Scholarly article on topic 'Asma na gestação: efeitos na vitalidade fetal, complicações maternas e perinatais'

Asma na gestação: efeitos na vitalidade fetal, complicações maternas e perinatais Academic research paper on "Educational sciences"

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{Gestação / Feto / Asma / Cesárea / "Assistência perinatal" / Pregnancy / Fetus / Asthma / "Cesarean section" / "Perinatal assistance"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Renata Franco Pimentel Mendes, Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Cristiane Ortigosa, Rossana Pulcineli Vieira Francisco, Marcelo Zugaib

Resumo Objetivo Avaliar os efeitos da asma materna sobre a gravidez, analisando as repercussões da gravidade da doença no comprometimento do bem-estar fetal, bem como as complicações maternas e perinatais associadas. Métodos Foi realizado estudo retrospectivo de 117 gestações complicadas pela asma materna e sem outras comorbidades, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2010. Os critérios de inclusão foram: gestação única; diagnóstico de asma prévio à gestação; início do pré-natal antes da 28ª semana de gravidez; parto realizado na instituição; peso do recém-nascido acima de 500g e idade gestacional no parto acima de 22 semanas; ausência de malformações fetais ou anomalias cromossômicas; ausência de comorbidades maternas. A gravidade da asma foi classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave. Foram analisados os resultados do perfil biofísico fetal e da dopplervelocimetria de artéria umbilical realizados até 14 dias antes do parto. Resultados Do total de 117 gestantes asmáticas analisadas: 41 (35,0%) eram intermitentes, 33 (28,2%) persistentes leves, 21 (17,9%) persistentes moderadas e 22 (18,8%) persistentes graves. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao tipo de parto: a cesárea foi realizada em 65,8% dos casos, a corticoterapia materna no momento do parto em 20,5%, a idade gestacional no parto apresentou média de 38,6 semanas (DP 1,9 semanas) e o peso ao nascimento apresentou média de 3056g (DP 581g). O perfil biofísico fetal realizado no período anteparto (n=90, 76,9%) apresentou resultado normal (8 ou 10) em 99% dos casos. A dopplervelocimetria de artéria umbilical foi avaliada em 23,9% (n=28) das gestantes, e apresentou-se normal em 100% dos casos. O uso de corticoterapia sistêmica foi significativamente (p<0,001) diferente entre os grupos intermitente (4,9%) e persistente leve (9,1%), persistente moderada (28,6%), persistente grave (45,5%). Quanto ao início do parto, houve maior proporção de cesárea eletiva no grupo com asma persistente moderada (52,5%) e persistente grave (54,6%) quando comparados aos grupos intermitente (21,9%) e persistente leve (24,2%) (p=0,039). Conclusão A gravidade da asma materna não parece influenciar diretamente os resultados perinatais e não compromete a vitalidade fetal. A conduta ativa proporcionando melhor quadro clínico materno promove evolução favorável para a gestação complicada pela asma. Abstract Objective To assess the effects of maternal asthma on pregnancy, analyzing the consequences of the severity of the disease in the impairment of fetal well-being, as well as the related maternal and perinatal complications. Methods A retrospective study with 117 pregnancies complicated by maternal asthma and with no other comorbidities, in the period from January, 2005 to December, 2010. Inclusion criteria were as follows: singleton pregnancy; pregnant women diagnosed with asthma prior to pregnancy; initiation of prenatal care before the 28th week of pregnancy; birth at this institution; newborn weighing over 500 g and gestational age at delivery of 22 weeks or more; absence of fetal malformations or chromosomal abnormalities; absence of maternal comorbidities. Asthma was classified as intermittent, mild persistent, moderate persistent, or severe persistent. The results of fetal biophysical profile and of Doppler velocimetry of the umbilical artery performed 14 days prior to birth were analyzed. Results Of the total of 117 pregnant women with asthma, 41 (35.0%) had intermittent, 33 (28.2%) mild persistent, 21 (17.9%) moderate persistent, and 22 (18.8%) severe persistent asthma. There was no significant difference among the groups as to the type of birth: cesarean section was performed in 65.8% of the cases, maternal corticosteroid therapy was used at the moment of birth in 20.5%, the gestational age at birth averaged 38.6 weeks (SD 1.9 weeks), and birth weight averaged 3,056 g (SD 581g). The fetal biophysical profile performed during the antepartum period (n=90, 76.9%) showed a normal result (8 or 10) in 99% of the cases. Doppler velocimetry of the umbilical artery was assessed in 23.9% (n=28) of the pregnant women, and delivered normal results in 100% of the cases. The use of systemic corticosteroid therapy was significantly (p<0.001) different among the intermittent (4.9%), mild persistent (9.1%), moderate persistent (28.6%), and severe persistent (45.5%) groups. Regarding the beginning of birth, there was a higher proportion of elective cesarean section in the groups with moderate persistent asthma (52.5%) and severe persistent (54.6%) when compared to the intermittent (21.9%) and mild persistent (24.2%) groups (p=0.039). Conclusion The severity of maternal asthma does not appear to have any direct influence on perinatal outcomes, and does not compromise fetal well-being. Active conduct to enable a better maternal clinical condition provides a favorable prognosis for pregnancy complicated by asthma.

Academic research paper on topic "Asma na gestação: efeitos na vitalidade fetal, complicações maternas e perinatais"

Revista da

ASSOCIAÇÂO MÉDICA BRASILEIRA

www.ramb.org.br

Artigo original

Asma na gestacao: efeitos na vitalidade fetal, complicares maternas e perinatais

Renata Franco Pimentel Mendesa, Roseli Mieko Yamamoto Nomurab'*, Cristiane Ortigosab, Rossana Pulcineli Vieira Franciscob e Marcelo Zugaibb

a Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Säo Paulo, SP, Brasil

b Departamento de Obstetricia e Ginecologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

informaqöes sobre o artigo resumo

Histórico do artigo: Objetivo: Avaliar os efeitos da asma materna sobre a gravidez, analisando as repercussoes da

Recebido em 20 de maio de 2012 gravidade da doenca no comprometimento do bem-estar fetal, bem como as complicacoes

Aceito em 12 de agosto de 2012 maternas e perinatais associadas.

Métodos:Foi realizado estudo retrospectivo de 117 gestacoes complicadas pela

__asma materna e sem outras comorbidades, no período de janeiro de 2005 a dezem-

Palavras-chave: bro de 2010. Os critérios de inclusáo foram: gestacáo única; diagnóstico de asma prévio

Gestacáo ^ gestacao; inicio do pré-natal antes da 28a semana de gravidez; parto realizado na

Feto instituicáo; peso do recém-nascido acima de 500 g e idade gestacional no parto acima de

Asma 22 semanas; ausencia de malformacoes fetais ou anomalias cromossomicas; ausencia de

Cesárea comorbidades maternas. A gravidade da asma foi classificada em intermitente, persistente

Assistencia perinatal leve, persistente moderada, persistente grave. Foram analisados os resultados do perfil

biofísico fetal e da dopplervelocimetria de artéria umbilical realizados até 14 dias antes do parto.

ResuItados:Do total de 117 gestantes asmáticas analisadas: 41 (35,0%) eram intermitentes, 33 (28,2%) persistentes leves, 21 (17,9%) persistentes moderadas e 22 (18,8%) persistentes graves. Náo houve diferencia significativa entre os grupos quanto ao tipo de parto: a cesárea foi realizada em 65,8% dos casos, a corticoterapia materna no momento do parto em 20,5%, a idade gestacional no parto apresentou média de 38,6 semanas (DP 1,9 semanas) e o peso ao nascimento apresentou média de 3056 g (DP 581 g). O perfil biofísico fetal realizado no período anteparto (n = 90, 76,9%) apresentou resultado normal (8 ou 10) em 99% dos casos. A dopplervelocimetria de artéria umbilical foi avaliada em 23,9% (n = 28) das gestantes, e apresentou-se normal em 100% dos casos. O uso de corticoterapia sistemica foi significativamente (p < 0,001) diferente entre os grupos intermitente (4,9%) e persistente leve (9,1%), persistente moderada (28,6%), persistente grave (45,5%). Quanto ao inicio do parto, houve maior proporcáo de cesárea eletiva no grupo com asma persistente moderada (52,5%) e persistente grave (54,6%) quando comparados aos grupos intermitente (21,9%) e persistente leve (24,2%) (p = 0,039).

* Trabalho realizado no Departamento de Obstetricia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Sáo Paulo, Sáo Paulo, SP, Brasil.

* Autor para correspondencia: Departamento de Obstetricia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Sáo Paulo, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255,10° andar, sala 10037, Sáo Paulo, SP, 05403-000, Brasil.

E-mail: roseli.nomura@hotmail.com.br (R.M.Y. Nomura). 0104-4230/$ - see front matter © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.10167j.ramb.2012.08.001

Conclusao: A gravidade da asma materna nao parece influenciar diretamente os resultados perinatais e nao compromete a vitalidade fetal. A conduta ativa proporcionando melhor quadro clínico materno promove evolucao favorável para a gestacao complicada pela asma.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Asthma during pregnancy: effects on fetal well-being, and maternal and perinatal complications

abstract

Keywords: Objective: To assess the effects of maternal asthma on pregnancy, analyzing the consequen-

Pregnancy ces of the severity of the disease in the impairment of fetal well-being, as well as the related

Fetus maternal and perinatal complications.

Asthma Methods: A retrospective study with 117 pregnancies complicated by maternal asthma and

Cesarean section with no other comorbidities, in the period from January, 2005 to December, 2010. Inclusion

Perinatal assistance criteria were as follows: singleton pregnancy; pregnant women diagnosed with asthma prior

to pregnancy; initiation of prenatal care before the 28th week of pregnancy; birth at this institution; newborn weighing over 500 g and gestational age at delivery of 22 weeks or more; absence of fetal malformations or chromosomal abnormalities; absence of maternal comorbidities. Asthma was classified as intermittent, mild persistent, moderate persistent, or severe persistent. The results of fetal biophysical profile and of Doppler velocimetry of the umbilical artery performed 14 days prior to birth were analyzed.

Results: Of the total of 117 pregnant women with asthma, 41 (35.0%) had intermittent, 33 (28.2%) mild persistent, 21 (17.9%) moderate persistent, and 22 (18.8%) severe persistent asthma. There was no significant difference among the groups as to the type of birth: cesa-rean section was performed in 65.8% of the cases, maternal corticosteroid therapy was used at the moment of birth in 20.5%, the gestational age at birth averaged 38.6 weeks (SD 1.9 weeks), and birth weight averaged 3,056 g (SD 581 g). The fetal biophysical profile performed during the antepartum period (n = 90, 76.9%) showed a normal result (8 or 10) in 99% of the cases. Doppler velocimetry of the umbilical artery was assessed in 23.9% (n = 28) of the pregnant women, and delivered normal results in 100% of the cases. The use of systemic corticosteroid therapy was significantly (p< 0.001) different among the intermittent (4.9%), mild persistent (9.1%), moderate persistent (28.6%), and severe persistent (45.5%) groups. Regarding the beginning of birth, there was a higher proportion of elective cesarean section in the groups with moderate persistent asthma (52.5%) and severe persistent (54.6%) when compared to the intermittent (21.9%) and mild persistent (24.2%) groups (p = 0.039). Conclusion:The severity of maternal asthma does not appear to have any direct influence on perinatal outcomes, and does not compromise fetal well-being. Active conduct to enable a better maternal clinical condition provides a favorable prognosis for pregnancy complicated by asthma.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introducáo

Na literatura sao descritas diferentes taxas de prevalencia de asma na gravidez. Em países como o Canadá, a asma afeta apenas 0,43% das mulheres grávidas,1 enquanto que em países como os Estados Unidos esta taxa pode chegar a 8,4%.2 No Brasil, apesar de nao haver muitos estudos sobre o assunto, estima-se que a prevalencia de asma na populacao se aproxime mais dos padroes americanos, variando de 5% a 8%.3

As pesquisas sobre os resultados perinatais na gestacao complicada pela asma demonstram maior morbidade4,5 perinatal, mas poucos estudos relacionam a gravidade da asma materna com o comprometimento do bem-estar fetal. Em estudo publicado em 1992, o sofrimento fetal foi indicacao de cesárea em 25% dos casos analisados.6 A asma é uma patologia

que se caracteriza por sintomas intermitentes ou continuos de broncoconstricao; incluindo dispneia, sibilos, tosse, sensacao de opressao torácica. O diagnóstico é obtido analisando-se a resposta a broncodilatador obtida através da espirometria. Clinicamente pode ser classificada como intermitente, persistente leve, moderada ou grave de acordo com os tipos e frequencia de sintomas apresentados pela paciente e com os resultados obtidos nos exames respiratórios.

A asma na gestacao é considerada um fator de alto risco para a gestante e para o feto. Os estudos controlados avaliaram que há aumento significativo do risco de complicacoes em gestantes asmáticas, principalmente naquelas mal controladas.7,8 Estas complicacoes incluem: prematuridade,9,10 baixo peso ao nascer,11 pré-eclampsia,12,13 maior proporcao de parto pela cesárea,14 e maior morbidade perinatal.5

Algumas hipóteses foram levantadas para explicar tais complicares. Sao elas: 1) etiologia comum para hipera-tividade dos músculos uterinos e bronquicos; 2) hipóxia secundária a asma materna; 3) mediadores bioativos liberados durante uma crise de asma; 4) medicacoes utilizadas para tratar asma durante a gravidez.15

No presente estudo, é apresentada a experiencia no seguimento pré-natal de gestacoes complicadas pela asma materna, que tem como objetivo avaliar os seus efeitos sobre a gravidez, analisando as repercussoes da gravidade da doenca no comprometimento do bem-estar do feto, isto é, comprometimento na sua oxigenacao, bem como as complicacoes maternas e perinatais associadas.

Métodos

Este trabalho foi realizado em Hospital Universitário, de nível terciário, que atende a gestaçôes de alto risco. O estudo é do tipo retrospectivo e descritivo, adotando-se os seguintes cri-térios de inclusáo: gestantes com diagnóstico de asma prévio à gestacao; gestacáo única; inicio do pré-natal antes da 28a semana de gravidez; parto realizado nesta instituicao; peso do recém-nascido acima de 500 g e idade gestacional no parto acima de 22 semanas; ausencia de malformacoes fetais ou anomalias cromossômicas; ausencia de comorbidades maternas; e acompanhamento pré-natal no setor especializado de Pneumopatias e Gestacao do Pré-natal no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2010. O projeto de pesquisa foi apro-vado pela comissao de ética em pesquisa da instituicao sob o número 745/10.

As pacientes foram selecionadas e os dados coletados incluíram informales obtidas por meio de consulta aos prontuários médicos e livros de registro de partos, arquiva-dos na secao de arquivo médico da instituicao, bem como informales obtidas a partir da consulta ao banco de dados informatizado do departamento.

Foram avaliadas 117 gestacoes complicadas pela asma materna e os dados referentes às características da populacao estao apresentados na Tabela 1. A classificacao da gravidade da asma foi baseada no protocolo assistencial adotado na instituicao.16 Dessa forma, a asma foi classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave. Essa classificacao se baseia nos seguintes parámetros: frequência dos sintomas diários, frequência de sintomas noturnos, variabilidade do pico expiratório máximo (PEF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1). Foram classificadas como asma intermitente as pacientes que apresentavam sintomas diários até duas vezes por semana, sintomas noturnos até duas vezes por mês, FEV1 > 80% do previsto e/ou variabilidade do PEF menor que 20%. As pacientes classificadas como persistente leve apresentavam sintomas diários três ou mais vezes por semana e menos de uma vez ao dia, sintomas noturnos três ou mais vezes por mês, FEV1 > 80% do previsto e/ou variabilidade do PEF entre 20 e 30%. As classificadas como persistentes moderadas apresentavam sintomas diários, sintomas noturnos duas ou mais vezes por semana, FEV1 entre 60 e 80% do previsto e/ou variabilidade do PEF maior que 30%. E, por último, foram consideradas persistentes graves as que tinham sintomas diários contínuos,

Tabela 1 - Características de gestaçôes complicadas pela

asma materna

Características n (%)

Idade materna (anos), média (DP) 26,7 (6,6)

Cor branca 76 (65,0)

Nulíparas 41 (35,0)

Complicacoes da asma no segundo trimestre 46 (39,3)

Complicacoes da asma no terceiro trimestre 44 (37,6)

Corticoterapia sistêmica para asma 21 (17,9)

Complicacoes

Restricto de crescimento fetal 14 (11,9)

Pneumonia 11 (9,4)

Infeccäo urinária/pielonefrite 6 (5,1)

Pré-eclâmpsia 4 (3,4)

Rotura prematura de membranas 10 (8,5)

Diabetes gestacional 3 (2,5)

Descolamento prematuro da placenta 4 (3,4)

Gravidade da asma, n (%)

Intermitente 41 (35,0)

Persistente leve 33 (28,2)

Persistente moderada 21 (17,9)

Persistente grave 22 (18,8)

Doppler da artéria umbilical (n = 28)

Relacäo A/B, média (DP) 2,50 (0,37)

Índice de pulsatilidade, média (DP) 0,91 8) ,1 (0,

Tipo de parto

Vaginal nao instrumentalizado 27 (23,1)

Fórcipe 13 (11,1)

Cesárea 77 (65,8)

Complicacoes no parto/pós-parto, n(%)

Crise asmática 10 (8,6)

Atonia 2 (1,7)

Infeccao de ferida operatória 1 (0,9)

Corticoterapia no parto, n (%) 24 (20,5)

Idade gestacional no parto (semanas), média (DP) 38,6 (1,9)

Peso do recém-nascido (g), média (DP) 3056 (581)

Sexo do RN, n (%)

Feminino 61 (52,1)

Masculino 56 (47,9)

Apgar de primeiro min < 7, n (%) 3 (2,6)

Apgar de quinto min < 7, n (%) 0 (0)

RN, recém-nascido.

sintomas noturnos frequentes, FEV1 < 60% e/ou variabilidade do PEF maior que 30%.16

O bem-estar fetal foi avaliado por meio da cardiotocogra-fia anteparto, perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria das artérias umbilicais. As pacientes realizaram os exames no mesmo período em que foram agendadas para a consulta de pré-natal, no terceiro trimestre da gestacao. Para a presente pesquisa foram analisados os resultados da última avaliacao realizada até duas semanas antes do parto. Pela ultrassonogra-fia foram avaliados os parámetros do PBF (tonus, movimentos corpóreos fetais, movimentos respiratórios fetais e volume de líquido amniótico). Foi utilizado equipamento de ultras-sonografia da marca Toshiba®, modelo SSA-220a, e Philips®, modelo Envisor; e aparelho de cardiotocografia da marca Hewllet-Packard®. Os resultados da cardiotocografia foram classificados conforme o protocolo do Servico, que compre-ende a designacao de feto ativo, considerado normal, quando

o tracado demonstra pelo menos duas aceleracбes transitó-rias de 15 bpm de amplitude em até 30 minutos de tracado, FCF basal entre 110 e 160 bpm, variabilidade acima de 5 bpm e ausência de desaceleracбes. Os fetos com tracados cardiotoco-gráficos anormais foram designados como feto hipoativo e feto inativo. O volume do líquido amniótico foi avaliado pelo índice de líquido amniótico (ILA). Seus valores foram classificados como normais quando superiores a 5,0cm. Para a execucäo da dopplervelocimetria das artérias umbilicais a insonacäo do segmento do cordäo umbilical foi próximo à insercäo placen-tária e na ausência de movimentos corpóreos e respiratórios fetais. Considerou-se satisfatória a obtencäo de pelo menos três sonogramas contendo, no mínimo, cinco ondas uniformes. Foram calculados os índices A/B (relacäo sístole/diástole) e índice de pulsatilidade (IP). Os valores obtidos foram comparados à curva de normalidade para este vaso.17

Foram investigadas as seguintes informacбes clínicas, obstétricas e perinatais: complicacбes respiratórias no 2o e 3o trimestres, necessidade de corticoterapia sistêmica durante a gestacäo, corticoterapia sistêmica no momento do parto, complicacбes obstétricas, tipo de parto, modo como se deu o início do parto (início por trabalho de parto espontáneo, por inducäo do trabalho de parto ou por cesárea eletiva), complicacбes no parto ou pós-parto (atonia uterina, infeccбes, exacerbacäo da asma), a idade gestacional no parto, peso do recém-nascido e adequacäo, sexo do recém-nascido e índices de Apgar de 1o e 5o minutos.

A idade gestacional foi calculada a partir da data da última menstruacäo (DUM), quando era compatível com a idade ges-tacional estimada pela ultrassonografia realizada, no máximo, até a 20a semana de gestacäo. Nos casos em que näo foi observada tal concordáncia, a idade gestacional foi calculada pelos dados da primeira ultrassonografia. O peso do recém-nascido, em gramas, aferido na sala de parto, foi comparado à curva de normalidade de Alexander et al.,18 de forma que foram classi-ficados como pequenos para a idade gestacional aqueles com o peso inferior ao 10o percentil da faixa correspondente.

Os resultados foram analisados utilizando-se o programa Medcalc (Medcalc, versäo 11.5.1.0). As variáveis categóricas foram analisadas descritivamente, calculando-se frequências absolutas e relativas. Para análise das variáveis contínuas, os resultados foram expressos em médias e

desvios-padrâo. Para comparaçâo entre proporçôes foi aplicado o teste de Qui quadrado e, quando pertinente, o teste exato de Fisher. Foi utilizado o teste ANOVA para comparacao das médias entre os grupos, nas variáveis com distribuicao normal e o teste de Kruskal-Wallis para as variáveis de distribuicao nao normal. Foi adotado como nível de signi-ficância o valor 0,05 (alfa = 5%). Com isso, níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes (p<0,05).

Resultados

Um total de 117 gestacбes complicadas pela asma materna foi incluído na presente casuística. As características maternas, os dados do parto e os resultados perinatais estäo apresenta-dos na Tabela 1. Quanto à distribuicäo dos casos de acordo com a gravidade da doenca, nota-se maior proporcäo de casos classificados como intermitentes. Os casos de asma grave corresponderam a 19% da amostra e apenas uma paciente desse grupo necessitou ser internada em unidade de terapia intensiva (UTI) pela exacerbacäo da doenca. A complicacäo obstétrica mais frequente foi a restricäo de crescimento fetal, suspeitada no período antenatal em 12% dos casos. Quanto ao tipo de parto, a cesárea foi a mais frequente (65,8%). No pós-parto, houve exacerbacäo da doenca em 8,6% das pacientes.

Do total de casos estudados, 90 (76,9%) gestantes foram submetidas à avaliacäo da vitalidade fetal no período anteparto. Os resultados estäo apresentados na Tabela 2. A cardiotocografia apresentou resultado normal (feto ativo) na maioria dos casos, o mesmo ocorrendo com o perfil biofísico fetal. O diagnóstico de oligo-hidrámnio ocorreu em quatro de 90 casos (4,4%). A dopplervelocimetria das artérias umbilicais apresentou resultado normal em todos os casos em que este exame foi realizado (n = 28, 23,9%).

A Tabela 3 apresenta a comparacäo dos principais parámetros estudados nos diferentes grupos, categorizados de acordo com a gravidade da asma materna. Durante o pré-natal, as complicacбes respiratórias ocorreram de forma semelhante nos grupos analisados. No segundo e terceiro trimestres, essas complicacбes foram observadas, pelo menos, em 30% dos casos em cada grupo. A necessidade de corticoterapia

Tabela 2 - Avaliacäo da vitalidade fetal de acordo com a gravidade da asma materna

Resultado Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave p

(n=32) (n = 25) (n=16) (n=17)

Cardiotocografia

Ativo 27 (84,4) 25 (100) 14 (87,5) 16 (94,1) 0,197

Hipoativo 5 (15,6) 0 (0) 2 (12,5) 1 (5,9)

Perfil biofísico fetal

10 24 (75,0) 21 (84,0) 13 (81,3) 12 (70,6)

8 7 (21,9) 4 (16,0) 3 (0,19) 5 (29,4) 0,806

6 1 (3,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

> 5,0 cm 31 (96,9) 24 (96,0) 16 (100) 15 (88,2) 0,387

< 5,0 cm 1 (3,1) 1 (4,0) 0 (0) 2 (11,8)

ILA, média (DP) 10,1 (4,9-19,0) 11,2 (4,9-17,3) 11,8 (5,6-25,0) 9,7 (3,2-15,6) 0,130

DP, desvio-padräo; ILA, índice de líquido amniótico.

Tabela 3 - Complicaçôes na gestaçâo, dados do parto e resultados perinatais de acordo com a gravidade da asma materna

Resultado Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente g rave p

(n = 41) (n = 33) (n = 21) (n = 22)

Idade materna (anos), média (DP) 25,7 (7,5) 27,2 (6,5) 29,5 (5,7) 25,1 (5,2) 0,097

Cor branca, n (%) 21 (51,2) 23 (69,7) 14 (66,7) 18 (81,8) 0,090

Nulípara, n (%) 17 (41,5) 12 (36,4) 3 (14,3) 9 (40,9) 0,065

Complicares pulmonares

Segundo trimestre 13 (31,7) 12 (36,4) 12 (57,1) 9 (40,9) 0,269

Terceiro trimestre 15 (36,6) 12 (36,4) 8 (38,1) 9 (40,9) 0,986

Corticoterapia sistêmica, n(%) 2 (4,9) 3 (9,1) 6 (28,6) 10 (45,5) <0,001

Início do parto

TP espontáneo 21 (51,2) 15 (45,1) 4 (19,0) 7 (31,8)

Inducâo do TP 11 (26,8) 10 (30,3) 6 (28,5) 3 (13,6) 0,039

Cesárea 9 (21,9) 8 (24,2) 11 (52,5) 12 (54,6)

Tipo de parto

Vaginal nao instrumentalizado 11 (26,8) 9 (27,2) 2 (9,5) 4 (18,2)

Fórcipe 5 (12,3) 5 (15,3) 3 (14,3) 1 (4,6) 0,459

Cesárea 25 (60,9) 19 (57,5) 16 (76,2) 17 (77,2)

Sofrimento fetal intraparto 6 (9,8) 3 (9,1) 3 (9,5) 1 (4,5) 0,904

Corticoterapia no parto, n (%) 2 (4,8) 8 (24,2) 4 (19,4) 10 (45,4) <0,001

IG no parto (semanas), média (DP) 38,5 (1,86) 38,75 (1,98) 38,72 (2,25) 38,14 (1,64) 0,700

Peso do RN (g), média (DP) 3102,4 (592,1) 2979,3 (561,7) 3265,7 (704,9) 2884,0 (395,9) 0,138

RN PIG 9 (22,0) 4 (12,1) 2 (9,5) 4 (18,2) 0,541

Apgar de primeiro min < 7, n (%) 2 (4,8) 1 (3,0) 0 (0) 0 (0) 0,591

Sexo do RN

Feminino 22 (53,7) 16 (48,5) 10 (47,6) 13 (59,1) 0,847

Masculino 19 (46,3) 17 (51,5) 11 (52,4) 9 (40,9)

TP, trabalho de parto; IG, idade gestacional; RN, recém-nascido; PIG, pequeño para a idade gestacional.

materna durante o pré-natal foi significativamente diferente nos grupos estudados, com maior uso do corticoide sistemico nos grupos de gestantes com asma persistente moderada e persistente grave. A análise dos dados quanto ao inicio do parto nos diferentes grupos demonstra que a cesárea eletiva foi mais frequentemente indicada nos casos com maior gravidade e, em contrapartida, o trabalho de parto espontaneo ocorreu com mais frequencia nos casos de asma intermitente e persistente leve. No entanto, quando é ana-lisado o tipo de parto que efetivamente ocorreu, verifica-se elevada proporcáo de cesáreas em todos os grupos. Náo houve diferenca quanto a ocorrencia de sofrimento fetal no trabalho de parto. O uso de corticoide sistemico no período intraparto mostrou diferencia significativa entre os grupos, sendo mais frequente no grupo com asma persistente grave. Náo se constata diferencia quanto aos resultados perinatais nos grupos estudados.

Discussáo

A ocorrencia de complicacioes perinatais em gestacioes impactadas pela asma náo diferiu de forma significativa entre os grupos categorizados pela gravidade da doenca materna. No entanto, verificou-se que, nos casos de maior gravidade, houve maior proporcáo de casos em que a cesárea eletiva foi realizada antes do início do trabalho de parto, para a resoluciáo da gestaciáo, o que pode ter contribuído para proporcionar resultados perinatais semelhantes em todos os grupos analisados.

Existem resultados conflitantes sobre o impacto da asma na gestaciáo. Estudos indicam associaciáo da doencia a recém-nascidos PIG ou de baixo peso, além da prematuridade,5'9-11'14 principalmente relacionada a gravidade da doenca. Entretanto, em metanálise realizada por Murphy et al.,4 náo se verifica aumento do risco para esses eventos adversos. O presente estudo também náo verificou associaciáo entre a gravidade da asma e resultados perinatais adversos, com preservaciáo da vitalidade fetal, o que pode ser explicado, em parte, pelo controle da doencia materna e pela conduta ativa optada com a resoluciáo da gravidez. A restriciáo de cresci-mento fetal foi constatada em 11,9% dos casos, apesar de náo ter se detectado casos com anormalidade no Doppler da artéria umbilical. O mecanismo pelo qual ocorre a reduciáo do crescimento fetal náo está plenamente estabelecido. A fisiologia placentária parece ser modificada na gestacáo complicada pela asma materna pela menor atividade da enzima 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase do tipo 2 em gestaci oes com fetos femininos.19 Essa enzima parece exercer efeito protetor ao feto frente ao excesso de glicocorticoides maternos, e influencia o crescimento fetal.20 Estudos prospectivos abordando as alteracioes no fluxo placentário e alteracioes na expressáo enzimática na placenta talvez esclareciam esses aspectos.

Nos casos em que se avaliou a vitalidade fetal pelo perfil biofísico, apenas um apresentou resultado suspeito no período anteparto. Também náo se constatou diferencia na proporciáo de casos que evoluíram com sofrimento fetal intraparto, nos grupos formados de acordo com a gravidade da asma materna. Em estudo que comparou a cardiotocografia anteparto em gestacoes de termo de pacientes asmáticas com gestantes sem comorbidades, náo se constatou diferencia significativa

nos parámetros da FCF, mas houve diferencia nos padroes da movimentacao fetal, indicando que a contagem de movimentos fetais pode ser um método útil na avaliacao do bem-estar fetal.21 A cesárea foi realizada em 66% dos casos, proporçâo maior que a descrita em gestacoes de alto risco deste servico (57%).22

Quanto às complicacoes respiratórias durante o pré-natal, estas podem ser decorrentes do descontrole da doenca pelo aumento da pressao intrabdominal, além do maior consumo de oxigênio pelo organismo materno.23 O tratamento da asma é baseado, principalmente, em corticoide inalatório. E, quando há agravamento do quadro clínico, ajustam-se as doses de corticoide inalatório, e também é possível a associacao com outros medicamentos, como beta agonistas de longa duracao e corticoides sistêmicos orais, para melhor controle do quadro. Já nos quadros intermitentes ou exacerbares, oxigenacao e beta agonista de curta duracao sao os mais utilizados. Nos casos de crises mais graves e mal controladas, a conduta pode ser a prescricao de corticoide oral.20

A incidência de pneumonia na gestacáo nao parece diferir da populacho em geral de mulheres nao grávidas. Entretanto, a asma pode ser fator predisponente, pois essa doenca materna é relatada em 46,4% dos casos em que a pneumonia foi diagnosticada na gravidez.24 Na presente casuística, a pneumonia foi relatada em 9,4% dos casos analisados.

Há estudos mostrando que, na gestacao, o tratamento medicamentoso da asma nao acarreta efeitos adversos na própria gestante e no feto, beneficiando o binômio materno fetal com o controle da doenca.9'13'14 No presente estudo, a corticoterapia materna no pré-natal foi utilizada em maior proporçâo de casos do grupo com asma grave, o que pode ter contribuído para o melhor controle da doenca materna e o melhor resultado perinatal. De forma semelhante, Dom-browski et al.14 nao encontram diferenca estatisticamente significativa para complicacoes perinatais, exceto sepse neonatal, e complicacoes maternas entre gestantes nao asmáticas e gestantes asmáticas, mas verificam diferencia significativa no que diz respeito à incidência de partos cesáreos.

A asma é doenca de curso mutável que pode apresentar variacoes quanto à sua gravidade. Portanto, o médico deve estar sempre atento aos parámetros clínicos e funcionais. Se a gestante se apresentar com a asma controlada por mais de três semanas, a medicacao deve ser reduzida. Mas quando a doenca encontra-se parcialmente controlada, nao controlada ou com exacerbares, o aumento da medicacao deve ser considerado. A descontinuidade do tratamento durante a gravidez pode contribuir para a piora do quadro materno, e isso é relatado em estudo de Lim et al.,25 em que 25,8% dos profissionais do estudo diminuiriam ou interromperiam as medicacoes de uso prévio, mesmo em crise asmática. Em nosso estudo, as pacientes tiveram suas medicacoes ajustadas quando houve descontrole da doenca, além de serem orientadas quanto às medidas ambientais, como: evitar contato com pólens, bolo-res, ácaros, sensibilizantes ocupacionais, ar frio, exercícios, infeccoes respiratórias e fumo. Portanto, o presente estudo demonstra que o beneficio de ter a asma controlada durante a gestacao supera qualquer possível malefício advindo das medicacoes utilizadas para controlar a doenca.

Apesar dos esforços realizados para manter a asma controlada, exacerbacoes podem ocorrer. Há diversos fatores que

podem deflagrá-la, como interrupcao do uso da medicacao, exposicao a alérgenos, estresse e infeccao do trato respira-tório. Apesar de a prevencao apresentar-se como a conduta mais adequada para evitar os quadros de exacerbacoes, Schatz et al.26 notam que 52% das pacientes com asma grave apre-sentam exacerbacao da doenca durante a gravidez, e muitas necessitam de hospitalizacao.

Portanto, é essencial que os obstetras reconhecam, condu-zam e tratem adequadamente os casos graves.27 As estratégias de tratamento baseiam-se em oxigenacao suplementar, de modo que a saturacao permanecía acima de 95%, beta agonista de curta duracao e corticoesteroides, prevencao e correcao da hipoxemia ou reducao da hipercapnia.28 Na presente casuística, nenhuma gestante apresentou refratariedade ao tratamento clínico da asma que indicasse necessidade de resolucao pela cesárea de urgência.

A melhora do quadro de exacerbacao da asma grave após o parto resulta de dois fatores concomitantes: diminuicao da pressao intrabdominal e diminuicao do consumo de oxigênio.29 O manejo do parto de pacientes asmáticas deve ser cauteloso, mesmo na ausência de exacerbares. As medicacoes de uso contínuo para controle da doenca nao devem ser postergadas ou retiradas devido ao traba-lho de parto. Neste estudo, as pacientes que apresentaram exacerbacao foram medicadas com corticoide sistêmico no momento do trabalho de parto e no parto. Apenas uma gestante com asma grave necessitou de suporte em Unidade de Terapia Intensiva por sete dias, e o parto foi realizado com anestesia geral.

As limitacoes desta pesquisa referem-se ao número limitado de casos com avaliacao pela dopplervelocimetria e à dificuldade na obtencao de informales pela característica retrospectiva do trabalho. Além disso, verificou-se a impossi-bilidade de obtencao de um grupo-controle de gestantes nao portadoras de asma, para o mesmo período do estudo, tendo em vista que o presente servicio caracteriza-se por atender prioritariamente gestacoes de alto risco.

Conclusáo

A gravidade da asma materna nao parece influenciar dire-tamente nos resultados perinatais e nao compromete a vitalidade fetal. Apesar de a exacerbacao de asma durante a gravidez nao estar relacionada a gravidade da doenca, a asma mal controlada durante a gravidez pode ser um risco para desfecho perinatal adverso. A conduta ativa proporcionando melhor quadro clínico materno promove evolucao favorável para a gestacao complicada pela asma.

Suporte ñnanceiro

Bolsa de iniciacao científica da Fundaciao de Amparo a Pesquisa do Estado de Sao Paulo (FAPESP) para a aluna Renata Franco Pimentel Mendes.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

referências

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