Scholarly article on topic 'O que o reumatologista deve saber sobre as manifestações orofaciais das doenças reumáticas autoimunes'

O que o reumatologista deve saber sobre as manifestações orofaciais das doenças reumáticas autoimunes Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Brasileira de Reumatologia
OECD Field of science
Keywords
{"Doenças reumáticas autoimunes" / "Manifestações orofaciais" / Saliva / "Lesões bucais" / "Doença periodontal" / "Autoimmune rheumatic diseases" / "Orofacial manifestations" / Saliva / "Oral lesions" / "Periodontal disease"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Aline Lauria Pires Abrão, Caroline Menezes Santana, Ana Cristina Barreto Bezerra, Rivadávio Fernandes Batista de Amorim, Mariana Branco da Silva, et al.

Resumo Manifestações orofaciais ocorrem com frequência nas doenças reumáticas e, comumente, representam sinais iniciais ou de atividade da doença que ainda são negligenciados na prática clínica. Entre as doenças reumáticas autoimunes com possíveis manifestações orais incluem‐se artrite reumatoide (AR), miopatias inflamatórias (MI), esclerose sistêmica (ES), lúpus eritematoso sistêmico (LES), policondrite recidivante (PR) e síndrome de Sjögren (SS). Sinais e sintomas orofaciais, como hipossalivação, xerostomia, disfunções temporomandibulares, lesões na mucosa bucal, doença periodontal, disfagia e disfonia, podem ser a primeira expressão dessas doenças reumáticas. Este artigo revisa as principais manifestações orofaciais das doenças reumáticas que podem ser de interesse do reumatologista, para diagnóstico e acompanhamento das doenças reumáticas autoimunes. Abstract Orofacial manifestations occur frequently in rheumatic diseases and usually represent early signs of disease or of its activity that are still neglected in clinical practice. Among the autoimmune rheumatic diseases with potential for oral manifestations, rheumatoid arthritis (RA), inflammatory myopathies (IM), systemic sclerosis (SSc), systemic lupus erythematosus (SLE), relapsing polychondritis (RP) and Sjögren's syndrome (SS) can be cited. Signs and symptoms such as oral hyposalivation, xerostomia, temporomandibular joint disorders, lesions of the oral mucosa, periodontal disease, dysphagia, and dysphonia may be the first expression of these rheumatic diseases. This article reviews the main orofacial manifestations of rheumatic diseases that may be of interest to the rheumatologist for diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases.

Academic research paper on topic "O que o reumatologista deve saber sobre as manifestações orofaciais das doenças reumáticas autoimunes"

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rev bras reumatol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

Artigo de revisäo

O que o reumatologista deve saber sobre as manifestaçôes orofaciais das doenças reumáticas autoimunes

Aline Lauria Pires Abraoa'*, Caroline Menezes Santanab, Ana Cristina Barreto Bezerraa, Rivadávio Fernandes Batista de Amorimb, Mariana Branco da Silvac, Licia Maria Henrique da Motad e Denise Pinheiro Falcaob

a Programa de Pós-Graduagao em Ciencias da Saúde, Faculdade de Ciencias da Saúde, Universidade de Brasilia (UnB), Brasilia, DF, Brasil b Programa de Pós-Graduagao em Ciencias Médicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasilia (UnB), Brasilia, DF, Brasil c Faculdade de Ciencias da Saúde, Universidade de Brasilia (UnB), Brasilia, DF, Brasil d Servico de Reumatologia, Hospital Universitário de Brasilia (UnB), Brasilia, DF, Brasil

informaqoes sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo:

Recebido em 4 de fevereiro de 2015 Aceito em 28 de agosto de 2015 On-line em xxx

Palavras-chave:

Doencas reumáticas autoimunes Manifestares orofaciais Saliva

Lesoes bucais Doenca periodontal

Manifestares orofaciais ocorrem com frequencia nas doencas reumáticas e, comumente, representam sinais iniciais ou de atividade da doenca que ainda sao negligenciados na prática clínica. Entre as doencas reumáticas autoimunes com possíveis manifestares orais incluem-se artrite reumatoide (AR), miopatias inflamatorias (MI), esclerose siste-mica (ES), lupus eritematoso sistemico (LES), policondrite recidivante (PR) e síndrome de Sjögren (SS). Sinais e sintomas orofaciais, como hipossalivacao, xerostomia, disfuncoes temporomandibulares, lesoes na mucosa bucal, doenca periodontal, disfagia e disfonia, podem ser a primeira expressao dessas doencas reumáticas. Este artigo revisa as principais manifestacoes orofaciais das doencas reumáticas que podem ser de interesse do reumatologista, para diagnóstico e acompanhamento das doencas reumáticas autoimunes.

© 2016 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

What rheumatologists should know about orofacial manifestations of autoimmune rheumatic diseases

abstract

Keywords:

Autoimmune rheumatic diseases Orofacial manifestations Saliva Oral lesions Periodontal disease

Orofacial manifestations occur frequently in rheumatic diseases and usually represent early signs of disease or of its activity that are still neglected in clinical practice. Among the autoimmune rheumatic diseases with potential for oral manifestations, rheumatoid arthritis (RA), inflammatory myopathies (IM), systemic sclerosis (SSc), systemic lupus erythematosus (SLE), relapsingpolychondritis (RP) and Sjogren's syndrome (SS) can be cited. Signs and symptoms such as oral hyposalivation, xerostomia, temporomandibular joint

* Autor para correspondencia. E-mail: alinelauria@hotmail.com (A.L.P. Abráo). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2015.08.011

0482-5004/© 2016 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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disorders, lesions of the oral mucosa, periodontal disease, dysphagia, and dysphonia may be the first expression of these rheumatic diseases. This article reviews the main orofacial manifestations of rheumatic diseases that may be of interest to the rheumatologist for diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases.

© 2016 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introducäo

As doencas reumáticas autoimunes sao um grupo heterogéneo de condicöes caracterizadas pelo rompimento da tolerancia imunológica e producao de autoanticorpos e uma série de substancias responsáveis por lesöes em diversas estruturas do organismo. Nessa categoria podem ser incluidas: a artrite reumatoide (AR), as miopatias inflamatórias (MI), a esclerose sistémica (ES), o lupus eritematoso sistémico (LES) e a síndrome de Sjögren (SS).1

Algumas doencas reumáticas apresentam manifestares mucocutaneas. Geralmente, as alteracöes sao consequéncias de disturbios sistémicos e manifestam-se de forma insidiosa, podendo apresentar sinais e sintomas na cavidade oral (tabela 1). Contudo, a abordagem bucal no contexto das doencas autoimunes parece nao ter despertado ainda o interesse científico. Serao discutidos alguns achados clínicos odontológicos frequentemente encontrados nos pacientes atendidos no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasilia (HUB-UnB), fundamentados numa revisao de literatura narrativa. Para esta revisao, foram inseridos os seguintes termos no banco de dados da PubMed Rheumatic Autoimmune Disease [all fields] AND dentistry [all fields]. Limitou-se aos estudos feitos em humanos. Verificou-se a existéncia de somente 68 artigos publicados até 21 de junho de 2015. Alguns estudos apontam dados epidemiológicos de interesse médico-odontológico. Nesse contexto, percebe-se claramente a pouca abordagem do assunto. Contudo, os artigos evidenciam que o cirurgiao-dentista pode e deve atuar no diagnóstico precoce e manejo dessas doencas, uma vez que esses pacientes apresentam necessidades especificas.

Assim, esta revisao narrativa se propöe a abordar as principais manifestacöes orofaciais nas doencas reumáticas autoimunes que podem ser de interesse do reumatologista para diagnóstico e acompanhamento clínico.

Revisao de literatura

Artrite reumatoide

A artrite reumatoide (AR) é uma doenca inflamatoria crónica, autoimune e de etiologia desconhecida.2 As características clássicas dessa doenca sao poliartrites crónicas, bilaterais e simétricas, dores e inflamacoes articulares que podem resultar em deformidade, instabilidade e destruicao das articulares sinoviais.3,4 Acomete, com mais frequencia, a membrana sinovial das pequenas articulares das extremidades, origina tumefacao, edema e dor, pode levar a destruicao óssea e cartilaginosa, incapacidade grave e mor-talidade prematura.3

As manifestares orofaciais mais comuns em pacientes com AR sao:

Disfungao temporomandibuiar

A articulacao temporomandibular (ATM) é uma articulacao sinovial e pode ser acometida por desordens nos tecidos nao articulares tais como: espasmos musculares, fibromial-gia, distrofia miotónica, dentre outras. Contudo, os tecidos articulares da ATM também podem ser afetados por traumas mecánicos, infeccoes, iatrogenias, gota, bem como por doencas reumáticas autoimunes, como AR e psoríase.5 Observa-se presenca de mediadores inflamatorios típicos da osteoartrite, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF) -a, interleucina (IL) -10, IL-6 e a IL-8. Tais achados estao correlacionados com a extensao da doenca, isto é, sintomas clínicos, quantidade de derrame articular ou alteracoes morfológicas.6,7

As disfuncoes temporomandibulares (DTMs) sao consideradas as condicoes mais comuns de dor orofacial de origem nao dental e é funcao do cirurgiao-dentista fazer o exame clínico da ATM e solicitar exames por imagem dessa regiao anatómica. A DTM pode manifestar sintomas como dor de ouvido, dor de cabeca, neuralgias inespecíficas e dor de dente. Seu diagnóstico requer abordagem de natureza odontológica e médica, o que faz a avaliacao da prevalencia de DTM uma questao complexa. Observa-se que seu estudo é fre-quentemente negligenciado na prática clínica das doencas autoimunes reumáticas.8,9

As DTMs podem ocorrer tanto em adultos como, mais comumente, em criancas com AR. Um estudo que avaliou 223 criancas portadoras de artrite idiopática juvenil revelou que 38,6% apresentaram envolvimento da ATM (dor, inchaco e/ou limitacao na amplitude de movimento).10 Quando o envolvimento da ATM se manifesta durante o desenvolvi-mento da crianca, pode ocorrer restricao do crescimento da mandíbula que resulta em micrognatia e/ou anquilose.11

Em adultos, os estudos sobre a prevalencia de DTM na AR tem valores díspares de 5% a 86% a depender da populacao estudada, do critério de diagnóstico e dos meios de avaliacao.4,5 Constitui a manifestacao orofacial mais comum na AR. O paciente pode referir dor aguda, bilateral, profunda e difusa, exacerbada durante a funcao. O exame clínico pode revelar: má-oclusao, sensibilidade e inflamacao das regioes pré-auriculares, rigidez da articulacao ao acordar, limitacao do movimento mandibular, ruídos intracapsulares (crepitacao ou estalido) e dor nos músculos mastigatórios e/ou cervicais.4,12 Exames por imagem podem evidenciar perda de estrutura óssea em cabeca de cóndilo (fig. 1). A anquilose da ATM é um achado incomum, tardio e pode ser bilateral.4,13

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Tabela 1 - Manifestares orais das doencas reumáticas autoimunes e suas implicacoes clínicas

Manifestagöes orais Doenças reumáticas autoimunes

AR MI ES LES SS Implicacoes clínicas

Doenga periodontal X X X • Fator de agravo para diabetes, doenfas reumáticas e cardíacas

Lesäo de cárie X X X • A depender da extensao da lesao, pode causar dor, prejudicar a mastigacáo e causar focos de infeccáo que podem agravar a diabetes, doencas reumáticas e cardíacas

Candidose X X • Prurido e/ou queimacáo na mucosa • Risco de infecáo esofágica • Inapetencia

Hipossalivagäo X X X X • Disfonia • Disfagia • Aftas e úlceras na mucosa bucal • Maior propensáo a infeccoes bucais e da orofaringe30 • Esofagites recorrentes • Sono interrompido para ingesta de água e para urinar

Xerostomia X X X X X • Diminuicáo na qualidade de vida

Halitose X • Diminuicáo na qualidade de vida

Ardéncia bucal X X X X • Disgeusia • Dificuldade na alimentacáo • Cancerofobia

Úlceras orais X X X • Dor • Dificuldade na alimentacáo e higienizacáo bucal

DTM X X X X • Cefaleia • Otalgia e/ou zumbido • Sensacáo de tamponamento do ouvido • Dor cervical irradiada • Dor de cabeca crónica • Limitacáo na abertura bucal • Dificuldades para mastigar e falar12

Microstomia X • Limitacáo na abertura bucal • Dificuldade na alimentacáo e higienizacáo bucal46

Reabsorcáo regional do osso da mandíbula/ATM X • Limitacáo na abertura da boca

Disfagia X X X • Desidratacáo • Desnutricáo • Aspiracáo de secrecoes e/ou alimentos para o pulmáo -pneumonia aspirativa

Disfonia X X X X • Diminuicáo da qualidade de vida

Alteracöes na lingua X X X • Dificuldade na percepcáo dos alimentos, fonacáo e degluticáo.

Quelite angular X • Dor e limitacáo na abertura da boca

Alteracöes morfológicas dentárias X • Alteracáo da estética facial e da funcáo mastigatória

Alteracöes patológicas nas glándulas salivares X X • Hipossalivacáo, disfagia e disfonia

Alteracöes nos músculos X da mímica, mastigatórios e faringe • Disfagia • Disfonia • Dificuldade mastigatória

Neuralgia do nervo trigémeo • Episódios de dor intensa nos olhos, lábios, nariz, couro cabeludo, testa e/ou mandíbula

AR, artrite reumatoide; DM, dermatomiosite; DTM, disfunçâo temporomandibular; ES, esclerose sistêmica; LES, lúpus eritematoso sistêmico; MI, miopatias inflamatorias; PM: polimiosite; SS, síndrome de Sjögren.

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Figura 1 - Tomografia computadorizada da articulagao temporomandibular de paciente com artrite reumatoide e queixa de estalido durante funcao mastigatória. Observa-se presenca de cisto subcondral na porcao superior da cabeca mandibular direita (a), desgaste da porcao lateral da cabeca mandibular esquerda (b) e aplainamento das eminencias articulares (c).

Doenga periodontal

A doenca periodontal (DP) é uma doenca infecciosa crónica causada por bactérias Gram-negativas anaerobias que acomete os tecidos de protecao e suporte do dente, como a gengiva, o ligamento periodontal, o cemento e o osso alveolar. A designacao DP inclui tanto processos reversíveis (gengivite) quanto irreversíveis (periodontite). Quando nao diagnosticada e tratada poderá causar destruicao progressiva do osso alveolar, causar mobilidade e subsequente perda do dente.14 Segundo dados da Organizacao Mundial de Saúde, a doenca periodontal afeta de 10 a 15% da populacao mundial.14 Dados oficiais brasileiros mostram que 19,4% da populacao adulta, na faixa de 35 a 44 anos, possuem essa doenca.15

Alguns estudos recentes também sugerem uma associacao significativa entre AR e DP.13,16-18 A relacao entre AR e a progressao de condicoes inflamatorias como a periodontite nao está clara. A razao principal é a falta de uniformizacao na classificacao das várias formas de ambas as doencas.19 Estima-se que a prevalencia da DP aumente em duas vezes nos pacientes com AR em comparacao com a populacao em geral.17 Assim como a presenca de AR moderada a severa também aumenta mais de duas vezes o risco de desenvolver formas de periodontite moderada a grave comparativamente a individuos sem AR.17-19

Além disso, há evidencias da semelhanca na patogenese da AR e da DP. Microrganismos, tais como Porphyromonas gingivalis, podem desempenhar um papel em ambas as condicoes.16 Verificou-se que tal espécie bacteriana pode

invadir os condrócitos humanos isolados de articulares do joelho, interferem no ciclo celular e induzem a apoptose des-sas células.20 Outro fator importante seria que a P. gingivalis expressa o peptídio arginina deiminase (PAD), que converte a anginina em citrulina, pelo processo de citrulinacao. Esse processo, que é comum a algumas proteínas humanas, está associado a fisiopatologia da AR. Apresenta uma baixa imuno-tolerancia as proteínas citrulinadas no líquido sinovial, o que desencadeia o desenvolvimento de imunoglobulinas contra essas proteínas presentes nas articulares e tendoes.21,22 Além disso, estudos demonstraram presencia de anticorpos em resposta a bactérias anaeróbias bucais em tecido sinovial e no soro. Observou-se, também, a presenca de DNA bacteriano oral no fluido sinovial de pacientes com AR.18 Na verdade, a AR e a DP apresentam uma diversidade de características clínicas e fisiopatológicas marcadamente semelhantes (tabela 2).23,24 Apesar de a doenca periodontal apresentar manifestacoes clínicas locais, sua natureza inflamatória crónica pode contribuir para alterar e até mesmo agravar o curso da AR e de outras doencas reumáticas. Uma recente revisao sistemática feita por Kaur et al. (2013) demonstrou bom nível de evidencia para apoiar uma associacao entre AR e DP, levando-se em consideracao a perda do dente, o nível clínico de insercao e as taxas de sedimentacao de eritrocitos. Evidencia moderada foi notada nas taxas de proteína C reativa e a interleucina-1. Foi observado um resultado positivo do tratamento periodontal sobre as características clínicas da AR. No entanto, mais estudos sao necessários para explorar plenamente os processos bioquímicos e as relacoes entre essas doencas inflamatorias

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Tabela 2 - Semelhancas nas características patofisiológicas da AR e DP.23,24

Características patofisiológicas Artrite reumatoide Doencia periodontal

Infiltrado celular Macrófagos, Idem

linfócitos T,

Plasmócitos e PMN

Fenómeno imune Deposicâo de Idem

complexo imune,

fixaçâo de

complemento

Citocinas IL-1a, IL-1P, IL-6, Idem

IL-8, TNF-a e TGF-g

Células locais Condrócitos e Fibroblasto gengival,

afetadas sinoviócitos osteoblasto e

queratinócitos

Indufáo de PGE2, TNF-a, IL-1g PGE2, TNF-a, IL-1g,

reabsorbo óssea LPS

Destruido tecidual Metaloproteinase, Idem

fosfolipase e

elastase

Tecido de Presente na Presente na

granulado interface interface

cartilagem/osso cemento/osso

AR, artrite reumatoide; DP, doenga periodontal; IL-1, interleucina-1 alfa; IL-1, interleucina-1 beta; IL-6, interleucina-6; IL-8, interleucina-8; LPS, lipopolissacarideo; PGE2, protaglandina E2; PMN, leucocitos polimorfonucleares; TNFa, fator de necrose tumoral alfa; TGFg, fator de transformacao de crescimento beta.

crónicas, apesar da semelhanga nas características patofisiológicas da AR e DP. Verifica-se que seis meses após a terapia periodontal a melhoria da condicao bucal está fortemente associada com a melhoria da funcao endotelial, reduzindo processos inflamatórios locais e sistemicos.25

Hipossalivagao/Xerostomia

Dentre as alteracoes bucais, verifica-se que a hipossalivacao (baixo fluxo salivar) e a xerostomia (sensacao de boca seca) sao comuns nas doencas reumáticas autoimunes sendo que a xerostomia acomete 1% dos portadores de AR.26 Cerca de um terco dos pacientes com AR apresenta SS secundária.27 Estudo com 604 pacientes com AR indicou uma diminuicao do fluxo salivar em 43% dos individuos.28 O risco de desenvolver hipossalivacao aumenta com a gravidade da doenca. Interessante mencionar que estudo conduzido em 483 pacientes internados, devido a complicares de doencas reumáticas, constatou que apenas 17,7% dos pacientes com xerostomia-realizaram tratamento para tal queixa. Em contrapartida, 84,8% dos pacientes com xeroftalmia receberam tratamento para xeroftalmia. Observou-se ainda que as modalidades de tratamento administradas para xerostomia nao foram efeti-vas e nem estavam de acordo com as recomendares atuais encontrados na literatura médica.29

Portanto, o diagnóstico oportuno e o monitoramento apro-priado da SS associada a AR sao importantes medidas para promover ganhos na qualidade de vida dos pacientes (conforme será abordado na SS), uma vez que a saliva desempenha

funccóes de interesse sistemico como gustagáo, reparado epitelial da orofaringe e esófago, tamponamento do conteúdo ácido esofágico, dentre outras funccóes.30

Miopatias inflamatorias

Polimiosite (PM) e dermatomiosite (DM) sáo doengas autoimunes classificadas como miopatias inflamatórias idiopáticas e caracterizam-se por inflamado na musculatura estriada.31

A PM é uma doenga sistemica do tecido conjuntivo, cujo achado clínico predominante é fraqueza muscular proximal, bilateral e simétrica. Acomete músculos da cintura escapular e pélvica e progride para a musculatura proximal dos membros. O inicio é frequentemente gradual e progressivo. Tem incidencia variável geograficamente, com cerca de um caso para cada 100 mil habitantes, predomina no genero feminino.32

O comprometimento da musculatura esquelética da parede posterior da faringe e do terco proximal do esófago pode dar origem a disfagia alta, com refluxo de alimentos para vias aéreas altas e disfonia. Consequentemente, o paciente pode apresentar queixa de hipersalivacáo. Essa, porém, será decorrente da atividade funcional deficiente dos músculos da deglutido, associada ao reflexo salivar causado pelo refluxo. O comprometimento do flexor do pesco^o ocorre em dois tercios dos casos, o que pode ocasionar dificuldade para sustentá-lo. Os sintomas constitucionais incluem: fadiga, febre baixa, perda de peso, artralgia ou artrite de pequenas e médias articulares.33

Há raros casos de relatos que envolvem ulceracóes em toda a extensáo da língua, de aspecto linear, com secreto esbranqui^ada nas bordas e atrofia de hemilíngua em que a mucosa se apresenta hiperemiada.34

A DM é uma doenca autoimune de etiología desconhecida, que se caracteriza por uma vasculopatia sistemica de peque-nos vasos com envolvimento predominantemente muscular e cutáneo. A caracterizado da DM se baseia, além do envol-vimento cutáneo, no padráo de envolvimento muscular e na presenta de manifestares clínicas associadas e altera^óes histopatológicas.35

A prevalencia de envolvimento oral na DM é desconhecida. A maioria das informares disponíveis vem de relatos de casos individuais ou de pequenas séries de casos sendo que alguns relatos de casos iniciais náo separam claramente a DM da PM.36

Pode ocorrer envolvimento dos músculos da mímica, o que leva a uma diminuido da expressáo facial. Da mesma forma, o acometimento dos músculos mastigatórios e da faringe podem resultar em disfagia, disfonia e hipersalivacáo. O envolvimento do músculo estriado na faringe ou esófago proximal também contribui para a disfagia. A disfagia na DM atinge 18% a 50% dos pacientes e correlaciona-se com a severidade da doenca.36'37 Ademais, aumenta a risco de pneumonia por aspirado. As taxas de mortalidade sáo de 1 a 5 anos em 31% dos pacientes com DM e disfagia.37 Entretanto, a manifestado de hipersaliva^áo nem sempre é atribuível ao excesso de produjo salivar, mas pode ser causada por uma incapacidade de reter e engolir saliva devido a fraqueza do tónus muscular perioral ou disfagia. O envolvimento da musculatura da língua resulta em macroglossia com hipotonia, o que também podem dificultar a mastiga^áo, deglutido e

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fonacao.38 O acometimento da membrana mucosa é relatado em cerca de 10-20% dos casos.39 Edema na mucosa, eritema e telangiectasia sao as alteracoes orais mais comuns.38

Apesar de 27,5% dos pacientes com DM apresentarem artrite, o acometimento da ATM é raro, com apenas um caso descrito na literatura. Em alguns relatos foram descritos vasos sanguíneos proeminentes em toda mucosa oral e lesoes similares a estomatites aftosas e úlceras.40 Cerca de 10 a 46% dos pacientes desenvolvem úlceras orais e gengivais dolorosas.41 Os dentes apresentam raízes curtas e bojudas, com obliteracao dos canais radiculares, bem como calcificacao da cámara pulpar. A xerostomia também se apresenta como uma queixa

comum.42

Esclerose sistemica

A esclerose sistemica (ES) é uma doenca autoimune que se caracteriza por inflamacao e hiper-reatividade vascular da micro e macrocirculacao associadas á deposicao excessiva de colágeno nos tecidos, com consequente fibrose da pele e/ou órgaos internos.43 Tem predilecao pelo sexo feminino e sua incidencia é de 2 a 10 para cada 1.000.000 individuos na populacao em geral.44 Além disso, existe um reconhecido aumento de morbidade e mortalidade, com sobrevida estimada de 66% em 10 anos.45

As manifestacoes orais sao pouco estudadas e muitas vezes negligenciadas pelos clínicos, apesar de acarretar grande inca-pacidade funcional. A microstomia é o achado bucal mais frequente e se desenvolve devido á deposicao de colágeno nos tecidos periorais, causa limitacao da abertura da boca, enrugamento dos sulcos periorais, rigidez do palato mole, da laringe e da mucosa oral.46 Além disso, a hipossalivacao e a xerostomia sao manifestacoes secundárias da doenca. Podem ocorrer, também, DTM com graus variáveis de reabsorcao posterior do ramo da mandíbula, processo coronoide, mento e cóndilo.5 Acredita-se que essas áreas sao reabsorvidas devido á deposicao crónica de colágeno. O cáncer da língua tem frequencia significativamente aumentada em pacientes com ES e com uma abertura de boca inferior a 30 mm.47

A reabsorcao de alguns dentes também tem sido relatada com certa frequencia nesses pacientes. Pode ocorrer um aumento anormal da frequencia de dentes cariados e erupcao dentária atípica. Parece, também, haver predisposicao á DP devido ao maior acúmulo de placa bacteriana. Isso decorre da dificuldade de higienizacao da boca causada pela diminuicao da abertura de boca e dificuldade de manuseio da escova dental. Essa última é causada pelas alteracoes escleróticas nos dedos e nas maos. Ademais, o uso de corticosteroides sistemicos por longos períodos atua na reducao da resposta inflamatória periodontal, torna seu processo progressivo e muitas vezes de forma insidiosa.48

Lúpus eritematoso sistemico

LES é uma doenca autoimune, de etiologia desconhecida, influenciada por fatores ambientais e genéticos, que afeta principalmente mulheres nas segunda e terceira décadas de vida.49 A prevalencia das lesoes bucais nos pacientes com LES varia entre 6,5% a 21%. Acomete principalmente língua, mucosa jugal, lábios e palato. Por esse motivo, as úlceras orais

sáo consideradas eventos primários que estáo incluidos nos seguintes indices de atividade da doenca: Bilag (British Isles Lupus Assessment Group),50 Sledai (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index),51 Selena-Sledai (Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment), Slam (Systemic Lupus Activity Measure)52 e Ecalm (European Consensus Lupus Activity Measurement).53

As lesöes se manifestam de forma variada, como máculas e placas na mucosa. As lesöes podem ser eritematosas, ulceradas, estomatites aftosas recorrentes e lesöes semelhantes a liquen plano ou leucoplasia (fig. 2). O tamanho das lesöes também é variável e as úlceras apresentam-se desde uma pequena erosa"o superficial até uma área larga e extensa.54,55 Os poucos estudos sobre lesöes bucais em pacientes com LES demonstram, microscopicamente, para ou ortoceratose, acan-tose, atrofia epitelial, degeneracáo vacuolar da membrana basal com necrose dos queratinócitos basais, espessamento da membrana basal, infiltrado mononuclear liquenoide e vas-culite nos tecidos conectivos profundos. Lesöes no vermelháo dos lábios, principalmente no lábio inferior, merecem atencáo especial dos profissionais, pois podem estar relacionadas á queilite lupica, com ou sem displasia epitelial.54,56

Outros sinais/sintomas orofaciais secundários incluem: ardéncia bucal, hipossalivacáo, xerostomia, doencas das glándulas salivares (como necrose focal da glándula parótida), DTM, gengivite descamativa e DP.54 A hipossalivacáo pode levar ao aumento da ocorréncia de lesöes de cárie e á predisposicáo de candidose, especialmente se estive-rem sendo administrados agentes imunossupressores, como corticoesteroides.56

Síndrome de Sjögren

A SS é uma doenca autoimune inflamatória de curso crónico frequente na qual há infiltracáo linfocitária nas glándulas exócrinas, principalmente em glándulas lacrimais e salivares, prejudicando sua funcáo secretora.55 Simultaneamente, podem ocorrer manifestares sistémicas de natureza cutánea, respiratória, renal, hepática, neurológica e vascular. Existem duas formas distintas: a SS primária - que náo se manifesta associada a outra desordem - e a SS secundária - em que o paciente manifesta a síndrome associada a outras doencas autoimunes.57,58

Calcula-se que afete 0,2% da populacáo mundial, principalmente mulheres na razáo de 9:1.57,58 No Brasil, pela auséncia de estimativas oficiais ou científicamente confirmadas sobre sua incidéncia, náo se sabe o número exato de individuos com SS. Porém, existe a referéncia quanto á maioria dos casos diagnosticados contemplar mulheres na menopausa ou em idade mais avancada.59

A SS tem curso variável e um amplo espectro de manifestacöes clínicas. Além disso, muitos dos sintomas sáo inespecificos, o que torna o diagnóstico dificil e tardio. Oitenta por cento dos pacientes com SS apresentam o inicio insidioso dos sintomas de secura que evoluem ao longo de um periodo de vários meses a anos.58

As manifestacöes bucais observadas em pacientes com SS sáo atribuidas ao envolvimento das glándulas salivares, o que leva á diminuicáo da secrecáo salivar. A perda da lubrificacáo, da capacidade tamponante e antimicrobiana da saliva causam

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Figura 2 - Paciente com lúpus eritematoso sistemico e queixa de sensibilidade dentária gengival. Observa-se presenca de doenga periodontal com extensa perda de gengiva inserida (a) e regioes com exudato purulento (b). Verifica-se manifestagao de liquen plano reticular com estrias de Wickham em gengiva (c) e mucosa (d). O cirurgiao-dentista encaminhou para o reumatologista, pois suspeitava que o lúpus encontrava-se em fase ativa e tal suspeita foi confirmada.

aumento na incidencia de infeccao oral/dental, friabilidade da mucosa e sintomas de irritacao e ardencia bucal (fig. 3).57 Por outro lado, alguns pacientes referem xerostomia que pode nao estar acompanhada pela diminuicao da taxa de secrecao salivar.30 No entanto, observa-se que no estágio inicial da doenca, momento em que o diagnóstico ainda nao se encontra bem estabelecido, os pacientes podem apresentar queixas de xerostomia decorrentes de mudancas na composicao da saliva ou pela reducao da secrecao salivar proveniente das glándulas salivares menores da mucosa labial e palato. Ou seja, a sia-lometria pode evidenciar que o paciente apresenta um fluxo salivar normal, porém exames da composicao da saliva apon-tarao alteracoes qualitativas.60

Comumente sao notadas lesoes de cárie dentária e infeccoes fúngicas nas mucosas (principalmente candidose), que podem se manifestar como lesoes pseudomembranosas ou eritematosas. A friabilidade da mucosa em pacientes com SS muitas vezes leva a lesoes de tecidos moles. Tais sinais incluem lábios secos e rachados, glossite romboide mediana ou língua fissurada, língua despapilada, estomatite, quelite angular, lesoes aftosas, úlceras em mucosa labial, dificuldade na degluticao de alimentos sólidos e odinofagia.57

Observa-se que indivíduos com SS frequentemente apre-sentam distúrbios da voz e sintomas correlacionados que estao associados com reducao da qualidade de vida. Sabe--se que a lubrificacao das cordas vocais é feita pela saliva.61 Portanto, esse fluido biológico é importante para adequada fonacao.

Outro aspecto relevante refere-se á queda na qualidade de vida dos pacientes com SS devido a mudancas dos hábitos alimentares causadas pela boca seca.62 Verifica-se, ainda, que a secura bucal está fortemente correlacionada com fadiga, dor, sofrimento psíquico, danos á qualidade do sono e é considerada fator de risco vascular.63 Neste estudo, os autores concluíram que a abordagem terapeutica multidisciplinar pode ser a melhor maneira de minimizar a secura bucal e suas consequencias em pacientes com SS primária.63

Finalmente, outra manifestacao bucal bastante comum é o aumento assintomático e autolimitado das glándulas parótidas ou outras glándulas salivares maiores,55 que pode sinalizar o estágio inicial da SS.

Portanto, o estabelecimento do diagnóstico precoce da SS é fundamental para a instituicao do tratamento correto, que consiste no alívio dos sinais e sintomas, a fim de que sejam

Figura 3 - Língua despapilada (a) e com candidose (b) em paciente com síndrome de Sjogren que se apresentou com queixa de ardencia bucal, sensacao de algo preso na garganta e paladar reduzido. Exames de padroes salivares evidenciaram hipossalivacao severa (fluxo sem estímulo: 0 mL/min; fluxo com estímulo: 0,1 mL/min) e pH ácido (6,3). Observa-se perda de estrutura mineral com formacao de fendas nos dentes (c) e porosidades nas resinas (d), situacoes que promovem grande desconforto ao paciente devido ao maior atrito dessas com a mucosa ressecada.

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minimizadas ou evitadas sequelas que possam repercutir na saúde e na qualidade de vida dos pacientes.64

Sialogogos gustatórios, mecánicos e químicos tem sido usados para estimular a producto de saliva. Entretanto, a efetividade desses recursos é baixa, pois fornecem apenas alí-vio passageiro e requerendo aplicacóes frequentes.65 Muitos tratamentos tópicos como sprays, pastilhas, colutórios, géis, óleos ou cremes dentais tem sido avaliados, mas náo existe qualquer evidencia forte de que o tratamento tópico seja eficaz para aliviar a sensacáo de boca seca.66 Lubrificantes a base de triéster glicerol oxigenado sáo mais eficazes do que sprays de eletrólitos a base de água. Mascar chiclete aumenta a producto de saliva, mas náo há evidencia de que a goma seja melhor ou pior do que substitutos da saliva. Contudo, devem-se evitar sialogogos ácidos e os que contem adúcar,66 pois reduzem o pH bucal. Além disso, promovem maior desmineralizacáo dentá-ria e irritam uma mucosa já muito sensível. Deve-se optar pelo uso de gomas de mascar sem adúcar, mas com flúor e bicarbonato em sua composicáo. Tais componentes aumentam o pH salivar e auxiliam na prevencáo da cárie dentária.67,68

Os sialogogos químicos, como pilocarpina e cevimelina, sáo eficazes no alívio da hipossalivacáo, mas tem potencial para causar efeitos adversos.65 A eletroestimulacáo aplicada nas vias aferentes, através da mucosa bucal ou na pele, em regióes de glándulas salivares, evidenciou aumento da producáo salivar e alívio da xerostomia em pacientes com SS65 e em pacientes submetidos a radioterapia em regiáo cérvico--encefálica.69

Uma revisáo sistemática foi feita para reunir evidencias sobre a terapia medicamentosa em SS primária de ensaios clínicos randomizados. Os autores sugeriram que produtos de substituicáo de saliva e gomas de mascar sem acúcar podem ser eficazes quando há boca seca de leve a moderada. Devem ser evitados o consumo de álcool e tabagismo e é essencial o estabelecimento de higiene bucal minuciosa. O tratamento de escolha para pacientes com funcáo residual da glándula salivar é a pilocarpina oral e a cevimelina. No entanto, a eficácia das duas drogas náo foi comparada. As doses que comprova-ram melhores efeitos de eficácia e seguranca foram de 5 mg de pilocarpina a cada 6 horas e de 30 mg de cevimelina a cada 8 horas. A N-acetilcisteína pode ser uma alternativa em pacientes com contraindicares ou intoleráncia para agonistas muscarínicos.70

Conclusáo

As manifestares orofaciais em pacientes com doencas reumáticas autoimunes sáo problemas comuns, mas pouco abordados pelo reumatologista em sua prática clínica diária. Este artigo trouxe um resumo das principais manifestares observadas, a fim de familiarizar o reumatologista com seu diagnóstico e alertar para a possível necessidade de encami-nhamento precoce para o cirurgiáo-dentista.

Conflitos de interesse

Os autores declaram náo haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Á Nathalya Lopes Silva, Rafaelly Stavale, Talitha Giovanna da Silva e Francisca Iresdania Alves Macedo pela grande cooperacáo no levantamento bibliográfico. A segunda e última autoras também sáo gratas pelo apoio financeiro da Capes (Coordenacáo de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior).

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