CC BY-NC-ND
0J Pediatr (Rio J). 2015;91(3):284-291
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ARTIGO ORIGINAL
Association between socioeconomic and biological factors and infant weight gain: Brazilian Demographic and Health Survey - PNDS-2006/07^'^
Jonas Augusto C. Silveiraa*, Fernando Antonio B. Colugnatib, Ana Paula Poblaciona e José Augusto A.C. Taddeia
a Departamento de Pediatría, Universidade Federal de Sao Paulo (Unifesp), Sao Paulo, SP, Brasil b Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (Niepen), Divisao de Nefrologia, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil
Recebido em 30 de abril de 2014; aceito em 27 de agosto de 2014
KEYWORDS
Child;
Weight gain; Nutritional disorders; Surveys; Brazil
Abstract
Objective: To examine the associations between socioeconomic and biological factors and infant weight gain.
Methods: All infants (0-23 months of age) with available birth and postnatal weight data (n = 1763) were selected from the last nationally representative survey with complex probability sampling conducted in Brazil (2006/07). The outcome variable was conditional weight gain (CWG), which represents how much an individual has deviated from his/her expected weight gain, given the birth weight. Associations were estimated using simple and hierarchical multiple linear regression, considering the survey sampling design, and presented in standard deviations of CWG with their respective 95% of confidence intervals. Hierarchical models were designed considering the Unicef Conceptual Framework for Malnutrition (basic, underlying and immediate causes).
DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.08.013
* Como citar este artigo: Silveira JA, Colugnati FA, Poblacion AP, Taddei JA. Association between socioeconomic and biological factors and infant weight gain: Brazilian Demographic and Health Survey - PNDS-2006/07. J Pediatr (Rio J). 2015;91:284-91.
** Estudo conduzido no Departamento de Pediatria, Universidade Federal de Sao Paulo (Unifesp), Sao Paulo, SP, Brasil.
* Autor para correspondencia.
E-mail: jonasnutri@yahoo.com.br (J.A.C. Silveira).
2255-5536/© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Results: The poorest Brazilian regions (-0.14 [-0.25; -0.04]) and rural areas (-0.14 [-0.26; -0.02]) were inversely associated with CWG in the basic causes model. However, this association disappeared after adjusting for maternal and household characteristics. In the final hierarchical model, lower economic status (-0.09 [-0.15; -0.03]), human capital outcomes (maternal education < 4th grade (-0.14 [-0.29; 0.01]), higher maternal height (0.02 [0.01; 0.03])), and fever in the past 2 weeks (-0.13 [-0.26; -0.01]) were associated with postnatal weight gain. Conclusion: The results showed that poverty and lower human capital are still key factors associated with poor postnatal weight gain. The approach used in these analyses was sensitive to characterize inequalities among different socioeconomic contexts and to identify factors associated with CWG in different levels of determination.
© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
PALAVRAS-CHAVE
Crianca;
Ganho de peso;
Distúrbios
nutricionais;
Inquéritos;
Brasil
Associacao entre fatores socioeconómicos e biológicos e o ganho de peso de lactentes: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006/07
Resumo
Objetivo: Examinar as associacoes entre fatores socioeconómicos e biológicos e o ganho de peso de lactentes.
Métodos: Foram selecionados todos os lactentes (0-23 meses de idade) com dados de peso ao nascer e pós-natal avaliados na última pesquisa com representatividade nacional realizada no Brasil (2006/07) por amostragem probabilística complexa. A variável de resultado foi o Evolucao Ponderal Condicional (CWG), que representa quanto um individuo desviou de seu ganho de peso esperado, considerando o peso ao nascer. As associacoes foram estimadas utilizando regressao linear simples e múltipla hierárquica, considerando o plano amostal da pesquisa e apresentadas em desvios padrao do CWG com seus respectivos intervalos de confianca de 95%. Os modelos hierárquicos foram estruturados considerando o Modelo Conceitual de Desnutricao da UNICEF (causas básicas, inerentes e imediatas).
Resultados: As regioes brasileiras mais pobres (-0,14 [-0,25; -0,04]) e a área rural (-0,14 [-0,26; -0,02]) foram inversamente associadas ao CWG no modelo de causas básicas. Con-tudo, essa associacao desapareceu após o ajuste pelas características maternas e do ambiente familiar. No modelo hierárquico final, a baixa condicao económica (-0,09 [-0,15; -0,03]), as variáveis de capital humano (escolaridade materna < 5° ano (-0,14 [-0,29; 0,01])), maior estatura materna (0,02 [0,01; 0,03])) e febre nas duas semanas anteriores a pesquisa (-0,13 [-0,26; -0,01]) foram inversamente associadas ao ganho de peso pós-natal.
Conclusao: Os resultados mostraram que a pobreza e baixo capital humano ainda sao fatores fundamentais associados ao ganho de peso pós-natal abaixo de esperado. A abordagem utilizada em nossas análises foi sensível ao caracterizar desigualdades entre diferentes contextos socioeconómicos e ao identificar fatores associados ao CWG em diferentes níveis de determinaccao.
© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Introducao
Distúrbios nutricionais sao determinados de forma cíclica por fatores culturais, sociais, económicos e biológicos em diferentes níveis, desde o mais proximal, como disponibili-dade de alimentos e ocorrencia de doencas, a fatores distais, como acesso a informaccoes e superestrutura cultural.1,2
Os dois primeiros anos de vida sao caracterizados pelo crescimento e desenvolvimento acelerados, o que requer ingestao nutricional elevada e define neonatos como um grupo com elevada vulnerabilidade biológica, principalmente considerando que, nessa época, o crescimento e o desenvolvimento sao determinados mais fortemente por fatores ambientais do que por características genéticas.3,4
Os distúrbios nutricionais com início nesse período estao associados ao aumento da mortalidade, aumento da susceptibilidade a doenccas infecciosas, desenvolvimento psicomotor prejudicado, baixo rendimento academico e a menor capacidade produtiva na vida adulta.1,4-6 No Brasil, as políticas e os programas predominantes de nutriccao e saúde, como a campanha de amamentaccao exclusiva, os programas de imunizaccao e suplementaccao e a iniciativa de fortificaccao de alimentos, sao direcionados a crianccas e suas maes. Os principais programas brasileiros de assisten-cia social sao denominados Fome Zero e Plano Brasil Sem Miséria, que visam a promover a segurancca e a autonomia alimentares no ambiente familiar para famílias de baixa renda por meio de transferencias monetárias condicionadas,
do financiamento da agricultura familiar e do auxilio para a aquisicao de produtos e servicos.7,8
As pesquisas nacionais sobre a saúde sao ferramentas importantes para avaliar essas políticas públicas, pois des-crevem o perfil da saúde e da nutriccao da populaccao e identificam fatores de risco para permitir comparares entre regioes e países, bem como estabelecer tendencias ao longo do tempo.9,10 Portanto, considerando o significado do crescimento de criancas nos primeiros dois anos de vida3 e com o uso de dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Crianca e da Mulher (PNDS-2006/07), nosso objetivo foi examinar as associacoes entre as condicoes socioeconómicas e biológicas e o ganho de peso de criancas no periodo pós-natal.
Material e métodos Projeto e ambientes de estudo
A PNDS de 2006/07 foi uma pesquisa nacional feita entre novembro de 2006 e maio de 2007 e teve como foco a saúde e a nutricao de mulheres na idade fértil (15-49 anos) e criancas com menos de cinco anos, incluindo fatores sociais, económicos e culturais. A PNDS de 2006/07 usou amostragem de probabilidade complexa em duas etapas: a principal unidade amostral era a área do censo e a unidade amostral secundária era a residencia. O grupo de estudo incluiu apenas residencias privadas (incluindo favelas). As residencias elegíveis foram escolhidas aleatoriamente, considerando a quantidade de áreas do censo em cada regiao e as áreas urbanas/rurais. Outras informacoes sobre os métodos, incluindo o projeto de amostragem e a coleta de dados, foram relatadas em outro lugar.11
Critérios de elegibilidade e seleqao
As residencias consideradas elegíveis incluíam pelo menos uma mulher em idade fértil. Foram coletados dados de todas as crianccas com menos de 59 meses por cada mae elegí-vel. Para fins deste estudo, foi selecionado o subgrupo de criancas (de 0-23 meses) que moravam na mesma casa que suas maes.
Coleta de dados e definiqáo de variáveis
Foram coletados dados por pares de trabalhadoras de campo treinadas na residencia das criancas. As criancas foram pesadas com uma balanca eletrónica portátil (Y60) com precisao de 100g (Dayhome®, Sao Paulo, SP, Brasil).11 O peso ao nas-cer foi obtido do registro da maternidade da criancca e, quando nao disponível, pela lembranca da mae. O escore Z de peso para a idade (ZPI) foi calculado com macros da versao 3.2.2 do software Anthro da Organizacao Mundial de Saúde (OMS) para Stata (StataCorp. 2011. Stata Statistical Software: Release 12. College Station, TX: StataCorp LP, EUA) e os Padroes de Crescimento Infantil da OMS para a classificacao antropométrica.12
O Ganho de Peso Condicional (CWG) - nossa variável de resultado - representa o desvio de uma crianca de seu ganho de peso esperado, considerando o peso ao nascer, e é
expresso em desvios padrao (DP). O CWG é o residuo padro-nizado obtido de uma regressao linear especifica do sexo, ajustada pelo ZPI no nascimento e pela idade na pesquisa, em que o ZPI na pesquisa é a variável dependente.
É importante considerar essa abordagem em uma análise longitudinal do crescimento dos individuos, já que: 1) supera o fenómeno estatistico de regressao á média, em que valores extremos tendem a se aproximar da média da amostra; 2) incorpora as diferentes idades na data da pesquisa e 3) lida com a colinearidade de medidas de peso dependentes.13,14 Por exemplo, caso uma crianca com grande peso ao nascer reduza seu ZPI, como o resto das criancas da amostra que nasceram com grande peso, o CWG será DP ~0; porém, sob um ponto de vista contrafactual, caso essa criancca mante-nha o mesmo ZPI quando o ZPI do resto da amostra tende a reduzir, seu CWG será maior do que DP zero.
A lógica da selecao das variáveis de exposicao teve como base o Modelo Conceitual de Desnutricao do Unicef, que considera os determinantes básicos, inerentes e imedia-tos. O Modelo Conceitual de Desnutricao do Unicef é uma ferramenta útil que ajuda a organizar as possiveis causas dos distúrbios nutricionais e identificar situaccoes em que investigaccoes ou intervenccoes sao necessárias.2
Foram incluidas duas variáveis como causas básicas: área e regioes de residencia das criancas (urbana/rural), dicoto-mizadas em Sul e Sudeste/Norte, Nordeste e Centro-Oeste; essa abordagem foi usada para contrastar diferencas socioeconómicas. As últimas regioes sao as mais carentes.
Como causas inerentes, foram considerados alguns fatores maternos e do ambiente familiar. A condicao económica foi avaliada por um questionário validado com base nos bens, que classifica residencias em oito categorias de renda média familiar,15 que foram reduzidas a quatro categorias (A1-C1/C2/D/E); as categorias A1-C1 (mais ricas) foram combinadas para gerar tamanhos equilibrados nas células em cada categoria. A insegurancca alimentar na residencia foi avaliada com a Escala Brasileira de Inseguranca Alimentar (Ebia) - uma versao traduzida e validada do Módulo de Segurancca Alimentar do USDA, conhecido atualmente como Módulo de Pesquisa de Segurancca Alimentar de Residencias dos EUA - que classifica a seguranca alimentar das residencias em insegurancca alimentar leve, moderada ou severa.16,17 Os resultados de capital humano (nivel de esco-laridade maternal [< 5° ano] e altura [cm], idade ao nascer (< 18 anos), paridade (número de partos), cuidado pré-natal (número de visitas) e tipo de parto (normal/cesáreo) tam-bém foram incluidos.
Por fim, a criancca com febre ou diarreia nas duas semanas anteriores ou internada por diarreia, pneumonia e bronquite nos 12 meses anteriores, a duracao da amamentacao exclusiva (< 1 mes/1-4 meses/ > 4 meses), a idade e o sexo foram considerados causas básicas.
Análise de dados
Os dados foram incorporados e analisados com o software Stata (StataCorp. 2011. Stata Statistical Software: Release 12. College Station, TX: StataCorp LP, EUA) e levou-se em consideracao os efeitos de estratificacao e agrupamento do modelo complexo de amostragem. As amostras de peso
foram aplicadas ás estatísticas descritivas somente para evitar subgrupos superestimados.10
Na abordagem analítica, foram feitas análises de regressao linear simples e multivariadas. A regressao multivariada foi feita com a aplicacao de uma estrutura hierárquica á análise,18 considerando o Modelo de Desnutricao do Unicef.2 Inicialmente, todas as variáveis foram testadas por uma simples regressao linear e aquelas com valor de p < 0,20 foram consideradas elegíveis para análises multivariadas, dentro de cada nível de determinacao. Entao, a análise multivariada foi feita para as variáveis consideradas nas causas básicas (Modelo 1), ajustadas por idade e sexo. Esse pro-cedimento foi repetido para o conjunto de causas inerentes (Modelo 2) e imediatas (Modelo 3).
Além disso, esses modelos foram ajustados pelo modelo anterior de acordo com a sequéncia hierárquica - ou seja, o Modelo 2 foi ajustado pelo Modelo 1 e o Modelo 3 foi ajustado pelos Modelos 2 e 1. O Modelo 3 também foi controlado pela fonte dos dados do peso ao nascer (registro da maternidade ou lembranca da mae). Os coeficientes foram relatados como o DP do CWG com seus respectivos intervalos de confianca de 95% (entre parénteses ou colchetes ao longo do texto). De acordo com as recomendares da literatura técnica, as estimativas foram interpretadas em termos de sua relevancia para o individuo, do tamanho do efeito e das incertezas inerentes, representadas aqui como os intervalos de confianca de 95%, para evitar a abordagem comum de aceitacao/rejeicao com base no valor de corte de p<0,05.19
Aspectos éticos
Todos os procedimentos que envolveram seres humanos na PNDS de 2006/07 foram aprovados pelo Comité de Ética em Pesquisa do Centro de Referencia e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado da Saúde de Sao Paulo. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comite de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sao Paulo - CEP/Unifesp.
Resultados
Das 6.011 crianccas nascidas depois de janeiro de 2001 dis-poníveis no conjunto de dados, 1.763 eram neonatos (0-23 meses de idade) que viviam na mesma casa que suas maes, com dados biologicamente plausíveis do ZPI (DP entre -6 e + 5) no nascimento e dados da pesquisa (fig. 1). As características da amostra sao descritas na tabela 1.
Indivíduos com diarreia nas duas semanas anteriores, duraccao de amamentaccao exclusiva e internaccao por diar-reia, pneumonia e bronquite nos 12 meses anteriores nao foram considerados para as análises de múltiplas variáveis (valor de p>0,20). O sexo foi mantido nos modelos para ajuste pela possível variável de confusao relacionada ao sexo. Ocorreram perdas de amostras nos Modelos 2 e 3 devido a valores em falta no conjunto de dados (tabela 2).
As causas básicas foram inversamente associadas ao CWG (tabela 2 - Modelo 1). Contudo, essa relacao foi perdida após o ajuste do modelo por causas inerentes (Modelo 2). Quando ajustado pelas causas imediatas (Modelo 3), a condicao económica (-0,09 [-0,15; -0,03]), a escolaridade materna (-0,14 [-0,29; -0,01)] e a febre nas duas semanas anterio-
Figura 1 Fluxograma da selecao da amostra final. ZPI, escore Z do peso para a idade.
res (-0,13 [-0,26; -0,01]) foram inversamente associadas ao ganho de peso das crianccas. Por outro lado, cada aumento de 1 cm na estatura materna foi associado a um aumento de 0,02 no DP (0,01; 0,03) no ganho de peso pós-natal das crianccas.
Discussao
Com dados da PNDS de 2006/07, última pesquisa com representatividade nacional feita no Brasil, conseguiu-se identificar o nível de relaccao entre um conjunto de fato-res - em diferentes níveis hierárquicos de determinacao - e o ganho de peso pós-natal entre neonatos brasileiros. Constatou-se que a baixa condicao económica e escolari-dade materna e a ocorrencia de febre nas duas semanas anteriores tiveram um impacto adverso sobre o ganho de peso pós-natal dos neonatos e a estatura materna foi asso-ciada positivamente ao CWG.
Apesar de fatores geográficos serem altamente asso-ciados ao CWG no Modelo 1, quando as características maternas e familiares foram introduzidas no modelo hierár-quico (Modelo 2), a associaccao entre fatores geográficos e o CWG desapareceu e foi substituída pela condiccao económica e maior estatura materna; o baixo nível de escolaridade materna apresentou apenas uma associacao moderada. Contudo, quando o terceiro nível (causas imediatas) foi introduzido na análise, a febre continuou associada ao CWG e o nível de associaccao entre o baixo nível de escolaridade materna e o CWG aumentou.
A trajetória do crescimento de crianccas é mediada por uma complexa rede de fatores nao mutuamente exclusivos, age em diferentes níveis de causalidade, desde determinantes sociais, económicos e políticos, seguidos pelo acesso a serviccos de saúde, segurancca alimentar, renda e nível de escolaridade, até fatores individuais relacionados ao fardo
Analisados (n = 1.763)
Tabela 1 Características dos neonatos brasileiros da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Crianca e da Mulher (PNDS) de 2006/07
i, média; P, prevaléncia; IC, intervalo de confianca; ZPI, escore Z de peso para a idade; S, Sul; SE, Sudeste; N, Norte; NE, Nordeste; CO, Centro-Oeste. a Número de individuos na base de dados. b Média ou prevaléncia com base na amostra ponderada. c Nas duas semanas anteriores.
d Internacao nos 12 meses anteriores por diarreia, pneumonia e bronquite.
e Os dados expressados como mediana e intervalo interquartil.
da doenca, práticas de ingestáo/alimentacáo, programacáo metabólica e fatores genéticos.2-3-20
Os resultados mostraram que baixa renda e baixo nível de escolaridade materna ainda sáo fatores fundamentais para insuficiéncia de peso. Entretanto, ao contrário do que espe-rávamos, as características geográficas náo foram fatores independentes associados ao CWG. Essa falta de associacáo pode ser uma consequéncia da expansáo da abrangéncia do sistema público de assisténcia médica básica no Brasil8 e/ou do intenso processo migratório das regioes mais pobres para as mais ricas e das áreas rurais para as urbanas.21 Por outro lado, essa declaraccáo pode náo ser verdadeira para as disparidades geográficas em bairros ou cidades.22,23
Além dos fatores geográficos, a falta de associaccáo entre o CWG e a diarreia também pode ser explicada pela melhoria dos sistemas de saúde e saneamento. O aumento do acesso aos serviccos de saúde permite o fornecimento de terapia adequada de reidratacáo e com antibióticos ás chancas, o que impede a importante perda aguda de peso e/ou pro-move uma recuperacáo mais rápida.8,24,25 Ademais, um dos componentes dos programas sociais no Brasil é levar as crianccas mais novas para serem avaliadas periodicamente por médicos. Juntamente com a expansáo do sistema de abastecimento de água e da rede de esgoto, o Brasil redu-ziu substancialmente os casos de distúrbios nutricionais e as taxas de mortalidade por infeccoes agudas.8,25
As associacoes aqui encontradas representam uma soci-edade em transiccáo, em que características geográficas ou doenccas agudas náo sáo mais os principais determinantes de distúrbios nutricionais negativos, porém a situaccáo socioeconómica pobre e o baixo nivel de escolaridade ainda sáo determinantes. Isso contrasta com países de alta renda, em que a insuficiéncia de peso é, na maioria dos casos, atri-buída a uma maior paridade, pouco apetite, dificuldades com desmame/alimentacáo/ingestáo ou falta de interacoes positivas entre os neonatos e os pais.26 Também foi observada uma associaccáo inversa e significativa entre a paridade e o CWG; contudo, essa observacáo náo foi mantida após o ajuste pelos outros fatores. Isso pode ter ocorrido devido á relacáo entre maior paridade e menor renda e níveis de escolaridade no Brasil.27
Apesar de a inseguranca alimentar e o nivel de renda serem variáveis relacionadas, em nossa análise a condicáo economica foi uma variável explicativa mais adequada ao CWG. Atribuiu-se isso ao fato de as perguntas na Ebia esta-rem relacionadas a qualquer caso de insegurancca alimentar nos trés meses anteriores, sem considerar a frequéncia de casos; por outro lado, o processo para que uma familia cresca em sua condicáo económica pode levar um bom tempo (até mesmo geracoes). O CWG foi sensível a essa diferencca e, portanto, é razoável considerar que os neonatos estavam expostos ao mesmo ambiente economico ou a um ambiente economico semelhante descrito na pesquisa desde o nascimento. Os neonatos que viviam em ambientes familiares menos privilegiados apresentaram menor ganho de peso no periodo pós-natal do que as criancas de familias ricas.
A variaccáo no tamanho do efeito e no nivel de associaccáo entre a baixa escolaridade materna e o CWG nas análises bi e multivariadas foi notável. A mesma lógica descrita anteriormente pode ser usada para explicar essa variaccáo, já que a condicáo económica e o nivel de escolaridade sáo variá-
Características Na |x ou Pb IC de 95%
Características biológicas
Idade (meses) 1763 11,2 10,6; 11,7
Sexo (%) 1763
Meninos 928 52,4 47,8; 57,0
Meninas 835 47,6 43,0; 52,2
Peso ao nascer (kg) 1763 3,25 3,21; 3,30
ZPI ao nascer 1763 -0,13 -0,22; -0,03
ZPI na pesquisa 1763 0,17 0,08; 0,25
Situacao nutricional na 1763
pesquisa (%)
Baixo peso (ZPI < -2) 61 2,9 1,9; 4,5
Peso normal (ZPI ±2) 1604 93,3 91,3; 94,8
Sobrepeso (ZPI >2) 98 3,8 2,7; 5,2
Causas básicas
Regiao (%) 1763
Se SE 647 54,2 48,9; 59,4
N, NE e CO 1116 45,8 40,6; 51,1
Área residencial (%)
Urbana 1200 83,2 78,4; 87,0
Rural 563 16,8 12,9; 21,6
Causas inerentes
Condicao económica (%) 1550
A1-C1 (mais ricos) 486 34,6 29,0; 40,7
C2 356 23,5 19,0; 28,6
D 446 29,1 24,4; 34,2
E 265 12,9 10,3; 16,0
Escolaridade materna (%)
<4° ano 378 17,7 14,6; 21,3
> 4° ano 1379 82,3 78,6; 85,4
Estatura maternal (cm) 1754 157,7 157,1; 158,3
Pré-natal (n° de visitas)e 1707 7 6; 9
Parto (%) 1762
Cesáreo 772 45,3 40,1; 50,6
Outro 990 54,7 49,4; 59,9
Paridade (n° partos)e 1763 2 1; 3
Seguranca alimentar e de 1710
nutricao (%)
Seguro 879 53,8 48,7; 58,8
Inseguranca leve 473 28,4 24,1; 33,0
Inseguranca moderada 230 13,1 9,8; 17,3
Insegurancca severa 128 4,7 3,6; 6,2
Causas imediatas
Diarreia (%)c 1760
Sim 233 12,2 9,8; 15,1
Náo 1527 87,8 84,9; 90,2
Febre (%)c 1761
Sim 450 26,2 22,8; 29,8
Náo 1311 73,8 70,2; 77,2
Internacaod 1763
Sim 139 7,8 5,7; 10,6
Náo 1624 92,2 89,4; 94,3
Amamentacao exclusiva (%) 1477
< 1 més 502 31,8 27,2; 36,8
1-4 meses 484 33,6 28,9; 38,6
> 4 meses 491 34,6 30,4; 39,1
Tabela 2 Modelos lineares de associacao entre fatores ambientais e individuáis e o ganho de peso condicional (CWG) entre neonatos brasileiros - PNDS de 2006/07
Variáveis Referência Variável dupla Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3
ß IC de 95% p ß IC de 95% p ß IC de 95% p ß IC de 95% p
Causas básicas
Regiao N, NEe CO -0,13 -0,24; -0,03 0,012 -0,14 -0,25; -0,04 0,007
Área residencial Rural -0,13 -0,25; -0,01 0,036 -0,14 -0,26; -0,02 0,024
Causas inerentes
Condicao econômicaa A1-C1 -0,18 -0,23; -0,13 0,000 -0,09 -0,16; -0,03 0,003 -0,09 -0,15; -0,03 0,004
Inseguranca leveb Seguranca -0,11 -0,16; -0,05 0,000
alimentar
Escolaridade materna -0,26 -0,39; -0,13 0,000 -0,13 -0,28; 0,02 0,090 -0,14 -0,29; 0,01 0,068
< 5° ano
Estatura maternal Cm 0,02 0,01; 0,03 0,000 0,02 0,01; 0,03 0,000 0,02 0,01; 0,03 0,000
Pré-natal n° de visitas 0,02 0,01; 0,04 0,001
Parto Cesáreo 0,18 0,08; 0,28 0,000
Paridade n° de irmaos -0,07 -0,11; -0,03 0,000
Causas imediatas
Diarreiac Sim -0,10 -0,25; 0,06 0,219
Febrec Sim -0,14 -0,26; -0,03 0,013 -0,13 -0,26; -0,01 0,033
AEd 0,00 -0,07; 0,07 0,940
> 1 mês
Internacaoe Sim 0,07 -0,12; 0,25 0,466
Idade Meses 0,01 0,00; 0,02 0,000 0,01 0,00; 0,02 0,000 0,01 0,00; 0,02 0,001 0,01 0,00; 0,02 0,001
Sexo Feminino 0,01 -0,08; 0,11 0,800
Modelo 1: N = 1763 - ajustado pela idade e sexo; Modelo 2: N = 1448 - ajustado pelo Modelo 1, inseguranfa alimentar do ambiente familiar, pré-natal, tipo de parto e paridade; Modelo 3: N = 1447 - ajustado pelo Modelo 2 e pela fonte dos dados de peso ao nascer (registro da maternidade/lembranfa da mae). AE, amamentafao exclusiva. a Variável ordinal: A1-C1, C2, D, E.
b Variável ordinal: seguranfa alimentar, inseguranfa alimentar leve, moderada, severa. c Nos dois meses anteriores. d Variável ordinal: < 1 mes, 1-4 meses, > 4 meses. e Nos 12 meses anteriores para diarreia, pneumonia e bronquite.
veis relacionadas. Contudo, houve um efeito sobre o CWG que nao foi totalmente explicado pela condicáo económica e, após acrescentar a ocorrencia de febre nas últimas duas semanas, o nível da associacáo entre baixa escolaridade materna e baixo ganho de peso aumentou.
A falta de escolaridade materna é um fator de risco reconhecido para resultados28 negativos de saúde e, nesse contexto, esse resultado foi interpretado como a incapaci-dade maternal de fornecer o cuidado adequado, seja devido á incapacidade de reconhecer o desenvolvimento de um processo de infeccáo ou ao atraso na busca de servicos médicos. O impacto sobre o ganho de peso é uma consequencia do maior gasto de energia e menor consumo de alimentos devido ao efeito anoréxico de citocinas pró-inflamatórias sobre os hormónios que regulam o apetite (ou seja, lep-tina) e neuropeptídeos (ou seja, neuropeptídeo Y) durante a resposta da fase aguda.29 Considerando a situacáo socioeconómica da familia nessa equacáo - ou seja, viver em um ambiente insalubre - esses neonatos podem ter experimentado diversos eventos de infeccáo em suas vidas.
Por fim, a associacáo positiva entre a estatura maternal e o ganho de peso das chancas náo deve ser interpretada somente como uma consequencia das características genéticas compartilhadas, mas também como um meio inadequado de saúde e nutricáo durante a infancia (que compromete seu crescimento e, consequentemente, o tamanho de seu órgáo reprodutor) e a gravidez (fornecimento insuficiente de nutrientes, que prejudica o crescimento intrauterino das criancas) de uma mulher.3 Essa relacáo destaca a importancia de melhorar a saúde e a situaccáo nutricional náo só dos neonatos, como também das mulheres, para quebrar esse ciclo.
Com dados da coorte do Estudo Longitudinal Avon de Pais e Filhos (Alspac), Din et al.30 compararam os padroes de ganho de peso entre criancas com ''insuficiencia de peso precoce'' (< 5° centil de ganho de peso nas oito semanas) e ''insuficiencia de peso tardia'' (< 5° centil de ganho de peso nas nove semanas) e um grupo de controle. Como neste estudo, foi observada uma associaccáo positiva entre a idade e o CWG. O padráo de ganho de peso era diferente e dependia de quando ocorreu a insuficiencia de peso, porém, até os 13 anos, essas criancas recuperaram o peso substancial-mente; contudo, o peso e a estatura médios padráo eram estatisticamente diferentes do grupo de controle.
Esses achados ressaltam a importancia da prevenccáo de distúrbios nutricionais nos primeiros mil dias de vida - desde a concepcáo até os dois anos- pois os danos ocorridos nesse período seráo refletidos nos resultados de saúde e de capital humano de longo prazo.3
Os principais pontos fortes deste trabalho sáo: a base na última amostra representativa da populaccáo brasileira, projetada e feita por uma equipe de pesquisadores expe-rientes, e o uso do CWG para avaliar o crescimento das criancas; assim, seus resultados náo só tem validade interna, mas também podem ser generalizados a todos os neonatos brasileiros e, embora a PNDS seja de 2006/07, podem-se considerar seus achados ainda válidos, já que nenhuma grande alteraccáo política ou estrutural ocorreu na sociedade brasileira nos últimos anos. Contudo, é necessária uma nova PNDS para atualizar o conhecimento sobre a atual situacáo nutricional e de saúde das criancas no Brasil e permitir
comparaccoes com pesquisas de saúde nacionais e interna-cionais anteriores.
É importante considerar duas limitacoes na interpretacáo deste estudo. Primeiro, embora a PNDS de 2006/07 incluísse favelas na amostra de residencias, náo considerou crianccas institucionalizadas (ou seja, em hospitais ou orfanatos), crianccas sem teto ou que morassem em assentamentos; segundo, o viés de mortalidade, relacionado á morte de criancas que nasceram em condicoes inadequadas ou foram expostas a condiccoes adversas durante o período gesta-cional. Portanto, náo só seus achados náo podem ser generalizados a crianccas nas circunstancias descritas, mas essas limitacoes também podem ter subestimado a magnitude e o nível de associacáo desses resultados.
Ao contrário da situaccáo nutricional obtida (ou seja, o ZPI), o CWG é gerado ao se considerar o peso da chanca ao nascer, o que permite a análise sobre o quanto uma criancca desviou de seu ganho de peso esperado, a se considerar seus pares, e proporciona melhor mensuraccáo das influencias ambientais sobre o crescimento das crianccas. No entanto, essa é uma medida exclusiva para a pesquisa academica e náo pode ser usada de forma viável em um ambiente clínico.
Contudo, sua interpretacáo tem importantes implicacoes clínicas e de saúde pública. A interpretaccáo destaca a importancia do monitoramento do ganho de peso de neonatos, especialmente entre os que vivem em ambientes mais pobres e cujas máes tem nível de escolaridade mais baixo. Para interromper o ciclo de efeitos negativos intergeracio-nais sobre o crescimento das criancas, deve-se dar atencáo especial a respeito da saúde e da educacáo de garotas e mulheres. Em termos de saúde pública, essa abordagem foi sensível ao identificar fatores associados ao ganho de peso pós-natal de neonatos e ao quantificar o tamanho e a direcáo das associaccoes, o que poderá ser uma ferramenta útil para avaliar os programas direcionados a melhorar a situaccáo nutricional e de saúde e o capital humano de crianccas e mulheres.
Nossos resultados mostraram que a pobreza e um menor capital humano ainda sáo fatores fundamentais associados ao pouco ganho de peso pós-natal. A abordagem usada em nossas análises foi sensível ao caracterizar desigualdades entre diferentes contextos socioeconómicos e ao identificar fatores em diferentes níveis de determinaccáo associados ao CWG.
Financiamento
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Chanca - 2006/07 foi financiada pelo Ministério da Saúde e executada pelo Centro Brasileiro de Análises e Planejamento (Cebrap). O autor JS é bolsista da Fundaccáo de Amparo á Pesquisa do Estado de Sáo Paulo (Fapesp), protocolo n° 2011/17736-4. A autora AP é bolsista da Coordenacáo de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). O autor JT é bolsista de produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Conflitos de interesse
Os autores declaram náo haver conflitos de interesse.
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