Scholarly article on topic 'Medicina intensiva no fim da vida. Reflexão sobre o posicionamento da Igreja católica'

Medicina intensiva no fim da vida. Reflexão sobre o posicionamento da Igreja católica Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Ética / "medicina intensiva" / "fim da vida" / "Igreja católica" / Ethics / "intensive medicine" / end-of-life / "Catholic church"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Filipe Monteiro

Abstract End-of-life care cyclically occupies the headli-nes of the mass media. The disposition of the Catholic church, this matter, although unknown to many, has been the subject of discussion and controversy. In this article we analysed various documents of that religious institution, as well as the opinion of some well known personalities who studied this theme from a Catholic perspective. Rev Port Pneumol 2007; XIII (4): 605-612

Academic research paper on topic "Medicina intensiva no fim da vida. Reflexão sobre o posicionamento da Igreja católica"

Artigo de Opiniâo Opinion Article

Filipe Monteiro1 Medicina intensiva no fim da vida.

Reflexâo sobre o posicionamento da Igreja católica

Intensive medicine in the End-of-life Care. Considerations on the disposition of the Catholic church

Recebido para publicaçâo/rece/Ved for publication: 07.02.05 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 07.04.20

Resumo

O fim da vida e os cuidados médicos sao ciclicamente noticia nos órgaos da comunicado social. A posigao da Igreja católica, em relagao a qual existe um grande desconhecimento, tem estado, paradoxalmente, na origem de alguma controvérsia. Neste artigo, analisamos e reflectimos sobre os vários documentos daquela instituigao religiosa, bem como a opiniao de algumas personalidades que estudaram esta temática numa perspectiva católica.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (4): 605-612

Palavras-chave: Ética, medicina intensiva, fim da vida, Igreja católica.

Abstract

End-of-life care cyclically occupies the headlines of the mass media. The disposition of the Catholic church, this matter, although unknown to many, has been the subject of discussion and controversy.

In this article we analysed various documents of that religious institution, as well as the opinion of some well known personalities who studied this theme from a Catholic perspective.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (4): 605-612

Key-words: Ethics, intensive medicine, end-of-life, Catholic church.

1 Mestre em Bioética. Assistente Hospitalar Graduado no Serviço de Pneumologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa.

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Medicina intensiva no fim da vidA RefLexAo soBre o POSicionaMento da igreja eatóuca

Filipe Monteiro

Em Dezembro passado, os mass media noti-ciaram o falecimento do italiano Piergiorgio Welby, que desafiara recentemente o Estado italiano com o seu pedido de eutanásia. Segundo a informagáo veiculada pelas agencias noticiosas, Welby sofria de uma doenga neu-romuscular degenerativa e há mais de nove anos que estava totalmente dependente de ventilagáo mecánica invasiva. A margem da noticia, foram tecidos alguns comentários sobre a posigáo da Igreja católica, que condena inequivocamente a eutanásia. Esta postura está alicergada na concepgáo da vida como algo de sagrado: um dos pilares da doutrina cristá e que está bem explícito na Biblia (Exodus 20:13), através do quinto mandamento — "Náo matarás". Os cuidados médicos para encurtar ou prolongar o fim da vida sáo eticamente inaceitá-veis a luz da ética cristá e tém merecido, desde há muitos anos, discussáo no seio da Igreja católica, com reflexos no seu posicionamento. Apesar de tudo, náo será de mais relembrar que os problemas éticos relacionados com os cuidados no fim da vida náo se esgotam na eutanásia; com efeito, existem outras questoes éticas que podem surgir com determinadas atitudes terapeuticas no fim de vida e que tem estado na origem de alguma con-trovérsia, nomeadamente, e para citar as mais debatidas, a obstinagáo terapéutica e a que implica o duplo efeito da analgesia. Em relagáo a todas estas questoes, a Igreja católica, de acordo com a sua doutrina, tem manifestado a sua posigáo e enunciado di-rectrizes orientadoras para os que professam a religiáo católica. Contudo, o seu posicio-namento é desconhecido por parte significativa da sociedade, inclusivamente de alguns sectores da comunidade médica católica. E, no seio da própria instituigáo, parece que nem

sempre a interpretagáo das exortagoes é consensual.

Neste contexto, pela releváncia ética e moral das recomendagoes da Igreja, será apropria-do analisar e reflectir sobre os temas que es-táo na origem da dissonáncia. Nas últimas décadas, a reflexáo teológica e as orientagoes da Igreja foram expressas, entre outros, num discurso do papa Pio XII "Trois Questions Religieuse et Morales Concernant l'Analgesie" — 1957, pela Congregagáo para a Doutrina da Fé "Declaragáo sobre a Eutanásia" — 1980, pelo Conselho Pontificio Cor Unum "Questoes Éticas Relativas aos Doen-tes Graves e Moribundos" — 1981, pela Pontificia Academia de Ciencias "Prolongamen-to da Vida e a Determinagáo da Morte" — 1985, pelo Pontificio Conselho para a Pastoral no Campo da Saúde "Carta aos Profissio-nais da Saúde" — 1995, por uma encíclica de Joáo Paulo II "Evangelium Vitae" — 1995, no "Catecismo da Igreja Católica" e nos pronun-ciamentos de algumas conferencias episcopais. É também de realgar que, perante uma materia táo delicada, o debate náo se tem restringido ao posicionamento oficial da Igreja, revelado naqueles documentos. O pensamen-to, os argumentos, os comentários e a opi-niáo de leigos em relagáo a matéria em causa tem sido expressos em artigos publicados em revistas laicas ou de orientagáo católica. Na análise e reflexáo que propomos, deci-diu-se náo aprofundar o tema da eutanásia, tendo em consideragáo as particularidades intrínsecas que encerra e que merecem ser objecto de uma apreciagáo a parte. Apesar das especificidades próprias de cada condigáo, existem, no debate hodierno relacionado com os cuidados no fim de vida, alguns pontos comuns, nomeadamente no que se refere a vários dilemas.

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Medicina intensiva no fim da vidA

REFLexAo sobre o posicionamento da icreja eatóLica

Filipe Monteiro

Duplo efeito de fármacos

No "duplo efeito de fármacos" estao incluidas as situagoes em que a administragao de determinado fármaco, para além de provocar o resultado desejado, pode estar na ori-gem de um efeito nao pretendido e, por ve-zes, até nefasto. O exemplo paradigmático é a administragao de um medicamento analgésico que, para além do provocar o efeito desejado (analgesia), pode, pela sua actuagao ao nivel dos centros respiratórios, estar na origem de uma hipoventilagao e de uma eventual paragem respiratória. Analisando esta situagao a luz de principios bioéticos, espera-se que todo o acto médico respeite, entre outros, os principios de beneficencia e nao maleficencia. Na prática, as quatro regras que definem estes dois principios podem ser apresentadas como:

1) dever de nao infligir o sofrimento;

2) dever de prevenir o mal ou o sofrimento;

3) dever de suprimir o mal ou o sofrimento;

4) dever de fazer o bem ou de o promover.

No caso do duplo efeito da analgesia, pare-cem estar em confronto duas destas premis-sas, a primeira e a terceira. Perante uma situagao de conflito, as opinioes nem sempre sao convergentes. Assim, para alguns bioeticis-tas1, nestas circunstancias, deve haver uma hierarquizagao dos principios. Os principios de nao maleficencia e de justiga sao, na sua opiniao, principios absolutos, colocados no 1.° nivel, enquanto o principio de beneficencia e o de autonomia seriam do 2.° nivel, sendo respeitados após o cumprimento dos de 1.° nivel. Para outros autores2, a existencia de conflitos deve ser em relagao a valores e nao a deveres, visto que admitir a existencia destes seria admitir um comportamento di-

ferente e incompativel para a mesma situa-gao, o que seria moralmente inaceitável. Um aspecto muito perigoso associado a esta ques-tao é que, a coberto do duplo efeito, um fármaco analgésico pode ser utilizado como instrumento de eutanásia. A posigao da Igreja católica perante um as-sunto tao delicado foi abordada há perto de meio século pelo papa Pio XII num notável discurso dirigido a um grupo de médicos, onde fez uma destringa clara entre a eutaná-sia e o principio do duplo efeito. Na sua alo-cugao, o papa clarificou a posigao da Igreja, utilizando como argumento o intuito da prescrigao. Nas suas palavras, "a adminis-tragao de narcóticos com o fim de provocar ou apressar a morte é ilicita, porque nesse caso pretende-se dispor directamente da vida. Um dos principios fundamentais da moral natural crista é o de que o homem nao é se-nhor nem dono, mas somente usufrui do seu corpo e da sua existencia. Ora, o homem arroga-se o direito de disposigao directa da vida toda vez que quer encurtá-la como fim ou como meio.

Se entre a narcose e o encurtamento da vida nao existe nenhum nexo causal directo, posto pela vontade dos interessados ou pela natureza das coisas (e seria o caso se a su-pressao da dor nao pudesse ser obtida senao por meio do encurtamento da vida), e se, pelo contrário, a administragao de narcóticos produz por si mesma dois efeitos distintos, o alivio das dores e o encurtamento da vida, entao é licita"3.

No mesmo sentido vao as palavras do papa Joao Paulo ll na sua enciclica "O Evangelho da Vida": "Se nao existem outros meios e se, naquelas circunstancias, isso em nada impede o cumprimento de outros deveres religiosos e morais, é licito suprimir a dor por

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meio de narcóticos, mesmo com a conse-quência de limitar a consciência e abreviar a vida".4

Em relaçâo à analgesia e à narcose, há ainda a referir uma situaçâo usual em medicina intensiva, em que se verifica a necessidade de uma sedaçâo muito forte para se poder ventilar eficazmente o doente, daí resultando um corte da sua relaçâo cognitiva com o meio que o rodeia.

A dúvida que persiste é a de se saber se deve ou nâo existir algum limite temporal para manter um doente sedado. Qual a posiçâo da Igreja católica nestas circunstâncias? Esta conjuntura pode ser enquadrada na perspectiva de uma das mais antigas doutrinas da Igreja católica em relaçâo aos cuidados no fim da vida.

Doutrina dos meios ordinários e extraordinários

A doutrina de meios ordinários e extraordi-nários teve a sua origem na Idade Média e foi elaborada pelos professores dominicanos Francisco de Vitória (1486-1546), Domingo de Soto (1494-1560) e Domingo Báñez (1528-1604), da Universidade de Salamanca.5 Com uma formaçâo filosófica e teológica nominalista, estes dominicanos centraram a sua tese no doente. A doutrina teve como ponto de partida o conflito entre os superiores e os subordinados da ordem religiosa a que per-tenciam, e que dizia respeito à obrigatorieda-de de os segundos tomarem remédios em situaçâo de doença. Segundo Domingo de Soto, a exigência só era aceitável em relaçâo aos medicamentos de fácil ingestâo. Posteriormente (1587), Francisco de Vitória, em relaçâo a esta questâo, expressava-se assim na Reflection Theologica: "Um doente que

náo se alimenta porque náo gosta da comida seria culpado de um pecado equivalente ao suicidio? Se o doente está táo deprimido ou perdeu o apetite de maneira que é somente com o maior dos esforgos que ele se alimenta, esta situagáo deve ser considerada como criando uma espécie de impossibilidade, e o doente está isento, pelo menos, de pecado moral, especialmente se existe pouca ou ne-nhuma esperanga de vida." A destringa entre meios ordinários e meios extraordinários foi concluida por Domingos Báñez em 1595, ao estabelecer que as medidas devem ser proporcionais a condigáo ou ao estado da vida. Na sua óptica, se alguma coisa fosse muito custosa ou onerosa, ou se náo oferecesse um beneficio substancial para o doente, náo existia a obrigagáo moral de usá-la.

Este conceito tornou-se no ensinamento da tradigáo moral católica em relagáo a esta temática e foi sendo aperfeigoado ao longo dos tempos, nomeadamente pelo jesuita norte-americano Gerald Kelly (1902-1964), que os aplicou a situagáo médica contemporánea6,7. Este teólogo centrou o pensamento náo só no doente (medicamentos ou terapéutica sem custo excessivo, dor ou outros inconvenientes), mas também no médico, ao reflectir sobre quais os tratamentos que devem ser entendidos como ordinários (que oferegam uma esperanga razoável de beneficio). Em termos éticos, considerou que a aplicagáo dos meios ordinários é um imperativo moral. Os meios extraordinários compreenderiam aqueles que implicam uma experiéncia negativa em termos de sofrimento e de custo e que, sob o ponto de vista médico, náo ofere-cem uma esperanga razoável de beneficio: assim sendo, a sua utilizagáo náo é um imperativo moral.

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MEDICINA INTENSIVA NO FIM DA VIDA.

REFLEXÂO SOBRE O POSICIONAMENTO DA IGREJA CATOLICA

Filipe Monteiro

A distinçâo entre os meios ordinários e ex-traordinários passou a ser algo confusa e pouco esclarecedora com a aquisiçâo de no-vos conhecimentos na área da medicina e com a consequente evoluçâo tecnológica. O paradigma da dificuldade em diferenciar os dois meios na actualidade é exemplificado pela situaçâo que a seguir se apresenta.

Nutriçâo e hidrataçâo

Em relaçâo à nutriçâo e à hidrataçâo, a posi-çâo dos moralistas dominicanos de Salamanca era bem clara. Como é óbvio, nao era do conhecimento destes teólogos a utilizaçâo de meios artificiais na hidrataçâo e na alimentaçâo (nomeadamente, através do uso de sondas). Contudo, nos tempos mais actuais, já com plena utilizaçâo destes meios de tratamento, o seu ponto de vista foi corroborado por outros teólogos, nomeadamente pelo jesuíta Gerald Kelly6,7.

A tentativa de rever a posiçâo tradicional e considerar a nutriçâo e a hidrataçâo como sendo sempre obrigatórias está explícita no documento do Conselho Pontificio Cor Unum, "Questoes Éticas Relativas aos Do-entes Graves e Moribundos", de 1981, onde se pode ler: "Existe uma estrita obrigaçâo de aplicar em todas as circunstancias as medidas terapéuticas consideradas mínimas: isto é, aquelas que sao normalmente utilizadas para manter a vida (alimentaçâo, transfusoes sanguíneas, injecçoes etc...". Do mesmo modo se pronunciou a Pontifícia Academia de Ciências no documento "Prolongamento da Vida e a Determinaçâo da Morte", em 1985, "Se o doente estiver num estado de coma permanente e irreversível, deve ser-lhe proporcionado todo o cuidado, incluindo a alimentaçâo."

Analisando estes documentos, parece pouco lógico e inconsistente englobar a nutriçâo e a hidrataçâo, quando administradas por meios artificiais, como meios ordinários e nâo fazer o mesmo com o oxigénio quando for-necido pela ventilaçâo mecánica. A contradiçâo está bem patente na "Decla-raçâo sobre a Eutanásia" pela Congregaçâo para a Doutrina da Fé, de 1980, onde se interroga: "Mas será preciso, em todas as cir-cunstáncias, recorrer a todos os meios pos-síveis? Até agora, os moralistas respondiam que nunca se era obrigado a usar meios 'ex-traordinários'. Essa resposta, que continua a ser válida em princípio, pode talvez parecer hoje menos clara, já pela imprecisâo do termo, já pela rápida evoluçâo terapéutica. Por isso, há quem prefira falar de meios 'proporcionais' e 'nâo proporcionais'. De qualquer forma, poder-se-á ponderar bem os meios quanto ao tipo de terapéutica a usar, o grau de dificuldade, o custo e as possibilidades de aplicaçâo em confronto com o resultado que se pode esperar, atendendo ao estado do doente e às suas forças físicas e morais." Contudo, este documento é extremamente elucidativo na destrinça entre a eutanásia e a ortotanásia quando se afirma: "Se por um lado a vida é um dom de Deus, por outro a morte é inevitável: é necessário, portanto, que, sem antecipar de algum modo a hora da morte, se saiba aceitá-la com plena res-ponsabilidade e com toda a dignidade." O papa Joâo Paulo II deu o seu contributo para o esclarecimento desta querela quando, em 2004, dirigindo-se aos médicos numa conferéncia sobre a nutriçâo e hidrataçâo no estado vegetativo persistente, organizada pela Federaçao Internacional das Assodaçoes dos Médicos Católicos e pela Pontifícia Academia para a Vida, afirmou: "A administraçâo de água e

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comida, mesmo através de meios artificiáis, representa um meio natural de preservar a vida e nao um acto médico. O seu uso deve, além de mais, ser considerado, em principio, ordinário e proporcional, e como tal moral-mente obrigatório, para e até que atinja o seu objectivo que no presente caso (estado vegetativo persistente) consiste em proporcionar a alimentaçao ao doente e aliviar o seu sofrimento."

De acordo com alguns analistas, esta afirma-çao do papa pode ter duas leituras: a tradicional, isto é, que a nutriçao e a hidrataçao sao sempre obrigatórias; ou a circunstancial, que pode resultar da análise da frase "para e até que atinja o seu objectivo". O intuito da Igreja católica, ao clarificar a sua posiçao, tem que ver com a cultura laxista e relativista no que se refere à vida, que enferma a sociedade ocidental contemporánea. Neste contexto, a suspensao de hidrataçao e de alimentaçao poderia facilmente con-duzir à eutanásia.

Conceito de vida humana na ética cristá

No cerne de todas estas questoes, como já referimos, está a vida humana, que para a Igreja católica é sagrada, principio que está bem explícito no quinto mandamento. Numa perspectiva médica, qual a interpreta-çao da vida humana?

De acordo com muitas opinioes, a vida humana é o somatório da vida biológica — onde estao incluidos os processos vitais ou meta-bólicos — com a vida cognitiva — que inclui a capacidade de escolher, relacionar e pensar. Para outros, a vida é só uma. No estado vegetativo persistente (EVP) existe vida biológica, mas a vida cognitiva nao.

Deve a vida ser mantida artificialmente atra-vés de meios extraordinários numa situaçao de EVP?

Na opiniao do jesuíta Richard McCormick: "A vida é um valor a ser preservado somen-te enquanto contém alguma potencialidade para relacionamentos humanos. Quando o julgamento humano desta potencialidade está ou poderá vir a ser totalmente ausente, porque a condiçao do individuo é completamente dependente do mero esforço de sobrevi-vência, pode-se dizer que esta vida já atingiu a sua potencialidade."8 Esta controvérsia em relaçao ao conceito de vida humana levou a que o debate se polari-zasse em duas orientaçoes: a pró-vida (pró-Jifè), em que se defende a existência da vida como um todo e a sua sacralidade; e a pró--escolha (pró-choice), em que se interpreta a vida como um somatório das dimensoes biológica e cognitiva, e em que, numa situaçao de EVP, se defende a qualidade de vida e a liberdade de escolha.

Sao vários os argumentos que os partidários das duas posiçoes usam, quer para defender as suas posiçoes quer para atacar as do campo oposto.

Assim, os partidários da sacralidade da vida ale-gam que a defesa da qualidade da vida implica que uma vida sem qualidade nao vale a pena ser vivida e, como tal, que esta postura pode acarretar uma justificaçao para a eutanásia. Por outro lado, os defensores do principio pro-choice advogam que a absolutizaçao da dimensao biológica do ser humano, que leva à defesa do valor imperativo de manter a vida biológica, abre o caminho para a obstinaçao terapêutica.

Na nossa opiniao, a resoluçao do problema passa por esclarecer o conceito de qualidade de vida. A definiçao e a interpretaçao desta

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MEDICINA INTENSIVA NO FIM DA VIDA.

REFLEXÄO SOBRE O POSICIONAMENTO DA IGREJA CATÓLICA

Filipe Monteiro

noçao nao originam consensos. Quanto a nós, a qualidade de vida nao deve implicar qualquer juizo subjectivo. Uma definiçao objectiva deste atributo, na nossa perspectiva, é a de Richard McCormick: nao pode existir qualidade de vida na ausência irrever-sivel da potencialidade para relacionamento humano.

A posiçao da Igreja católica está clarificada no documento do Conselho Pontificio Cor Unum "Questoes Éticas Relativas aos Doentes Graves e Moribundos". No que diz respeito ao conceito de qualidade de vida e de interven-çao terapêutica, pode-se ler: "Entre todos os critérios para decidir, deve ser dada uma im-portáncia especial ao da qualidade de vida a ser salva ou mantida viva pela terapêutica. A carta do cardeal Villot ao Congresso da Fe-deraçao Internacional das Associaçoes de Médicos Católicos é muita clara nesta ques-tao: "Deve ser enfatizado que é o carácter sagrado da vida que proíbe um médico de matar e que ao mesmo tempo transforma num dever usar todos os recursos da sua arte para lutar contra a morte. Isto, contudo, nao significa que o médico tem obrigaçao de usar toda e qualquer técnica de manutençao da vida que esteja ao seu dispor pela infatigável criatividade da ciência. Nao seria uma tortura inútil, em muitos casos, impor reanima-çao vegetativa durante a última fase de uma doença incurável?"

Uma outra visao desta questao, de cunho filosófico, centra a discussao na importáncia da vida humana, isto é, na sua existência, pois na sua ausência nao existem outros valores e experiências. Na opiniao de alguns teólogos, como Richard McCormick, assim se com-preende que a vida é um valor a ser preservado: precisamente porque torna possivel outras conquistas.

Numa perspectiva crista, o amor do homem pelo seu deus realiza-se através do amor ao próximo. Na ausência, potencial ou irrever-sivel, desta capacidade de amar, nao se justi-ficam os meios extraordinários ou desproporcionados para manter a vida biológica. Vai neste sentido a opiniao de Lisa Sowle Cahill, antiga presidente da Sociedade Teológica Católica dos EUA (1992-93): "A vida física tem valor para uma pessoa somente na medida em que ela a capacita para atingir o bem maior, Deus, por meio do amor pelos outros. A vida é um bem relativo, nao absoluto, e nao precisa de ser preservado se ela se caracteriza por inconsciência permanente ou sofrimento tao extremo que compromete seriamente a própria capacidade de amar outras pessoas."9

Consideraçôes finais

O carácter sagrado da vida e o dever de pre-servá-la faz parte dos fundamentos da dou-trina da Igreja católica. De acordo com os ensinamentos desta instituiçâo, é amando o próximo que entramos em comunhao com Deus, o objectivo último da existência humana. Assim sendo, é dever de todo o cris-tao proteger e preservar a vida. A preservaçao de funçoes metabólicas à custa de meios tecnológicos estará de acordo com estes principios? Nao será um atentado à dig-nidade da pessoa humana protelar a morte por meios desproporcionados, numa vida que chegou ao seu fim? Nao será de mais alertar que a nao utilizaçâo de meios desproporcionados à situaçao nao implica a suspensao de cuidados. Há que saber a diferença entre o curar e o tratar, sendo que o último nao pode nem deve, em circunstancia alguma, deixar de ser prestado ao doente.

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O contributo da Igreja católica nesta materia, que é extremamente delicada e melindrosa, tem sido enorme. As discordancias com alguma sociedade laica, ou dentro da pró-pria instituido, sao perfeitamente naturais. Numa perspectiva ética, o fundamento do agir passa pelo levantamento da dúvida, pela auscultado das opinióes e pela reflexao sobre os problemas.

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