Scholarly article on topic 'Serosite tuberculosa em portadora de lúpus eritematoso sistémico – Relato de caso e revisão de literatura'

Serosite tuberculosa em portadora de lúpus eritematoso sistémico – Relato de caso e revisão de literatura Academic research paper on "Educational sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Serosite / "lúpus eritematoso sistémico" / "tuberculose extrapulmonar" / Serositis / "systemic lupus erythematosus" / "extra-pulmonary tuberculosis"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — João Cláudio Barroso Pereira

Abstract It is a case report of young female that had diagnostic criteria of Systemic Lupus Erithematosus in activity, according American Rheumatology Association. The patient had fever, anemia, arthritis, cellular casts, positive LE cells, positive antinuclear antibody. She has evolved to bilateral pleural effusion and pericardic effusion that both have been initially attributed to lupus. Due to she has also maintained low fever, sudoresis, loss of weight and a persistent serositis, a thoracocenthesis with pleural biopsy has been done and the result of it has revealed granulomatous chronic pleuritis, diagnosticing pleural tuberculosis. A pericardiocenthesis has also been done. After six months of anti-tuberculosis therapy, there was a regression of radiologic imaging. Some concepts referring to tuberculosis and systemic lupus erythematosus are discussed, including symptons, diagnosis and specific situations. It is emphasized the necessity of early diagnosis and appropriate management of tuberculosis disease in lupic patients, in areas where tuberculosis is endemic. Rev Port Pneumol 2009; XV (4): 721-727

Academic research paper on topic "Serosite tuberculosa em portadora de lúpus eritematoso sistémico – Relato de caso e revisão de literatura"

Caso Clínico Case Report

Joao Claudio Barroso Pereira1 Serosite tuberculosa em portadora de lúpus eritematoso

sistémico - Relato de caso e revisâo de literatura

Tuberculous serositis in patient with systemic lupus erythematosus - Case report and literature review

Recebido para publicaçâo/rece/Ved for publication: 08.06.12 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 09.02.18

Resumo

Trata-se de um relato de caso de uma doente jovem que preencheu critérios para diagnóstico de LES, segundo a Associa^áo Americana de Reumatologia. A doente apresentava febre, anemia, artrite, cilindrúria, positividade para células LE e presenta de anticorpos antinuclear. Ela evoluiu com derrame pleural bilateral e derrame pericárdico que ambos, inicialmente, fo-ram atribuidos ao lúpus. Visto que manteve febre bai-xa, sudorese, emagrecimento e persistencia da serosite, foi submetida a toracocentese que revelou pleurite crónica granulomatosa, diagnosticando tuberculose. Uma pericardiocentese foi realizada. Após inicio da terapia com fármacos antituberculosos, houve regres-sáo do quadro de serosite. Sao discutidos alguns con-

Abstract

It is a case report of young female that had diagnostic criteria of Systemic Lupus Erithematosus in activity, according American Rheumatology Association. The patient had fever, anemia, arthritis, cellular casts, positive LE cells, positive antinuclear antibody. She has evolved to bilateral pleural effusion and pericardic effusion that both have been initially attributed to lupus. Due to she has also maintained low fever, sudoresis, loss of weight and a persistent serositis, a tho-racocenthesis with pleural biopsy has been done and the result of it has revealed granulomatous chronic pleuritis, diagnosticing pleural tuberculosis. A peri-cardiocenthesis has also been done. After six months of anti-tuberculosis therapy, there was a regression of

1 Médico Tisiologista do Serviço de Atendimento Especializado da SMS-Belford Roxo, Médico do CRA-DIP do Hospital Municipal Nelson de SÁ Earp e do Programa de Controle da Tuberculose da SMS-Petrópolis - Rio de Janeiro Brasil

Tema apresentado sob forma de caso clínico, através de posters, durante o XXII Congresso de Pneumologia e IV Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia, em Dezembro de 2006

Administradora do Serviço de Atendimento Especializado, Belford Roxo - Rio de Janeiro: Sr.a Althair de Araújo Silva Director do Hospital Municipal Nelson de Sá Earp, Petrópolis - Rio de Janeiro: Dr. Roberto Silveira

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA 721

Vol XV N.° 4 Julho/Agosto 2009

E REVISÁO DE LITERATURA Joao Cláudio Barroso Pereira

ceitos relacionados com ambas as doenças, como os síntomas, os diagnósticos e as situaçôes pertinentes tanto ao lupus como à tuberculose. É ressaltada a ne-cessidade de um diagnóstico e tratamento da tuberculose doença nos portadores de lupus, o mais precoce possível, principalmente em áreas endémicas para a tuberculose.

Rev Port Pneumol 2009; XV (4): 721-727

Palavras-chaves: Serosite, lupus eritematoso sistémi-co, tuberculose extrapulmonar.

radiologic imaging. Some concepts referring to tuberculosis and systemic lupus erythematosus are discussed, including symptons, diagnosis and specific situations. It is emphasized the necessity of early diagnosis and appropriate management of tuberculosis disease in lupic patients, in areas where tuberculosis is endemic.

Rev Port Pneumol 2009; XV (4): 721-727

Key-words: Serositis, systemic lupus erythematosus, extra-pulmonary tuberculosis.

Introdujo

O lupus eritematoso sistémico (LES) é uma doen^a inflamatoria autoimune crónica de etiologia desconhecida, que acomete o tecido conectivo, simultánea ou sucessivamente. Uma série de factores genéticos, infecciosos, hormonais, ambientais e até psicológicos podem desencadear a doen^a1. A palavra latina lupus significa lobo e sugere uma comparado entre as lesóes faciais da doen^a e as marcas observadas na face de al-guns lobos1.

O aspecto autoimune do lupus refere-se á produ^áo de autoanticorpos dirigidos contra as próprias estruturas do organismo, ou á reac^áo desordenada de linfócitos contra autoantigénios, levando a destrui-^áo de células do hospedeiro2,3,4. O surgi-mento de complexos de anticorpos--antigénios e complemento, somados a uma deficiencia na supressáo da sua formado, contribuem em parte para o estado clínico do doente3.

O curso clínico pleomórfico caracteriza-se por episódios de remissâo e actividade da doença, cuja gravidade varia de leve até à forma fulminante, com risco de vida3. Os doentes portadores de LES possuem uma maior susceptibilidade de infecçâo tuberculosa, e principalmente um risco maior de tuberculose extrapulmonar, do que a popu-laçâo em geral1,2,3.

O motivo pelo qual este relato interessante de caso foi seleccionado dirige-se a alertar da possível coexistencia destas doenças, res-saltando as explicaçôes mais plausíveis para isso ocorrer, além da imunossupressâo pelo corticóide.

Relato do caso

Doente de 17 anos, branca, estudante, natural do Rio de Janeiro. A doente apresentava diagnóstico clínico e la-boratorial do LES que evoluiu com serosite (derrame pleural bilateral mais volumoso à

722 REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMQLQGIA

Vol XV N.° 4 Julho/Agosto 2009

SERQSITE TUBERCULOSA EM PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO - RELATO DE CASO E REVISÁO DE LITERATURA Joao Cláudio Barroso Pereira

direita e derrame pericárdico) (Fig. 1), sendo internada no centro de tratamento intensivo (CTI) para fins de compensaçâo de quadro cardiorrespiratório e durante essa internaçâo, foi submetida a pulsoterapia com corticóide. Após alta do CTI, já na enfermaría, manteve altas doses de corticóide por via oral, além de inibidor de enzima conversora de angioten-sina e bloqueadora dos canais de cálcio. Uma vez que os sintomas de febre, sudorese vespertina, emagrecimento e serosite persis-tiam, a doente foi submetida a toracocente-se e a biópsia pleural no hemitórax direito, além de pericardiocentese de alivio. A histopatologia do material pleural reve-lou presença de pleurite crónica granulo-matosa, sem necrose caseosa compativel com tuberculose pleural. Após alta do hospital, foi encaminhada ao serviço de atendi-mento especializado, para iniciar tubercu-lostáticos, e manteve medicaçâo prescrita pelo CTI.

Em relaçâo aos antecedentes pessoais patológicos, negou alergias medicamentosas, passado de hipertensâo, de doenças pulmonares ou cardiacas prévias e de cirurgias. Referiu o lupus há cerca de quatro meses. Relatou transfusáo sanguínea, durante internaçâo no CTI, negou doenças da infancia. Dos antecedentes sociais, negou tabagismo, etilismo, uso de drogas inalatórias ou endovenosas e também negou uso de anticon-cepcionais.

Nos antecedentes familiares, foi contactante de familiar portador de tuberculose pulmonar, quando tinha quatro anos, negou doen-ças cardiológicas, pulmonares e reumatoló-gicas na familia.

Na história fisiológica pregressa, a menarca ocorreu aos 12 anos e relatou ciclos mens-truais sem alteraçôes.

No momento do exame físico, no ambula-tório de tisiologia, encontrava-se lúcida, orientada no tempo e no espado, hipocora-da (pelo menos+/++++), acianótica, disp-neica, com turgencia jugular a 30 graus, re-ferindo ainda cansado. Apresentava a frequencia respiratória de 25 incursoes por minuto, a temperatura axilar de 36,7 graus centígrados, a pressáo arterial de 110 por 60 mmHg e a frequencia cardiaca de 105 batimentos por minuto. Na ausculta cardiorrespiratória, o murmúrio vesicular estava abolido nas bases, ritmo cardiaco era regular, em dois tempos, com as bulhas hipofonéticas sem sopros ou extras-sístoles. O abdome estava pouco dolorido no quadrante superior direito, sem sinais de irritado peritoneal, o espado de Traube era livre. Membros inferiores apresentavam pulsos palpáveis e simétricos. A panturrilha direita estava um pouco empastada(trombose venosa?), porém o sinal de Hommans estava ausente no momento do exame. Os exames complementares realizados durante internado no CTI revelaram inicial-mente: hemograma completo com 6400 leucócitos/ 8 bastoes/ 72 segmentados/ 13 linfócitos/ hematócrito de 25,4 %/ VGM= =81,7 %/ CHCM=32,3 %/ hemoglobina de 8,2. A bioquímica mostrava: glicemia de 74 mg/dl; ureia de 24 mg/dl; creatinina de 0,5 mg/dl; sódio de 143 mEq/l; potássio de 2,9 mEq/l. A dosagem de hormónios da tiróide mostrou tiroxina livre igual a 1,6 ug/dl (valores de referencia 0,8 a 1,9 ug/dl); TSH correspondendo a 2,81 mcUI/dl (valores normais entre 0,27 e 4,20 mcUI/dl); valores de T3 e T4 totais respectivamente de 162 ng/dl (valores normais de T3 entre 70 a 90 ng/dl) e 11,6 ug/dl (limites normais de T4 entre 4,5 e 12 ug/dl). As provas de fun^áo

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMQLQGIA 723

Vol XV N.° 4 Julho/Agosto 2009

E REVISÂO DE LITERATURA Joâo Cláudio Barroso Pereira

Fig. 1 - Fotografía digital de telerradiografía de tórax em PA mostrando serosite, composta por derrame pleural e derrame pericárdico em caso de LES em actividade

reumática mostraram presenta de células LE, anticorpos anti-ADN e anticorpos antinucleares (valores normais mostram ausencia desses marcadores). O valor do FAN foi de 1:480 (limites normais para o FAN inferior á titula^áo 1:80). Havia presenta de ci-lindruria na urina.

A doente foi submetida a toracocentese á direita, sendo retirados cerca de 400ml de líquido e realizada biópsia da pleura. A aná-lise do líquido pleural revelou líquido de aspecto amarelo-citrino, exsudativo com valores aumentados da proteína pleural (5,0 g/ /dl) e glicose baixa (cerca de 25 mg/dl), ha-vendo predomínio linfocitário e ausencia de células mesoteliais. A pesquisa de adenosi-nadeaminase (ADA) náo foi realizada. O líquido pericárdico era de aspecto similar, porém um pouco mais sanguinolento. Náo foi feita a análise do líquido pericárdico. Os estudos de imagem mostraram derrame pleural bilateral, mais bem visualizado á di-

reita e aumento da área cardíaca (Fig. 1). O ecocardiograma realizado na UTI confir-mou a presenta de grande volume líquido pericárdico anterior e posterior ao cora^áo e derrame pleural também á esquerda. Os exames de US abdominal, dos rins e vias urinárias, estavam sem alterares. Foi iniciado tratamento com tuberculostáti-cos (dois meses de rifampicina+isoniazida+ pirazinamida e quatro meses de rifampicina e isoniazida), em virtude do resultado da histo-patologia do material pleural. Após uso de tuberculostáticos, houve regressáo da serosite, recebendo alta por cura pela tisiologia. (Figs. 2A e 2B) O hemograma completo e EAS nor-malizaram, porém manteve positividade para células LE e FAN de 1:320. Manteve terapia com corticóide (predinisona 20mg/dia) e blo-queador dos canais de cálcio 10mg/dia.

Discussâo

Os sinais e sintomas do LES sâo febre, fadi-ga, emagrecimento, artrite, artralgia, erupçâo tipo borboleta, fotossensibilidade, alopecia, linfadenopatia, pleurite, pericardite, diarreia, anemia vasculite, síndroma nefrótica, doen-ças do sistema nervoso central e alteraçôes da personalidade1. Para fins científicos de defi-niçâo da doença, foram estabelecidos onze critérios de classificaçâo para LES. O seu diagnóstico fundamenta- se apenas na pre-sença de quatro desses critérios4,5,6,7,8. Na maioria das vezes, mais de metade dos casos de LES náo encontram os quatro critérios no momento do diagnóstico4,5,6,7,8. No caso clínico em questáo, a doente apre-sentou cinco critérios dos onze do Colégio Americano de Reumatologia. Os sinais e sintomas da tuberculose sáo fe-bre de origem indeterminada, emagreci-

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Vol XV N.° 4 Julho/Agosto 2009

SERQSITE TUBERCULOSA EM PORTADORA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO - RELATO DE CASO E REVISÁO DE LITERATURA Joao Cláudio Barroso Pereira

Fig. 2 (A e B) - Fotografías digitais de telerradiografía de tórax em PA e perfil, após tratamento para serosite tuberculosa com total regressao das lesoes radiológicas

mento, perda de peso, anorexia, linfonodo-megalia e sudorese vespertina. Em relaçao à sintomatologia respiratoria, foram citados tosse, dispneia e mais raramente hemoptói-cos8,9,10,11,12. Para o diagnóstico da tuberculose é necessário o achado do Mycobacterium tuberculosis, através das baciloscopias ou culturas positivas ou histopatológico de material biopsiado que mostre granuloma e necrose caseosa comprovando tuberculose doença13.

O diagnóstico de serosite tuberculosa no caso clínico estudado foi conseguido, a partir do achado de granuloma na biópsia de pleura. A associaçao tuberculose e lupus eritema-toso sistémico já foi descrita em várias séries, em locais endémicos para tuberculose, como na Ásia, e uma série ocorreu na América Central2,3,8,9,10,11,12. Houve predomínio das formas extrapulmonares de tuberculose, quando associada ao LES, sendo que a tuberculose pleural foi a segunda forma mais prevalente de doença tuberculosa extrapulmonar. Nestas séries

nao houve mençao do acometimento pe-

ricáridico2,3,8,9,10,11,12.

Algumas condiçôes clínicas e práticas sao ine-rentes aos doentes portadores de LES e tuberculose (TB) e, para facilitar a compreensao, essas serao discutidas separadamente.

Inerentes ao lúpus:

1) Uso de corticóides seja em altas ou uso por tempo prolongado, e a produçao de autoanticorpos do lupus causam défices de imunidade humoral e celular, favore-cendo a predisposiçao de infecçôes, inclusive pelo bacilo de Koch8,9,14;

2) Doentes portadores de LES com quadro de artrite e nefrite sao mais predispostos a tuberculose15.

Referentes a tuberculose:

1) Maior prevalência das formas extra-pulmonares, associadas a colagenoses em geral, principalmente no LES, ressaltando o quadro miliar e de derrame pleural9;

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA 725

Vol XV N.° 4 Julho/Agosto 2009

E REVISÁO DE LITERATURA Joao Cláudio Barroso Pereira

Quadro I

Os criterios para diagnóstico do LES, segundo EM Tan, atualizado por MC Hochberg45, sao:

1) Eritema malar: lesao eritematosa fixa em regiao malar, plana ou em relevo.

2) Lesao discóide: lesao eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampoes foliculares, que evolui com cicatriz atrófíca e discromia.

3) Fotossensibilidade: exantema cutáneo, como reacgao nao usual a exposigao a luz solar, de acordo com a história do doente ou conforme observado pelo médico.

4) Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo médico.

5) Artrite: artrite nao erosiva envolvendo duas ou mais articulagoes periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.

6) Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica ou atrito auscultado pelo médico ou evidencia de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidencia de derrame pericár-dico) .

7) Comprometimento renal: proteinúria persistente (> 0,5g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.

8) Alteragoes neurológicas: convulsao (na ausencia de outra causa) ou psicose (na ausencia de outra causa).

9) Alteragoes hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (inferior a 4000 leucócitos/ml em duas ou mais oca-sioes), linfopenia (inferior a 1500 linfócitos/ml em duas ou mais ocasioes) ou plaquetopenia (inferior a 100 000 pla-quetas/ml na ausencia de outra causa) .

10) Alteragoes imunológicas: anticorpo anti-ADN nativo ou anti-Sm, ou presenga de anticorpo antifosfolipídeo baseado em:

a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;

b) teste positivo para anticoagulante lúpico ou teste falso positivo para sífilis, por no mínimo seis meses.

11) Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescencia indirecta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausencia de fármacos conhecidos por estarem associados a síndroma do lúpus indu-zido por fármacos._

2) No caso das formas pulmonares, estas sáo mais extensas bilateralmente, sendo raras as cavita^óes16;

3) Sáo descritas maiores recidivas de TB nos casos de LES, quando comparados as po-pula^óes em geral e doentes com artrite reumatóide15.

Ao analisar o caso clínico e compará-lo ás condi^óes supracitadas, observa-se que a doente apresentou artrite, cilindruria e serosite tuberculosa (forma extrapulmonar) e fez também uso de altas doses de corticoste-róides.

CondigÓes comuns tanto ao lúpus, quanto a tuberculose:

As teorias das proteínas de choque térmico, do mimetismo molecular e de receptores Toll estáo relacionadas com a associa^áo LES-TB e de certa maneira tentam esclarecer e corroborar o papel das micobactérias como um factor desencadeante de doen^as autoimunes, e no caso do lupus. As proteínas de choque térmico envolvidas na asso-cia^áo LES-TB sáo: as famílias HSP70kDa e HSP65kDa (referentes ao bacilo de Koch) e a família HSP90kDa (referentes ao lupus)17. Os receptores Toll que se destacam no LES sáo TLR7, TLR8 e, principalmente, o TLR9. Uma produ^áo excessiva deste ulti-

726 REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Vol XV N.° 4 Julho/Agosto 2009

SEROSITE TUBERCULOSA EM PORTADORA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO - RELATO DE CASO E REVISÄO DE LITERATURA Joäo Cláudio Barroso Pereira

mo induz a uma resposta adaptativa auto-imune, incapaz de diferenciar os auto-componentes do hospedeiro. Quanto á tuberculose, os receptores Toll relacionados no reconhecimento dos componentes da micobactéria sáo o TLR2 e o TLR418. O tratamento do doente com lupus apresen-tando tuberculose concomitante deve ser di-reccionado tanto para a doen^a de base, usando corticosteróides e fármacos imunossupressores, como para a infec^áo tuberculosa, empregando tuberculostáticos, na dose adequada, segundo o peso do doente, durante seis meses6,13,14. É mister concluir que as infec^óes secundá-rias em condi^óes autoimunes sáo frequen-temente consideradas, diante de um quadro clínico persistente, mesmo com a terapia imunossupressora apropriada, e represen-tam factor de risco desfavorável para a evo-lu^áo da doen^a. Chama-se a aten^áo para o diagnóstico de infec^áo pelo bacilo de Koch associada a lupus, em áreas endémicas para a tuberculose, conforme ocorreu no estudo do caso, sendo mister que o diagnóstico da infec^áo tuberculosa seja precoce e o seu tra-tamento iniciado o mais rápido possível.

Bibliografia

1. Castro FS. Pesquisa de hemoglobinopatias e ta-lassemias em doentes portadores de lupus eritematoso sistémico. Dissertafáo de Mestrado, 2005.

2. Feng P H, Tan T H. Tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases 1982; 41:11-14.

3. Balakrishnan C, Mangat G, Mittal G, Joshi V R. Tuberculosis in patients with systemic lupus erythemato-sus. Journal of the Association of Physians of India 1988; 46(8) 682-683.

4. Tan Cohen A, Fries J, Masi A, Mcshane D, Rothfield N. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism

1982; 25:1271-1277.

5. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for classification of lupus erythematosus. Letter. Arthritis and Rheumatism 1997;40: 1725.

6. Sato EI, Bonfá ED, Costalad LTL et cols. Consenso brasileiro para o diagnóstico do lupus eritematoso sistémico (LES). Rev Bras Reumatol 2002; 42(6): 362-370.

7. Meyer O. Critères de classification: mode d'emploi pour lê diagnostic de lupus systémique. Revue du Rheumatism 2005 ;72 :142-149.

8. Tam LS, Li EK, Wong SM, Szeto CC. Risk factors and clinical features for tuberculosis among patients with systemic lupus erythematosus in Hong Kong. Scand J Rheumatol 2002; 31: 296-300.

9. Hernández-Cruz B, Sifuentes-Osornio J, Ponce-de--León Rosales S, Ponce-de-León Garduño A, Diaz— Jouanen E. Mycobacterium tuberculosis infection with systemic rheumatic diseases. A case series. Clin Exper

Rheumatol 1999; 17: 289-296.

10. Yun J E, Lee S W Kim T H, Jun J B, Jung S, Bae S C, Kim T Y, Yoo D H. The incidence and clinical characteristics of Mycobacterium tuberculosis infection among systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis patients in Korea. Clin Exper Rheumatol 2002; 20(2):127-132.

11. Victorio-Navarra ST, Dy EE, Arroyo CG, Torralba TP. Tuberculosis among filipino patients with systemic lupus erithematosus. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1996; 26(3): 628-634.

12. Pereira JCB. Associaçâo entre lupus eritematoso sistémico e tuberculose — Revisâo crítica. Rev Port Pneumol 2008; 14(6):843-855.

13. Kritisk AL, Conde MB, Souza GRM. Tuberculose: Do ambulatório à enfermaria. Terceira ediçâo 2005: 107-143.

14. Haddad E. Lupus érythémateux disséminé: nouvelle approuches physiopathologiques, noveaux traitments? Archives de Pédiatrie 2004; 11: 512-514.

15. Yin MM, Yi L, Mao CT, Sing WW, Sing LC. Tuberculosis in systemic lupus erythematosus in an endemic area and the role of isoniazid prophylaxis during corti-costeroid therapy. J Rheumatol 2005; 32 (4): 609-615.

16. Kim HY, Im JG, Goo JM, Lee JK, Song JW, Kim SK. Pulmonary tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus. American Journal of Roentgenol-ogy 1999; 173(6):1639-1642.

17. Granel B, Swiader L, Serratrice J, Disdier P, Weiller PJ. Les heat shock proteins ou les "proteínes de stress"

Rev Méd Interne 2000; 21:421-427.

18. Takeda K, Akira S. Toll-like receptors in innate immunity. International Immunology 2005; 17(1):1-14.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA 727

Vol XV N.° 4 Julho/Agosto 2009