Scholarly article on topic 'Administração de paracetamol versus dipirona em analgesia controlada pelo paciente por via intravenosa para alívio da dor no pós‐operatório de crianças após tonsilectomia'

Administração de paracetamol versus dipirona em analgesia controlada pelo paciente por via intravenosa para alívio da dor no pós‐operatório de crianças após tonsilectomia Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Analgesia / "Controlada pelo paciente" / Pediatria / Dor / Pós‐operatório / Tonsilectomia / Analgesia / Patient‐controlled / Pediatric / Pain / Postoperative / Tonsillectomy}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Mesut Sener, Aysu Kocum, Esra Caliskan, Ismail Yilmaz, Fatma Caylakli, et al.

Resumo Justificativa e objetivo Comparamos a eficácia da administração de paracetamol versus dipirona em analgesia controlada pelo paciente (PCA) por via intravenosa (IV) para alívio da dor no período pós‐operatório em crianças. Métodos O estudo foi composto por 120 crianças submetidas à tonsilectomia sob anestesia geral. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a dose IV de analgesia controlada pelo paciente no pós‐operatório: paracetamol, dipirona ou placebo. A dor foi avaliada com uma escala visual analógica de 0‐100mm e escore de 1‐4 para alívio da dor nos tempos de 30 minutos, uma, duas, quatro, seis, 12 e 24 horas de pós‐operatório. Petidina (0,25mgkg−1) foi administrada IV aos pacientes que precisaram de analgesia de resgate. A necessidade de petidina foi registrada durante as primeiras 24horas de pós‐operatório e os efeitos adversos relacionados ao tratamento foram registrados. Resultados Os escores da escala visual analógica no pós‐operatório foram significativamente menores no grupo paracetamol em comparação com o grupo placebo em seishoras (p<0,05) e no grupo dipirona em comparação com o grupo placebo em 30minutos e seishoras (p<0,05). Não houve diferença significativa em relação aos valores da escala visual analógica nos tempos avaliados de uma, duas, quatro, 12 e 24 horas. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao escore de alívio da dor (p>0,05). A necessidade de petidina foi significativamente menor nos grupos paracetamol e dipirona em comparação com o grupo placebo (62,5%, 68,4% vs. 90%, p<0,05). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à incidência de náusea, vômito e outros efeitos adversos dos medicamentos (p>0,05). Conclusões Paracetamol e dipirona têm um perfil de boa tolerabilidade e propriedades analgésicas eficazes quando administrados IV para ACP no pós‐operatório de crianças após tonsilectomia. Abstract Background and objective We compared the efficacy of intravenous (IV) paracetamol versus dipyrone via patient‐controlled analgesia (PCA) for postoperative pain relief in children. Methods The study was composed of 120 children who had undergone elective tonsillectomy after receiving general anesthesia. Patients were divided into 3 groups according to the dosage of postoperative intravenous‐patient‐controlled analgesia: paracetamol, dipyrone, or placebo. Pain was evaluated using a 0‐ to 100‐mm visual analog scale and 1‐ to 4‐pain relief score at 30min, 1, 2, 4, 6, 12, and 24h postoperatively. Pethidine (0.25mgkg−1) was administered intravenously to patients requiring rescue analgesia. Pethidine requirements were recorded during the first 24h postoperatively, and treatment related adverse effects were noted. Results Postoperative visual analog scale scores were significantly lower with paracetamol group compared with placebo group at 6h (p<0.05), dipyrone group compared with placebo group at 30min and 6h (p<0.05). No significant differences regarding visual analog scale values at 1, 2, 4, 12, and 24h were found. No significant differences were found between groups with respect to pain relief score (p>0.05). Postoperative pethidine requirements were significantly lower with paracetamol and dipyrone groups compared with placebo group (62.5%, 68.4% vs 90%, p<0.05). No significant differences were found between groups with respect to nausea, vomiting and the any other adverse effects of the drugs (p>0.05). Conclusions Paracetamol and dipyrone have well tolerability profile and effective analgesic properties when administered IV‐PCA for postoperative analgesia in children after tonsillectomy.

Academic research paper on topic "Administração de paracetamol versus dipirona em analgesia controlada pelo paciente por via intravenosa para alívio da dor no pós‐operatório de crianças após tonsilectomia"

ARTICLE IN PRESS

Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

ARTIGO CIENTÍFICO

Administracao de paracetamol versus dipirona em analgesia controlada pelo paciente por via intravenosa para alivio da dor no pós-operatório de criancas após tonsilectomia*

Mesut Senera*, Aysu Kocuma, Esra Caliskana, Ismail Yilmazb, Fatma Caylaklib e Anis Aribogana

a Departamento de Anestesiología e Reanimacao, Universidade Baskent, Faculdade de Medicina, Ankara, Turquia b Departamento de Otorrinolaringologia, Universidade Baskent, Faculdade de Medicina, Ankara, Turquia

Recebido em 8 de agosto de 2013; aceito em 23 de setembro de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Analgesia; Controlada pelo paciente; Pediatria; Dor;

Pós-operatório; Tonsilectomia

Resumo

Justificativa e objetivo: Comparamos a eficácia da administrado de paracetamol versus dipirona em analgesia controlada pelo paciente (PCA) por via intravenosa (IV) para alivio da dor no período pós-operatório em criancas.

Métodos: O estudo foi composto por 120 criancas submetidas a tonsilectomia sob anestesia geral. Os pacientes foram divididos em tres grupos de acordo com a dose IV de analgesia controlada pelo paciente no pós-operatório: paracetamol, dipirona ou placebo. A dor foi avaliada com uma escala visual analógica de 0-100 mm e escore de 1-4 para alivio da dor nos tempos de 30 minutos, uma, duas, quatro, seis, 12 e 24 horas de pós-operatório. Petidina (0,25 mg kg-1) foi administrada IV aos pacientes que precisaram de analgesia de resgate. A necessidade de petidina foi registrada durante as primeiras 24 horas de pós-operatório e os efeitos adversos relacionados ao tratamento foram registrados.

Resultados: Os escores da escala visual analógica no pós-operatório foram significativamente menores no grupo paracetamol em comparado com o grupo placebo em seis horas (p < 0,05) e no grupo dipirona em comparado com o grupo placebo em 30 minutos e seis horas (p<0,05). Nao houve diferenca significativa em relacao aos valores da escala visual analógica nos tempos avaliados de uma, duas, quatro, 12 e 24 horas. Nao houve diferenca significativa entre os grupos quanto ao escore de alivio da dor (p>0,05). A necessidade de petidina foi significativamente menor nos grupos paracetamol e dipirona em comparacao com o grupo placebo (62,5%, 68,4% vs. 90%, p < 0,05). Nao houve diferenca significativa entre os grupos em relacao a incidencia de náusea, vomito e outros efeitos adversos dos medicamentos (p>0,05).

* Este trabalho foi apresentado como poster no 45° Congresso da Associacao Turca de Anestesiología e Terapia Intensiva, nos dias 26-30 de outubro de 2011, em Antalya, Turquia. Apresentacao também noticiada na imprensa "Turk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39 (Suppl. 1): p. 106''.

* Autor para correspondencia.

E-mail: mesutsenertr@yahoo.co.uk (M. Sener).

0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.09.009

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Conclusöes: Paracetamol e dipirona tem um perfil de boa tolerabilidade e propriedades analgésicas eficazes quando administrados IV para ACP no pós-operatório de criancas após tonsilectomia.

© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Administration of paracetamol versus dipyrone by intravenous patient-controlled analgesia for postoperative pain relief in children after tonsillectomy

Abstract

Background and objective: We compared the efficacy of intravenous (IV) paracetamol versus dipyrone via patient-controlled analgesia (PCA) for postoperative pain relief in children. Methods: The study was composed of 120 children who had undergone elective tonsillectomy after receiving general anesthesia. Patients were divided into 3 groups according to the dosage of postoperative intravenous-patient-controlled analgesia: paracetamol, dipyrone, or placebo. Pain was evaluated using a 0- to 100-mm visual analog scale and 1- to 4-pain relief score at 30min, 1, 2, 4, 6, 12, and 24 h postoperatively. Pethidine (0.25 mgkg-1) was administered intravenously to patients requiring rescue analgesia. Pethidine requirements were recorded during the first 24 h postoperatively, and treatment related adverse effects were noted. Results: Postoperative visual analog scale scores were significantly lower with paracetamol group compared with placebo group at 6h (p<0.05), dipyrone group compared with placebo group at 30 min and 6h (p < 0.05). No significant differences regarding visual analog scale values at 1, 2, 4, 12, and 24 h were found. No significant differences were found between groups with respect to pain relief score (p > 0.05). Postoperative pethidine requirements were significantly lower with paracetamol and dipyrone groups compared with placebo group (62.5%, 68.4% vs 90%, p<0.05). No significant differences were found between groups with respect to nausea, vomiting and the any other adverse effects of the drugs (p > 0.05).

Conclusions: Paracetamol and dipyrone have well tolerability profile and effective analgesic properties when administered IV-PCA for postoperative analgesia in children after tonsillectomy.

© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Analgesia; Patient-controlled; Pediatric; Pain;

Postoperative; Tonsillectomy

Introdujo

Tonsilectomía pode ser considerada como a mais ampla-mente praticada das cirurgias pediátricas. O tratamento adequado da dor sentida pelas criancas no pós-operatório é uma das principais preocupacoes dos pacientes, pais e médicos.1 No entanto, o tratamento bem-sucedido da dor no pós-operatório de criancas ainda é difícil, apesar dos recentes avancos na técnica de controle da dor e analgésicos. O controle inadequado da dor no pós-operatório pode resultar em comprometimento da qualidade de vida e da recuperacao dos pacientes, além de causar estresse social para as criancas e os pais.1 Os analgésicos, como os opiáceos e nao opiáceos, sao usados com frequencia no tratamento da dor pós-operatória. A gravidade dos efeitos colaterais relacionados á dose eficaz dos opiáceos pode restringir o seu uso para o controle adequado da dor no período pós-operatório. Os analgésicos nao opiáceos administrados por via intravenosa (IV) sao extensivamente usados para o tratamento da dor no pós-operatório. Os analgésicos nao opiáceos mostraram diminuir efetiva-mente a dor no pós-operatório, o consumo de opiáceos e, portanto, seus efeitos adversos em criancas durante o período pós-operatório.2 Há apenas alguns analgésicos

opcionais sem opiáceos para analgesia IV no tratamento da dor pós-operatória em pacientes pediátricos.2 Paracetamol (acetaminofeno)2-6 e dipirona (metamizol)7-9 sao dois analgésicos IV nao opiáceos usados com frequencia.10,11 Paracetamol é o analgésico nao opiáceo mais popular, eficaz e mais usado para a dor aguda.11 Dipirona tem propriedades espasmolíticas, antipiréticas e analgésicas potentes, além de ser um analgésico nao opiáceo eficaz para a dor aguda.11 Em geral, paracetamol e dipirona tem eficácia clínica semelhante.5,12 Por outro lado, a administracao de paracetamol, em comparacao com dipirona, resultou em reducao significativa do número de pacientes que preci-sou de analgésicos opiáceos para obter alivio adequado da dor no pós-operatório.13 A analgesia controlada pelo paciente (ACP) administrada por via intravenosa (ACP-IV) é um método eficaz de tratamento da dor no período pós-operatório, tanto em adultos quanto em criancas.2 O método de ACP-IV é eficaz, seguro e proporciona níveis adequados de analgesia em criancas acima de cinco anos.14,15 Uma revisao da literatura revelou que exis-tem poucos estudos feitos com analgésicos nao opiáceos em ACP-IV para tratar a dor pós-operatória apenas em adultos.16-21 Embora os analgésicos nao opiáceos (paracetamol e dipirona) sejam amplamente usados em pediatria, é

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Administraçâo de paracetamol

surpreendente que nao tenhamos encontrado nenhum relato do uso de analgésicos nao opiáceos (paracetamol ou dipi-rona) em ACP-IV para a dor no pós-operatório em criancas.

Em nosso estudo, o objetivo foi testar a hipótese de que a ACP-IV com paracetamol para tratar a dor em criancas após tonsilectomia seria uma opccao superior e aceitável para a ACP-IV com dipirona, em relacao ao alivio adequado da dor e á reducao do número de pacientes que precisariam de analgésicos opiáceos no pós-operatório.

Métodos

0 protocolo foi aprovado pelo Comité de Ética da Facul-dade de Medicina da Universidade Baskent (N°. do projeto: KA08/47). Os termos de consentimento informado foram assinados pelos pais e consentimentos verbais foram obti-dos das criancas. No total, 143 pacientes, estado físico ASA

1 (de acordo com a classificacao da Sociedade Americana de Anestesiologistas), idades entre 7-15 anos e programados para tonsilectomia eletiva foram inscritos. Este foi um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo. Antes da cirurgia, os pacientes receberam instrucoes sobre o uso da bomba de ACP e foram informados sobre a coleta de dados no pós-operatório com o uso de uma escala visual analógica (EVA) e escore de alivio da dor (EAD). Os critérios de exclusao incluíram história significativa de doenca hepática, pulmonar, renal cardíaca; hipersensibilidade aos medicamentos do estudo; qualquer distúrbio contraindicando a administracao de analgésicos nao opiáceos; úlcera péptica; asma; distúrbio de sangramento; uso de medicamento concomitante (anticon-vulsivante, corticoide, psicotrópico ou anti-histamínico); intolerancia a nao opiáceos. Os pacientes que nao con-seguiram entender o funcionamento da ACP nao foram incluidos no estudo. Os pacientes nao foram autorizados a receber quaisquer analgésicos 24 horas antes da cirur-gia. Os pacientes foram randomicamente designados para um dos trés grupos de estudo, de acordo com um esquema de randomizacao gerado pelo site randomization.com (http://www.randomization.com), para receber a ACP-IV com paracetamol, dipirona ou placebo (0,9% de NaCl).

A solucao analgésica (500 mL de NaCl a 0,9%) foi preparada por um dos pesquisadores (AK), cegado para o protocolo de tratamento e nao envolvido nos tratamentos intraopera-tório e pós-operatório dos pacientes. Os pacientes também desconheciam o tratamento. Os dados pós-operatórios foram colhidos por outro anestesiologista (CE), também cegado para os analgésicos usados. As soluccoes continham paracetamol (2mgmL_1), dipirona (2mgmL_1) ou soro fisiológico normal (1 mL). Pré-medicaccao nao foi administrada aos pacientes. A anestesia geral foi induzida com tiopental (5-7 mgkg-"1), fentanil (1 ^gkg"1) e vecuronio (0,1 mgkg-"1). Após a intubaccao traqueal, a ventilaccao mecanica foi iniciada e uma mistura de 50% de N2O/O2 foi administrada durante toda a cirurgia. A anestesia foi mantida com iso-flurano (1,2 CAM). O bloqueio neuromuscular residual foi revertido com neostigmina e atropina no fim da cirurgia. Todos os pacientes foram extubados na sala de operacao. Os pacientes foram designados para um dos trés grupos, em relacao ao agente analgésico para ACP-IV (Abbott Pain

Management Provider, Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill, EUA), na sala de recuperacäo:

Paracetamol: dose de ataque de 4,5mgkg-1 IV, seguida de infusäo basal de 0,5 mg kg-1 h-1, dose em bolus de 1 mg kg-1, tempo de bloqueio de 30 minutos durante 24 horas (a dose total de paracetamol foi limitada a 10 mg kg-1 4 h-1 ).

Dipirona: dose de ataque de 4,5mgkg-1 IV, seguida de infusäo basal de 0,5 mg kg-1 h-1, dose em bolus de 1 mg kg-1, tempo de bloqueio de 30 minutos durante 24 horas (a dose total de dipirona foi limitada a 10mgkg-1 4h-1).

Placebo: dose de ataque de 2 mL kg-1 IV, seguida de infusäo basal de 0,5 mg kg-1 h-1, dose em bolus de 1 mgkg-1, tempo de bloqueio de 30 minutos.

A intensidade da dor no pós-operatório foi avaliada pelo paciente de acordo com a EVA horizontal de 0-100 mm em 30 minutos, uma, duas, quatro, seis, 12 e 24 horas de pós--operatório. O escore de alivio da dor (EAD) foi avaliado pelo paciente como: 0 = nenhum, 1 =pouco, 2 = algum, 3 = muito e 4 = alivio total em 30 minutos, uma, duas, quatro, seis, 12 e 24 horas de pós-operatório. Petidina IV (0,25mgkg"1) foi administrada a pacientes cujo escore EVA foi > 40 mm e/ou EAD < 2 e, em seguida, registrada (a dose total de petidina foi limitada a 1,5mgkg_1 6h_1). Efeitos adversos, incluindo náusea, vómito, sangramento do sitio cirúrgico, dispepsia, reacoes alérgicas e uso de medicacäo antiemética (metoclopramida HCl), também foram registrados durante as primeiras 24 horas de pós-operatório.

Uma análise do poder do estudo foi feita com base nos dados totais da necessidade de petidina obtidos a partir dos primeiros 15 pacientes do grupo placebo. Os resultados dos primeiros 15 pacientes do grupo placebo mos-traram que a média do consumo total de petidina foi de 0,81 ±0,39mgkg_1 durante as primeiras 24horas de pós--operatório. Caso também assumissemos um erro bicaudal tipo I de 0,05 e um poder de 0,80, cerca de 40 pacientes em cada grupo seriam necessários para detectar uma reducäo de 30% na dose total de petidina consumida entre os grupos. A análise foi feita com o programa estatístico Power and Precision™ V4 (versäo 4.1.0, Biostat Inc., Englewood, NJ).

Todos os cálculos estatísticos foram feitos com o programa SPSS para Windows (Statistical Package for the Social Sciences, versäo 11.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As diferenças entre os três grupos foram avaliadas com a análise de variância (Anova) ou sua contraparte näo para-métrica, o teste de Kruskal-Wallis. A análise post hoc foi feita com o teste de Bonferroni. A homogeneidade das vari-âncias foi calculada com o teste de Levene e a correcäo de significância de Lilliefors. O teste do qui-quadrado ou exato de Fisher foi usado para analisar as variáveis categóricas, quando apropriado. Os dados säo expressos como média ±DP. As diferencas foram consideradas estatistica-mente significativas para valores de p < 0,05.

Resultados

Foram selecionadas para participar do estudo 143 criancas. Durante a triagem, oito pacientes foram consideradas näo elegíveis para o estudo, os pais de nove dos pacientes se recusaram a dar o consentimento e seis pacientes foram excluidos devido a outras razoes. Finalmente, 120 pacientes constituíram a popu^äo do estudo (fig. 1). As

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Inscriçâo

Avaliados para elegibilidade (n = 143)

Excluidos (n = 23)

♦ Nao atenderam aos critérios de inclusao (n = 8)

♦ Recusaram a participar (n = 9)

♦ Outras razöes (n = 6)

Figura 1 Processo de inscricäo.

Tabela 1 Características clínicas basais e demográficas dos pacientes

Paracetamol (n = 40) Dipirona (n = 40) Placebo (n =40)

Idade (anos) Peso (kg) Sexo (m/f, n) Tempo cirúrgico (min) 9,4 ±2,2 33,2 ±12,9 20/20 39,1 ±15,4 8,8 ±2,2 30,6± 11,1 20/19 43,0 ±13,0 9,2 ±2,3 32.2 ±12,3 23/17 37.3 ±13,9

Valores expressos em média ± DP ou números de pacientes, como apropriado.

Tabela 2 Médias dos escores (EVA) para cada um dos tempos indicados

Paracetamol (n =40) Dipirona (n = 40) Placebo (n = 40) p

EVA 30 min 40,4 ±30,6 39,8 ± 31,9a 56,6 ± 27,2a 0,044a

EVA 1 h 16,8 ±18,8 21,8 ±11,1 24,1 ±25,5 0,340

EVA 2 h 16,4 ±15,0 28,1 ±26,2 23,5 ±25,3 0,173

EVA 4 h 18,3 ±15,9 26,1 ±28,5 26,1 ±25,3 0,645

EVA 6 h 17,5 ±15,8b 20,9 ± 22,4a 30,1 ±23,3a,b 0,045a/0,013b

EVA 12 h 19,6 ±18,1 16,1 ±15,4 24,5 ±24,9 0,549

EVA 24 h 11,9 ±11,7 11,2 ±8,9 19,4 ±19,1 0,244

Dados expressos como média ± DP. EVA: escala visual analógica (os valores da EVA obtidos de cada grupo foram comparados com os dos

outros tratamentos em cada tempo avaliado, com uma análise de variância).

a p<0,05, dipirona versus placebo.

b p<0,05, paracetamol versus placebo.

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Administracâo de paracetamol

■ Paracetamol □ Dipirona oPlacebo

Figura 2 Escores do alívio da dor dos pacientes nos grupos durante 24 horas de pós-operatório.

características demográficas e os tempos cirúrgicos dos grupos foram semelhantes (tabela 1). Os valores EVA para o grupo dipirona (39,8 ±31,9 mm) foram significativamente menores do que os do grupo placebo (5б,б ±27,2 mm) em 30minutos de pós-operatório (p = 0,044). Os valores EVA para os grupos paracetamol (17,5 ±15,8 mm) e dipirona (20,9 ± 22,4 mm) foram significativamente menores do que os do grupo placebo (30,1 ±23,3 mm) em seis horas de pós--operatório (paracetamol versus placebo, p = 0,013; dipirona versus placebo, p = 0,045). Nâo houve diferenca estatisti-camente significativa entre os grupos quanto aos valores EVA em uma, duas, quatro, 12 e 24 horas de pós-operatório (p>0,05 em cada tempo mensurado, tabela 2). Nâo houve diferençca estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos valores EAD em 30 minutos, uma, duas, quatro, seis, 12 e 24 horas de pós-operatório (p > 0,05 em cada tempo mensurado, fig. 2). Nâo houve diferenca estatisticamente significativa nas quantidades cumulativas de analgésicos nâo opiáceos consumidas pelos pacientes (paracetamol 955,1 ±497,8 mg e dipirona 832,1 ± 375,9 mg, p>0,05).

A quantidade cumulativa necessária de analgésico de resgate no pós-operatório para os grupos paracetamol (0,38 ± 0,38 mg kg"1 24h"1) e dipirona (0,39 ±0,41 mgkg"1 24h_1) foi significativamente menor do que a do grupo placebo (0,б5 ±0,46mgkg"1 24 h"1) (paracetamol vs. placebo, p = 0,013; dipirona vs. placebo, p = 0,023, fig. 3). Quinze pacientes (37,5%) do grupo paracetamol, 13 (32,5%) do grupo dipirona e quatro (10%) do grupo placebo nâo precisaram de analgésico de resgate durante 24 horas de pós-operatório. A quantidade consumida de analgésicos de resgate dos grupos paracetamol e dipirona foi significativamente menor do que a do grupo placebo (paracetamol vs. placebo, p = 0,004; dipirona vs. placebo, p = 0,014, fig. 4).

Os efeitos adversos mais frequentes foram náusea (15,8%) e vómito (29,2%) durante as primeiras 24 horas de pós--operatório. Nâo houve diferençca significativa entre os grupos em relacçâo a náusea, vómito e medicaçcâo antiemética (p>0.05, fig. 5). Os efeitos adversos, incluindo náusea e vómito persistentes, sangramento do sítio cirúrgico, dispepsia e reaçoes alérgicas, nâo foram observados durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. Com relacâo aos efeitos adversos, nâo houve diferençca significativa entre os grupos estudados (p > 0,05).

i-Dipirona

Figura 3 Necessidade total de opiáceos do paciente no grupo durante 24 horas de pós-operatório. Os valores obtidos a partir de cada grupo foram comparados com os dos outros tratamentos em cada tempo de avaliacäo por meio de análise de varian-cia.*p < 0,05, paracetamol e dipirona versus placebo; £p < 0,05, dipirona versus placebo;Dp < 0,05, paracetamol versus placebo.

Dipyrone

[^Paracetamol QDipirona Q Placebo

Figura 4 Necessidade de analgésico de resgate dos pacientes nos grupos durante 24 horas de pós-operatório.

Discussao

Nosso estudo revelou que a administraçcâo de paracetamol e dipirona em ACP-IV para tratamento pós-operatório de dor aguda resultou em boa tolerabilidade e apresentou propri-edades analgésicas eficazes semelhantes em criançcas após tonsilectomia. A necessidade de analgésicos opiáceos para resgate durante as primeiras 24 horas de pós-operatório foi significativamente menor nos grupos paracetamol e dipirona em comparacçâo com o grupo placebo.

A ACP-IV é um método eficaz usado para o tratamento pós-operatório da dor em adultos e crianças, que regula a dose de acordo com as necessidades individuais e cujo uso expandiu-se para criancas de tenra idade.2,14,15 Em alguns estudos,18-21 dipirona foi usada com sucesso em adultos via

30,min

Placebo

Placebo

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■ Nausea

□ Vomito

□ Antiemético

^ 20 -e

Paracetamol Dipirona Placebo

Figura 5 Incidencia de náusea, vomito e medicacao antiemética nos individuos do estudo durante as primeiras 24 horas após a cirurgia.

ACP-IV para o manejo da dor no pós-operatório. Embora paracetamol e dipirona IV sejam amplamente usados em criancas, nao encontramos relato sobre o uso de paracetamol ou dipirona em ACP-IV nessa faixa etária para o controle da dor no pós-operatório. Este é o primeiro estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que compara a ACP-IV com paracetamol e dipirona para o controle pós-operatório da dor em criancas. Novos estudos com várias doses de paracetamol e dipirona podem ser neces-sários para definir o regime de ACP-IV ideal para o manejo pós-operatório da dor em criancas.

Por que os profissionais administram nao opiáceos IV intermitentemente por injecao em bolus com injetor de mao para o tratamento pós-operatório da dor aguda em pacientes que já receberam fármacos nao opiáceos no periodo intraoperatório por via intravenosa e depois conti-nuam o tratamento a cada seis horas durante 24 horas? Níveis acentuadamente altos de analgésicos podem resultar em tratamento subótimo da dor no pós-operatório com a técnica de bolus IV intermitente. Pensamos que os analgésicos IV nao opiáceos devem ser administrados em ACP-IV para o tratamento da dor aguda no pós-operatório, quando apropri-ado. Os analgésicos nao opiáceos administrados via ACP-IV devem apresentar boa tolerabilidade e baixa incidencia de efeitos adversos. Paracetamol é um medicamento seguro e bem tolerado, com efeitos adversos mínimos e eficácia comprovada quando usado no pré-operatório.22-24 Paracetamol IV aumentou significativamente o uso de analgésicos

no periodo perioperatório.22-24 A forma IV de paracetamol parece resultar em um efeito analgésico melhor quando comparada com outras formas.6 Dipirona é um analgésico eficaz amplamente usado e com poucos efeitos adversos.2 Em nosso estudo, os efeitos adversos, incluindo náusea e vomito persistentes, sangramento do sitio cirúrgico, dispepsia e reacoes alérgicas, nao foram observados durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. Além disso, a incidencia de náusea e vomito e a necessidade de medicaccao antiemética foram semelhantes nos grupos dos fármacos estudados e placebo. Em nosso estudo, ficamos surpresos ao ver que nao houve diferencca na incidencia de efeitos colaterais nos grupos placebo, paracetamol e dipirona, pois o grupo placebo consumiu petidina em quantidade bem mais significativa do que os outros grupos. Uma incidéncia menor de náusea e vomito era esperada nos dois grupos com ACP, pois consumiram menos petidina. Pensamos que a incidéncia de náusea e vomito no pós-operatório (NVPO) nao está apenas relacionada á medicacao em estudo, mas tam-bém ao tipo de cirurgia, como a tonsilectomia. Comparados com outros analgésicos nao opiáceos, paracetamol e dipi-rona sao agentes relativamente bem tolerados em relaccao a possíveis efeitos colaterais.25,26 Nao encontramos qualquer complicaccao relacionada ao uso de paracetamol e dipirona, exceto NVPO. Dipirona e paracetamol IV sao fármacos nao opiáceos comumente usados como analgésicos de escolha ou adjuvantes para analgesia com opiáceo no manejo da dor no pós-operatório de criancas em nosso país.

Paracetamol e tramadol IV apresentaram proprieda-des analgésicas semelhantes em crianccas após adenoton-silectomia.3 Dipirona e tramadol podem ser considerados como analgésicos opcionais para o tratamento da dor no pós-operatório quando administrados em ACP-IV.20 Dipirona IV revelou ser um analgésico efetivo,6,18-21,27 cuja eficácia equivale á de paracetamol IV para o tratamento da dor no pós-operatório.5,12 Korkmaz Dilmen et al.28 demonstra-ram que paracetamol e dipirona IV forneceram analgesia efetiva após cirurgia de disco lombar, quando administrados como analgésicos de resgate com morfina em ACP. Por outro lado, Grundmann et al.25 relataram que dipirona foi superior a paracetamol para o tratamento de dor aguda no pós-operatório. Porém, o período de acompanhamento pós-operatório foi limitado a duas horas, o que, comparado ao de nosso estudo, foi relativamente curto. Em nosso estudo, os escores de dor nos grupos paracetamol e dipirona foram baixos e semelhantes durante o período de avaliaccao e a diferenca entre os dois grupos no que diz respeito á necessidade de analgésico de resgate nao foi significativa. Nossos resultados sugerem que a administracao tanto de paracetamol quanto de dipirona em ACP-IV é efetiva e tem propriedades analgésicas semelhantes para o tratamento de dor aguda no pós-operatório de criancas submetidas á tonsilectomia.

A incidéncia de NVPO é um problema frequente pós--anestesia geral, especialmente após tonsilectomia. O uso de analgésico opiáceo é um fator importante no aumento do risco de NVPO. O risco de NVPO depende de muitos outros fatores, como o paciente, a técnica de anestesia, o tipo de cirurgia e medicamentos administrados.29 Além disso, o san-gue engolido e a irritaccao orofaríngea induzem vomito após tonsilectomia em criancas.30 Entre as cirurgias mais comu-mente feitas em crianccas, a adenotonsilectomia tem a maior

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Administraçâo de paracetamol

taxa de NVPO (54%).31 Brodner et al.5 demonstraram que os episódios de náusea e vômito näo foram significativos nos grupos paracetamol e dipirona em comparacäo com o grupo placebo após cirurgia de pequeno a médio porte. Os autores relataram que a incidência de efeitos colaterais näo foi significativa entre os grupos; a variacäo da frequência relativa ficou entre 30,6% e42,9% para náusea e entre 18,4% e 24,5% para vómito.8 Uysal et al.3 relataram que as frequências de náusea e vómito foram de 22% e 19%, respectivamente, no grupo paracetamol IV após adenotonsilectomia em criancas. Em nosso estudo, 15,8% dos pacientes desenvolveram náusea e 29,2% desenvolveram vómito, mas esses foram os únicos efeitos adversos apresentados por nossos pacientes. Nossos resultados revelaram achados semelhantes aos de estudos anteriores e pensamos que a incidência de NVPO näo esteve relacionada apenas à medicacäo do estudo, mas também ao tipo de cirurgia.

Em conclusäo, tanto paracetamol quanto dipirona têm um perfil de boa tolerabilidade e propriedades analgésicas efetivas quando administrados em ACP-IV para alivio da dor após tonsilectomia em criancas.

Financiamento

O estudo foi financiado pelo Conselho de Pesquisa da Facul-dade de Medicina da Universidade Baskent (Projeto no. KA08/47).

Conflitos de interesse

Os autores declaram näo haver conflitos de interesse. Referencias

1. Walker SM. Pain in children: recent advances and ongoing challenges. Br J Anaesth. 2008;101:101-10.

2. Verghese ST, Hannallah RS. Acute pain management in children. J Pain Res. 2010;15:105-23.

3. Uysal HY, Takmaz SA, Yaman F, et al. The efficacy of intravenous

paracetamol versus tramadol for postoperative analgesia after

adenotonsillectomy in children. J Clin Anesth. 2011;23:53-7.

4. Malaise O, Bruyere O, Reginster JY. Intravenous paracetamol: a review of efficacy and safety in therapeutic use. Future Neurol. 2007;2:673-88.

5. Brodner G, Gogarten W, Van Aken H, et al. Efficacy of intravenous paracetamol compared to dipyrone and parecoxib for

postoperative pain management after minor-to-intermediate surgery: a randomised, double-blind trial. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:125-32.

6. Henneberg SW, Nilson LB. Acute paediatric pain. Current Anaesthesia & Critical Care. 2007;18:126-34.

7. Peñuelas-Acuña J, Oriol-López SA, Hernández-Bernal CE, et al. Ketorolac vs metamizol preemptive analgesia in children. Cir Cir. 2003;71:50-4.

8. Sittl R, Griessinger N, Koppert W, et al. Management of postoperative pain in children. Schmerz. 2000;14:333-9.

9. Levy M, Zylber-Katz E, Rosenkranz B. Clinical pharmacokinetics of dipyrone and its metabolites. Clin Pharmacokinet. 1995;28:216-34.

10. Messerer B, Gutmann A, Weinberg A, et al. Implementtation of a standardized pain management in a pediatric surgery unit. Pediatr Surg Int. 2010;26:879-89.

11. Schug SA, Manopas A. Update on the role of non-opioids for postoperative pain treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21:15-30.

12. Kampe S, Warm M, Landwehr S, et al. Clinical equivalence of IV paracetamol compared to IV dipyrone for postoperative analgesia after surgery for breast cancer. Curr Med Res Opin. 2006;22:1949-54.

13. Ohnesorge H, Bein B, Hanss R, et al. Paracetamol versus metamizol in the treatment of postoperative pain after breast surgery: a randomized, controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2009;26:648-53.

14. Morton NS, O'Brien K. Analgesic efficacy of paracetamol and diclofenac in children receiving PCA morphine. Br J Anaesth. 1999;82:715-7.

15. Lawrie SC, Forbes DW, Akhtar TM, et al. Patient-controlled analgesia in children. Anaesthesia. 1990;45:1074-6.

16. Karaca M, Kocoglu H, Gocmen A. Comparison of lornoxicam with tramadol in patient-controlled analgesia after gynecological surgery. Eur J Gynaecol Oncol. 2006;27:78-80.

17. Rodriguez MJ, Delatorre MR, Pereziraola P et al. Comparative study of tramadol versus NSAIDS as intravenous infusion for managing postoperative pain. Curr Ther Res. 1993;54:375-83.

18. Sener M, Yilmazer C, Yilmaz I, et al. Patient-controlled analgesia with lornoxicam vs. dipyrone for acute postoperative pain relief after septorhinoplasty: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:177-82.

19. Torres LM, Rodriguez MJ, Montero A, et al. Efficacy and safety of dipyrone versus tramadol in the management of pain after hysterectomy: a randomized, double-blind, multicenter study. Reg Anesth Pain Med. 2001;26:118-24.

20. Stamer UM, Hothker F, Lehnen K, et al. Postoperative analgesia with tramadol and metamizol. Continual infusion versus patient controlled analgesia. Anaesthesist. 2003;52:33-41.

21. Torres LM, Collado F, Almarcha JM, et al. Treatment of postoperative pain with intravenous PCA system. Comparison with morphine, metamizole, and buprenorphine. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993;40:181-4.

22. Rose M. Systemic analgesics for children. Anaesthesia Intensive Care Med. 2007;8:184-8.

23. Oscier CD, Milner QJW. Peri-operative use of paracetamol. Anesthesia. 2009;64:65-72.

24. Kehlet H, Werner MU. Role of paracetamol in the acute pain management. Drugs. 2003;63:15-22 (Spec no 2).

25. Grundmann U, Wornle C, Biedler A, et al. The efficacy of the non-opioid analgesics parecoxib, paracetamol and metamizol for postoperative pain relief after lumbar microdiscectomy. Anesth Analg. 2006;103:217-22.

26. Andrade SE, Martinez C, Walker AM. Comparative safety evaluation of non-narcotic analgesics. J Clin Epidemiol. 1998;51:1357-65.

27. Sener M, Yilmazer C, Yilmaz I, et al. Efficacy of lornoxicam for acute postoperative pain relief after septoplasty: a comparison with diclofenac, ketoprofen and dipyrone. J Clin Anesth. 2008;20:103-8.

28. Korkmaz Dilmen O, Tunali Y,Cakmakkaya OS, et al. Efficacy of intravenous paracetamol, metamizol and lornoxicam on postoperative pain and morphine consumption after lumbar disc surgery. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:428-32.

29. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology. 1992;77:162-84.

30. Panarese A, Clarke RW, Yardley MP. Early post-operative morbidity following tonsillectomy in children: implications for day surgery. J Laryngol Otol. 1999;113:1089-91.

31. Kermode J, Walker S, Webb I. Postoperative vomiting in children. Anaesth Intensive Care. 1995;23:196-9.