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Comparação dos efeitos e das complicações de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padrão em cirurgia ortopédica de membros inferiores Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Raquianestesia / Unilateral / Bupivacaína / "Membros inferiores"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Seyyed Mostafa Moosavi Tekye, Mohammad Alipour

Resumo Introdução um bloqueio simpático restrito durante a raquianestesia pode minimizar as alterações hemodinâmicas. Este estudo prospectivo e randômico comparou a raquianestesia unilateral e bilateral em relação às vantagens intra‐ e pós‐operatórias e as complicações de cada técnica. Material e métodos raquianestesia foi induzida com bupivacaína hiperbárica a 0,5% e agulha Quincke de calibre 25 (Dr. J) em dois grupos de pacientes com estado físico ASA I‐II, admitidos para cirurgias ortopédicas. No grupo A, a punção dural foi feita com o paciente em posição sentada, com 2,5cm3 de bupivacaína hiperbárica. Cada paciente foi então posicionado em decúbito dorsal. No grupo B, a punção foi feita com o paciente em decúbito lateral, com 1,5cm3 de bupivacaína hiperbárica. O membro inferior foi o alvo. A velocidade da injeção foi de 1mL/30segundos e o tempo de permanência em decúbito lateral foi de 20minutos. Resultados os dados demográficos foram semelhantes em ambos os grupos. O tempo para o início do bloqueio sensitivo e motor foi significativamente menor no grupo A (p=0,00). A duração do bloqueio motor e sensorial foi menor no grupo B (p<0,05). A taxa de sucesso para raquianestesia unilateral no grupo B foi de 94,45%. Em dois pacientes, o bloqueio espinhal difundiu‐se para o lado não dependente. A incidência de complicações (náuseas, cefaleia e hipotensão) foi menor no grupo B (p=0,02). Conclusão a administração de raquianestesia unilateral com a técnica de dose, volume e fluxo de injeção baixos fornece bloqueio sensoriomotor adequado e ajuda a obter parâmetros hemodinâmicos estáveis durante a cirurgia ortopédica de membros inferiores. A satisfação dos pacientes foi maior com essa técnica, em comparação com o método convencional. Além disso, essa técnica evita a paralisia desnecessária do lado não operado.

Academic research paper on topic "Comparação dos efeitos e das complicações de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padrão em cirurgia ortopédica de membros inferiores"

ARTICLE IN PRESS

Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

ARTIGO CIENTÍFICO

Comparado dos efeitos e das complicares de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padráo em cirurgia ortopédica de membros inferiores

Seyyed Mostafa Moosavi Tekye e Mohammad Alipour*

Departamento de Anestesiología, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Ira Recebido em 15 de abril de 2013; aceito em 10 de junho de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Raquianestesia; Unilateral; Bupivacaína; Membros inferiores

Resumo

Introducao: um bloqueio simpático restrito durante a raquianestesia pode minimizar as alteracoes hemodinamicas. Este estudo prospectivo e randomico comparou a raquianestesia unilateral e bilateral em relacao as vantagens intra- e pós-operatórias e as complicacoes de cada técnica.

Material e métodos: raquianestesia foi induzida com bupivacaína hiperbárica a 0,5% e agulha Quincke de calibre 25 (Dr. J) em dois grupos de pacientes com estado físico ASA I-II, admitidos para cirurgias ortopédicas. No grupo A, a puncao dural foi feita com o paciente em posicao sentada, com 2,5 cm3 de bupivacaína hiperbárica. Cada paciente foi entao posicionado em decúbito dorsal. No grupo B, a puncao foi feita com o paciente em decúbito lateral, com 1,5 cm3 de bupivacaína hiperbárica. O membro inferior foi o alvo. A velocidade da injecao foi de 1 mL/30segundos e o tempo de permanencia em decúbito lateral foi de 20 minutos. Resultados: os dados demográficos foram semelhantes em ambos os grupos. O tempo para o inicio do bloqueio sensitivo e motor foi significativamente menor no grupo A (p = 0,00). A duracao do bloqueio motor e sensorial foi menor no grupo B (p < 0,05). A taxa de sucesso para raquianestesia unilateral no grupo B foi de 94,45%. Em dois pacientes, o bloqueio espinhal difundiu-se para o lado nao dependente. A incidencia de complicacoes (náuseas, cefaleia e hipotensao) foi menor no grupo B (p = 0,02).

Conclusao: a administracao de raquianestesia unilateral com a técnica de dose, volume e fluxo de injecao baixos fornece bloqueio sensoriomotor adequado e ajuda a obter parametros hemodinamicos estáveis durante a cirurgia ortopédica de membros inferiores. A satisfacao dos pacientes foi maior com essa técnica, em comparaccao com o método convencional. Além disso, essa técnica evita a paralisia desnecessária do lado nao operado. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: alipourm@mums.ac.ir (M. Alipour).

0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.015

Como citar este artigo: Tekye SMM, Alipour M. Comparacao dos efeitos e das complicacoes de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padráo em cirurgia ortopédica de membros inferiores. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.015

»iFIfTM RIIILE IN PRESS

Introducao

Os pacientes de cirurgia ortopédica em membros inferiores diferem quanto á idade e ao tipo de cirurgia. A anestesia regional, especialmente a raquianestesia, é benéfica para a maioria desses pacientes. Durante os últimos anos, bupivacaína vem sendo usada rotineiramente para anestesia epidural e raquianestesia.1,2 Tanto a raquianestesia unilateral quanto a bilateral requerem diferentes volumes e doses de bupivacaína.3

A raquianestesia unilateral é usada durante a mai-oria dos procedimentos cirúrgicos feitos em membros inferiores.4 Essa técnica tem muitos beneficios, incluindo menos alteracoes hemodinamicas,5 menos retencao uriná-ria, pacientes mais satisfeitos, melhor mobilidade durante a recuperaccao e bloqueio seletivo restrito ao nervo relevante para membro.6

Vários fatores sao necessários para uma raquianestesia unilateral bem-sucedida, incluindo o tipo de agulha e a direcao de seu bisel e a velocidade de injecao,7 o volume, a baricidade, a concentracao de anestesia local e a posicao do paciente na mesa de operacao.8

Para investigar de forma abrangente os beneficios da raquianestesia unilateral em comparaccao com a bilateral, avaliamos os efeitos sobre os bloqueios sensorial e motor adequados, a analgesia ideal, as alteraccoes hemodinamicas, as náuseas, os vómitos e a dor de cabeca.

Materiais e métodos

Os pacientes foram randomizados e divididos em dois grupos (A e B) de 36 pacientes.

No grupo A, raquianestesia padrao foi usada nos dias pares. No grupo B, raquianestesia unilateral foi usada nos dias impares. As idades dos pacientes variaram de 18 a 50 anos. A classificacao do estado físico dos pacientes era ASA I ou II. O tempo de jejum (nenhuma ingestao oral) e o regime de sedacao foram os mesmos em ambos os grupos. Os pacientes com historia de doenca cardiovascular, hipertensao arterial, neuropatia, adiccao e tabagismo foram excluidos do estudo. Os pacientes que nao podiam ser posicionados em decúbito lateral (por exemplo, por causa de fratura pélvica) também foram excluidos do estudo, bem como os que pre-cisaram de anestesia geral durante a cirurgia ou de cirurgia com duracao superior a duas horas.

A aprovacao ética para este estudo (número do protocolo: 891001) foi fornecida pelo Comité de Ética da Mashhad University, Mashhad, Ira (Presidente Dr. Tavakkol Afshar) em 18 de junho de 2011. Assinatura de consentimento informado foi obtida de todos os pacientes para garantir que tivessem entendido que a técnica usada para a raquianeste-sia seria modificada.

Uma cateter intravenoso foi inserido; depois, uma infu-sao intravenosa de solucao de Ringer com lactato (10 mL/kg) foi administrada por 20 minutos. Todos os pacientes foram submetidos á monitoraccao-padrao, incluindo eletrocardio-grama, pressao arterial nao invasiva e oximetria de pulso.

No grupo A, raquianestesia foi aplicada com o paciente em posicao sentada, no interespaco L3-L4, com agulha espi-nhal Quincke de calibre 25 (Dr. J), em condicoes estéreis. Quando a colocacao intratecal foi confirmada, bupivacaina

S.M.M. Tekye, M. Alipour

Tabela 1 Escore de Bromage

Grau Critérios Nível de bloqueio

I Movimento livre de Nenhum (0%)

pernas e pés

II Capaz de flexionar Parcial (33%)

apenas os joelhos com

movimento livre dos pés

III Incapaz de flexionar os Quase completo (66%)

joelhos, mas com

movimento livre dos pés

IV Incapaz de mover pernas Completo (100%)

e pés

hiperbárica a 0,5% (2,5 mL) foi injetada. O paciente foi entao posicionado em decúbito dorsal.

No grupo B, os pacientes foram posicionados em decúbito lateral, com o membro alvo em posicao inferior. Seme-Ihantemente á técnica usada para o grupo A, o espaco intervertebral L3-L4 foi detectado; em seguida, raquianestesia foi aplicada com uma agulha espinhal Quincke de calibre 25. Após a confirmacao da colocacao da agulha intratecal, bupivacaína hiperbárica a 0,5% (1,5 mL) foi injetada a uma velocidade de 1 cm3/30 segundos, com o bisel da agulha apontado para baixo durante a injecao. Os pacientes foram mantidos em decúbito lateral por 20 minutos e, em seguida, na posicao supina para a cirurgia.

Para reduzir a ansiedade do paciente, midazolam (2 mg IV) foi injetado.

As variáveis hemodinamicas, como pressao arterial e frequéncia cardíaca, foram verificadas antes da raquianestesia e, depois, a cada cinco minutos em ambos os grupos. Se a pressao sanguínea diminuísse em mais de 25% do valor basal e a frequéncia cardíaca caísse para menos de 50bpm, o paciente era considerado como hipoteno ou bradicárdico, respectivamente.

Hipotensao foi tratada com infusao IV rápida de 250 mL de solucao de Ringer com lactato. Bradicardia foi tratada com 0,5-1 mg de atropina IV. Se o paciente hipotenso nao respondesse ao tratamento, efedrina (5 mg) era injetada. A escala visual analógica de 0 a 10 foi usada para avaliar a intensidade da náusea e o número de episódios de vomito foi usado para avaliar o volume de vomito do paciente.

Para verificar o nível de bloqueio sensorial, um objeto frio foi mantido em contato com a pele. A escala de Bromage foi usada para verificar a precisao do bloqueio motor (tabela 1).9

Os dados clínicos, incluindo o início dos bloqueios sen-sório e motor, alteracoes hemodinamicas, duracao dos bloqueios sensório e motor e complicates da raquianestesia, foram avaliados com o programa SPSS versao 19.6.

Nessa análise estatística, um valor de p < 0,05 foi considerado significante.

Para a análise estatística das alteraccoes hemodinamicas, o teste t de Student pareado foi usado.

O teste t independente foi usado para comparar a eficácia dos bloqueios sensório e motor.

O teste U de Mann-Whitney foi usado para avaliar o nível de satisfaccao do paciente.

Como citar este artigo: Tekye SMM, Alipour M. Comparacao dos efeitos e das complicacoes de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padrao em cirurgia ortopédica de membros inferiores. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2013.06.015

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Raquianestesia em cirurgia ortopédica de membros inferiores

Resultados

Os dados demográficos de ambos os grupos foram semelhan-tes (tabela 2).

Anestesia em T10-T12 foi atingida em ambos os grupos. O tempo médio para início do bloqueio no grupo unilateral foi de 4,47 ±1,3 minuto. No grupo bilateral, esse valor foi de 2,44 ±0,41 minuto (p = 0,00).

O tempo médio para o inicio da imobilidade no grupo unilateral foi de 6,17 ±1,5 minuto. No grupo bilateral, a média foi de 4,35 ± 1,25 minuto (p = 0,00). O bloqueio sensoriomo-tor durou mais tempo no grupo bilateral, em comparacao com o grupo unilateral (tabela 3). Um escore médio de 4 foi obtido na escala de Bromage para o bloqueio motor em ambos os grupos (p = 0,59).

Nenhum dos pacientes do grupo unilateral apresentou náusea ou vomito. No grupo bilateral, oito pacientes apre-sentaram náusea e um deles apresentou episódios de vomito (p = 0,02). Dois pacientes do grupo unilateral e oito do grupo bilateral apresentaram dor de cabeca (p = 0,03). A média de tempo para miccao pós-raquianestesia foi de 4,9 horas no grupo unilateral e 5,3 horas no grupo bilateral (p > 0,05). O nivel de satisfacao dos pacientes foi de 91,2% no grupo unilateral e 85,3% no grupo bilateral (p>0,05).

As taxas de complicaccoes sao apresentadas na tabela 4.

Tabela 4 Complicates

Complicacöes Unilateral Bilateral p

(número) (número)

Náusea e vómito G 8 0,02

Dor de cabeçca 2 8 0,03

Hipotensâo 0 6 0,02

Bradicardia 0 5 002

A taxa de sucesso para raquianestesia unilateral em nosso estudo foi de 94,45%, mas em dois casos a propagacao do anestésico para o outro lado do canal resultou em anestesia bilateral.

Discussao

A posicao do paciente durante e imediatamente após raqui-anestesia influencia a distribuicao dos fármacos. Se uma solucao de anestésico for hipo- ou hiperbárica em relacao ao líquido cerebrospinal, é possível criar um bloqueio unilateral. Além disso, a distancia entre as raízes dos nervos esquerdo e direito das regioes lombar e torácica é de aproximadamente 10-15 cm, o que torna possível obter uma raquianestesia unilateral.10

Kuusniemi et al. relataram que bupivacaína hiperbárica é mais eficaz para obter raquianestesia unilateral do que bupivacaína 11. Porém, determinar o tempo ideal para o posicionamento lateral é difícil quando uma dose elevada de bupivacaína (12-20 mg) é usada.12,13 O anestésico pode migrar, mesmo quando o paciente é posicionado em decúbito lateral por 30-60 minutos. Por outro lado, se uma dose baixa (5-8 mg) de solucao anestésica for usada, posicionar o paciente em decúbito lateral por 10-15 minutos pode impedir a migraccao da droga anestésica.

Neste estudo, injetamos 1,5cm3 de bupivacaína hiperbárica a 0,5% para obter raquianestesia unilateral. O paciente foi mantido em decúbito lateral por 20 minutos, o que levou á raquianestesia unilateral em 94,45% dos casos. Em dois casos, houve propagaccao da droga anestésica para o outro lado, o que resulta em raquianestesia bilateral. Em um estudo conduzido por Esmaoglu, o paciente ficou em decúbito lateral por 10 minutos. Essa abordagem resultou em uma taxa de sucesso de 85,7%. Essa discrepancia em relacao á taxa de sucesso parece depender do tempo passado em posicao lateral.4

Como citar este artigo: Tekye SMM, Alipour M. Comparacâo dos efeitos e das complicares de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padrâo em cirurgia ortopédica de membros inferiores. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.015

Tabela 2 Dados demográficos

Especificacçâo Grupo bilateral n = 36 Grupo unilateral n = 36 p

Idade 31,5 ±5,37 26,7 ±7,55 >5%

Género Homens Mulheres Peso Duracâo da cirurgia (min) 25 11 74,7 ±11,60 95,15 ± 10,07 27 9 75,71 ± 9,30 94,20 ±9,67 >5% >5% >5%

Tabela 3 Duracâo dos bloqueios sensorial e motor

Grupo bilateral (A) n = 36 Grupo unilateral (B) n = 36 p

Duracao do bloqueio motor (min) Duracao do bloqueio sensorial (min) 174,11 ±17,42 189,40 ±21,15 136,65 ±32,38 157,12 ± 17,07 0,02 0,00

Escala de Bromage IV III 8 casos 28 casos 13 casos 23 casos 0,059

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Notadamente, nenhum paciente do grupo raquianeste-sia unilateral apresentou hipotensâo, mas seis pacientes do grupo bilateral apresentaram hipotensâo (p<0,05). Chohan e Afshan administraram raquianestesia unilateral antes de cirurgia de membros inferiores em pacientes idosos com classificaçâo ASA III ou IV (média de idade б0 anos). Os autores nâo encontraram alteracoes hemodinâmicas significantes com o uso de bupivacaína hiperbárica a 0,5% (1,1-1,8mL).14

Em nosso estudo, nâo houve bradicardia no grupo unilateral, mas cinco pacientes do grupo bilateral apresentaram bradicardia (p = 0,04). Em média, o tempo para início da anestesia e da imobilidade foi mais rápido no grupo bilateral em comparaçâo com o grupo unilateral (p = 0,00). O bloqueio sensoriomotor durou menos tempo no grupo unilateral em comparacâo com o grupo bilateral. A raquianestesia unilateral é, portanto, adequada para cirurgia em pacientes ambulatoriais.

Valanne administrou 4 ou б mg de bupivacaína para indu-zir raquianestesia unilateral em 10б pacientes agendados para artroscopia de joelho. Embora ambas as doses tenham sido suficientes para o bloqueio sensoriomotor, 4 mg de bupivacaína proporcionam um retorno mais rápido da funcâo motora.15

Dor de cabeca pós-raquianestesia foi relatada por dois e oito pacientes dos grupos unilateral e bilateral, respectivamente. Em contraste, Esmaoglu administrou 1,5 cm3 e 3cm3 de bupivacaína hiperbárica a 0,5% para anestesia unilateral e bilateral, respectivamente: seis e nove pacientes, respectivamente, apresentaram dor de cabeca. Essa dis-crepância pode estar relacionada ao tipo de agulha usada (Quincke) ou à idade relativamente jovem da populacâo de pacientes.1б

Notadamente, a raquianestesia pode alterar a funcâo da bexiga e desativar o reflexo miccional. Kamphuis et al. rela-taram que a alteracâo miccional permanece até a regressâo do bloqueio do nervo para a terceira raiz sacral.17

Em nossa investigacâo, a média de tempo para miccâo pós-raquianestesia foi de 4,9 e 5,3 horas nos grupos unilateral e bilateral, respectivamente. Essa diferenca nâo foi significante. Atef et al. nâo relataram retencâo uriná-ria pós-raquianestesia unilateral com 5 mg de bupivacaína hiperbárica; mas, mesmo estudo, após a induçâo com uma dose de 12,5 mg, essa complicacâo foi observada em 5% dos indivíduos. Portanto, parece que uma reduçâo da dose de bupivacaína também diminui a probabilidade de retencâo urinária.18

Conclusao

A técnica de raquianestesia unilateral com dose baixa (7,5 mg), volume limitado (1,5 cm3) e injeçâo de baixo fluxo (1cm3/30s) induz um bloqueio sensoriomotor suficiente, com nível adequado de analgesia. A técnica é, portanto, adequada para cirurgia de membros inferiores. Essa técnica proporciona estabilidade hemodinâmica, particularmente em pessoas idosas e pacientes com estado físico ASA III -IV. Também resulta em uma recuperacâo rápida e maior satisfacâo por parte dos pacientes ambulatoriais, além de evitar o bloqueio desnecessário do nervo no membro contralateral.

S.M.M. Tekye, M. Alipour

Conflitos de interesse

Os autores declaram näo haver conflitos de interesse. Bibliografía

1. Tuominen M. Bupivacaine spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991;35:1.

2. Stanton-Hicks M, Murphy TM, Bonica JJ, et al. Effects of extradural block: comparison of the properties, circulatory effects and pharmacokinetics of etidocaine and bupivacaine. Br J Ana-esth. 1976;48:575.

3. Liu SS, Ware PD, Allen HW, Neal JM, Pollock JE. Dose response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers. Clinical implications for ambulatory anesthesia. Anesthesiology. 1996;85:729-36.

4. Esmaoglu A, Boyaci A, Ersoy O, Guler G, Talo R, Tercan E. Unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:1083-7.

5. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, et al. Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med. 1999;24:214-9.

6. Borghi B, Stagni F, Bugamellis S, et al. Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: a dose finding study. J Clin Anesth. 2003;15:351-6.

7. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G, et al. Does speed of intrathecal injection affect the distribution of 0.5% hyperbaric bupivacaine? Br J Anaesth. 1998;81:355-7.

8. Al Malyan M, Becchi C, Falsini S, et al. Role of patient posture during puncture on successful unilateral spinal anaesthesia in outpatient lower abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:491-5.

9. Bromage PR. Epidural Analgesia. Philadelphia: WB Saunders;

1978. p. 144.

10. Eduardo Imbelloni L, Beato L, Antonio T. Carderiro-unilateral spinal anesthesia with low %0.5 hyperbaric bupivacaine dose. Anestesiology. 2004;54.

11. Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, pitkanen MT. A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2000;25:605-10.

12. Lotz SMN, Crosgnac M, Katayama M, et al. Anestesia subarac-noidea com bupivacaina a 0.5% hiperbarica:influencia do tempo de permanencia em decubito lateral sobre a dispersao cefalica. Rev Bras Anestesiol. 1992;42:257-64.

13. Povey HM, Jacobsen J, Westergaard-Nielsen J. Subarach-

noid analgesia with hyperbaric 0.5% bupivacaine: effect of a 60-minutes period of sitting. Acta Anaesthesiol Scand. 1989;33:295-7.

14. Chohan U, Afshan G, Hoda MQ. Hemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients. J Pak Med Assoc. 2002:52-66.

15. Valanne JV, Korhoneu A-M, Jakela RM, Ravaska P Korttila K.

Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric bupiva-

caine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg. 2001;93:1377-9.

16. Esmaoglu A, Karaoglus, Mizrak A, Boyaci A. Bilateral vs unilateral spinal anesthesia for out patient knee arthroscopies. Knee

Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004;12:155-8.

17. Kamphuis ET, Ionescu TI, Kuipers PWG, Gier J, van Venrooij GEPM, Boon TA. Recovery of storage and emptying functions of

the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and

with bupivacaine in men. Anesthesiology. 1998;88:310-6.

18. Atef HM, El-kasaby AM, Omera MA, Badr MD. Optimal dose of hyperbaric bupivacaine %0.5 for unilateral spinal anesthesia during diagnostic knee arthroscopy. Local Reg Anesth.

2010;3:85-91.

Como citar este artigo: Tekye SMM, Alipour M. Comparacâo dos efeitos e das complicares de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padrâo em cirurgia ortopédica de membros inferiores. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.06.015