Scholarly article on topic 'Há associação entre o lúpus eritematoso sistêmico e a doença periodontal?'

Há associação entre o lúpus eritematoso sistêmico e a doença periodontal? Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Reumatologia
OECD Field of science
Keywords
{"Lúpus eritematoso sistêmico" / Periodontite / "Periodontite crônica" / "Systemic lupus erythematosus" / Periodontitis / "Chronic periodontitis"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Débora Cerqueira Calderaro, Gilda Aparecida Ferreira, Santuza Maria Souza de Mendonça, Jôice Dias Corrêa, Fabrícia Xavier Santos, et al.

Resumo A doença periodontal resulta da interação entre bactérias patogênicas que colonizam os filmes supra e subgengival e o hospedeiro e deflagram uma resposta inflamatória local, com efeitos sistêmicos, que leva à destruição imunomediada dos tecidos de sustentação dos dentes e do osso alveolar. Vias imunológicas e fatores genéticos predisponentes comuns à doença periodontal e às doenças reumáticas, entre elas o lúpus eritematoso sistêmico, vêm sendo descritos. Relatos de caso sugeriram maior gravidade da doença periodontal em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. No entanto, estudos que avaliaram as influências do tratamento de uma sobre as manifestações da outra apresentaram resultados conflitantes. Abstract Periodontal disease results from the interaction between pathogenic bacteria that colonize supragingival and subgingival biofilms and the host, triggering an inflammatory response, with systemic effects leading to immune‐mediated destruction of the attachment apparatus and loss of supporting alveolar bone. Immunological pathways and predisposing genetic factors common to periodontal disease and rheumatic diseases, including systemic lupus erythematosus, have been described. Case reports have suggested greater severity of periodontal disease in patients with systemic lupus erythematosus. However, studies evaluating the influence of the treatment of one disease on the clinical and laboratory manifestations of the other have yielded conflicting results.

Academic research paper on topic "Há associação entre o lúpus eritematoso sistêmico e a doença periodontal?"

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rev bras reumatol. 2015;xxx(xx):xxx-xxx

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

Comunicagao breve

Há associagao entre o lúpus eritematoso sistemico e a doenga periodontal?*

Débora Cerqueira Calderaroa'*, Gilda Aparecida Ferreirab,

Santuza Maria Souza de Mendoncac, Joice Dias Corread, Fabrícia Xavier Santose, Joäo Guilherme Capinam Sancäoe, Tarcília Aparecida da Silvaf e Antonio Lúcio Teixeirag

a Programa de Pós-Graduagao em Doenqas Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

b Departamento do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

c Escola de Odontologia, Centro Universitário Newton de Paiva, Belo Horizonte, MG, Brasil

d Programa de Pós-Graduagao em Biologia Celular, Instituto de Ciencias Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

e Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

f Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

g Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

informaqoes sobre o artigo resumo

Histórico do artigo: A doenca periodontal resulta da interacáo entre bactérias patogénicas que colonizam os

Recebido em 31 de julho de 2014 filmes supra e subgengival e o hospedeiro e deflagram uma resposta inflamatoria local, com

Aceito em 1 de margo de 2015 efeitos sistémicos, que leva á destruicáo imunomediada dos tecidos de sustentacáo dos

__dentes e do osso alveolar. Vias imunológicas e fatores genéticos predisponentes comuns á

Pahvras-chave: doenca periodontal e ás doencas reumáticas, entre elas o lúpus eritematoso sistémico, vém

Lúpus eritematoso sistémico sendo descritos. Relatos de caso sugeriram maior gravidade da doenca periodontal em paci-

Periodontite entes com lúpus eritematoso sistémico. No entanto, estudos que avaliaram as influéncias do

Periodontite cronica tratamento de uma sobre as manifestares da outra apresentaram resultados conflitantes.

© 2015 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Estudo vinculado a Faculdade de Medicina e a Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mails: dccalderaro@gmail.com, dccalderaro@hotmail.com (D.C. Calderaro). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.03.011

0482-5004/© 2015 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Is there an association between Systemic Lupus Erythematosus and periodontal disease?

abstract

Keyuiords.'periodontal disease results from the interaction between pathogenic bacteria that colonize Systemic lupus erythemat°sus supragingival and subgingival biofilms and the host, triggering an inflammatory response,

Periodontitis with systemic effects leading to immune-mediated destruction of the attachment appara-

Chronic periodontitis tus and loss of supporting alveolar bone. Immunological pathways and predisposing genetic

factors common to periodontal disease and rheumatic diseases, including systemic lupus erythematosus, have been described. Case reports have suggested greater severity of periodontal disease in patients with systemic lupus erythematosus. However, studies evaluating the influence of the treatment of one disease on the clinical and laboratory manifestations of the other have yielded conflicting results.

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Introducao

A relacao entre as doengas do tecido conjuntivo e a doenca periodontal (DP) tem sido alvo de grande discussao atualmente.1

As DP reúnem um grupo de doengas infecto-inflamatórias que resultam da interacao entre patógenos periodontais presentes nos biofilmes supra e subgengival e o hospedeiro e geram uma resposta inflamatória de intensidade variá-vel, que pode levar a destruicao imunomediada dos tecidos de sustentacao dos dentes e do osso alveolar. A gengivite, forma mais comum de doenca periodontal, é um processo inflamatório que se caracteriza por eritema, edema e sangra-mento gengival. A periodontite caracteriza-se por inflamacao gengival acompanhada por uma resposta inflamatória do hos-pedeiro que resulta na perda do tecido conectivo suportivo e do osso alveolar e apresenta efeitos sistemicos. As alteracoes encontradas na avaliacao odontológica da periodontite sao aumento da profundidade de sondagem (PS), que mede a distancia entre a margem gengival e o fundo do sulco ou bolsa gengival, presenca de perda ou nível de insercao clínica (NIC), que mede a distancia entre o limite amelo-cementário e o fundo do sulco ou bolsa gengival, e a ocorrencia de san-gramento gengival a sondagem (SS), mobilidade e perda dos dentes e perda óssea alveolar.

A existencia de vias imunológicas e predisposicao genética comuns a DP e as doencas do tecido conjuntivo, entre essas o lúpus eritematoso sistemico (LES), é reconhecida e vem sendo descrita.1

Nesta breve comunicacao, foram revisados os estudos publicados em portugues ou ingles, que investigaram possí-veis associates entre a DP e o LES, encontrados por meio de busca sistemática nas bases de dados Pubmed/Medline e Lilacs com os termos: "Lupus Erythematosus, Systemic" e "Periodontitis", "Periodontitis, Chronic" ou "Periodontitis, Adult". Nao houve restricao do período da pesquisa. Foram encontrados artigos no Pubmed/Medline e cinco no Lilacs. Treze artigos originais que trataram do tema foram incluí-dos na revisao.3-15 Foi também feita uma busca manual nas referencias dos artigos incluídos e mais cinco artigos foram selecionados.16-20

Estudos de associacao entre LES e doenca periodontal

Relatos de caso que sugerem associates clínicas e terapeuticas entre o LES e a DP vem sendo publicados desde a década de 19803"5 e descreveram uma maior gravidade da DP em pacientes com LES, provavelmente associada a imunossupressao causada pela doenca ou por seu tratamento.

A frequencia da periodontite em pacientes com LES variou, nos diferentes estudos, entre 60% e 93,8% (tabela 1).6"11 Um estudo japones relatou que os pacientes com LES apresen-taram maior frequencia de DP do que a populacao geral do seu país,9 mas nenhum estudo comparou a frequencia da DP com grupo controle (voluntários saudáveis). A variabilidade da frequencia da periodontite encontrada nos diferentes estudos provavelmente associa-se ao uso de diferentes critérios para o seu diagnóstico ou as diferencias nos grupos de pacientes com LES quanto a gravidade ou atividade da doenca. Assim, a questao da frequencia da periodontite nos pacientes com LES permanece em aberto. Sao necessários estudos controlados para a definicao se a periodontite é realmente mais comum no LES.

Vários autores avaliaram a gravidade da DP em pacientes com LES em relacao a voluntários saudáveis ou pacientes com DP sem LES e seus resultados foram conflitantes. Houve parametros periodontais que foram semelhantes,9,10,12,13 menos graves9,10,13-15 ou mais graves16-18 (tabela 2).

Esses dados controversos estimularam alguns questiona-mentos como: a imunossupressao pelo LES ou seu tratamento aumentaria, nao teria influencia ou reduziria a destruicao periodontal infecto-inflamatória? Os estudos que encontra-ram menor gravidade dos parametros periodontais no LES sugerem uma menor destruicao periodontal imunomediada associada a imunossupressao.9'10'13"15 No entanto, nao foi controlado o viés de composicao do grupo controle, constituído primariamente por pacientes encaminhados para tratamento especializado e com periodontite potencialmente mais grave. Há também estudos que sugerem maior gravidade da DP nos pacientes com LES, sobretudo quando a doenca está em atividade.16-18 A imunossupressao aumentaria, entao, a destruicao periodontal associada a infeccao crónica? Esse

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Tabela 1 - Frequência de periodontite em pacientes com LES

Estudo Número de Frequéncia de periodontite Frequencia de periodontite na

pacientes com LES encontrada populagáo geral

Rhodus e Johnson (1990)6 16 93,8% Náo relatada

Novo et al. (1997 e 1999)7,8 30 60% Náo relatada

Kobayashi et al. (2003)9 60 70% 30%-40%

Kobayashi et al. (2007)10 71 64,8% Náo relatada

Fabbri et al. (2014)11 55 89% Náo relatada

Tabela 2 - Avaliacäo da gravidade da DP em pacientes com LES e influência do tratamento de uma doenca sobre a outra

Estudo Delineamento do estudo Populagáo incluida Desfechos avaliados Resultados

Mutlu et al. Caso-controle 27 LES PS Menor no LES.

(1993)14 25 controles

Meyer et al. Caso-controle 46 LES IPV, ISG, POA Semelhantes.

(2000)12 50 controles

Kobayashi Caso-controle 42 LES + DP PS, NIC, SP%, SS%, POA% Menores PS, NIC e POA% no LES.

et al. 42 DP SP% e SS% semelhantes.

(2003)9

Souza Caso-controle 16 LESJ IPV, ISG, NIC, PS Menor percentual de sitios com PS >

(2006)13 14 controles 3 mm no LESJ. IPV, ISG e percentual de sitios com NIC > 2 mm semelhantes. LESJ ativo com maiores IPV e ISG que LESJ inativo.

Miceli et al. Caso-controle 17 LESJ PS Menor percentual de sitios com PS >

(2006)15 14 controles 4mm no LES.

Kobayashi Caso-controle 46 LES + DP PS, NIC, POA, SS%, SP% Menores PS, NIC, POA e SS% no LES.

et al. 48 DP SP% semelhantes.

(2007)10

Fernandes Caso-controle 48 LESJ IPV, ISG Maiores no LESJ.

et al. 48 controles Dose acumulada de prednisona com

(2007)16 correlagáo positiva com IPV e ISG.

Umbelino Série de casos 155 LES Cálculo dental, sangramento Maiores frequencia de sangramento

Jr. et al. gengival, bolsas periodontais. gengival e bolsas periodontais no LES

(2010)17 em comparagáo com dados epidemiológicos da populagáo geral.

Meyer et al. Série de casos 46 LES Lesoes de mucosa oral, perda Maiores no LES grave

(1997)18 de dentes, inflamagáo gengival

Sales et al. Série de casos submetidos a 6 LES + DP Placa bacteriana, SS% e PS, Melhoria dos parámetros

(2010)20 tratamento clínico da DP. SLEDAI, PCR. periodontais, sem mudanza do SLEDAI.

Fabbri et al. Ensaio randomizado e 49 LES + DP: PS, PIC, ISG, SLEDAI, PCR, VHS. Melhoria dos parámetros periodontais

(2014)11 controlado de tratamento clínico da DP. 32 tratados 17 náo tratados e do SLEDAI no grupo tratado.

LES, lúpus eritematoso sistémico; DP, doença periodontal (periodontite); PS, proíundidade de sondagf em; IPV, índice de placa visivel; ISG, índice

de sangramento gengival; POA, perda óssea alveolar; SP%, percentual de sitios com placa; SS%, percentual de sitios sangrantes; LESJ, lúpus

eritematoso sistémico juvenil; SLEDAI, Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index; PCR, proteina C reativa; PIC, perda de insercäo

clínica; VHS, velocidade de hemossedimentaçao.

ponto também nao está definido e necessita de novos estudos que incluam pacientes com LES ativo e inativo, avaliem a influencia da atividade do LES e do tratamento imunossupres-sor sobre os parámetros periodontais e incluam grupo controle representativo da populacáo geral com pessoas com e sem DP.

Bases biológicas da associacáo entre LES e DP

Na DP, a infeccáo gengival deflagra uma série de respostas imunológicas que envolvem a participacáo de células imunes e de citocinas, cujo efeito final será a destruicáo dos tecidos

de sustentaçâo dentária e a perda óssea alveolar. Há descriçâo de elevacâo dos níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e dos níveis salivares e séricos de várias citocinas, entre elas: IL-1a, IL-13, IL-6, IL-8, TNF-a, TNF-0, IFN-7 (inflamatórias) e IL-10 (anti-inflamatória).19

Os receptores do dominio constante das imunoglobulinas G (Fc^R) participam da resposta imune, facilitam a fagocitose por opsonizacâo e atuam na citotoxicidade celular dependente de anticorpos e na ativacâo de liberacâo de grânulos tóxicos pelas células inflamatórias. Há evidencias da associacâo entre determinados polimorfismos genéticos dos genes codificadores desses receptores e doencas infecciosas e autoimunes.

l - li'Ml^M ARTICLE IN PRESS

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Kobayashi et al. (2003 e 2007)9,10 encontraram maior expressao do alelo Fc7RIIa-R131 nos pacientes com LES e periodontite do que nos pacientes com LES sem periodontite e em voluntários saudáveis.9 Eles ainda demonstraram que os pacientes com LES e periodontite apresentaram a combinacao dos polimorfismos Fc^RIIa-Rm e Fc7RIIB-232T com maior frequencia do que os pacientes com LES sem periodontite, pacientes com periodontite sem doenca sistemica e voluntários saudáveis. Os alelos combinados também se associaram a maior gravidade dos parametros periodontais nos pacientes com LES.10

Por outro lado, até o momento, os estudos nao identifi-caram associacao entre a periodontite ou os parametros de avaliacao periodontal e as provas de atividade inflamatória (VHS e/ou PCR) no LES ou o Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI).13,16

Dois estudos dosaram citocinas inflamatórias no fluido cre-vicular (que fica nas bolsas periodontais) e no soro. Souza (2006)13 encontrou maiores níveis creviculares de elastase total e livre e menores níveis creviculares de IL-18, mas mai-ores níveis séricos de IL-18, nos pacientes com LES juvenil do que no grupo controle. O NIC apresentou correlacao negativa com o nível crevicular de IL-18 (r = -0,5; p< 0,05). Isso sugere que essa citocina poderia ter um efeito protetor sobre a destruicao tecidual associada a DP. No estudo de Miceli et al. (2006),15 adolescentes saudáveis apresentaram maiores níveis de IL1-0 no fluido crevicular do que os pacientes com LES juvenil que foram avaliados quanto a presenca da doenca periodontal.

Dois estudos avaliaram a associacao entre a presencia de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) e a periodontite em sujeitos sem doencas reumáticas, pacientes com LES ou com artrite reumatoide (AR).7,8 A metade dos sujeitos com periodontite apresentou positividade para o ANCA. Entre os 18 pacientes com LES e periodontite, 83,3% apresentaram o ANCA. Metade dos pacientes com AR apresentou periodon-tite, mas a mesma nao se associou a uma maior ocorrencia do ANCA. O significado da associacao entre o ANCA e a periodontite em sujeitos saudáveis ou pacientes com LES permanece indefinido.7,8

Em resumo, há evidencias de predisposicao genética comum (polimorfismos compartilhados) do LES e da DP, o que poderia justificar a associacao entre as duas condicoes. Ainda, pelo menos do ponto de vista teórico, existem mecanismos fisiopatológicos comuns a DP e ao LES que precisam ser mais bem descritos e compreendidos e representam até perspectivas para abordagens terapeuticas futuras.

Tratamento específico e influencia sobre LES e doenca periodontal

Fernandes et al. (2007)16 encontraram correlacao positiva entre a dose acumulada de corticosteroides e maiores índices de placa e sangramento gengival em pacientes com LES juvenil (respectivamente, r = 0,385; p = 0,01; r = 0,471; p = 0,001), mas nao identificaram associacao com o uso de antimaláricos ou imunossupressores (tabela 2).16

Dois estudos avaliaram a influencia do tratamento da DP sobre a atividade do LES (tabela 2). Sales et al. (2010)20 seleci-onaram seis paciente com LES (média do SLEDAI de 3,5) e DP. Os pacientes foram submetidos ao tratamento nao cirúrgico

da periodontite e reavaliados 45 dias após seu término. Houve melhoria significativa nos índices periodontais. O SLEDAI e a dosagem de PCR nao apresentaram variacoes significativas após o tratamento periodontal.20

Fabbri et al. (2014)11 selecionaram 49 pacientes com LES ativo e DP, que foram alocados em dois grupos: um com tratamento da DP feito durante o estudo (n = 32) e um cujo tratamento da DP foi protelado para um momento após o término do estudo. Nao havia diferenca significativa nos valores basais de SLEDAI nos grupos tratado e controle. Os pacientes foram reavaliados tres meses após o tratamento da DP. Houve reducao significativa do SLEDAI no grupo tratamento (5,9 ± 4,2 us. 3,4 ±3,3, p= 0,04), o que nao ocorreu no grupo nao tratado.

Nao houve diferencas significativas na VHS ou na PCR em ambos os grupos (tabela 2).11

A maior dose acumulada de corticosteroides, dados seus efeitos imunossupressores e metabólicos locais e sistemicos (com interferencia no metabolismo ósseo), poderia associar-se a pior evolucao do processo infeccioso e, consequentemente, a maior destruicao periodontal nos pacientes com LES e DP. Precisa ser definido se o uso concomitante de imunossupres-sores teria efeito protetor ou, ao contrário, contribuiria para o aumento da destruicao periodontal no LES e DP.

Os estudos que avaliaram a influencia do tratamento da DP sobre o SLEDAI em pacientes com LES apresentaram resultados conflitantes. O estudo que nao evidenciou alteracao no SLEDAI incluiu um pequeno número de pacientes sem alta atividade da doenca.20 Outro estudo avaliou um número maior de pacientes com LES ativo, todos em pulsoterapia men-sal com ciclofosfamida e corticoterapia, e evidenciou queda significativa do SLEDAI, em relacao aos valores basais, nos pacientes tratados da periodontite, o que nao ocorreu nos pacientes do grupo nao tratado para periodontite. Isso sugere um possível papel do tratamento da periodontite no controle do LES ativo.11 Esse resultado é bastante interessante, pois abre perspectivas promissoras na abordagem do LES, mas deve ser confirmado por estudos controlados prospectivos. Teoricamente o controle da infeccao crónica relacionada a DP poderia reduzir o grau de ativacao do sistema imune e favorecer a resposta do LES ao tratamento imunossupressor.

Conclusáo

Os dados acerca das possíveis associagoes entre o LES e a DP sao controversos. A boa prática clínica, contudo, recomenda atencao a saúde oral dos pacientes com LES, idealmente com avaliacao odontológica periódica. Na eventualidade de identificacao de DP, seu tratamento deve ser feito, pois ele pode influenciar positivamente a evolucao do LES. Mais estudos serao necessários para estabelecer a associacao entre LES e DP, assim como suas bases biológicas, e para definir claramente o efeito do tratamento de uma condicao sobre a outra.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

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