Scholarly article on topic 'Relação entre o nível de hemoglobina e a atividade da doença em pacientes com artrite reumatoide'

Relação entre o nível de hemoglobina e a atividade da doença em pacientes com artrite reumatoide Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Reumatologia
OECD Field of science
Keywords
{"Artrite reumatoide" / Anemia / "Atividade da doença" / "Rheumatoid arthritis" / Anemia / "Disease activity"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Ganna Smyrnova

Resumo Objetivos Este estudo tem como objetivo investigar a relação entre o nível de hemoglobina e a atividade da doença em pacientes com artrite reumatoide (AR). Pacientes e métodos Avaliou‐se a possível relação existente entre o nível de hemoglobina, a contagem de 66/68 articulações, o Escore de Atividade da Doença – 28 articulações (DAS28), o Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ), a escala visual analógica (EVA), o Escore de Sharp modificado (MSS) e a duração da doença de 89 pacientes com AR. Os critérios para anemia da Organização Mundial de Saúde (OMS) consideram um limite de hemoglobina<120g/L para as mulheres e<130g/L para os homens. Pacientes grávidas ou amamentando, pacientes com história de outra artrite inflamatória ou não inflamatória, neoplasias, doenças crônicas infecciosas e inflamatórias e outras doenças descompensadas foram excluídas do estudo. Resultados A anemia foi observada em 64% dos pacientes (1° grupo); o outro grupo (2° grupo) apresentou níveis normais de hemoglobina. Houve uma correlação negativa estatisticamente significativa entre o nível de hemoglobina e a contagem de articulações inchadas e sensíveis, DAS28, HAQ, EVA, MSS e duração da doença (p <0,001). O DAS28, escore HAQ, EVA, MSS, contagem de articulações inchadas e sensíveis e duração da doença foram significativamente maiores (p <0,001) no primeiro grupo em comparação com o segundo. Conclusão Determinou‐se que o baixo nível de hemoglobina está significativamente correlacionado com a deficiência e incapacidade, atividade da doença, lesão articular, dor e duração da doença em pacientes com AR. Acredita‐se que, mantendo a atividade da doença sob controle, evitando danos articulares será possível diminuir ou, possivelmente, até mesmo eliminar a incapacidade em pacientes com AR. Abstract Objectives This study aims to investigate the relationship of hemoglobin level with disease activity in patients with rheumatoid arthritis (RA). Patients and methods The hemoglobin level, the 66/68 joint count, the Disease Activity Score 28 joints (DAS28), the Health Assessment Questionnaire (HAQ), the Visual Analog Scales (VAS), the Modified Sharp Score (MSS), and the disease duration in 89 patients with RA were used to analyze the possible relationship. The World Health Organization (WHO) criteria for anemia uses a hemoglobin threshold of < 120g/L for women and < 130g/L for men. Pregnant or breastfeeding patients, patients with a history of other inflammatory or no inflammatory arthritis, malignancies, chronic infectious and inflammatory diseases and other diseases in the stage of decompensation were excluded from the study. Results Anemia was observed in 64% of the patients (1st group); the other group (2nd group) had normal levels of hemoglobin. There was a statistically significant negative correlation between hemoglobin level and swollen and tender joints’ count, DAS28, HAQ score, VAS, MSS, and disease duration (p <0.001). DAS28, HAQ score, VAS, MSS, swollen and tender joints’ count and disease duration were significantly (p <0.001) higher in 1st versus 2nd group. Conclusion In conclusion, we determined that low hemoglobin level was significantly related to disability and impairment, disease activity, articular damage, pain and disease duration in RA patients in our study. We believe that by keeping disease activity under control, therefore preventing articular damage, the disability in RA patients can be lessened or possibly even eliminated.

Academic research paper on topic "Relação entre o nível de hemoglobina e a atividade da doença em pacientes com artrite reumatoide"

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

Artigo original

Relagao entre o nível de hemoglobina e a atividade croSSMark da doenga em pacientes com artrite reumatoide

Ganna Smyrnova

Departamento de Medicina Interna, Universidade Médica Nacional M. Gorky Donetsk, Donetsk, Ucrania

informaqoes sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo:

Recebido em 12 de novembro de

Aceito em 8 de junho de 2014 On-line em 28 de setembro de 2014

Palavras-chave: Artrite reumatoide Anemia

Atividade da doenga

Objetiuos:Este estudo tem como objetivo investigar a relacao entre o nível de hemoglobina e a atividade da doenca em pacientes com artrite reumatoide (AR).

Pacientes e métodos: Avaliou-se a possível relacao existente entre o nível de hemoglobina, a contagem de 66/68 articulares, o Escore de Atividade da Doenca - 28 articulares (DAS28), o Questionário de Avaliacao de Saúde (HAQ), a escala visual analógica (EVA), o Escore de Sharp modificado (MSS) e a duracao da doenca de 89 pacientes com AR. Os critérios para anemia da Organizacao Mundial de Saúde (OMS) consideram um limite de hemoglobina < 120 g/L para as mulheres e< 130 g/L para os homens. Pacientes grávidas ou amamentando, pacientes com história de outra artrite inflamatória ou nao inflamatória, neoplasias, doencas crónicas infecciosas e inflamatórias e outras doencas descompensadas foram excluidas do estudo. ResuItados:A anemia foi observada em 64% dos pacientes (1° grupo); o outro grupo (2° grupo) apresentou níveis normais de hemoglobina. Houve uma correlacao negativa estatistica-mente significativa entre o nível de hemoglobina e a contagem de articulares inchadas e sensíveis, DAS28, HAQ, EVA, MSS e duracao da doenca (p < 0,001). O DAS28, escore HAQ, EVA, MSS, contagem de articulacoes inchadas e sensíveis e duracao da doenca foram significativamente maiores (p < 0,001) no primeiro grupo em comparacao com o segundo. ConcIusao:Determinou-se que o baixo nível de hemoglobina está significativamente correlacionado com a deficiencia e incapacidade, atividade da doenca, lesao articular, dor e duracao da doenca em pacientes com AR. Acredita-se que, mantendo a atividade da doenca sob controle, evitando danos articulares será possível diminuir ou, possivelmente, até mesmo eliminar a incapacidade em pacientes com AR.

© 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

The relationship between hemoglobin level and disease activity in patients with rheumatoid arthritis

abstract

Keywords:

Rheumatoid arthritis Anemia Disease activity

E-mail: a.smyrnova@mail.ru http://dx.doi.org/10.10167j.rbr.2014.06.002

0482-5004/© 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Objectiues:This study aims to investigate the relationship of hemoglobin level with disease activity in patients with rheumatoid arthritis (RA).

Patients and methods: The hemoglobin level, the 66/68 joint count, the Disease Activity Score 28 joints (DAS28), the Health Assessment Questionnaire (HAQ), the Visual Analog Scales

(VAS), the Modified Sharp Score (MSS), and the disease duration in 89 patients with RA were used to analyze the possible relationship. The World Health Organization (WHO) criteria for anemia uses a hemoglobin threshold of < 120 g/L for women and < 130 g/L for men. Pregnant or breastfeeding patients, patients with a history of other inflammatory or no inflammatory arthritis, malignancies, chronic infectious and inflammatory diseases and other diseases in the stage of decompensation were excluded from the study.

Results:Anemia was observed in 64% of the patients (1st group); the other group (2nd group) had normal levels of hemoglobin. There was a statistically significant negative correlation between hemoglobin level and swollen and tender joints' count, DAS28, HAQ score, VAS, MSS, and disease duration (p < 0.001). DAS28, HAQ score, VAS, MSS, swollen and tender joints' count and disease duration were significantly (p < 0.001) higher in 1st versus 2nd group. ConcIusion:In conclusion, we determined that low hemoglobin level was significantly related to disability and impairment, disease activity, articular damage, pain and disease duration in RA patients in our study. We believe that by keeping disease activity under control, therefore preventing articular damage, the disability in RA patients can be lessened or possibly even eliminated.

© 2014 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introducáo

A artrite reumatoide (AR) é uma doenca inflamatoria sistemica crónica caracterizada pela inflamado da membrana sino-vial das articulacoes, mal-estar, rigidez matinal e fadiga.1,2 A AR está associada a destruido progressiva das articulacoes e, dependendo da gravidade, pode estar acompanhada por manifestares sistemicas, incluindo efeitos sobre o sangue.3 Em particular, a síndrome anémica é uma manifestado muito comum da inflamado reumatoide que poderia aumentar a atividade da AR e diminuir a qualidade de vida do paciente.4 Infelizmente, a grande maioria dos médicos nao considera a anemia como sendo um problema grave na AR. Essa afirmativa se baseia no fato de que os estudos sobre anemia nesta doenca sao escassos, com poucas revisoes sistemáticas, e nao existe uma literatura extensa sobre sua prevalencia e efeito em desfechos clínicos e funcionais variados, incluindo a morbidade, a mortalidade e a qualidade de vida. Alguns resultados sugerem que a anemia está associada a um impacto negativo tanto nos sintomas quanto na qualidade de vida. Desse modo, uma questao precisa ser levantada: por que tem sido publicados tao poucos estudos sobre os desfechos relacionados com a anemia? Essa lacuna na literatura causa estranheza, porque a anemia é uma comorbidade comum em pacientes com AR. Há necessidade de novos estudos de grande porte sobre a pre-valencia e os desfechos relacionados a anemia para apoiar a importancia da triagem e tratamento da anemia em pacientes com AR.

Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar a relacao entre o nível de hemoglobina e a atividade da doenca em pacientes com AR, usando a contagem de 66/68 articulacoes, DAS28, HAQ, EVA, MSS e duracao da doenca.

Pacientes e métodos

O estudo envolveu 89 pacientes ucranianas (mulheres; idade média de 51,7 ±10,3 anos) que foram diagnosticadas com AR

de acordo com os critérios de classificagao do Colégio Americano de Reumatologia (ACR)5. Foi obtido o consentimento informado de todas as participantes. As pacientes foram divididas em dois grupos, com base na sua concentracao de hemoglobina. O primeiro grupo foi composto por 57 pacientes que preenchiam os critérios para anemia da Organizacao Mundial da Saúde (OMS). Estes critérios utilizam um limiar de hemoglobina < 120 g/L para as mulheres e < 130 g/L para os homens. O segundo grupo foi composto de 32 pacientes, também mulheres e nao anémicas. Utilizou-se a contagem de 66/68 articulacoes, o DAS-28, o HAQ, a EVA, o MSS e a duracao da doenca em cada grupo para analisar sua possível relacao com a anemia. Pacientes grávidas ou amamentando, pacientes com historia de outra artrite inflamatoria ou nao inflamatoria, neoplasias, doencas infecciosas e inflamatorias crónicas e outras doencas descompensadas foram excluidas do estudo. Este estudo recebeu aprovacao do comité de ética local da Universidade Nacional de Medicina em Donetsk, na Ucrania.

Coletaram-se amostras de sangue por meio do sistema de tubos Sarstedt (Sarstedt Inc., Nümbrecht, Alemanha). Em seguida, o hemograma foi processado eletronicamente em um analisador hematológico ABX Micros ES 60 (Horiba ABX SAS, Montpelier, Franca).

A contagem de 66/68 articulacoes inclui as articulacoes metacarpofangicas, interfalangicas proximais e distais das maos, metatarsofalangicas e interfalangicas distais dos pés, além das articulacoes do ombro, cotovelo, punho, quadril, joe-lho, tornozelo e tarso e as articulacoes temporomandibular, esternoclavicular e acromioclavicular.

A atividade da doenca foi determinada pelo DAS28 e calculada com a aplicacao da seguinte equacao: DAS28 = 0,56 x j (contagem de 28 articulacoes sensíveis) + 0,28 x .J (contagem de 28 articulacoes inchadas) + 0,70 x ln (velocidade de hemossedimentacao (VHS), mm/h) +0,014 x saúde geral.6 A saúde geral consiste na avaliacao global do individuo utilizando uma EVA de 100 mm.

Investigou-se o nível de incapacidade com a aplicacao do HAQ7, que consiste em 20 perguntas em oito

Tabela 1 - Comparacáo da atividade da AR nos dois grupos

Parámetros Valores p Grupo 1 (57 pacientes) Grupo 2 (32 pacientes)

Duragáo da AR, anos 0,004 11,62 ± 3,54 7,63 ± 3,48

Articulares inchadas 0,002 28,67 ± 9,01 16,53 ± 8,27

Articulares sensíveis 0,001 31,42 ± 10,07 18,52 ± 11,28

DAS28 0,001 5,20 ± 1,30 2,80 ± 1,10

HAQ 0,020 1,40 ± 0,60 1,98 ± 0,55

EVA (avaliagao da dor), mm 0,004 68,11 ± 12,34 37,17 ± 9,48

EVA (avaliacao global da atividade da doenca), mm 0,004 71,21 ± 15,42 44,56 ± 11,41

MMS 0,001 235,37 ± 24,82 137,54 ± 19,61

domínios: vestir-se, levantar-se, alimentar-se, caminhar, higiene pessoal, alcancar objetos, apreender objetos e outras atividades. As respostas de cada domínio funcional recebem uma pontuacao de 0 (sem qualquer dificuldade) a 3 (incapaz de fazer). A pontuacao mais alta registrada para qualquer pergunta em um domínio é a pontuacao para esse domí-nio, a menos que haja necessidade de recursos auxiliares, equipamentos ou ajuda de outra pessoa. A dependencia de recursos auxiliares ou de equipamentos ou da ajuda de tercei-ros resulta em uma pontuacao mínima de 2 para o domínio. A pontuacao do HAQé calculada como a soma das pontuacoes dos domínios, dividida pelo número de domínios pontuados, resultando em escores que variam de 0 a 3 pontos.

Solicitou-se as pacientes que avaliassem sua dor média durante a semana precedente em uma EVA (0-100mm). A escala varia de 0 (sem dor) a 100 (dor muito intensa). As pacientes também foram convidadas a avaliar a progressao da sua doenca em uma EVA (0-100mm). Elas também marcaram em uma EVA sua avaliacao geral para o modo como a AR as afetou, pontuando o modo como estao se saindo, de 0 (muito bem) a 100 (muito mal). Os escores da EVA foram medidos em milímetros.8

O MSS foi utilizado para avaliar danos articulares estrutu-rais por meio de radiografias simples de ambas as maos e de ambos os pés.9 O escore de erosao para cada articulacao das maos varia de 0 a 5 e, para cada articulacao dos pés de 0 a 10. A pontuacao total máxima para a erosao para as duas maos é de 160, a maior pontuacao para o estreitamento articular é 120; a pontuacao máxima do MSS é 280. A pontuacao total máxima para a erosao dos dois pés é de 120, a maior pontuacao para o estreitamento articular é 48, e a pontuacao máxima para o MSS é 168. A pontuacao total máxima para o paciente é 448.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa MEDSTAT versao 4.0 para Windows (The MEDSTAT Group, Inc., Ann Arbor, MI). Utilizou-se o teste de norma-lidade de Shapiro-Wilk para avaliar se os dados tinham distribuicao normal. Os dados descritivos foram apresenta-dos na forma de média ± desvio padrao (DP), porque os dados tinham distribuicao nomral. As correlacoes entre o nível de hemoglobina e a contagem de articulares inchadas e sen-síveis, DAS28, HAQ EVA, MSS e duracao da doenca foram investigadas pelo teste de correlacao rank de Spearman. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

A anemia foi observada em 57 (64%) pacientes (grupo 1). As outras participantes (grupo 2) apresentavam níveis normais

de hemoglobina (135,5 ± 10,7 g/L). As pacientes dos grupos 1 e 2 apresentavam idade estatisticamente semelhante (p = 0,21). Os parámetros clínicos das pacientes estao descritos na tabela 1. O DAS28, o HAQ, a EVA, o MSS, a contagem de articulacoes inchadas e dolorosas e a duracao da doenca foram significativamente maiores no grupo 1 versus grupo 2 (p <0,001). Os resultados da análise de correlacao entre o nível de hemoglobina e os parámetros clínicos de ativi-dade da AR sao mostrados na tabela 2. Houve correlacoes negativas estatisticamente significativas entre o nível de hemoglobina e a contagem de articulares inchadas e sen-síveis, o DAS28, o HAQ, o MSS, a EVA e a duracao da doenca (p <0,001).

Discussáo

Detectou-se que a duracao e a atividade da AR foram significativamente maiores (p < 0,05) nas pacientes com anemia em comparacao com aquelas com níveis normais de hemoglobina. Em 2009, Furst et al.10 relataram que a síndrome anemica em pacientes com AR pode ser um marcador da alta atividade e gravidade da doenca. formado mesmo modo, Borah et al.11 relataram que a atividade da AR, de acordo com os escores do DAS28 e do HAQ, foi significativamente maior em pacientes com anemia, em comparacao com participantes com níveis normais de hemoglobina (6,85 ± 0,64; 1,41 ±0,44 e 4,76 ±1,29; 0,7 ±0,25, respectivamente, p<0,05). Os resultados de outros estudos demonstraram que pacientes com baixos níveis de hemoglobina apresentam um

Tabela 2 - Correlacáo entre o nível de hemoglobina e os

parámetros clínicos de atividade da AR

Parámetro Coeficiente de Valores p

correlacao (r)

Duracao da AR, anos -0,62 p <,0,001

Articulacoes -0,61 p <,0,001

inchadas

Articulacoes -0,59 p <,0,001

sensíveis

DAS28 -0,57 p <,0,001

HAQ -0,48 p <,0,001

EVA (avaliacao da -0,52 p <,0,001

dor), mm

EVA (avaliacao -0,59 p <,0,001

global da atividade

da doenca), mm

MMS -0,61 p <,0,001

maior número de articulaçôes afetadas em comparaçâo com pacientes sem anemia.12 Concordando com a literatura atual, encontrou-se uma correlacao negativa entre o nível de hemoglobina e a contagem de articulacoes inchadas/sensíveis, DAS28, HAQ, MSS, EVA e duracao da doenca.

A bem estabelecida relacao entre inflamacao e anemia foi confirmada por diversos estudos pelas associacoes significativas entre concentrares de hemoglobina mais baixas e DAS28 mais elevado, e por uma normalizacao mais rápida da hemoglobina subsequente ao bloqueio do TNF-a. A anemia em pacientes com AR pode ser causada pelo encurtamento do tempo de vida das hemácias, pela homeostase patológica do ferro induzida pela hepcidina e por uma resposta atenuada à eritropoetina. As citocinas também exercem um efeito tóxico direto na eritropoetina. Kullich et al.13 consta-taram que o nível de TNF-a estava significativamente mais elevado em pacientes com AR que tiveram anemia, em comparacao com pacientes sem anemia. Do mesmo modo, Zhu et al. relataram que pacientes com AR que exibiam anemia tinham níveis mais elevados de TNF-a e apresen-tavam diminuicao da concentracao sérica de eritropoetina. Diante desse achado, os autores sugeriram que o TNF inibe a producao de eritropoetina. Curiosamente, o tratamento com eritropoetina reduziu a atividade da doenca em pacientes com AR, e também os danos teciduais no colágeno induzi-dos pela artrite em modelos laboratoriais. A hepcidina pode provocar deficiencia funcional de ferro em consequência da inducao pelo TNF-a e interleucina-6, resultando na reducao da absorçâo intestinal de ferro ao nível da barreira mucosa e na retencao de ferro no sistema reticuloendotelial por meio da internalizacao do mesmo exportador exclusivo de ferro celular, a ferroportina, nos dois tipos celulares. Os corti-costeroides podem aumentar o risco de anemia, em razao dos efeitos tóxicos desse agente na mucosa ou pelo viés de indicacao.

Em resumo, estes resultados indicam que a anemia pode atuar como um preditor de pior desfecho em pacientes com AR. Nossos dados sugerem que a anemia está associada de modo independente com medidas de desfecho comuns da ati-vidade da doenca. Este estudo pode ampliar a base clínica em relacao às recentes descobertas no vínculo da inflamacao, hematopoese e metabolismo do ferro, e destaca as implicacoes clínicas da anemia na AR. O diagnóstico de anemia em pacientes com AR deve levar a uma busca minuciosa pela atividade subclínica da doenca, depois de excluídas outras causas frequentes.

Conflitos de interesse

A autora declara nao haver conflitos de interesse. referencias

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