,824 sendo de 9,7% no grupo de mulheres aqui incluído. Mortalidades abaixo de 5% foram observadas nos estudos STREAM e no CAPTIM (Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction), que randomizaram pacientes com até 3 e 6 horas de evoluçao, respectivamente.423 Notavelmente, no grupo EFI, formado apenas por mulheres com trombólise com sucesso e ICP precoce, observamos taxa de mortalidade de 2,5%, o que reforça a validade do método para ampla parcela desse subgrupo. Associada ao achado de tempo de isquemia maior que 3 horas como preditor independente de in-sucesso de reperfusao (OR 3,07; IC95% 1,645-5,751; p < 0,0001), demonstra também a necessidade de políticas voltadas para a aplicaçao precoce do trombolítico, preferencialmente nas unidades de pronto atendimento, atendimento médico ambulatorial ou prontos-socorros pré-internaçao hospitalar ou nas ambuláncias, pois, ao se aumentar a reperfusao química bem-sucedida, ampliando o salvamento de músculo viável, certamente haverá redu-çao de mortalidade.

Além do tempo de isquemia e da presença de disfunçao renal, este último um conhecido preditor de mortalidade e de complica-çoes na doença cardiovascular, o escore de ZWOLLE foi preditor de ICP de resgate. O achado de escores de risco mais elevados em mulheres comparadas a homens é bastante conhecido.825 O escore de ZWOLLE, um escore validado para identificaçao de pacientes de bai-xo risco após ICP primária e que seriam elegíveis para alta precoce,9 foi aqui um preditor de trombólise sem sucesso no grupo de indivíduos do sexo feminino. Como um dos componentes do escore incluiu

o tempo de isquemia, talvez este tenha sido o principal componente do escore a influenciar em sua importáncia nessa populaçao. Consi-dera-se que pacientes com escore < 3 seriam passíveis de alta precoce após ICP primária; e mesmo considerando uma populaçao de alto risco, como a aqui apresentada, o escore do grupo EFI esteve bem próximo deste valor, sugerindo que tal índice mereça validaçao tam-bém no grupo de pacientes pós-trombólise.

Diferentemente da experiência internacional dos estudos rando-mizados,12 neste registro ainda observamos que os tempos dor-agu-lha e porta-agulha foram elevados e representaram importante limitaçao para melhora adicional de nossos resultados. No entanto, foram também a expressao da realidade do atendimento público inicial em uma grande cidade urbana do Brasil.

Indicadores de reperfusao após terapia trombolítica nao sao mais reduzidos em mulheres do que em pacientes do sexo masculino. Em uma grande revisao angiográfica dos pacientes incluídos em quatro estudos do grupo TIMI, incluindo 2.596 pacientes, o grau de perfu-sao miocárdica (blush) e o TIMI frame count corrigido foram seme-lhantes entre os dois sexos25 após trombólise e após a ICP. Os autores concluíram que diferenças de reperfusao nao contavam para a diferença de mortalidade. Em nosso estudo, 71% das pacientes com ICP de resgate apresentaram blush inicial zero ou 1 (compatível com o diagnóstico de trombólise sem sucesso), e em 47% delas este fluxo anormal foi mantido após a ICP, embora a taxa de TIMI 2 ou 3 e a ausência de lesao residual (sucesso da ICP) estivessem presentes em 85,5%. Em pacientes recebendo tratamento tardiamente, como os nossos, a taxa de reperfusao inadequada foi, portanto, maior e mais evidente.

Limitaçoes

Como em qualquer análise retrospectiva, os dados estiveram su-jeitos a diversos confundidores, o que pode alterar os resultados. Nao foram analisadas as diferenças nos padroes de uso de medicaçoes, o que certamente poderia afetar os resultados da reperfusao. Nesta publicaçao, nao foram aprofundados os dados relativos à análise an-giográfica, à localizaçao e à complexidade da lesao culpada.

Conclusôes

Neste estudo, identificamos que pacientes do sexo feminino submetidas à intervençao coronária percutânea de resgate cursa-ram com alta frequência de insuficiencia cardíaca e choque cardio-gênico, e que as taxas de sangramento foram mais elevadas do que aquelas observadas na populaçao total. O grau de perfusao miocárdica (blush) esteve significantemente reduzido nas pacientes após intervençao coronária percutânea de resgate. Como previamente demonstrado por nosso grupo, a ocorrência de reperfusao inadequada é um importante preditor de morte e, aqui, pode ter sido determinante de taxas de mortalidade para o grupo intervençao coronária percutânea de resgate, que foi quase dez vezes maior que a mortalidade observada no grupo estratégia fármaco-invasivo com sucesso. Especulamos que essa inadequada reperfusao pode estar relacionada a prolongados tempos dor-agulha e lise-catete-rismo.

Fonte de financiamento

Nao há.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

Referências

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